образец полиса - Страховая компания

«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр.3.Тел.: (495) 927-08-58, 8 (800) 234-57-75
E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru ОГРН 1027739516078 ИНН 7713290785 КПП 775001001
Лицензия Федеральной службы страхового надзора СЛ № 3602 от 31.12.2014 г.
ПОЛИС «Трудовая миграция»
добровольного медицинского страхования иностранных граждан,
временно пребывающих на территории Российской Федерации
№ 05-02-15-77-102-0001 от «___» _____________ 2015 г.
ООО «Страховая компания «Держава» (далее – Страховщик) на основании устного Заявления Страхователя и в соответствии с
«Правила добровольного медицинского страхования» (далее «Правила страхования») ООО СК «Держава» от 10.07.2013 г. (далее –
Правила страхования) заключило настоящий Договор страхования (Полис)
ООО «Страховая компания «Держава»
СТРАХОВЩИК
СТРАХОВАТЕЛЬ
(ФИО)
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО
Паспортные данные:
Адрес регистрации
Дата рождения
Гражданство:
__/__/____
ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ
Российская Федерация
ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ
« ГОСТЬ »
Телефон
Имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с непредвиденными расходами и
убытками, вызванные внезапным заболеванием, несчастным случаем, в период временного
пребывания на территории Российской Федерации
ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
50 000,00 (Пятьдесят тысяч) рублей
СТРАХОВАЯ СУММА (руб.)
СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ (руб.)
Договор заключается в соответствии с п. 4.3. Правил страхования. Возникновение расходов
Застрахованного лица, понесенных в период временного пребывания на территории Российской
Федерации связанных с получением первичной медико-санитарной помощи и специализированной
медицинской помощи в неотложной форме:
 медицинские расходы на стационарное лечение;
 медицинские расходы на амбулаторно-поликлиническое лечение
 скорая и неотложная медицинская помощь
СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ
СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ
ДОГОВОРА
ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ
В соответствии с п.5 Правил страхования
В соответствии с условиями, изложенными в Правилах страхования
Единовременно в рублях
Квитанция №
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
(ПОЛИСА) СТРАХОВАНИЯ
с 00 часов «___» _____________ 2015г.
до 24 часов «___» ____________ 201 г.
ВЫЖИДАТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД
В соответствии с п. 4.2 Правил страхования выжидательный период - промежуток времени, в течение которого
обращение Застрахованного за медицинской помощью не рассматривается в качестве страхового случая. Для
Полиса «Трудовая миграция» устанавливается выжидательный период – 7 дней.
УРЕГУЛИРОВАНИЕ УБЫТКОВ
Страховая выплата производится в рублях в соответствии с п. 10. Правил страхования.
Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для Страховщика и Страхователя. Все сведения, сообщенные Страхователем при заключении
настоящего Договора, достоверны и вписаны в настоящий полис верно .Правила страхования получил. С Правилами страхования, Условиями Программы
добровольного медицинского страхования «ГОСТЬ», изложенными на оборотной стороне Полиса, ознакомлен и согласен. Против обработки и хранения
персональных данных согласно Федеральному Закону РФ "О персональных данных" от 27 июля 2006 г. N 152 РФ не возражаю.
СТРАХОВЩИК:
ООО СК «Держава»
Генеральный директор
/
подпись
М.П.
СТРАХОВАТЕЛЬ:
Урчуков М.Х.
расшифровка подписи
/
подпись
расшифровка подписи
Условия добровольного медицинского страхования
иностранных граждан, временно пребывающих на территории
Российской Федерации
расстройства здоровья, наступившего в результате совершения
Застрахованным умышленного преступления, находящегося в
прямой причинной связи со страховым случаем;
Настоящие Условия добровольного медицинского страхования
граждан, временно пребывающих на территории Российской
Федерации (далее – Условия) разработаны на основании «Правил
добровольного медицинского страхования» ООО СК «Держава» от
10.07.2013 г.
- с умышленным причинением себе телесных повреждений, а также
с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда
Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными
действиями третьих лиц;
2. Застрахованными на основании настоящих Условий могут быть
иностранные граждане и лица без гражданства в возрасте от 16 до
60 лет (включительно), временно пребывающие на территории
Российской Федерации.
3. На страхование не принимаются лица, которые на момент
заключения договора:
- состоят на учете в наркологических, психоневрологических,
туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах;
- ВИЧ-инфицированы;
- имеют злокачественные
заболевания крови;
новообразования,
в
том
числе
- госпитализированы;
- инвалиды I, II группы
4. Договор страхования действует в течение срока, указанного в
страховом полисе.
5. Договор страхования вступает в силу в момент оплаты страховой
премии.
6. Если в Договоре страхования предусмотрен выжидательный
период, Страховщик несет обязательства только по страховым
случаям, произошедшим после окончания выжидательного
периода.
7. Течение выжидательного периода начинается с момента
вступления в силу Договора страхования.
8. Договор страхования является недействительным если у
Застрахованного лица отсутствует миграционная карта.
9. Объектом о страхования являются имущественные интересы
Застрахованного (физического лица), связанные с оплатой
организации оказания медицинской и лекарственной помощи
(медицинских услуг) и иных услуг в объеме и на условиях
Программы добровольного медицинского страхования «ГОСТЬ»,
вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния
здоровья Застрахованного лица.
10. Страховым случаем является получение Застрахованным
медицинских и иных услуг, соответствующего качества,
номенклатуры,
сервиса
и
условий
их
предоставления,
предусмотренных Программой добровольного медицинского
страхования «ГОСТЬ», при ухудшении состояния здоровья в
результате обстоятельств, которые определены Программой
добровольного медицинского страхования «ГОСТЬ»
11. Не признается страховым случаем обращение Застрахованного
за получением медицинской помощи и услуг в связи с:
- получением травматического повреждения, в результате
совершения Застрахованным действий в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения, а также заболеваний,
причиной
которых
явилось
злоупотребление
алкоголем,
наркотическими или токсическими веществами;
- получением
травматического
повреждения
или
- с участием Застрахованного в военных действиях любого рода,
гражданских волнениях, беспорядках, несанкционированных
митингах и демонстрациях, если это не сопряжено с исполнением
Застрахованным его служебных обязанностей.
12. Объем предоставляемых Застрахованному услуг определяется
программой страхования, являющейся неотъемлемой частью
настоящего договора
13. При наступлении страхового случая Страховщик в соответствии
с программой добровольного медицинского страхования «ГОСТЬ»
предоставляет следующие услуги:
1) Амбулаторно-поликлиническая помощь – в объеме,
необходимом для устранения угрозы жизни Застрахованного и (или)
снятия острой боли, при острых и обострении хронических
заболеваний, в т.ч.:
- прием терапевта, хирурга (не более 2-х посещений в течение срока
действия полиса)
- в экстренных случаях и по направлениям терапевта, хирурга:
консультации травматолога, уролога, офтальмолога, отоларинголога
(не более 2-х посещений в течение срока действия полиса)
- по направлению терапевта, хирурга, необходимые лабораторные
диагностические исследования при диагностике острых и
обострении хронических заболеваний, а также, перевязочные
средства, средства фиксации (гипс, бандаж) и прочие
вспомогательные средства;
2) Стационарная экстренная помощь – в объеме, необходимом
для устранения угрозы жизни Застрахованного и (или) снятия
острой боли, при острых и обострении хронических заболеваний:
консультации специалистов; диагностические лабораторные и
инструментарные исследования при диагностике острых и
обострения хронических заболеваний; хирургическое и /или
консервативное лечение, проводимое в соответствии с принятыми
медицинскими стандартами; необходимое экстренное оперативное
вмешательство (в случае наличия объективной угрозы жизни
Застрахованному); расходы по пребыванию и лечению в стационаре
(не более 7-ми дней в палате стандартного типа), медикаменты,
перевязочные средства, средства фиксации (гипс, бандаж) и прочие
вспомогательные средства;
3) Скорая и неотложная медицинская помощь:
- выезд бригады скорой и неотложной медицинской помощи;
проведение
диагностических
и
лечебных
мероприятий;
медицинское сопровождение в стационар при экстренной
госпитализации; услуги по транспортировке до медицинского
учреждения по медицинским показаниям; неотложная медицинская
помощь.
14. В случае необходимости получения экстренной медицинской
или иной, предусмотренной программой «ГОСТЬ» помощи,
Застрахованный (его представитель) обязан связаться с
диспетчерским центром Сервисной компании Страховщика по
указанному в полисе телефону и проинформировать о случившемся.
15. Оказание услуг Застрахованному осуществляется при
предъявлении им настоящего страхового полиса и документа,
удостоверяющего личность.
иного
При страховом случае Застрахованное лицо или его представитель обязаны связаться с диспетчерским
центром и следовать полученным инструкциям.
Для получения консультаций касательно действия настоящего Договора (полиса) необходимо обращаться в
ООО СК «Держава» по телефону 8 (800) 234 57 75