Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
advertisement
Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Утверждено на совещании кафедры акушерства и гинекологии №2 Заведующий кафедрой ___________ проф. Булавенко О.В. «30» августа 2013 года МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Акушерство и гинекология Модуль 4. Акушерство игинекология Содержательный модуль Гинекологические заболевания № 12 Тема занятия Предраковые и фоновые заболевания женских половых органов. Злокачественные новообразования и трофобластические заболевания. Диагностика, лечение и профилактика. Курс 6 Факультет Авторы медицинский к.мед.н., доцент Супрунова Т.В. магистрант Мунтян О.А. Винница 2013 2 1. Актуальность темы В основе онкологической дисциплины лежит изучение не только злокачественных новообразований женских половых органов, но и фоновых и предраковых заболеваний. Своевременная правильная диагностика, выбор оптимального метода лечения их, является залогом профилактики рака. При изучении фоновых и предраковых заболеваний женских половых органов, необходимые базовые знания по таким дисциплинам как гистология, анатомия, патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, ряда клинических наук. Для правильной постановки диагноза необходимо знать основные этиологические и патогенетические факторы доброкачественных заболеваний женских половых органов, уметь анализировать данные лабораторных и инструментальных методов обследований больных. Знание особенностей обследования онкогинекологических больных, умение оценить клинические проявления заболевания, позволит правильно диагностировать опухолевое заболевание и выбрать правильную тактику лечения. 2. Конкретные цели 2.1. Студент должен знать: 1). Определение основных этиологических и патогенетических факторов фоновых, предраковых заболеваний и злокачественных опухолей женских половых органов и молочной железы. 2). Классификации фоновых, предраковых заболеваний и злокачественных новообразований женских половых органов и молочной железы. 3). Этапы составления плана обследований, уметь анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при фоновых, предраковых заболеваниях и раке женских половых органов и молочной железы. 4). Методики проведения дифференциальной диагностики, обоснование и формулирование первичного диагноза. 5). Тактику ведения больных (принципы оперативных вмешательств, консервативного лечения, реабилитационные мероприятия) при фоновых, предраковых заболеваниях и злокачественных новообразованиях женских половых органов и молочной железы. 2.2 Студент должен уметь: 1). Проводить гинекологическое обследование (в зеркалах, бимануальное, ректальное, ректовагинальное). 2). Собирать специальный гинекологический анамнез, оценивать результаты лабораторного обследования (общего и биохимического анализов крови, мочи, коагулограммы и др.). 3). Проводить забор материала из влагалища, шейки матки, цервикального канала и уретры. 4). Оценивать результаты кольпоцитологического исследования. 5). Оценивать результаты цитологического, гистологического и бактериологического исследований. 3 6). Оценивать результаты рентгенологических исследований женских половых органов. 7). Оценивать результаты УЗИ. 8). Составлять план обследования больного при разных нозологических видах гинекологической патологии. 3. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Полученные навыки Нормальная анатомия Применять знание строения женских половых органов, молочных желез. Гистология Морфологическое строение женских половых органов, молочных желез. Нормальная физиология Физиология менструального цикла, физиология гормональных аспектов функционирования молочных желез. Патологическая анатомия Морфологическое строение всех видов доброкачественных опухолей женских половых органов и молочных желез. Патологическая физиология Патофизиологические изменения гормонального цикла, влияние на циклические изменения в ткани молочной железы. Оперативная хирургия Основные виды операций на женских половых органах и молочной железе. Фармакология Фармакокинетика врачебных препаратов, которые применяются для коррекции менструального цикла, гормональные препараты, гемостатические препараты, противовоспалительные препараты. 4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4 4.1 Перечень основных терминов, параметров, который должен усвоить студент при подготовке к занятию № Термин Определение с/п. 1 Фоновые заболевания 2 Предраковые заболевания 3 4 5 СИ VIN Классификация TNM 6 9 Радикальное лечение Паллиативное лечение Симптоматичное лечение Лучевое лечение 10 Химиотерапия 7 8 1. 2. 3. 4. Заболевания, которые характеризуются наличием воспалительного компонента, увеличением или уменьшением клеточных элементов тканей, без признаков пролиферации. Заболевание на фоне фоновых или без них, характеризуются наличием выраженной пролиферации, атипии, метаплазии клеточных элементов тканей. Цервикальная интраепителиальная неоплазия Вульварная интраепителиальная неоплазия Международная классификация 1985 года: T - первичная опухоль; N - регионарные лимфатические узлы; M - отдаленные метастазы. Полная ликвидация всех очагов опухолевого роста. Уменьшение массы опухолевых очагов. Лечения, которое направлено на уменьшение и ослабление проявлений основного заболевания. Ионизующее облучение опухоли вызывает нарушение жизнеспособности облученных клеток. Лечение препаратами, которые оказывают цитостатическое действие на опухолевые клетки. 4.2. Теоретические вопросы к занятию Фоновые и предраковые заболевания вульвы. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечение. Рак вульвы. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. Фоновые и предраковые заболевания влагалища. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечение. Рак влагалища. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. 5 Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечение. 6. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. 7. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечение. 8. Рак эндометрия. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. 9. Кисты и кистомы яичников. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. 10. Рак яичников. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. 11. Рак маточных труб. 12. Трофобластические заболевание. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. 13. Дисгормональные заболевания и рак молочных желез. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5. 4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии Курация больных с предраковыми заболеваниями и раком женских половых органов. Разработка плана обследования для обоснования диагноза курирующим больным. Участие в заборе материала у больных для исследования. Постановка диагноза и классификация его по TNM и FIGO, обоснования. Разработка плана лечения. Участие в оперативных вмешательствах. Ознакомление с утвержденной документацией для онкологических больных. Содержание темы 5.1. Фоновые и предраковые заболевания наружных женских половых органов. Фоновые заболевания характеризуются нарушением обмена нуклеиновых кислот и дифференцированием многослойного плоского эпителия. Они являются предшественниками рака. Но сравнительно длинный латентный период стабильного существования фоновых заболеваний, обеспечивает возможность их своевременного выявления и лечения. 5.1.1. Фоновые и предраковые заболевания вульвы. Остроконечные кондиломы – это образование на коже, вирусной этиологии, которые имеют вид бородавчатых разрастаний, могут сливаться между собой. Встречаются чаще в молодом возрасте. Возможна их малигнизация. Для проведения грамотного лечения необходимое обследование 6 больной с обязательным проведением вульвоскопии и биопсии. При одиночных остроконечных кондиломах возможно проведение консервативного лечения с использованием антивирусных препаратов внутримышечно и местно, обработка кондилом 0,5 % раствором подофилокса или 0,25 % раствором подофилина, 10-20 % трихлоруксусной кислотой. Продолжительное консервативное лечение, при отсутствии эффекта, не целесообразное. Необходимо применение хирургических методов лечения, а именно: криодеструкции, диатермокоагуляции, лазерной вапоризации и хирургической эксцизии. Невус – это пигментное образование, которое построено из измененных меланоцитов. Клинически невус представляет собой коричневый, темно-серый или черный узелок с гладкой поверхностью без стержневых или пушковых волос. На вульве невусы встречаются редко. Значение невусов для клинической практики определяется высокой частотой малигнизации (30 %). Признаками возможной малигнизации невуса есть - увеличение его размеров, изменения формы, изменения интенсивности пигментации, возникновение сателлитов, гиперемия и инфильтрация по периферии образования, наличие боли, зуда, увеличение регионарных лимфатических узлов. Рекомендуется динамическое наблюдение за больными с невусом вульвы на протяжении всей жизни с периодическими осмотрами 2-3 раза в год с обязательным проведением вульвоскопии. При наличии подозрения на диспластический невус или возникновения хотя бы одного из представленных признаков малигнизации, обязательное гистологическое исследование опухоли для определения дальнейшей тактики лечения больной. Склеротический лишай (крауроз) – это инволютивно-склеротическое состояние вульвы. Манухин И.Б. и др. (2002) характеризуют его как доброкачественное воспалительное поражение кожно-слизистых покровов. Склеротический лишай имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. Ведущим симптомом заболевания есть зуд, наиболее выраженный в участке клитора и промежности, усиливается в ночное время. Больных может беспокоить диспареуния, вульводиния (жжение, сухость, болезненность, напряжение в участке внешних половых органов). Очень редко наблюдается дизурия и нарушения дефекации. В 2 % случаев отмечается бессимптомное течение болезни. Для поражения склеротическим лишаем характерна симметричность и этапность. Сначала поражается верхняя треть вульвы. Постепенно покровный эпителий вульвы становится тонким, блестящим, сухим, депигментированным. Патологическое состояние распространяется с клитора, малых и больших половых губ на всю вульву, перианальный участок, пахово-бедренную складку и внутреннюю поверхность бедер. Макроскопически это выглядит как сморщивание больших и малых половых губ, атрофией клитора, сужением внешнего отверстия уретры и влагалища. Далее, когда склероз и атрофия наиболее выражены, клитор и малые половые губы практически не 7 определяются, большие половые губы в виде валиков ограничивают резко суженный вход во влагалище. Кожа очень тонкая, с большим колличеством морщинами (симптом помятой пергаментной бумаги) и множественными телеангиоектазиями. Существует много методов лечения склеротического лишая, это связано с их малой эффективностью и рецидивирующим характером заболевания. Комплексное лечение включает: гигиену тела, диету, общеукрепляющие и седативные препараты, гормональную терапию (эстрогены, тестостерон, кортикостероиды), спиртово-новокаиновые блокады нервных окончаний вульвы и промежности. Прогрессивным методом лечения склеротического лишая считается низкоинтенсивная лазерная терапия. В клинической практике наибольшее распространение получили гелий-неоновый и полупроводниковый лазеры. Кроме того, надежными видами лечения есть хирургический и криохирургический. Важно указать, что риск малигнизации склеротического лишая колеблется от 10 до 35 %. Гиперпластическая дистрофия вульвы (лейкоплакия). Этиология и патогенез гиперпластической дистрофии вульвы неизвестны. Считается, что это неадекватная пролиферативная реакция эпителия вульвы на целый ряд раздражающих факторов. Заболевания характеризуется рецидивирующим характером, сопровождается зудом, но меньшей интенсивности, чем при склеротическом лишае. Клинически гиперпластическая дистрофия вульвы выглядит как белый утолщенный эпителий с неровной поверхностью без процессов сморщивания и склероза. Патологические изменения, как правило, локализуются в участке больших половых губ, преддверия входа во влагалище, клитора и складки между большими и малыми половыми губами. В зависимости от выраженности гиперкератоза существуют следующие формы плоскоклеточной гиперплазии: плоская (пораженный эпителий не возвышается над поверхностью кожи); гипертрофическая (эпителий возвышается над поверхностью кожи); варикозная (бородавчатая). Лечение гиперпластической дистрофии вульвы проводится только после получения результатов вирусологического, бактериологического и гистологического исследований, которые подтверждают диагноз. На сегодня имеет место четкая тенденция консервативного лечения данной категории больных. Основными методами лечения являются назначения кортикостероидов в виде мазей, седативные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты. С целью борьбы с зудом, используется лазерная терапия полупроводниковыми и гелий-неоновыми установками. А.С. Призоров и соавт. (1999) предложил фотодинамическую терапию для улучшения трофики тканей и дегенерации очагов плоскоклеточной 8 гиперплазии. Продолжительная консервативная терапия гиперпластической дистрофии нецелесообразна, потому как приводит к временному эффекту. Поэтому, при отсутствии результатов от консервативного лечения, необходимо использовать хирургическую эксцизию, криодеструкцию и лазерную вапоризацию. Не смотря на то, что еще в 1975 году Международное общество по изучению патологии вульвы предложило отказаться от терминов “крауроз” и “лейкоплакия”, они не потеряли своего клинического значения и широко используются в определении патологии вульвы в клинике. Истинным предраков вульвы есть дисплазия. Дисплазия вульвы - это атипия многослойного плоского эпителия вульвы с нарушением нормального порядка расположения пластов эпителия, но без привлечения в патологический процесс поверхностных слоёв и без распространения за базальную мембрану эпидермиса. Международное общество по изучению патологии вульвы классифицировало указанные изменения как вульварную интраэпителиальную неоплазию (VIN). Вульварная интраэпителиальная неоплазия связана с нарушением дифференцировки клеток, патологией ядер в виде потери полярности и появлению полиморфизма, конденсации хроматина, неровности ядерной мембраны, а также наличия на разных уровнях эпителия митозов, в том числе патологических. Вульварную интраэпителиальная неоплазию по степени тяжести и спектру поражения разделяют на 3 гистологические категории: VIN I соответствует легкой степени дисплазии, характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоёв плоского эпителия (до1/3 эпителиального слоя). Верхние пласты сохраняют нормальное строение. VIN II - умеренная дисплазия. Патологические изменения распространяются до 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия. VIN III - тяжёлая дисплазия характеризуется дезорганизацией более чем 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия с ядерно-клеточной атипией. Если указанный процесс распространяется на всю толщу эпителия, то такие изменения называются Ca in situ. Вульварная интраэпителиальная неоплазия не имеет специфических признаков, что создает значительные трудности при диагностике. У половины больных VIN выглядит как отдельные или соединенные безболезненные бляшки бледно-серого эпителия, они выступают над окружающими тканями, имеют неравные края. При вульвоскопии определяется ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, лейкоплакия, йоднегативные участки. Окончательный диагноз в большинстве случаев ставится только после вульвоскопии, цитологического и гистологического исследований. К группе вульварних интраэпителиальных неоплазий относят болезнь Боуена, эритроплакия Кейра и болезнь Педжета. 9 Для лечения больных на вульварную интраэпителиальную неоплазию разработано несколько методов, суть которых заключается в удалении патологически измененного многослойного плоского эпителия. К ним относится: криодеструкция; лазерная вапоризация; хирургическая эксцизия. При выявлении локальной дисплазии в репродуктивном возрасте, показано иссечение в пределах здоровых тканей, криодеструкция или лазерная вапоризация, это позволяет получить хороший лечебный и косметический эффект. В дальнейшем необходимо диспансерное наблюдение. При диффузных формах вульварной интраэпителиальной неоплазии, а также при всех разновидностях VIN у больных в пред- и постменопаузальном периоде, методом выбора лечения есть простая вульвектомия. Развитие рака отмечается в 20-30 % больных с предраком вульвы. Своевременное выявление преинвазивного и начального рака вульвы возможно только при применении современных методов клиникоморфологической диагностики. Симптоматичное лечение больных с патологией вульвы без тщательного обследования и биопсии недопустимо. Фоновые и предраковые заболевания влагалища. Фиброма, миома, фибромиома влагалища встречаются редко. Чаще наблюдаются ретенционные образования, которые возникают из остатков гартнеровських ходов, в основном у молодых женщин. Доброкачественные опухоли влагалища и кисты, как правило, бессимптомные и диагностируются при профосмотрах. Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолеподобных образованиё, когда они препятствуют половой жизни, или возникает их воспаление и нагноение. Очень редко большие опухоли могут стать причиной нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки. Доброкачественные опухоли влагалища имеют вид одиночного узла, который расположен на широком основании или на ножке под слизистой оболочкой влагалища, при пальпации они плотные, безболезненные и подвижные. Кисты влагалища - это округлые одиночные образования, тугоэластической или мягкой консистенции, безболезненные. Окончательный диагноз определяется после гистологического исследования удаленного образования. Лечение доброкачественных опухолей и кист влагалища только хирургическое - удаление образования из подслизистого слоя влагалища. Передраковым заболеванием влагалища есть дисплазия. В зависимости от выраженности патологического процесса дисплазия вульвы разделяется на легкую, среднюю и тяжелую. По аналогии с дисплазией вульвы, в литературе часто фигурирует термин “интраэпителиальная неоплазия влагалища” (VAIN): VAIN I - лёгкая дисплазия; 10 VAIN II - умеренная дисплазия; VAIN III - тяжёлая дисплазия или Ca in situ. Патогенетической макроскопической картины дисплазии не существует - она может выглядеть как эритроплакия, лейкоплакия или возникать на фоне визуально неизменённой слизистой оболочки влагалища. Преинвазивный рак (Ca in situ) появляется в среднем на 10-12 лет раньше, чем инвазивный. Он чаще локализуется в верхней части влагалища и более чем в 50 % наблюдений характеризуется мультицентрическим ростом. Не все больные с интраэпителиальной неоплазией влагалища подлежат радикальному лечению. В частности, при VAIN I и II можно ограничиться терапией сопутствующих заболеваний, таких как трихомонадная инфекция, гипоестрогенемия в постменопаузе и др. В этих случаях обязательным есть цитологический и кольпоскопический контроль. При гистологически подтвержденной тяжелой дисплазии и интраэпителиальном раке влагалища возможно хирургическое лечение: иссечение патологически измененного эпителия при локализации процесса на ограниченном участке. Кроме того, эффективными методами лечения есть криодеструкция, лазерная, лучевая терапия, аппликации 5-фторурациловой мази. Лучевая терапия преинвазивного рака влагалища используется главным образом в тех случаях, когда предыдущее лечение (хирургическое иссечение, локальная химиотерапия, лазерная или криодеструкция) были неэффективными, или при возникновении рецидива заболевания. 5.2. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки 5.2.1. Фоновые заболевания шейки матки: эрозия, полип, эктропион, эндоцервицит. Эрозия (по МКХ-10) - это заболевание шейки матки, для которого характерно наличие участка цилиндрического эпителия с зоной трансформации в разных сочетаниях. Чаще встречается в детородном возрасте. Жалобы при заболевании отсутствуют. При осмотре шейки матки, вокруг внешнего устья цервикального канала имеет место ярко красное пятно с отеком, без четких контуров, с множественными сосочками, которые покрыты слизью, кровоточащие при прикосновенье. Кольпоскопически - зона трансформации цилиндрического эпителия, в зоне перехода в сквамозный эпителий возможна плоскоклеточная метаплазия. При цитологическом исследовании в препаратах - клетки плоского и цилиндрического эпителиев, группы клеток пролиферирующего цилиндрического эпителия. Возможно консервативное лечение, которое включает противовоспалительные препараты, препараты, которые направлены на усиление регенерации плоского эпителия. При эрозиях шейки матки, которые долго не заживают, возможно применение криодеструкции шейки матки, диатермокоагуляции, лазерной вапоризации и диатермоконизации при значительной деформации шейки матки. 11 Полип - доброкачественное образование шейки матки, которое представляет собой разрастание тканей эндоцервикса и стромы на ножке или широком основании, которое выходит из цервикального канала или расположено на поверхности вагинальной части шейки матки. Жалобы отсутствуют. При осмотре шейки матки в цервикальном канале или на поверхности шейки матки имеются образования размерами от 5 мм и больше, красного цвета, иногда кровоточит при прикосновенье. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием цилиндрического эпителия, который покрывает полип, иногда, с очагами метаплазии в плоскоклеточный эпителий. Цитологическая картина аналогична эрозии шейки матки. Методом лечения являются удаления полипа с обязательным фракционным выскабливанием цервикального канала и полости матки. Эндоцервицит - это воспаление шейки матки. Этиология заболевания связана с микробной инфекцией. Течение эндоцервицита, который возникает после разрывов шейки матки во время абортов, родов, чаще минует острую фазу и наблюдается в подострой и хронической формах. При этом воспаление распространяется на циркулярные волокна внутреннего зева, нарушается округлая форма влагалищной части шейки матки, передняя и задняя губа в участке разрыва расходятся, и слизистая оболочка цервикального канала выворачивается наружу - образуется эктропион. Основной жалобой являются значительные выделения из влагалища слизистого или гнойного характера. При осмотре шейки матки определяется деформация ее, выворот слизистой оболочки цервикального канала ярко красного цвета, наличием значительных выделений. Кольпоскопически определяется цилиндровый и сквамозный эпителий с пролиферацией на фоне значительного воспаления, не редко специфического характера. Лечения проводится противовоспалительными препаратами с дальнейшим хирургическим методом (диатермоконизация, лазерная вапоризация, ампутация шейки матки и др.) 5.2.2. Предраковые заболевания шейки матки. Передраковым заболеванием шейки матки считается дисплазия шейки матки. Дисплазия шейки матки - это атипия эпителия шейки матки с нарушением его клеток, но без привлечения в процесс стромы. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипичных клеток с нарушением нормально расположенных пластов эпителия шейки матки. Особенностью заболевания является значительное опоздание клинической симптоматики в сравнении с морфологическими изменениями. Даже при наличии патологического процесса на шейке матки, больные не предъявляют никаких жалоб. На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии, вместо термина «дисплазия» предложили термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN - [цин]). CIN распределяется на 3 степени тяжести: CIN I - соответствует лёгкой дисплазии шейки матки; CIN II - умеренной; CIN IIІ - тяжёлой дисплазии. 12 Основными методами обследования при дисплазии шейки матки есть клинический, кольпоскопический, цитологический, морфологический, бактериологический, молекулярно-биологический, иммуноферментный анализ. Для диагностики дисплазий большое значение имеет клиническое обследование, а именно: характер менструальной функции, количество и исход беременностей, наличие в анамнезе фоновых заболеваний шейки матки, давность заболевания. При кольпоскопическом обследовании шейки матки, обследуется состояние поверхностного эпителия шейки матки при увеличении в 7-28 раз. Поэтому, можно обнаружить патологию даже на визуально неизмененной шейке матки. При кольпоскопии определяются подозрительные участки для цитологического исследования и прицельной биопсии. Проводится простая кольпоскопия и расширенная кольпоскопия. При расширенной кольпоскопии шейка матки обрабатывается 3 % раствором уксусной кислоты и 2 % раствором Люголя. При проведении кольпоскопии определяется наличие патологических очагов на шейке матки, но определить характер процесса, глубину проникновения и распространение невозможно. Существует ряд классификаций и терминологий, которые используются при кольпоскопическом исследовании. Особое значение для диагностики патологических состояний шейки матки имеет цитологическое исследование. С целью ранней диагностики патологии шейки матки, в частности, дисплазий, проводится цитологический скрининг женского населения. Частота определения диспластических изменений при этом составляет 30-90 %. Цитологический метод обследования доступный, безболезненный, безопасный, не нуждается в сложной обработке препаратов, не требует особой аппаратуры. Главное условие успешного проведения цитологического обследования - правильно взятый мазок. Правильно взятым мазком считается мазок шейки матки, который содержит многослойный плоский эпителий и цилиндрический эпителий. Существует шесть типов цитологических мазков: I тип - цитограмма без особенностей; II тип - цитограмма воспалительного характера; III тип - дисплазия: III а - легкая дисплазия; III б -умеренная; III в - тяжелая; IV тип - подозрение на рак; V тип - рак; VI тип - мазок неинформативный. Врачебная тактика зависит от типа мазка. При II и III а типах, пациентки обследуются и лечатся в женских консультациях у акушер-гинекологов. При IIІ б,в и дальше, больные направляются в специализированное учреждение для дообследования и лечения. 13 Конечным этапом диагностики дисплазий шейки матки есть гистологическое исследование. Для качественного его выполнения необходимо проводить прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопа. Взятие материала для биопсии оптимально проводить скальпелем или острым конхотомом. При необходимости, для более детального уточнения характера процесса, проводится выскабливание цервикального канала. Таким образом, для правильного установления диагноза и дальнейшего адекватного лечения дисплазий шейки матки необходим поэтапный подход с использованием комплекса диагностических исследований. Лечение легкой дисплазии включает комплекс мероприятий, направленных на консервативное воздействие на болезнь, а именно: этиопатогенное противовоспалительное лечение инфекций, которые передаются половым путем; нормализация функционирования желудочнокишечного тракта, нормализация состояния иммунной системы, лечение обеих партнеров. Преобладающим методом лечения умеренной и тяжёлой дисплазии шейки матки - есть электрохирургическое лечение - диатермоконизация. Контроль лечения дисплазии шейки матки осуществляется путем цитологического исследования каждые три месяца. Больная снимается сз диспансерного учета после трех отрицательных заключений. 5.3. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия 5.3.1. Фоновые заболевания эндометрия. К фоновым процессам эндометрия относятся: железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия. По сути железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – это качественно однозначный процесс, который отличается лишь наличием кистозно-расширенных желез. Возникновение данной патологии связано с нарушением гормонального гомеостаза. Общеизвестным непосредственным фактором считается гиперестрогения, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия. Для клинической картины заболевания характерные дисфункциональные маточные кровотечения, которые возникают, как правило, после задержки менструации. Иногда возникают межменструальные кровянистые выделения. С целью диагностики проводится диагностическое выскабливание полости матки с дальнейшим гистологическим исследованием соскоба. В последнее время применяют гистероскопию полости матки, УЗИ. Лечение железистой гиперплазии эндометрия зависит от возраста больной, клинических проявлений, причин гиперплазии эндометрия, наличия сопутствующих заболеваний. 14 Лечения проводится в два этапа. I - остановка кровотечения (диагностическое выскабливание); II профилактика рецидива гиперпластического процесса. У женщин репродуктивного возраста, основной целью лечения является установление овуляторного менструального цикла, для этого широко применяются эстроген-гестогенные препараты в режиме контрацепции, или гестагены с 5-го, 11-го или 16-го дней менструального цикла. Возможный прием антиэстрогенных препаратов (томоксифен). При лечении больных пременопаузального возраста, терапия направлена на угнетение менструальной функции. Для этого применяют гестагены в постоянном режиме на протяжении 6-ти месяцев. При неэффективности лечения, непереносимости препаратов, рецидиве заболевания или выявлении железистой гиперплазии в постменопаузальном возрасте, методом выбора - есть хирургическое лечение. Полипы эндометрия представляют очаговую гиперплазию эндометрия. Существуют следующие формы полипов: - железистые, которые развиваются из базального слоя эндометрия, состоят из стромы и желез, некоторые из желез могут быть кистознорасширенными (железисто-кистозные полипы эндометрия); - железисто-фиброзные, они построены из соединенной ткани и небольшого количества желез; - фиброзные полипы, соединительнотканные образования, желез очень имело, или они совсем отсутствуют. Большинство исследователей и клиницистов считают, что в патогенезе полипов ведущую роль играют те же факторы, которые и при железистой гиперплазии, однако в последнее время появилось много работ относительно фиброзных полипов эндометрия. Считается, что причиной их - есть воспалительные заболевания матки, придатков. Клиническая картина зависит от возраста, гормональной и репродуктивной функции, наличия сопутствующей патологии (миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, воспалительные заболевания). Характерным симптомом полипов эндометрия есть нарушения менструального цикла скудные межменструальные кровянистые выделение, увеличение менструальной кровопотери, сукровичные выделения на фоне нормального менструального цикла. У женщин перименопаузального возраста отмечается мено- и метроррагии. В постменопаузе - умеренные кровянистые выделение. Диагностика - см. диагностику железистых гиперплазий эндометрия. Лечение больных зависит от возраста клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний. Женщинам репродуктивного и предменопаузального возраста, у которых выявлены железистые и железистофиброзные полипы, на фоне гиперпластических процессов эндометрия, показано удаление полипов, диагностическое выскабливание эндометрия с дальнейшим гормональным лечением гестагенными препаратами. При наличии обменно-эндокринных нарушений у женщин предменопаузального 15 возраста, альтернативой лечения является операция (удаление матки с шейкой и придатками). Наличие полипов эндометрия в постменопаузальном возрасте является показанием к оперативному лечению. 5.3.2. Предраковые заболевания эндометрия. Передраковым заболеванием эндометрия - есть атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз эндометрия). Наиболее характерными клиническими симптомами для данной патологии считаются: нарушение менструального цикла, увеличение менструальной кровопотери, межменструальные, предменструальные сукровичные или кровянистые выделение, в постменопаузальном периоде умеренные кровянистые выделение. Основными методами диагностики аденоматоза эндометрия есть УЗИ, гистерография, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки. Морфологически атипическая гиперплазия может быть локальной и диффузной. В гистологических препаратах отмечается преимущество железистого компонента над стромальным. Железы имеют неправильную, уродливую форму, близко расположены между собой (но строма в виде тонкой полоски присутствуюет обязательно). Эпителий желез состоит из крупных, иногда, полиморфных клеток, ядра которых гиперхромные, цитоплазма бледная. По данным литературы атипическая железистая гиперплазия эндометрия в 20-50 % может прогрессировать в рак. Лечение больных атипической железистой гиперплазией эндометрия зависит от возраста и состояния менструальной функции женщины. У больных молодого возраста лечение принято начинать с введения прогестогенов, при отсутствии эффекта лечения, преимущество отдается оперативному вмешательству. У женщин пред- и постменопаузального возраста - основным методом лечения считается хирургический, а гормонотерапия назначается при общих противопоказаниях к операции. Гормональное лечение атипической железистой гиперплазии эндометрия направлено на предупреждение прогрессии процесса в инвазивный рак. Лечение больных репродуктивного возраста проводится в два этапа: I ликвидация атипической пролиферации эндометрия (17-ОПК, МПА - Депо Провера); II - формирование нормального менструального цикла (СПП по противозачаточной схеме). Женщинам пред- и постменопаузального возраста на II этапе лечения назначаются андрогены (метилтестостерон, тестенат). І этап лечения проводится не меньше 6 месяцев с дальнейшим контролем эффекта: УЗИ, аспирационное цитологическое исследование, диагностическое выскабливание. При отсутствии результатов, рекомендовано оперативное лечение. Объем оперативного лечения больных репродуктивного возраста - экстирпация матки без придатков, больных пред- и пост менопаузы экстирпация матки с придатками. 5.4. Фоновые и предраковые заболевания яичников 16 Для возникновения рака яичников, фоновыми заболеваниями считаются все доброкачественные опухоли яичников и опухолеподобные образования. Доброкачественные опухоли яичников составляют 75-80 % от всех опухолей яичников. К доброкачественным опухолям яичников относятся такие понятия как кисты и кистомы яичников. Кисты яичников это опухолеподобные образование, которые характеризуются скоплением жидкости, среди нормальной ткани яичников, окруженной четкой капсулой. К ним относятся: фолликулярная киста яичника, киста желтого тела, параовариальная киста. Кистома - это истинная опухоль яичника, которой присущи все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). Ни в одном из органов не встречается такое гистологическое разнообразие опухолей как в яичнике. Согласно Международной гистологической классификации, составленной экспертами ВОЗ (1973), опухоли яичников разделяются на восемь групп. Учитывая ее сложность для восприятия не только студентами, но и практическими врачами, С.К. Серов (1978) предложил более простой вариант этой классификации. I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ А. Серозные, муцинозные, эндометриоидные, мезонефроидные (светлоклеточные), смешанные; а). доброкачественные – цистаденома, аденофиброма, поверхностная папиллома; б). пограничные – промежуточные формы цистаденом и аденофибром; в). злокачественные - аденокарцинома, цистаденокарцинома, папилярная карцинома. Б. Опухоль Бренера. а). доброкачественная; б). пограничная; в). злокачественная. II. ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА. А. Гранулезо-текаклеточные опухоли: гранулезоклеточные, группа теком-фибром, опухоли, которые не классифицируются. Б. Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига (дифференцированные, пограничные, низкодифференцированные). В. Гинандробластомы. Г. Опухоли, которые не классифицируются. III. ЛИПИДНО-КЛЕТОЧНІЕ ОПУХОЛИ. IV. ГЕРМИНОГЕННІЕ ОПУХОЛИ. А. Дисгерминома. Б. Опухоль эндодермального синуса. В. Эмбриональная карцинома. Г. Полиембринома. Д. Хорионепителиома. 17 Э. Тератомы (зрелая, незрелая). Ж. Смешанные герминогенные опухоли. V. ГОНАДОБЛАСТОМА. VI. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (неспецифичные для яичников). VII. ОПУХОЛИ, КОТОРЫЕ НЕ КЛАССИФИЦИРУЮТСЯ. VIII. ВТОРИЧНЫЕ (МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ) ОПУХОЛИ. IX. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ И ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ: лютеома беременности, гипертекоз, фолликулярные кисты, киста желтого тела, ендометриоз, воспалительные процессы, параовариальные кисты. 5.4.1. Эпителиальные опухоли яичников состоят из одного или нескольких типов эпителия стромы в разных комбинациях. 5.4.1.1. Серозная эпителиальная кистома яичников. Клетки серозных опухолей продуцируют серозную жидкость или муцин. Серозные опухоли бывают одно- или многокамерные, крупных размеров. Стенки их плотные, содержимое прозрачное, светлое, внутренняя поверхность капсулы - гладкая. При вагинальном исследовании определяется гладкостенное подвижное образование округлой или овальной формы сбоку или позади от матки. Довольно часто встречаются папиллярные серозные цистаденомы, которые характеризуются наличием папиллярных разрастаний на внутренней поверхности капсулы кисты. Они чаще двусторонние. Основными жалобами пациенток при этой патологии есть: боль внизу живота, при перекруте ножки опухоли – острая, бывают дизурические расстройства, увеличение живота в объеме, бесплодие. Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, данных бимануального и ультразвукового исследований. 5.4.1.2. Муцинозные или псевдомуцинозные опухоли. Это кистомы, эпителиальный компонент которых похожий с эпителием цервикального канала. Это многокамерные округлые или овальной формы опухолеподобные образования с неровной поверхностью. Они содержат тягучую мутную жидкость, чаще бывают односторонними. Величина варьирует от небольших размеров до гигантской опухоли. Клинически проявляются болями, ощущением тяжести внизу живота, дизурическими расстройствами, увеличением живота. Наиболее частая жалоба – тупая, ноющая, тянущая боль внизу живота, иногда приступоподобная, острая. При вагинальном исследовании пальпируется толстостенная опухоль тугоеластичной консистенции сбоку или позади от матки, поверхность опухоли неровная за счет многокамерности. Редко поражаются оба яичника, как правило, есть хорошо выраженная ножка, в связи с чем, бывает ее перекрут. Разновидностью муцинозной опухоли яичников есть псевдомиксома. 5.4.1.3. Эндометриоидные опухоли. Походят из остатков Миллерова эпителия. Это одно- или многокамерное опухолевое образование, которое содержит шоколадного цвета густое содержимое. Внутренняя поверхность 18 капсулы покрыта эндометриоидным эпителием, который функционирует циклически, как и эпителий полости матки. Чаще это односторонняя опухоль, хотя встречается и двусторонняя локализация. Основная жалоба – это боли внизу живота, в основном, во время или после менструации. 5.4.1.4. Мезонефроидные светлоклеточные опухоли встречаются редко. 5.4.1.5. Опухоль Бренера – новообразование, которое редко встречается, состоит из эпителиальных компонентов, расположенных в виде включений среди соединительной ткани яичников. Опухоль имеет овальную или округлую форму, гладкую внешнюю поверхность и небольшие размеры. 5.4.2. Опухоли стромы полового тяжа. Это группа гормонпродуцирующих и гормональнозависимых опухолей. Гормональноактивными опухолями яичников называют новообразование, которые походят из гормонально активных структур «женской» и «мужской» части гонад, секретируя соответственно эстрогены и андрогены, обуславливая соответственно развитие феминизирующих или вириллизирующих симптомов. Их возникновения связывают с наличием эмбриональных остатков и нарушением гормонального баланса в организме. В отличие от всех других опухолей яичников, гормонопродуцирующие опухоли характеризуются клинически выраженной картиной заболевания. 5.4.2.1. Гранульозоклеточная опухоль. Бывает преимущественно односторонней, редко достигает больших размеров. Источник ее роста гранульоза фолликулов. Клинические проявления обусловлены гормональной активностью опухоли, которая вызывает изменения внешнего вида больного, это обусловлено продуцированием клетками опухоли эстрогенных гормонов. У девочек отмечается преждевременное половое созревание, увеличение молочных желез, появление вторичных половых признаков. У женщин периода менопаузы возобновляются менструации, часто - метроррагии. В детородном возрасте нередкие кровотечения, иногда аменорея, бесплодие, частые выкидыши. Немолодые больные выглядят младше своих лет. Вместе с признаками гиперестрогении появляется повышение тургора кожи, нагрубание молочных желез. При этом яичники могут быть незначительно увеличенны. 5.4.2.2. Текома. Развивается из клеток внутренней оболочки фолликула или из стромы яичников. Клинические проявления ее приблизительно такие же, как и при гранульозоклеточной опухоли и обусловленные повышенной продукцией эстрогенов. При вагинальном исследовании определяется несколько увеличенная матка и образование яичника плотной консистенции, подвижное, безболезненное, одностороннее. 5.4.2.3. Фиброма. Развивается из стромы яичника, - односторонняя опухоль солидного строения. Отличается медленным ростом, плотной консистенцией, может протекать бессимптомно. При вагинальном исследовании фиброма яичников располагается позади или сбоку от матки. В диагностике помогает ультразвуковое исследование. 5.4.2.4. Андробластома. Развивается из элементов мужской гонады. В клиническом течении преобладают признаки дефеминизации и 19 маскулинизации женского организма. Заболевание в большинстве случаев начинается c аменореи, постепенного падения либидо, роста волос по мужскому типу, медленного облысения, уплощения молочных желез, огрубления голоса. При обследовании определяется опухоль в области придатков матки, безболезненная, эластичной консистенции, подвижная, как правило, односторонняя. 5.4.2.5. Гинандробластома. Это комбинированная опухоль, в которой с одного стороны есть структуры, характерные для гранульозоклеточной опухоли, а с другой - канальцы, покрытые клетками типа сустеноцитов. Клиника этой опухоли может характеризоваться небольшой эстрогенизацией. 5.4.3. Липидноклеточные опухоли. Это опухоли, которые редко встречаются, из дистопированного коркового слоя надпочечников – гипернефромы, лютеомы. Клинически проявляется дефеминизацией, маскулинизацией, наличием синдрома Кушинга, бесплодием, ановуляцией, аменореей, ростом волос на верхней губе и подбородке. 5.4.4. Герминогенные опухоли. Возникают из элементов недифференцированной гонады в связи с генетическими нарушениями и пороками развития. 5.4.4.1. Дисгерминома. Это опухоль, которая встречается чаще всего среди герминогенных опухолей. Некоторые специалисты относят ее к доброкачественным, тем не менее, данная опухоль отличается быстрым ростом и рано дает лимфогенные метастазы. Опухоль не имеет гормональной активности. Основной признак заболевания - боли внизу живота. 5.4.4.2. Опухоль эндодермального синуса и эмбриональные карциномы. Это опухоли, которые редко встречаются, отличаются высокой степенью злокачественности. Метастазируют лимфогенно, гематогенно и имплантационно. 5.4.4.3. Тератома. Является производной зачаточных листков. Бывает кистозной и солидной. Большую часть зрелых тератом яичников составляют кистозные, к которым относятся дермоидные кисты. Это однокамерное образование с гладкой поверхностью. Незрелая тератома - злокачественная опухоль. Клинически проявляются болями в животе. Менструальная функция не нарушена. 5.4.5. Гонадобластома. Это гомолог разных стадий развития половой железы. Опухоль редчайшая, встречается у больных с дизгинезией гонад. Клинические проявления – симптомы вирилизации. Опухоль чаще односторонняя. 5.4.6. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников. Эти опухоли диагностируются соответственно гистологической классификации опухолей мягких тканей. 5.4.7. Опухоли, которые не классифицируются. К этой группе относят опухоли, которые не могут быть зачислены к тем видам новообразований, которые упомянуты выше. 20 5.4.8. Вторичные (метастатические) опухоли. Они составляют 20 % от всех опухолей яичников, возникают в результате метастазирования злокачественных опухолей разной локализации лимфогенным, гематогенным и имплантационно-трансперитонеальным путем в яичники. 5.4.9. Опухолеподобные образование яичников. К ним относятся кисты яичников, которые возникают в результате накопления жидкости в предшествующей полости яичника, без эпителиальной выстилки. Результатом данных образований может быть: обратное развитие, перерождение в истинную опухоль, перекрут ножки опухоли. 5.4.9.1. Чаще всего встречаются фолликулярные кисты яичников. Накопление жидкости происходит по счет транссудации ее из кровеносных сосудов, фолликулярный эпителий в накоплении жидкости участия не принимает. Фолликулярная киста есть однокамерным, тонкостенным кистозным образованием со светлым прозрачным содержимым. Больные жалуются на боль внизу живота, нарушение менструального цикла. Размер фолликулярной кисты редко превышает 8-10 см. 5.4.9.2. Кисты желтого тела. Причиной их образования могут быть воспалительные изменения яичников. По величине, консистенции, форме и клиническим проявлениям, они аналогичны фолликулярным кистам. 5.4.9.3. Параовариальная киста. Как правило, возникает из эмбрионального остатка вольфового канала. Это ретенционное образование. Яичник участия в ее образовании не принимает. Капсула ее тонкостенная, содержимое прозрачное, размер - небольшой. Развивается бессимптомно и, как правило, является случайной находкой при профосмотре. Основные методы диагностики опухолей яичников: клинические методы (анамнез, жалобы, ректовагинальное исследование); УЗИ; КТ; МРТ; определение онкомаркеров (СА-125); исследование желудочно-кишечного тракта (фиброколоно-, фиброгастроскопия); цитологическое исследование выпота в полостях и др. Основным методом лечения всех истинных опухолей яичников есть хирургический. Объем операции зависит от: вида опухоли (патоморфологии), возраста женщины, распространенности процесса (эндометриоидные опухоли яичника). Передраком яичников есть пограничные опухоли. Пограничные опухоли яичников - это опухоли низкой степени злокачественности. Для них характерна значительная пролиферация эпителия, которая может пойти по двум путям: с образованием сосочков или с дивертикулоподобным погружением в строму. Снаружи эти опухоли могут не отличаться от доброкачественных, но иногда очень похожи на злокачественные опухоли. Основным отличием пограничных опухолей от злокачественных считается отсутствие митозов. Пограничные формы цистаденом встречаются в 34,2 % случаев всех цистаденом яичников. Опухоли чаще многокамерные, размеры средние, на внутренней капсуле опухолей - густые папиллярные разрастания. 21 5.5. 5.5.1. I. II. III. IV. V. VI. - Папиллярные разрастания могут прорастать капсулу кисты наружу и вызвать обсеменение дугласового пространства. Данные опухоли встречаются в больных от 20 до 40 лет. В анамнезе характерное первичное или вторичное бесплодие, воспалительные процессы. Основные жалобы на тяжесть и боль внизу живота. Размеры опухоли небольшие, часто расположены интралигаментарно или в спаечном процессе с соседними органами. Опухоль овоидной формы, тугоеластичной консистенции, содержимое - муциноподобная жидкость. При эвертирующем росте, пальпируется шероховатость или плотные образования. Подвижность опухоли может быть ограничена из-за интралигамнтарного расположение. Лечение - хирургическое. Радикальность операции зависит от возраста, характера опухоли, двусторонности расположения. В большинстве случаев проводиться тотальная экстирпация матки с придатками. Злокачественные новообразования гениталий Рак наружных половых органов. 5.5.1.1. Рак вульвы - четвертая по уровню заболеваемости и смертности злокачественная опухоль женских половых органов. В мире среди всех злокачественных гинекологических опухолей удельный вес рака вульвы колеблется от 2 до 8 %. По данным Украины в структуре онкогинекологической заболеваемости в 2004 году рак вульвы составлял 3,8%. Не смотря на то, что заболевание вульвы относятся к наружной локализации, больше половины больных (70-75 %) обращаются к врачу с местно-распространенным раком вульвы. Етиопатогенетическую концепцию рака вульвы можно представить следующим образом: возрастная инволюция кожи и слизистых оболочек (на фоне абсолютного дефицита эстрадиола, снижение уровня стероидних рецепторов) - развитие инволютивно-атрофических процессов - изменение микробиоценоза вульвы (развитие условно патогенной та патогенной флоры) формирование воспалительных и дистрофических изменений - индукция пролиферативных процессов - вмешательство на этом этапе вирусов - развитие дисплазии - прогрессия дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак. Классификация заболеваний вульвы [Бохман Я.В., 1989] Фоновые процессы. Дисплазии. Преинвазивная карцинома (Ca in situ) - развивается на фоне дистрофии, болезни Боуена и эритроплакии Кейра. Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм). Болезнь Педжета вульвы. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий рак; плоскоклеточный неороговевающий рак; аденокарцинома; базальноклеточный рак; низкодиференциированый рак. 22 1. - Неепителиальные злокачественные опухоли: злокачественная меланома; саркома. Диагностика патологии вульвы основывается в первую очередь на специфических жалобах, данных осмотра и дополнительных методах исследований. Жалобы. Наиболее характерными жалобами, которые предъявляют больные с патологией вульвы, есть зуд, жжение, покалывание, боль разной интенсивности. Эти жалобы нельзя считать патогноманичничными, характерными только для данной локализации. Они сопровождают также вагиниты, цервициты, циститы, недержания мочи и др. Анамнез. Большое значение имеет старательно собранный анамнез. Особое внимание надо обращать на давность заболевания, особенности его течения, наличие сопутствующей генитальной и екстрагенитальной патологии, психоэмоционального состояния пациентки и уровень интеллекта. Осмотр. Осмотр внешних половых органов проводят при хорошем освещенные, оценивают как измененные, так и неизмененные участки кожных и слизистых покровов вульвы. Начинают осмотр от лобка, отмечают его форму, выраженность подкожножировой клетчатки, тип оволосения. При оценке больших и малых половых губ, обращают внимание на размеры, степень оволосения, цвет, влажность, на наличие патологических изменений кожи. Важное значение имеют изменения клитора. Уменьшение клитора в размерах вплоть до исчезновения его наблюдается при склеротическом лишае в стадии склероза. Увеличение головки клитора на фоне гипоплазии малых половых губ, увеличение расстояния между клитором и наружным мочевыводящим каналом более чем 2 см указывает на врожденный адреногенитальный синдром. Необходимо оценить переддверие влагалища, его влажность, цвет, наличие патологических изменений кожи, выделение из влагалища, их характер. Пальпаторно исследуются большие железы переддверие, устья протоков. Визуально оценивается уретра, парауретральные протоки. Патологические процессы могут распространяться и за пределы наружных половых органов, поэтому обязательно осматривается кожа паховобедренной складки, внутренняя поверхность бедер, анус и перианальный участок. Кольпоскопия вульвы. При визуальном выявлении патологических изменений на коже и слизистых оболочках вульвы, обязательно необходимо проводить вульвоскопию (вариант кольпоскопии). Это особенно необходимо и важно для своевременной диагностики вульварной неоплазии, ранних стадий рака вульвы. Вульвоскопия проводится в два этапа: простая, для определения структуры многослойного плоского эпителия и расширенная. Расширенная вульвоскопия проводится после обработки патологического очага на протяжении 2-3 минут 3 % уксусной кислотой. При этом при кольпоскопии 23 более детально определяются характер изменений плоского эпителия, границы процесса. Рекомендуется также проведение проб Шиллера (использование раствора Люголя для обработки) и Деражне (использование 0,1 % раствора гематоксилина или метиленовой синьки). Участки кожи, которые сохранили яркую окраску, считаются подозрительными на малигнизацию. Цитологичкая диагностика. Забор материала для цитологического исследования проводится путем скарификации хирургическим скальпелем или специально разработанным скальпелем (Т.Е. Ткачук, 1995) с поверхности патологического очага. Предварительно необходимо обязательно удалить скопление поверхностных ороговевших клеток. При локализации патологического процесса в глубоких пластах эпидермиса указанная методика диагностики не будет информативной. Гистологический метод. Гистологическое исследование материала патологического очага вульвы имеет решающее значение в диагностике процесса, определении тактики лечения и прогнозировании. Забор материала рекомендуется проводить ножевым способом, так как биопсия с помощью конхотома часто бывает неинформативной (получаются лишь поверхностные пласты эпидермиса, ткани разминаются). Радиоизотопная диагностика. При подозрении на предраковую патологию и преинвазивный рак, информативным методом диагностики является радиоизотопная диагностика с индикаторной дозой изотопа фосфора Р32. Метод позволяет установить не только процесс малигнизации, а и четко определить его распространение. Методика простая, результаты ее совпадают с данными гистологических исследований в 98 % случаев. При определении наличия злокачественного процесса на вульве вышеперечисленными методами, для установления стадии процесса или его распространение, больной необходимо провести УЗИ паховых бедренных и паховых лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. По показаниям, при увеличенных лимфатических узлах проводится тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ. При подозрении на местно-распространенный рак вульвы проводится цистоскопия и ректороманоскопия. Если возникли трудности при уточнении распространения процесса указанными исследовательскими приемами, можно провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В современных концепциях диагностики и лечение рака вульвы особое значение придаётся точному определению степени местного, регионарного и отдаленного распространения. Стадирование рекомендуется проводить дважды: в начале лечения и после лечения и получение гистологического заключения - для уточнения дальнейшей тактики и прогноза. Классификации (FIGO и TNM, 2002г.) Для стадирования пользуются классификациями FIGO и TNM. Для оценки стадии FIGO учитываются данные хирургического вмешательства. У 24 пациенток, которые не подлежали хирургическому лечению используется клиническое стадирование. TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации. Обязательное гистологическое подтверждение диагноза. По системе TNM: Т – это первичная опухоль: TNM категории Тх Т0 Тis Т1 FIGO стадии Т1а IА Т1в Iв Т2 II Т3 III Т4 IV 0 I Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в наибольшем размере Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в наибольшем размере и инвазией в подлежащие ткани до 1 мм Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в наибольшем размере с инвазией в подлежащие ткани более чем 1 мм Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, больше 2 см в наибольшем размере Опухоль распространяется на какие-либо из следующих образований: нижняя часть уретры, влагалище, анальное кольцо Опухоль распространяется на хотя бы одно из следующих образований: слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки или фиксированная к лобковой кости, верхнюю часть уретры. N – регионарные лимфоузлы (регионарными лимфатическими узлами для вульвы считаются бедренные и паховые лимфатические узлы): Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов на одной стороне. N2 – существует двустороннее увеличение регионарных лимфатических узлов. М - отдаленные метастазы: Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов. М1 – существуют отдаленные метастазы (учитывая метастазы в тазовых лимфоузлах). 25 Симптоматика рака вульвы отличается значительным многообразием. Основными жалобами больных является наличие опухоли, боль, гнойные или кровянистые выделение, зуд, раздражение вульвы и др. Большинство больных неоднократно обращаются к гинекологам или дерматологам по поводу зуда и дискомфорта в области наружных половых органов. Врачи проводят консервативное лечение по поводу “лейкоплакии и крауроза вульвы” на протяжении значительного времени без гистологического уточнения диагноза. Определить преинвазивный и начальный рак вульвы можно только путем применения современных методов клинико-морфологических исследований. Анатомическая локализация рака вульвы может быть четко определенная лишь при начальных стадиях заболевания. Распространение процесса обычно “маскирует” место первичного возникновения опухоли вульвы. Чаще всего рак вульвы поражает большие половые губы (44-52 %), на втором месте - клитор (12-27 %), на третьем - малые половые губы (7-18 %). В 2,2 % отмечено поражение бартолиневой железы, в 8 % всей вульвы. Наиболее агрессивным клиническим течением отмечаются опухоли, которые расположены в области клитора. Из-за особенности кровоснабжения и лимфооттока рак клитора отличается быстрым ростом, распространением процесса на уретру, ранним лимфогенным метастазированием с поражением бедренно-паховых и тазовых групп лимфатических узлов. Только при локализации первичной опухоли в участке клитора можно определить изолированные (без поражения лимфатических узлов) гематогенные метастазы. При опухолях, которые ограничены малыми половыми губами, течение болезни считается относительно благоприятным из-за небольших размеров опухоли. Рак вульвы, локализованный на больших половых губах встречается чаще всего, а по степени тяжести занимает промежуточное место между крайне агрессивным раком клитора и медленно прогрессирующим раком малых половых губ. Наиболее неблагоприятным клиническим течением считаются опухоли, которые поражают всю вульву. Как правило, это опухоли распространены как местно, так и со значительным регионарным поражением. По характеру роста опухоли различают экзофитные, эндофитные и инфильтративно-отечные формы роста. Чаще всего встречается экзофитная форма роста, когда опухоль имеет вид “цветной капусты” или грибовидную форму. Она может иметь ножку, но чаще широкое основание, инфильтрирует подлежащие ткани. При эндофитной форме роста, опухоль имеет вид язвы и не выступает над поверхностью кожно-слизистых покровов вульвы. Глубокая инфильтрация подлежащих тканей, инвазия лимфатических сосудов определяют неблагоприятный ход эндофитных опухолей в сравнении с экзофитными. Клиническая ситуация еще ухудшается при инфильтративно отечных формах роста опухоли вульвы. При этом кожа и подкожно-жировая клетчатка инфильтрированы, с признаками отека, воспаление и ракового 26 - лимфангоита. Часто инфильтраты неподвижные, переходят за границы органа на бедрено-паховую область или клетчатку лона, фиксированы к костям. Всегда имеют место регионарные метастазы. По мере местного распространения процесса, могут поражаться уретра, влагалище, кожа промежности, анус. Рак вульвы метастазирует преимущественно по лимфатическим коллекторам. Первый этап лимфогенного распространения - узлы паховобедренного коллектора. Метастазы локализуются в поверхностных (паховых) и глубоких (бедренных) группах. Второй этап лимфогенного метастазирования рака вульвы - подвздошные лимфатические узлы, чаще внешние подвздошные и запирательные. Третий этап - поражение поясничных лимфатических узлов. В современной классификации рака вульвы, метастазы в подвздошные и поясничные лимфатические узлы считаются отдаленными. Почти у половины больных раком вульвы к началу лечения паховобедренные лимфоузлы поражены метастазами. Частота метастазирования зависит от размеров первичной опухоли: при размерах до 2-х см метастазы определяются в 25-33 % наблюдений; 2-3 см - 60-68 %; 4-7 - 90 %. На частоту метастазирования имеет прямое влияние глубина инвазии. Окончательный диагноз выставляется только после хирургического лечения и получения данных гистологического исследования удаленного материала. Ведущими методами лечения рака вульвы есть хирургический и комбинированный. Главным фактором при планировании лечения больных раком вульвы есть степень распространения опухолевого процесса. К основным принципам тактики ведения больных раком вульвы относятся: хирургическое лечение при I стадии заболевания; комбинированное (хирургический метод, лучевая и химиотерапия) при II-III стадиях; индивидуальный подход (объединение лучевых методов лечения, химиотерапии и хирургического вмешательства) при IV стадии. При невозможности оперативного лечения применяются лучевая та химиотерапия. Радикальная вульвектомия предусматривает тотальную вульвектомию с удалением больших и малых половых губ, клитора с подкожно-жировой клетчаткой, включая участок лобка, до тазовой фасции. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (Т1-3, N1,2, М0) рекомендуется дополнительное выполнение тазовой лимфодисекции или облучение зоны пахово-бедренных и тазовых лимфоузлов. В случаях рака вульвы II стадии больших размеров, которые расположены в участке клитору, задней спайки или/и промежности, а также распространение рака на анус, или нижние отделы прямой кишки и/или наличия нерезектабельних метастатических образований в пахово-бедренных лимфатических узлах (рак вульвы III-IV стадий) показано комбинированное лечение с предоперационным облучением первичного очага и зон регионарного метастазирования с целью уменьшить размеры опухоли для 27 последующей операции. В случаях распространения опухоли на влагалище или уретру, дистанционное облучение дополняется внутриполостной гамматерапией (эндовагинально и/или эндоуретрально). При больших размерах остаточной опухоли возможно выполнение вульвектомии с резекцией прямой кишки, наложением anus preter naturalis или задняя экзентерация (экстирпация матки, влагалища и прямой кишки) с пахово-бедренной и тазовой лимфодисекцией. Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью предотвращения местно-регионарных рецидивов рака вульвы, при нерадикальности выполнения операции. Комбинированное лечение рака вульвы позволяет достичь наиболее высоких и стабильных результатов, однако не всем больным оно может быть выполнено. Это связано с распространением опухоли, с общими противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Среди больных раком вульвы, средний возраст которых составляет 68 лет, часто встречаются тяжелые сопутствующие заболевания. В таких случаях лучевая терапия есть единым и самостоятельным методом лечения. Химиотерапия проводится больным с запущенным или рецидивным раком вульвы. Все шире используют регионарные пути введения химиотерапии (эндолимфальный, лимфотропный), интратуморальное введение химиопрепарата применяют изолировано в общей схеме химиотерапии и как радиомодификатор во время лучевой терапии. Применение неоадьювантной химиотерапии приводит к уменьшению размеров опухоли и метастатически пораженных регионарных лимфоузлов или устраняет паратуморальную инфильтрацию, благодаря чему при местно распространенном раке вульвы позволяет достичь резектабельности первичнонеоперабельной опухоли, улучшить условия абластики при проведении оперативного вмешательства. Наибольший эффект при лечении больных раком вульвы, полученный в результате комбинированного лечение, которое включает хирургический компонент, пред- и послеоперационное облучение и химиотерапию. При таком лечении средняя пятилетняя выживаемость составляет: при I стадии - 68-75 %; при II - 42-49 %; при III - 27-35 %; при IV - 3-12 %. 5.5.1.2. Рак влагалища - это относительно редкая патология, которая составляет лишь 1-2 % среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. Намного чаще встречаются метастатические опухоли влагалища. Условно рак влагалища имеет три возрастных пика заболеваемости. Первичные опухоли влагалища у детей 5-ти лет, как правило представленные батриоидными эмбриональными рабдомиосаркомами, с 14 по 20 лет светлоклеточными аденокарциномами, а в более старших возрастных группах 95 % случаев составляют плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Поэтому при определении у взрослых второго гистотипа опухоли влагалища, надо думать о метастатическом происхождении новообразование. 28 Средний возраст больных раком влагалища составляет около 62 лет. Патогенез рака влагалища остается малоизученным, но известно, что в патогенезе рака влагалища могут объединяться ряд факторов: инфицирование в репродуктивном возрасте HPV, HSV-2, инволютивные и дистрофические процессы, радиоиндукция и иммунодепрессия. Классификации рака влагалища (FIGO и TNM, 2002г.) По правилам, которые приняты FIGO, если одновременно определяется плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то опухоль относят к патологии шейки матки. При пораженные раковой опухолью одновременно вульвы и влагалища, выставляется диагноз “рак вульвы”. Диагноз обязательно должен быть подтвержден гистологически. По системе TNM: Т – это первичная опухоль: TNM категории FIGO стадии Тх Т0 Тis Т1 Т2 0 I II Т3 Т4 III IV A М1 IV B Характеристика распространения опухоли Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома Опухоль ограничена влагалищем Опухоль распространена на паравагинальные ткани, но не доходит до стенок таза Опухоль распространена на стенки таза Опухоль втягивает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за границы таза Примечание: наличие булёзного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4 Отдаленные метастазы N – регионарные лимфатические узлы (регионарными для верхней трети влагалища есть тазовые лимфатические узлы, а для нижней трети – паховые лимфатические узлы): Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; N1 – метастазы в тазовые или паховые лимфатические узлы М - отделенные метастазы: Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов; М1 – существуют отдаленные метастазы. 29 Клиническая картина рака влагалища на первичных этапах его развития характеризуется появлением слизистых, гнойных или кровянистых выделений. Позднее могут появиться боль, дизурия, нарушение дефекации. Отеки нижних конечностей, нарушение функции почек, как результат инфильтрации параметрия или метастазирования в лимфатические узлы таза - проявления терминальной стадии болезни. Инвазивный плоскоклеточный рак влагалища макроскопически может быть экзофитным, эндофитным или смешанным. Поверхность опухоли крохкая, ломкая, кровоточащая, с инфильтрацией подлежащих тканей. Аденокарциномы влагалища встречаются редко и выглядят как полипоподобные разрастания или подслизистые узелки. Саркомы влагалища имеют разнообразный вид: полиповидные разрастания, плотные неподвижные подслизистые узлы, которые инфильтрируют ректовагинальную перегородку. Распространение рака влагалища проходит лимфогенным путем. Направление метастазирования определяется локализацией опухоли. При расположении опухоли в верхней трети влагалища, метастазирование проходит по пути рака шейки матки, а именно в подвздошные и запирательные лимфатические узлы. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно раку вульвы – в пахово-бедренные лимфатические узлы. Относительно редко встречается рак средней трети влагалища, который может метастазировать как в лимфатические узлы таза, так и в пахово-бедренные. Указанные пути метастазирования не является закономерностью. Во влагалище очень выраженная сеть внутриорганных анастомозов, поэтому наблюдаются случаи метастазирования опухолей верхней трети влагалища в паховые лимфоузлы, а нижней – в повздошние. О частоте определения лимфогенных метастазов при злокачественных новообразованиях влагалища судить тяжело, так как большинство больных получают лучевую терапию. За данными Wharton и авт. (1981), при опухоли соответственно символам Т 1-2, частота метастазирования в среднем составляет 20 %. Диагностика клинически выраженного рака влагалища не вызывает трудностей при внимательном гинекологическом осмотре. Причиной ошибок при определении диагноза может быть использование зеркала Куско, так как оно ограничивает тщательный осмотр стенок влагалища. Для уточнения степени распространения опухоли необходимо провести цистоскопию, радиоизотопную ренографию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, рентгенографию грудной клетки. В последние годы УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томографии значительно помогают в оценке местного и регионарного распространения опухолей влагалища. Основным методом лечения больных инвазивным раком влагалища есть лучевая терапия, главный компонент которой - внутриполостное облучение. Дистанционное облучение у больных раком влагалища используется преимущественно при II-III стадиях заболевания. В случаях локализации опухоли в верхних отделах органа, облучаются тазовые лимфатические узлы. 30 Показание к хирургическому лечению больных раком влагалища возникают крайне редко. При локализации опухоли в верхней трети влагалища в больных молодого и среднего возраста может выполняться расширенная гистеректомия с удалением половины влагалищной трубки. Или в случаях выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах после окончания лучевой терапии первичной опухоли и уверенности в ее полном излечении показанна регионарная лимфаденектомия. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения рака влагалища не имеет значения. Регионарная химиотерапия является существенным дополнением лучевой терапии. Применение радиомодификаторов, особенно местное, значительно улучшает показатели выживаемости больных раком влагалища, это есть реальный резерв повышения эффективности лечения. Эффективность лечения больных раком влагалища прежде всего зависит от степени начального распространения опухоли. Только хирургическое лечение эффективно при I стадии заболевания и локализации опухоли в верхних отделах влагалища. В этих случаях расширенная гистеректомия с удалением верхней половины влагалища обеспечивает показатели выживаемости порядка 80-85 %. В случаях местно – распространенного рака хирургическое вмешательство не обеспечивает радикального удаления опухоли. 5-летняя выживаемость после лучевой терапии при I стадии составляет 65-70 %, при II - 60-65 %, при III - 25-37 %, при IV стадии - 0-3 %. 5.5.2. Рак шейки матки (РШМ). В структуре онкогинекологической заболеваемости в Украине рак шейки матки занимает третье место, уступая раку грудной железы и раку эндометрия, и, к последнему времени, был основной причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста. По данным канцер-регистра Украины, за последнее десятилетие зафиксирован рост заболеваемости РШМ у женщин до 40 лет. Основными факторами риска заболевания РШМ есть: начало половой жизни до 15 лет; частая смена половых партнеров; большое количество абортов и родов; вирусная инфекция, инфекции, которые передаются половым путем и др. Одним из основных симптомов РШМ являются кровянистые выделение из влагалища разной интенсивности (55-60 %). В репродуктивном возрасте - в виде ациклических мажущих выделений, в период перименопаузы - беспорядочные, иногда, обильные кровянистые выделение, по типу нарушения менструального цикла. Характерны контактные кровянистые выделения. Вторым по частоте симптомом РШМ считаются бели (25-30 %). Бели могут быть водянистыми, слизисто - гнойными, с примесью крови («мясные помои»), с неприятным запахом. Данный симптом связан с открытием межтканевых щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных участков опухоли. 31 В 10-15 % отмечается боль внизу живота, в пояснице, в прямой кишке. Боль наблюдается при втягивании в процесс параметральной клетчатки, здавлении нервных стволов инфильтратами, поражении лимфатических узлов, костей таза и позвоночника. В запущенных случаях заболевания появляются признаки поражения мочевого пузыря и прямой кишки. Классификация РШМ. В настоящее время распространение РШМ определяется классификацией по FIGO и TNM. Стадии по FIGO базируются на хирургическом стадировании, TNM - на клинической и патологической классификации. TNM FIGO Тх Т0 Тis Т1 Т1а 0 I IA Т1а1 IА1 Т1а2 IА2 Т1в IВ Т1в1 IВ1 Т1в2 IВ2 Т2 II Т2а Т2в Т3 IIa IIb III Т3а IIIa Т3в IIIb Т4 IVa Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома Рак шейки матки ограничен шейкой матки Инвазивная карцинома, которая диагностируется только микроскопически Инвазия стромы не больше, чем 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не больше, чем на 7мм Инвазия стромы свыше 3 мм, но не больше чем 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не больше чем на 7 мм Клинически видимое поражение шейки матки или микроскопическое поражение больше, чем Т1а2/IА2 Клинически видимое поражение, размерами не больше, чем 4 см в наибольшем измерении Клинически видимое поражение размерами свыше 4см в наибольшем измерении Опухоль распространяется за границы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища Без инвазии параметрия С инвазией параметрия Опухоль распространяется на стенку таза и/или на нижнюю треть влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или не функционирующей почке. Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенки таза Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или не 32 М1 IVb функционирующей почке Опухоль прорастает в слизистый слой мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза Отдаленные метастазы N - регионарные лимфатические узлы Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметральные, гипогастральные, общие подвздошние, внешние подвздошние, пресакральные, латеральные сакральные. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - отдаленные метастазы не определяются М1 - имеютеся отдаленные метастазы - - Гистологическая классификация РШМ (ВОЗ, 1992 г.) Плоскоклеточный рак: ороговевающий; не ороговевающий; бородавчатый; кондиломатозный; переходно-клеточный; Лимфоепителиальноподобный. Аденокарцинома: муцинозная; эндометриоидная; светлоклеточная; железисто-папилярная; серозная; мезонефроидная; Другие эпителиальные опухоли: аденоплоскоклеточная карцинома; светлоклеточный рак; аденоидно-кистозный рак; аденоидно-базальный рак; мелкоклеточный рак; недифференцированный рак. Данные объективных методов обследования. 33 Осмотр в зеркалах рекомендуется проводить ложкоподобными зеркалами. Определяется форма шейки матки, которая зависит от клинического течения заболевания. Различают эндофитную, экзофитную, кратероподобную, язвенную и смешанную формы поражения шейки матки. При эндофитной форме РШМ, шейка матки плотная, гипертрофированная, темно-багрового цвета, иногда с очагами некроза. Экзофитная форма характеризуется наличием разрастаний на поверхности шейки матки в виде цветной капусты, мелко или крупнобугристых разрастаний. При кратероподобной форме практически вся шейка матки разрушена опухолью, отмечаются значительные зловонные сукровичные выделения. При вагинальном бимануальном обследовании необходимо обратить внимание на консистенцию шейки матки - она уплотняется, теряет эластичность, подвижность. При распространении процесса за границы шейки отмечается уплотнение сводов. При любой стадии РШМ необходимо проводить ректальнобрюшностенное исследование, чтобы определить наличие инфильтрации параметральных пространств, состояние кресцово-маточных связок для определения стадии заболевания. Для диагностики РШМ используются кольпоскопические и цитологические методы обследования, но наиболее весомым есть гистологический метод, т.е. биопсия шейки матки. Для определения гистологической структуры опухоли, возможного распространения на цервикальный канал шейки матки, проводиться соскоб слизистой оболочки цервикального канала. С целью уточнения стадии заболевания, рекомендовано проводить ультразвуковое исследование органов малого таза, печени, почек, параметральных и парааортальных лимфоузлов. В алгоритм обследования больных РШМ входят цистоскопия, экскреторная урография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, все общеклинические и лабораторные обследования (рентгенография легких, общий анализ крови, мочи и др.). Основными методами лечения больных РШМ есть: хирургический, лучевая терапия, комбинированное лечение. Хирургическое лечение преинвазивного рака шейки матки предусматривает конизацию (ножевую, лазерную, микроволновую, диатермическую), ампутацию, простую экстирпацию матки. Ампутация показана при отсутствии технических условий для конизации - коническая шейка матки, сглаженный свод, атрофическая или деформированная шейка. Простая экстирпация матки проводится при локализации преинвазивной карциномы шейки матки в цервикальном канале, при сочетании опухоли шейки матки с миомой матки или кистой яичника. У женщин репродуктивного возраста в таких случаях допустимо сохранение яичников. Хирургическое лечение микроинвазивного РШМ Т1а1 стадии при отсутствии лимфососудистой инвазии предусматривает экстирпацию матки, у 34 женщин репродуктивного возраста - без придатков. При настоянии молодой женщины на сохранении детородной функции, возможно провести ампутацию шейки матки или трансвагинальную тракельектомию. При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных РШМ in situ и микроинвазивным раком проводится внутриполостное облучение. При РШМ Т1а1 стадии в случаях наличия лимфососудистой инвазии и Т1а2 стадии показанна расширенная гистеректомия по Вертгейму (тотальная экстирпация матки, тазовая лимфодисекция). Хирургическое лечение больных РШМ Т1в1, Т1в2, Т2а стадий предусматривает выполнение радикальной гистеректомии (по Вертгейму), биопсию парааортальных лимфоузлов. При этом удаляется матка с параметральной клетчаткой и тазовыми лимфоузлами: общими, внешними, внутренними подвздошными, запирательными, параметральными и парацервикальными. Общие подвздошние лимфоузлы удаляются на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В случае определения метастазов в подвздошніх лимфоузлах, уровень лимфодисекции ограничивается бифуркацией аорты. Комбинированный метод лечения назначают с учетом риска развития местно-регионарных рецидивов. Больным РШМ Т1в2, Т2а, Т2в (в некоторых случаях) стадий показан, комбинированій метод лечения с предоперационной сочетанной лучевой терапией для абластики оперативного вмешательства и профилактики местных рецидивов. Больным РШМ Т2в, Т3 стадий показана сочетанно-лучевая терапия с дополнением радиомодификатора. Стандартных методов лечения РШМ IV стадии и его рецидивов не существует. Используются индивидуальные схемы лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной программе. Показатели пятилетней выживаемости не зависят от метода радикального лечения и у больных РШМ ІА стадии приближаются к 100 %, І В стадии составляют 75-85 %; II стадии - 62-84 %; IIІ стадии - 30-50 %; IV стадии - 11 %. 5.5.3. Рак эндометрия. По данным канцер-регистра Украины рак эндометрия занимает первое место среди онкогинекологических опухолей и составляет 20-22 случая на 100000 население. Рак эндометрия относится к опухолям, заболеваемость которыми возрастает. Рак эндометрия принадлежит к гормонозависимым новообразованиям. Причиной возникновения его является персистирующая пролонгированная эстрогенная стимуляция эндометрия при отсутствии прогестинового влияния на него. Постоянное повышение концентрации эстрогенов в крови наблюдается при гипоталамо-гипофизарно-яичниковых растройствах, при феминизирующих опухолях яичников, ановуляторных циклах, ожирении. В менопаузе яичники и надпочечники выделяют андростендион, который в 35 жировой ткани превращается в эстрон. Повышенная заболеваемость раком эндометрия наблюдается у женщин с ожирением, бесплодием, поздней менопаузой и поликистозом яичников. Средний возраст больных раком эндометрия в Украине - 55 лет, лишь 5 % больных - младше 40 лет. Бессимптомный рак тела матки диагностируется редко. Наиболее частой жалобой больных раком тела матки являются кровянистые выделения, кровотечения в менопаузе и нерегулярные маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Другим симптомом - есть лимфорея. Жалобы на боли при раке тела матки встречаются редко, преимущественно при запущенных случаях болезни. Нарушение функции сооседних органов отмечается при прорастании опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку. У больных с первыми стадиями рака тела матки физикальные исследовательские приемы изменений не обнаруживают. У некоторых больных во время осмотра в зеркалах наблюдаются сукровичные выделения с цервикального канала, кровянистые выделения могут появиться после пальпации матки. Увеличение матки определяется при I - II стадиях заболевания. Принципиально диагноз рака тела матки базируется на морфологическом исследовании биоптата из полости матки. Необходимо проводить фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала. С помощью лимфографии выявляются метастазы в параметральные и парааортальные лимфоузлы. Ультрасонография с доплерометрией дает возможность совершеннее определить локализацию и размеры ракового процесса в полости матки, определить глубину инвазии в параметрий. Для стадирования рака тела матки используют классификации по TNM и FIGO. TNM FIGO Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 Первичная опухоль не определяется. Тis 0 Преинвазивная карцинома. Т1 1 Опухоль ограничена телом матки. Т1а 1А Опухоль ограничена эндометрием Т1б 1В Опухоль поражает не больше половины толщины миометрия. Т1с 1С Опухоль поражает больше половины толщины миометрия. Т2 II Опухоль распространена на шейку матки, но не за пределы матки. Т2а IIА Захватывает лишь эндоцервикальные железы. Т2в IIВ Цервикальная стромальная инвазия. Т3 и /или III Локальное и/или регионарное распространение, как 36 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. N1 Т3а IIIА Т3в N1 Т4 IIIВ IIIС IV М1 IVB описано ниже. Опухоль прорастает серозный слой и/или в придатки и/или раковые клетки в асцитической жидкости или перитонеальных смывах. Распространение на влагалище (прямое или метастатическое). Метастазы в тазу и/или парааортальных лимфоузлах. Опухоль прорастает слизистый слой мочевого пузыря и/ или прямой кишки. Отдаленные метастазы. N - регионарные лимфатические узлы Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов. N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеются метастазы в регионарные лимфоузлы. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 - отдаленные метастазы не определяются. М1 - имеются отдаленные метастазы. Гистологическая классификация рака эндометрия: Аденокарцинома. Светлоклеточный рак. Серозная аденокарцинома. Муцинозная аденокарцинома. Плоскоклеточная аденокарцинома. Смешанный рак. Анапластический рак. Недифферциированный рак. Хирургический метод лечения больных раком эндометрия является основным на ранних стадиях, поскольку чувствительность его к лучевому лечению невысока. При IА, IВ стадии высокодифференциированого рака эндометрия осуществляется простая экстирпация матки с придатками. При IА, IВ стадии низкодифференцированного рака эндометрия и при IС стадии и любой степени дифференциации вероятность поражения регионарных лимфоузлов увеличивается почти в 6 раз. Вот почему в таких случаях выполняют простую экстирпацию матки с придатками и удалением подвздошних лимфоузлов. Если опухоль захватывает всю полость матки, в частности с переходом на цервикальный канал, применяется расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму. С целью профилактики местных рецидивов применяется предоперационное облучение. При наличием противопоказаний к хирургическому лечению, методом выбора может стать сочетанолучевой 37 1. 2. 3. 4. 5. метод лечения. Суть его заключается в дистанционном облучении параметриев и контактном внутриполостном облучении опухоли в матке. Как дополнение к комбинированному лечению, а в некоторых случаях, как самостоятельное, применяются синтетические производные прогестерона (17-ОПК) по схеме. Отдаленные результаты лечения рака тела матки зависят от глубины инвазии в миометрий, стадии процесса и степени дифференциации опухоли, наличия метастазов. 5.5.4. Саркомы матки. К саркомам матки относятся все не эпителиальные злокачественные опухоли матки. Они составляют 4-5 % по отношению ко всем злокачественным опухолям матки. Одним из патогенетических факторов развития саркомы матки есть изменение эндокринного статуса, который связан с нарушением менструальной и репродуктивной функции, неполноценностью соединительной ткани, атрофическими процессами в половом аппарате во время гормональной перестройки организма. Классификация сарком матки. I стадия - опухоль ограничена телом матки. Iа стадия - опухоль ограничена эндометрием или фиброматозным узлом Iб - опухоль занимает эндометрий и миометрий. II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки но не выходит за пределы матки. III стадия - опухоль выходит за пределы матки но ограничена малым тазом. IIIа стадия - прорастание серозного слоя матки или метастазы в пределах матки. IIIб - инфильтраты в параметрии и/или метастазы в лимфоузлах таза, и/или метастазы во влагалище. IV стадия - опухоль прорастает в соседние органы и/или распространяется за пределы таза. IVа стадия - прорастание в сосдние органы IVб - отдаленные метастазы. Гистологическая классификация (Бохман Я.В. и соавт., 1982): Лейомиосаркома. Эндометриальная стромальная саркома. Карциносаркома. Гетеротопическая мезодермальная опухоль. Другие виды сарком. Клиника сарком матки. В 62-86 % случаев отмечаются кровотечения по типу метроррагии, чаще при саркомах слизистой оболочки матки, реже при саркомах в миоматозных узлах. Боли встречаются в 42 % случаев при всех гистотипах опухолей. Они схваткообразные, ноющие, внизу живота. 38 В 12 % случаев встречаются жалобы на бели, жидки, водянистые, окрашенные кровью в виде «мясных помоев». К общим симптомам относятся слабость, потеря веса, анемия, кахексия и т.д. Саркому матки на ранних стадиях диагностировать тяжело, но учитывая следующие симптомы ее, возможно, заподозрить: рост опухоли в менопаузе; кровотечения или кровомазанье в менопаузе; анемия без предыдущего кровотечения; ощущение тяжести внизу живота; быстрый рост опухоли матки и ее размягчение; рост опухоли в культе шейки матки после надвлагалищной ампутации матки. Метастазирование зависит от локализации саркомы и формы роста. При саркоме шейки матки чаще поражается параметрий, тазовые лимфатические узлы, реже встречаются отдаленные метастазы. При саркоме тела матки - метастазы в легкие, печень, яичники. Основные виды лечения сарком матки - радикальное хирургическое лечение, в зависимости от морфологической структуры, лучевая и химиотерапия. 5.5.5. Рак яичников. Рак яичников занимает третье место по заболеваемости среди гинекологических раков и первое, как причина смерти среди женщин репродуктивного возраста. Основной причиной низкой выживаемости данной категории больных - есть бессимптомное течение заболевания на ранних его стадиях, отсутствие патогномоничных признаков. Бедность клинических проявлений, наличие скрытых форм заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику рака яичников. Даже в тех случаях, когда больные обращаются к врачу на протяжении первого месяца после возникновения симптомов, заболевание в 70 % случаев диагностируется в IIІ-IV стадиях болезни. Такой симптом как боль, возникает уже при значительных размерах опухоли, при наличии дессиминированного метастазирования в брюшной полости. Клинические проявления заболевания имеют стертый характер и проявляются в виде дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, увеличения живота в объеме за счет асцита. Но 70 % больных неэпителиальным раком яичников выявляется в I-II стадиях за счет солидного строения опухоли, натягивания связочного аппарата или перекрута ножки опухоли, что вызывает болевой синдром. Своевременно могут диагностироваться опухоли стромы полового тяжа за счет их гормонпродуцирующих свойств. Основным источником диагностики есть бимануальное обследование больных, которое эффективно дополняется ультразвуковым сканированием органов малого таза и брюшной полости. УЗ метод исследования опухолей яичников характеризуется высокой информативностью: чувствительность, специфичность и точность его достигают 80-90 %. Кроме того, преимуществом его является простота, объективность, безвредность, безболезненность, возможность документировать и возможность многоразового проведения. 39 Более углубленная диагностика злокачественных опухолей яичников, дифференциальная диагностика асцита и гистотипа опухоли проводится путем лапароскопии, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, фиброколоноскопии. На сегодняшний день большое значение придаётся определению опухолевых маркеров - специфических биологических веществ, которые продуцируются опухолью. Для рака яичников наиболее изученный ассоциированный антиген СА-125. Это гликопротеиновый антиген, который вырабатывается клетками серозных злокачественных опухолей яичников. СА125 не является строго специфическим, он может быть повышенным при других локализациях серозно-папилярных опухолей, а также при циррозе печени, при панкреатите, эндометриозе, фибромиоме и др. Многокомпонентное строение гонад обусловливает значительный спектр гистологических форм новообразований данного органа, который подтверждается гистологической классификацией опухолей яичников наиболее сложной по количеству типов, видов, подвидов опухолей (см. раздел доброкачественных опухолей яичников). Классификация рака яичников по системе TNM и FIGO: TNM FIGO Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Т1 I Рост ограничен только яичниками Т1а IА Опухоль поражает только один яичник, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитичной жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки Т1б IВ Опухоль поражает оба яичника, капсула интактна отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитичной жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки Т1с IС Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с любой из таких характеристик: разрыв капсулы, признаки опухоли на поверхности одного или обоих яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины Т2 II Опухоль захватывает один или оба яичника с распространением на таз Т2а IIА Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки Т2б IIВ Распространение на другие органы таза, в асцитической 40 Т2с IIС Т3 и/или III N1 Т3а IIIА Т3бы IIIВ Т3с и/или N1 IIIС М1 IV жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки Распространение на таз, но с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины Опухоль захватывает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными перитонеальными метастазами вне таза и/или поражением регионарных лимфатических узлов Микроскопические перитонеальные метастазы вне границ таза Макроскопические перитонеальные метастазы вне границ таза, ни один из них не превышает 2 см в наибольшем измерении Перитонеальные метастазы вне границ таза, размерами свыше 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарные лимфоузлы Отдаленные метастазы N - регионарные лимфатические узлы Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов; N1 - имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 - отдаленные метастазы не определяются; М1 - имеются отдаленные метастазы. Рак яичников - это заболевание, диагноз которого устанавливается на основани хирургических и морфологических находок. Результаты лечения больных раком яичников напрямую зависят от распространения опухолевого процесса. Диссеминация рака яичников проходит путем эксфолиации раковых клеток с поверхности пораженной яичниковой ткани по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшины, диафрагму, поверхность печени. Сальник является любимым местом метастазирования. В парааортальные лимфоузлы метастазирование происходит лимфогенно через подвешивающую связку, в таз - через широкую связку яичников и параметрий, в паховые лимфоузлы - через круглую связку. Гематогенные метастазы встречаются в 2-3 % случаев в виде метастазов в печень, кости, головной мозг. Хирургическое стадирование должно учитывать все возможные места метастазирование рака яичников. Срединная лапаротомия, которая продолжается выше пупка обеспечивает достаточно полный доступ к брюшной полости. Процедура хирургического стадирования состоит из: цитологического исследования асцитичной жидкости или смывов, мазков- 41 отпечатков с диафрагмы, поверхности печени, боковой стенки таза, переднего и заднего Дугласа; биопсии сальника, брюшины фланков таза; исследование парааортальных и тазовых лимфоузлов. При лечении рака яичников, отдается преимущество оперативному лечению, как самостоятельному методу, так и важному этапу в комплексе лечебных мероприятий. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора является экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. При распространенном процессе, наличии метастазов в сальник, оментектомия должна проводиться на уровне большой кривизны желудка, при необходимости проводится апендектомия, спленектомия, резекция пораженных отделов кишечника, а также забрюшинная лимфаденектомия. Максимальное удаление опухолевых масс во время оперативного вмешательства при раке яичника называется циторедукция. Оптимальной считается циторедукция, при которой диаметр остаточных очагов рака не превышает 1 см. Наиболее эффективным лечением больных раком яичников есть комбинированое лечение, которое состоит из хирургического (циторедуктивной операции) и химиотерапевтического лечения. Выбор схемы химиотерапии зависит от возраста больных, гистотипа опухоли, стадии и последовательности лечения. Химиотерапия может назначаться как после оперативного вмешательства (адьювантная химиотерапия), так и до операции (неоадьювантная химиотерапия). В некоторых случаях используют лучевую терапию, особенно, когда возможности хирургического и химиотерапевтического лечения исчерпаны. К сожелению, пятилетняя выживаемость больных на рак яичников не превышает 30 %. 5.5.6. Рак маточной трубы. Встречается редко, составляет лишь 0,51,4% всех злокачественных опухолей гениталий. Опухоль чаще односторонняя, распространение происходит имплантантным путем на соседние органы, брюшину малого таза, дальше за границы малого таза по брюшине и по сальнику, сопровождается асцитом по типу рака яичников. Гистологическое строение опухолей маточных труб папилярная, железисто-папилярная, папилярно-солидная и солидная. Клиническая картина не имеет специфических симптомов, поэтому до операции правильный диагноз установить тяжело. Однако, приблизительно в 70 % наблюдений первой жалобой таких у больных есть жалоба на кровянистые выделение из влагалища, которые побуждают больную обратиться к врачу. Больным проводится диагностическое выскабливание полости матки, но в 70 % случаев опухолевую ткань не получают. Помимо выделений, у некоторых больных имеют место боли внизу живота схваткообразного характера. Иногда отмечается подъем температуры тела. 42 В плане обследования для своевременной правильной диагностики заболевания, кроме определения анамнеза, осмотра больной, необходимо ультразвуковое обследование, компьютерная томография, иногда лапароскопия. Вспомогательным методом обследования является цитологическое исследование аспирата брюшной полости. Лечение рака маточных труб комплексное. При I стадии рекомендуется радикальная операция - экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника с дальнейшей полихимиотерапией, как при раке яичников. При II, III стадиях - радикальная операция с дальнейшим облучением малого таза и полихимиотерапией. 5.5.7. Трофобластические заболевания. Современная концепция трофобластической болезни рассматривает пузырный занос, пролиферирующий пузырный занос и хорионкарциному как патогенетически связанную цепь заболеваний. Особенностью трофобластической болезни является связь с беременностью, поэтому заболеваемость исчисляется на количество беременностей. В Украине частота трофобластической болезни составляет 1: 4000 беременностей. Пузырный занос может быть полным и частичным. Полный занос характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с четкой гиперплазией обоих слоёв и потерей васкуляризации. Частичный пузырный занос отличается наличием плода, который имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины последа частично отекают, что приводит к образованию цистерн с очаговой гиперплазией трофобласта, а именно - синцитиотрофобласта. Неповреждённые ворсины имеют нормальный вид, а васкуляризация исчезает со смертью плода. Инвазивный (пролиферирующий) пузырный занос - это опухоль с инвазией в миометрий, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Хорионкарцинома образована анапластичной тканью трофобласта с цитотрофобластом и элементами синцитиотрофобласта, без идентификации ворсин, т.е. возникает в обоих слоях трофобласта. Хорионкарцинома обычно развивается в участке имплантации плодного яйца в форме узла, подобно сгустку крови. Преимущественно хорионкарцинома локализуется в теле матки, реже в других отделах. Клиника. В начальных стадиях заболевания основная жалоба кровянистые выделение из половых органов. Больные, как правило, связывают их с окончанием беременности. Продолжительность кровотечений разная. Их особенностью является наличие “светлых” промежутков и отсутствие терапевтического эффекта от лечения, даже от выскабливания полости матки. При пузырном заносе кровянистые выделения случаются у всех больных, а при хорионкарциноме - у 80 %, у каждой четвертой больной этот симптом проявляется сразу, или в ближайшее время после родов, аборта, 43 выкидыша, почти у половины - после продолжительной задержки менструации, у остальных - в межменструальный период. Помимо кровянистых выделений наблюдаються серозные и гнойные выделения, которые обусловлены некрозом опухолевых узлов и их инфицированием. Второй характерный симптом - боль внизу живота, пояснице, которая нарастает с прогрессированием болезни в матке. При наличии метастазов в легких - боль в грудной клетке с кашлем и кровохарканьем. Головная боль, ухудшение зрения, появление парезов и других неврологических симптомов свидетельствуют о метастазах в головной мозг. Диагностика трофобластической болезни включает определение наличия предшествующих беременностей. При гинекологическом осмотре оценивают цианоз слизистой оболочки шейки матки и влагалища; форму, размеры, консистенцию матки; состояние яичников и параметриев. Если размеры матки не отвечают сроку беременности, в 50-80 % случаев следует думать о пузырном заносе. В 50 % случаев при пузырном заносе диагностируются лютеиновые кисты, чаще двусторонние. После удаления пузырного заноса, они редуцируются в течение 3- х месяцев. Ультразвуковое исследование, гистерография, морфологическое исследование - основные методы диагностики трофобластической болезни. Опухоль трофобласта, как и плацента, секретирует хорионичный гонадотропин (ХГ). Для улучшения диагностики трофобластической болезни определяется ХГ и трофобластический β-глобулин, который дает возможность выявить потенциально прогрессирующие формы заболеваний трофобласта. Клиническая классификация. TM FIGO Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Т1 I Опухоль ограничена маткой Т2 II Опухоль захватывает другие гениталии: влагалище, яичник, широкую связку, трубы путем метастазирование или непосредственного распространения М1а III Метастазы в легкие М1в IV Другие отдаленные метастазы с или без поражения легких При этих опухолях категория N не применяется. М - метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - нет признаков отдаленных метастазов М1 - имеются отдаленные метастазы М1а - метастазы в легкие М1в - другие отдаленные метастазы с или без поражения легких 44 Лечение. Планирование лечения трофобластической болезни зависит от морфологической структуры, выраженности клинических проявлений, распространения процесса, уровня ХГ. Существуют следующие методы эвакуации пузырного заноса: 1) медикаментозный, который осуществляется с помощью окситоцина и простогландина; 2) инструментальный - кюретаж или вакуум-аспирация; 3) иногда - экстирпация матки. Преимущество следует отдавать вакуум аспирации. Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса: высокий показатель титра ХГ на протяжении 4-8 недель после удаления пузырного заноса или хорионкарциномиы (в сыворотке крови свыше 20.000 МО/л, в моче - свыше 30.000 МО/л), поскольку у больных есть угроза перфорации при прогрессирующем пузырном заносе или развивающейся хорионкарциноме; постоянное повышение уровня ХГ после эвакуации пузырного заноса при трехразовом обследовании в продолжение месяца; гистологическое подтверждение хорионкарциномы после эвакуации пузырного заноса и/или выявление метастазов. Хирургическое лечение при хорионкарциноме применяется главным образом по жизненным показаниям, при угрозе кровотечения, резистентности опухоли к химиотерапии. Плановая экстирпация матки, как первый этап лечения, оправдана у больных старших 40 лет, при отсутствии метастазов. Если на протяжении двух курсов лечения уровень ХГ не снижается или проявляются новые метастазы, то следует изменить схему химиотерапии и проводить ее до тех пор, пока уровень ХГ не нормализуется. Потом на фоне нормального титра ХГ проводится еще один курс химиотерапии. 5.6. Гинекологические аспекты заболеваний молочной железы. Морфофункциональной единицей молочной железы является альвеола. Пузырек альвеолы выстлан одним слоем железистых клеток (лактоцитов). В основании альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, обладающие способностью сокращаться и выбрасывать через проток скопившийся в них секрет и тем самым регулировать объем альвеол. МЖ взрослой женщины состоят из 15-20 долей, каждая из которых представляет собой сложную альвеолярную железку с долевым мышечным протоком, открывающимся на вершине соска. Доли состоят из 20-40 долек, каждая долька – из 10-100 альвеол. Регуляция роста и развития молочной железы происходит под сложным гормональным контролем. Основная роль принадлежит в нем эстрогенам, прогестерону, пролактину. В 1 фазе пубертатного периода до менархе на развитие МЖ влияют эстрогены, во 11 – эстрогены и прогестерон. Эстрогены ответственны за рост и развитие протоков и соединительной ткани, прогестерон – за рост и развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол, рост долек. 45 В репродуктивном периоде, что касается фаз менструального цикла: в фолликулярной фазе под действием эстрогенов происходит пролиферация клеток в терминальных отделах протоков. В лютеиновой фазе за счет воздействия прогестерона обеспечивается дольчато-альвеолярное развитие и клеточная дифференцировка. Таким образом, 1 пик пролиферации эпителия МЖ наступает во время фолликулиновой фазы под влиянием ФСГ, ЛГ и повышенного уровня эстрогенов, а пик – в середине лютеиновой фазы при максимальной концентрации прогестерона. Очень важно отметить, что прогестерон стимулирует рост, но не стимулирует клеточную пролиферацию молочной железы. Основная роль пролактина – стимуляция секреции молока лактоцитами; под влиянием пролактина увеличивается число рецепторов эстрогенов в молочной железе. В регуляции развития МЖ участвует СТГ, сходный по физиологическому действию с пролактином. Доказано опосредованное действие инсулина, кортизола, гормонов щитовидной железы а так же катехоламинов на функцию МЖ. Во время беременности интенсивный рост и развитие желез происходит под влиянием возрастающего количества плацентарных гормонов: эстрогенов, прогестерона и лактогена, а также пролактина гипофиза. После родов происходит выключение влияния фетоплацентарного комплекса в основном за счет уменьшения уровня прогестерона, повышается образование и выделение пролактина и его секреторная активность. После прекращения лактации в молочной железе происходят инволютивные процессы. Т.о. гормональному влиянию подвергаются паренхима, на которую вне беременности непосредственно действуют эстрогены, прогестерон, пролактин и СТГ; во время беременности – плацентарные эстрогены, прогестерон лактоген и пролактин. Хотя этиология и патогенез ДЗМЖ до настоящего времени окончательно не выяснены, на сегодня неопровержимым является факт гормональной обусловленности этой патологии. По данным исследований большинства ученых, решающая роль отводится прогестерондеффицитным состояниям, а именно относительной или абсолютной гиперэстрогении, которая возникает в результате нарушения функции яичников или состояние рецепторов стероидных гормонов в ткани МЖ. Кроме того, в последние годы появляется всё больше данных о роли простогландинов в возникновении ДЗМЖ. Уровень ПрЕ2 у больных мастопатией в 7-8 раз превышает уровень у здоровых женщин. Под влиянием избытка простогладинов изменяется просвет сосудов проницаемость сосудистой стенки, нарушается гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани МЖ, а вследствие гипоксии отмечается повышение ИФР-1, стимулирующего пролиферативные процессы. 46 ПО определению Л.Н. Сидоренко (1991) группу дисгормональных доброкачественных заболеваний МЖ, которые характеризуются гиперплазией тканей, принято обозначать термином «мастопатия». По определению ВОЗ (1984) мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях МЖ. Существует большое число классификаций ДЗМЖ. Наиболее простая и удобная в клинической практике следующая классификация (Министерства здравоохранения РСФСР 1985). КЛАССИФИКАЦИЯ ДИФФУЗНАЯ ФОРМА Диффузная мастопатия 1. 2. - 1) с преобладанием кистозного компонента 2) с преобладанием фиброзного компонента 3) смешанная форма 4) склерозирующий аденоз (преобладание железистого компонента) УЗЛОВАЯ ФОРМА Основными клиническими проявлениями мастопатии являются: масталгия; мастодиния. Эти симптомы имеют циклический х-р, зависят от фазы менструального цикла и обусловлены теми анатомическими изменениями, которые происходят в ткани МЖ: отек, кистообразование, здавление нервных окончаний и т.д. Учитывая, что частота РМЖ резко возрастает после 35 лет, то у молодых женщин (до 35) с наличием объемных образований МЖ целесообразно применение видоизмененного «тройного теста», а именно: клиническое обследование МЖ; УЗД; Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием аспирата. Консервативной терапии подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (с преобладанием железистого, фиброзного компонентов, смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента после проведения пункционной биопсии и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить консервативное лечение но только под наблюдением онколога. Современная терапия ДЗМЖ предусматривает многокомпонентное, этапное лечение и определяется исходя из возраста, степени выраженности, особенности клинической симптоматики, формы ДЗМЖ, гормонального гомеостаза пациентки, а также зависит от имеющихся факторов риска развития рака молочной железы и сопутствующих заболеваний. 47 - В обязательном порядке должны проводиться курсы комплексной патогенетической терапии, направленные на стабилизацию гормонального и иммунного гомеостаза, функции ЖКТ, состояния ЦНС, и т.д. В консервативной терапии мастопатий используются: гестагены; андрогены; антиэстрогены; антипролактиновые препараты; микродозы препаратов йода; витамины А, Е, В1, В2; пищевой режим. Наиболее патогенетически обоснованным в лечение пациенток с ДЗМЖ является применение гестагенов. Поступая в кровь, прогестагены оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону. Опосредованное влияние гестагенов состоит в торможении циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстрогенов яичниками, т.е. опосредованно обеспечивается антиэстрогенный эффект. Терапия андрогенами издавна применяется для лечения мастопатий, однако в настоящее время не является терапией выбора из-за такого побочного эффекта – вирилизации. Иногда женщинам после 45 лет назначают метилтестостерон, тестобромлецид, даназол. В настоящее время широко используются антиэстрогенные препараты: тамоксифен, фаристон, нольвадекс. Механизм действия их основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках ткани МЖ, что патогенетически обосновано, учитывая значение эстрогенов в генезе опухолевого роста и наиболее показано при кистозных формах гиперплазий. Гинекологические аспекты заболеваний молочной железы. Морфофункциональной единицей молочной железы является альвеола. Пузырек альвеолы выстлан одним слоем железистых клеток (лактоцитов). В основании альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, обладающие способностью сокращаться и выбрасывать через проток скопившийся в них секрет и тем самым регулировать объем альвеол. МЖ взрослой женщины состоят из 15-20 долей, каждая из которых представляет собой сложную альвеолярную железку с долевым мышечным протоком, открывающимся на вершине соска. Доли состоят из 20-40 долек, каждая долька – из 10-100 альвеол. Регуляция роста и развития молочной железы происходит под сложным гормональным контролем. Основная роль принадлежит в нем эстрогенам, прогестерону, пролактину. В 1 фазе пубертатного периода до менархе на развитие МЖ влияют эстрогены, во 11 – эстрогены и прогестерон. Эстрогены ответственны за рост и развитие протоков и соединительной ткани, 48 прогестерон – за рост и развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол, рост долек. В репродуктивном периоде, что касается фаз менструального цикла: в фолликулярной фазе под действием эстрогенов происходит пролиферация клеток в терминальных отделах протоков. В лютеиновой фазе за счет воздействия прогестерона обеспечивается дольчато-альвеолярное развитие и клеточная дифференцировка. Таким образом, 1 пик пролиферации эпителия МЖ наступает во время фолликулиновой фазы под влиянием ФСГ, ЛГ и повышенного уровня эстрогенов, а пик – в середине лютеиновой фазы при максимальной концентрации прогестерона. Очень важно отметить, что прогестерон стимулирует рост, но не стимулирует клеточную пролиферацию молочной железы. Основная роль пролактина – стимуляция секреции молока лактоцитами; под влиянием пролактина увеличивается число рецепторов эстрогенов в молочной железе. В регуляции развития МЖ участвует СТГ, сходный по физиологическому действию с пролактином. Доказано опосредованное действие инсулина, кортизола, гормонов щитовидной железы а так же катехоламинов на функцию МЖ. Во время беременности интенсивный рост и развитие желез происходит под влиянием возрастающего количества плацентарных гормонов: эстрогенов, прогестерона и лактогена, а также пролактина гипофиза. После родов происходит выключение влияния фетоплацентарного комплекса в основном за счет уменьшения уровня прогестерона, повышается образование и выделение пролактина и его секреторная активность. После прекращения лактации в молочной железе происходят инволютивные процессы. Т.о. гормональному влиянию подвергаются паренхима, на которую вне беременности непосредственно действуют эстрогены, прогестерон, пролактин и СТГ; во время беременности – плацентарные эстрогены, прогестерон лактоген и пролактин. Хотя этиология и патогенез ДЗМЖ до настоящего времени окончательно не выяснены, на сегодня неопровержимым является факт гормональной обусловленности этой патологии. По данным исследований большинства ученых, решающая роль отводится прогестерондеффицитным состояниям, а именно относительной или абсолютной гиперэстрогении, которая возникает в результате нарушения функции яичников или состояние рецепторов стероидных гормонов в ткани МЖ. Кроме того, в последние годы появляется всё больше данных о роли простогландинов в возникновении ДЗМЖ. Уровень ПрЕ2 у больных мастопатией в 7-8 раз превышает уровень у здоровых женщин. Под влиянием избытка простогладинов изменяется просвет сосудов проницаемость сосудистой стенки, нарушается гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани МЖ, а вследствие гипоксии отмечается повышение ИФР-1, стимулирующего пролиферативные процессы. 49 ПО определению Л.Н. Сидоренко (1991) группу дисгормональных доброкачественных заболеваний МЖ, которые характеризуются гиперплазией тканей, принято обозначать термином «мастопатия». По определению ВОЗ (1984) мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях МЖ. Существует большое число классификаций ДЗМЖ. Наиболее простая и удобная в клинической практике следующая классификация (Министерства здравоохранения РСФСР 1985). КЛАССИФИКАЦИЯ ДИФФУЗНАЯ ФОРМА Диффузная мастопатия 3. 4. - 1) с преобладанием кистозного компонента 2) с преобладанием фиброзного компонента 3) смешанная форма 4) склерозирующий аденоз (преобладание железистого компонента) УЗЛОВАЯ ФОРМА Основными клиническими проявлениями мастопатии являются: масталгия; мастодиния. Эти симптомы имеют циклический х-р, зависят от фазы менструального цикла и обусловлены теми анатомическими изменениями, которые происходят в ткани МЖ: отек, кистообразование, здавление нервных окончаний и т.д. Учитывая, что частота РМЖ резко возрастает после 35 лет, то у молодых женщин (до 35) с наличием объемных образований МЖ целесообразно применение видоизмененного «тройного теста», а именно: клиническое обследование МЖ; УЗД; Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием аспирата. Консервативной терапии подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (с преобладанием железистого, фиброзного компонентов, смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента после проведения пункционной биопсии и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить консервативное лечение но только под наблюдением онколога. Современная терапия ДЗМЖ предусматривает многокомпонентное, этапное лечение и определяется исходя из возраста, степени выраженности, особенности клинической симптоматики, формы ДЗМЖ, гормонального гомеостаза пациентки, а также зависит от имеющихся факторов риска развития рака молочной железы и сопутствующих заболеваний. 50 - В обязательном порядке должны проводиться курсы комплексной патогенетической терапии, направленные на стабилизацию гормонального и иммунного гомеостаза, функции ЖКТ, состояния ЦНС, и т.д. В консервативной терапии мастопатий используются: гестагены; андрогены; антиэстрогены; антипролактиновые препараты; микродозы препаратов йода; витамины А, Е, В1, В2; пищевой режим. Наиболее патогенетически обоснованным в лечение пациенток с ДЗМЖ является применение гестагенов. Поступая в кровь, прогестагены оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону. Опосредованное влияние гестагенов состоит в торможении циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстрогенов яичниками, т.е. опосредованно обеспечивается антиэстрогенный эффект. Терапия андрогенами издавна применяется для лечения мастопатий, однако в настоящее время не является терапией выбора из-за такого побочного эффекта – вирилизации. Иногда женщинам после 45 лет назначают метилтестостерон, тестобромлецид, даназол. В настоящее время широко используются антиэстрогенные препараты: тамоксифен, фаристон, нольвадекс. Механизм действия их основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках ткани МЖ, что патогенетически обосновано, учитывая значение эстрогенов в генезе опухолевого роста и наиболее показано при кистозных формах гиперплазий. 6. Рекомендованная литература 1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина, 1989. 464 с. 2. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии/ Г.К. Степанковская (ред.) - К.: Здоровье, 2000. 3. Вишневская Э.Э. Справочник по онкогинекологии. - Мн.: Беларусь, 1994. - 432 с. 4. Запорожан В.М., Цегельский М.Р., Рожковская Н.М. Акушерство и гинекология. Учебник в двух томах. -Одесса. Одес.госуд.мед. ун-т, 2005. 5. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. - Г.: Триада -Х, 1999. - 152 с. 6. Бодяжина В.И. Гинекология.- Г.: Медицина, 1977.- 416 с. 7. Рембез И.Н. Оперативная гинекология.- К.: Здоровья, 1985.256 с. 8.Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии.- Г.: Медицина, 1983.199 с. 9.Тимошенко Л.В. Практическая гинекология.- К: Здоровья, 1988.- 51 VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 320с. 10. Клинические протоколы по акушерской и гинекологической помощи № 582.- 2003. 11. Изменения и дополнения, внесенные к клиническим протоколам с акушерской и гинекологической помощи №782.- 2005; №905- 2006. 7.Контрольные вопросы 1. Фоновые и предраковые заболевания вульвы. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечение. Рак вульвы. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. Фоновые и предраковые заболевания влагалища. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечение. Рак влагалища. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечение. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечение. Рак эндометрия. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. Кисты и кистомы яичников. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. Рак яичников. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. Рак маточных труб. Трофобластические заболевание. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. Дисгормональные заболевания и рак молочных желез. Этиология, патогенез, классификация, методы диагностики и лечение. 8. Контрольные задачи Курация больных с предраковыми заболеваниями и раком женских половых органов и молочной железы. Разработка плана обследования для обоснования диагноза курирующим больным. Участие в заборе материала у больных для исследования. Постановка диагноза и классификация его по TNM и FIGO, обоснования. Разработка плана лечения. Участие в оперативных вмешательствах. Ознакомление с утвержденной документацией для онкологических больных. 52 Приложение 1 Тестовые задачи. 1. Что такое фоновые заболевания в онкологии? А. * Заболевания, которые характеризуются наличием воспалительного компонента, увеличением или уменьшением клеточных элементов тканей, без признаков пролиферации. Б. Заболевания, которые характеризуются наличием воспалительного компонента, увеличением или уменьшением клеточных элементов тканей, с признаками пролиферации. В. Заболевания, которые характеризуются наличием выраженной пролиферации, атипии, метаплазии клеточных элементов тканей. 2. Перечислить основные фоновые заболевания вульвы. А.* Остроконечные кондиломы, невус, склеротический лишай, гиперпластическая дистрофия вульвы. Б. Остроконечные кондиломы, невус, склеротический лишай, гиперпластическая дистрофия вульвы, болезнь Боуена, эритроплакия Керна, болезнь Педжета. В. Фиброма, липома, миома. 3. Какие основные методы лечения вульварной интраепителиальной неоплазии? А. * Этиопатогенетической лечение, криодеструкция, лазерная вапоризация, простая вульвектомия. Б. Только хирургические методы лечения. В. Консервативное лечение. 4. Основные фоновые заболевания шейки матки. А.* Эрозия, полип, эктропион, эндоцервицит. Б. Дисплазия шейки матки. В. Твердый шанкр шейки матки. 5. Сколько степеней тяжести дисплазии шейки матки, сколько типов цитологических мазков? А.* 3-6. Б. 3-7. В. 3-3. XIX. Основные методы лечения интраепителиальной неоплазии шейки матки. А.* Этиопатогенетическое лечение, диатермоконизация, ампутация шейки матки, операция Штурмдорфа. 53 Б. Криодеструкция шейки матки, диатермоконизация, ампутация шейки матки, операция Штурмдорфа. В. Симптоматичное лечение. XX. Какие основные гиперпластические болезни эндометрия, методы диагностики их вы знаете. А.* Железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия. УЗИ, гистерография, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Б. Железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия. УЗИ, гистерография, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки, цитологическое исследование аспирата полости матки. 8. Какое заболевание считается передраком эндометрия? А.* Атипичная железистая гиперплазия эндометрия. Б.* Аденоматоз эндометрия. В. Полипоз эндометрия. Что такое киста яичника? А. * Киста яичника – это опухолеподобное образование, которое характеризуется сосредоточением жидкости, среди нормальной ткани яичников, окруженной четкой капсулой без выстилающего эпителия. Б. Киста яичника - это истинная опухоль яичника, которой присущий все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). В. Соеденительнотканная опухоль. Г. Отек ткани яичника. 10. Что такое кистома яичника? А. * Кистома яичника – это истинная опухоль яичника, которой присущий все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). Б. Кистома яичника - это опухолеподобное образование, которые характеризуются сосредоточением жидкости, среди нормальной ткани яичников, окруженной четкой капсулой без выстилающего эпителия. В. Злокачественная опухоль яичника. Г. Незрелая опухоль, которая состоит из эмбриональных зачатков. 1. Основные методы лечения рака вульвы. А. * Хирургическое лечение при I стадии заболевания; комбинированное (хирургический метод, лучевая и химиотерапия) при II-III стадиях; индивидуальный подход (сочетание лучевых методов лечения, химиотерапии и хирургического вмешательства) при IV стадии. При невозможности оперативного лечения применяются лучевая та химиотерапия. Б. Только хирургическое лечение. В. Только комбинированное лечение. 9. 54 Пути метастазирование рака шейки матки. А.* Парацервикальные, параметральные, гипогастральные, общие повздошние, внешние повздошние, пресакральные, латеральные сакральные лимфоузлы. Б. Общие, внешние, внутренние повздошные лимфоузлы. В. Парацервикальные, параметральные, гипогастральные, общие повздошние, внешние повздошние, пресакральные, латеральные сакральные, паховые. 3. Кто автор радикальной операции при раке шейки матки? А.* Вертгейм. Б. Я.В. Бохман. В. Крукенберг. 4. Какие основные методы лечения используются при лечении больных раком шейки матки? А.* Хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Б. Хирургический, лучевой. В. Только хирургический. 5. Основные хирургические вмешательства при лечении больных раком тела матки. А.* При IА, IВ стадии высокодифференциированого рака эндометрия осуществляется простая экстирпация матки с придатками. При IА, IВ стадии низкодиференциированого рака эндометрия и при IС стадии любой степени дифференциации выполняют простую экстирпацию матки с придатками и повздошней лимфаденектомией. Если опухоль захватывает всю пустоту матки, в частности с переходом на цервикальный канал, применяется расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму. Б. Экстирпация матки с придатками. В. Экстирпация матки с придатками, верхней третей влагалища и повздошней лимфодисекцией. 16. Какие основные гистологические формы сарком матки вы знаете? А.* Лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, карциносаркома, мезодермальная опухоль. Б. Лейомиосаркома, фибросаркома. В. Мезодермальные опухоли. 17. Какие основные виды лечения применяются при раке яичников? А.* Хирургический, химиотерапевтический. Б. Хирургический, лучевой. В. Только хирургический. 18. Что такое циторедуктивные операции? А.* Максимальное удаление опухолевых масс во время оперативного вмешательства при раке яичника называется циторедукция. Б. Все оперативные вмешательства при онкогинекологических заболеваниях. В. Паллиативное оперативное вмешательство. 2. 55 19. В каком случае циторедукция считается оптимальной? А.* Оптимальной считается циторедукция, при которой диаметр остаточных очагов рака не превышает 1 см. Б. Оптимальной считается циторедукция, при которой диаметр остаточных очагов рака не превышает 2 см. В. Оптимальной считается циторедукция, при которой диаметр остаточных очагов рака не превышает 3 см. 20. Какие трофобластические заболевания вы знаете? А.* Пузырный занос, пролиферирующий пузырный занос и хорионкарцинома. Б. Пузырный занос. В. Хорионепителиома. Приложение 2 Ситуационные задачи. 1. Женщина 54 лет обратилась с жалобами на кровотечение из половых путей после 2-годичной аменореи. Во время ультразвукового и бимануального обследования - патологии со стороны гениталий не выявлено. Тактика? A. *Фракционное выскабливание церви кального канала и полости матки B. Кровоостонавливающие препараты C. Сокращающие препараты D. Эстрогенный гемостаз E. Гистеректомия 2. Больная 43 лет жалуется на контактные кровотечения на протяжении последних 6 месяцев. Бимануально: шейка матки увеличена в размере, ограничена в подвижности. В зеркалах - шейка матки в виде цветной капусты. Пробы Шиллера и с уксусной кислотой - положительные. Какой наиболее возможный диагноз? A. *Рак шейки матки B. Полип шейки матки C. Шеечная беременность D. Фиброид, что рождается E. Лейкоплакия 3. Больная 52 лет обратилась к гинекологу с жалобами на боли ноющего характера и тяжесть внизу живота, общую слабость, плохой аппетит, значительную потерю веса за последние полгода. Менструальная функция не нарушена. При бимануальном исследовании: шейка и тело матки без патологических изменений. С обеих сторон от матки определяются опухолеподобные образования, ограниченные в подвижности, без четких контуров, с бугристой поверхностью, размерами с женский кулак. Выделения из влагалища - белые. Какой наиболее возможный диагноз? A.* Рак яичников B. Обострение хронического аднексита C. Туберкулез женских половых органов 56 D. Ендометриоз E. Кистомы яичников 4. Больная 59 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения с половых путей. Постменопауза 12 лет. При вагинальном обследовании: внешние половые органы с признаками возрастной инволюции, шейка матки не эрозирована, с цервикального канала незначительные кровянистые выделения. Матка обычных размеров, придатки не пальпируются. Своды глубокие, безболезненные. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? A.* Раздельное диагностическое выскабливание B. Лапароскопия C. Пункция брюшной полости через задний свод D. Расширенная кольпоскопия E. Кульдоскопия 5. Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения с половых путей. Менопауза 8 лет. При гинекологическом осмотре: матка несколько увеличена, плотная при пальпации, ограниченная в движении, придатки матки не определяются, параметрии свободны. При фракционном выскабливании полости матки получен значительный мозгоподобный соскоб. Какой наиболее вероятный диагноз? A.* Рак тела матки B. Аденомиоз C. Хорионепителиома D. Рак шейки матки E. Гормонопродуцирующая опухоль яичников 6. Больная, 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые появились после 4-х лет менопаузы. При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, эпителий целый. Матка в антефлексио, несколько увеличенная в размерах, подвижная. Придатки матки не пальпируются, выделения кровянистые. При диагностическом выскабливании полости матки получен мозгоподобный соскоб. Какой диагноз наиболее вероятен? A. *Рак тела матки. B. Климактерическое кровотечение. C. Фибромиома матки. D. Дисфункция яичников. E. Аденомиоз матки. 7. Женщина 70 лет жалуется на мажущие кровяные выделения из половых путей на фоне 15-ти летней менопаузы. Вагинально: шейка матки не изменена, матка нормальных размеров, придатки - без патологии. Какой вероятный диагноз? A. *Рак эндометрия B. Гормонпродуцирующая опухоль яичника 57 C. Миома матки D. Рак шейки матки E. Аденомиоз 8. Больная 64 лет поступила в отделение с маточным кровотечением и анемией. После 12-летнего отсутствия менструации 7-8 месяцев назад сначала появились серозно-водянистые выделения из влагалища, потом серознокровянистые, типа "мясных помоев", появились боли внизу живота. Какая патология наиболее возможная? A. * Рак матки. B. Неполный аборт. C. Пузырный занос. D. Хорионепителиома. E. Внутренний генитальный эндометриоз. 9. Больная 56 лет жалуется на общую слабость, тупые боли внизу живота, метеоризм, увеличение живота. Менопауза 5 лет. При осмотре отмечается асцит. При бимануальном исследовании: матка небольших размеров смещена вправо, слева и позади от нее пальпируется бугристое, плотное, малоподвижное опухолевое образование, размером 10х12 см. Какой наиболее вероятный диагноз? A. *Рак яичника B. Субсерозная миома матки C. Опухоль толстого кишечника D. Тубоовариальный абсцесс E. Генитальный эндометриоз 10. У больной 70 лет в постменопаузальном периоде появились кровянистые выделение из половых путей. Больная находится на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни. Во время осмотра артериальное давление было 160/90 мм.рт.ст. При гинекологическом осмотре патологии не выявлено, кроме кровянистых выделений. Какой исследовательский прием следует применить в данном случае? А.* Фракционное выскабливание с гистологическим исследованием соскоба. В. Кольпоскопия. С. Ултразвуковое исследование органов малого таза. 11. Больная 48 лет жалуется на боли ноющего характера, тяжесть в нижних отделах живота, значительное увеличение живота в последние 4 месяца. Менструации без отклонений от нормы. При гинекологическом обследовании выявлено: шейка матки без отклонений от нормы, матка нормальных размеров, безболезненная, подвижная. С обеих сторон от матки пальпируются опухоли размером 10-12 см, плотной консистенции, неравной поверхности, неподвижные. В брюшной полости определяется значительное количество свободной жидкости. Какой наиболее вероятный диагноз? A. *Рак яичников B. Цирроз печени C. Доброкачественные опухоли яичников 58 D. Тубоовариальный абсцесс E. Генитальный эндометриоз 12. Больная 45 лет жалуется на контактные кровотечения на протяжении последних 5 месяцев. При осмотре в зеркалах: шейка матки гипертрофирована, имеет вид «цветной капусты», кровоточит при прикосновении зондом. Бимануальное исследование: шейка плотной консистенции. Тело матки не увеличено, ограниченно подвижное. Придатки не пальпируются, параметрии свободные. Своды глубокие. Какой наиболее вероятный диагноз? A. *Рак шейки матки B. Рак тела матки C. Фиброматозный узел, который рождается D. Шеечная беременность E. Полипоз шейки матки 13. У больной 58 лет после 10 лет менопаузы началось маточное кровотечение. При бимануальном исследованные и осмотре с помощью зеркал, кроме густых кровянистых выделений, патологии не найдено. О каком заболевании следует думать в первую очередь? А.* Рак тела матки. B. Геморрагическая метропатия Шредера C. Миома матки E. Нарушение менструального цикла климактерического характера 14. Женщина 60 лет жалуется на ноющие боли в левой подвздошной области и в ноге, особенно ночью. В моче и кале присутствуюет кровь. Вагинально: влагалище укорочено, на месте шейки матки видно кратер с некротическими массами. Выделения цвета «мясных помоев». В малом тазу определяется конгломерат опухолей плотной консистенции, которая доходит к костям таза, неподвижный, болезненный. Какой наиболее вероятный диагноз? A. *Рак шейки матки IV стадии B. Рак шейки матки II стадии C. Рак шейки матки III стадии D. Рак прямой кишки E. Хорионепителиома 15. У беременной женщины при первом обследовании в сроке 28 недели установлен диагноз рак шейки матки II ст. Какая тактика врача? A. *Хирургическое лечение в объеме расширенной пангистеректомии после кесаревого сечения B. Сочетано-лучевая терапия C. Химиотерапия D. Пролонгация беременности до срока родов E. Срочное родоразрешение через естественные родовые пути 16. У больной 70 лет, которая много лет жалуется на зуд вульвы, на большой половой губе расположена язва с плотными краями и некротичным дном. Проба с уксусной кислотой положительная. Для какого заболевания характерна такая картина? 59 A. *Рак вульвы B. Инфицированные расчёсы при краурозе C. Сифилис D. Лейкоплакия E. Туберкулез кожи 17. У 30-летней женщины на шейке матки найденно багровое пятно размерами до 1 см, которое не окрашивается раствором Люголя, при прикосновении не кровоточит. Какое дополнительное обследование необходимо? A.* Кольпоскопия, биопсия с гистологическим исследованием B. Обследование не нужно C. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование D. Диагностическая эксцизия шейки матки E. Кольпоскопия 18. Больная, 42 года, обратилась с жалобами на тупую боль внизу живота, слабость, ухудшение аппетита и снижение массы тела за последние 3 месяца на 18 кг, увеличение живота. При обследовании выявлено: асцит, на стороне правых придатков пальпируется плотная, бугристая, ограничено подвижная опухоль. В клиническом анализе крови - повышенная СОЕ до 50 мм за час. Возможный диагноз? A.* Рак яичника B. Внематочная беременность C. Фибромиома матки D. Кистома яичников E. Правосторонний аднексит 19. Больная, 51 год, жалуется на постоянные кровяные выделения из половых путей мажущего характера на протяжении последних 3 месяцев, контактные кровотечения. При бимануальном обследовании: шейка матки увеличена, ограничено подвижна, плотная. При зеркальном осмотре кратерообразная язва по центру. Который из следующих диагнозов наиболее вероятный? A.* Рак шейки матки B. Эрозия шейки матки C. Полип шейки матки D. Шеечная беременность E. Лейкоплакия шейки матки 20. Женщина, 50 лет, жалуется на значительное кровотечение из половых путей на протяжении 8 суток, которое возникло после 2-летней аменореи, слабость. При бимануальном исследовании: шейка матки не изменена, тело матки обычных размеров, безболезненное. Придатки без особенностей с обеих сторон. Из влагалища - значительные кровянистые выделения. Какая тактика наиболее целесообразная? A*. Фракционное выскабливание B. Надвлагалищная ампутация матки C. Экстирпация матки 60 D. Гормональная терапия E. Криокоагуляция эндометрия. 21. Больная 18 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на невозможность половой жизни, отсутствие менструаций. При внешнем осмотре: пациентка правильного строения тела, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. При осмотре половых органов выявлено: внешние половые органы развиты правильно, влагалище отсутствующее. При ректоабдоминальном обследовании: матка отсутствует, на ее месте пальпируется поперечный тяж. Придатки матки не изменены. A.* Аплазия влагалища и матки B. Аплазия яичников C. Тестикулярная феминизация D. Дисгенезия гонад E. Атрезия гимена 23. Больная. 45 лет, жалуется на беспорядочные частые кровотечения, которые усиливаются после половой жизни. При бимануальном обследовании определяется увеличение плотности шейки матки, ограничение ее подвижности. Имеет место гипертрофия шейки матки, и инфильтрация верхней трети влагалища. В анамнезе хронический эндоцервицит и наличие рецидивирующих псевдоэрозий и полипов цервикального канала. Предвиденный диагноз? A. * Рак шейки матки. B. Полип цервикального канала. C. Дисплазия шейки матки. D. Субмукозная фибромиома матки. E. Эрозия шейки матки. 24. В гинекологическое отделение поступила больная, 65 лет с жалобами на боль в левом бедре, особенно ночью. В моче и кале имеется кровь. Впервые обратилась к врачу 3 месяца назад. Вагинально: влагалище узкое, инфильтровано, шейку матки осмотреть не удается. Ректально: стенка влагалища и прямой кишки инфильтрованы. Тело матки увеличено до 11 недель беременности, плотное, неподвижное. В параметриях с обеих сторон пальпируются инфильтраты, которые достигают стенок таза. Какой диагноз? A. *Рак тела матки IV стадии. B. Рак тела матки I стадии. C. Рак тела матки II стадии. D. Рак тела матки III стадии. E. Рак тела матки “in situ”. 25 Больная 52 лет госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на общую слабость, боль внизу живота. Постменопауза 2 года. При осмотре выявлено увеличение размеров живота, признаки асцита. При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрическая, чистая. Тело матки небольших размеров, смещено вправо. Слева и позади от матки пальпируется бугристое, безболезненное, неподвижное образование, плотной 61 консистенции, размером 12х15 см. Какой наиболее вероятный диагноз? A. *Рак яичников B. Фибромиома матки C. Киста левого яичника D. Тубоовариальный абсцесс E. Генитальный ендометриоз 26 Больная 44 года, жалуется на появление кровянистых выделений из влагалища после половых контактов. Бимануально: шейка матки гипертрофирована. На передней губе шейки - опухоль в виде цветной капусты 2х2 см., которая кровит при прикосновении к ней инструментами. Тело матки обычных размеров, придатки не определяются. Ректально: влагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличенная. В малом таза опухолевые образования и инфильтраты не определяются. Какой диагноз? A. *Рак шейки матки І стадии. B. Эрозия шейки матки. C. Полип шейки матки. D. Дисплазия шейки матки. E. Цервицит. 27. К гинекологу обратилась женщина 37 лет с жалобами на кровянистые выделения последние 2 недели, боль в животе. 3 месяцы назад был искусственный аборт. Объективно: матка увеличена до 12 недель беременности, мягкая при пальпации, умеренно болезненная. С обеих сторон от матки определяются опухолевые образования, размерами 5х6 см, чувствительные при пальпации. Сывороточный уровень хорионического гонадотропина больше, чем 1000 мм/л. Ваш диагноз? A. * Трофобластическая болезнь. B. Рак яичников C. Миома матки. D. Беременность 12 недель. E. Внематочная беременность 28. Женщина, 26 лет жалуется на кровянистые выделения из половых путей на протяжении последних 14 дней, боль внизу живота, общую усталость, слабость, похудение, повышение температуры тела, боль в груди, затрудненное дыхание. Больная бледная, вялая. В клиническом анализе крови: гемоглобин - 72 г/л. 5 недель назад перенесла операцию искусственного прерывания беременности сроком 6-7 недель. При бимануальном исследовании: матка увеличена до 8-9 недель беременности. Исследование мочи на ХГ резко положительное. В крови повышены показатели (фетопротеина и трофобластического β-глобулина). Установить диагноз. A. * Хорионэпителиома B. Метроендометрит C. Перфорация матки D. Фибромиома матки E. Рак тела матки 62 29. У больной хорионепителиомой матка имеет величину, которая отвечает 1213 недельной беременности, больная жалуется на сильное маточное кровотечение, гемоглобин 52 г/л. Какой метод лечения следует избрать для этой пациентки? A. *Экстирпацию матки с придатками со последующей химиотерапией. B. Ампутацию матки. C. Химиотерапию. D. Дистанционную гамма - терапию E. Гормонотерапию. 31. У беременной на 12-ой недели выявлен и гистологически подтвержденый рак шейки матки I ст. Какая дальнейшая тактика ведения больной? A.* Провести расширенную экстирпацию матки с придатками. B. Доносить беременность, после родов провести биопсию шейки матки. C. Провести прерывание беременности. D. Провести диатермоконизацию шейки матки. E. Прервать беременность и провести курс химиотерапии. 32. Больная 62 года. Жалуется на значительный зуд и чувство сухости в области наружных половых органов. При гинекологическом осмотре: наружные половые органы атрофичны, кожа больших половых губ сморщенная, сухая, вход во влагалище значительно сужен. Диагноз? A. *Крауроз B. Бактериальный вагиноз C. Алергический дерматит D. Синильный кольпит E. Глистная инвазия 33. У женщины 32 лет при осмотре шейки матки в зеркалах выявлена гиперемия цервикального канала и влагалищной части шейки матки. С помощью какого метода обследования можно установить патологию шейки матки? A. *Кольпоскопия с биопсией и дальнейшим гистологическим исследованием B. Кульдоскопия C. Кольпоцитология D. Диагностическое выскабливание матки и шейки E. Ультразвуковое исследование Авторы: к.мед.н. доцент Супрунова Т.В. магистрант Мунтян О.А. Утверждено на заседании кафедры «30» августа 2013 года, протокол № 1. Пересмотрено на заседании кафедры «___» _________________ 20__ года, протокол № ____. Пересмотрено на заседании кафедры «___» _________________ 20__ года, протокол № ____.