Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
студентов 5 курса специальности «Педиатрия»
Раздел 1. Содержание профилактической работы врача педиатра с
детьми и подростками в поликлинике и на дому.
Тема 5. Диспансеризация здоровых детей грудного, раннего и дошкольного
возраста.
Диагностика, лечение и профилактика аномалий конституции.
Обсуждена на заседании кафедры
«26» августа 2015г.
протокол № 1
Методическая разработка составлена
ассистентом, к.м.н. Шайтановой В.Н.
«___»_______________20___г.
Ставрополь, 2015 г.
Раздел I: Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и
подростками в поликлинике и на дому.
Тема 5. Диспансеризация здоровых детей грудного, раннего и дошкольного возраста.
Диагностика, лечение и профилактика аномалий конституции.
2.Актуальность темы: Основной метод профилактического обслуживания детей –
диспансеризация, которая осуществляется системой непрерывного медицинского
наблюдения соответственно возрасту, особенностям развития и состояния здоровья.
Основная задача участкового педиатра – способствовать воспитанию здорового
ребёнка, предупредить возникновение заболеваний или переход их в хроническую форму.
Весь комплекс профилактических мероприятий на участке совместно с педиатром
осуществляют участковая медицинская сестра, медсёстры прививочного кабинета и
кабинета здорового ребёнка. В диспансеризации принимают участие врачи-специалисты и
лаборанты.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1.Общая цель: Уметь проводить диспансеризацию здоровых детей в рамках
существующей нормативной базы, знать правила диспансерного наблюдения детей
раннего возраста в отклонениями в состоянии здоровья.
3.1.Частные цели (задачи):
 Студент должен знать:
1. Диспансеризацию детей различного возраста. Сроки и содержание профилактических
осмотров педиатром и специалистами, лабораторное и инструментальное обследование.
.2. Рекомендации по режиму, вскармливанию, воспитанию, физическому воспитанию,
закаливанию, профилактике пограничных состояний в зависимости от возраста. Порядок
оформления записи в истории развития ребенка (Форма 112/у). Роль КЗР в воспитании
здоровых детей.
3. Порядок оформления записи в истории развития ребенка (Форма 112/у).
4. Функциональные обязанности КЗР ДП (приказ 366) Понятие о существующих
методиках закаливания детей раннего возраста. Правила назначения закаливающих
процедур.
5. Понятие о существующих методиках закаливания детей раннего возраста. Правила
назначения закаливающих поцедур.
6. Диагностику, профилактику и лечение спазмофилии, анемии у детей раннего возраста,
рахита у детей. Реабилитация.
11. Гипервитаминоз витамина D.
Студент должен уметь:
1. Составить план диспансерного наблюдения детей различного возраста.
2. Дать рекомендации по режиму, вскармливанию, воспитанию, физическому
воспитанию, закаливанию, профилактике пограничных состояний в зависимости от
возраста. Оформить запись в истории развития ребенка (Форма 112/у).
4. Назначить закаливающие процедуры в зависимости от возраста и группы здоровья.
6. Провести диагностику, профилактику и лечение спазмофилии, анемии у детей раннего
возраста, рахита у детей, гипервитаминоза витамина D.
4. Схема интегративных связей:
Кафедра ПДБ – принципы вскармливания здоровых детей раннего возраста.
Кафедра детских болезней – клиника, диагностика и лечение дистрофий у детей.
Кафедра физиологии – потребности в основных пищевых ингредиентах у детей
Кафедра биохимии – характеристика грудного молока и его заменителей.
5. Вопросы для самостоятельной работы и самоконтроля студентов во вне учебное
время.
Диспансеризация детей 1 года жизни
Укажите
сроки
и
содержание
профилактических осмотров педиатром и
специалистами, лабораторное обследование
Диспансеризация детей от 1 до 3 лет
Укажите
сроки
и
содержание
профилактических осмотров педиатром и
специалистами, лабораторное обследование на
1 году жизни, на 3 году жизни
Диспансеризация детей дошкольного
Укажите
сроки
и
содержание
Го возраста
профилактических осмотров педиатром и
специалистами, лабораторное обследование 4-7
лет жизни
Роль КЗР в воспитании здоровых детей
Функциональные обязанности КЗР ДП
Анемии у детей раннего возраста
Диагностика, лечение и особенности
профилактики анемии у детей раннего
возраста. Лабораторный контроль.
Рахит у детей. Реабилитация.
Ранняя диагностика, лечение, профилактика
рахита у детей. Реабилитация.
Гипервитаминоз витамина D.
Диагностика, лечение и профилактика Виды
аномалий
конституции,
методы
аномалий конституции.
диагностики, лечения.
Функциональные обязанности КЗР ДП
Роль КЗР в воспитании здоровых детей.
(приказ 366) Понятие о существующих
Функциональные обязанности КЗР ДП (приказ
методиках закаливания детей раннего
366). Понятие о существующих методиках
возраста. Правила назначения
закаливания детей раннего возраста. Правила
закаливающих процедур.
назначения закаливающих поцедур.
6.Рекомендуемая литература студенту.
Основная
1. Лекционный материал.
2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2009.
3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой.)
– Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
4. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В.,
Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7
лет.- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. Ростов-на-Дону.- «Феникс»..- 2008.- с.335.
Дополнительная
1. Пропедевтика детских болезней. Учебник для вузов, под ред проф. А.С. Калмыковой.
Рек. ФИРО. – Москва «ГЭОТАР Медиа». - 2010
2. Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой
истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов,
врачей интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.2011.
3. Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону,
изд. «Феникс». - 2006.
4. Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009.
7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Диспансеризация детей 1 года жизни. Сроки и содержание профилактических осмотров
педиатром и специалистами, лабораторное и инструментальное обследование.
2. Диспансеризация детей от 1 до 3 лет. Сроки и содержание профилактических осмотров
педиатром и специалистами, лабораторное обследование на 1 году жизни, на 3 году
жизни.
3. Диспансеризация детей дошкольного возраста.
Сроки и содержание профилактических осмотров педиатром и специалистами,
лабораторное обследование 4-7 лет жизни.
4. Рекомендации по режиму, вскармливанию, воспитанию, физическому воспитанию,
закаливанию, профилактике пограничных состояний в зависимости от возраста. Порядок
оформления записи в истории развития ребенка (Форма 112/у). Роль КЗР в воспитании
здоровых детей.
5. Порядок оформления записи в истории развития ребенка (Форма 112/у).
6. Функциональные обязанности КЗР ДП (приказ 366) Понятие о существующих
методиках закаливания детей раннего возраста. Правила назначения закаливающих
процедур.
Роль КЗР в воспитании здоровых детей. Функциональные обязанности КЗР ДП (приказ
366)
7. Понятие о существующих методиках закаливания детей раннего возраста. Правила
назначения закаливающих поцедур.
8. Диагностика, профилактика и лечение спазмофилии.
9. Диагностика, лечение и особенности профилактики анемии у детей раннего возраста.
Лабораторный контроль.
10. Ранняя диагностика, лечение, профилактика рахита у детей. Реабилитация.
11. Гипервитаминоз витамина D.
12. Диагностика, лечение и профилактика аномалий конституции.
8.Аннотация (прилагается).
9. Контроль результатов усвоения темы
- ситуационные задачи (Типовые
ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников вузов по
специальности «Педиатрия». – ГОУВЦНМЦ, М., 2006);
-тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний (Типовые тестовые
задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских
учебных заведений по специальности 0400200 «Педиатрия». – ГОУ ВУНМЦ, М., 2006).
10. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания.
Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.
Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза.
Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
8. Аннотация по теме занятия:
1. Диспансеризация детей 1 года жизни. Сроки и содержание профилактических
осмотров педиатром и специалистами, лабораторное и инструментальное
обследование.
Приложение N 1 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при
поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н
Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров
┌────┬──────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ N │
Возрастные
│
Осмотры врачами│ Лабораторные, функциональные и иные │
│п/п │периоды, в которые│
специалистами
│
исследования
│
│
│
проводятся
│
│
│
│
│ профилактические │
│
│
│
│
медицинские
│
│
│
│
│
осмотры
│
│
│
│
│несовершеннолетних│
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│1. │Новорожденный
│Педиатр
│Неонатальный скрининг на врожденный │
│
│
│
│гипотиреоз, фенилкетонурию,
│
│
│
│
│адреногенитальный синдром,
│
│
│
│
│муковисцидоз и галактоземию <*>
│
│
│
│
│Аудиологический скрининг <**>
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2. │1 месяц
│Педиатр
│Ультразвуковое исследование органов │
│
│
│Невролог
│брюшной полости, сердца,
│
│
│
│Детский хирург
│тазобедренных суставов
│
│
│
│Офтальмолог
│Нейросонография
│
│
│
│
│Аудиологический скрининг <**>
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3. │2 месяца
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4. │3 месяца
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Невролог
│Общий анализ мочи
│
│
│
│Травматолог-ортопед
│Аудиологический скрининг <**>
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5. │4 месяца
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│6. │5 месяцев
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│7. │6 месяцев
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Детский хирург
│Общий анализ мочи
│
│
│
│Невролог
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│8. │7 месяцев
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│9. │8 месяцев
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│10. │9 месяцев
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│
│Общий анализ мочи
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│11. │10 месяцев
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│12. │11 месяцев
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13. │12 месяцев
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Невролог
│Общий анализ мочи
│
│
│
│Детский хирург
│Исследование уровня глюкозы в крови │
│
│
│Детский стоматолог
│Электрокардиография
│
│
│
│Офтальмолог
│
│
│
│
│Оториноларинголог
│
│
│
│
│Психиатр детский
│
2. Диспансеризация детей от 1 до 3 лет. Сроки и содержание профилактических
осмотров педиатром и специалистами, лабораторное обследование на 1 году жизни,
на 3 году жизни.
Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров
┌────┬──────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ N │
Возрастные
│
Осмотры врачами│ Лабораторные, функциональные и иные │
│п/п │периоды, в которые│
специалистами
│
исследования
│
│
│
проводятся
│
│
│
│
│ профилактические │
│
│
│
│
медицинские
│
│
│
│
│
осмотры
│
│
│
│
│несовершеннолетних│
│
│
│ │
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14. │1 год 3 месяца
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│15. │1 год 6 месяцев
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│
│Общий анализ мочи
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│16. │1 год 9 месяцев
│Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│17. │2 года
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Детский стоматолог
│Общий анализ мочи
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│18. │2 года 6 месяцев │Педиатр
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│19. │3 года
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Невролог
│Общий анализ мочи
│
│
│
│Детский хирург
│Исследование уровня глюкозы в крови │
│
│
│Детский стоматолог
│
│
│
│
│Офтальмолог
│
│
│
│
│Оториноларинголог
│
│
│
│
│Психиатр детский
│
│
│
│
│Акушер-гинеколог <***>│
│
│
│
│Детский уролог│
│
│
│
│андролог <***>
│
3. Диспансеризация детей дошкольного возраста.
Сроки и содержание профилактических осмотров педиатром и специалистами,
лабораторное обследование 4-7 лет жизни.
Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров
┌────┬──────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ N │
Возрастные
│
Осмотры врачами│ Лабораторные, функциональные и иные │
│п/п │периоды, в которые│
специалистами
│
исследования
│
│
│
проводятся
│
│
│
│
│ профилактические │
│
│
│
│
медицинские
│
│
│
│
│
осмотры
│
│
│
│
│несовершеннолетних│
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│20. │4 года
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Детский хирург
│Общий анализ мочи
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│21. │5 лет
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Детский хирург
│Общий анализ мочи
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│22. │6 лет
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Невролог
│Общий анализ мочи
│
│
│
│Офтальмолог
│Исследование уровня глюкозы в крови │
│
│
│Детский стоматолог
│
│
├────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│23. │7 лет
│Педиатр
│Общий анализ крови
│
│
│
│Невролог
│Общий анализ мочи
│
│
│
│Детский хирург
│Исследование уровня глюкозы в крови │
│
│
│Детский стоматолог
│Ультразвуковое исследование органов │
│
│
│Травматолог-ортопед
│брюшной полости, сердца, щитовидной │
│
│
│Офтальмолог
│железы и органов репродуктивной
│
│
│
│Оториноларинголог
│сферы
│
│
│
│Психиатр детский
│Электрокардиография
│
│
│
│Акушер-гинеколог
│
│
│
│
│Детский уролог│
│
│
│
│андролог
│
4. Рекомендации по режиму, вскармливанию, воспитанию, физическому
воспитанию, закаливанию, профилактике пограничных состояний в зависимости от
возраста. Порядок оформления записи в истории развития ребенка (Форма 112/у).
Роль КЗР в воспитании здоровых детей.
Применения продолжительности бодрствования, количества и длительности
отрезков дневного сна, количества кормлений в течение суток у детей в возрасте от 1
месяца до 3-х лет.
Возраст
Кормление
Кол-во Интервал
Бодрствовани
е
(час)
Сон
Дневной
Ночной
Кол-во часов
сна в сутки
10 - 11
18,5-17,5
1-2, 5-3 мес.
(№1)
2,5–3 – 5– 6
мес.
(№2)
5-6 - 9-10
мес.
(№3)
7
3
1-1,5
Периоды Длительность
4
2 – 1,5
6
3,5
1,5-2
4-3
2 - 1,5
10 - 11
17,5-16,5
5
4
2-2,5
3
2 - 1,5
10 - 11
16,0-15,5
9-10 мес. –
1год
(№4)
1 год – 1г. 6
мес.
(№5)
1 г. 6 мес.-2г.
(№6)
5-4
3,5-4,5
2,5-3,5
2
2,5 – 2
10 – 11
15,5-14,5
4
3,5-4,5
3,5-4
2
2,5-2-1,5
10 – 11
14,5-13,5
4
3,5 – 4,5
4,5-5,5
1
10 – 11
14-13
3
2-3 года
(№7)
4
3,5-4,5
5,5-6,5
ФИЗИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ
№ комплекса
Возраст
Комплекс №1
1,5 – 3 месяца
1
2,5-2
10 – 11
Задачи комплекса
Ослабление тонуса
сгибателей
Кто назначает
Врач-педиатр
после
обследования
органов и систем
Комплекс №2
3 – 4 месяца
Уравновешивание
тонуса сгибателей
и разгибателей.
Воспитание
навыков изменения
положения тела.
Врач-педиатр
после
обследования
органов и систем
Комплекс №3
4 – 6 месяцев
Подготовка к
ползанию.
Воспитание
чувства ритма.
Врач-педиатр
после
обследования
органов и систем
Комплекс №4
6 - 10 месяцев
Укрепление
крупных мышц
спины, живота,
ног.
Врач-педиатр
после
обследования
органов и систем
Комплекс №5
10 - 14 месяцев
Подготовка к
ходьбе.
Воспитание связи
движения со
словом.
Врач-педиатр
после
обследования
органов и систем
Комплекс №6
14 – 18 месяцев
Врач-педиатр
после
обследования
органов и систем
Комплекс №7
18 – 24 месяца
Воспитание
правильной
ходьбы.
Воспитание
чувства
равновесия.
Профилактика
плоскостопия.
Воспитание
правильной осанки.
Воспитание
координации
движений.
Воспитание
правильной
ходьбы.
Врач-педиатр
после
обследования
13-12,5
Кто выполняет
Мать при
непрерывном
обучении
участковой
медсестры и
медсестры
кабинета здорового
ребенка
Мать при
непрерывном
обучении
участковой
медсестры и
медсестры
кабинета здорового
ребенка
Мать при
непрерывном
обучении
участковой
медсестры и
медсестры
кабинета здорового
ребенка
Мать при
непрерывном
обучении
участковой
медсестры и
медсестры
кабинета здорового
ребенка
Мать при
непрерывном
обучении
участковой
медсестры и
медсестры
кабинета здорового
ребенка
Мать при
непрерывном
обучении
участковой
медсестры и
медсестры
кабинета здорового
ребенка
Мать при
непрерывном
обучении
Комплекс №8
24 – 36 месяцев
Комплекс №9
для детей с
рахитом, часто
болеющих, с
анемией и т.д.
Комплекс для
формирования
движений у детей
с поражением
ЦНС
для детей с
поражением ЦНС
Воспитание
чувства
равновесия.
Профилактика
плоскостопия.
Воспитание
правильной осанки.
Воспитание
координации
движений.
Воспитание
правильной
ходьбы.
Воспитание
чувства
равновесия.
Профилактика
плоскостопия.
Воспитание
правильной осанки.
Воспитание
координации
движений.
Нормализация
нервнорефлекторной
возбудимости.
Улучшение тургора
тканей, мышечного
тонуса. Углубление
дыхания.
Устранение
тонических
рефлексов.
Нормализация
мышечного тонуса.
органов и систем
участковой
медсестры и
медсестры
кабинета здорового
ребенка
Врач-педиатр
после
обследования
органов и систем
Мать при
непрерывном
обучении
участковой
медсестры и
медсестры
кабинета здорового
ребенка
Врач-педиатр
после
обследования
органов и систем и
консультации
специалистов
Мать после
специального
обучения
Невропатолог,
Врач ЛФК
Специалист ЛФК
5. Порядок оформления записи в истории развития ребенка (Форма 112/у).
Профилактический прием в 1 месяц (форма 112/у)
Антропометрия
Анамнез
Заключение
Длина тела
Масса
Окр. головы
Окр. груди
Б. родничок
Зубы
БЦЖ (1,3,12 мес.)
Психометрия
Аз - (1-6 мес)
Ас - (0-6 мес)
Э - (1-4 мес)
До - (0-3 лет)
Др - (3-12 мес)
Рп - (9мес -3 года)
Ра - (0- 3 года)
Н – (3мес – 3 года)
Ср - (1год 3мес – 3 года)
И –(1год 3мес – 3 года)
Факторы риска от последнего «Д» осмотра
ТоС
ЧСС в мин.
ЧД в мин.
Сведения
за
истекший
период:
вскармливание,
перенесенные
заболевания,
аллергологический
анамнез,
режим,
воспитание, прививки.
Объективный статус (патология)
Поведение:
С – сон.
А – аппетит.
Б – характер бодрствования.
Э – общий эмоциональный тонус.
Ио
–
индивидуальные
особенности
поведения и вредные привычки.
ФР (уровень ФР, гармоничность,
соматотип).
НПР (группа)
Поведение
Клинический диагноз ..........
Группа здоровья
Группа риска......
Рекомендации:
1. Р №
2. П (питание)
3.ВВ (воспитательные воздействия)
4. ФВ № комплекса
5.ППС (профилактика пограничных состо
6. ПП (профилактические прививки)
7. ДК (диспансеризация календарная)
8. Д30
9. А (анализы)
10. Т (терапия)
Подпись___
Пояснение.
1. Полученные антропометрические данные вносятся в историю развития. Здесь же
указываются номера коридоров центильных таблиц, которым они соответствуют.
2. В разделе «психометрия» указывается возраст, которому соответствуют умения
ребенка.
3. В разделе «заключение» в рекомендациях указывается номер возрастного режима,
питание (естественное + наименование и объемы прикормов или название искусственной
смеси, объем и кратность введения + прикормы), воспитательные воздействия
(указывается следующий эпикризный срок по условно-рефлекторной деятельности (см.
таблицу НПР).
4. В строке ППС фиксируются назначенные специфические (витамин Д или препараты
железа) или неспецифические мероприятия по профилактике пограничных состояний.
5. В строке ПП отмечается какая прививка назначена ребенку на день осмотра. При
отсутствии в данный день вакцинации строка не заполняется.
6. ДК – дата назначения следующего профилактического осмотра.
7. Д30- при наличии у ребенка хронического заболевания или ВПР, подлежащего
диспансерному наблюдению по форме 30- это отмечается.
8. А (анализы) – при назначении на данном профилактическом приеме ребенку тех или
иных исследований указывается наименование исследования.
9. Терапия – при назначении ребенку лекарственных препаратов название, дозировки,
кратность введения и длительность назначения фиксируются в этой строке на русском
языке.
6. Функциональные обязанности КЗР ДП (приказ 366) Понятие о существующих
методиках закаливания детей раннего возраста. Правила назначения закаливающих
процедур.
Роль КЗР в воспитании здоровых детей. Функциональные обязанности КЗР ДП
(приказ 366)
КЗР организуется в ДП для осуществления профилактической работы со здоровыми
детьми раннего возраста под руководством заведующего педиатрическим отделением и
под контролем главной медсестры ДП.
-оказывать помощь участковым педиатрам в проведении занятий с матерями (отцами),
проводить беседы с родителями детей раннего возраста, выдавать им памятки и
методическую литературу;
-обучать родителей уходу за детьми, организации режима дня, возрастным
комплексам массажа, гимнастики, проведению закаливающих процедур, технологии
грудного вскармливания, правилам введения докорма и прикорма;
-проводить работу по профилактике рахита у детей;
-совместно с участковым педиатром и медсестрой проводить индивидуальную
подготовку детей и поступлению в дошкольные учреждения, школу;
-обучать участковых медсестер вопросам профилактической работы с детьми,
методике массажа, гимнастики, закаливающих процедур и др.;
-сообщать участковым педиатрам о выявленных нарушениях в развитии ребёнка;
-вести необходимую документацию;
КЗР должен быть обеспечен методическими материалами:
-таблицей возрастных режимов;
-таблицей-схемой естественного и искусственного вскармливания детей 1 года
жизни;
-таблицей показателей физического и нервно-психического развития детей раннего
возраста;
-стендами с комплексами массажа и гимнастики, физических упражнений;
-схемами закаливания детей раннего возраста;
-выставками предметов ухода за ребенком, личной гигиены, одежды, обуви, игрушек
для детей различных возрастных групп;
-схемой специфической и неспецифической профилактики рахита;
-стендом по подготовке ребёнка к поступлению в дошкольные учреждение.
На базе КЗР организуется школа молодой матери, школа отцов. Кабинет здорового
ребёнка должен быть обеспечен методическими материалами и наглядными пособиями по
основным вопросам развития и воспитания здорового ребёнка, профилактике заболеваний
(таблицы возрастных режимов, таблицы-схемы вскармливания, наглядные пособия по
вскармливанию и питанию детей раннего возраста, таблицы физического и нервнопсихического развития, стенды с комплексами массажа, одежды, обуви, игрушек для
детей различных возрастных групп, схем профилактики рахита, стенд по подготовке
ребёнка в детское дошкольное учреждение, школу и др.)
В КЗР ведется необходимая рабочая документация.
7. Понятие о существующих методиках закаливания детей раннего возраста.
Правила назначения закаливающих поцедур.
Перед началом закаливания следует определить к какой группе можно отнести
данного ребенка:
I группа - здоровые дети, редко болеющие, ранее закаливаемые. Им показаны все
формы закаливания и физического воспитания.
II группа - здоровые дети, впервые приступающие к закаливающим мероприятиям,
часто болеющие дети, с физическим развитием ниже среднего, страдающие хроническим
тонзиллитом, аденоидитом, экссудативным диатезом, анемией. Для детей II группы
ограничивается физическая нагрузка, температура воды во время процедур на 2°С выше,
чем в I группе. Широко используется закаливание воздухом.
III группа - дети с хроническими заболеваниями и частыми их обострениями, с
органическими поражениями сердца, вернувшиеся в ДОУ после длительных заболеваний.
Этой группе детей, назначается лечебная физкультура, применяются только местные
водные процедуры, проводить которые следует осторожно, при температуре воздуха и
воды на 4-6°С выше, чем у детей I группы.
Закаливание воздухом включает систематическое проветривание помещений 4-5
раз в день по 7-15 минут, влажную уборку. Закаливающим действием обладают
воздушные ванны, которые начинают при температуре 22°С с постепенным снижением ее
через каждые 3-4 ванны на 1° до 17-18°С. Параллельно проводят постепенное облегчение
одежды. Продолжительность воздушных ванн увеличивают с 5 до 30 минут, удлиняя их
через 4-5 ванн на 5 минут. Эффективный способ закаливания - прогулка: зимой не менее 2
раз в день по 2-3 часа. Дети 3-4 лет выходят зимой на прогулку в безветренную погоду
при температуре воздуха до - 14-18°С, а в 5-7 лет не ниже – 22о C. При более низких
температурах время прогулки сокращается.
Летом пребывание на свежем воздухе должно быть максимальным. Одежда
постепенно облегчается, в жаркое время дети остаются только в трусиках и панамах.
Для укрепления свода стопы хорошим средством является хождение босиком, летом
- по хорошо очищенному грунту, а зимой - в помещении.
Из водных закаливающих процедур детям дошкольного возраста можно
рекомендовать обливание ног с постепенным понижением температуры воды, а также
плавание в бассейне, умывание, полоскание полости рта, общее и местное обтирания,
душ, ванны. При обливании ног исходная температура воды + 30°С, конечная + 16°, +
14°С. Температуру воды снижают через 1-2 дня на 2°С. Наилучший эффект закаливания
возможен лишь в том случае, если прохладную воду лить на теплые ножки ребенка.
Детям ослабленным, если начало закаливания приходится на холодное время года
или в период неблагоприятной эпидемиологической обстановки, целесообразно
применять контрастное обливание. Обливание стоп и голеней: температура воды + 36°C, +
35°С, затем + 24°C, + 25°С и вновь 36о С, + 35°С. Постепенно температура теплой воды
повышается до + 40°C, а холодной снижается до + 18°С.
Контрастное обливание стоп можно проводить и здоровым, редко болеющим детям.
В таких случаях обливание начинают с холодной воды (+ 24о C, + 25°С), затем
используют теплую (+ 36оC, + 37°С) и снова холодную. Температура холодной воды
постепенно снижается до + 18°С, а теплой повышается до + 40°С. Время воздействия
прохладной воды - 3-4 минуты, теплой -6-8 минут. После обливания следует растереть
кожу полотенцем до легкого покраснения.
Можно использовать метод "солевой дорожки" (пропитывание дорожки раствором
морской соли, из расчета 100 г на 1 литр воды в сочетании с ребристой поверхностью
доски) и "морские прогулки" (на дно ванны насыпают мелкие камешки, гальку; ванну
наполняют 1-2% раствором поваренной соли так, чтобы раствор покрывал лодыжки
ребенка, температура воды с 26-24оС снижается каждые 2-3 дня на 1оС до достижения 1820оС).
Можно проводить и общее обливание. Начинают его с температуры воды + 34 о С, +
35°С, а заканчивают- +22 оС. Температуру воды снижают каждые 3-4 дня на 2°С.
Достигнув конечной температуры воды, ее сохраняют для поддержания закаливающего
эффекта.
Хорошим средством закаливания и предупреждения заболеваний зубов, слизистой
оболочки рта и носоглотки является систематическое полоскание рта водой комнатной
температуры или с добавлением 1,0 г поваренной соли и 0,5 г питьевой соли на стакан
кипяченой воды.
С 4-5 лет дети могут научиться полоскать горло. Для полоскания используют 1/3
стакана воды. Полоскание горла (утром после сна и вечером перед сном) с добавлением
1,0 г поваренной соли и 0,5 г питьевой соли на стакан кипяченой воды является
эффективным средством предупреждения ангины и разрастания аденоидов и миндалин.
Закаливание солнечными лучами в летнее время должно проводиться на
площадке с наличием тени. Под прямыми лучами солнца могут находиться дети старше 2
лет от 5 до 10 минут 2-3 раза в день до появления загара. В течение дня дети могут
находиться на солнце до 40-50 минут.
Оптимальный эффект закаливания может достигаться только при систематическом
использовании комбинированных воздействий воды, воздуха и солнечного света.
Медицинских отводов от закаливания не должно быть. Исключение составляют дети с
острыми заболеваниями.
Медицинский контроль за организацией физического воспитания со стороны врача
заключается в назначении конкретных оздоровительных и закаливающих процедур, а
также в проведении необходимых консультаций родителям.
8. Диагностика, профилактика и лечение спазмофилии.
Спазмофилия – заболевание, встречающееся у детей первых 2 лет жизни. Считается, что
спазмофилия и рахит – две разные фазы расстройства обмена кальция и фосфора, которое
развивается в результате недостатка витамина Д. При спазмофилии отмечаются
гипокальциемия (при рахите мене выражена), алкалоз (при рахите, наоборот, ацидоз),
гипофункция паращитовидных желез (при рахите их функциональная активность
повышена). Основные клинические проявления – спазм (ларингоспазм, карпо-педальный
спазм) и судороги. Для лечения применяют противосудорожные препараты и препараты
кальция. Через 3-5 дней после начала приема препаратов кальция при исчезновении
симптомов спазмофилии проводят антирахитическое лечение. Диспансерное наблюдение
по схемам диспансеризации детей с рахитом
9. Диагностика, лечение и особенности профилактики анемии у детей раннего
возраста. Лабораторный контроль.
Железодефицитная анемия (ЖДА) – это патологическое состояние, обусловленное
снижением содержания гемоглобина в результате дефицита железа в организме
вследствие недостаточного поступления, повышенных потерь или нарушенного
всасывания.
В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 30 – 60% у
детей раннего возраста до 17,5% - у школьников.
В зависимости от уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести ЖДА.
Степени тяжести железодефицитной анемии
Степень тяжести
Уровень гемоглобина (г/л)
Легкая
<110
Средней тяжести
<90
Тяжелая
<70
Доказано, что длительный дефицит железа и ЖДА у детей раннего возраста приводит к
замедлению моторного развития и нарушению координации, задержке речевого развития,
психологическим и поведенческим нарушениям (невнимание, слабость, неуверенность в
себе и т.д.), снижению физической активности.
Принципы терапии железодефицитных состояний
Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и
восстановление его запасов в организме. Лечение должно проводиться в соответствии со
следующими принципами: преимущественное использование препаратов железа для
перорального приема, лечение не должно прекращаться после нормализации уровня
гемоглобина, гемотрансфузии при железодефицитных анемиях должны проводиться
только строго по жизненным показаниям.
Медикаментозная терапия при железодефицитных состояниях всегда должна проводиться
на фоне правильно организованного питания.
Лечебное питание при железодефицитных состояниях
Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета не устраняет дефицит
железа, но позволяет «покрыть» физиологическую потребность организма в этом
эссенциальном микроэлементе. Рекомендуемые нормы потребления железа учитывают
физиологическую потребность организма и среднюю биодоступность железа из обычного
рациона, которая не превышает 10%.
Физиологические потребности и рекомендуемые нормы потребления железа детьми
первого года жизни и беременными женщинами
Возраст
Физиологические
потребности (мг/сутки)
Нормы потребления (мг/сутки)
Россия
США
0 – 3 мес.
0,96
4,0
6,0
4 – 6 мес.
0,96
7,0
6,0
7 –12 мес.
0,96
10,0
10,0
1 - 2 года
0,61
10,0
10,0
Беременные
женщины
1,31
38,0
30,0
Основное количество железа (около 90%) всасывается в 12-перстной кишке, остальное – в
самом верхнем отделе тощей кишки. Железо всасывается в 2-х формах: гемовой (10%) и
негемовой (90%). Источниками гемового железа являются гемоглобин и миоглобин в
составе продуктов животного происхождения (мясо животных и птицы). В продуктах
растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки), а также в молоке и рыбе железо
содержится в негемовой форме.
Содержание железа в продуктах животного происхождения
Продукты
Суммарное
содержание Fе (мг/100 г)
Основные
железосодержащие соединения
Печень
6,9
ферритин, гемосидерин
Язык говяжий
4,1
Гем
Мясо кролика
3,3
Гем
Мясо индейки
1,8
Гем
Мясо курицы
1,6
Гем
Говядина
2,8
Гем
Конина
3,3
Гем
Скумбрия
1,7
Ферритин, гемосидерин
Сазан
0,8
Ферритин, гемосидерин
Судак
0,5
Ферритин, гемосидерин
Хек/треска
0,7
Ферритин, гемосидерин
*- Химический состав российских пищевых продуктов (под ред. И.М. Скурихина, В.А.
Тутельяна), 2002.
Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г)
Продукты
Железо
Продукты
Железо
Морская капуста
16
Петрушка
1,9
Шиповник свежий
11,5
Укроп
1,6
Гречка
6,7
Капуста цветная
1,4
Геркулес
3,6
Капуста брюссельская
1,3
Толокно
3,0
Свекла
1,4
Пшено
2,7
Курага
3,2
Кукуруза
2,7
Инжир
3,2
Орехи
2,0-5,0
Чернослив
3,0
Хлеб бородинский
3,9
Хурма
2,5
Хлеб формовой
3,9
Груша
2,3
Хлеб рижский
3,1
Яблоки
2,2
Сушки простые
2,9
Алыча
1,9
Батон нарезной
2,0
Облепиха
1,4
Чечевица, зерно
11,8
Смородина черная
1,3
Соя, зерно
9,7
Шиповник
1,3
Горох, зерно
6,8
Земляника
1,2
Шпинат
3,5
Малина
1,2
Щавель
2,0
Гранаты
1,0
*- Химический состав российских пищевых продуктов (под ред. И.М.Скурихина,
В.А.Тутельяна), 2002.
Большая часть поступающего с пищей железа представлена его негемовой формой.
Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно
ниже, чем из гемовых соединений и во многом зависит от преобладания в рационе
факторов, либо ингибирующих, либо потенцирующих кишечную ферроабсорбцию .
Факторы, влияющие на всасывание негемового железа в кишечнике
Активаторы всасывания
Ингибиторы всасывания
Аскорбиновая кислота
Соевый протеин
Мясо (белок)
Фитаты
Мясо птицы (белок)
Кальций
Рыба (белок)
Пищевые волокна (образуется соединение
инозитола с фосфатами, снижающее абсорбцию
железа)
Молочная кислота
Полифенолы, содержащиеся в бобах, орехах,
чае, кофе и некоторых овощах
Содержание и биодоступность железа (в продуктах детского питания)
Продукты
Содержание железа,
мг/100 г
Всасываемое железо, мкг/100 г
Всасывание
железа,
%
Женское молоко
0,04
0,02
50
Коровье молоко
0,02
0,002
10
Детская молочная смесь
0,7 – 0,9
0,12
20
Детская молочная смесь,
обогащенная железом
1,1 – 1,4
0,22 – 0,28
20
Каши, обогащенные
железом
1,6 – 1,9
0,33 – 0,34
20
Морковь
0,5
0,02
4
Говядина
1,2
1,8
0,46 (всего)
23 (гемовое)
8 (негемовое)
Современные подходы к коррекции рационов питания детей строятся с учетом уровня
гемоглобина, возраста и нутритивного статуса ребенка.
При пограничных железодефицитных состояний (Hb=110-115г/л) у детей находящихся на
искусственном вскармливании положительный эффект может быть достигнут за счет
своевременного использования продуктов, богатых и обогащенных железом. Однако при
железодефицитной анемии (Нb<110 г/л) ребенок нуждается в назначении препаратов
железа в комплексе с диетотерапией, которая продолжается и после окончания
медикаментозного лечения и способствует поддержанию нормального уровня железа в
организме.
Профилактика железодефицитных состояний
Профилактика железодефицитной анемии у детей первых месяцев жизни включает
рациональное питание женщины в период беременности и лактации с включением
достаточного количества мясных продуктов, фруктов и овощей, богатых витамином С, а
также специализированных продуктов, содержащих минеральные веществами и
витаминами. При содержании гемоглобина ниже 100 г/л целесообразно назначение
женщине пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом.
Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является
исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев жизни. Известно, что
концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2-0,4 мг/л, однако этого
достаточно для обеспечения потребностей растущего организма ребенка в железе
благодаря его высокой биодоступности (50%).
При искусственном вскармливании для детей первого полугодия жизни используют смеси
с содержанием железа от 0,4 до 0,8 мг/100 мл, что является вполне достаточным, так как
«материнские» запасы железа еще не истощены. Содержание железа в «последующих»
адаптированных молочных смесях (для детей второго полугодия жизни) возрастает до 0,91,3 мг/100 мл.
К 4 – 6 месячному возрасту в организме ребенка истощаются антенатальные запасы
железа и его метаболизм становится абсолютно зависимым от количества
микронутриентов, поступающих с пищей в виде прикорма. При выборе продуктов для
восполнения дефицита железа необходимо учитывать не только суммарное количество
железа в продуктах, но и качественную форму его соединений.
Целесообразно включение в питание продуктов промышленного производства,
обогащенных железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши),
что повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.
Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного
происхождения, они не в состоянии обеспечить высокие ферропотребности растущего
детского организма. Присутствующие в продуктах растительного происхождения
вещества (танины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и
выводятся с калом. Имеются также сведения о неблагоприятном влиянии на абсорбцию
железа пищевых волокон, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. В кишечнике
пищевые волокна практически не перевариваются, железо фиксируется на их поверхности
и выводится из организма. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая и
другие органические кислоты, а также животный белок, содержащий гемовое железо.
Важно, что продукты из мяса и рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и
фруктов при одновременном их применении. Учитывая вышесказанное, а также высокое
содержание в мясе легкодоступного железа мясной прикорм рекомендуется вводить не
позднее 6 месяцев.
Цельное коровье молоко в питании детей до 1 года не используется. Концентрация железа
в коровьем молоке составляет всего 0,3 мг/л, а его биодоступность около 10%.
Многочисленные исследования показали, что использование неадаптированных
продуктов (коровьего молока и кефира) в питании детей раннего возраста приводит к
возникновению микродиапедезных желудочно-кишечных кровотечений, что является
фактором риска развития ЖДС.
10. Ранняя диагностика, лечение, профилактика рахита у детей. Реабилитация.
Рахит - многофакторное заболевание, которое относится к нарушениям обмена
веществ. Одним их основных патогенетических факторов является недостаточное
потребление с пищей кальция, реже фосфатов, витамина D, а также других
необходимых для образования гормональных форм витамина D минеральных
элементов, особенно меди и цинка и витаминов группы В и аскорбиновой
кислоты. Помимо алиментарного фактора нарушению развития костной ткани
способствуют незрелость и гетерохрония развития (дисфункция) эндокринных
желез, различные соматические заболевания, протекающие с мальдигестией и
мальабсорбцией и т.д. Важным звеном патогенеза рахита является нарушение
образования колекальциферола в коже, нарушение регуляции фосфорнокальциевого обмена в печени, почках.
Нарушение метаболизма костной ткани могут вызывать или усугублять
различные лекарственные препараты. Наиболее часто развитие
остеопении/остеопороза вызывают глюкокортикоиды. На втором месте по частоте
стоят остеопатии на фоне применения противосудорожных препаратов, в
частности, фенобарбитала. Развитие нарушений фосфатно-кальциевого обмена
возможно при применении тиреоидных гормонов, длительном использовании
гепарина (более 3 месяцев), антацидов, содержащих алюминий, циклоспорина,
тетрациклина, гонадотропина, производных фенотиазина. Снижению уровня
кальция в крови способствуют также соматотропный гормон, глюкагон,
андрогены и эстрогены, инсулин, пролактин, что свидетельствует об участии
многих эндокринных органов в развитии рахита и остеопороза.
Серьезными последствиями рахита является остеопения/ остеопороз, нарушение
осанки, множественный кариес зубов, вегетативная дисфункция, приводящая к
нарушению работы многих органов и систем организма.
Клиническая манифестация рахита более часто встречается в весеннее и зимнее
время года, особенно у детей, проживающих в регионах с недостаточной
инсоляцией, облачностью, частыми туманами или в районах экологического
неблагополучия.
Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо у юных матерей (моложе
17 лет), либо у женщин в возрасте старше 35 лет. Большое значение для
формирования нарушений фосфатно-кальциевого обмена у ребенка имеет
несбалансированное питание беременной женщины: дефицит кальция, цинка,
белка, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6. Рахит чаще развивается у детей, матери
которых во время беременности недостаточно пребывали на солнце, мало
двигались, имели экстрагенитальные заболевания.
Антенатальная профилактика рахита
Антенатальная профилактика рахита предусматривает: соблюдение режима дня
беременной с достаточным сном днем и ночью, прогулки на свежем воздухе не
менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду, рациональное питание беременной
(ежедневное употребление не менее 170 г мяса, 70 г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра,
220 г хлеба, 500 г овощей, 300 г свежих фруктов, 150 мл сока, 500 мл молока или
кисломолочных продуктов). Лучшим пищевым источником кальция являются
молочные продукты (сыры, молоко, кефир, творог).
Вместо молока целесообразно применять специальные молочные напитки,
предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью,
способные предупредить нарушения фосфатно-кальциевого обмена у женщины,
плода и младенца. При их отсутствии можно рекомендовать курсовой прием
поливитаминных препаратов и препаратов кальция.
Постнатальная профилактика рахита
Чрезвычайно важным для профилактики рахита является правильное питание
ребенка. Наилучшим для детей первого года жизни является грудное
вскармливание, при этом необходимо обратить внимание на питание кормящей
женщины (гл. питание беременных и кормящих женщин)
При искусственном вскармливании необходимо использовать адаптированные
молочные смеси, углеводный компонент которых представлен в основном
лактозой, усиливающей всасывание кальция, колекальциферола. В женском
молоке соотношение между кальцием и фосфором составляет 2:1, в детских
молочных смесях оптимальным является их соотношение 1,8-2,0: 1, что повышает
биодоступность как кальция, так и фосфора.
Очень важно своевременно вводить в рацион фруктовые, овощные и ягодные соки
и пюре. При выборе исходных продуктов необходимо обращать внимание на
содержание в них витамина С, являющегося одним из наиболее активных
регуляторов обменных процессов в организме. Рекомендуется использовать
овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту бело- и краснокочанную,
репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. Необходимо
своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат
жирорастворимыми витаминами, витаминами группы В, солями фосфора,
кальция, микроэлементами и является активным носителем витамина D (в 100 г
яичного желтка содержится от 200 до 500 МЕ витамин D). При использовании
злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной или смешанным
кашам промышленного производства, которые обогащены витаминноминеральным комплексом, в том числе витамином D. При приготовлении каш в
домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты
(сухофрукты) и овощи. Это позволяет не только обогатить каши витаминами и
микроэлементами, но значительно улучшить их вкусовые качества.
Целесообразно также введение в рацион детей адаптированных кисломолочных
продуктов, благотворно влияющих на усвоение пищевых веществ, в том числе
солей кальция.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится у детей
находящихся как на искусственном, так и на естественном вскармливании. Для
этого используется витамин D, минимальная профилактическая доза которого
составляет для здоровых доношенных детей не выше 400 МЕ в сутки.
Специфическая профилактика рахита препаратами витамина D и кальция
доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды на первом и
втором году жизни.
Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные
противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика
рахита этим детям проводится, начиная с 3-4 месяцев жизни, под контролем
размеров большого родничка, окружности головы, а также с учетом всех
параметров клинической картины.
Клинические проявления рахита
Развитие рахита у детей раннего возраста начинается с синдрома вегетовисцеральных дисфункций, затем присоединяются костные изменения.
Клиническая симптоматика, данные лабораторных и инструментальных методов
исследования в зависимости от степени тяжести рахита
Степень тяжести
I степень тяжести
II степень тяжести
Клиническая симптоматика
Признаки остеомаляции,
которые выражаются
«податливостью» краев
большого родничка и швов
черепа (краниотабес),
формирующиеся четки
Признаки остеоидной
гиперплазии: деформация
черепа (лобные и теменные
бугры), грудной клетки
(четки), конечностей
(браслетки). Определяется
мышечная гипотония.
Варусная или вальгусная
деформация нижних
конечностей формируются,
когда дети начинают
вставать.
Биохимические
показатели
Кальций крови в
норме, фосфор
крови в норме или
слегка снижен, ЩФ
крови может быть
незначительно
повышена
Умеренная
гипокальциемия,
выраженная
гипофосфатемия,
значительное
повышение уровня
ЩФ крови
Данные R-графии
Обычно отсутствуют, но
может определяться
остеопения
Расширение и
неровность
метафизарной щели,
бокаловидные
деформации
эпиметафизарных
отделов костей,
нечеткость ядер
окостенения,
определяется
остеопения или
остеопороз, грубый
трабекулярный рисунок
диафизарных отделов.
«Рахитический»метафиз
Выраженные признаки
остеоидной гиперплазии,
проявляющиеся тяжелыми
деформациями скелета,
III степень тяжести
мышечная гипотония,
позднее становление
статических функций,
полиорганная дисфункция
Выраженная
гипокальциемия и
гипофосфатемия,
сохраняется
значительное
повышение
активности ЩФ
Рахитический метафиз,
переломы по типу
зеленой веточки,
остеопороз
Единственным надежным показателем обеспеченности детского организма
витамином D является уровень 25(ОН) D3. В норме у здоровых детей он составляет
от 15 до 40 нг/мл, повышаясь летом благодаря инсоляции до 25-40 нг/мл и
снижаясь ранней весной до 15-25 нг/мл. Cнижение уровня 25(ОН) D3 до 10 нг/мл
свидетельствует о D -дефиците, а содержание ниже 5 нг/мл соответствует
состоянию D- авитаминоза
Лечение рахита
Лечебные мероприятия при рахите направлены на восстановление фосфорнокальциевого гомеостаза, устранение дефицита витамина D, нормализацию
процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического
ацидоза и гипокалиемии.
Для эффективного лечения рахита назначается комплекс мероприятий по
нормализации режима жизни ребенка, с достаточной инсоляцией, обеспечение
его полноценным сбалансированным питанием. Одновременно с препаратами
кальция назначается терапия витамином D, что способствует оптимизации
фосфорно-кальциевого обмена.
Для лечения рахита используются различные препараты витамина D.
Действующее
Форма выпуска
вещество
и дозировка
Препарат
Водный раствор
Аквадетрим (водный
раствор витамина D3)
Колекальциферол
Вигантол (масляный
раствор витамина D3)
Колекальциферол
1 капля 500 МЕ
Масляный раствор
В 1 капле 500 МЕ
Масляный раствор
D2 (масляный раствор)
Эргокальциферол
0,0625% (1 капля 700 МЕ)
0,125% (1 капля 1400 МЕ)
Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями
клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Дозы
и длительность лечения рахита весьма вариабельны и должны модифицироваться
в зависимости от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей
организма и сопутствующих заболеваний.
Дозы витамина D в зависимости от степени тяжести рахита
Степень тяжести рахита
Доза витамина D
Колекальциферол
Эргокальциферол
I-я степень тяжести
Внутрь 1000 - 1500 МЕ 1
раз/сутки – 30 суток
Внутрь 1000-1500 МЕ 1
р/сутки – 30 суток
II-я степень тяжести
2000-2500 МЕ раз/сутки –
30 суток
2000-2500 МЕ раз/сутки
– 30 суток
III-я степень тяжести
3000-5000 МЕ
3000-5000 МЕ
тяжелое течение
раз/сутки – 30 суток
раз/сутки – 30 суток
Профилактическая доза назначается по
истечении курса лечения
200-400 МЕ с ноября по
апрель в течение 2-2,5 лет
200-400 МЕ с ноября по
апрель в течение 2 – 2,5
лет
Наиболее целесообразно для лечения рахита использовать водный раствор
витамина D3 (в одной капле 500 МЕ), масляный раствор витамина D3 (в одной
капле 500МЕ), отечественные масляные растворы витамина D2 в одной капле
1400 – 1600МЕ.
В настоящее время спиртовый раствор витамина D2 применяется редко ввиду
высокой дозы препарата в 1 капле (4000 МЕ) и возможности передозировки из-за
испарения спирта и повышения концентрации раствора.
Терапевтический эффект при рахите достигается только в сочетании оптимизации
вскармливания ребенка, сбалансированного поступления солей кальция и фосфора и
витамин D- терапии
11. Гипервитаминоз витамина D.
Гипервитаминоз Д чаще развивается у детей 3-12 месяцев и проявляется потерей
аппетита, периодической рвотой без видимых причин, жаждой, падением веса, запорами.
Лечение больных должно осуществляться в условиях стационара. Участковый педиатр
при подозрении на интоксикацию витамином Д должен немедленно отменить его, изъять
из питания ребенка высококальциевые продукты, отменить препараты кальция, назначить
обильное питье. Если лечение начато несвоевременно, спустя 2-3 месяца от начала
заболевания. возможны осложнения: поражения почек, выраженная сосудистая
гипертензия, отставание в физическом развитии, нарушения иммунитета.
Диспансеризация проводится не менее 3 лет, первые 6 месяцев осмотры педиатра
не реже 1 раза в месяц, в последующем 1 раз в 2-3 месяца. Обязательны контроль
артериального давления, пробы Сулковича, анализов мочи, уровня кальция крови. В
длительном наблюдении нуждаются дети, перенесшие гипервиатминоз Д с ренальным
синдромом, гиперкальциурией и гиперкальциемией. При формировании пиелонефрита
диспансеризация проводится по соответствующей схеме. Противорецидивные
мероприятия включают диету с исключением высококальциевых продуктов (жидкость не
ограничивается), антианемическую терапию, витаминотерапию.
12. Диагностика, лечение и профилактика аномалий конституции.
Диспансерное наблюдение за детьми с аномалиями конституции проводится по
схемам для здоровых детей.
Экссудативно-катаральный
диатез
–
состояние
реактивности,
характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-десквамативным
поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию аллергических реакций, обменным
нарушениям. У детей имеется склонность к задержке воды, натрия, ацидозу,
гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии.
Наблюдение за детьми с экссудативно-катаральным диатезом осуществляется с
привлечением аллерголога и дерматолога по показаниям. Лечебно-оздоровительные
мероприятия должны начинаться антенатально с исключения в питании беременной
женщины аллергизирующих продуктов. Максимально сохраняется естественное
вскармливание, при искусственном вскармливании используются адаптированные смеси,
введение прикормов проводится на месяц позже физиологических роков под контролем
пищевого дневника. Создается гипоаллергенный быт, коррегируется диета, санируются
очаги хронической инфекции. Применение лекарственной терапии должно быть строго
регламентировано, исключается полипрагмазия. Возможно применение антигистаминных,
седативных препаратов, средств, укрепляющих сосудистую стенку. Диспансерное
наблюдение до 3 лет, но не менее года стойкой ремиссии.
Лимфатико-гипопластический диатез проявляется системным увеличением
лимфатических узлов, аденоидными разрастаниями, увеличением носоглоточных
миндалин, тимомегалией, нарушением функции органов эндокринной системы,
склонностью к аллергическим реакциям.
К наблюдению за детьми с лимфатико-гипопластическим диатезом привлекаются
эндокринолог и иммунолог. Осмотры специалистов 2 раза в год в первые 3 года жизни,
далее ежегодно. Общие анализы крови и очи делаются 1 раз в 3 месяца, при тимомегалии
показана иммунограмма, 17-ОКС в моче, рентгенография грудной клетки, ЭКГ 1 раз в 6-8
месяцев. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают диетические моменты:
исключение перекорма, введение овощных прикормов; профилактику стрессовых
ситуаций, профилактику острых заболеваний, индивидуальный уход. Проводится 3-4
курса реабилитационной терапии в год: адаптогены и стимулирующие средства,
стимуляция надпочечников, иммуномодуляторы по показаниям, обязательные комплексы
массажа, гимнастики, закаливания по щадящим методикам. Продолжительность
наблюдения минимум до 7 лет.
Нервно-артритический диатез – состояние, характеризующееся повышенной
нервной возбудимостью, склонностью к кетоацидозу, ожирению, развитию подагры,
заболеваниям суставов, патологии почек. В основе – нарушения обмена мочевой кислоты,
функции печени, высокий уровень возбудимости нервной системы. Возможно развитие
ацетонемических кризов.
Наблюдение за детьми с нервно-артритическим диатезом проводится педиатром
совместно с невропатологом и эндокринологом, которые осматривают детей 1 раз в 6
месяцев. Методы исследования включают определение мочевой кислоты, анализы мочи и
крови 2 раза в год, ацетон в моче по показаниям. Медикаментозная терапия – курсы
пантотената кальция, оротата калия, индометацина. При ацетонемической рвоте показано
применение эссенциале форте 1-2 недели, витамин В12, внутривенно растворы глюкозы,
физраствор, ККБ, витамин С, сода. Лечебно-оздоровительные мероприятия: диета с
ограничением пуринов и белка, коррекция рН мочи, нарушений со стороны ЦНС
(седативные препараты), ферментотерапия, организация охранительного режима жизни,
реабилитационная терапия проводится по 2-3 недели 4 курсами в год. Диспансерное
наблюдение до перевода во взрослую поликлинику.