ODESSA Setting/Situation
advertisement
О присущей аналитическому сеттингу функции исцеления и холдинга Антониус Стуфкенс “Let us not loose our way in this solitude” R. Strauss, Four Last Songs «Давайте не терять свой путь в таком уединении» Р. Штраус «Четыре последние песни» Вступление Для начала я воспользуюсь простой формулировкой, описывающей аналитическую ситуацию, которая была предложена Bleger (1966). Он определил психоаналитический сеттинг или психоаналитическую ситуацию как «всю совокупность явлений, заключающихся в терапевтических отношениях между аналитиком и пациентом. Эта ситуация содержит в себе явления, составляющие процесс, который изучают, анализируют и интерпретируют, но также включает и рамки, то есть «не-процесс» в том смысле, что они представляют собой константы, в пределах которых имеет место процесс». Важно понимать, что аналитический сеттинг включает в себя все явления, присущие отношениям между пациентом и клиницистом, с их процессуальной и не-процессуальной частью, к последней относятся имеющиеся договоренности, кабинет и его характеристики, кушетка, а также «правила», регулирующие процесс лечения. Gary Goldsmith и Peter Loewenberg ясно продемонстрировали, что данное определение делает попытку разделить два аспекта, которые фактически не могут быть разделены, поскольку между этими двумя компонентами сеттинга существуют глубокая неразрывная взаимосвязь. Я имею в виду несколько моментов, которые подчеркнул Gary: a) сеттинг наделяется смыслом, становится частью межличностных взаимоотношений терапевта и пациента, b) то, каким образом аналитик обращается с сеттингом, является важной частью его аналитической функции, и c) сеттинг - это не только материальные условия, контракт относительно лечения и набор правил поведения, но также и нечто, существующее в голове аналитика. Я собираюсь подробнее поговорить о любви в терапевтических отношениях в контексте этих замечаний относительно сеттинга. Я коснусь переносной и контрпереносной любви, а также некоторых проблем, которые могут в этом смысле возникнуть у клинициста в обращении с сеттингом. Мы легко склоняемся к тому, чтобы противопоставлять или сравнивать любовь в терапии с «нормальной» любовью вне подобного сеттинга, но что за любовь тогда мы имеем в виду? Существует гомо- и гетеросексуальная любовь, «детсадовская» любовь, сыновья любовь, супружеская любовь, романтическая любовь, раболепная любовь, платоническая любовь, «настоящая» любовь, любовь между друзьями или братьями и сестрами, любовь к детям/внукам и наоборот, любовь к искусству или старинным машинам и так далее. Сколько разновидностей любви у нас на самом деле есть, и сколько форм ее проявления существует? Если говорить о любви в терапии, с какими трудностями мы сталкиваемся? Существует ли любовь в чистом виде, или она всегда проявляется в сочетании с ненавистью, завистью и неуважением? Какое отношение она имеет к сексуальности, к гендерным комбинациям, к аналитику или терапевту как к реальному человеку, к внутренним объектным отношениям обоих участников процесса, к проекции, проективной идентификации, идеализации, актуализации, скорби? Все это сложные вопросы, давайте же начнем с того, что является основополагающим в плане взаимоотношений. Объектные отношения 1 Говоря об отношениях, мы, обычно, имеем в виду реальные отношения с другим человеком, с супругом или ребенком, с сестрой или другом, с любимым или коллегой. С аналитических позиций, мы называем это объектными отношениями. У нас также имеется конструкт, который предполагает нечто большее: внутренние объектные отношения. Так называемые реальные отношения с другим – внешним – человеком более или менее обусловлены фантазиями, а эти фантазии имеют непосредственное отношение к бессознательным или предсознательным желаниям или фантазиям об исполнении желаний, связанных с другим. Эти внешние объектные отношения до некоторой степени определяются внутренними объектными отношениями. Внутренние объектные отношения подразумевают внутренние объекты, что является психоаналитическим конструктом, описывающим особые психические структуры, лежащие вне сферы субъективного опыта (Sandler & Sandler, 1998). Эти внутренние объекты являются сочетанием переживаний, связанных с реальностью и детских фантазий: они, с одной стороны, основываются на реальном опыте отношений с родителями и значимыми другими, а, с другой стороны, на фантазиях, сформированных в течение первых лет жизни. Можно об этом же сказать другими словами: например, что у каждого из нас есть «имплицитные знания об отношениях» (implicit relational knowledge). Это способ сказать, что каждый из нас, так или иначе, повторяет или разыгрывает инфантильную программу в существующем на настоящий момент его или ее контакте с «внешними» другими, обычно не имея представления о том, что это происходит. Когда мы заявляем, что указанное явление универсально, это означает, что не только пациенты, но и терапевты и аналитики это делают, хотя мы надеемся, что личный анализ помогает клиницисту в большей степени осознавать те способы, которые он склонен использовать для повторения и разыгрывания его сугубо личной истории отношений. В рамках терапии мы чувствуем и видим, как разворачивается это действие, и можно даже сказать, что сеттинг – это лаборатория, в которой это можно изучать. Внутренние объектные отношения станут экстернализованными, «инсценированными» вместе с клиницистом в качестве участника-наблюдателя и осознаваемыми. Конечно, это имеет непосредственное отношение к переносу и контрпереносу. В прошлом были попытки раскрыть различные аспекты состояний связанности (states of relatedness) в психоанализе путем проведения различий между рабочими отношениями, реальными отношениями и отношениями переноса. Я могу напомнить вам о Greenson’е и Wexler’е, которые предполагали, что рабочие отношения в большей степени основываются на рациональных, а трансферентные отношения – на более иррациональных аспектах контакта. Кроме того, поскольку существует контакт с «реальным» человеком, также присутствуют и «реальные отношения». Такое тройственное разграничение подверглось аргументированной критике с разных сторон и было отвергнуто в восьмидесятых годах прошлого века как искусственное. Одним из первых критиков был Loewald (1960), который придерживался мнения, что «не существует ни такой вещи, как реальность, ни такой, как реальные отношения, без переноса. Любые «реальные отношения» вызывают перенесение бессознательных образов на объекты в настоящем». Тем не менее, мы до сих пор можем в этих ракурсах рассматривать различные аспекты терапевтических отношений (Novick & Novick, 1998). Современный психоанализ уделяет значительно больше внимания центральной оси отношений, которая представляет собой континуум перенос-контроперенос, как когерентному и оказывающему взаимное влияние стержню отношенческих аспектов и состояний связанности в терапии. Перенос одновременно является и повторением прошлого, и новообразованием здесь-и-сейчас, все чувства и фантазии, присущие ему, связаны с сеттингом, обликом и позицией аналитика, а также с его контрпереносом. Любовь в переносе и контрпереносе Таким образом, перенос – это новая версия старых объектных отношений, а также актуализация внутренних объектных отношений, но в то же время новые и 2 реальные отношения в рамках терапии. Однако здесь мы сталкиваемся с основной дилеммой: что является «реальным» в данной ситуации? И что такое «реальная любовь», и как с ней быть? Фрейд тоже бился над этими вопросами, и некоторые ответы можно найти в его статье 1915 г. «Заметки о любви в переносе» (“Observations on transference love”). Я процитирую начало этого эссе: «Каждый, кто начинает заниматься психоанализом, вероятно, в первую очередь, чувствует беспокойство относительно трудностей, которые в изобилии его ожидают, когда он приступит к толкованию ассоциаций пациента и соприкоснется с возвращением вытесненного. Однако когда наступает этот момент, он научается вскоре смотреть на эти трудности как на незначительные, и взамен приходит к убеждению, что действительно и единственно серьезные трудности, с которыми ему приходится сталкиваться относятся к умению справляться с переносом». Именно в этом эссе он говорит о пациентке, влюбившейся в доктора, который анализировал ее, и здесь же он впервые говорит об абстиненции и нейтральности аналитика, и в тут же использует метафору химика, работающего с взрывоопасными веществами. В настоящее время, абстиненция и нейтральность – это понятия, которые за прошедшие годы были переформулированы в более современном виде отчасти вследствие новых инсайтов и размышлений о терапевтическом процессе с его разыгрываниями и символическими актуализациями, отчасти благодаря новым данным о памяти и связанным с ними последствиям для техники, а также вследствие исследования контрпереноса и его роли в лечении. Химик, работающий с взрывчатым веществом, все еще никуда не делся, и любовь определенно играет в этом свою роль. Фрейд считал это эссе в серии статей о технике самой лучшей. Он предостерегает своих молодых коллег и советует им быть очень осторожными с любовью в переносе и обращает внимание на важные вопросы, связанные с тем, что сегодня мы бы назвали контрпереносными разыгрываниями. Он говорит: «У нас нет права подвергать сомнению то, что состояние влюбленности, которое возникает в ходе аналитического лечения, имеет характер «настоящей» любви. Если оно и кажется очень далеким от соответствия норме, это в полной мере объясняется тем фактом, что влюбленность в обычной жизни, за рамками анализа, также больше походит на аномальное, чем на нормальное явление. Тем не менее, переносная любовь характеризуется определенными особенностями, которые ставят ее в особое положение. Во-первых, она вызвана аналитической ситуацией; во-вторых, она значительно усиливается сопротивлением, которое господствует в данной ситуации; и, в-третьих, она в большой степени испытывает недостаток уважения к реальности, в ней меньше благоразумия, меньше обеспокоенности последствиями, и она более слепа в своих суждениях относительно человека, на которого направлена, чем мы готовы допустить в случае нормальной любви. Мы не должны забывать, однако, что эти отклонения от нормы и составляют то, чем, по сути, является влюбленность. Что же касается линии поведения аналитика, решающим фактором здесь является первая из трех особенностей переносной любви. Он пробудил эту любовь, начав аналитическое лечение с целью излечить от невроза». Мнение Фрейда: любовь «реальна», но вы должны обращаться с ней, как с «ненастоящей». Вы видите, что здесь мы сталкиваемся с той связью, которая существует между сеттингом и любовью: клиницист пробуждает эту любовь в переносе. Вы предлагаете пациенту лежать на кушетке каждый день немногим менее часа в укромном пространстве, просите говорить обо всем, что приходит ему или ей в голову, вы слушаете, реагируете с сочувствием на все, что говорится, вы не критикуете и не мстите, а также не ставите во главе угла принцип взаимности, вы предлагаете очень надежные и устойчивые физические условия (сеттинг) с фиксированными часами, вы всегда на месте, а если нет, то вы задолго предупреждали о том, что это случится. Подводя итог вышесказанному: вы делаете все, чего не делали родители, или делали непостоянно и непоследовательно. В таком случае, разве странно, что пациенты переживают это как любовь и отвечают своей любовью? И в их любви к аналитику вступает в действие перенос, и реальный объект (аналитик) наполняется различными видами внутренних объектов. Конечно, в 3 терапии это является замечательной возможностью исследовать внутренний и инфантильный мир пациента и, следуя этим путем, можно добиться изменения и обрести инсайт, но это, в самом деле, работа с весьма взрывоопасными силами. В те годы, когда все начиналось, в 19-м веке, Breuer испугался опыта, полученного с Дорой, предоставил Фрейду возможность дальше развивать психоанализ и незамедлительно отправился провести с женой второй медовый месяц. Не выносишь жара – держись подальше от кухни. Что такое любовь в переносе? Это целый диапазон нежных, преданных, теплых чувств пациента к клиницисту, где на одном полюсе – позитивные чувства партнерства, а на другом страстная и требовательная любовь, а также всевозможные модальности между ними. Часто, эротический перенос и переносная любовь уравниваются, эротическая любовь, заключает в себе ту часть позитивных переносных чувств, которые относятся к нежным, эротическим и сексуальным и локализуются преимущественно на эдипальном уровне. Эротизированный перенос представляет собой особую форму эротического переноса и, возможно, в большей степени выражает в его психотической, первертной или психопатической формах желание быть любимым, чем способность любить. При таком эротизированном переносе мы обычно наблюдаем намного более примитивную личностную структуру с травматическим опытом детства, а также нарциссической и доэдиповой патологией за ширмой эдипальности. Это, помимо прочего, заметно из того, что пациент не может работать с различными пластами реальности и упускает из поля зрения виртуальный характер сеттинга. Существуют формы любви в переносе, которые можно назвать «любовная ненависть» (loving hate) (Bollas, 1987), где ненависть, по сути, оказывается заменителем любви при попытке остаться в контакте с ненавидящим родителем. Ненавидеть и быть объектом ненависти – это лучше, чем быть брошенным и ненужным, и такая форма любви может иметь различные мотивирующие предпосылки. В любом случае, она устанавливает связь между субъектом и объектом, поддерживает контакт и может защитить от многих непереносимых чувств, таких как зависимость, стыд, любовь, скорбь или депрессия. При перверсиях мы наблюдем всевозможные сочетания любви и ненависти. Мы должны рассматривать перверсии не только в узком сексуальном смысле, но и как пути установления отношений, и они обычно оказываются более пагубными, чем любовная ненависть. Именно «ложную любовь» (false love) (Stein, 2005), а также сочетания любви и ненависти во всем многообразии их сплавов, мы часто встречаем в переносе и контрпереносе. Перверсный «договор» - это идеальный способ замаскировать ненависть сексуальным возбуждением и любовью. Мы увидим, что любовь в переносе никогда не возникает без сопровождения других чувств, будь это ненависть, зависть или какая-либо форма неуважения. Что такое любовь в контрпереносе? Целый спектр нежных, эротических и сексуальных чувств и фантазий терапевта по отношению к пациенту, в самом широком смысле. Как вы знаете, контрперенос представлял собой табу вплоть до пятидесятых годов прошлого века, и благодаря статье Paul’ы Heimann 1950-го года мнение о нем изменилось. Однако Фрейд писал о собственном контрпереносе в письме к Юнгу, и это существенно, поскольку к написанию эссе о любви в переносе его отчасти побудили сексуальные отношения Юнга со своей пациенткой Сабиной Шпильрейн. Юнг направил Фрейду телеграмму, в которой он признавался в длительных отношениях и даже дружбе с Шпильрейн, упоминая среди прочего, что «она методично планирует мое обольщение» (McGuire, 1974, 144J). В своем письме Фрейд пишет, что «подобный опыт, хотя и является болезненным, необходим, и его трудно избежать. Без него мы не можем в самом деле знать жизнь, а также то, с чем мы имеем дело. Я сам никогда не вовлекался настолько серьезно, но несколько раз был близок к этому и едва спасся…Он помогает нарастить необходимую нам толстую кожу и обрести власть над «контр-переносом», который, тем не менее, является для нас постоянной проблемой; он учит нас наилучшим образом смещать наши собственный аффекты. Это то, о чем можно сказать «нет худа без добра»» (McGuire, 1974, 145F). Историки полагают, что Фрейд едва ли имел полное представление об 4 интенсивности взаимоотношений между Юнгом и Шпильрейн, но вы ясно видите, что его позиция – это позиция «хирурга, который откладывает в сторону все свои чувства, даже человеческое сострадание, и сосредоточивает свои психические силы на единственной цели – выполнить операцию как можно искуснее». (Freud, 1912). Мы знаем, что Фрейд не практиковал это настолько неукоснительно, как советовал другим. В 1959 Harold Searles опубликовал смелую и непредвзятую статью, в которой он описал свои фантазии, связанные с желанием жениться на пациентке, а также размышления о покупке мебели, чтобы жить вместе с пациентом. В то время подобное выражение контрпереносных чувств шокировало читателей, и ему было рекомендовано пройти повторный анализ. В течение последних десяти-двадцати лет мы наблюдаем многочисленные исследования контрпереноса, и не только в классической версии с мужчиной-аналитиком и его пациенткой, но и у женщинаналитиков, проводящих лечение пациентов мужского пола, а также в однополых комбинациях. Через мгновение я представлю небольшую виньетку. Обычно контрперенос аналитика изменяется пропорционально переносной любви пациента, которая отчасти зависит от того, есть ли у пациента внешние объекты для сексуального удовлетворения или он находится в поиске. Когда переносная любовь направлена исключительно на аналитика и превращается в более эротизированный перенос, часто сопровождаясь суицидальными угрозами с целью вызвать любовь терапевта, в контрпереносе возникает скорее тревога, а не возбуждение. Когда у пациента и аналитика, а также между ними возникает мир фантазий и взаимодействие, в котором все носит эротическую окраску, мы говорим о «помешательстве двоих» (folie-à-deux). Britton (2003) недавно назвал это эротическим неврозом переноса и эротическим неврозом контрпереноса. Клиническая виньетка В течение двух последних десятилетий была проведена значительная исследовательская работа в области контрпереноса, и было опубликовано довольно много статей о контрпереносных чувствах. В прекрасном эссе о сексуальном возбуждении у аналитика Glen Gabbard (1994) рассказывает историю женщиныаналитика, которая консультировалась с ним относительно своих чувств по отношению к пациенту. Я использую его клинический пример в сокращенном виде, чтобы продемонстрировать некоторые аспекты любви в контрпереносе. «Доктор А. – сорокачетырехлетняя женщина-аналитик, закончившая тренинг десять лет назад. Мистер Б. – чрезвычайно привлекательный сорокачетырехлетний мужчина, работающий в сфере интеллектуального труда. Когда он впервые пришел на встречу с доктором А., первоначальная реакция аналитика носила оттенок презрения: «Некоторые мужчины слишком привлекательны», - подумала она про себя. Однако возникшее вначале презрение вскоре уступило место другим чувствам. Мистера Б. только что оставила жена, и он отчаянно хотел ее вернуть. Доктор А. подумала про себя: «Я хочу такого мужчину – такого, который любил бы меня так сильно, который так стремился бы меня понять». Доктор А. 18 лет была замужем за прекрасным человеком, которого она любила. Она также знала, что муж любит ее, но понимала, что он больше не чувствует себя очарованным ею, а она очень хотела, чтобы это было иначе. Доктор А. была охвачена чувствами, как подросток, испытывающий страсть. Она обнаружила, что беспокоится о своем внешнем виде каждый день перед встречей с мистером Б. Ее пульс убыстрялся, когда она видела его в приемной. Она чувствовала нечто похожее на упадок сил, когда сессия заканчивалась, и поняла, что поглощена мыслями о мистере Б. вне работы, вплоть до снов наяву о том, как она сбежит с ним. В то же время она обратила внимание на спокойного, непредвзятого наблюдателя внутри нее, отмечающего, что ее чувства потенциально опасны и что ей необходимо договориться о консультации, чтобы не допустить катастрофы. 5 Мистер Б. рассказал доктору А. о своих отношениях с женой Клер, и доктор А. отметила для себя, что ее мать тоже звали Клер. Мистер Б. в подробностях рассказывал, как Клер говорила ему, что он «контролирующий, манипулирующий и сердитый» и что он «использовал ее как сексуальную игрушку». Мистер Б. не мог понять, как она могла таким образом его воспринимать. Он с мукой вспоминал, как каждую субботу они рано вставали, вместе шли на пробежку, пили шампанское и полдня занимались любовью. Доктор А. слушала и понимала, что она в полном восторге, поскольку у нее мелькнула мысль: «Что бы я отдала лишь за одну такую субботу с мужчиной, который меня обожает?» В то время, пока продолжался анализ, мистер Б. узнал от друга, что у Клер в течение последнего года был роман и что она просто обманывала и использовала его. Он был опустошен и разъярен. Он обращался к доктору А. так, словно был ранимым ребенком. Он был чрезвычайно тревожным, не мог спать, проводил много часов в слезах и в сновидениях видел себя жалким маленьким мальчиком с крошечным бесполезным пенисом. Доктор А. обнаружила, что ее поразила степень его уязвимости. Ей очень хотелось обнять его и утешить, убедить его в том, что он может быть желанным. Она чувствовала глубокую эмпатию, у нее и по-прежнему была фантазия, что именно она и есть та женщина, которая может сделать его счастливым. Она чувствовала себя спасителем или целителем, который, в конце концов, может дать ему то, в чем он нуждается. Большая часть материала ее фантазий и снов наяву включала в себя эпизоды, в которых она была свободна от ограничивающих условий кабинета. Каждый раз при посадке в самолет она воображала, что увидит его сидящим в первом классе, когда проходила на свое место в эконом-классе. Он тогда подошел бы и позвал ее выпить. Значительная часть возбуждения сопровождала создание сценария, в котором соотношение сил смещалось в его пользу. Доктор А. заметила, что, как дочь патриархата, она предпочла бы, если бы все было именно так, и почувствовала себя лицемерной феминисткой. Она также представляла себе, что создаст лишь возможность для совершения проступка, но не совершит сам проступок. Она представляла, как совершает пробежку недалеко от его дома и сталкивается с ним, без сомнения, случайно. Они бы тогда остановились и пошли вместе и, в конце концов, оказались бы в постели. Она отмечала, что детали сексуальной активности словно бы не были для нее особенно важны – наиболее волнующим был момент нарушения границ. Доктор А. поняла, что так происходило именно потому, что эти отношения не были откровенно сексуальными, или дружескими, или романтическими, а были такими, как есть. Она никогда более четко не осознавала природу компромисса в анализе: она может быть особенной единственно потому, что была готова отказаться ото всех иных возможностей особых взаимоотношений. Она также отдавала себе отчет в том, что запретный характер отношений делал их весьма привлекательными. Самого мистера Б. притягивало запретное, и он был склонен нарушать правила. Доктор А. испытала его возбуждение, связанное с нарушением правил. Она подумала, что если бы у них действительно были сексуальные отношения, мистер Б., наверное, не сообщил бы об этом в государственный лицензионный комитет, поскольку он был таким человеком, который не почувствовал бы себя ее жертвой». Эта виньетка продолжается пояснениями относительно того, как этот аналитик обнаружила, что ее чувства были связаны с ее собственными внутренними объектными отношениями. С ее любовью к своему семнадцатилетнему сыну, с ее отцом – мистер Б. был похож на него, когда отцу было тридцать, а ей около трех – с соперничеством с матерью и сестрой и так далее. Благодаря этим фантазиям, которые названы не просто контрпереносными чувствами, а контрпереносными разыгрываниями, поскольку помешали ей говорить о переносе и интерпретировать его, она осознала свое собственное проблематичное прошлое, а завершается виньетка явным эротическим переносом и несколькими сновидениями. В одном из них пациент занимается любовью с аналитиком, и доктор А. в тот момент уже может осуществить интерпретативные вмешательства. У нее было необычное чувство спокойствия в связи с тем, что его сексуальные чувства были, в конце концов, 6 извлечены на свет божий и, таким образом, могли быть проанализированы. Она также ощущала, что отчасти ее облегчение было связано с тем, что ее больше не волновало то, что мистер Б. отвергнет ее. Сеттинг и техника Относительно того, как справляться с любовью в переносе и контрпреносе, я думаю, не имеет смысла обсуждать, является ли эта любовь более или менее «реальной» или «настоящей любовью» по сравнению с так называемой «нормальной любовью». Основное различие между реальным внешним миром и аналитическим состоит в том, что эта любовь возникает в терапевтическом сеттинге и в терапевтических отношениях. Чтобы уметь обращаться с ней уважительно, профессионально и этично, терапевт должен – среди прочего - отдавать себе отчет относительно некоторых существенных характеристиках сеттинга, а также относительно факторов, которые потенциально подвергают опасности его или ее позицию и могут привести к злоупотреблениям и нарушениям границ. Мы должны понимать, что даже предложение дополнительного часа может быть нарушением, не говоря уже о более тонких контрпереносных разыгрываниях, которые могут представлять собой различные варианты соблазнения или имплицитного чрезмерного удовлетворения. Характеристики сеттинга Аналитический сеттинг означает: эмоциональная асимметрия, отсутствие взаимности, неравенство в отношении власти, факт, что чувства в принципе не отыгрываются, а анализируются – хотя символически разыгранные являются частью процесса, - а также то, что имеет место асимметрия сообщения о желании. Мы ожидаем от пациента выражения всех желаний по отношению к нам, но мы не озвучиваем наш контрперенос и фантазии о нем или о ней. «Условия, ограничивающие эмоциональные проявления аналитика считаются частью техники; это включает в себя отсутствие «контрударов» со стороны аналитика, а также асимметричную форму коммуникации, при которой анализанда просят говорить обо всем, тогда как аналитик оставляет за собой право говорить то, что считает наиболее полезным с точки зрения лечения. Само устройство терапии нацелено на то, чтобы создать асимметрию потребности, желания и коммуникации»… Психоаналитический сеттинг предназначен для того, чтобы максимизировать коммуникацию по направлению от анализанда к аналитику, но не наоборот… Эти «правила игры» могут переживаться пациентом как символические действия, аналогичные родительско-детским отношениям… Что аналитик фактически делает и что является частью обычной «хорошей» техники, не включающей активных мероприятий, так это создает иллюзию защищающих родительских отношений, поддерживающую среду (holding environment)» (Modell, 1990, стр.31/32 и 39). Идея парадоксальности сеттинга и терапевтических отношений является очень полезной (Modell 1989, 1990, 1991), и означает, что они характеризуются различными слоями реальности. Не только терапевтическая реальность отличается от нормальной жизненной реальности, сеттинг является «ненастоящим» по сравнению с нормальным социальным контактом. В самом сеттинге также присутствуют различные уровни реальности, которые можно продемонстрировать фразой, сказанной одной пациенткой: «Я хочу, чтобы вы меня любили» (Modell, 1990, стр.50/51). «Я» может быть реальным человеком, каким она является на сегодняшний день в повседневной жизни, или пациентом в рамках психоаналитического сеттинга, или маленькой девочкой, которая в предпубертатном периоде чувствует себя любимой отцом, а впоследствии - отвергнутой. И «меня» может представлять эти три разных уровня: мисс Икс в повседневной жизни, мисс Икс как пациентку и мисс Икс как дочь. Также и «вы», конечно, может отражать параллельные позиции, и все это имеет отношение к «настоящим» чувствам и «ненастоящему» сеттингу. В принципе, такая парадоксальная природа сеттинга объясняется тем, что участники должны быть способны свободно перемещаться между этими уровнями реальности, а также с тем, что клиницист и пациент могут рассматривать анализ как иллюзию, которую они могут ощущать как реальную и нереальную одновременно. Это близко всевозможным представлениям о сеттинге, как о (драматической) игре (Loewald, 7 1975), а также концепции триангулярного пространства, имеющего свойство допущения (as-if character), что создается «третий». Кроме того, у нас есть всем известные представления о расщеплении эго на переживающую и наблюдающую части с аналитиком в качестве участника-наблюдателя. Опасность состоит в том, что эта двойственная функция может быть на время утеряна и что свободное перемещение между различными уровнями реальности исчезнет. Это может привести к разыгрыванию бессознательных аспектов контрпереноса, в том смысле, что возникает бессознательный сговор с внутренними объектными отношениями аналитика, спровоцированный пациентом. При незначительных нарушениях и удовлетворениях это исправимо, но в критических ситуациях это означает разрушение аналитического пространства и сеттинга, а также конец аналитика. «Когда переносное и контрпереносное взаимодействие принимает форму проективной идентификации, интерпретация переноса становится обязательной; это на самом деле является мероприятием крайней необходимости, чтобы уберечь лечение». Когда со стороны обоих участников имеет место утрата осознанного восприятия отдельных и самостоятельных уровней реальности в рамках терапевтической констелляции, это означает разрушение рамок лечения: аналитик выпадает из рамок (Modell, 1990, стр. 90). Потенциальные угрозы Поскольку речь идет о любви в аналитическом сеттинге, прежде всего мы думаем о ловушках, обусловленных нашими собственными ограничениями и неразрешенными проблемами, от которых никто окончательно не свободен. Сеттинг, предназначенный для того, чтобы пробудить бессознательные желания у пациента, вместе с тем лишает равновесия аналитика и может освободить силы, которые, в свою очередь, могут привести к нарушениям границ, обусловленным травматической историей аналитика, его или ее собственной патологией и защитными структурами, а также жизненными обстоятельствами, которые могут делать человека еще более уязвимым. Это может вести к такой позиции и способу обращения с сеттингом, которые являются слишком удерживающими (withholding), слишком соблазняющими или удовлетворяющими. Некоторые клиницисты испытывают такую тревогу в связи с нежными чувствами во всех их проявлениях, что преждевременно интерпретируют любовь пациента как сопротивление лечению. Особенно проблематичным является патологический нарциссизм и сильная потребность в любви у аналитика, желающего быть исключительным объектом любви пациента. Обычно это сочетается с плохим функционированием суперэго и нарушенной способностью к фантазированию. Если вы не можете выносить собственные чувства, это оказывает значительное влияние на пациента, также как и ваша способность обращать внимание, исследовать и обсуждать защиты и заблокированные аффекты пациента. Говоря о терпимости, мы имеем в виду гомо- и гетеросексуальные чувства и фантазии во всех формах и вариациях, а также садистические и вуайеристические тенденции. Это означает, что аналитик должен быть в контакте с его или ее собственной бисексуальностью, примитивной сексуальностью и агрессией (Kernberg, 1994). Переход границ также может быть вызван сильными мотивами спасения и фантазиями о том, что ты будешь лучшим партнером или родителем, чем были или есть у пациента, как было показано в клинической виньетке. Представляется, что существенная разница между клиницистами, которые действуют в соответствии со своими сексуальными чувствами к пациентам, и теми, кто этого не делает, связана с саморазрушительными и мазохистическими наклонностями. Нарушение границ означает не только причинение вреда пациенту, но также и себе самому, своей позиции в профессиональной сфере. Еще один момент связан с мотивами, которые толкают на то, чтобы стать психоаналитиком. На более глубоких уровнях личности мы «неизбежно бессознательно обходимся с каждым из пациентов в соответствии с нашими собственными внутренними объектами и виной, отягощенной репаративными потребностями. Каждый раз, когда мы имеем дело с пациентом, в некотором смысле этот пациент бессознательно начинает представлять собой, по меньшей мере, две вещи. Одна – это какие-либо (спроецированные) аспекты наших прошлых самостей, которые навсегда с нами. Другая – это некие значимые объекты из нашего внутреннего мира, по отношению к которым мы чувствуем себя должниками в смысле репарации, основываясь на реальных или воображаемых прошлых обидах, которые мы им причинили» (Levine, 2007). Так что мы 8 неминуемо сталкиваемся с фантазиями о спасении, с идеями избавления посредством любви и с желанием репарировать пациента, равно как и нас самих, и наши внутренние объекты. Мы также сталкиваемся с потребностью аналитика быть сексуально желанным, быть идеализированным и любимым, а некоторые заблудшие умы даже полагают, что усадить пациента к себе на колени, ласкать его или ее и говорить, что любишь его или ее – это способ обеспечить холдинг-функцию сеттинга. Хорошо известно, что каждое чувство может служить защитой от любого другого чувства. Сексуализация может охранять от более нежных любовных чувств, или зависть, или ненависть, и наоборот. Ненависть, или зависть, или гнев и его сексуализированные формы могут быть более переносимы для аналитика, чем прямые проявления любви. На супервизиях я иногда наблюдаю, что аналитик чувствует себя более комфортно, когда пациент всеми способами выражает негативный перенос, чем когда он или она открыто выражает любовь или ненависть, что может обернуться затяжными периодами садомазохистского взаимодействия. В данном контексте я бы хотел подчеркнуть ценность клинических знаний с присущими им вопросами, такими как, например, какого «межличностного соглашения» (interpersonal contract) добивается пациент, что из истории развития, какая позиция или динамика является господствующей в переносеконтрпереносе в каждый конкретный момент, и какая именно любовь требуется. Фрейд обращался к инфантильным истокам, придавая особое значение эдипальной стадии, сегодня мы также были бы внимательны к динамике, относящейся к материнскому переносу, которая требует от клинициста, чтобы ему был доступен его собственный прегенитальный и пре-эдипальный мир, что позволяет идентифицироваться с переносом пациента в данной зоне. Внешние факторы тоже могут быть важны и могут внести свой вклад в ситуацию, называемую «идеальный шторм» (the perfect storm) (Levine, 2007), когда несколько факторов в какой-то момент объединяются, порождая катастрофу. Рассматривая вопрос, почему конкретный клиницист нарушает границы с определенным пациентом, всегда обнаруживаем ситуацию, где особые характеристики пациента вступают во взаимодействие с особыми бессознательными паттернами аналитика и внешними факторами в жизни клинициста, имеющими решающее значение, будь то развод, супружеские проблемы или старение и смерть, возможные проблемы на работе или в профессиональном сообществе или отсутствие личных отношений, приносящих сексуальное удовлетворение. Все они могут аккумулировать и генерировать момент, когда ментальная свобода и триангулярное пространство утрачивается, и возникает вероятность, что трагическая крайность – сексуальный контакт с пациентом может случиться. «Поддержание удовлетворяющих личных отношений должно быть несомненным приоритетом для тех, кто является профессионалом в сфере психического здоровья» (Gabbard, 1996, стр. 104). Психоаналитическая любовь Я предпринял попытку разъяснить, что функции исцеления и холдинга, присущие аналитическому сеттингу связаны с констелляцией перенос-контрперенос, и особенно с ее любовными компонентами, а также с сеттингом, который обретается в голове у аналитика. Аналитики всегда говорят, что нельзя лечить пациентов, если их не любишь, и многие пытались найти ответ на вопрос, существует ли особая аналитическая любовь (смотри, например, Friedman, 2005). Этот вопрос стоит за всем неистовством переносаконтрпереноса и за всеми чувствами любви и ненависти к пациенту, какие возникают в терапии. Фрейд говорил, что психоанализ – это способ лечения, в высшей степени движимый любовью (также в письме к Юнгу, McGuire, 1974, 8F). Конечно, он имел в виду, что переносная любовь является средством излечения, но не любовь аналитика исцеляет пациента. Я начал эту статью, перечислив многочисленные виды любви. Когда все сказано, что еще мы можем сделать, кроме как попытаться понять самих себя настолько полно, насколько возможно, стараясь выдерживать собственные чувства и фантазии, а также понимать их в рамках сеттинга и процесса? Это влечет за собой образ жизни, обучения и работы, при котором вы применяете свою профессию так заботливо и аккуратно, насколько это возможно, защищаете и храните аналитическое пространство и в 9 состоянии постоянной само-рефлексии спрашиваете себя, что действительно на пользу моему пациенту, а что нет. Разве нельзя и это назвать одной из форм любви? Перевод Екатерины Лоскутовой Литература Bleger, J. (1966). Psycho-analysis of the psycho-analytic frame. Int.J.Psycho-Anal., 48:511-519. Bollas, Chr. (1987). The shadow of the object; psychoanalysis and the unthought known. London: Free Association Books. Britton, R. (2003). The erotic countertransference - then and now. EPF Bulletin, 57:102112. Freud, S. (1912). Recommendations to physicians practicing psycho-analysis. S.E. XII, pp.99-108. Freud, S.(1915[1914]). Observations on transference-love. (Further recommendations on the technique of psycho-analysis III). S.E. XII, pp.159-171. Friedman, L. (2005). Is there a special psychoanalytic love? J.Amer.Psychoanal.Assn., 53:349-375. Gabbard, G.O.(1994). Sexual excitement and countertransference love in the analyst. J.Amer.Psychoanal.Assn., 42:1083-1106. Gabbard, G.O. (1996). Love and hate in the analytic setting. Northvale NJ/London: Jason Aronson. Heimann, P. (1950). On counter-transference. Int.J.Psycho-Anal., 31:81-84. Kernberg, O.F. (1994). Love in the analytic setting. J.Amer.Psychoanal.Asssn., 42:11371157. Also in: Love relations; normality and pathology. New Haven/London: Yale University Press, 1995. Levine, H.B. (2007). Sexual boundary violations: a psychoanalytic perspective. Paper presented to the Dutch Psychoanalytic Society, Amsterdam, December 12, 2007. Loewald, H.W. (1960). On the therapeutic action of psychoanalysis. Int.J.Psycho-Anal., 41:16-33. Loewald, H.W. (1975). Psychoanalysis as an art and the fantasy character of the psychoanalytic situation. J.Amer.Psychoanal.Assn., 23: 277-299. McGuire, W., ed. (1974). The Freud/Jung Letters. The correspondence between Sigmund Freud and C.G. Jung. Translated by R. Manheim and R.F.C. Hull. Princeton NJ: Princeton University Press. Modell, A.H. (1989).The psychoanalytic setting as a container of multiple levels of reality; a perspective on the theory of psychoanalytic treatment. Psychoanal.Inquiry, 9:67-87. Modell, A.H. (1990). Other times, other realities; toward a theory of psychoanalytic treatment. Cambridge MA/London: Harvard University Press. Modell, A.H. (1991). The therapeutic relationship as a paradoxical experience. Psychoanal.Dial., 1:13-28. Novick, K. & J. Novick (1998). An application of the concept of the therapeutic alliance to sadomasochistic pathology. J.Amer.Psychoanal.Assn., 46:813-846. Sandler, J. & A-M. Sandler (1998). Internal objects revisited. London: Karnac Books. Searles, H. (1959). Oedipal love in the countertransference. Int.J.Psycho-Anal., 40:180190. Stein, R. (2005). Why perversion? ‘False love’ and the perverse pact. Int.J.Psycho-Anal., 86:775-799. 10
