Прикорм детей 3.1. Руководящие принципы по прикорму детей
advertisement
Прикорм детей 3.1. Руководящие принципы по прикорму детей Когда младенец, находящийся на грудном вскармливании, достигает 6 месяцев, ему становится все сложнее удовлетворить свои потребности в питании исключительно грудным молоком. Кроме этого, уровень развития большинства младенцев позволяет им принимать другую пищу начиная примерно с 6 месяцев. В условиях плохой санитарии окружающей среды введение прикорма с 6 месяцев или даже позже может снизить риск заражения младенца инфекциями, которые передаются через пищу. Вместе с тем, учитывая, что младенцы в этом возрасте начинают активно исследовать окружающую среду, они будут подвержены риску заражения бактериями через почву или предметы, даже если они не будут получать прикорма. Таким образом, 6 месяцев считается наиболее подходящим возрастом, с которого рекомендуется вводить прикорм (1). В течение употребления прикорма перед детьми стоит высокий риск недоедания (2). Прикорм часто бывает некачественным (недостаточно питательным), либо же его могут давать детям слишком рано или слишком поздно, в слишком маленьком количестве или недостаточно часто. Преждевременное прекращение грудного вскармливания или большие временные промежутки между прикладыванием младенца к груди также могут приводить к тому, что младенцы старше 6 месяцев будут недоедать или получать недостаточно питательных веществ. В Руководящих принципах по прикорму детей, находящихся на грудном вскармливании, которые в сжатом виде перечислены во Вставке 1, установлены стандарты для разработки рекомендаций по кормлению, отвечающих местному контексту (3). Они содержат советы по рекомендуемым практикам кормления, а также по последовательности и частоте кормления и по энергетической плотности, пищевому составу и количеству еды, которую нужно давать детям. Эти Руководящие принципы более детально описаны ниже. ВСТАВКА 1 Руководящие принципы по прикорму детей, находящихся на грудном вскармливании 1. С рождения до 6 месяцев кормите младенца исключительно грудью, начиная с 6 месяцев (180 дней) вводите прикорм, при этом продолжая грудное вскармливание. 2. Продолжайте частое грудное вскармливание по требованию до 2 лет или дольше. 3. Кормите ребенка исходя из его потребностей и согласно принципам психосоциального ухода. 4. Поддерживайте надлежащую гигиену и соблюдайте правила хранения и обработки продуктов. 5. В 6 месяцев начинайте давать ребенку прикорм в небольшом количестве, и по мере роста ребенка увеличивайте порции, при этом продолжая частое грудное вскармливание. 6. По мере роста ребенка постепенно повышайте консистенцию и увеличивайте разнообразие пищи, исходя из его потребностей и возможностей. 7. По мере роста ребенка увеличивайте ежедневное количество приемов пищи, когда ребенок употребляет прикорм. 8. Давайте ребенку разнообразную и питательную еду, чтобы обеспечить удовлетворение его пищевых потребностей. 9. По мере необходимости давайте ребенку прикорм, обогащенный питательными веществами, или пищевые добавки с витаминами и минералами. 10. Во время болезни давайте ребенку больше жидкости, в том числе чаще кормите его грудью, и поощряйте его употреблять легкую пищу, которая ему нравится. После болезни кормите ребенка чаще, чем обычно, и стимулируйте его кушать больше. Руководящий принцип 1. С рождения до 6 месяцев кормите младенца исключительно грудью, начиная с 6 месяцев (180 дней) вводите прикорм, при этом продолжая грудное вскармливание Кормление ребенка до 6 месяцев только грудью имеет ряд преимуществ как для самого ребенка, так и для матери. Основные из них – это защита от желудочно-кишечных инфекций, и это касается не только развивающихся, но и индустриализированных стран. Согласно нормам роста и веса ВОЗ, дети, находящиеся только на грудном вскармливании, в первые 6 месяцев жизни растут быстрее, чем другие дети (4). К 6 месяцам большинство младенцев весят как минимум в два раза больше, чем при рождении, и становятся более активными. В этом возрасте уже недостаточно кормить ребенка только грудью, чтобы удовлетворить его пищевые и энергетические потребности, и, соответственно, необходимо вводить прикорм. Уровень развития ребенка примерно в 6 месяцев позволяет ему принимать другую пищу (5). Пищеварительная система уже достаточно развита, чтобы употреблять крахмал, белки и жиры, происходящие не из молока. Очень маленькие дети выталкивают пищу изо рта языком, но младенцы в возрасте 6-9 месяцев могут относительно легко получать и удерживать полутвердую пищу во рту. Руководящий принцип 2. Продолжайте частое грудное вскармливание по требованию до 2 лет или дольше Необходимо продолжать грудное вскармливание и после введения прикорма – до 2 лет и позже, причем кормить ребенка нужно по требованию – так часто, как он хочет. Грудное молоко может обеспечивать половину или больше энергетических потребностей детей возрастом от 6 до 12 месяцев и около трети потребностей в энергии и прочих высококачественных питательных веществах детей возрастом от 12 до 24 месяцев (6). Грудное молоко по-прежнему содержит более качественные питательные вещества, чем прикорм, а также является защитным фактором. Оно является чрезвычайно важным источником энергии и питательных веществ во время болезни (7) и снижает уровень смертности среди детей, страдающих от недоедания (8, 9). Кроме этого, как упомянуто в Сессии 1, грудное вскармливание снижает риск возникновения ряда острых и хронических заболеваний. Как правило, после введения прикорма детей начинают реже прикладывать к груди, поэтому необходимо активно поощрять грудное вскармливание, чтобы дети продолжали получать достаточно грудного молока. Руководящий принцип 3. Кормите ребенка исходя из его потребностей и согласно принципам психосоциального ухода Оптимальное употребление прикорма зависит не только от того, какую именно пищу дают ребенку, но также от способа, времени, места и того, кто кормит ребенка (10, 11). По результатам поведенческих исследований установлено, что среди некоторых категорий населения доминирует привычный способ кормления. От маленьких детей ожидают, что они будут кушать самостоятельно, и редко поощряют их покушать. В таких случаях улучшить употребление детьми пищи может более активный способ кормления. Для описания кормления на основе принципов психосоциального ухода используется термин «чуткое кормление» (кормление исходя из потребностей ребенка) (см. Вставку 2). ВСТАВКА 2 Кормление исходя из потребностей ребенка (чуткое кормление) Непосредственно кормите детей грудного возраста, а более старшим детям помогайте кушать самостоятельно. Кормите медленно и терпеливо и стимулируйте интерес ребенка к еде, но не заставляйте его. Если дети отказываются от многих продуктов, пробуйте разные комбинации продуктов, их вкусов и текстуры, а также различные методы кормления. Если во время кормления ребенок быстро теряет интерес к еде, сведите отвлекающие факторы к минимуму. Помните, что время кормления – это время для обучения и проявления любви: разговаривайте и поддерживайте зрительный контакт с детьми во время кормления. У ребенка должна быть собственная тарелка или миска – тогда тот, кто ухаживает за ребенком, будет знать, достаточно ли пищи получает ребенок. В зависимости от особенностей культуры, для кормления ребенка можно использовать столовые приборы (например, ложку) или просто чистую руку. Столовые приборы должны подходить ребенку по возрасту. Когда дети начинают употреблять твердую пищу, во многих культурах их кормят с помощью маленькой ложки. Позднее для этого могут использоваться большие ложки или вилки. Как свидетельствуют результаты исследований, не имеет значения, с чего начинать прием пищи: с прикорма или с грудного вскармливания. Мама может принимать решение исходя из того, как ей удобно, и в соответствии с потребностями ребенка. Руководящий принцип 4. Поддерживайте надлежащую гигиену и соблюдайте правила хранения и обработки продуктов Наиболее частой причиной заболеваний, связанных с расстройством желудка, особенно у детей возрастом от 6 до 12 месяцев, является наличие микробов в пище, которую им дают в качестве прикорма (12). Предупредить заражение и снизить риск возникновения таких заболеваний можно, если следовать правилам безопасного приготовления и хранения прикорма. Например, когда ребенок пьет из бутылочки с соской, риск передачи инфекций выше, чем при использовании чашек, поэтому этого следует избегать (13). Необходимо тщательно мыть все столовые приборы и посуду, в том числе чашки, тарелки и ложки, которые используются при кормлении младенцев и маленьких детей. Во многих культурах принято есть руками, и детям могут давать твердую пищу, чтобы они держали и пережевывали её (иногда ее называют «пищей, которую едят руками»). Важно, чтобы и у того, кто ухаживает за ребенком, и у самого ребенка перед приемом пищи были тщательно вымыты руки. Бактерии очень быстро распространяются в условиях высокой температуры воздуха, а если еду хранят в прохладном месте, темпы их распространения снижаются. Быстрое распространение бактерий в жаркую погоду повышает риск заболеваний (14). Если нет возможности хранить пищу в прохладном месте, ее нужно употребить как можно быстрее (не более чем через 2 часа), пока в ней не начали распространяться бактерии. Основные рекомендации по приготовлению безопасной пищи кратко изложены во Вставке 3. ВСТАВКА 3 Пять ключевых советов по безопасности пищи Пища должна быть чистой. Сырую и готовую пищу нужно содержать отдельно друг от друга. Готовить пищу нужно тщательно. Хранить пищу нужно при безопасной температуре. Для приготовления пищи необходимо использовать чистую воду и продукты. Руководящий принцип 5. В 6 месяцев начинайте давать ребенку прикорм в небольшом количестве, и по мере роста ребенка увеличивайте порции, при этом продолжая частое грудное вскармливание Общий объем пищи для удобства часто измеряется в количестве энергии (то есть, в килокалориях (ккал)), которая нужна ребенку. Также важны питательные вещества, и необходимо или удостовериться, что они содержатся в основных пищевых продуктах, или давать их ребенку дополнительно. На Графике 10 показаны потребности в энергии младенцев и маленьких детей, и какая часть этих потребностей покрывается грудным молоком. Как следует из графика, грудное молоко покрывает все энергетические потребности ребенка в возрасте до 6 месяцев, но после этого его становится недостаточно, и, соответственно, необходимо вводить прикорм. Младенцам в возрасте от 6 до 8 месяцев нужно получать около 200 ккал в день дополнительно к грудному молоку, в возрасте от 9 до 11 месяцев – 300 ккал в день, а в возрасте 12-23 месяца – 550 ккал в день. По мере роста ребенка увеличивается его потребность в прикорме, поскольку он употребляет все меньше грудного молока (16). ГРАФИК 10. Количество необходимой энергии с распределением по возрастным группам и энергия, получаемая из грудного молока В Таблице 1 представлена информация о количестве пищи, необходимой для детей разного возраста1, среднее количество килокалорий, которые ребенок, находящийся на грудном вскармливании, должен получать из прикорма в разном возрасте, и приблизительное количество пищи, обеспечивающей дневную потребность в энергии. С каждым месяцем количество пищи постепенно увеличивается, поскольку ребенок растет и развивается. В таблице показаны средние показатели для каждой возрастной группы. Фактическое количество (вес и объем) необходимой пищи зависит от энергетической плотности предлагаемых продуктов. То есть, речь идет о количестве килокалорий на миллилитр или на грамм. Грудное молоко содержит около 0.7 ккал на миллилитр. Разные продукты питания, которые дают в качестве прикорма, различаются по этому показателю, но в среднем их энергетическая плотность составляет от 0,6 до 1,0 ккал на грамм. Водянистая и разбавленная пища может содержать только около 0,3 ккал на грамм. 1,0 ккал на грамм есть только в густой пище, которая содержит жир или масло – иными словами, в пище с наивысшей энергетической плотностью. 1 В этой таблице возрастная группа детей 6-8 месяцев означает детей, которым уже есть 6 месяцев (180 дней), но ещё нет 9 месяцев (270 дней). ТАБЛИЦА 1 Практическое руководство по качеству, частоте и количеству пищи, которую следует давать детям в возрасте от 6 до 23 месяцев, находящимся на грудном вскармливании по требованию Возраст Дневная потребность в энергии в дополнение к грудному молоку Текстура Частота Количество еды, которую обычно съедает среднестатистический ребенок за каждый прием пищи2 6-8 месяцев 200 ккал в день Начинайте с густой каши и хорошо размятой пищи 2-3 приема пищи в день и частое кормление грудью Затем переходите к размятой пище с общего стола В зависимости от аппетита ребенку можно давать 1-2 перекуса Начинайте с 2-3 столовых ложек в каждый прием пищи, постепенно увеличивая количество до 1/2 чашки объемом 250 мл Хорошо измельченная или размятая пища, а также пища, которую ребенок может брать руками 3-4 приема пищи в день и кормление грудью Пища с общего стола, при необходимости измельченная или размятая 3-4 приема пищи и кормление грудью 9-11 месяцев 12-23 месяца 300 ккал в день 550 ккал в день 2/3 чашки или миски объемом 250 мл В зависимости от аппетита ребенку можно давать 1-2 перекуса От 3/4 до одной чашки или миски объемом 250 мл В зависимости от аппетита ребенку можно давать 1-2 перекуса Дополнительная информация Указанное в таблице количество еды рекомендуется в тех случаях, когда энергетическая плотность принимаемой пищи составляет от 0,8 до 1,0 ккал/г. Если энергетическая плотность пищи – около 0,6 ккал/г, необходимо повысить количество калорий в пище (добавить определенные продукты) или увеличить количество пищи, которую съедает ребенок за один прием. Например: для детей 6-8 месяцев: постепенно увеличьте количество еды до 2/3 чашки; для детей 9-11 месяцев: давайте ребенку 3/4 чашки; для детей 12-23 месяцев: давайте ребенку полную чашку. Рекомендации из этой таблицы нужно применять с учетом энергетической плотности местных продуктов питания, используемых в качестве прикорма. При кормлении ребенка нужно следовать принципам чуткого кормления, реагировать на признаки голода и насыщения. Эти признаки нужно принимать во внимание при определении количества пищи, которую ребенок будет съедать за один прием, а также потребности в перекусах. 2 Если ребенок не находится на грудном вскармливании, давайте ему дополнительно 1-2 чашки молока в день и организовывайте 1-2 дополнительных приема пищи в день (18). Энергетическая плотность продуктов питания, которые дают детям в качестве прикорма, должна быть выше, чем у грудного молока – т.е., не менее 0,8 ккал на грамм. Показатели количества пищи, приведенные в Таблице 1, исходят из расчета, что прикорм содержит 0,8-1,0 ккал на грамм. Если энергетическая плотность выше, тогда для удовлетворения потребностей в энергии нужно меньшее количество пищи. И наоборот, если пища имеет меньшую энергетическую плотность, для удовлетворения потребностей в энергии её нужно больше. Когда вводится прикорм, ребенок, как правило, начинает получать грудное молоко реже и в меньших количествах (17), поэтому пища его заменяет. Если энергетическая плотность продуктов питания ниже, чем у грудного молока, общее количество калорий, которые получает ребенок, может быть ниже, чем когда он находился исключительно на грудном вскармливании. Это является одной из распространенных причин недоедания. Аппетит маленького ребенка часто служит хорошим показателем количества пищи, которую ему нужно давать. Однако, заболевания и недоедание снижают аппетит, поэтому болеющий ребенок может кушать меньше, чем ему нужно на самом деле. Когда ребенок восстанавливается после заболевания или недоедания, ему может требоваться дополнительная помощь с кормлением, чтобы удостовериться, что он получает достаточно пищи. Если в процессе такого восстановления аппетит ребенка улучшается, ему нужно давать больше пищи. Руководящий принцип 6. По мере роста ребенка постепенно повышайте консистенцию и увеличивайте разнообразие пищи, исходя из его потребностей и возможностей Наиболее подходящая консистенция пищи для младенца или маленького ребенка зависит от его возраста и уровня нейромышечного развития (19). Начиная с 6 месяцев младенец может кушать пюре, размятую и полутвердую пищу. К 8 месяцам большинство детей могут есть пищу руками. К 12 месяцам большинство детей могут кушать ту же пищу, что и прочие члены их семьи. Однако, как указано в Руководящем принципе 8, им нужны продукты, богатые питательными веществами, в то время как от продуктов, которыми можно подавиться (например, цельный арахис), необходимо отказаться. Пища для прикорма должна быть достаточно густой, чтобы она оставалась на ложке, а не стекала с нее. Как правило, более густая или более твердая пища является более питательной и энергетически плотной, чем жидкая, водянистая или мягкая пища. Если ребенок кушает густую и твердую пищу, легче обеспечить, что он получает достаточно энергии и разнообразных питательных веществ, в том числе продуктов животного происхождения. Существуют доказательства наличия временного промежутка, важного для введения «комковатой» пищи: если ребенок не начинает получать её к 10 месяцам, это может повысить риск проблем с питанием в будущем. Хотя кормление ребенка полутвердой пищей может быть менее времязатратным, для оптимального развития ребенка по мере его роста важно постепенно увеличивать твердость пищи. Руководящий принцип 7. По мере роста ребенка увеличивайте ежедневное количество приемов пищи, когда ребенок употребляет прикорм По мере того, как ребенок растет и каждый день ему нужно принимать все больше пищи, необходимо увеличивать количество приемов пищи в день. Количество приемов пищи, в которых нуждается младенец или маленький ребенок, зависит от таких факторов: Сколько калорий нужно ребенку для удовлетворения потребностей в энергии: чем больше пищи нужно ребенку каждый день, тем больше раз он должен кушать; Сколько ребенок съедает за один прием пищи. На это влияет объем желудка ребенка – как правило, он рассчитывается по пропорции 30 мл на 1 кг массы тела ребенка. Так, объем желудка ребенка с массой тела 8 кг будет составлять около 240 мл – т.е., это примерно одна большая полная чашка. Ребенок не сможет съесть больше за один прием пищи; Энергетическая плотность употребляемой пищи. Энергетическая плотность прикорма должна быть выше, чем у грудного молока – т.е., не меньше 0,8 ккал на грамм. Если энергетическая плотность пищи ниже, ребенку нужно давать большее количество еды, которую можно распределять на большее количество приемов пищи. Как показано в Таблице 1, ребенку 6-8 месяцев, находящемуся на грудном вскармливании, нужно давать прикорм 2-3 раза в день, а ребенку 9-23 месяцев – 3-4 раза в день. В зависимости от аппетита ребенку можно давать 1-2 питательных перекуса. Перекусы – это еда, которую предлагают ребенку между основными приемами пищи. Часто это пища, которую ребенок может самостоятельно кушать руками и которую удобно и легко готовить. Если это жареная пища, её энергетическая плотность может быть выше. В этом возрасте в зависимости от аппетита ребенка и темпов его развития постепенно происходит переход от 2 к 3 приемам пищи и увеличение объема порций. Если количество приемов пищи у ребенка слишком маленькое, он не может получить достаточно еды, чтобы удовлетворить свои потребности в энергии. Если же ребенок кушает слишком много раз в день, он может употреблять меньше грудного молока или даже прекратить грудное вскармливание. Если ребенок перестает получать грудное молоко в течение первого года жизни, это может снизить качество и общий объем питательных веществ, которые он употребляет. Руководящий принцип 8. Давайте ребенку разнообразную и питательную еду, чтобы обеспечить удовлетворение его пищевых потребностей Продукты, которые ребенку дают в качестве прикорма, должны содержать достаточно калорий, белков и микроэлементов, чтобы совместно с грудным молоком они полностью обеспечивали энергетические и пищевые потребности ребенка. На Графике 11 показаны потребности (дефицит) в энергии, белках, железе и витамине А, которые дети возрастом от 12 до 23 месяцев, находящиеся на грудном вскармливании, покрывают за счёт прикорма. Светлая часть каждого столбика отображает долю дневных потребностей, которые дети удовлетворяют, получая в среднем около 550 мл грудного молока. Темная часть столбика – дополнительные потребности (дефицит), которые покрываются с помощью прикорма. ГРАФИК 11. Дополнительные потребности в питательных веществах, которые ребенок возрастом от 12 до 23 месяцев, находящийся на грудном вскармливании, покрывает за счёт прикорма Наибольший дефицит наблюдается в отношении железа, поэтому очень важно, чтобы прикорм содержал достаточное количество железа, желательно из еды животного происхождения, например, из мяса, печени и прочих внутренностей, птицы или рыбы. Альтернативой являются бобовые (горох, фасоль, чечевица, орехи), которые детям дают с продуктами, богатыми витамином С, чтобы повысить их усваиваемость. Однако они не могут полностью заменить пищу животного происхождения. Во Вставке 4 описаны характеристики качественного прикорма. ВСТАВКА 4 Хороший прикорм отвечает таким критериям: В нем содержится много калорий, белка и микроэлементов (в частности, железа, цинка, кальция, витамина А, витамина С и солей фолиевой кислоты); Он не острый и не соленый; Он нравится детям; Он доступен в месте проживания ребенка, и его стоимость приемлема. Как правило, прикорм состоит преимущественно из местных основных пищевых продуктов. Основными пищевыми продуктами считаются крупы, корнеплоды и крахмалистые фрукты, которые в значительной мере состоят из углеводов и обеспечивают ребенка энергией. Крупы также содержат некоторое количество белка, но в корнеплодах, например, в маниоке и батате, и в крахмалистых фруктах (бананах, плодах хлебного дерева и т.д.) белка очень мало. К основным продуктам каждый день нужно добавлять прочую разнообразную пищу, которая позволит детям получать остальные питательные вещества. Это могут быть: Продукты животного происхождения или рыба, богатые белками, железом и цинком. В печени содержится много витамина А и солей фолиевой кислоты. Яичный желток также является хорошим источником белка и витамина А, но железа в нем мало. Ребенку нужно кушать эти продукты в твердом виде, а не только водянистый соус; Молочные продукты, например, молоко, сыр и йогурт – они являются важными источниками кальция, белка, энергии и витамина В; Бобовые: в горохе, фасоли, чечевице, орехах и сое содержится много белка и некоторое количество железа. Одновременное употребление продуктов, богатых витамином С (например, помидоров, цитрусовых и прочих фруктов, а также зеленых листовых овощей) помогает улучшить их усваиваемость; Фрукты и овощи оранжевого цвета (например, морковь, тыква, манго и папайя), а также темно-листовые растения (шпинат) богаты каротином – источником витамина А и витамина С; Жиры и масла являются концентрированными источниками энергии и некоторых важных жиров, необходимых для роста ребенка. Вегетарианские продукты (растительного происхождения) сами по себе не содержат достаточно железа и цинка, чтобы удовлетворить потребности младенца или маленького ребенка возрастом от 6 до 23 месяцев. Дополнительно к ним ребенку нужно давать пищу животного происхождения, в которой есть достаточно железа и цинка. Другим вариантом могут быть продукты питания с добавками и микроэлементами, которые позволяют покрыть некоторые важные пищевые потребности. Жиры, в том числе масла, также важны, поскольку они повышают энергетическую плотность пищи и улучшают её вкус. Жиры также помогают улучшить усвоение витамина А и некоторых других жирорастворимых витаминов. Некоторые жиры, особенно соевое и рапсовое масло, также содержат незаменимые жирные кислоты. Жиры должны покрывать 30-45% общей потребности в энергии, которую ребенок удовлетворяет совокупно за счёт грудного молока и прикорма. Однако доля жира в общей пище не должна превышать это значение, поскольку в ином случае ребенок не будет кушать достаточно продуктов, содержащих белки и прочие важные питательные вещества, такие как цинк и железо. Сахар является концентрированным источником энергии, но он не содержит никаких питательных веществ. Его употребление может привести к повреждению зубов детей, а также к избыточному весу и ожирению. Следует избегать употребления сахара и подслащенных напитков, например, лимонада, потому что они снижают аппетит ребенка, и он кушает меньше питательных продуктов. В чае и кофе есть компоненты, которые могут препятствовать усвоению железа, поэтому маленьким детям не рекомендуется их давать. Распространенной причиной исключения тех или иных продуктов из рациона младенцев и маленьких детей являются опасения насчёт возможной пищевой аллергии. Однако, не существует контролируемых исследований, свидетельствующих, что ограничение рациона действительно позволяет предотвратить аллергию. Поэтому дети начиная с 6 месяцев могут употреблять разнообразную пищу, в том числе коровье молоко, яйца, арахис, рыбу и моллюсков (18). Руководящий принцип 9. По мере необходимости давайте ребенку прикорм, обогащенный питательными веществами, или пищевые добавки с витаминами и минералами Необогащенный прикорм, состоящий преимущественно из продуктов растительного происхождения, как правило, не содержит достаточного количества некоторых питательных веществ (в частности, железа, цинка и витамина В6) для покрытия их рекомендованной нормы. Включение продуктов животного происхождения может в некоторых случаях восполнить этот дефицит, но они дороже стоят и могут быть неподходящим вариантом для необеспеченных и малообеспеченных категорий населения. Кроме этого, продукты животного происхождения в количестве, которое младенец возрастом 6-12 месяцев может съесть за день, как правило, содержат недостаточно железа, чтобы удовлетворить его потребность в нем. Проблемы с удовлетворением потребностей в этих питательных веществах характерны не только для развивающихся стран. Если бы продукты, обогащенные железом, не были так широко распространены, младенцы в индустриализированных странах употребляли бы меньше железа, чем рекомендуется. Таким образом, в ситуациях, когда многие семьи не имеют доступа к продуктам животного происхождения или их доступ к ним органичен, может быть необходимо давать детям прикорм, обогащенный железом, или продукты, обогащенные железом на этапе их употребления (с помощью мультипитательного порошка или питательных добавок на основе жиров). Руководящий принцип 10. Во время болезни давайте ребенку больше жидкости, в том числе чаще кормите его грудью, и поощряйте его употреблять легкую пищу, которая ему нравится. После болезни кормите ребенка чаще, чем обычно, и стимулируйте его кушать больше Во время болезни часто возрастает потребность в жидкости, поэтому ребенку нужно давать больше пить, а также продолжать грудное вскармливание по требованию. Как правило, интерес ребенка к пище снижается, а желание получать грудное молоко увеличивается – соответственно, молоко может стать основным источником и жидкости, и питательных веществ. Необходимо поощрять ребенка, чтобы он употреблял некоторый прикорм – это позволит обеспечивать получение питательных веществ и будет способствовать выздоровлению (20). Как правило, ребенок лучше кушает, если ему дают его любимую еду, и если еда мягкая и вызывает аппетит. За один прием пищи ребенок скорее всего будет съедать меньше, чем обычно, поэтому ему нужно давать еду чаще и маленькими порциями. Когда ребенок выздоравливает и его аппетит улучшается, ему следует давать немного больше еды в каждый прием пищи, либо же добавить ещё один прием пищи или перекус в день. 3.2. Рекомендации по добавкам питательных микроэлементов Микроэлементы необходимы для роста, развития и профилактики заболеваний у маленьких детей. Как упоминается в Руководящем принципе 9, добавки питательных микроэлементов в некоторых ситуациях могут быть эффективной мерой по укреплению здоровья. Ниже изложены рекомендации по этому вопросу. Витамин А ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют давать детям в возрасте от 6 до 59 месяцев в странах, где наблюдаются высокие риски дефицита витамина А, общие добавки с этим витамином (Таблица 2). В этих странах необходимо также давать высокую дозу витамина А детям с корью, диареей, респираторными заболеваниями, ветряной оспой, другими тяжелыми инфекциями, и детям, которые живут в непосредственной близости от детей с дефицитом витамина А (21). ТАБЛИЦА 2 График всеобщего распределения высоких доз витамина А для профилактики его дефицита Младенцы возрастом 6-12 месяцев 100 тыс. международных единиц перорально, каждые 4-6 месяцев Дети старше 12 месяцев 200 тыс. международных единиц перорально, каждые 4-6 месяцев Железо Как правило, во время прикорма лучше давать детям не добавки железа, а обогащенные продукты питания. Необходимо принимать меры предосторожности при распределении добавок железа в ситуациях высокой распространенности малярии и прочих инфекционных заболеваний. В эндемичных по малярии районах не рекомендуется проводить программы распределения добавок железа среди общего населения. Если используются добавки железа, их не следует давать детям с достаточным количеством железа в организме, поскольку у таких детей выше риски развития тяжелых побочных явлений. Для профилактики и лечения анемии в таких районах необходимо наладить систему скрининга для выявления детей с дефицитом железа, а также обеспечить доступность надлежащего лечения малярии и прочих инфекций (22, 23). Йод В 1994 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ издали рекомендации по всеобщей иодизации соли как безопасной, экономически эффективной и устойчивой стратегии обеспечения достаточного потребления йода всеми людьми. Однако если соответствующие программы не выполняются на должном уровне, в районах с серьёзным дефицитом йода уязвимые группы – беременные и кормящие женщины и дети до 2 лет – могут быть недостаточно охвачены ими. В таком случае необходимо распространять добавки йода. В Совместном заявлении ВОЗ и ЮНИСЕФ о достижении оптимальных уровней йода в питании беременных и кормящих женщин и детей раннего возраста содержится руководство по классификации стран и планировании последующих мер по реагированию на проблему йододефицита (24). Цинк Добавки цинка рекомендуются в качестве вспомогательной терапии при лечении диареи. Необходимо давать цинк (в количестве 20 мг в день) всем детям с диареей в течение 10-14 дней. Для младенцев младше 6 месяцев доза цинка должна составлять 10 мг в день (25). 3.3. Адаптация рекомендаций по прикорму с учетом местного контекста В Таблице 3 перечислены виды пищи, основные питательные вещества, которые они содержат, и способы кормления детей для обеспечения, что дети получают надлежащий прикорм. Для разработки конкретных рекомендаций по прикорму, которые будут отвечать местному контексту и будут реалистичными, необходимо адаптировать Руководящие принципы. К этому процессу полезно будет привлечь семьи и лиц, осуществляющих уход за детьми, а также проанализировать культурные традиции (26). Как правило, требуется предпринять такие шаги: Пересмотреть существующие национальные или местные руководящие принципы по кормлению; Разработать перечень продуктов питания, доступных на местах; Определить питательные компоненты местных продуктов питания, которые чаще всего едят местные жители (27); Рассчитать количество разных продуктов питания, которые обеспечивают дневную потребность ребенка в необходимых ему питательных веществах – для этого можно использовать методы линейного программирования (28); Определить, какую пищу и какое количество еды семьи и лица, осуществляющие уход за детьми, считают приемлемыми для детей, и проанализировать их методы и предпочтения в отношении кормления; Провести испытания улучшенных практик и попросить лиц, осуществляющих уход за детьми, выбрать новые улучшенные практики и попробовать их в своих семьях. Собрать отзывы о том, что наиболее эффективно работает в их обстоятельствах. Решение о том, включать ли добавки с витаминами и минералами в рекомендации, зависит от содержания питательных веществ в местных продуктах и от того, могут ли дети употреблять достаточно подходящей еды. ТАБЛИЦА 3 Надлежащие продукты питания для прикорма КАКИЕ ПРОДУКТЫ ДАВАТЬ РЕБЕНКУ И ПОЧЕМУ? КАК ДАВАТЬ ЭТИ ПРОДУКТЫ? ГРУДНОЕ МОЛОКО – оно продолжает обеспечивать ребенка энергией и высококачественными питательными веществами до 23 месяцев Младенцы возрастом 6-11 месяцев ОСНОВНАЯ ПИЩА – дает ребенку энергию, некоторое количество белков (только крупы) и витамины Примеры: крупы (рис, пшено, кукуруза, просо, киноа), корнеплоды (маниока, батат и картофель) и крахмалистые фрукты (бананы, плоды хлебного дерева) ПРОДУКТЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ – содержат высококачественные белки, железо, гемоглобин, цинк и витамины Примеры: печень, красное мясо, курица, рыба, яйца (однако в яйцах мало железа) МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ – источник белков, энергии, большинства витаминов (особенно витамина А и солей фолиевой кислоты), кальция Примеры: молоко, сыр, йогурт и творог ЗЕЛЕНЫЕ ЛИСТОВЫЕ ОВОЩИ И ОВОЩИ ОРАНЖЕВОГО ЦВЕТА – источник витаминов А и С, солей фолиевой кислоты Примеры: шпинат, брокколи, листовая свекла, морковь, тыква, сладкий картофель БОБОВЫЕ – содержат белки (среднего качества), Продолжайте грудное вскармливание Давайте младенцу достаточные порции такой пищи: Твердую кашу из кукурузы, маниоки, проса с добавлением молока, сои, арахиса или сахара Смесь пюре из райского банана, картофеля, маниоки, кукурузы, проса или риса, добавляйте рыбу, фасоль или колотый арахис и зеленые овощи Давайте ребенку питательные перекусы: яйцо, банан, хлеб, папайю, авокадо, манго, прочие фрукты, йогурт, молоко и молочный пудинг, печенье или крекеры, хлеб или лепешку с маслом, маргарином, арахисовой пастой или медом, соевый жмых или вареный картофель Дети возрастом 12-23 месяца Продолжайте грудное вскармливание Давайте младенцу достаточные порции такой пищи: Смесь размятой или хорошо измельченной еды с общего стола, в том числе блюд из райского банана, картофеля, маниоки, энергию, железо (однако оно не очень хорошо усваивается) Примеры: нут, чечевица, вигна, коровий горох, бобы почечной формы, фасоль ЖИРЫ И МАСЛА – источник энергии и основных жирных кислот Примеры: растительные (предпочтительно соевое и маргарин, масло или сало масла рапсовое), СЕМЕНА – источник энергии кукурузы, проса или риса, добавляйте к ним рыбу, фасоль или колотый арахис и зеленые овощи Твердую кашу из кукурузы, маниоки, проса с добавлением молока, сои, арахиса или сахара Давайте ребенку питательные перекусы: яйцо, банан, хлеб, папайю, авокадо, манго, прочие фрукты, йогурт, молоко и молочный пудинг, печенье или крекеры, хлеб или лепешку с маслом, маргарином, арахисовой пастой или медом, соевый жмых или вареный картофель Примеры: арахисовая паста или другие ореховые пасты, пропитанные или проросшие семена, такие как семена тыквы, подсолнечника, дыни, кунжута ПАМЯТКА Продукты с высоким содержанием железа: Печень (все виды), прочие внутренности, мясо животных (особенно красное мясо), мясо птицы (особенно темное мясо), продукты, обогащенные железом Продукты с высоким содержанием витамина А: Печень (все виды), красное пальмовое масло, яичный желток, фрукты и овощи оранжевого цвета, темно-листовые растения Продукты с высоким содержанием цинка: Печень (все виды), прочие внутренности, пища, приготовленная с кровью, мясо животных и птицы, рыба, моллюски, яичный желток Продукты с высоким содержанием кальция: Молоко и молочные продукты, мелкая рыба с костями Продукты с высоким содержанием витамина С: Фрукты красного цвета, помидоры, перец (красный, зеленый, желтый), зеленые листовые и прочие овощи
