Образец продуктовой передачи ( заполняется в 3

ОБРАЗЕЦ продуктовой передачи
( ЗАПОЛНЯЕТСЯ В 2-х ЭКЗЕМПЛЯРАХ)
ЗАЯВЛЕНИЕ.
З/К ИВАНОВА
ПЕТРА ИВАНОВИЧА 15 МАЯ 1962 ГОДА РОЖДЕНИЯ
ПРОШУ ПРИНЯТЬ ПРОДУКТЫ (ВЕЩИ) ДЛЯ
ОТ ГР.
ИВАНОВОЙ ОЛЬГИ ПЕТРОВНЫ
СТЕПЕНЬ РОДСТВА МАТЬ
ПРОЖИВАЮ ПО АДРЕСУ: г. МОСКВА, ул. МЯСНИЦКАЯ, ДОМ 17, КВ. 23
ПАСПОРТ ВЫДАН 162 о/м г. МОСКВЫ 07.06.90 г. № ПАСПОРТА ХП-КА № 1301
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наименование продуктов (ВЕЩЕЙ)
Вес (шт.)
Колбаса сырокопченая
Колбаса полукопченая
Сыр твердый
Масло сливочное
Хлеб
Печенье
Лук
Чеснок
Яблоки
Лимоны
Чай
Сахар
ИТОГО:
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
1 кг.
12 кг.
Мыло туалетное
Мыло хозяйственное
Комплект нижнего белья, новое
Платки носовые
Сигареты с фильтром
Сигареты без фильтра
1 шт.
1 шт.
1 шт.
1 шт.
500 гр.
500 гр.
ПРИМЕЧАНИЕ: общий вес не должен превышать 30 кг. в месяц.
«02» февраля 2007 год
Подпись _Иванова О.П.____
Продукты (вещи) принял _____________________________________________
Продукты (вещи) досмотрел __________________________________________
Продукты (вещи) вручил _____________________________________________
Продукты (вещи) получил з/к _________________________________________
ОБЪЯВЛЕНИЕ
в целях недопущения проникновения
запрещенных предметов и веществ на
территорию учреждения в заявлении на
передачу необходимо производить запись
следующей формы.
Передача собрана собственноручно,
запрещенных предметов
и веществ нет. Об ответственности за
передачу запрещенных предметов и
веществ предупреждён(на).
01.01.2009г.
подпись
А.А. Петров
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять продукты (вещи) для___________________________________________
____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
год рождения
от гр._______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________________
степень родства
Проживаю по адресу:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________№ паспорта______________________________
Наименование продуктов (вещей)
Вес (шт.)
Вес (шт.)
Наименование продуктов (вещей)
общий вес
Подпись_____________________________________________________________________
«_____»______________200 г.
Продукты (вещи) принял ______________________________________________________
подпись
Продукты (вещи) проверил_____________________________________________________
подпись
Продукты (вещи) вручил_______________________________________________________
подпись
Получил____________________________________ «_____»___________ 200__г.