Анамнез жизни - Ставропольский государственный медицинский
реклама
Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЁНКА методические рекомендации для студентов педиатрического факультета (издание 4-е, переработанное) Ставрополь 2006 В.О. Быков, В.Ф. Доронин, Т.Т. Чередниченко, Н.В. Ткачёва, Ю.А. Филимонов Схема клинического обследования больного ребенка В методических рекомендациях приведена унифицированная схема клинического обследования больного ребенка. Представлены особенности обследования детей с хирургической и неврологической патологией, а также новорожденных детей. Пособие содержит справочные данные, касающиеся основных констант здорового ребенка, центильные таблицы физического развития; краткий словарь медицинских терминов, использование которых поможет грамотному написанию истории болезни. Ставропольская 2006 4 государственная медицинская академия, Схема исследования больного ребёнка . Общие сведения о ребёнке 1. Фамилия, имя больного ребенка 2. Дата рождения 3. Возраст 4. Пол 5. Национальность 6. Домашний адрес 7. Место работы и должность матери и отца 8. Детский коллектив, посещаемый ребенком 9. Дата поступления в клинику 10. Дата выписки 11. Клинический диагноз1: а) основное заболевание, б) осложнение, в) сопутствующие заболевания . Данные расспроса больного и родственников на день курации Жалобы, предъявляемые больным (основные и второстепенные). К основным жалобам следует отнести те, которые играют важное значение для постановки диагноза или указывают на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относят жалобы, уточняющие особенности самочувствия, течения болезни, состояния тех или иных органов или систем. Детализация жалоб проводится по следующей схеме: локализация, иррадиация (для боли); качественная характеристика (что напоминает); время появления (когда появляется, заканчивается, как долго длится, как часто появляется); обстоятельства, при которых симптом появляется; факторы, облегчающие или усугубляющие проявления признака; интенсивность выраженности признака (боли). История настоящего заболевания Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, как начиналось заболевание (контакт с больным, нарушение диеты и т.д.). Начальные симптомы заболевания, последовательность появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследоВнимание! Клинический диагноз должен быть сформулирован с учетом рекомендованных в настоящее время классификаций заболеваний. 5 1 вания больного. Получал ли лечение (описать какое), его результаты. Анамнез жизни Семейный анамнез (в том числе и в графическом виде). Состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Возраст родителей, их здоровье, профессия, сведения о семейной родословной (наследственные, семейные и хронические заболевания). Количество предшествующих беременностей у матери, их исходы. Сведения о братьях и сестрах больного ребенка: возраст, состояние здоровья (если умерли, то в каком возрасте, и по какой причине). Состояние здоровья или причины смерти ближайших родственников. Полученные сведения отражают в генетической карте. Данные перинатального анамнеза 1. Внутриутробный период. Перенесенные заболевания и травмы во время беременности матери (указать сроки), прием медикаментов, профессиональные вредности, стационарное лечение (сроки, причина, медикаменты), особенности питания матери во время беременности. Охарактеризовать состояние здоровья до беременности и во время ее (соматическая, эндокринная и иная патология, проведенные обследования, лечение, результаты). Течение настоящей беременности (гестозы, их характеристика, сроки беременности), угрозы прерывания беременности (причины, характеристика, лечение), наименование родовспомогательного учреждения, где родился ребенок. Характеристика родов: срочные, преждевременные, быстрые, затяжные, акушерские пособия и операции (щипцы, кесарево сечение и т.д.), характеристика околоплодных вод, длительность безводного периода. Состояние здоровья матери после родов. 2. Период новорожденности. Ребенок родился доношенным, недоношенным, переношенным. Указать выявленные причины. Масса и длина тела при рождении. Проводились ли реанимационные мероприятия (указать какие), время первого прикладывания к груди. Наличие родовой травмы, кефалогематомы, переломов костей, парезов, параличей и иных заболеваний. Желтуха в неонатальном периоде (была ли, продолжительность, выраженность), отеки, врожденные уродства. Убыль массы тела (на сколько грамм, 6 когда восстановилась). Срок отпадения пуповинного остатка. Состояние пупочной ранки в первые недели жизни. Длительность пребывания в родильном доме. Заболевания в периоде новорожденности (какие, проведенное лечение, результаты лечения). Профилактические прививки в родильном доме. 3. Вскармливание. Активность сосания, трудности с кормлением. Продолжительность естественного вскармливания. Сроки введения прикормов (последовательность введения, переносимость, количество), соблюдение техники кормления ребенка. Питание после года: кратность, характер пищи, распределение в течение суток. Особенности аппетита, питание перед поступлением в больницу. 4. Психофизическое развитие ребенка. Динамика нарастания массы тела по месяцам. Сроки начала удерживания головы, появление способности сидеть, стоять, ходить, гулить, узнавать мать, интересоваться игрушками, произносить слоги, слова (запас слов к году, двум годам). Сроки прорезывания и выпадения молочных зубов. С какого возраста начал посещать детский сад или ясли (связь с увеличением заболеваемости), школу (поведение, успеваемость, память). Находился ли под регулярным наблюдением медицинских работников. 5. Социальное развитие Сон (характер, длительность сна в дневное и ночное время, режим сна, сонливость, ночные страхи и кошмары); гигиенические навыки (энурез, энкопрез, опрятность); речь (заикание, детский лепет, шепелявость, словарный запас); привычки (укачивание, тики, сосание пальца, покусывание ногтей, извращенный аппетит); дисциплина (дисциплинированность, негативизм, вспышки гнева, агрессивность, уход в себя); обучение (успехи, затруднения); половое развитие (интерес к половым отношениям, беременности, отношение к представителям противоположного пола, ночные поллюции и т.д.); личность ребенка (отношения с родителями, степень независимости, поведение в группе, классе, индивидуальная активность, отношения с друзьями). 6. Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы, стационарное лечение в прошлом (указать когда, особенности течения, осложнения). Перечислите перенесенные инфекции (корь, краснуха, эпидемиологический паротит, коклюш и др.). Особенности течения. 7 7. Профилактические прививки. Какие прививки, и в каком возрасте были выполнены. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы (сроки, результаты). Отводы от прививок (причины, продолжительность). 8. Жилищно-бытовые условия. Численность семьи, условия проживания (размеры жилища, характер отопления, санитарное состояние квартиры, освещенность). Уход за ребенком: кто ухаживает, прогулки, соблюдение режима дня, сон, купание, занятия физкультурой, массаж. 9. Эпидемиологический анамнез. Контакт и место контакта с инфекционным больным. При подозрении на инфекционный гепатит В отразить все манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых (инъекции, пункции, лабораторные исследования, операции, профилактические прививки, аллергологические пробы, стоматологические манипуляции) на протяжении последних 6 месяцев и конкретные сроки их проведения. В некоторых случаях необходимо выяснить случаи купания в водоемах, употребление воды из источников, пребывание в другой местности, наличие отхождение члеников глистов или аскарид и т.д. 10. Медикаментозный и аллергологический анамнез. Реакции на ранее применяемые препараты (описать характер реакции и на какие препараты). Аллергические заболевания в анамнезе: алергодерматозы, экзема, крапивница, нейродермит, отек Квинке, бронхиальная астма, непереносимость пищевых продуктов. Аллергологический анамнез у ближайших родственников. . Данные объективного исследования Оценка общего состояния больного и его обоснования. Примечание: в настоящее время приняты следующие степени оценки состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней степени тяжести, агональное. При оценке степени тяжести необходимо учесть: а) стояние сознания (ясное, сопор, кома), б) наличие и степень нарушения функции жизненно важных органов и систем, в) положение больного (вынужденное, пассивное, активное). При оценке степени тяжести состояния учитывают также результаты проведенного параклинического исследования (степень выраженности нарушений), характер самого заболевания. 8 1. Общий вид больного: положение, самочувствие, выражение лица, телосложение (правильное, неправильное). 2. Температура тела. 3. Масса тела в килограммах, длина тела в см., окружность головы и грудной клетки в см. Указать периоды резкого изменения массы тела (похудание, прибавка массы тела). Необходимо попытаться установить причинно-следственные связи изменения массы тела (питание, заболевания и т.д.). 4. Кожные покровы: цвет, особенности окраски (землистый, бледный, бронзовый, пигментации, депигментации). При описании цианоза указать его характер (локальный, периферический, генерализованный, отношение к физической нагрузке, положению тела). Эластичность кожи (при снижении эластичности указать степень), влажность, температурная реакция кожи (теплая, холодная). Подкожные кровоизлияния и их характер (петехии, экхимозы, гематомы и др.). Степень влажности (повышенная, сниженная). Сухость кожи, шелушение, опрелости, везикулы, корочки. Сыпи: характер сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйка, струп, эрозии, трещины, язвы); распространение сыпи по телу. Рубцы и их подвижность. Состояние волос (истонченность, грубые, непигментированные, сухие, ломкие, короткие, длинные, гетеротиния, изреженность, усиленный рост, эластичность, блеск, дистрофические изменения, выпадение волос), ногтей (продольные, поперечные борозды, отслоение ногтевых пластинок, патологическая ломкость ногтей). 5. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба): цвет, высыпания, сухость (указать степень), налеты. Необходимо подробно описать налет на языке, миндалинах, зеве (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой). 6. Подкожная клетчатка: развитие (умеренное, пониженное, повышенное), распределение подкожно-жирового слоя (равномерное, неравномерное). Тургор тканей (при снижении указать степень). Отеки (распространение, стойкость, динамика, связь с временем суток), выраженность (массивные, умеренные слабые), локализация (лицо, конечности, живот, поясница, туловище, анасарка). 9 7. Лимфоузлы: размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с окружающими тканями. При описании размеров лимфоузлов можно использовать сравнение с размерами ореха, гороха и т.д., или выражать размеры лимфатических узлов в сантиметрах. 8. Мышцы: степень развития мускулатуры (средняя, слабая, высокая, атрофия мышц), состояние мышечного тонуса (нормальный повышенный, сниженный). При наличии перечисленных изменений указать их характер (локальный или генерализованный). Сила мышц (снижена, соответствует возрасту). 9. Костная система: деформации, искривления. У грудных детей описать форму головы, размягчение костей, состояние родничков и швов черепа (размеры, состояние краев). Указать наличие лобных, теменных бугров, степень их выраженности. Рахитические "четки", "браслеты". Изгибы и искривления позвоночника: лордоз, кифоз и др., степень выраженности изменений. Форма грудной клетки: цилиндрическая, бочкообразная, воронкообразная и т.д. Акромегалия. Болезненность при пальпации и поколачивании грудной клетки, трубчатых костей, позвоночника. 10. Суставы: конфигурация, деформация, изменение кожи (гиперемирована, лоснится, сухая, атрофичная, шелушится, бледная, не измененная), местное повышение температуры в области сустава, движения в суставах (активные, пассивные), свободные, ограниченные. Болезненность при ощупывании, при пассивных или активных движениях, хруст, флюктуация. Наличие костных шипов. 11. Глаза: состояние зрения (очки, контактные линзы, жалобы на боли в глазах, покраснение глаз, слезотечение, двоение, пелена перед глазами, пятна, вспышки, состояние слизистых оболочек). 12. Слух: состояние слуха, шум в ушах, головокружение, боли в ушах, выделения из наружного слухового прохода. 13. Нос и придаточные пазухи: заложенность носа (частота, характер выделений, продолжительность, зуд), носовые кровотечения. Патология придаточных пазух (в анамнезе). Исследование нервной системы 1. Черепно-мозговые нервы: обоняние, осязание, вкус, органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, 10 двоение), нистагм (указанием его формы - вертикальный, горизонтальный, ротаторный), величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция. Слух и вестибулярный аппарат. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо. 2. Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая. Координация движений. Поза Ромберга. Гиперкинезы, судороги, тремор. 3. Рефлекторная сфера (корнеальный, глоточный рефлексы). Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях, их симметричность, выраженность. Патологические рефлексы. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, их границы. 4. Состояние вегетативной нервной системы: дермографизм, потливость, переносимость транспорта, симптомы Ашнера, солярный рефлекс и др. Указать характеристику выявленных изменений (эйтония, ваготония, симпатотония). 5. Менингеальные симптомы: напряжение и выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. Исследование органов дыхания 1. Голос: громкий, слабый, сиплый и др. Носовое дыхание: свободное, затрудненное, дышит ртом, характер выделений из носа (серозные, гнойные, геморрагические), количество выделений. Кашель: сухой, лающий, влажный (указать примерное количество и характер мокроты), короткий, приступообразный, болезненный, битональный и др. Динамика кашля. 2. Осмотр и пальпация грудной клетки: симметричность, асимметрия (выпячивание или западение одной половины грудной клетки), западение над- и подключичных ямок, характеристика межреберных промежутков. Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки). Симметричность или асимметричность дыхательных движений грудной клетки. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Характер дыхания: свободное, стенотическое, стридорозное, стонущее, затрудненное, храпящее, свистящее. Глубина и ритм дыхания: поверх11 ностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Число дыханий в минуту. Характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная. Раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры. Болезненность грудной клетки при пальпации (если есть, то указать локализацию). Определение голосового дрожания. Трение плевры на ощупь. 3. Перкуссия легких: данные сравнительной перкуссии, характер перкуторного звука и его особенности над различными областями грудной клетки. При необходимости – провести топографическую перкуссию. 4. Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, ослабленное, жесткое и др.), наличие локальных изменений дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха; хрипы и их локализация (количество, характер, звучность, калибр влажных хрипов, выслушиваются на вдохе или на выдохе), шум трения плевры, выслушивание голоса (бронхофония). Дыхательнопульсовой коэффициент. Исследование органов кровообращения 1. Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивания в области сердца (сердечный горб), видимые пульсации. Верхушечный толчок - его место расположения; характер - положительный или отрицательный; сила (усиленный, ослабленный), высота (приподнимающий пальпирующий палец или куполообразный), ширина (локальный, разлитой). Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое или систолическое дрожание, шум терния перикарда). 2. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка в сантиметрах. 3. Аускультация сердца: тоны - их чистота, звучность (ясные, глухие, приглушенные, акцентуированные), изменение тембра. Усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа, эмбриокардия. Шумы, их характер и интенсивность. Интенсивность шума следует оценивать дробью, в которой в числителе указывается громкость шума, а в знаменателе - максимальная его интенсивность (1/6, 3/6 и т.д.). Указать отношение шума к тонам, точку максимального выслуши12 вания, проводимость, изменчивость в зависимости от физической нагрузки, положения тела. Сердечный ритм. Шум трения перикарда: характер, локализация. 4. Исследование артерий: видимая пульсация артерий (сонные, в области яремной ямки, артерии конечностей); пульс: характеристика пульса (наполнение, напряжение, величина, ритм, частота, дефицит пульса), сравнение пульса на обеих руках. Капиллярный пульс. Данные аускультации артерий: выслушивание сонной и бедренной артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. 5. Состояние шейных вен: набухание и видимая пульсация, венный пульс (положительный или отрицательный), шум волчка. 6. Артериальное давление (максимальное, минимальное в мм ртутного столба), на левой и правой руке, на ногах (при подозрении на коарктацию аорты), функциональные пробы (Шалкова, ортостатическая, клиноортостатическая). Исследование органов пищеварения 1. Полость рта, губы, зубы (зубная формула), десны (разрыхленность, гиперемия, отечность, налеты), язык (бледный, розовый, синюшный, иктеричный, сухой, влажный, налеты, трещины, изъязвления), глотка, миндалины (величина, цвет, наличие и характер налетов, спаянность их с подлежащими тканями, лакуны и пр.). 2. Исследование живота: конфигурация, состояние пупочного кольца, подкожные вены, грыжи. Окружность живота в сантиметрах. Перистальтика. Напряжение мышц. Болезненность при пальпации и ее локализация. Данные глубокой пальпации: прощупывание кишечника (форма, толщина, подвижность, болезненность, спазмированность, урчание, метеоризм). Данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит), ее уровень. Аускультация желудка и кишечника - выслушивание перистальтики. Симптомы Менделя, Образцова, Мейо-Робсона, Кача, Шоффара и др. 3. Осмотр ануса: трещины, зияние, податливость. Выпадение прямой кишки. 4. Осмотр каловых масс, их характеристика, цвет, консистенция, примеси, запах и пр. 13 Исследование гепато-лиенальной системы 1. Печень - ее прощупываемость, размеры при пальпации и перкуссии, край (острый, заостренный, закругленный, зазубренный, болезненность), консистенция, поверхность (гладкая, бугристая). 2. Желчный пузырь - его прощупываемость, болезненность. Симптомы Кера, Ортнера, Егорова, Френикус-симптом, Мерфи, Сквирского, Курвуазье и др. 3. Селезенка - ее прощупываемость в положении больного на спине, на боку, размеры, край, болезненность, консистенция. Исследование системы мочевыделения 1. Осмотр области почек и мочевого пузыря (припухлости, выпячивания). Прощупывание почек и их смещаемость. Пальпация проекции мочеточников. Болезненность при поколачивании в поясничной области. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря. 2. Характеристика мочеиспускания (частота, болезненность, затруднения при мочеиспускании, объем порций, недержание мочи). 3. Моча - цвет, прозрачность, примеси, осадок, запах, пенность и пр. Исследование эндокринной системы 1. Щитовидная железа, ее величина, консистенция. Наличие глазных симптомов (при гипертиреозе). 2. Половые органы, их соответствие полу и возрасту. Вторичные половые признаки, степень выраженности, соответствие полу. 3.Расстройства роста (гигантизм, карликовость, отставание в росте) и массы тела (ожирение и его степень, недостаток массы и его степень), пропорциональность тела. V. Предварительный диагноз Предварительный диагноз (первое резюме, сводка патологических данных) - это обобщение результатов сбора анамнеза, объективного исследования больного и формулирование предварительного диагноза. Предварительный диагноз формулируется на основании действующих классификаций. В первом резюме необ14 ходимо перечислить все данные (длительность заболевания, его наиболее характерные проявления), которые позволяют обосновать наличие того или иного заболевания. В зависимости от сложности имеющейся у больного патологии возможны два основных варианта формулирования предварительного диагноза. Вариант 1. На основании имеющейся у больного симптоматики можно сразу предположить наличие, какого- либо конкретного заболевания. Это наиболее распространенный нозологический принцип диагностики. Вариант 2. На основании имеющихся у больного проявлений заболевания сразу нельзя предположить наличие, какого либо конкретного заболевания. В этом случае пользуются синдромальным принципом диагностики. Сущностью этого подхода является объединение всех проявлений заболевания в синдромы. На следующем этапе выделяют ведущий синдром (или симптом). С помощью специальных дифференциально-диагностических критериев устанавливают все те заболевания, при которых встречается выделенный синдром. Затем методом исключения устанавливают имеющееся у больного заболевание. Предварительный диагноз в этом случае завершается выделением ведущего синдрома или симптома. Заключение по предварительному диагнозу должно быть ясным и логичным. В тех случаях, когда диагноз ясен и (или) подтверждается уже имеющимися параклиническими данными его можно сразу формулировать как окончательный. Внимание! При наличии у больного нескольких заболеваний необходимо обосновывать предварительный диагноз в каждом случае отдельно с указанием основного заболевания. Его осложнений и сопутствующих заболеваний. V. План дополнительного обследования Для установления окончательного диагноза в большинстве случаев необходимо проведение дополнительного обследования2. Следует составить план обследования, включающий лабораторные, инструментальные и другие исследования, консультации специалистов. Если имеются несколько заболеваний или осложнений – Обследование больного регламентируется приказами МЗ РФ 15 2 план обследования должен включать каждое из имеющихся заболеваний. V. Анализ полученных результатов дополнительного исследования Результаты проведенных исследований могут, как подтверждать предполагаемый диагноз, так и не соответствовать ему. Следовательно, результаты всех исследований должны быть проанализированы по следующему плану: а) соответствуют ли полученные результаты норме или нет: б) соответствуют ли полученные результаты предполагаемому диагнозу или же противоречат ему. В тех случаях, когда результаты исследований не соответствуют или же противоречат предполагаемому диагнозу необходимо наметить дальнейшую тактику (поиск причин, вызвавших изменения в результатах дополнительных методов исследования). Результаты анализа дополнительных данных следует представить в виде таблицы. Таблица Оценка результатов параклинических исследований Наименование исследования Результат исследования Оценка результата (норма, повышение, снижение) Трактовка результата исследования: (соответствует, не соответствует) предполагаемому диагнозу V. Дифференциальный диагноз Проведение дифференциального диагноза является обязательной составной частью диагностического процесса. Существуют два основных варианта проведения дифференциального диагноз: а) нозологический и синдромальный. Сущностью нозологического варианта дифференциального диагноза является исключение нозологических единиц (заболеваний), имеющих сходную симптоматику с предполагаемым у больного заболеванием. Для проведения дифференциального диагноза используют всю имеющуюся в распоряжении врача информацию (анамнез, клинику, результаты дополнительного исследования). 16 При проведении синдромального дифференциального диагноза в специальной литературе (справочники по дифференциальной диагностике) находят все заболевания, при которых встречается выделенный синдром или симптом. В дальнейшем проведение дифференциального диагноза не отличается от нозологического варианта. Результаты дифференциального диагноза следует представить в виде таблицы. Таблица Дифференциальный диагноз ПриКлиника, резульКлиника, параклизнак, ре- таты исследования у нические данные, забозультат ис- курируемого больно- левания с которым проследования го водится дифдиагноз Кашель Отсутствует Характерен Результатом проведенного дифференциального диагноза является мотивированное заключение о причинах исключения у больного данной патологии. V. Второе резюме (формулирование окончательного клинического диагноза) (согласно действующим классификациям). В качестве аргументов, подтверждающих окончательный диагноз, используют результаты дополнительных методов исследования и проведенного дифференциального диагноза. . Этиология, патогенез основного заболевания (краткое изложение современного состояния вопроса). . Особенности клиники и течения заболевания у курируемого больного. Анализ причин, приведших к заболеванию. . Принципы лечения основного заболевания В этом разделе необходимо указать особенности режима, питания, медикаментозной и иной терапии при разных формах заболевания, разной степени его тяжести. Например, при изложении принципов антибактериальной терапии острых пневмоний необходимо осветить взаимосвязь назначения антибактериальной терапии 17 с возрастом больного, местом его заражения, степенью тяжести заболевания, особенностями клинической и рентгенологической картины заболевания. Необходимо описать подходы к определению количества используемых препаратов, выбору доз, продолжительности применения лекарственных средств, сочетаемость препаратов. . Лечение больного с обоснование назначений В этом разделе истории болезни необходимо назначить больному конкретное лечение, питание и режим. Указать дозы препаратов, пути введения, сроки и схемы применения. . Реабилитация, профилактика и прогноз (по курируемой патологии) Реабилитация – комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (или поддержание) нарушенных функций организма и трудоспособности больных. Реабилитация включает восстановительное лечение, оздоровительные мероприятия, психологическую коррекцию, активное участие членов семьи в восстановительном лечении. Восстановительное лечение может быть немедикаментозным (диетотерапия, климатолечение, физиотерапия, дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж и т.д.) и медикаментозным. Реабилитационные мероприятия могут проводиться в специализированных детских учреждениях, отделениях восстановительного лечения, санаториях и т.д. Профилактические мероприятия включают в себя санацию очагов хронической инфекции, регулирование психоэмоциональных нагрузок, психологическую коррекцию, рекомендации, направленные на улучшение качества жизни, советы по питанию и т.д. Прогноз – должен включать следующие его аспекты: прогноз для жизни, прогноз для выздоровления, прогноз по развитию осложнений, прогноз по особенностям течения заболевания, ближайший и отдаленный прогноз. V. Заключительный эпикриз (выписной эпикриз) Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен в краткой форме включать в себя все основные данные ис18 тории болезни (анамнез, основные патологические изменения, выявленные при объективном исследовании, ход обследования, все результаты исследований, клиническое течение заболевания, его особенности, сведения о проведенном лечении и его результатах, сведения об исходе заболевания), рекомендации. Содержание эпикриза должно включать следующие составные части: 1. Наименование лечебного учреждения, номер истории болезни, наименование отделения в котором проходило лечение. 2. Фамилия, имя, возраст ребенка, дату поступления в клинику, дату выписки, диагноз направившего учреждения. Краткое описание заболевания в динамической последовательности. Основные жалобы и признаки болезни при поступлении в клинику, состояние ребенка. Результаты дополнительных методов исследования. 3. Окончательный клинический диагноз с указанием основного, сопутствующего заболевания и осложнений (сформулированного с учетом действующих классификаций) с их кратким обоснованием (основные клинические, анамнестические данные, выводы по дополнительным исследованиям, подтверждающим диагноз). 4. Особенности заболевания у данного больного. 5. Описание применявшегося лечения с указанием доз, путей введения, курсов, побочных реакций и т.д. 6. Результаты проведенного лечения (улучшение, выздоровление, отсутствие положительной динамики, и т.д.). 7. Рекомендуемое для данного больного амбулаторное (стационарное или санаторно-курортное) лечение (препараты, дозы, курсы, схемы). 8. Рекомендуемое для данного больного методы исследований (наименование, частота, порядок применения). Подпись 19 Особенности описания объективного статуса у новорождённого ребёнка Общемозговые симптомы и эмоциональные реакции Реакция на осмотр: живая, вялая, негативная, ребенок возбужден, реакция на осмотр отсутствует. Слуховое сосредоточение отсутствует, к голосу прислушивается. Симптом "широко открытых глаз": длительный, кратковременный, отсутствует. Симптом "остановившегося взора": длительный, кратковременный, отсутствует. Симптом "плавающих глазных яблок": постоянный периодический, отсутствует. Выражение лица: эмоциональное (нет), мимика (снижена, отсутствует, богатая, страдальческая); лицо - безразличное, сонливое, маскообразное. Крик: по силе (громкий, ослабленный, слабый, афония), по продолжительности (короткий, продолжительный, вскрикивания); по характеру (эмоциональный, монотонный, раздражительный, пронзительный, гнусавый, стонущий). Симптом "арлекина": постоянный, в положении на боку, в положении на спине. При описании кожных покровов указать: наличие и выраженность сосудистого рисунка, его локализацию (конечности, грудь). Поза: сгибательная (флексорная, полуфлексорная), разгибательная (экстензорная), "лягушки", "собачки", "фехтовальщика", "боксера", опистотонус, децеребрационная ригидность, декортикационная ригидность. Поза в положении на спине (сгибание, слабое сгибание, конечности не согнуты (в локтевых, коленных, тазобедренных суставах), приведены или не приведены к туловищу; кисти рук в кулачки сжимает (не сжимает). Поза при усаживании: голову удерживает (слабо, нет, притягивает), симптом "броненосца" положительный (отрицательный), ноги согнуты или нет в коленях, тазобедренных суставах; тазовый конец приподнят (не приподнимает). Поза при подвешивании: голову удерживает (не удерживает); руки в локтевых и ноги в коленных и тазобедренных суставах сгибает (не сгибает, сгибает слабо); кисти в кулачок сжимает (не сжимает); тыльная флексия стопы есть (нет). 20 Поза при вертикализации ребенка: голову удерживает (не удерживает); туловище, конечности выпрямляет (не выпрямляет), кисти в кулачок сжимает (не сжимает). Двигательная активность: а) активные движения - указать объем активных движений, их быстроту, диапазон движений, симметричность; б) охарактеризовать двигательную активность: вялые, скованные, движения отсутствуют, хаотичные, некоординированные, навязчивые, медленные, судорожные, грубые резкие вздрагивания с элементами атетоза (червеобразные, стереотипные); в) пассивные движения: указать суставы, диапазон движений, симметричность, ограниченность движений, наличие контрактур, увеличение подвижности (переразгибание), избыточность движений по типу "складного ножа", "зубчатого колеса". Повышение спонтанной двигательной активности (гипервозбудимость): тремор, наличие спонтанного рефлекса Моро, наличие спонтанных вздрагиваний, спонтанный и индуцированный клонус стоп, судороги. Исследование мышечной системы. Мышечный тонус: физиологический, гипотония, гипертония (локализованная, генерализованная, пружинистая, спастическая), дистония. Способность к разгибанию (по величине угла для конечностей, для мышц шеи - пассивная антифлексия головы, ретрофлексия инклинация и ротация). Консистенция мышц: пониженная, тестообразная, дряблая, мягкая, повышенная, эластичная, плотная. Развитие мышечной массы (удовлетворительное, сниженное, повышенное). Патологические позы: поза «лягушки», опистотонус, поза «фехтовальщика»; асимметричные позы: по гемитипу (рука и нога с одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты; по типу параплегии (снижение мышечного тонуса как в верхних конечностях, так и в нижних); по монотипу (снижение двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности при физиологическом положении других). Патологическая установка кистей: симптом «когтистой лапки», симптом «обезьяньей кисти». Патологические положения стоп: варусная установка, вальгусное положение, тяпочное положение, свисающая стопа. 21 Исследование кожи, придатков и подкожно-жирового слоя. Дополнительно к стандартному описанию указать, достигают ли ногти до краев пальцев, состояние валика ногтя (набухание, краснота, отек, болезненность); состояние молочной железы (ареола поднимается или нет над краем кожи, диаметр в см); сосок виден ясно (нет); диаметр соска; размеры грудной железы в см; консистенция желез (мягкие, нагрубание, отечность, уплотнения); болезненность при пальпации, наличие выделений (молозивного характера, гной); гиперемия, пигментация ареол. Наличие или отсутствие на коже: Milia, необильных петехиальных кровоизлияний, телеангиоэктазии, Lanugo (наличие, выраженность, распределение), монгольские пятна, родимые пятна, Miliaria crystalline. Желтушное окрашивание (наличие, выраженность, оттенок желтухи). Патологические изменения кожи: бледность, общий цианоз, цианоз лица, акроцианоз, сероватый оттенок, мраморность кожи, мацерация кожи, сухость кожи. Исследование органов зрения: дополнительно указать наличие (отсутствие) признаков конъюнктивита, состояние слезного мешка (эритема, припухлость, болезненность), роговицы (мутная, блестящая, гладкая), состояние склер. Изменение размеров зрачков: миоз (сужение зрачка), мидриаз (расширение зрачка), триада Бернара-Горнера (опущение верхнего века, сужение зрачка и западение глазного яблока), изменение формы зрачка. Исследование лимфатической системы не отличается от общих принципов обследования больного. Исследование костной системы. Голова. Форма головы: округлая, вытянутая (кверху, кзади, в переднезаднем направлении, долихоцефалическая, брахицефалическая, башенная, скафоцефалическая, тригоноцефалическая, акроцефалическая, микроцефалическая, гидроцефальная, асимметричная (описать); с выраженными буграми (указать); деконфигурирована; наличие нахождения костей черепа (указать каких и по каким швам). Роднички (большой, малый, боковые, дополнительные): указать размеры в см., состояние (выполнение, западение, выбухание, напряжение, пульсация), изменение состояния родничков при крике. Швы черепа: закрыты, 22 открыты (указать какие и величину швов в см), сомкнуты, нахождение костей черепа друг на друга (степень). Кости черепа: мягкие, податливые, краниотабес, плотные, крепитация, болезненность при пальпации. Родовая опухоль (родовой отек). Лакунарные дефекты костей свода черепа. Кефалогематома, родовая опухоль, отслойка апоневроза (указать локализацию, размеры, болезненность, консистенцию, флюктуацию, баллотирует ли, напряжение, наличие крепитации); кожа над образованием (розовая, гиперемированная, синюшность, отечность); изменение локализации образования при изменении положения головы. Венозная сеть на голове: нормальный рисунок вен, усиленный рисунок, набухание вен. Дополнительно указать наличие (отсутствие) симптома "щелчка" (симптом Маркса), особенности разведения бедер (полное, затрудненное, ограниченное, разболтанность в суставах). Осмотр шеи: крыловидная шея, кисты и свищи шеи. Исследование органов дыхания: дополнительно провести оценку по шкале Сильвермана (для недоношенных детей) и Downes (для доношенных детей) в баллах; указать оксигенезируется ли ребенок (параметры, методика). Исследование органов кровообращения не отличается от методики для детей старшего возраста. Исследование органов пищеварения: дополнительно указать методику кормления - зонд (разовый, постоянный, желудочный и т.д.), соска, грудь. Особенности сосания (вяло, жадно, норму съедает или нет). Состояние пуповинного остатка: в повязке, в лигатуре, в скобке, сочный, подсыхает, сухой. Произошло краевое отделение по демаркационной линии. Пуповинный остаток: тощий, толстый. Состояние пупочной ранки: сомкнута (нет), сухая (эпителизировалась), отделяемое (отсутствует, скудное, серозное, гнойное, геморрагическое). Пупочное кольцо: спокойное, отечное, гиперемировано, эрозировано. Пупочные сосуды: пальпируются (не пальпируются), плотные, мягкие. При исследовании ануса указать проходимость (полная, неполная - на .... см.). Характер кала: меконий, переходный кал, патологические примеси, ахолия, и т.д. Исследование нервно-рефлекторной возбудимости. Тремор подбородка (нет, при крике, в покое, длительный, постоянный, 23 кратковременный). Тремор конечностей (кратковременный - менее 30 секунд, длительный - более 30 секунд, постоянный), мелкоамплитудный (менее 4 мм), крупноамплитудный (более 4 мм). Клонус стоп: не вызывается, появляется при пеленании, при пассивной экстензии стоп, на стороне раздражителя, конрлатерально, спонтанный. Гиперестезия: нет, умеренная, выраженная. Спонтанные вздрагивания: нет, редкие, частые. Судороги: нет, клонические, тонические, клонико-тонические, моно-, геми-, генерализованные, локальные (рук, лица, головы), мультифокальные (фрагментарные), во сне или во время бодрствования, изолированные (или связанные с криком, с поворотом головы и глаз, вегетативными нарушениями, с апноэ, с вялостью); редкие (реже 3 раз в сутки), частые, кратковременные (продолжительность менее 30 секунд), продолжительные. Миоклонии: локальные, диффузные. Черепно-мозговая иннервация. При описании указать симметричность и выраженность рефлексов. Для оценки выраженности рефлексов использовать следующий подход. Нормальный рефлекс (+ или ++), повышенный (+++ или ++++), сниженный (+), отсутствует (-). Диаметр зрачков ( пара) - нормальный (2-4 мм), узкий, широкий, анизокория (непостоянная, постоянная). Реакция зрачков на свет (, пара) - живая, вялая отсутствует, извращенная (парадоксальная). Птоз ( пара) - нет, непостоянный, постоянный (одно или двухсторонний). Положение глазных яблок ( пара) - нормальное, экзофтальм, энофтальм. Косоглазие - отсутствует, непостоянное, постоянное, расходящееся ( пара), сходящееся (V пара), вертикальное (V или пара). Положение нижней челюсти (V пара): нормальное (нижняя челюсть плотно прилегает к верхней, располагается симметрично), челюсть опущена, отвисает. Сосательный рефлекс (V-V- пары): активный, вялый отсутствует. Поисковый рефлекс (V пара): живой, усиленный, вялый, отсутствует. Подергивание верхнего века (V пара): нет, при крике, в покое (единичные, частые). Лагофтальм (V пара): есть, нет, сопровождается слезотечением, не сопровождается слезотечением. Нистагм (V пара): нет, есть при повороте головы, спонтанный; горизонтальный, вертикальный, ротаторный: мелко-, средне-, крупноразмашистый; кратковременный, длительный, постоянный. Рефлекс Моро (V пара): живой, усиленный, спонтанный, сни24 женный, отсутствует. Глотательный рефлекс (- пары): не изменен, дисфагия, афагия. Срыгивания и рвота (- пары): нет, редкие, частые, рвота (каловая, пищей, с примесью крови, с примесью желчи, фонтаном и др.). Защитный рефлекс ( пара): полный, редуцированный, отсутствует. Положение языка ( пара): по средней линии, отклонен при крике, отклонен в покое). Примечание: в скобках необходимо указать порядковый номер пары черепно-мозговых нервов. Спинномозговая иннервация. При описании указать симметричность и выраженность рефлексов. Для оценки выраженности рефлексов использовать следующий подход. Нормальный рефлекс (+ или ++), повышенный (+++ или ++++), сниженный (+), отсутствует (-). Кривошея (С1-3 ): есть, нет. Симптом Коферата (нарушение дыхания, С3 -4): есть, нет. Симптом "короткой шеи" (С5): есть, нет. Симптом свисающей ручки (симптом Коллонтай, С5-6): есть, нет. Симптом Фолькмана (пронаторная контрактура, С5-6): есть, нет. Объем движения в ручках (С5-Т1): без ограничений, ограничен, конечности неподвижны. Хватательный рефлекс Робинзона (С7-8): есть, снижен, нестойкий, отсутствует. Симптом Переза (L1-4): живой, редуцированный, декапитированный, отсутствует. Симптом Галанта (L1-4): есть, нет. Симптом Бауэра (L1-4): спонтанное ползание с опорой на стопу, снижен, отсутствует. Симптом опоры (L5S2): есть, отсутствует. Объем движений в ногах (S1-S2): в полном объеме, ограниченный, движения отсутствуют. Симптом "кукольной ножки" (S2-3): есть, нет. Коленный рефлекс (L2-S1): живой, усиленный, расширение рефлексогенных зон, ослаблен, отсутствует. Подошвенный рефлекс (L5-S1): есть, нет. Симптом "проколотого мяча" (западение ягодиц, S2-3): есть, нет. Признаки зрелости: ушные раковины, грудные железы, ногти рук, исчерченность стоп, венозный рисунок на животе. Примечание: степень зрелости должна определяться по соответствующим таблицам (смотри приложение 13). По всем органам должны быть описаны стигмы дизэмбриогенеза (смотри приложение 1). Необходимо указать уровень стигматизации. 25 Особенности обследования ребёнка с хирургическим заболеванием Анамнез – "ключ к правильному диагнозу" большинства хирургических заболеваний детского возраста. Источники информации: больной, родители больного, направившее лечебное учреждение. При анализе жалоб больного необходимо выявить ведущий субъективный симптом (синдром) хирургического заболевания. Необходимо как можно точнее указать время начала заболевания (вплоть до часов, а иногда и минут): с момента рождения, в первые дни и недели, месяцы жизни. Начало заболевания: внезапное, среди полного здоровья, постепенное с продромой (повышение температуры, недомогание, плохой аппетит и др.); развитие заболевания на измененном преморбидном фоне (соматические заболевания, травма, переохлаждение и др.). Особенности поведения ребенка после начала заболевания: вялость, адекватность, апатичность, сонливость, беспокойство, нарушение сна и др. Отметить динамику изменения поведения (улучшение, ухудшение, отсутствие изменений). При описании болевого синдрома указать: время появления, начало проявления синдрома (внезапное, постепенное); отметить локализацию болей, наличие иррадиации, уточнить характер болей: схваткообразный, постоянный, постепенно нарастающий, "кинжальный"; охарактеризовать поведение ребенка при болях (спокойное в вынужденном положении, беспокойное); отметить наличие связи болей с физиологическими отправлениями (мочеиспускание, дефекация), приемом пищи; уточнить факт повторяемости болей, периодичность приступов. При описании рвоты указать время ее появления (сразу после рождения, на 2-4 неделе жизни и т.д.), связь рвоты с приемом пищи; повторяемость эпизодов рвоты (однократная, двух-, многократная); характер рвоты (рвота фонтаном); количество и состав рвотных масс (желудочное содержимое, створоженное молоко, кровь или "кофейная гуща", примеси желчи, кала, мекония). При выделении крови из прямой кишки указать: количество, цвет, примесь слизи, гноя, наличие или отсутствие боли при дефекации. 26 При наличии одышки или цианоза указать время их появления; особенность появления (внезапное, постепенное); число дыханий и сердцебиений, характер одышки, учесть влияние повышенной температуры тела; участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа. Обратить внимание на связь одышки и цианоза с кормлением (поперхивание, апноэ, цианоз), с изменением положения тела (в вертикальном положении, в горизонтальном, на здоровом боку, на больном боку). При наличии кашля указать время его появления, частоту, характер (сухой, влажный, приступообразный и т.д.), наличие предшествующих или сопутствующих катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей, связь с аспирацией пищи, инородным телом. При наличии мокроты указать ее характер: слизистая, гнойная, кровянистая, со сгустками фибрина), количество, цвет, запах, примесь крови (прожилки, алая кровь, "малиновое желе"), положение тела при котором кашель уменьшается или усиливается, время суток, когда кашель выражен максимально (минимально или отсутствует). Объективное исследование ребенка, помимо указанных принципов осмотра, включает подробное исследование пораженной области (status localis или locus morbi). Исследование живота является одним из ведущих методов диагностики хирургических заболеваний органов пищеварения. Применяются как традиционные физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), так и специфические для детской хирургии приемы. При осмотре необходимо обратить внимание на изменение формы живота: а) увеличение (равномерное, асимметричное), б) западение живота (равномерное, появление своеобразной формы живота типа "лягушачий живот", "ладьевидный живот" и др.). Необходимо описать состояние кожи живота и поверхностных вен (отечность, гиперемия, расширение вен), указать на особенности участия живота в акте дыхания (отсутствие, неравномерное участие живота в акте дыхания); наличие видимой перистальтики желудка и кишечника, симптома "песочных часов"; положение больного (на боку, на спине, с поджатыми ногами, коленно-локтевое). 27 Провоцирование болей и патологических выпячиваний при активном напряжении брюшной стенки и покашливании, при изменении положении тела, при поколачивании по здоровой половине живота. Пальпация живота является важнейшим и наиболее информативным методом диагностики хирургических заболеваний брюшной полости. Данные поверхностной пальпации: болезненность, интенсивность болей, защитное напряжение передней брюшной стенки, локальность или распространенность болей. Наличие основных "болевых" симптомов: Филатова, Блюмберга-Щеткина и др. Данные глубокой пальпации: размеры, консистенция, расположение и взаимоотношение некоторых органов брюшной полости, патологические образования (опухоли, кисты, аномальные структуры и др.), Перкуссия брюшной стенки: реакция на перкуссию (симптом Раздомского – болевая реакция на "тишайшую" перкуссию), характер перкуторного звука, данные о наличии свободного газа или жидкости, наличие симптома Валя (высокий тимпанит над раздутой петлей кишки), "шума плеска", перкуторные размеры печени, размеры опухолевидных образований. Аускультация брюшной полости: наличие и особенности перистальтики (ослабление, усиление, отсутствие), симптом "падающей капли". Результаты пальцевого исследования прямой кишки: выявление нависания, болезненность при пальпации, наличие инфильтратов, флюктуация на передней стенке кишки, кровянистые выделения на перчатке, пальпация опухолевидных образований). Исследование пораженной (поврежденной конечности). При осмотре указать положение конечности (активное, пассивное, вынужденное). При тяжелом поражении выявить симптомы: "свисающая кисть", "конская стопа", "прилипшая пятка", необычное положение конечности. При вынужденном положении конечности указать наличие: "щадящей установки", "позы лягушки", "позы разгрузки", необычное положение конечности (У-образные ноги, Х-образные ноги, О-образные ноги и др.). Результаты измерения окружности и длины конечностей, результаты измерения отдельных сегментов. Необходимо определять как относительную, так и абсолютную длину конечностей. 28 Определение объема активных и пассивных движений в суставах: в полном объеме, ограничение движений, отсутствие движений, невозможность движений из-за болей. Пальпация конечности: определение локализации болевых точек при переломах (точки Мальгеня), зон максимальной болезненности. Выявление уплотнений, инфильтратов, флюктуации, крепитации, отека, гиперемии, дополнительных костных и мягкотканных образований, состояние мышечного тонуса, особенности тактильной и болевой чувствительности, наличие патологической подвижности костных сегментов и т.д. Перкуссия и поколачивание конечности: определение зон максимальной болезненности, нагрузка по оси. Особенности исследования ребёнка с неврологической патологией При исследовании ребенка следует учитывать возрастные особенности развития головы, организации швов и родничков. Необходимо измерить окружность головы, оценить состояние костей черепа (наличие очагов деструкции, деформации, характер звука при перкуссии черепа); состояние швов (размеры, нахождение костей друг на друга, особенно по венечному и стреловидному швам); состояние большого и малого родничков (размеры, пульсация, степень выбухания или западения, сроки закрытия). 1. Контакт с окружающими, особенности поведения, адекватность реакций ребенка; сознание (ясное, оглушенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение). 2. Сон, нарушение сна (гиперсомия, летаргический сон, бессонница, извращение формулы сна). 3. Исследование черепномозговых нервов Органы чувств. Обоняние. пара (обонятельный нерв): гипосмия, аносмия, способность дифференцировать запахи, обонятельные галлюцинации. Зрение. пара (зрительный нерв): острота зрения, амвавроз, амблиопия, поля зрения (скотомы: гомонимная, гетеронимная, квадратная гемианопсия); состояние глазного дна, зрительные галлюцинации, фотопсии. , V, V пары (глазодвигательные нервы): ширина и равномерность глазных щелей, птоз, экзофтальм, анофтальм, нистагм, косоглазие, диплопия. Движение глазных яблок, их 29 объем, расстройства взора (в стороны, вверх, вниз). Зрачки, их величина, конфигурация, реакция на свет (прямая, содружественная, при конвергенции и аккомодации). Наличие синдромов АрджилРобертсона, Горнера, Гертвига-Мажанди. V пара (тройничный нерв): боли и парестезии на лице, болевые точки, чувствительность кожи лица, периферическое и сегментарное расстройство чувствительности. Надбровный, конъюнктивальный и корнеальный рефлексы. Состояние жевательных мышц (атрофии, снижение мышечной силы), нижнечелюстной рефлекс. V пара (лицевой нерв): асимметрия лица в покое, при мимических движениях, при функциональных пробах (наморщивание лба, закрывание глаз, оскаливание зубов). Лагофтальм. Синкинезии. Вкус на передних 2/3 языка, гиперакузия, слезотечение. Слух. V пара (слуховой и вестибулярный нервы): шум или звон в ухе, острота слуха, воздушная или костная проводимость (при помощи камертона определить поражение среднего или внутреннего уха); слуховые галлюцинации. , пары (языкоглоточный и блуждающий нервы): положение мягкого неба в покое, подвижность при произношении звука "а". Глотание, фонация, артикуляция речи. Небный и глоточные рефлексы. Вкус на задней трети языка. Бульбарные и псевдобульбарные параличи. пара (добавочный нерв): состояние грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Поднимание надплечий, поворот головы. Кривошея. пара (подъязычный нерв): движение языка, его отклонение от срединной линии. Атрофии, фибриллярные подергивания языка. Дизартрия. Двигательная сфера Активные движения: объем, быстрота, сила мышц (оценка по пятибалльной системе). Парезы и параличи конечностей (моно-, геми-, три-, и тетрапарезы конечностей). Трофика мышц (наличие сегментарных и диффузных атрофий, истинных гипертрофий и псевдогипертрофий). Миастеническая и миатоническая реакции. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах. Тонус мышц (гипотония, атония, гипертония спастическая и подкорковая, дистония мышц). Акинезии (скованность, амимия и др.). Гиперкинезы (дрожание, хорея, атетоз, торзионный спазм, миоклония, тики, гемибаллизм). 30 Рефлексы Сухожильные и периостальные рефлексы: на руках (с двуглавой, трехглавой мышц, карпопедальной); на ногах (коленный, ахиллов, подошвенный). Кожные рефлексы: симметричность, гиперрефлексия, гипорефлексия, арефлексия. Патологические рефлексы: кистевые (Россолимо, Якобсона-Ласка); стопные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бехтерева, Жуковского). Клонусы коленной чашечки и стоп. Защитные рефлексы. Рефлексы орального автоматизма. Координация движений Статическая проба (ходьба с открытыми и закрытыми глазами, устойчивость в простой и усложненной позе Ромберга). Динамические пробы: на координацию движений (пальценосовая, пяточно-коленная, проба на диадохокинез); на синергию (дисметрия, обратного толчка Стюарта-Холмса, асинергия Бабинского). Скандированная речь Чувствительность Боли и парестезии. Болевые точки: затылочные, паравертебральные, остистые, болезненность нервных стволов. Симптомы натяжения (Лассега, Нери, Вассермана, Мацкевича); симптом посадки, анталгическая поза. Состояние поверхностной чувствительности (болевая и температурная): анестезии, гиперестезия, гипэстезия, гиперпатия. Состояние глубокой чувствительности: определение положения частей тела в пространстве, вибрационная чувствительность, чувство давления, веса. Сложные виды чувствительности: стериогнозис, двумернопространственное чувство, чувство дискриминации. Зоны Захарьина-Геда. Высшие корковые функции Гнозис, агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, астериогнозия, аутотопагнозия. Праксис, апраксия: моторная, идеаторная, конструктивная. Речь, афазия: моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая. Письмо (аграфия), чтение (алексия), счет (акалькулия). Сон, нарушения сна. 31 Поведение при обследовании: адекватность, аспонтанность, психомоторное возбуждение. Настроение: подавленное, неустойчивое, эйфоричное. Галлюцинации, бред, навязчивые мысли и действия. Ипохондрическое состояние. Вегетативная нервная система Состояние кожи: бледность, цианоз, акроцианоз, эритромелалгия, нарушение потоотделения, сальность кожи, крапивница, неврогенные отеки, трофические язвы, пролежни. Нарушение слюноотделения. Синдром Клода-Бернара-Горнера. Дермографизм, пиломоторные рефлексы, вегетативные асимметрии (температурные, изменения артериального давления). Ортоклиностатическая проба, симптом Ашнера. Функция тазовых органов. Центральный и периферические типы расстройств функции тазовых органов. Половая функция. 32 Схема исследования больного и здорового ребёнка в условиях поликлиники Схема сбора биологического анамнеза Сведения о предыдущих беременностях и их исходах Настоящая беременность по счету Течение настоящей беременности (срок беременности, гестозы беременных, угроза прерывания, кровотечение, малоили многоводие. Острые заболевания или обострения хронических, профилактические мероприятия у беременной, прием медикаментов, прибавка массы тела беременной и др., нормальное течение беременности) Течение родов (физиологическое, преждевременные. Быстрые, затяжные, слабость родовой деятельности, неправильное положение плода, патология плаценты, длительный безводный период и др.) Особенности родоразрешения (стимуляция, кесарево сечение, другие оперативные пособия) Оценка по шкале Апгар Реанимационная помощь в родзале Особенности раннего неонатального периода (ребенок закричал сразу или после реанимационных мероприятий, время прикладывания к груди, лактация у матери, активность сосания, характер вскармливания, срыгивания, время отпадение пуповины, особенности заживления пупочной ранки, БЦЖ, прививка против гепатита, ФКУ, пограничные состояния новорожденного, диагноз родильного дома, группа здоровья, группа риска, проведенное лечение, возраст на момент выписки из роддома, рекомендации неонатолога) Особенности позднего неонатального периода (характер вскармливания, особенности поведения, стул, сроки исчезновения признаков переходных состояний периода новорожденности) Перенесенные заболевания Профилактические прививки Сроки отнятия от груди 33 Биологический анамнез собирается во время проведения дородовых патронажей, первичного врачебно-сестринского патронажа к новорожденному, далее уточняется в динамике во время профилактических осмотров. Схема сбора социального анамнеза Полнота семьи Возраст родителей Образование и профессия родителей Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку Наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения Жилищно-бытовые условия Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка Социальный анамнез собирается при проведении дородовых патронажей и уточняется на первичном врачебно-сестринском патронаже. Первичный врачебно-сестринский патронаж к новорожденному (запись в форме № 112/у) Фамилия, имя, отчество. Дата рождения. Выписан (откуда и куда) в возрасте Доношенность, зрелость Оценка по шкале Апгар при рождении Масса при рождении Длина тела при рождении Окружность головы и груди Первоначальная потеря массы тела Далее вносятся сведения биологического, социального и генеалогического анамнезов при их отсутствии в дородовых патронажах Опрос матери (состояние здоровья, подготовленность матери к уходу за новорожденным ребенком, режим сна, питание матери, лактация) Жалобы (основные, второстепенные, их детализация) Вскармливание (активность сосания, срыгивания, рвота, режим кормления) Сон (засыпание, характер, продолжительность) 34 Объективный статус новорожденного (оценка состояния ребенка и его обоснование, кожа, слизистые, грудные железы, пупочная ранка, стигмы дизэмбриогенеза, форма головы, состояние швов и родничков, их размеры, частота дыханий, пульс, органы дыхания, кровообращения, пищеварения, печень, селезенка, стул и его характер, диурез, половые органы, мышечный тонус, рефлексы новорожденного, особенности поведения) Диагноз Группа здоровья, группы риска Советы по уходу Советы по вскармливанию План диспансерного наблюдения на первый год жизни Сестринский патронаж к ребенку раннего возраста (запись в форме № 112/у) Дата Социальные условия, уход Режим, питание, физическое воспитание, закаливание, воспитательные воздействия Общее состояние Кожа, слизистые физиологические отправления Поведение Преобладающее эмоциональное состояние; сон (засыпание, характер сна, длительность); аппетит; бодрствование; индивидуальные особенности; Нервнопсихическое развитие НПР (описание показателей) Рекомендации по режимным процессам Режим, питание, физическое воспитание, закаливание, задачи воспитания, обучение, беседа Профилактический осмотр ребёнка раннего возраста участковым врачом (унифицированная запись в форму 112/у) Дата Антропометрия: Р - рост; М - масса; Огр - окружность груди; ОГ - окружность головы; З - зубы; БР – большой родничок; БЦЖ. 35 Психометрия: Аз - анализатор зрительный (1-6 месяцев); Ас анализатор слуховой (1-6 месяцев); Э - эмоции (1-4 месяца); До движения общие (0-36 месяцев); Рп - понимание речи (9-36 месяцев); Ра - речь активная (0-36 месяцев); Н - навыки (3 месяца- 7 лет); И - игры (1-7 лет); М - моторное развитие (4-7 лет); С - сенсорное развитие (1-7 лет); У - умственное развитие (1-7 лет). Факторы риска по: биологическому анамнезу, социальному анамнезу, генеалогическому анамнезу. Сведения за период от предыдущего осмотра: вскармливание, перенесенные заболевания, прививки. Соматический статус: поведение (сон, аппетит, эмоциональный тонус, характер общения со сверстниками и взрослыми. Индивидуальные особенности) Заключение: ФР - оценка физического развития; НПР - нервно-психическое развитие, группа НПР и оценка поведения; Р - реактивность; Д --- диагнозы врожденной, хронической или функциональной патологии; группа риска; группа здоровья. Рекомендации: Р - режим; П - питание; ФВ - физическое воспитание (комплексы МГЗ); ВВ - воспитательное воздействие; ППС - профилактика пограничных состояний; Дк - диспансеризация календарная; П - прививки; Дф30 - диспансеризация по хроническим заболеваниям; А - анализы; Т – необходимое лечение. Эпикриз на ребенка дошкольного и школьного возраста (запись в форме 26/у) Дата Возраст Рост, масса тела, окружность груди Заболевания за предыдущий эпикризный срок Результаты исследований по скрининг-программе (для декретированных возрастов) Диспансерное наблюдение узкими специалистами Санация полости рта Жалобы (со стороны ребенка или родителей) Особенности поведения Прибавка в росте и массе за предыдущий эпикризный срок Состояние соматического статуса, физиологические отправления 36 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: комплексная оценка состояния здоровья (группа здоровья) РЕКОМЕНДАЦИИ: режим, питание, профилактические прививки, группа занятий по физкультуре, рекомендации по занятию спортом Календарная диспансеризация. Вызов на дом к больному ребенку участкового врача (запись в форме 112/у) Дата Характер вызова (первичный, повторный, активное посещение) Данные измерения температуры, числа дыханий, пульса Жалобы и их детализация. Краткий анамнез болезни (длительность заболевания, с чем связано начало заболевания, динамика основных симптомов, проведенное лечение и его эффективность). Наличие фоновой патологии. Оценка степени тяжести состояния и его обоснование. Объективный статус с акцентом на выявленные патологические изменения по органам и системам, оценка степени выраженности функциональных расстройств. Диагноз - при первичном осмотре выставляется предварительный, в течение трех дней после первичного осмотра - развернутый клинический диагноз. Назначения: режим, диета, медикаментозное лечение (с указанием формы лекарственного препарата, дозы и кратности приема препарата), немедикаментозное лечение, физиолечение Обследование и консультации специалистов Дальнейшая тактика ведения больного (активные посещения, явка к врачу, направление в стационар) При оформлении активного посещения больного ребенка на дому запись должна содержать сведения о динамике жалоб, объективного статуса, назначенного лечения При выдаче больничного листа по уходу за больным ребенком указать: кому выдан больничный лист, фамилию, имя, отчество, возраст в годах, место работы, должность, дату выдачи больничного листа. 37 Приложения Приложение 1 Стигмы дизэмбриогенеза Череп Форма черепа микроцефальная, гидроцефальная, брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная; низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощенный затылок, гипоплазия сосцевидных отростков Лицо Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный и антимонголоидный разрез глаз. Гипо- и гипертелоризм. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос. Асимметрия лица. Макрогнатия, микрогнатия, прогерия, микрогерия, раздвоенный подбородок, клиновидный Глаза Эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца, увеличение слезного мясца (третье веко), дистихиаз (двойной рост ресниц), колобома, гетерохромия радужной оболочки, неправильная форма зрачков Уши Большие оттопыренные уши, малые деформированные уши, разновеликие уши, различный уровень расположения ушей, низко расположенные уши. Аномалия развития завитка и противозавитки, прирощенные мочки ушей. Добавочные козелки. Рот Микростомия, макростомия, "карпий рот", высокое узкое небо, аркообразное небо, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык Шея Короткая, длинная, кривошея, крыловидные складки, избыточные складки, фистулы, боковые кисты шеи Туловище Длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, воронкообразная, асимметричная, большое расстояние между сосками, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, диастаз мышц живота, низкое стояние пупка, грыжи, сколиоз, аплазия позвоночника, увеличение числа позвонков, добавочные клиновидные позвонки и полупозвонки, кифоз, 38 Кисти Стопы Половые органы Кожа лордоз, плоская спина, гипоплазия и аплазия лопаток, высокое врожденное стояние лопатки, крыловидная лопатка, аплазия ребер, добавочные ребра, раздвоение ребер, аномальное окостенение ребер, сращение ребер между собой и с позвонками, аплазия ключицы, искривление ключицы, дополнительные сочленения ключицы, перфорированная ключица, бифуркация ключицы, аплазия или гипоплазия костей таза, инфантильный таз, расхождение симфиза, глубокая (плоская) вертлужная впадина Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый V палец, искривление всех пальцев Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, полая стопа, нахождение пальцев друг на друга, отклонение пальца стопы наружу, отклонение большого пальца кнутри Крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора Депигментированные и гиперпигментированные участки, большие родимые пятна с оволосенением, гипертрихоз, атрихоз, гемангиомы, участки аплазии кожи, гиперэластичность кожи, избыточное локальное оволосение Приложение 2 Термины, используемые при клинико-морфологическом описании фенотипа Абрахия - отсутствие верхних конечностей Агенезия - полное врожденное отсутствие органа Агнатия - аплазия нижней челюсти Акромезомелическая дисплазия - преимущественное укорочение костей предплечья, кистей и стоп Акроостеолиз - размягчение костей фаланг пальцев рук и ног Акроцефалия - высокий, «башенный» череп Амелия - полное отсутствие конечности 39 Ангиоматоз - патологическое состояние сосудов с формированием множественных ангиом Аниридия - отсутствие радужной оболочки Анкилоблефарон - сращение краев век спайками, покрытыми слизистой оболочкой Анкилоглоссия - приращение языка, обусловливающее его неподвижность Анодонтия - отсутствие зубов Аномалад - порок развития с последующими (индуцированным с основным пороком) разнообразными структурными изменениями Анонихия - отсутствие ногтевых пластинок на одном, нескольких пальцах Анофтальмия - отсутствие глазных яблок Антимонголоидная направленность глазных щелей- опущение наружных углов глаз Аплазия - врожденное отсутствие органа или его части Аподия - недоразвитие (отсутствие) стопы Апус - отсутствие ноги Арахнодактилия - длинные и тонкие пальцы кистей и стоп («паукообразные») Арения - отсутствие почки (почек) Артрогрипоз - гетерогенное состояние, сопровождающееся врожденными деформациями и контрактурами суставов (локальный), генерализованный; суставной (мышечный) Астерния - аплазия грудины Атрезия - отсутствие или смыкание естественного канала или отверстия Афакия - отсутствие хрусталика Ахейрия - - отсутствие или недоразвитие кисти (стопы) Бифакия - двойной хрусталик Блефарофимоз - сужение глазной щели (укорочение век и глазной щели оп горизонтали) Блефарохалазис - атрофия кожи верхних век Брахидактилия - короткопалость Брахикамптодактилия - укорочение метакарпальных костей и средних фаланг в сочетании с каптодактилией Брахицефалия - укорочение черепа Буфтальм - врожденная глаукома («бычий глаз») 40 Гексадактилия - шестипалость кистей, стоп Гемимелия - поперечная терминальная аплазия (отсутствие дистальной части конечности на любом уровне) Гемибрахия - отсутствие предплечья и плеча Гермафродитизм ложный - несоответствие между структурой гонад и строением наружных половых органов Гермафродитизм истинный - наличие половых клеток обоего пола и обоих половых аппаратов Гетерохромия радужной оболочки - неодинаковое окрашивание различных участков радужной оболочки Гидрокаликоз - расширение и водянка одной или нескольких чашечек почки Гидроуретер - расширение и водянка мочеточника вследствие обструкции Гиперкератоз - избыточное ороговение отдельных частей тела ладошек, подошв, разгибательной поверхности суставов Гипертелоризм - аномально широкое расстояние между двумя органами или частями тела (глазной, сосковый). Гиподонтия - частичное отсутствие зубов Гипоплазия - врожденное недоразвитие органа, проявляющееся в дефиците его массы или размера Гипергидроз - избыточное потоотделение Гипертрихоз - избыточный рост волос Гипокузис - снижение слуха Гипоспадия - нижняя расщелина уретры Гипохондроплазия - умеренное укорочение конечности за счет проксимальных сегментов Глоссоптоз - смещение (западение) языка Дермоид роговой оболочки - полушаровидные плотные опухолевидные образования в области лимба Дизостоз мышц - расхождение мышц Диастема - небольшая деформация верхней челюсти в виде широкой щели между центральными резцами Дискория - щелевидной формы зрачок («кошачий глаз») Дистихиаз - двойной ряд ресниц Долихоцефалия - удлинение черепа (преобладание продольных размеров над поперечными) 41 Инионцефалия - отсутствие части или всей затылочной кости со значительным расширением родничка) Изодактилия – пальцы равной длины Инклинация - отклонение Ихтиоз - гиперкератоз, мацерация, избыточное шелушение кожи Кампомелия - искривление конечностей (длинных трубчатых костей) Камптодактилия - сгибательная деформация одного или более пальцев, вовлекающая средние межфаланговые суставы Катаракта - помутнение хрусталика и его капсулы Кератоконус - конусовидное выбухание роговой оболочки Клинодактилия - искривление одного или более пальцев кистей или стоп Конкресценция - слипание (неразделение) позвонков, двух или нескольких костей стопы Колобома - врожденный щелевидный дефект (часто встречается при аномалии глазного яблока) Коронарный синостоз - преждевременное зарастание венечных швов черепа, ограничивающее его рост в передне-заднем направлении Коррэктопия - врожденное смещение зрачков Краниостеноз - уменьшение объема черепной коробки, обусловленное преждевременным зарастанием швов Критпофтальм - порок, при котором отсутствуют веки, глазная щель, конъюнктива о роговая оболочка глаза Лагофтальм - состояние при котором глаз не может быть полностью закрыт Латерогнатия - укорочение суставного отростка нижней челюсти Лейкома - плотное помутнение роговицы Лентиго - множественные веснушки Лимфангиоэктазия - расширение лимфатических сосудов Лобуляция языка - дольчатость языка Макроглоссия - чрезмерное увеличение языка с выраженной складчатостью слизистой оболочки Макростомия - чрезмерное увеличение ротовой щели Макротия - увеличение ушных раковин Макрохейрия (макродактилия)- гигантизм пальцев Макроцефалия - увеличение массы и размеров головного мозга 42 Мегалокорнеа - увеличение диаметра роговой оболочки Мегалоуретер - расширение и удлинение мочеточника Мегалофтальмия - пропорциональное увеличение глазных яблок при отсутствии других пороков органа зрения Менингоцеле - грыжевой мешок различных размеров, стенка которого представлена кожей и мягкой мозговой оболочкой, а содержимое является цереброспинальная жидкость Метопический дизостоз - преждевременное сращение лобных костей в области лобного шва Мидриаз - широкий зрачок Миоз - узкий зрачок Микроблефарон - уменьшение вертикального размера век, приводящее к их неполному смыканию Микроглоссия - аномальное уменьшение языка Микрогнатия верхняя - недоразвитие верхней челюсти Микрогнатия нижняя- недоразвитие нижней челюсти Микрокорнеа - уменьшение диаметра роговой оболочки Микромелия - аномальное уменьшение или укорочение конечностей Микротия - уменьшение размеров ушных раковин Микрофакия - уменьшение размеров хрусталика Микрофтальмия - уменьшение всех размеров глазного яблока Монобрахия - отсутствие одной руки Монодактилия - наличие только одного пальца на стопе или кисти Монорхизм - отсутствие яичка "Мыс вдовы" - клиновидный рост волос на лбу Наносомия - карликовость Оксицефалия - преждевременное заращение всех швов черепа Олигодактилия - отсутствие нескольких пальцев кистей или стоп Олигодонтия - отсутствие зубов Омфалоцеле - грыжа пупочного канатика Охроноз - отложение в хрящах, эписклере, склере черных однородных масс Палатосхиз - расщелина неба Пахионихия - утолщение ногтей Перомелия - малая длина конечности при нормальных размерах туловища 43 Плагиоцефалия - асимметрия мозгового черепа Платибазия - уплощение основания черепа Платиспондилия -уплощение позвонков Пойкилодермия - дистрофические изменения кожи в виде полос эритемы, телеангиоэктазий, участков сетчатой гиперпигментации и пятен депигментации Полидактилия - увеличение количества пальцев на кистях и стопах Поликория - множественность зрачков Полимелия - увеличение числа конечностей Полиорхизм - увеличение числа яичек Полителия (полимастия) - увеличение числа сосков Политрихия - увеличение числа ресниц Полифалангия - увеличение числа фаланг Прогерия - преждевременное старение организма Прогнатия верхняя - чрезмерное выступание верхней челюсти с сильным наклоном вперед передних зубов Прогнатия нижняя - чрезмерное развитие нижней челюсти Птеригиум шейный - толстая складка кожи на боковой поверхности шеи, распространяющаяся от сосцевидного отростка к акромеальному Радиальная меромегалия - лучевая косорукость Ретрогнатия - положение верхней челюсти, сдвинутое внутрь от фронтальной плоскости лба Симфалангия - костный или фиброзный анкилоз межфананговых суставов Синдактилия - сращение двух или более пальцев частично или полностью Синофтиз - сросшиеся густые брови Сиреномиелия - аномально удлиненный и узкий череп как результат преждевременного сращения сагиттального шва Склеродермия - очаговое или генерализованное поражение кожи с участками тестообразной консистенции, оставляющими ямки при надавливании Спондилолиз - отсутствие костного сращения дужек с телом V поясничного позвонка Стопа-качалка - плоская стопа с резко выступающей кзади пяткой 44 Страбизм - косоглазие Сферофакия - шаровидная форма хрусталика Телеангиоэктазии - расширение капилляров сосудов и мелких артерий, формирующих различные ангиомы Телекант - увеличенное расстояние между внутренними углами глаз Тригоноцефалия - клинообразная деформация головы как результат преждевременного сращения части фронтальной кости Трилистник (клиноцефалия) - аномальная форма черепа, характеризующаяся высоким выбухающим лбом, плоским затылком, выпячиванием височных костей, при соединении которых с теменными костями определяются глубокие вдавления Тристихиаз - тройной ряд ресниц Трихомегалия - увеличенной длины ресницы Фильтр - расстояние между носом и верхней губой Фокомелия - прямое прикрепление кистей и стоп к туловищу Хейлосхиз - незаращение верхней губы Ухо Шталя - задняя ножка противозавитка уха Экзомфалос - пупочная грыжа Экзенцефалия - отсутствие свода костей черепа и мягких покровов головы Эктопия - расположение органа в необычном месте Эктродактилия - расщепление кисти (стопы) с частичной или полной аплазией нескольких пальцев Эктропион века - выворот края века Энофтальм - глубоко расположенные глазные яблоки Энкопрез – недержание кала Энурез – недержание мочи Эписпадия - верхняя расщелина уретры Эпитарзус - врожденные складки или пленчатые образования конъюнктивальной оболочки, идущие параллельно краю века и переходящие на другое веко. 45 Приложение 3 Границы относительной и абсолютной сердечной тупости у детей, определяемые при перкуссии Граница Верхний край Левый наружный край Правый наружный край Верхний край Левый наружный край Правый край 0-1 Возраст, годы 2-6 6-12 Абсолютная тупость 3-е ребро 3-е межребе- 4-е ребро рье между левой ключицей и парастернальной линиями Ближе к срединноключичной линии Посередине Относительная тупость 2-е ребро 2-е межреберье 1-2 см кнаружи от левой срединноключичной линии Правая парастернальная линия Немного внутрь от правой парастернальной линии Ближе к парастерна-льной линии 3-е ребро По срединноключичной линии Середина расстояния между парастернальной линией и правым краем грудины Приложение 4 Возраст Новорожденный 6 мес. 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 46 Частота пульса у детей Число ударов Возраст в минуту 7 лет 120-140 8 лет 130-135 9 лет 120-125 10 лет 110-115 11 лет 104-110 12 лет 100-105 13 лет 98-100 14 лет 90-95 15 лет Число ударов в минуту 80-90 80-85 80-85 78-85 78-84 75-82 72-80 72-78 70-75 Приложение 5 Возраст Новорожденный 1-2 мес 1-3 мес Частота дыханий у детей Число дыханий Возраст в минуту 4-6 лет 40-60 7-9 лет 35-48 10-12 лет 28-35 13-15 лет Число дыханий в минуту 24-26 21-23 18-20 16-18 Приложение 6 Суточный объём мочи у детей Возраст Количество мочи в сутки в мл 1-3 мес 170-590 4-6 мес 250-670 7-9 мес 175-740 10-12 мес 240-810 1 год-5 лет 600-900 5-10 лет 700-1200 10-14 лет 1000-1500 Приложение 7 Размеры печени у детей по Курлову По среднеклюПо срединной По косой личичной линии линии нии До 5 лет 9 см 7 см 5 см Старше 5 лет 11 см 9 см 7 см Возраст Приложение 8 Показатели артериального давления у детей (в мм. рт. ст.) Систолическое АД Возраст 47 Пол гипотензия среднее гипертензия Диастолическое АД гипотензия среднее гипертензия 3г 4г 5л 6л 7л 8л 9л 10л 11л 12л 13л 14л 15л М Д М Д М Д М Д М Д М Д М Д М Д 88 89 90 90 85 75 71 74 73 76 75 81 82 82 82 82 91 81 95 94 95 92-105 93-110 95-113 95-114 91-114 80-100 77-100 80-101 79-100 82-105 84-115 88-111 88-112 89-111 88-113 89-112 98-121 88-115 100-120 101-122 100-120 114 116 118 119 120 105 106 107 106 111 122 118 119 118 120 119 129 123 126 129 126 44 43 43 46 48 36 36 36 38 35 42 37 46 37 46 36 47 40 47 42 48 48-62 48-63 42-67 51-70 53-71 41-59 40-57 41-59 43-59 40-58 47-62 42-59 51-67 42-60 50-70 41-58 52-69 47-67 52-69 48-67 54-72 67 69 71 75 77 64 63 64 64 64 68 64 72 65 76 63 74 73 75 73 78 Приложение 9 Центильное распределение массы тела в зависимости от длины тела мальчиков-дошкольников) (по И.М. Воронцову, А.В. Мазурину, 1977) Рост, Центили см 3 10 25 50 75 90 97 Масса тела, кг 1 2 3 4 5 6 7 8 49 2,52 2,58 2,79 2,92 2,94 3,14 3,35 50 2,71 2,80 3,00 3.15 3,28 3,48 3,65 51 2,90 3,01 3,20 3.38 3,62 3,82 3,95 52 3,03 3,18 3,38 3.60 3,83 4,08 4,24 53 3,16 3,34 3,56 3.81 4,04 4,34 4,52 54 3,32 3,54 3,76 4.06 4,31 4,62 4,88 55 3,49 3,75 3,96 4,30 4,58 4,91 5,24 56 3,69 3,96 4,20 4,59 4,88 5,32 5,67 48 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 49 3,89 4,14 4,38 4,63 4,88 5,20 5,51 5,83 6,14 6,40,6 ,66 6,90 7,13 7,40 7,67 7,94 8,20 8,45 8,70 8,88 9,06 9,25 9,44 9,64 9,83 10,03 10,23 10,44 10,66 10,84 11,03 11,24 11,46 11,69 11,92 12,19 12,45 12,61 4,17 4,44 4,70 4,96 5,22 5,54 5,86 6,18 6,50 6,77 7,04 7,30 7,56 7,84 8,12 8,40 8,68 8,93 9,18 9,38 9,58 9,78 9,98 10,19 10,40 10,61 10,82 11,03 11,24 11,42 11,59 11,80 12,02 12,23 12,44 12,72 13,00 13,19 4,44 4,72 5,00 5.28 5,56 5,89 6,22 6,56 6,90 7,18 7,46 7,72 7,97 8,24 8,52 8,84 9,15 9,42 9,70 9,91 10,12 10,33 10,54 10,75 10,96 11,17 11,38 11,58 11,77 12,00 12,22 12,46 12,70 12,94 13,19 13,48 13,76 13,96 4,88 5,19 5,50 5,80 6,09 6,44 6,80 7,08 7,36 7,71 8,06 8,30 8,55 8,84 9,12 9,42 9,72 9,99 10,26 10,48 10,71 10,94 11,16 11,40 11,63 11,85 12,07 12,27 12,48 12,70 12,92 13,14 13,37 13,60 13,84 14,11 14,38 14,61 5,19 5,52 5,84 6,16 6,48 6,84 7,20 7,55 7,90 8,21 8,58 8,81 9,10 9,38 9,66 9,96 10,27 10,55 10,83 11,06 11,29 11,52 11,75 11,98 12,22 12,43 12,64 12,86 13,07 13,32 13,57 13,82 14,08 14,35 14,62 14,91 15,20 15,44 5,74 6,12 6,49 6,84 7,20 7,56 7,92 8,26 8,60 8,86 9,12 9,36 9,66 9,96 10,26 10,56 10,88 11,15 11,42 11,64 11,86 12,09 12,35 12,50 12,69 12,96 13,23 13,44 13,66 13,91 14,16 14,42 14,68 14,97 15,26 15,72 16,19 16,44 6.10 6,54 6,98 7,38 7,68 8.14 8,50 8,82 9,15 9,40 9,65 9,92 10,19 10,50 10,82 11,13 11,44 11,73 12,02 12,28 12,54 12,78 13,02 13,26 13,49 13,68 13,78 14,06 14,25 14,50 14,74 15,04 15,34 15,65 15,96 16,58 17,21 17,47 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 50 12,77 12,93 13,09 13,24 13,46 13,69 13,92 14,15 14,38 14,66 14,94 15,22 15,50 15,76 16,03 16,30 16,57 16,84 17.12 17,40 17,68 17,96 18,24 18,53 18,86 19,19 19,52 19,58 20.16 20,49 20,82 21,15 21,48 21,81 13,38 13,57 13,76 13,95 14,21 14,74 14,73 14,99 15,24 15,50 15,76 16,02 16.28 16,55 17,17 17,48 17,48 17,79 18,10 18,42 18,74 19,06 19,38 19,70 20,04 20,38 20,72 21,06 21,38 21,72 22,06 22,40 22,74 23.10 14,16 14,36 14,56 14,76 15,01 15,26 15,51 15,76 16,01 16,29 16,57 16,85 17,13 17,39 17,69 17,99 18,29 18,59 18,91 19,27 19,63 19,99 20,35 20,72 21,12 21,52 21,92 22,32 22,73 23,27 23,81 24,35 24,89 25,42 14,84 15,07 15,30 15,52 15,77 16,02 16,27 16,52 16,79 17,09 17,39 17,69 17,99 18,29 18,63 18,97 19,31 19,65 19,99 20,36 20,73 21,10 21,47 21,84 22,28 22,72 32,16 32,60 24,04 24,61 25,18 25,75 26,32 26,91 15,68 15,92 16,16 16,42 16,69 16,96 17,23 17,50 17,79 18,09 18,39 18,69 18,99 19,30 19,66 20,02 20,38 20,74 21,08 21,50 21,92 22,34 22,76 23,20 23,76 24,26 24,79 25,32 25,85 26,54 27,23 27,92 28,61 29,28 16,69 16,94 17.19 17,44 17,72 18,00 18,28 18,56 18,85 19,20 19,55 19,90 20,25 20,59 21,01 21,43 21,85 22,27 22,69 23,16 23,63 24,10 24,58 25,06 25,68 26,30 26,92 27,54 28.15 28,93 29,71 30,49 31,27 32,06 17,73 17,99 18,25 18,53 18,86 19,19 19,52 19,85 20,19 20,58 20,97 21,36 21,75 22.13 22,63 23,13 23,63 24,13 24,65 25,25 25,85 26,45 27,05 27,63 28,48 29,29 30,12 30,95 31,80 32,81 33,82 34,83 35,84 36,86 Рост, см 1 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 51 Приложение 10 Центильное распределение массы в зависимости от длины тела девочек-дошкольниц (по И.М. Воронцову, А.В. Мазурину,1977) Центили 3 10 25 50 75 90 97 2 2,58 2,74 2,90 3,02 3,14 3.26 3,39 3,57 3,75 3,98 4,22 4,49 4,76 5.11 5,45 5,92 6,04 6,34 6,64 6,88 7,11 7,36 7,61 7,84 8,08 8,30 8,52 3 2,72 2,90 3,07 3,22 3,36 3,50 3,65 3,88 4,11 4,38 4,64 4,91 5,18 5,50 5,82 6,10 6,38 6,66 6,94 7.19 7,44 7,69 7,94 8,19 8,44 8,66 8,88 Масса тела, кг 4 5 2,81 2,96 3,00 3,17 3,20 3,38 3,36 3,56 3,52 3,75 3,69 3,96 3,86 4,18 4,09 4,45 4,32 4,72 4,60 5,03 4,88 5,34 5,17 5,64 5,46 5,95 5,82 6,32 6.18 6,68 6,49 7,06 6,80 7,46 7.10 7,79 7,10 7,92 7,64 8,18 7,89 8,43 8,18 8,70 8,46 8,96 8,68 9.21 8,91 9,56 9,14 9,70 9,38 9,94 6 3,10 3,37 3,64 3,84 4,04 4,29 4,54 4,84 5,13 5,46 5,80 6,12 6,44 6,82 7,20 7,52 7,84 8.14 8,44 8,70 8,96 9,23 9,50 9,77 10,03 10,28 10,53 7 3,24 3,52 3,80 4,03 4,26 4,58 4,89 5,20 5,50 5,88 6,27 6,64 7,00 7,39 7,78 8,11 8,44 8,74 9,04 9.31 9,58 9,89 10,20 10,48 10,76 10,99 11,22 8 3,41 3,67 3,93 4,20 4,48 4,80 5,12 5,53 5,94 6,38 6,82 7,22 7,62 8,00 8,38 8,70 9,01 9,31 9,61 9,90 10,19 10,51 10,80 11,09 11,38 11,61 11,84 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 52 8,70 8,88 9,07 9,26 9,44 9,63 9,82 10,01 10,22 10,44 10,61 10,77 10,98 11,20 11,44 11,68 11,88 12,08 12,28 12.48 12,68 12,88 13,07 13,31 13,55 13,79 14,03 14,26 14,55 14,84 15,13 15,42 15,72 16,01 16,30 16,59 16,88 17,16 9,08 9,28 9,48 9,68 9,89 10,10 10,31 10,52 10,73 10,94 11,12 11,29 11,54 11,78 12,04 12,30 12,48 12,66 12,86 13,06 13,26 13,46 13,67 13,93 14,19 14.45 14,71 14,96 15,23 15,50 15,77 16,04 16,31 16,62 16,83 17.24 17,55 17,88 9,59 9,80 10,00 10,20 10,41 10,62 10,83 11,04 11,24 11,45 11,68 11,92 12,21 12,50 12,80 13,11 13.18 13,24 13,47 13,70 13,93 14,16 14,38 14,64 14,90 15,16 15,42 15,67 15,96 16,25 16,54 16,83 17,13 17,44 17,75 18,06 18,37 18,68 10.16 10,39 10,60 10,821 1,04 11,27 11,47 11,67 11,85 12,04 12,27 12,50 12,78 13,05 13,36 13,68 13,85 14,02 14,25 14.48 14,71 14,94 15,18 15,44 15,70 15,96 16,22 16,47 16,79 17,11 17,43 17,75 18,05 18,39 18,73 19,07 19.41 19,75 10,75 10,97 11,18 11,39 11,60 11,82 12,03 12,24 12,44 12,63 12,88 13,13 13,44 13,74 14,08 14,42 14.46 14,50 14,79 15,08 15,37 15,66 15,94 16,23 16,52 16,81 17,10 17,41 17,74 18,07 18,40 18,73 19,06 19,42 19,78 20,14 20,50 20,86 11,42 11,62 11,79 11,96 12,20 12,44 12,56 12,69 12,86 13,04 13,29 13,54 13,83 14,12 14,46 14,80 15,06 15,31 15,62 15,93 16,24 16,55 16,84 17,14 17,44 17,74 18,04 18,33 18,70 19,07 19,44 19,81 20,17 20,59 21.01 21,43 21,85 22,25 12,02 12,20 12,36 12,52 12,66 12,81 12,95 13,09 13,27 13,45 13,76 14,06 14,46 14,86 15,36 15,68 16,06 16.25 16,59 16,93 17,27 17,61 17,95 18,29 18,63 18,97 19,31 19,63 20,03 20,43 20,83 21,23 21,65 22,14 22,63 23,12 23,61 24,09 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 Рост, см 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 53 17,47 17,78 18,09 18,40 18,69 18,98 19,27 19,56 19,85 20,16 20,49 20,82 21,15 21,48 21,81 18,24 18,60 18,96 19,32 19,70 20,04 20,38 20,72 21,06 21,42 21,90 22,38 22,86 23,34 23,80 19,05 19,42 19,79 20,16 20,52 20,89 21,26 21,63 22,00 22,35 22,92 23,49 24,06 24,63 25,18 20.13 20,51 20,89 21,27 21,64 22,08 22,52 22,96 23,40 23,82 24,43 25,04 25,65 26,26 26,89 21,29 21,722 2,15 22,58 23,02 23,54 24,06 24,58 25,10 25,65 26,38 27,11 27,84 28,57 29,32 22,75 23,25 23,75 24,25 24,74 25.39 26,04 26,69 27,34 27,99 28,99 29,85 30,78 31,71 32,64 24,72 25,35 25,98 26,61 27,25 28,10 28,95 29,80 30,65 31,48 32,75 34,02 35,29 36,56 37,84 Приложение 11 Центильное распределение массы в зависимости от длины тела мальчиков школьного возраста (по И.М. Воронцову, А.В. Мазурину, 1977-1979) Центили 3 10 25 50 75 90 97 18,8 19,9 20,5 21,3 22,2 24.3 26,0 19,2 20,2 20,9 21,8 22,8 25,0 26,8 19.5 20,6 21,4 22,4 23,4 25.6 27,7 19.8 20.9 21,8 23,0 23,9 26,3 28,5 21,1 21,3 22.3 23.5 24,5 26,9 29,4 20.4 21,6 22,7 24.0 25,1 27,6 30,2 20,8 22,0 23,2 24.5 25,7 28,3 30,9 21,2 22,5 23,6 25,0 26,4 28,9 31,7 21,5 22,9 24.1 25,5 27,1 29,6 32,5 21,9 23,4 24.5 25,9 27,7 30,2 33,2 22,3 23,8 25.0 26,4 28,4 30,9 34,0 22,7 24,3 25.5 26,9 29,0 31,6 34,7 23.1 24.7 26,0 27,5 29,6 32,3 35.5 23.6 25,2 26,4 28,0 30,1 32,9 36.2 24,0 25,6 26,9 28,6 30,7 33,6 37,0 24,4 26,1 27,4 29.1 31,3 34,3 37,7 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 Рост, см 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 54 24,9 25,4 26.0 26,6 27.0 27.5 28,0 28,5 29,0 29,5 30.1 30.6 31.2 31.7 32,3 26.7 27,2 27.8 28.3 28.9 29.4 30.0 30.6 31,1 31,6 32.2 32,9 33,5 34,1 34,7 28,0 28,6 29,3 29,9 30,5 31,1 31,7 32,2 32,8 33,4 34,0 34,6 35,3 35,9 36,5 29,8 30,5 31,2 31,9 32,6 33.2 33,8 34,5 35,2 35.8 36,4 37,1 37,7 38,4 39,0 32,1 32,8 33,6 34,3 25.1 35,8 36,5 37,2 37,9 38,6 39,4 40,2 40,9 41,7 42,5 35,0 35,8 36,5 37,3 38,0 38,9 38,8 40,7 41,6 42,5 43,5 44,5 45,4 46,4 47,4 38,5 39,3 40.2 41,0 41,8 42,8 43,8 44,9 45,9 46,9 48,1 49,4 50,6 51,9 53,1 Приложение 12 Центильное распределение массы в зависимости от длины тела девочек школьного возраста (по И.М. Воронцову, А.В. Мазурину, 1977-1979) Центили 3 10 25 50 75 90 97 18,5 19,3 20,4 21,4 22,6 23,7 25,8 18,9 19,7 20,8 21,9 23,2 24,5 26,7 19,2 20,1 21,3 22,4 23,8 25.2 27.6 19,6 20,5 21,7 22,9 24,4 26,0 28,4 19,9 20,9 22,2 23,4 25,0 26,7 29,3 20,3 21,3 22,6 23,9 25,6 27,5 30,2 20,7 21,8 23,1 24,5 26,2 28,3 31,1 21,2 22,3 23,6 25.1 26,8 29,1 32,0 21,6 22,8 24.1 25,6 27,5 29,8 32,8 22.1 23,3 24.4 26,2 28,1 30,6 33,7 22,5 23,8 25.1 26,8 28,7 31,4 34,6 22,9 24.2 25,6 27,3 29,4 32,2 35,4 23,4 24.7 26,1 27,8 30,0 32,9 36,2 23,8 15.1 26,5 28,4 30,7 33,7 37,1 24,3 25.6 27,0 28,9 31,3 34,4 37,9 24,7 26.0 27,5 29,4 32,0 35,2 38,7 136 137 138 239 140 25,2 25,6 26,1 26,5 27,0 26,5 26.9 27,4 27,9 28,3 28,0 28.6 29.1 29,6 30,2 30,0 30,5 31,1 31,7 32,2 32,7 33,3 34,0 34,7 35,3 36,0 36,7 37,5 38,3 39,0 39,6 40,4 41,3 42,2 43,0 Гестационный возраст в зависимости от суммы морфологических критериев зрелости (к приложению 13) Сумма баллов ГестационСумма баллов Гестацион(см. прил.) ный возраст, (см. прил.) ный вознед раст, нед 8 27 и менее 19-20 36 9-10 28-30 21-22 37 11-12 31 23-24 38 13-14 32 25 39 15-16 33-34 26 40 17-18 35 27-28 41 и более 55
