Особенности общения и сбора информации о пациенте

Кировское областное государственное бюджетное
образовательное учреждение среднего профессионального образования
«Кировский медицинский колледж»
Особенности сестринского процесса
при работе с лицами пожилого и старческого возраста в
стационаре и амбулаторно – поликлинических условиях
ПРАКТИКУМ
для студентов специальности 34.02.01. «Сестринское дело»
ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
Раздел 1. Участие в лечебно-диагностическом процессе при оказании сестринской
помощи людям разного возраста в стационарных
и амбулаторно-поликлинических условиях
МДК. 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
(Сестринская помощь при нарушениях здоровья)
Киров, 2014
1
Печатается по решению Методического совета
Кировский медицинский колледж».
Особенности оказания сестринской помощи лицам пожилого и старческого
возраста: практикум для студентов / Составитель: Н.П.Оборина - Киров: Кировский
медицинский колледж, 2014. – 62 стр.
Практикум составлен для использования в учебном процессе подготовки по
специальности среднего профессионального образования «Сестринское дело» в
направлении «Науки о здоровье и профилактическая медицина».
В практикуме рассматриваются сущность и этапы сестринского процесса при
уходе за лицами пожилого и старческого возраста, проблемы пациентов в
гериатрии. Представлена карта сестринского наблюдения за пациентами старших
возрастных групп.
Практикум предназначен для организации самостоятельной подготовки
студентов к практическому занятию «Особенности оказания сестринской помощи
лицам пожилого и старческого возраста». Соответствует требованиям ФГОС
профессионального модуля ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом и
реабилитационном процессах», раздела 1 «Участие в лечебно-диагностическом
процессе
при
стационарных
оказании
и
сестринской
помощи
амбулаторно-поликлинических
людям
разного
условиях»,
возраста
МДК.
в
02.01.
«Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» для специальности
среднего профессионального образования «Сестринское дело».
2
Пояснительная записка
Практикум предназначен для организации
самостоятельной подготовки
студентов к практическому занятию. Соответствует требованиям ФГОС СПО по ПМ
02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах», МДК.
02.01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях», по теме:
«Особенности оказания сестринской помощи лицам пожилого и старческого
возраста».
Практикум содержит информационный материал по сестринскому процессу,
хронической боли, материал для самоконтроля: вопросы, тестовые задания. Для
закрепления и углубления знаний
предложены задачи на первую медицинскую
помощь лицам старших возрастных групп и ситуационные задачи (с эталонами
ответов), работа с наиболее значимыми проблемами пациентов пожилого и
старческого возраста.
Студент должен знать
Студент должен уметь
 Особенности сестринского процесса
 Осуществлять сестринский процесс
при работе с лицами пожилого и
при работе с лицами пожилого и
старческого возраста в условиях
старческого
возраста
стационара и амбулаторно-
стационара
и
поликлинических условиях:
поликлинических условиях:
1. Проведение первичной сестринской
в
условиях
амбулаторно-
- анализировать информацию и
оценки.
принимать решение, какие из
2. Особенности общения и сбора
фундаментальных потребностей
информации о пациенте.
пациента нарушены;
3. Планирование и осуществление
- выявлять типичные проблемы;
сестринского процесса.
- разрабатывать план собственной
4. Особенности сестринского процесса
деятельности по уходу за
при работе с лицами пожилого и
пациентом.

старческого возраста в амбулаторно –
Осуществлять паллиативную
поликлинических условиях. И
помощь за пациентами старших
стационаре
возрастных групп.
3
Рекомендуемая литература:
1.
Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом ПМП. Серия «Среднее
профессиональное образование». - Ростов-на-Дону: «Феникс», 2005.
2.
Обуховец Т.П. Сестринское дело в терапии. Практикум. - Ростов-на-Дону:
«Феникс», 2002.
3. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела. - Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002.
4. Мухина С.А., Тарновская И.И, Атлас по манииулянионной технике сестринского
дела. - Москва: АНМИ, 1995 .
5. Филатова С.А., Безденежная Л.П., Андреева Л. С. «Геронтология» (среднее
профессиональное образование), 2004.
6. Сестринское дело. Профессиональные дисциплины: Учебное пособие/Под
редакцией Г.П. Котельникова. - Ростов-на-Дону: «Феникс», 20О7.
7.
Сестринское дело в клинике внутренних и нервных болезней/Под общей
редакцией В.Н. Шабанова, A.D. Густова. - Нижний Новгород:НГМА, 1994.
8. Филиппова Л.А. Сестринское дело в терапии. - Ростон-на-Дону: «Феникс», 2002.
9. Этический кодекс медицинской сестры России. MЛMC, 1996.
10. Энциклопедия медицинская (краткая) в 3 т. - М., 1990.
11. Нормативные документы по СЭР ЛПУ:
 ОСТ 42-21-85 «Стерилизация и дезинфекция медицинского назначения».
 Приказ МЗ РФ №123 от 17.04.2002 «Об утверждении отраслевого стандарта
«Протокол ведения больных. Пролежни».
 Приказ МЗ РФ №330 от 12.01.97г. «О мерах по улучшению учета хранения,
выписывания и использования наркотических лекарственных средств».
 Методические указания Кировской областной ЦГСЭН «Организа
СЫР в ЛПУ» от 24.04.96г.
4
Межпредметные связи:
Для усвоения материала студенты должны использовать ранее полученные знания
по следующим дисциплинам и междисциплинарным курсам:
1. Из дисциплины
ОП. 02. «Анатомия и физиология человека»
должны
вспомнить основные положения.
2. Из дисциплины ОП.05. «Гигиена и экология человека» должны вспомнить
факторы риска развития заболеваний.
3. Из дисциплины ОП.01. «Основы латинского
языка с медицинской
терминологией» необходимы знания медицинской терминологии.
4. Из дисциплины ОП.07. «Фармакология» должны вспомнить знания о механизме
действия, побочных эффектах лекарственных веществ; путях введения лекарств,
оформления рецептов.
5. Из дисциплины ОП.09. «Психология» - знания психологии личности здорового
и заболевшего человека.
6.
Из профессионального модуля
ПМ.04 «Выполнение работ по профессии
младшая медицинская сестра» МДК. 04.01. «Теория и практика сестринского
дела»
необходимо
вспомнить
тему
«Сестринский
процесс»,
МДК.
04.03
«Технология оказания медицинских услуг».
7. Из модуля «Проведение профилактических мероприятий»
необходимо
вспомнить:
 раздел 1. «Определение здоровья человека в разные периоды его жизни»,
МДК. 01.01. «Здоровый человек и его окружение» тему 1 - «Здоровье.
Потребности человека. Рост и развитие» и тему 4 - «Здоровье лиц пожилого и
старческого возраста».
 раздел 2.
«Сестринское обеспечение профилактических мероприятий»
МДК. 01.02. Основы профилактики.
 раздел 3. «Осуществление профилактических мероприятий в условиях
первичной
медико-санитарной
профилактики.
5
помощи»
МДК.01.02.
Основы
МОТИВАЦИЯ
Одним из показателей совершенства медицины и системы здравоохранения
страны является осуществление квалифицированной медико-социальной помощи,
направленной на улучшение качества жизни лиц пожилого и старческого возраста.
Известно, что уровень заболеваемости в пожилом возрасте (60—74 г.) почти в 2 раза
выше, а в старческом возрасте (75 лет и старше) — в 6 выше, чем у лиц молодого
возраста. Это обуславливает высокую потребность в амбулаторно-поликлинической
и стационарной помощи, общей и специализированной, которая для старших
возрастов в 1,5—4 раза превышает аналогичные показатели для трудоспособного
населения.
Статья 26 «Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья» гарантирует права граждан пожилого возраста в области охраны
здоровья. Естественно, что для реализации таких гарантий государству требуется
четко организованная и хорошо налаженная система медицинских и социальных
служб, а также значительное число подготовленных специалистов, способных
предоставить лицам пожилого и старческого возраста рациональную, экономически
эффективную и всесторонне квалифицированную помощь.
Важная роль в организации такой
помощи
отводится
средним
медицинским работникам. Действия
медицинской
пациентами
сестры по уходу за
старших
возрастных
групп должны быть сознательными,
основанными на знании анатомофизиологических и психологических
особенностей,
неизбежных
процессов, протекающих в организме
при старении человека.
6
Участие сестринского персонала в профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи не только в условиях стационара и
поликлиники, но и что чрезвычайно важно — на дому у пациентов позволит
обеспечить большую доступность медико-социальной помощи пожилым людям и
старикам.
Особое внимание должно уделяться на возможности решения таких важных
задач сестринской помощи, как сохранение независимости, достоинства,
функций ослабленного и хрупкого организма пожилого человека. Медицинская
сестра должна уметь обеспечить психологическую поддержку пациенту
преклонного возраста, организовать его активный отдых, труд, рациональное
питание.
Информационный блок
Особенности сестринского процесса
при работе с лицами пожилого и старческого возраста
Сестринский процесс - это организационная структура, необходимая для
наблюдения, ухода, выполнения назначений врача пациентам различного профиля.
Сестринский процесс
- это
метод организации и оказания сестринской
помощи, который включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих
лиц. При этом пациент рассматривается не как отдельный случай заболевания, а как
личность. В настоящее время под «сестринским процессом» понимается системный
подход к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности
пациента. Цель его заключается в том, чтобы предупредить, облегчить, свести к
минимуму проблемы, возникающие у пациента.
7
Задачами сестринского процесса являются: определение потребностей пациента
в уходе; определение приоритетов по уходу, ожидаемых целей и результатов ухода;
составление плана ухода за пациентом, направленного на удовлетворение его
потребностей; оценка эффективности сестринского ухода.
Процесс сестринского ухода за пациентами в пожилом и старческом возрасте
(геронтологический
сестринский
процесс)
–
это
систематизированная
организация мероприятий у лиц преклонного старших возрастных групп. Проблемы
пациентов обусловлены психосоматическими особенностями стареющего организма
и возрастными изменениями потребностей. Геронтологический сестринский
процесс направлен на здоровье человека преклонных лет. Старый человек может не
нуждаться во врачебной помощи, но ему нужен уход, совет, помощь в обучении
жизни в период поздней зрелости.
8
Алгоритм сестринского процесса
ПАЦИЕНТ
1 этап – сбор
информации
пациен
Субъективные методы
окументация
Объективные методы
 Общие сведения
 Жалобы основные,
сопутствующие
 История нарушения здоровья
 Особенности жизни,
социально-психологические
аспекты





Общий осмотр, антропометрия,
термометрия
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Инструментально-лабораторные
данные
Оценка данных
2 этап – сестринский диагноз
(проблемы пациента)
3 этап –
планирование вмешательства
определение проблем
пациента

приоритетные

второстепенные

потенциальные
4 этап –
реализация вмешательств
планирование пути реализации
сестринских
мероприятий
достигаемая цель
5 этап – самооценка достигнутых целей
Коррекция
Оценка конечного результата
9
Можно выделить следующие типы информации, собираемые медицинской
сестрой:
1. Физиологические данные выписываются из истории болезни и собираются
при физическом обследовании пациента.
2. Данные о развитии
пациента, степени его подвижности
и объеме
самообслуживания.
3. Психологические данные - анализ индивидуальных особенностей характера
пациента, его самооценки, способности принимать решение.
4. Социологические данные
- данные
о социальном статусе пациента, его
взаимоотношениях с окружающими.
5. Культурные данные
- сведения об этнических и культурных ценностях
пациента
6. Духовные данные
- сведения о духовных ценностях пациента, его
религиозность и вероисповедании.
7. Данные об окружающей среде - сведения о различных видах загрязнения,
стихийные бедствия и т.п.
Данные для первичной сестринской оценки могут быть собраны из беседы с
пациентом, истории его болезни (карта стационарного/амбулаторного больного),
при объективном обследовании. Источником информации могут быть члены семьи
пациента или медицинские работники. Семья пациента может быть первичным
источником информации, если старый человек — тяжело болен, или умственно
отсталый, или без сознания, или дезориентирован. В этих ситуациях только от
членов семьи можно получить информацию об особенностях нормального
состояния пациента и его состояния в период болезни, принимаемых им
лекарственных средствах, аллергических реакциях. Семья может сообщить
дополнительную информацию о том, как пациент обычно реагирует на изменения в
состоянии здоровья и нарушения активности.
Оценка состояния пациента (первичная, текущая, итоговая) — это непрерывный
систематический процесс, требующий от медицинской сестры навыков общения и
наблюдения.
10
Особенности общения и сбора информации о пациенте
От мастерства интервьюирования пожилого человека или опекуна во многом
зависят полнота и успешность оценки. Возрастные особенности организма
пожилого и старого человека, особенности его психологии и клинических
проявлений болезни требуют особого подхода при опросе. Для сбора информации о
пациенте преклонного возраста, как правило, имеющего нарушения ряда систем
организма нужно больше времени, чем для опроса молодого человека. Следует
учитывать возможности нарушения слухового аппарата, зрения, замедление
реакций. Сбор информации может быть затруднен в связи с нарушениями памяти
пациента,
снижением
интеллекта,
отсутствием
конструктивного
контакта
медицинской сестры с больным. Иногда пожилые пациенты стыдятся своего
возраста. Им кажется, что медицина не для них и что они зря отнимают у вас время.
Очень часто они боятся увидеть в ваших глазах равнодушие к старческой немощи, а
то и услышать ответ: «Да что Вы хотите? Вам надо почаще в паспорт заглядывать, а
не к докторам ходить!». Поэтому необходимо сразу же дать почувствовать
пациенту, что Вы не считаете его возраст причиной его недуга или непреодолимым
препятствием для лечения.
Кабинет должен быть хорошо освещен, чтобы больной мог видеть лица
медперсонала, так как движение губ уже в какой-то степени помогает пониманию
вопроса, а выражение лиц, отражающих интерес и сочувствие, способствует
психологическому контакту. Если больной пришел с родственником, то вначале
следует проводить опрос родственника.
Желательно
улыбнуться
пациенту, назвать свое имя,
отчество и должность. Следует
дать понять человеку, что чем
больше сестра будет знать о нем
и его семье, тем лучше сможет
организовать уход.
11
Перед началом беседы при первичной оценке сестра обязана объяснить, почему
она задает вопросы и для чего нужна эта информация. Умение находить контакт
очень важно для сестры, особенно при проведении оценки состояния пациента, так
как это обеспечит взаимопонимание и доверие.
Сестра должна владеть даром общения и способностью квалифицированно
задавать вопросы (краткие и конкретные) в беседе с пациентом и членами его семьи.
Одновременно следует задавать только один вопрос. Например, лучше спросить: «У
Вас есть дети?», а затем «Есть ли у Вас кто-нибудь на иждивении?» Не стоит
задавать такой вопрос: «Есть ли у Вас дети или кто-то другой на иждивении?»
Вопросы могут быть закрытые (законченные) или открытые (незаконченные). На
закрытые вопросы сестра получает краткие ответы: «Да» или «Нет». Открытые
требуют более подробного ответа. На вопрос: «Как Вы себя чувствуете сегодня?»
желательно получить необходимую информацию о состоянии здоровья пациента.
На вопрос: «Вы чувствуете себя сегодня лучше?», видимо, пациент ответит односложно. Вопрос надо построить так, чтобы он не влиял на ответ пациента.
Нужно помнить, что человек может быть взволнованным, нервным и даже
злым, плохо чувствовать себя. Существуют «недовольные пациенты», что не
следует трактовать как проявление болезни, если пациент всегда был в сложных
взаимоотношениях
с
окружающими.
Во
время
беседы
сестра
должна
сориентироваться, какие и сколько вопросов сможет «выдержать» человек. Не
следует проявлять досаду и раздражение, если пациент что-то не может вспомнить.
Обычно в процессе опроса стремятся выяснить наличие коронарной болезни,
гипертензии и т.д. Также следует обращать внимание на так называемые малые
жалобы, собирать и изучать их. Жалобы старика могут быть связаны либо с
соматическим заболеванием, либо и это очень важно помнить - с депрессией, столь
частой в этом возрасте. Если жалобы носят неопределенный, расплывчатый характер
(слабость, блуждающие боли, бессонница и т.п.), которые не укладываются в четко
очерченную нозологическую единицу, надо подумать о депрессии, поскольку ее
обнаружение открывает путь к эффективному лечению. Даже в случае явного
соматического заболевания старый человек особенно нуждается в подбадривании и
поднятии духа. Полезно приводить примеры случаев с благоприятным течением.
12
Очень полезно пожилого пациента похвалить, подчеркнуть что-то положительное в
медицинском отношении, даже если это не имеет прямого отношения к данной
болезни. Например, пациент стал намного меньше курить : «Отлично, значит, у Вас
есть сила воли, а это важнейший фактор выздоровления». Такие беседы не просто
успокаивают пациента, они показывают ему благоприятную перспективу и
настраивают на оптимистический лад.
Во время беседы следует помнить, что другие люди не должны слышать ответ
пациента. Это не всегда легко осуществить, если кровати пациентов стоят близко
друг к другу. Но, тем не менее, надо обеспечить конфиденциальность полученной
информации (как устной, так и письменной). Если пациент может ходить и есть
свободное помещение, целесообразно проводить беседу там. Общение проводится в
тихой, мирной обстановке и, если возможно, не прерываясь. Сестре не следует
показывать пациенту, что она торопится, так как он, видя это, начнет отвечать на
вопросы поспешно и неточно. Позвольте закончить фразу, даже если пожилой
человек чересчур многословен. Не нужно «перескакивать» на другую тему и
повторять вопрос без необходимости.
Беседуя с лежащим пациентом, нужно поставить стул у его кровати и сесть таким
образом, чтобы глаза пациента и сестры были на одном уровне. Это позволит
пациенту думать, что сестра располагает временем и у нее есть желание его
слушать. Нужно уметь поддерживать неторопливую беседу, а не превращать ее в
краткие вопросы и ответы.
Сестра должна быть уверена, что правильно
поняла ответы, для чего иногда
необходимо вставить во время беседы фразы: «Мне кажется, что Вы говорите...»
или: «Если я Вас правильно поняла, Вы...». Проявление заботы можно выразить и
без слов. Если сестра наклонится к пациенту во время беседы (например, если он
плохо слышит), то даст ему знать, что заинтересована в точности и конфиденциальности информации.
Сестре следует уметь завершить беседу с пациентом, сказав фразу: «Осталось
всего два вопроса...». В конце беседы обязательно надо «договориться с пациентом
о дальнейших путях взаимодействия».
13
ЗАПОМНИТЕ!
Молчание позволяет вести наблюдение за пациентом и дает ему время
собраться с мыслями
Внимательное выслушивание облегчает зрительный контакт с пациентом
и дает ему возможность почувствовать интерес сестры к его проблемам и
ко всему, что его беспокоят.
Доброжелательное отношение способствует непредвзятому взгляду на
образ жизни пациента, его жизненные ценности.
Подготовка вопросов позволяет сделать беседу понятной и для сестры, и
для пациента.
Короткие записи во время беседы помогут в дальнейшей беседе.
«Информация, записываемая в карту сестринского наблюдения, по возможности не
должна содержать такие утверждающие фразы, как «хороший» или «плохой»,
поскольку то, что покажется одной сестре «хорошим», другой может показаться «не
очень хорошим».
Цель беседы при проведении первичной сестринской оценки:
 Установление отношений «сестра – пациент», в центре которых стоит
здоровье пациента.
 Определение уровня ожиданий пациента от системы оказания медицинской
помощи.
 Получение информации для составления адекватного плана ухода.
При проведении первичной сестринской оценки применяются
субъективные, объективные и дополнительные (инструментальные
и лабораторные) методы обследования.
Субъектное обследование — это беседа, во время которой сестра узнает
биографические данные, сведения о самочувствии пожилого человека и о тех или
иных его потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые
14
пациент описывает своими словами, т. е. дает субъективную информацию
относительно проблем, связанных с его здоровьем.
Субъективное обследование человека преклонного возраста включает
1. Общие сведения.
 Фамилия, имя, отчество.
 Год рождения.
 Месторождения.
 Образование, профессия.
 С какого года на пенсии?
 Трудовой стаж.
 От чего умерли родители? Сколько лет Вам было?
 Как оцениваете свое здоровье?
 Обращение за медицинской помощью.
 Сколько раз в году находится в стационаре?
 С кем проживает, где?
 Какие трудности в повседневной жизни, кто помогает?
 Общение с окружающими, круг общения.
 Сколько детей, где живут, как помогают?
2. Жалобы основные, сопутствующие на момент осмотра.
3. Историю развития заболевания (когда началось, как началось,
как
протекало, какие проводились исследования, какое лечение проводилось и
его эффект).
4. Информацию о психологическом состоянии
 Настроение;
 Эмоциональный состояние (гнев, волнение, тревога, страх, стыд, чувство
вины, отчаяние и т.д.);
 Интеллектуальный статус (образование, хобби, интересы);
 Семейное положение;
 Поддержка вне семьи;
15
 Адаптация к болезни и лечению;
 Изменение поведения в связи с заболеванием.
5. Особенности жизни.
 Как родился, рос, развивался; как занимался в школе; служил ли в армии, в
каких войсках (для мужчин);гинекологический статус (для женщин);
аллергологический статус; условия труда и быта в различные периоды
жизни,
вредные
привычки
(курение,
злоупотребление
алкоголем,
пристрастие к наркотикам), какие перенес заболевания, операции,
психические травмы, данные о наследственности, долголетие ближайших
родственников.
Объективные методы обследования
При объективном обследовании уровень психологического и соматического
здоровья сестра оценивает набором методов (осмотр, пальпация, аускультация),
результаты использования которых, соотносятся с известными возрастными
нормативами:
Психологическое здоровье – это состояние психической сферы человека,
характеризующееся общим душевным комфортом и обеспечивающее адекватную
регуляцию поведения. Оно во многом сводится к осознанию человеком своей
функциональной значимости в плане реализации собственных или коллективных
(семейных, политических и т.д.) потребностей, замыслов и целей.
Мастерство наблюдения позволит правильно сделать выводы о психологическом
состоянии человека. Для этого стоит внимательно понаблюдать, как человек
общается с другими пациентами, как он ест, ходит, спит. Наблюдая за поведением,
внешним видом, взаимоотношениями с окружающими, сестра определит, насколько
данные, полученные при наблюдении, согласуются с данными, полученными при
беседе.
Следует наблюдать:

за вербальными формами поведения: манерой говорить (быстро, медленно, с
трудом, отрывками); голосом (громкий, тихий); логикой построения ответа;
адекватностью реакции на вопрос (что и как он отвечает).
16

за невербальными формами поведения: зрительный контакт (смотрит ли в лицо
или отводит глаза); мимика; позиция (сидит, стоит или ходит во время беседы,
принимает ли участие в происходящем или безучастен); движения (скованны,
активны; замедленны, спокойны, импульсивны).

за настроением человека: печальное (плачет: много, мало, по какому поводу,
когда, как долго); мрачное (отрицательно относится к своей болезни) и т.д.
При осмотре можно объективно дать оценку состояния сознания; памяти; речи
(самостоятельно отвечает на вопросы, сохранена способность к суждениям и т.д.);
слуха, зрения, способности к обучению.
Психическое здоровье оценивается по
следующим критериям:
 тип темперамента,
 уровень
эмоционального
благополучия,
 оценка личностной тревожности,
 степень
личного
умения
справляться со стрессом.
Биологическое (физиологическое, соматическое) здоровье - это такая
динамическая совокупность физических (телесных) свойств конкретного человека,
которая позволяет ему в соответствии с его возрастом, полом и социальным
положением, адаптироваться к окружающей действительности и выполнять свои
биологические
и
социальные
функции.
Под
ним
понимается
реализация
генетических программ формирования морфофизиологических свойств организма в
условиях воздействия на него различных факторов: климата, особенностей питания,
социальной среды, и т.д.
17
Алгоритм проведения объективного обследования пациента
1. Общее состояние пациента
удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое
2. Сознание
ясное
спутанное
ступор
кома
3. Положение пациента
активное
пассивное
вынужденное
4. Выражение лица – особенности черт лица,
эмоциональное его выражение.
5. Запах тела пациента и вдыхаемого им воздуха.
6. Температура тела, рост, вес.
7. Осмотр кожных покровов и видим. слизистых
окраска (бледность,
гиперемия, цианоз,
желтушность)
тургор кожи
(сохранный,
сниженный)
наличие следов расчесов
влажность (нормальная, сухая, влажная)
осмотр ротовой
полости и языка
8. Телосложение и конституционный тип
правильное
астеник
неправильное
гиперстеник
нормостеник
9. Подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД).
10. Определение глубины и ритма дыхания
нормальное
поверхностное
глубокое
ритмичное
аритмичное
11. Пальпация (характеристики пульса, поверхностная пальпация живота и т.д.)
12. Аускультация сердца, легких.
18
Качество проведенной первичной сестринской оценки и полученная в ее ходе
информация определяют успех последующих этапов сестринского процесса.
В основе сестринского обследования лежат принципы целостного подхода к
личности пациента с учетом не только соматических, но и эмоциональных,
интеллектуальных, социальных и духовных потребностей.
Квалифицированный уход за пациентом пожилого и старческого возраста
рассматривается как системный подход в оказании сестринской помощи,
ориентированной на потребности пациента.
Фундаментальные потребности человека
Дыхание
Поддержание температуры тела
Питание, питье.
Безопасность.
Выделение.
Движение.
Сон.
Общение.
Гигиена и смена одежды.
Труд и отдых.
Сестринский диагноз - это продуманный вывод, основанный на анализе и
интерпретации информации, полученной при обследовании.
После
обработки
информации медсестра устанавливает проблемы пациента, связанные со здоровьем.
Проблемы могут быть физическими (биологическими), психологическими,
социальными и духовными.
Выделяют основные проблемы пациента:
 Ограничение самообслуживания.
 Нарушение сна, отдыха, питания, сексуальности, кровообращения и т.д.;
сердечная недостаточность; нарушение питания (пониженное, повышенное
и т.д.); пониженный газообмен
 Боль / дискомфорт - хроническая боль; хронический запор; понос
 Эмоциональная неустойчивость, связанная с болезнью, угрожающей
здоровью и повседневной жизни: чувство страха; чувство отчаяния,
19
безнадежности; беспокойство о ком (чем) - либо; волнение по поводу...;
нерешительность в принятии решений; дефицит желания следить за собой.
 Нарушение мыслительной деятельности - нарушение речи; неадекватная
оценка своего состояния; ситуационная потеря чувства собственного
достоинства
 Проблемы. Связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии
развития)
 Проблемы в сфере отношений - семейные конфликты; стрессовые
ситуации.
Медсестра должна всегда помнить, что ее задача не определение болезни, а
определение уровня состояния здоровья или реакции на болезнь или
патологический процесс.
Документирование.
Собранная
информация,
установленные
сестринские
диагнозы записываются в карту сестринского наблюдения.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ В ГЕРИАТРИИ
 Снижение
повседневной
физической
активности
в
связи…
(заболеванием, нежеланием и т.д.).
 Риск травмы из-за… (головокружения, слабости, слабоумия и т.д.).
 Дефицит желания следить за собой.
 Нарушение формулы сна (уточнить).
 Потеря интереса к жизни на фоне … (гипотиреоза и т.д.).
 Избыток
жидкости
в
организме, обусловленный
нарушением
насосной функции сердца
 Дефицит самоухода из-за… (ограничения подвижности, общей
слабости и т.д.).
 Риск развития пролежней из-за ограниченной подвижности.
 Неэффективная адаптация к уходу за инвалидом или лежачим
пациентом в семье.
20
 Тревога,
обусловленная
серьезным
прогнозом,
чувство
беспомощности.
 Канцерофобия.
 Чувство отчаяния и безнадежности в связи с неизлечимым
заболеванием.
 Хронические боли в суставах и позвоночнике при движении.
 Страх перед едой при болях в желудке.
 Ограничение двигательной функции из болей в суставах……
.
Задания дли самостоятельной работы студентов
1) Разминка (приложение 1)
2) Напишите терминологический диктант (приложение 2).
3) Ответьте на поставленные вопросы (приложение 3).
4) Выполните тестовые задания. Выберите один правильный ответ (приложение 4).
5)
Познакомьтесь с примером решения задачи на первую медицинскую помощь
(приложение 5).
6)
Самостоятельно проанализируйте ситуацию. Определите неотложное
состояние, развивающееся у пациента, составьте алгоритм первой медицинской
помощи (приложение 6).
7)
Познакомьтесь с решением профессиональной ситуационной задачи по
осуществлению сестринского процесса
при работе с лицами пожилого и
старческого возраста (приложение 7).
8)
Изучите информацию по паллиативной помощи лицам старших возрастных
групп с хронической болью.
21
Приложение 1
Разминка
СКОЛЬКО ВЫ ПРОЖИВЕТЕ
(Тест)
Это зависит от многих обстоятельств, не последнюю роль играют и ваши
привычки.
Предлагаемый
текст
составлен
американскими
медиками.
Отвечайте на вопросы совершенно искренне, а над некоторыми еще и
серьезно подумайте — может быть, вам необходимо в чем-то изменить
свой образ жизни. И неважно, 20 лет вам или 50: чем раньше вы
откажетесь от вредных привычек, тем лучше.
1.
Итак, возьмем число 72 — примерную среднюю продолжительность
жизни. Из него нужно будет вычесть или прибавить к нему
набранные в результате ваших ответов очки.
2.
Если вы мужчина, вычтите из 72 цифру 3. Женщинам нужно
добавить 4 к 72 — они живут в среднем на 7 лет больше, чем мужчины. Следовательно, у мужчин берется средняя продолжительность
жизни — 69, у женщин — 76 лет.
3.
Если вы живете в городе с населением более 1.000.000 человек, то
вычтите 2 года.
4.
Если по работе вы заняты умственным трудом, минус 3 года.
5.
Если вы живете в населенном пункте с населением менее 10.000
человек, добавьте 2 года.
6.
Если вы занимаетесь спортом пять раз в неделю хотя бы по полчаса,
то прибавьте 4 года; если два-три раза — прибавьте 2 года.
7.
Если вы женаты (замужем, собираетесь вступить в брак), добавьте 5
лет, если нет, то вычтите по одному году за каждые 10 лет.
8.
Если вы постоянно спите больше 10 часов, вычтите 4 года, если по
7—В часов, ничего не вычитайте.
9.
Если вы плохо спите, снимите 3 года. Большая усталость, как и
слишком продолжительный сон,— признак плохого кровообращения.
22
10. Если
вы
нервный, вспыльчивый человек, отнимите 3 года; если
спокойный, уравновешенный — добавьте 3 года.
11. Если вы счастливы, то добавьте 1 год, если несчастливы, отнимите 2
года.
12. Если за рулем вы постоянно нарушаете правила, отнимите 1 год.
13. Если вам постоянно не хватает денег и вы все время ищите, где
бы
подработать, отнимите 2 года.
14. Если у вас среднее образование, добавьте 1 год, если высшее - 2 года.
15. Если вы на пенсии, но продолжаете работать, прибавьте 3 года, (полная
бездеятельность, отсутствие общения сокращают жизнь).
16. Если ваша бабушка (дедушка) дожила до 85 лет, то добавьте 2 года, если
оба дожили до 80 лет, то 4 года; если кто-то из них скоропостижно
скончался, не дожив до 50 лет (умер от инсульта, инфаркта), вычтите 4
года.
17. Если кто-то из ваших близких родственников, не дожив до 50 лет,
скончался от рака, вычтите 3 года.
18. Если вы выкуриваете больше трех пачек сигарет в день, отнимите 8 лет,
если 1 пачку – 6 лет, если меньше пачки – 3 года.
19. Если каждый день вы выпиваете хоть каплю спиртного, вычтите 1 год.
20. Если ваш вес по сравнению с нормальным для вашего возраста и роста
превышает 20 кг, вычтите 8 лет, если 15—20 — 4 годя, если 5—15 кг - 2
года.
21. Если вы мужчина старше 40 лет и проходите каждый год профилактический осмотр, добавьте 2 года.
22. Если вам 30—40 лет, прибавьте 2 года; 40—50 лет — 3 года, больше 50
— 4 года.
Число, которое получится у вас в итоге, и есть тот возраст, до которого вы
можете дожить. Но, конечно, вы его превысите, если будете лучше следить
за собой и откажетесь от вредных привычек.
23
Приложение 2
Напишите терминологический диктант. Сравните с эталоном.
Терминологический диктант.
1. Заключительный период жизни с морфологическими изменениями различных
органов и систем – это__________________________________________________
2. Возрастные изменения, ограничивающие приспособительные возможности
организма и приводящие к старости – это__________________________________
3. Раздел медицины, изучающий закономерности старения живых организмов –
это___________________________________________________________________
4. Уменьшение массы и объема органа или ткани с ослаблением их функции –
это___________________________________________________________________
5. Человек, проживший 90 лет и более – это__________________________________
6. Приспособление, организма к изменившимся условиям существования - это
______________________________________________________________________
7. Искривление позвоночника у пациента преклонных лет в сагиттальной плоскости
с образованием выпуклости, обращенной кзади – это________________________
8. Учение о болезнях пожилого и старческого возраста: особенностях их
клинического течения, лечения, профилактики, организации медицинской и
социальной помощи – это________________________________________________
9. Стойкое снижение (упрощение) психической деятельности с ослаблением
познавательных процессов, обеднением эмоций и нарушениями поведения –
это___________________________________________________________________
24
Эталон ответа.
1.
Заключительный период жизни с морфологическими изменениями различных
органов и систем – это СТАРОСТЬ.
2.
Возрастные изменения, ограничивающие приспособительные возможности
организма и приводящие к старости – это СТАРЕНИЕ.
3.
Раздел медицины, изучающий закономерности старения живых организмов –
это ГЕРОНТОЛОГИЯ.
4.
Уменьшение массы и объема органа или ткани с ослаблением их функции –
это АТРОФИЯ.
5.
Человек, проживший 90 лет и более – это ДОЛГОЖИТЕЛЬ.
6.
Приспособление, организма к изменившимся условиям существования - это
АДАПТАЦИЯ.
7.
Искривление позвоночника у пациента преклонных лет в сагиттальной
плоскости с образованием выпуклости, обращенной кзади – это КИФОЗ
8.
Учение о болезнях пожилого и старческого возраста: особенностях их
клинического течения, лечения, профилактики, организации медицинской и
социальной помощи – это ГЕРИАТРИЯ.
9. Стойкое снижение (упрощение) психической деятельности с ослаблением
познавательных процессов, обеднением эмоций и нарушениями поведения – это
СЛАБОУМИЕ (ДЕМЕНЦИЯ).
25
Приложение 3
Ответьте на поставленные вопросы.
1. Дайте определение сестринского процесса.
2. Перечислите этапы сестринского процесса.
3. Расскажите об особенностях общения и сбора информации о пациенте
преклонного возраста.
4. Перечислите типы информации, собираемые медицинской сестрой при
проведении первичной оценки.
5. Дайте определение психического здоровья, по каким критериям оно
оценивается?
6. Перечислите критерии активности повседневной жизни пациентов старших
возрастных групп.
7. Объективные методы обследования лиц пожилого и старческого возраста.
8. Назовите фундаментальные потребности пациента.
9. Планирование и осуществление сестринского процесса.
10.Расскажите об особенностях сестринского процесса при работе с лицами
пожилого и старческого возраста в поликлинических условиях и стационаре.
11.Уход за тяжелобольным пациентом преклонного возраста.
Приложение 4
Выполните тестовые задания. Выберите один правильный ответ.
Сравните с эталоном.
1. Заболевания лиц пожилого и старческого возраста изучает
а) геронтология
б) гериатрия
в) герогигиена
г) геронтопсихология
2. Наличие двух и более заболеваний у пациента называется
а) полипрагмазия
26
б) полиморбидность
в) специфичность
г) атипичность
3. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов – это
а) полипрагмазия
б) полиморбидиость
в) полиэтиологичность
г) дезадаптация
4. К геропротекторам относятся
а) сердечные гликозиды
б) поливитамины
в) глюкокортикоиды
г) антибиотики
5. При длительном постельном режиме необходимо проводить:
а) усиленное питание
б) антибактериальную терапию.
в) профилактику пролежней и застойных пневмоний.
г) интенсивную ЛФК.
6. При уходе за тяжелобольным стариком дома необходимо:
а) проветривать комнату.
б) убрать из комнаты всю лишнюю мебель.
в) кровать поставить у стены.
г) все выше перечисленное.
7. К развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста
предрасполагает
а) переутомление
б) перегревание
в) постельный режим
г) стрессы
8. Геронтофобия — это:
а) страх перед старостью
27
б) враждебное отношение пожилых людей к окружающим.
в) страх смерти.
г) враждебные чувства по отношению к пожилым людям.
9. При лечении болезней надо учитывать:
а) динамику АД
б) возрастной баланс
в) возможность изменения микрофлоры кишечника
г) все выше перечисленное.
10. В пожилом и старческом возрасте реже встречается форма инфаркта
миокарда
а) типичная болевая
б) астматическая
в) аритмическая
г) безболевая
11. Ведущей причиной артериальной гипертензии у лиц пожилого
и старческого возраста является
а) атеросклероз
б) болезнь Иценко-Кушинга
в) хронический пиелонефрит
г) феохромоцитома
12. В старости ведущим общепатологическим процессом является:
а) атрофия
б) склонность к инфекционным заболеваниям
в) воспаление
г) гипертрофия желез.
13. Реанимация в старческом возрасте показано при:
а) остановке сердца в течение 1 часа.
б) при обмороке.
в) внезапном наступлении клинической смерти.
г) биологической смерти.
28
14. Задержка мочеиспускания у лиц пожилого старческого возраста
часто связана с
а) острым гломерулонефритом
б) острым пиелонефритом
в) острым циститом
г) аденомой предстательной железы
15. Увеличить продолжительность жизни могут:
а) отказ от вредных привычек.
б) своевременное лечение заболеваний.
в) благоприятные экологические, экономические v условия.
г) все выше перечисленное.
16. Правила фармакотерапии у пожилых и стариков:
а) назначается уменьшенная доза.
б) назначается увеличенная доза.
в) назначается обычная доза
г) лекарства принимаются все сразу.
17. Заболевание, при котором отмечается повышенная ломкость костей
из-за снижения содержания в них кальция, называется
а) артроз
б) ревматоидный артрит
в) остеохондроз
г) остеопороз
18. Ежедневный рацион пожилого обязательно должен включать
а) крупяные изделия
б) овощи и фрукты
в) некрепленное вино
г) продукты богатые холестерином.
19. Старость – это
а) следствие вредных привычек
б) патологический процесс
в) разрушительный процесс возрастных изменений
29
г) Закономерный этап возрастного развития
20. Пожилой возраст мужчин в России с:
а) старше 90 лет.
б) 61 – 74 лет.
в) 45 – 60 лет.
г) 75 – 89 лет
21. Увеличить продолжительность жизни может все, кроме:
а) отказ от вредных привычек.
б) употребление калорийной пищи.
в) своевременное лечение заболеваний.
г) благоприятные экологические, экономические и социальные условия.
23. Долгожители – это люди:
а) старше 60 лет.
б) старше 75 лет.
в) старше 80 лет.
г) старше 90 лет.
Эталоны ответов:
1б; 2б; 3а; 4б; 5в; 6г; 7в; 8а; 9г; 10а; 11а; 12а; 13в; 14г; 15г; 16а; 17г; 18б;
19г; 20б; 21б; 22г.
30
Приложение 5
Познакомьтесь с примером решения задачи на первую медицинскую помощь.
Больная Л., 67 лет при посещении поликлиники предъявляет жалобы на головную
боль, головокружение, тошноту, утром однократно была рвота, «мушки» перед
глазами, неприятные ощущения в области сердца, плохое общее самочувствие,
вялость и сонливость.
Страдает гипертонической болезнью 10 лет. Последние три года
принимает
верошпирон,
пропранолол.
Ухудшение 3-й
день.
постоянно
Связывает
с
колебаниями атмосферного давления.
Объективно: Одутловатость лица. Кожные покровы гиперемированы, кожа сухая,
тургор снижен. АД 190/95 мм рт.ст. (правая рука) – 180/90 мм рт.ст. (левая рука),
тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС 98 уд/мин, акцент 2 тона на аорте. В
легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в
норме.
Задания
1.
Ваш предположительный диагноз.
2.
Составьте алгоритм действий медсестры.
Источник информации: приказ МЗ от 4 сентября 2006 г. № 632: «Стандарт
медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным
АД».
Эталон ответа
1.Ваш предположительный диагноз:
Гипертоническая болезнь, гипертонический криз II типа
2.Алгоритм действий медсестры:

Обеспечить пациенту психологическую поддержку

По возможности устранить световые и звуковые раздражители.

Уложить пациента с возвышенным изголовьем или усадить в глубокое
кресло.
31

Рефлекторное
воздействие:
положить
лед
на
теменную
область,
горчичники на икроножные мышцы.

Обеспечить приток свежего воздуха.

Гипотензивные лекарственные средства:
- при сочетании повышенного САД и тахикардии: пропранолол - 10 мг
внутрь; при необходимости дозу препарата повторить (максимальная доза
= 40 мг)
- при преимущественном повышении ДАД или равномерном повышении
САД и ДАД: каптоприл - 25 мг сублингвально; при необходимости дозу
повторить (максимальная доза- 0,5 мг)

Наблюдать за пациенткой, периодически (каждые 15 минут) определяя
пульс, АД с целью контроля состояния.
Примечание.

АД при кризе II типа давление снижают постепенно: на 15-25% от
исходного или < 160/110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов.

Разовое снижение среднего АД на 10% от исходных цифр

Применяют пероральные формы гипотензивных лекарственных средств,
начиная с одного препарата.

Оценку эффективности и коррекцию терапии проводят через 15-30
минут.

В
пожилом
возрасте
все
препараты
принимать внутрь,
а
не
сублингвально.
При отсутствии эффекта в течение 30 минут госпитализировать в стационар
(терапевтическое или кардиологическое отделение).
32
Самостоятельно проанализируйте ситуацию. Сравните с эталоном.
Соседка 66 лет, просит Вашего совета, зная, что вы медсестра. Жалуется на острые
боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство
тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно.
Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.
Объективно: температура 37,6°С. Общее состояние средней тяжести. Больная
мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита
избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык
обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и
напряжение
мышц
в
правом
подреберье.
Отмечается
болезненность
при
поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Задания
1.
Определите и обоснуйте состояние пациентки.
2.
Составьте алгоритм действий медсестры.
Эталон ответа
1)
Подозрение на «острый живот», вероятно желчная колика.
Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:
 приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку
и правое плечо;
 чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;
 связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;
 внезапное начало заболевания;
 пожилой возраст, женский пол;
 субфебрильная температура;
33
 при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного
положения для облегчения боли, признаки механической желтухи,
избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;
 при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом
подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикуссимптом);
2)
Алгоритм действий медсестры:
 Вызвать бригаду скорой помощи, т.к. пациентка нуждается в
госпитализации в хирургическое отделение для уточнения диагноза.
Возможно развитие таких осложнений как перитонит, водянка желчного
пузыря, перфорация желчного пузыря. Решение о лечении принимает
только хирург.
 Не давать есть, пить.
 Пациентку уложить на бок с подтянутыми к животу ногами.
 Оказать помощь при рвоте, предупреждая аспирацию рвотных масс.
 Осуществлять психологическую поддержку.
Наблюдать за пациенткой, периодически определяя пульс, АД до приезда врача с
целью контроля состояния.
Приложение 6
Компетентностно-ориентированное задание
Формируемые компетенции:
общие – ОК 1.; ОК 2.; ОК 3;
профессиональные – ПК 2.1.; ПК 2.2.; ПК 2.4.; ПК 2.6.
Стимул: Медицинская сестра, провела первичную сестринскую оценку, внесла
данные в карту сестринского наблюдения пациента, поступившего в стационар с
диагнозом:
34
Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Хронический обструктивный бронхит. Хроническая дыхательная
недостаточность II степени.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Хронический энтероколит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Задачная формулировка:
1. Проанализируйте информацию, примите решение, какие из
фундаментальных потребностей пациента нарушены.
2. Выявите настоящие и потенциальные проблемы пациента.
3. Выявите приоритетную проблему пациента.
Источник информации: ПМ 04., разделы МДК 04.01 (Теория и практика
сестринского дела), МДК 04.03. (Технология оказания медицинских услуг).
Бланк для выполнения задания: Карта сестринского наблюдения
Инструмент проверки: Эталон с критериями.
Общие сведения.
 Крысов Семен Иванович.
 Родился в 1950 г. Перенес детские инфекции давно (ветрянка, корь). Удален
аппендицит в 1968 г.; переливания крови не было. Курил много лет по пачке
сигарет в день. Последние 15 лет (когда был поставлен диагноз хронического
обструктивного бронхита) не курит, кашляет в основном по утрам, когда
встает после ночного сна. Алкоголь употребляет умеренно. В анамнезе
язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический энтероколит, остеохондроз
поясничного отдела позвоночника.
 Родился в Кировской области, Слободском районе. 5 лет проживает в г.
Кирове.
 Высшее образование, экономист.
 Трудовой стаж - 36 лет.
35
 Отец погиб в возрасте 42 лет, разбился на машине. Мама умерла в возрасте 76
лет от злокачественной опухоли желудка. Сахарным диабетом, гипертонией
родители не болели.
 Проживает с семьей в частном доме.
 Очень широкий круг общения: много друзей, часто встречается с
родственниками, любит читать, имеет собаку и двух кошек.
 Детей двое: дочь, живет с семьей в Саратове. Сын живет с родителями,
помогает по хозяйству.
Жалобы основные, сопутствующие на момент осмотра: на выраженную
слабость, головокружение, плохое самочувствие. Трудно двигаться и говорить
из-за одышки. Усилился кашель с умеренным отхождением мокроты, беспокоит
повышение температуры тела до 37,5 – 38 градусов.
История развития заболевания: со слов находящейся рядом жены пациента,
ухудшение
здоровья
у
него
наблюдается
около
недели,
когда
после
переохлаждения усилился кашель. Из-за слабости пациент почти все дни лежал в
постели. Лечился домашними средствами (прополис, барсучий жир, травы). Три
дня назад появилась субфебрильная лихорадка, усилилась одышка, слабость.
Пациент все время просил привести к нему его давно умершую мать; со слов
жены в разговоре «нес какую-то чушь». Вызванный участковый терапевт
направил на флюорографию грудной клетки, где было выявлено усиление
легочного рисунка и деформация бронхиального дерева с обеих сторон,
затемнение верхней доли правого легкого, подчеркнута междолевая плевра.
Пациент был направлен на стационарное лечение. Со слов жены, в больнице
пациенту не нравится больничная пища, от того, что принимает лекарства –
появилась изжога, плохо спит, т.к. трудно дышать в горизонтальном положении
и кровать «не своя».
36
Дыхание: свободное,
затруднено
Одышка: да
нет
- приступообразная
- в покое
- при незначительной
физической нагрузке
Кашель: да
нет
- постоянный
- периодический
- сухой
- влажный
Мокрота: да
нет
-количество в сутки: умеренное
количество (около 150 мл в
сутки), зеленовато-желтого
цвета.
Требуется ли специальное
положение в постели: да (из-за
одышки не может спать на
одной подушке)
Дополнения / замечания сестры:
Беспокоит одышка при
незначительной физической
нагрузке (медленная ходьба по
ровному месту).
Окраска кожных покровов
и слизистых: акроцианоз
Частота дыхания – 24 в 1
минуту.
Глубина дыхания________
Ритм дыхания___________
Одышка (экспираторная,
инспираторная,
смешанная)
Мокрота (гнойная,
кровянистая, серозная,
пенистая),
запах (да, нет)
Пульс:
Симметричность: да нет
Ритмичность: да
нет
Частота: 108 уд/ мин.
Наполнение и напряжение
удовлетворительные
АД = 130/80 мм рт. ст.
Жажда: да
нет
Аппетит:
- сохранен
- повышен
- понижен
- отсутствует
Что предпочитает: любит мясо,
пиво.
Погрешность в диете:
да
нет
- изжога
-отрыжка воздухом
- тошнота
- рвота
Сухость во рту: да нет
Дополнения / замечания сестры:
Диета №___ОВД
Рост - 174 см
Вес – 68 кг.
Суточное потребление
жидкости - 1500мл
Характер рвотных масс
______________________
Зубы есть: да
нет
Съемные зубные протезы:
да
нет
Нарушение жевания: да
нет
Нарушение глотания: да
нет
Гастростома: да
нет
37
Потребность нарушена / не нарушена
Объективные данные
Интерпрета
ция данных
Субъективные данные
Потребность нарушена / не нарушена
Питание, питье
Дыхание
Характер
потребности
Карта сестринского наблюдения
Название
проблемы
Живот мягкий, увеличен
в размерах за счет
подкожно - жировой
клетчатки.
Колостома (иелостома): да
нет
Характер мочи: (обычная,
мутная, цвета пива, мясных
помоев).
Суточное количество
мочи_1200 мл
Дизурия:
нет
- резь при
мочеиспускании:
- в начале
- во время
- в конце_______________
Катетер________________
Цистостома: да
нет
Отеки: да
нет
локализация____________
время
появления:______________
Сон (нарушен, прерывистый,
быстрое пробуждение,
засыпание под утро,
бессонница)
Спит ночью:
- да
нет
Сон
Постельный комфорт: да нет
_________________________
Днем:
Дополнения / замечания сестры:
Из-за затрудненного дыхания
трудно спать на одной
подушке
- да
38
нет
Потребность нарушена / не нарушена
Кратность стула - 1раз в день
Характер стула (жидкий,
оформленный)
Патологические
примеси______нет__________
Недержание кала: да
нет
Мочеиспускание:
самостоятельно, катетер,
непроизвольное, стома.
Мочеиспускание
(нормальное, безболезненное,
затруднено, недержание,
неудержание)_____________
Суточное количество
Встает ночью: да 1 раз
нет
Способность самостоятельно
пользоваться туалетом: да нет
Дополнения / замечания
сестры____________________
__________________________
Потребность нарушена / не нарушена
Объективные данные
Интерпретация
данных
Характер
потребности
Выделение (я)
Субъективные данные
Название
проблемы
нет
Состояние кожи и
слизистых: (нормальная,
сухая, влажная).
Цвет: (обычный,
бледность, цианоз,
гиперемия, желтушность)
Тургор - снижен
_______________________
Пролежни___нет________
_______________________
Другие дефекты:
- расчесы
- кровоизлияния
- опрелости
- гнойнички
- иные
дефекты__нет_________
Слизистые
оболочки_______
Запах изо рта: да
нет
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка
(полная, частичная)
нет
Гигиена и смена одежды
в какое время
локализация____________
________________________
Заботится ли
о внешности __да_____
Способность
самостоятельно:
- умываться
- причесываться
- ухаживать за
полостью рта
- мыть все тело
Способность
одеваться:
- самостоятельно
- с посторонней
помощью
Способность к
самоуходу в домашних
условиях:
- самостоятельно
Потребность нарушена / не нарушена
Зуд: да
Объективные данные
Интерпретация
данных
Характер
потребности
Субъективные данные
Озноб: да
нет
Чувство жара ( да, нет)
Температура
тела = 37, 4 градуса.
Дополнения / замечания
сестры____________________
39
Потребность нарушена / не
нарушена
Поддержание температуры тела
Дополнения / замечания:
из-за о из-за одышки с трудом
осуще осуществляет уход за
собой .
Название
проблемы
Ориентация во времени
и пространстве,
собственной личности:
да
нет
( бывают эпизоды
дезориентации)
Контакт по существу,
формально
Резервы: очки, линзы,
слуховой аппарат,
съемные зубные протезы,
трость,
другие________________
______________________
Способность
самостоятельно
поддержать свою
безопасность: да нет
______________________
______________________
______________________
Характер
темперамента:
сангвиник_____________
холерик_______________
меланхолик____________
флегматик____________
40
Название
проблемы
.
Потребность нарушена / не нарушена
Факторы риска:
Аллергия ( на что; в чем
проявляется)___нет___________
Наследственная
предрасположенность_________
Курение: да
нет
Алкоголь: да
нет
- умеренно
- избыточно
Наркотики: да
нет
Гиподинамия: да
нет
Избыточная масса тела: да
нет
Дефицит массы тела: да
нет
Частые стрессовые ситуации:
да:
нет
какие?
- в семье
- на работе
Проф. вредности (какие?) - нет
Риск падения: да
нет
Перенесенные травмы - нет
Отношение к болезни:
- тревожное
- апатичное
- разумное
- эйфорическое
- погружение и уход в болезнь
Способность самостоятельно
принимать лекарства: да
нет
Потребность в информации:
- о здоровом образе жизни:
да
нет
- о заболевании: да
нет
Боль: да
нет
- острая: да
нет
- хроническая: да
нет
Объективные данные
Интерпретация
данных
Характер
потребности
Безопасность
Субъективные данные
Объективные данные
Передвигается:
- самостоятельно: да
нет
- с помощью_иногда пользуется
тростью
Ходит по палате: да
нет
Ходит только до туалета: да нет
Гуляет: да
Движение
Потребность нарушена / не нарушена
Возможность приобретения
назначенных лекарственных
средств: да
нет
Дополнения:
нет
Может самостоятельно сидеть:
да
нет
Может только лежать: да
Двигательный режим:
- общий
- палатный
- постельный
- строгий постельный
Степень независимости:
- независим
- частично зависим
Положение в постели:
- активное
- пассивное
- вынужденное
- специальное
нет
Поворачивается
самостоятельно в постели: да
нет
Дополнения / замечания сестры:
Из-за одышки ходить трудно
41
Потребность нарушена / не нарушена
Безопасность
Материальное благополучие:
- обеспеченный
- среднего достатка
- малообеспеченный
Интерпретация
данных
Характер
потребности
Субъективные данные
Название
проблемы
Семейное положение – женат.
Поддержка семьи: да
нет
Поддержка вне семьи: близкие
родственники, подруги.
Трудности при общении – нет.
Выражение эмоций:
- гнев__________________
- волнение_______________
- страх___________________
- стыд___________________
- чувство вины_____________
- отчаяние________________
- тревога
- беспокойство за исход
заболевания.
Чувство внутреннего
благополучия: да
нет
Чувство самоуважения и
собственного достоинства:
- повышено
- сохранено
- понижено
Сознание:
- ясное
- спутанное (возбужден,
заторможен)
- кома
Память:
- сохранена
- нарушена
Речь: - сохранена, нарушена,
отсутствует
Интеллект:
- самостоятельно отвечает на
вопросы, но из-за одышки
долго говорить трудно (без
подсказок)
- умеет ли увидеть суть
проблемы_____________
- умеет сохранить связь
между мыслями_____
- медленно или быстро
соображает____________
- сохранена критичность:
да
или
нет
- сохранена способность к
суждениям, умозаключениям
Зрение: - сохранено,
нарушено, очки
Слух: - сохранен, снижен,
слуховой аппарат
Коммуникабельность:
- общителен
- необщителен
Креативность:
- обучаем
- не обучаем
Труд и
отдых
Дополнения / замечания сестры
____________________________
Досуг: семья, дети, внуки,
подруги, книги, животные,
природа.
Трудоспособен_________
Нетрудоспособен___________
__________________________
_____________
42
Интерпрета
ция данных
Объективные данные
Потребность нарушена / не нарушена
Характер
потребности
Общение
Субъективные данные
Название
проблемы
Жажда: да
нет
Аппетит:
- сохранен
- повышен
- понижен
- отсутствует
Что предпочитает: любит мясо,
пиво.
Погрешность в диете:
да
нет
- изжога
-отрыжка воздухом
- тошнота
- рвота
Сухость во рту: да нет
Дополнения / замечания сестры:
Окраска кожных покровов
и слизистых: акроцианоз
Частота дыхания – 24 в 1
минуту.
Глубина дыхания________
Ритм дыхания___________
Одышка (экспираторная,
инспираторная,
смешанная)
Мокрота (гнойная,
кровянистая, серозная,
пенистая),
запах (да, нет)
Пульс:
Симметричность: да нет
Ритмичность: да
нет
Частота: 108 уд/ мин.
Наполнение и напряжение
удовлетворительные
АД = 130/80 мм рт. ст.
Диета №___ОВД
Рост - 174 см
Вес – 68 кг.
Суточное потребление
жидкости - 1500мл
Характер рвотных масс
______________________
Зубы есть: да
нет
Съемные зубные протезы:
да
нет
Нарушение жевания: да
нет
Нарушение глотания: да
нет
Гастростома: да
нет
43
Потребность нарушена / не нарушена
Дыхание: свободное,
затруднено
Одышка: да
нет
- приступообразная
- в покое
- при незначительной
физической нагрузке
Кашель: да
нет
- постоянный
- периодический
- сухой
- влажный
Мокрота: да
нет
-количество в сутки: умеренное
количество (около 150 мл в
сутки), зеленовато-желтого
цвета.
Требуется ли специальное
положение в постели: да (из-за
одышки не может спать на
одной подушке)
Дополнения / замечания сестры:
Беспокоит одышка при
незначительной физической
нагрузке (медленная ходьба по
ровному месту).
Объективные данные
Интерпрета
ция данных
Субъективные данные
Название
проблемы
1. Одышка
при
незначительной
физической
нагрузке из-за
воспалительн
ого процесса в
легких.
2. Продуктивный кашель с
умеренным
отхождением
мокроты.
Изжога из-за
раздражения
слизистой
оболочки
желудка
лекарственны
-ми
веществами
Потребность частично нарушена / не
нарушена
Питание, питье
Дыхание
Характер
потребности
Заполнение карты сестринского наблюдения
Живот мягкий, увеличен
в размерах за счет
подкожно - жировой
клетчатки.
Колостома (иелостома): да
нет
Характер мочи: (обычная,
мутная, цвета пива, мясных
помоев).
Суточное количество
мочи_1200 мл
Дизурия:
нет
- резь при
мочеиспускании:
- в начале
- во время
- в конце_______________
Катетер________________
Цистостома: да
нет
Отеки: да
нет
локализация____________
время появления
Сон
Сон (нарушен, прерывистый,
быстрое пробуждение,
засыпание под утро,
бессонница)
Спит ночью:
- да
нет
Постельный комфорт: да нет
_________________________
Днем:
Дополнения / замечания сестры:
Из-за затрудненного дыхания
трудно спать на одной
подушке
- да
44
нет
Название
проблемы
Потребность нарушена / не нарушена
Кратность стула - 1раз в день
Характер стула (жидкий,
оформленный)
Патологические
примеси______нет__________
Недержание кала: да
нет
Мочеиспускание:
самостоятельно, катетер,
непроизвольное, стома.
Мочеиспускание
(нормальное, безболезненное,
затруднено, недержание,
неудержание)_____________
Суточное количество
Встает ночью: да 1 раз
нет
Способность самостоятельно
пользоваться туалетом: да нет
Дополнения / замечания
сестры____________________
__________________________
Потребность нарушена / не нарушена
Объективные данные
Интерпретация
данных
Характер
потребности
Выделение (я)
Субъективные данные
Нарушение
сна из-за
затрудненного
дыхания в
горизонтальном
положении и
кашля.
нет
Состояние кожи и
слизистых: (нормальная,
сухая, влажная).
Цвет: (обычный,
бледность, цианоз,
гиперемия, желтушность)
Тургор - снижен
_______________________
Пролежни___нет________
_______________________
Другие дефекты:
- расчесы
- кровоизлияния
- опрелости
- гнойнички
- иные
дефекты__нет_________
Слизистые
оболочки_______
Запах изо рта: да
нет
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка
(полная, частичная)
нет
Гигиена и смена одежды
в какое время
локализация____________
________________________
Заботится ли
о внешности __да_____
Поддержание
температуры тела
Способность
самостоятельно:
- умываться
- причесываться
- ухаживать за
полостью рта
- мыть все тело
Способность
одеваться:
- самостоятельно
- с посторонней
помощью
Способность к
самоуходу в домашних
условиях:
- самостоятельно
Дополнения / замечания:
из-за о из-за одышки с трудом
осуще осуществляет уход за
собой.
Озноб: да
нет
Чувство жара (да, нет)
Температура
тела = 37, 4 градуса.
Дополнения / замечания
сестры____________________
45
Интерпретация
данных
Потребность частично нарушена / не нарушена
Зуд: да
Объективные данные
Потребность нарушена / не нарушена
Характер
потребности
Субъективные данные
Название
проблемы
Ограничение
самоухода и
зависимость
из-за
ограничения
подвижности
на фоне
выраженной
одышки и
слабости.
Лихорадка.
Факторы риска:
Аллергия (на что; в чем
проявляется)___нет___________
Наследственная
предрасположенность_________
Курение: да
нет
Алкоголь: да
нет
- умеренно
- избыточно
Наркотики: да
нет
Гиподинамия: да
нет
Избыточная масса тела: да
нет
Дефицит массы тела: да
нет
Частые стрессовые ситуации:
да:
нет
какие?
- в семье
- на работе
Проф. вредности (какие?) - нет
Риск падения: да
нет
Перенесенные травмы - нет
Отношение к болезни:
- тревожное
- апатичное
- разумное
- эйфорическое
- погружение и уход в болезнь
Способность самостоятельно
принимать лекарства: да
нет
Потребность в информации:
- о здоровом образе жизни:
да
нет
- о заболевании: да
нет
Боль: да
нет
- острая: да
нет
- хроническая: да
нет
Интерпретация
данных
Объективные данные
Ориентация во времени
и пространстве,
собственной личности:
да
нет
( бывают эпизоды
дезориентации)
Контакт по существу,
формально
Резервы: очки, линзы,
слуховой аппарат,
съемные зубные протезы,
трость,
другие________________
______________________
Способность
самостоятельно
поддержать свою
безопасность: да нет
______________________
______________________
______________________
Характер
темперамента:
сангвиник_____________
холерик_______________
меланхолик____________
флегматик____________
46
Потребность нарушена / не нарушена
Характер
потребности
Безопасность
Субъективные данные
Название
проблемы
1. Риск
травматизма
из-за
выраженной
слабости.
2. Угроза
развития
абсцесса
легкого
(гангрены)
3. Угроза
развития
экссудативного плеврита.
4. Угроза
развития рака
легкого
5. Угроза
развития
туберкулеза
легких.
6. Риск
неустойчивой
жизнедеятель
ности из-за
легочносердечной
недостаточности
7. Угроза
развития
миокардита.
8. Угроза
обострения
язвенной
болезни,
развитие ее
осложнений
Возможность приобретения
назначенных лекарственных
средств: да
нет
Дополнения:
Передвигается:
- самостоятельно: да
нет
- с помощью_иногда пользуется
тростью
Движение
Ходит по палате: да
нет
Ходит только до туалета: да нет
Гуляет: да
нет
Может самостоятельно сидеть:
да
нет
Может только лежать: да
Название
проблемы
Потребность нарушена / не нарушена
Безопасность
Материальное благополучие:
- обеспеченный
- среднего достатка
- малообеспеченный
Интерпретац
ия данных
Объективные данные
Двигательный режим:
- общий
- палатный
- постельный
- строгий постельный
Степень независимости:
- независим
- частично зависим
Положение в постели:
- активное
- пассивное
- вынужденное
- специальное
нет
Поворачивается
самостоятельно в постели: да
нет
Дополнения / замечания сестры:
Из-за одышки ходить трудно
47
Потребность нарушена / не нарушена
Характер
потребности
Субъективные данные
1.
Ограничение
двигательной
функции из-за
выраженной
одышки
2.
Зависимость
из-за
ограниченной
подвижности
Семейное положение – женат.
Поддержка семьи: да
нет
Поддержка вне семьи: близкие
родственники, подруги.
Трудности при общении – нет.
Выражение эмоций:
- гнев__________________
- волнение_______________
- страх___________________
- стыд___________________
- чувство вины_____________
- отчаяние________________
- тревога
- беспокойство за исход
заболевания.
Чувство внутреннего
благополучия: да
нет
Чувство самоуважения и
собственного достоинства:
- повышено
- сохранено
- понижено
Сознание:
- ясное
- спутанное (возбужден,
заторможен)
- кома
Память:
- сохранена
- нарушена
Речь:
- сохранена
- нарушена
- отсутствует
Интеллект:
- самостоятельно отвечает на
вопросы, но из-за одышки
долго говорить трудно (без
подсказок)
- умеет ли увидеть суть
проблемы_____________
- умеет сохранить связь между
мыслями_____
- медленно или быстро
соображает____________
- сохранена критичность: да
или
нет
- сохранена способность к
суждениям, умозаключениям
Зрение:
- сохранено
- нарушено
- очки
Слух:
- сохранен
- снижен
- слуховой аппарат
Коммуникабельность:
- общителен
- необщителен
Креативность:
- обучаем
- не обучаем
Трудоспособен_________
Нетрудоспособен____________
____________________________
Дополнения / замечания сестры
____________________________
Труд
отдых
отдых
Досуг: семья, дети, внуки,
подруги, книги, животные,
природа.
48
Интерпрет
ация
данных
Объективные данные
Название
проблемы
1.
Беспокойс
тво за
исход
заболевания.
Потребность частично нарушена / не нарушена
Характер
потребност
и
Общение
Субъективные данные
Снижение
трудоспосо
бности изза болезни.
Эталон с критериями.
Формируем
ые
ОК и ПК
ОК 1.;
ОК 2.;
ОК 3.
ПК 2.1.;
ПК 2.2.;
ПК 2.4.;
ПК 2.6.;
ОК 1.;
ОК 2.;
ОК 3.
ПК 2.1.;
ПК 2.2.;
ПК 2.4.;
ПК 2.6.;
Действия студента
1. Анализирует
информацию,
принимает решение,
какие из
фундаментальных
потребностей пациента
нарушены.
2. Выявляет настоящие
и потенциальные
проблемы пациента.
Эталон ответа
Баллы
1. Дыхание - потребность
нарушена.
2. Пить, есть - потребность
нарушена.
3. Выделение - потребность не
нарушена.
4. Сон - потребность не
нарушена.
5. Гигиена и смена одежды потребность нарушена.
6. Поддержание температуры потребность нарушена.
7. Безопасность - потребность
нарушена.
8. Движение - потребность
нарушена.
9. Общение - потребность
нарушена.
10.Труд и отдых - потребность
нарушена.
1.
Одышка
при
незначительной
физической
нагрузке
из-за
воспалительного процесса в
легких.
2. Продуктивный кашель с
умеренным
отхождением
мокроты.
3. Изжога из-за раздражения
слизистой оболочки желудка
лекарственными веществами
4. Нарушение сна из-за
затрудненного дыхания в
горизонтальном положении и
кашля.
5. Ограничение самоухода и
зависимость из-за ограничения
подвижности на фоне
выраженной одышки и
слабости.
1
49
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6. Лихорадка
7. Риск травматизма из-за
выраженной слабости.
8. Угроза развития абсцесса
легкого (гангрены)
9. Угроза развития
экссудативноо плеврита.
10. Угроза развития рака
легкого
11. Угроза развития
туберкулеза легких.
12. Риск неустойчивой
жизнедеятельности из-за
легочно-сердечной
недостаточности
13. Угроза развития
миокардита.
14. Угроза обострения
язвенной болезни, развитие ее
осложнений
15. Ограничение двигательной
функции из-за выраженной
одышки
16. Зависимость из-за
ограниченной подвижности
17. Беспокойство за исход
заболевания.
18. Снижение
трудоспособности
из-за
болезни.
1
1
«Ограничение самоухода и
зависимость из-за
ограничения подвижности
на фоне выраженной одышки
и слабости»
1
ОК 1.;
3. Формулирует
ОК 2.;
приоритетную проблему
ОК 3.;
пациента.
ПК 2.1.;
ПК 2.2.;
ПК 2.4.;
ПК 2.6.
Максимальное количество баллов - 29.
Оценка «5» при 25 баллах;
«4» при 20 баллах;
«3» при 15 баллах;
«2» менее 14 баллов.
50
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Приложение 7
Боль
Боль лишает человека сил, подавляет и угнетает психику, делает слабым,
немощным,
беспомощным.
Все
помыслы
человека,
испытывающего
боль,
направлены на то, чтобы от нее избавиться, успокоить её, заглушить всеми
доступными средствами. Человек не в состоянии по собственному желанию
прекратить боль. Он не может управлять своими болевыми ощущениями, смягчать
или устранить их одним лишь усилием воли. Вот почему перед медициной стоит
важная, до сих пор до конца нерешенная задача - научится управлять болью. Боль –
это одна из главных проблем паллиативной помощи лицам пожилого и старческого
возраста.
Особенно большое значение избавление человека от болей приобретает при
лечении онкологических больных, среди которых часто встречаются пациенты
старших возрастных групп с мучительными болями. Следует иметь в виду, что
большинство таких лиц по различным причинам не госпитализируются, а остаются
дома. В связи с этим возникает труднейшая задача лечения выраженного
хронического болевого синдрома (ХБС) в поликлинических и домашних условиях.
Характер хронической боли
1. Центральная (если очаг болевой ирритации находится в пределах спинного
или головного мозга).
2. Периферическая (если источник возникновения боли находится в пределах
периферического отдела нервной системы).
51
Классификация боли по локализации
Дефиниция
Поверхностная боль
(кожная).
Боль, возникающая в
результате воздействия на
кожу.
Глубокая боль
(висцеральная).
Боль в результате стимуляции
внутренних органов.
Отраженная боль
(реперкуссионная).
Частый феномен, связанный с
висцеральной болью в
органах, не имеющих болевых
рецепторов. Вхождение
сенсорных нейронов от
затронутого органа в тот же
сегмент спинного мозга, что и
нейронов из области, где
ощущается боль; перцепция
боли в незатронутом органе.
Иррадиирующая боль.
Чувство боли простирается от
места ее образования до
другой части тела.
Фантомные боли.
В случае ампутации
конечности нервный ствол в
культе может попасть в
рубцовую ткань.
Проекционная боль.
Возникает при механическом
раздражении нервного ствола
и проецировании в кожную
зону, которая иннервируется
нервным стволом.
Характеристики
Боль краткой
продолжительности и
имеет четкую
локализацию.
Часто бывает острой.
Боль разлитая.
Может мигрировать и
иррадиировать.
Продолжительность
различна, но длительнее
чем поверхностная.
Боль может быть острой,
тупой или не
соответствовать тому
органу, который затронут.
Боль ощущается в части
тела, не зависимой от
источника боли, и может
иметь любые
характеристики.
Примеры
Укол иглой;
незначительный надрез;
действие высоких или
низких температур,
прижигающих ядов и др.
Боли сжимающего
характера - стенокардия;
жгучего характера - язва
желудка; «мучительная,
терзающая» - в суставах.
Боль ощущается так,
будто она мигрирует в
нижележащую или
другую часть тела.
Может быть перемежающейся или постоянной.
Боль проецируется в
сознании больного на
ампутированную область
конечности.
Эта боль может
продолжаться месяцами,
но затем проходит.
Болевое ощущение может
передаваться с одной
ветви ствола на другую.
Боли в пояснице в
результате поврежденного
межпозвоночного диска
сочетаются с болью в ноге
за счет вовлечения
седалищного нерва.
Боли в ампутированной
ноге.
52
Острый инфаркт миокарда,
который может
иррадиировать в левую
руку, левое плечо, челюсть,
шею; камни почек,
иррадиирующие в паховую
область.
Боль в области кисти и
мизинца при ударе в
области локтя, где проходит ствол локтевого нерва.
Виды и разновидности хронической боли
В зависимости от локализации источников болевой ирритации в тканях и
структурах
организма
выделяют
только
основные
структуры
организма,
участвующие в формировании хронических болевых синдромов. С учетом этого
обстоятельства боль подразделяют на 5 видов:
1. тканевая;
2. суставная (артрогенная);
3. внутрикостная (интраоссальная);
4. сосудистая (ишемическая);
5. нейрогенная.
Структура хронической боли
1. Простая (состоит из одного вида боли).
2. Сложная (включает в себя несколько одинаковых или разных видов боли).
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ БОЛИ
При
оценке
потребностей,
планировании
и
оказании
помощи,
а
так же ее эффективности, проводимой с участием человека, испытывающего боль,
за отправную точку следует
принимать
субъективные
ощущения
человека.
Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на боль являются двумя
основными методами оценки состояния человека, испытывающего боль.
Эффективная оценка боли является необходимым условием борьбы с болью и
ее устранения и служит важной составной частью сестринской помощи. В процессе
оценки сестра получает информацию от пациента, которая помогает понять его
ощущения и их влияние на его жизнь.
Был разработан целый ряд методов, помогающих оценить боль и проводить
непрерывную оценку эффективности стратегий снятия боли. Выбор того или иного
метода зависит от типа боли и контингента пациентов.
Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность
боли у пациента, является использование масштабных линеек со шкалой,
оценивающей силу боли.
53
Линейка со шкалой для определения интенсивности боли
Визуально-аналоговая шкала
0
1
2
Отсутствие
боли
3
4
5
6
Терпимая
боль
7
8
9
10
Невыносимая
боль
Шкала оценки боли (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли)
0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 - боль отсутствует в состоянии покоя, легкая боль при движении;
2 - легкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении.
Шкала уровней боли на лицах
Такая шкала очень удобна для оценки боли у ребенка. На рисунке изображены
пять лиц, выражающих разную степень боли или страха, ребенок показывает, какое
лицо отражает его ощущение.
54
Шкала степени тяжести боли
Характеристика боли
Мучительно-нестерпимая боль
Уровень боли
10,9
(неконтролируемая)
Крайне сильная боль (пациент
Слова, описывающие боль
Уничтожающая, язвящая,
раздавливающая,
8,7,6
стискивающая, сдавливающая,
искалеченный, выведенный из
пронизывающая, стреляющая,
строя), которая не позволяет
острая, жгучая, ощущение как
выполнять обычные
при электрошоке,
повседневные функции
пульсирующая, судорожная,
Умеренная боль
5,4
спазматическая, тупая,
терзающая, грызущая,
Легкая боль
3
ощущение как будто
раздавлен большим весом,
Отсутствие боли
2,1,0
напряжение, неудобство,
беспокойство.
Карты оценки боли
«Карты оценки боли» являются эффективным методом оценки боли у
пациента и ее мониторинга. Их не следует применять во всех случаях, но они
помогают улучшить контакт между медицинским персоналом и пациентом. Карта
может быть особенно полезна, когда пациент вместе с медсестрой способен
принимать активное участие в процессе анализа, мониторинга и оценки
практических мер по ослаблению боли. Установлено, что «Карта» малоэффективна
в случае неустранимой боли.
55
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛИ
Сестринская помощь должна быть направлена на предупреждение боли, а так
же на ее устранение или облегчение. Это может быть достигнуто путем
планирования помощи с целью снижения чувствительности пациента к боли и
устранения факторов, которые способствуют ее усилению.
Иллюстрация этого процесса может быть представлена в виде цикла явлений
связанных с болью, которая может помочь понять процесс анализа, планирования и
оценки мер по предупреждению, уменьшению или снятию боли.
Рис. 4. Цикл явлений, связанных с болью.
Медикаментозное лечение
хронического болевого синдрома
Использование современных анальгетиков, назначенных врачом для снятия или
снижения интенсивности боли у пациентов позволяет значительно улучшить качество
их жизни.
56
Принципы лечения хронической боли онкологического
происхождения
1. Если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то
они должны применяться по рекомендуемой схеме.
2. Хроническая боль требует регулярного, «по часам» употребления
анальгетиков. Прием препаратов должен «опережать» усиление боли.
3. Доза обезболивающего лекарства и интервалы между приемами подбираются
таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию его в крови и
избегать усиления боли в эти промежутки. При этом допустимая суточная доза
лекарственных препаратов, конечно, не превышается.
Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что плохо
проведенная ночь неизбежно влечет за собой «плохой» день. В течение 7-8 часового
сна в ночной период надо стремиться поддерживать в крови больного концентрацию
анальгетика,
достаточную
для
блокирования
болевых
рецепторов.
При
необходимости это достигается приемом непосредственно перед сном несколько
большей или двойной дозы обезболивающего препарата и/или комбинации его с
лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит
действие анальгетика. Если нужно, ночью можно принять внеочередную дозу
обезболивающего препарата.
Схема обезболивания (трехступенчатый подход к лечению боли,
разработанный и предложенный ВОЗ)
Адекватная схема обезболивания достигается применением анальгетика той
или иной группы или комбинацией препаратов разных групп.
К 1-й ступени лестницы обезболивания относятся препараты группы
нестероидных
противовоспалительных
анальгетиков
(аспирин,
анальгин,
парацетамол, вольтарен и т.д.). Они применяются при слабой боли. Точкой
приложения препаратов этой группы являются периферические болевые рецепторы.
2-я
ступень
представлена
слабыми
опиатами:
таблетками
кодеина,
дигидрокодеина различной дозировки, кодеинсодержащими препаратами (седалгин,
пенталгин, кодтерпин, и т.д.) и трамалом, который является синтетическим опиатом.
57
Они применяются при умеренной боли. Болеутоляющий эффект препаратов 2-ой и 3ей ступени лестницы обезболивания реализуется через воздействие их на опиатные
рецепторы, которые располагаются в центральной нервной системе и являются также
точкой приложения эндорфинов - собственных опиатов организма, выработка
которых в случае интенсивных болей оказывается недостаточной.
3-я ступень обезболивания - это морфин и морфиноподобные анальгетики,
применяющиеся при сильных болях: просидол, бупренорфин, омнопон, морфин в
виде раствора для инъекций или таблеток продленного действия (MST - cont.)
различной дозировки, чрезкожные (трансдермальные) системы фентанила – пластырь
с различным содержанием препарата продолжительностью 72 часа.
К ко-анальгетикам, которыми дополняют схему обезболивания в зависимости
от причины и характера боли, относятся препараты следующих групп:
• спазмолитики (но-шпа, баралгин);
• антидепрессанты (амитриптилин);
• противосудорожные препараты (финлепсин);
• кортикостероиды (преднизолон, дексаметозон);
• седативные (новопассит, феназипам, реланиум);
• бисфосфонаты, применяемые при вторичных изменениях в костях (2% раствор
ксидифона, бонефос, аредиа, бондронат).
Применять таблетированные обезболивающие препараты, если врачом не
указано иначе, надо после еды, чтобы свести до минимума их раздражающее
действие на слизистую оболочку желудка. Если больной привык завтракать поздно,
не надо откладывать из-за этого прием анальгетиков. Надо предложить ему чем-то
перекусить и дать лекарство.
Ряд препаратов (антидепрессанты, противосудорожные, транквилизаторы,
слабые и сильные опиаты) в первые дни от начала приема могут вызывать усиление
общей слабости, сонливость. В течение первых 4-5 дней от начала приема препаратов
3-й ступени могут развиваться галлюцинации, некоторая спутанность сознания,
появиться тошнота. Все эти симптомы кратковременны и с успехом подвергаются
медикаментозной коррекции.
58
При приеме большинства препаратов 2-й и 3-й ступеней лестницы
обезболивания появляются или усугубляются запоры. Это, к сожалению, не является
кратковременной проблемой. Для предотвращения и лечения запоров рекомендуется
следующее:

употреблять жидкость не менее 1,5-2 л в день, предпочтительно минеральную
воду, чай, соки, последние лучше в виде нектаров. Употребление кофе и
спиртных напитков по возможности следует избегать;

принимать пищу, богатую растительными волокнами (зерновой хлеб, сырые и
вареные овощи, фрукты (из последних особенно хорош чернослив));

двигаться как можно больше, стараться выходить на прогулки;

при необходимости принимать слабительные, рекомендованные врачом.
Способы облегчения боли, которые можно и нужно применять
наряду с медикаментозным обезболиванием:

массаж (особенно хорошо с оливковым маслом) рук и ног, всего тела, нежное
поглаживание над эпицентром боли; к этому могут быть подключены
«малосильные» члены семьи и желающие помочь посетители, которым массаж
может быть доверен;

холод или сухое тепло к болезненной области, что наряду с массажем
способствует погашению болевой импульсации в спинном мозге («территория
ворот»);

максимальная физическая активность, обеспеченная приспособлениями для
ухода за собой и удобно оборудованным домашним местом для интересных
занятий и работы. Она препятствует «одеревенею» мышц, вызывающему боль, и
подключает головной мозг к занятиям, отвлекающим его от анализа боли;

общение с домашними животными, которые дают нам примеры безмятежности
и одаривают безусловной любовью;

творчество во всех его проявлениях, что означает совершенствование всех дел
так, как это свойственно именно вам, проявление своей неповторимой
индивидуальности на радость людям;
59

регулярное выполнение упражнений, направленных на расслабление мышц.
Например:
«Расположитесь удобно в тихой комнате в кресле или в постели и начинайте
медленно и глубоко дышать. Сосредоточьтесь на своем дыхании и начинайте
работать по очереди с различными группами мышц. Начните с рук. Сожмите кулаки
как можно крепче, задержитесь в этом положении на 10 секунд. Если это окажется
утомительным, начните с меньшего, постепенно наращивая время. По истечении
10
секунд расслабьте кисти и руки, повторяя мысленно слова «РАССЛАБЛЕНИЕ И
ОСВОБОЖДЕНИЕ». Почувствуйте, как напряжение вытекает из кончиков пальцев.
Теперь переключите внимание на предплечье и плечи. Напрягите их мышцы как
можно сильнее на 10 секунд, затем «пройдите» таким образом, пальцы ног, икры,
бедра, шею, лицо и лоб. Просто «РАССЛАБЬТЕСЬ И ОСВОБОДИТЕСЬ»
Почувствуйте, как из вашего тела вытекает напряжение и разливается тепло». Вполне
возможно проведение этих упражнений и без предварительного напряжения мышц,
если это по каким-либо причинам затруднено.
Дыхательные упражнения при работе с болью заключаются в следующем.
Совершив мышечную релаксацию, как это уже было изложено, пациенты обучаются
с закрытыми глазами «выдыхать» через боль. Это обычно получается через несколько
попыток — боль при этом как бы рассеивается в пространстве.
Пациенты могут пользоваться этим методом как скорой помощью в случае
любых неприятных ощущений души и тела, просто устроившись удобно, с
закрытыми глазами, доброжелательно сосредотачивая свое внутреннее внимание на
области неприятных ощущений и начиная «выдыхать» через них.
Метод «прощение и отпускание боли»: некоторое время «выдыхая» через боль
(или любое другое неприятное ощущение), пациент может мысленно говорить этой
боли, этому страданию: «Что бы это ни было, чем бы это ни было вызвано, я это
полностью прощаю и отпускаю». И так несколько раз подряд. Этими простыми
словами мы успокаиваем и лечим наше подсознание - глубинную составляющую
нашей психики, связывающую нас с миром природы, частью которой мы являемся.
Эти упражнения желательно делать по 15 минут три раза в день или хотя бы по
мере необходимости.
60
ЗАДАЧИ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ
УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ
С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
1. Действовать быстро и с сочувствием при просьбе пациента об обезболивании.
2. Обучать и разъяснять пациентам и ухаживающими за ними родственникам
схемы приема лекарств, а также нормальные и необычные реакции на них.
3. Отслеживать эффективность методов обезболивания и сообщать коллегам о
результатах.
4. Проводить регулярно повторную оценку состояния пациентов, обсуждая с
ними, насколько им хорошо или плохо; реагировать на изменения; обсуждать
вопросы дозировки с врачом.
5. Наблюдать за невербальными признаками боли у пациентов.
6. Быть гибкими в подходе к обезболиванию, не забывать о нелекарственных
методах.
7. Оказывать психологическую поддержку пациентам и их родственникам.
Применять методы отвлечения, проявлять заботу.
8. Принимать меры для предотвращения запоров (советы по питанию, питью,
поощрение максимально возможной подвижности).
9. Способствовать тщательности ведения документации о болевом синдроме.
61
Оценка эффективности сестринских вмешательств
Установить путем дополнительного обследования - были ли достигнуты
ожидаемые результаты: вербальное и невербальное подтверждение пациентом того,
что боль купирована или находится на приемлемом для него уровне. Шкала для
характеристики ослабления боли:
А - боль полностью исчезла;
Б - боль почти исчезла;
В - боль значительно уменьшилась;
Г - боль уменьшилась слегка;
Д - нет заметного уменьшения боли.
62