ПОВЫШЕННАЯ СТИРАЕМОСТЬ ЗУБОВ Учебное пособие для самостоятельной работы студентов стоматологического факультета
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ПОВЫШЕННАЯ СТИРАЕМОСТЬ ЗУБОВ (клиника, диагностика, лечение) Учебное пособие для самостоятельной работы студентов стоматологического факультета Запорожье – 2013 г. 1 Авторы: А.В. Возный, доцент кафедры общей и специальной стоматологии; О. А. Кокарь, доцент кафедры общей и специальной стоматологии; И.В. Возная, доцент кафедры общей и специальной стоматологии; В.В. Чернявский, ассистент кафедры общей и специальной стоматологи. Учебное пособие посвящено вопросам ортопедической стоматологии. Содержит алгоритмы обследования и дифференциальной диагностики различных форм повышенной стираемости зубов. Представлены принципы леченияразличных форм повышенной стираемости зубов, определенных программой по «Ортопедической стоматологии». Рецензент: заведующий кафедры терапевтической стоматологии ДГМА, доктор медицинских наук, профессор Самойленко А.В. 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….……….4 ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СТИРАНИЕ ЗУБОВ……………………………………...…4 ПОВЫШЕННАЯ СТИРАЕМОСТЬ ЗУБОВ…………………………………….……5 ЭТИОЛОГИЯ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ……………………...…6 ПАТОГЕНЕЗ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ…………………………6 КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ………………...8 ДИАГНОСТИКА ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ…………………….9 ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ………15 ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ…………………………………………………………………………………17 ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯФОРМАПОВЫШЕННОГОСТИРАНИЯЗУБОВСОСНИЖ ЕНИЕМВЫСОТЫНИЖНЕГООТДЕЛАЛИЦАПРИИНТАКТНЫХЗУБНЫХРЯДА ХИЛИЧАСТИЧНОМОТСУТСТВИИЗУБОВ…………………………………….…22 ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯФОРМАПОВЫШЕННОГОСТИРАНИЯЗУБОВСОСНИЖ ЕНИЕМВЫСОТЫНИЖНЕГООТДЕЛАЛИЦА……….…………………………….26 ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯФОРМАПОВЫШЕННОГОСТИРАНИЯЗУБОВ БЕЗСНИЖЕНИЯВЫСОТЫНИЖНЕГООТДЕЛАЛИЦАПРИИНТАКТНЫХЗУБНЫ ХРЯДАХИЛИЧАСТИЧНОМОТСУТСТВИИЗУБОВ………………………………29 ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ БЕЗ СНИЖЕНИЯ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА………………31 ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ………………33 ТЕСТЫ…………………………………………………………………………………36 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ………………………………………………………………..44 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….……45 3 ВВЕДЕНИЕ По данным отечественных и зарубежных авторов повышенная стираемость зубов наблюдается у большей части человечества всех вековых групп. Эти заболевания являются причиной потери большей части зубов. Прогрессирующая убыль твердых тканей зубов сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височнонижнечелюстных суставах. Поэтому соответствующий план лечения, правильное планирование ортопедических конструкций разрешает задержать развитие патологической стираемости зубов, восстановить функцию жевательного аппарата и избегнуть зубочелюстных деформаций. Успех ортопедического лечения повышенного стирания зубов зависит от правильной диагностики, выполненных в полной мере мероприятий на подготовительном этапе и рациональном выборе ортопедических конструкций на этапе постоянного протезирования. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СТИРАНИЕ ЗУБОВ С возрастом изменяется макро- и микроструктура зубов. Физиологическому стиранию подвергаются жевательные бугры, режущие края и контактные поверхности зубов — как временных (молочных), так и постоянных. Стиранию подвергаются контактные пункты, превращаясь в последующем в контактные площадки. Стирание контактных поверхностей обусловливает смещение зубов с сохранением контактов между ними, что предотвращает попадание пищи в межзубные пространства и травмирование межзубных тканей. Физиологическое стирание зубов - компенсированный, медленно протекающий процесс убыли эмалевого покрова зубов, не переходящий на дентинный слой. Слой твердых тканей зубов, утраченный в результате стирания, увеличивается с возрастом. 4 Возрастные изменения по степени стирания зубов оценивают в баллах: 1) Отсутствие стирания (0 баллов) - до 16 лет; 2) Сглаженность бугорков (1 балл) 16-20 лет; 3) Появление дентина на бугорках и режущем крае (2 балла) - 20-30 лет; 4) Стирание жевательной поверхности, при которой эмаль сохраняется в пределах борозд (3 балла) -30-50 лет; 5) Полное стирание эмали (4 балла) - 50-60 лет; 6) Отсутствие половины коронки (5 баллов) - 60-70 лет; 7) Полное стирание коронки до шейки зуба (6 баллов) - старше 70 лет. Физиологическое стирание зубов является функциональной приспособительной реакцией, т. к. способствует свободному и более плавному скольжению зубных рядов, в результате чего устраняется перегрузка отдельных групп зубов. При возрастной характеристике степени стирания зубов учитывают также индивидуально-типологическую особенность жевания и повышенное стирание на функционально-доминирующей стороне жевания. Задержанная стираемость зубов - прекращение физиологического стирания зубов приводящая к патологическим деструктивным изменениям в тканях пародонта и пульпы. ПОВЫШЕННАЯ СТИРАЕМОСТЬ ЗУБОВ Повышенное стирание зубов - прогрессирующий процесс убыли твердых тканей зубов с переходом эмалево-дентинной границы, который сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височнонижнечелюстных суставах. Стирание зубов происходит под действием различных местных и общих факторов. Существенное влияние на развитие повышенного стирания зубов оказывают эндогенные и экзогенные этиологические факторы. Следует отметить нарушения обмена веществ и гистогенеза, особенности прикуса, глубину резцового перекрытия, потери боковых зубов, возникновение травматических узлов из-за концентрации жевательного 5 давления, нерациональное протезирование, функциональные расстройства центральной нервной системы (парафункции), наличие зубочелюстных аномалий, влияние профессиональных вредностей. ЭТИОЛОГИЯ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ Недостаточность (функциональная несостоятельность) твердых тканей зубов А. Эндогенные факторы возникновения повышенного стирания зубов. Врожденные: несовершенный амело- и дентиногенез (Мраморная болезнь, синдром Капдепона). Приобретенные: нарушение функции эндокринных желез: гипофиза, щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников, половых желез. Б. Экзогенные факторы возникновения повышенного стирания зубов: 1) Химическое воздействие; 2) Физическое воздействие; 3) Алиментарная недостаточность. Функциональная перегрузка зубов: 1) Отсутствие боковых зубов; 2) Вид прикуса, зубочелюстные аномалии; 3) Различный функциональный износ зубных протезов, пломб и естественных зубов. Сочетание функциональной перегрузки с недостаточностью твердых тканей зубов. Чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов: 1) вредные привички; 2) чрезмерное абразивное действие пищи; 3) чрезмерное абразивное действие средств гигиены. ПАТОГЕНЕЗ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ При возникновении повышенного стирания зубов изменяется анатомическая форма зуба и образуется патологический порочный круг: изменение анатомической формы приводит 6 к необходимости большего жевательного давления (для откусывания или пережевывания пищи), что ведет к перегрузке и стиранию твердых тканей зубов, что, в свою очередь, запускает патогенез по новому кругу (рис. 1). Повышенная стираемостьзубов Образование атипичныхконтактн ых площадок Форма площадокворонкообр азная На краях площадок острые эмалевые края Острые эмалевые края травмируют слизистую языка, губ, щек Стираемость стенок пульповой камеры Неравномерная патологическая зубов стираемость Сопровождается реакцией пульпы Сопровождается понижением высоты прикуса Наблюдается интенсивное отложение вторичного дентина Появляются признаки старческой протении Постепенно пульповая камера облитерируется Ввиду ослабленной реа ктивности пульпы происходитистончение стенки Острые зубы имеют поотношению к окклюзионнойповерхностираз ную высоту Появляется блокирующий прикус Изменяется артикуляция Не сопровождается понижением высоты прикуса Как следствие гипертрофиии вакатной пульповой камеры Наблюдается гиперстезия Происходит вскрытие пульповой камеры Происходит инфицирование пульпы Возникает пульпит Пульпа гибнет Возникает периодонтит Рисунок1. Патогенез повышенного стирания зубов 7 Исчезает функция растирания пищи КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ В соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней от 1995 г. (МКБ - 10) повышенное стирание зубов обозначено кодом КОЗ.О, и подразделяется на: КОЗ.00 - окклюзионное ; КОЗ.01 - апроксимальное; КОЗ.08 - другое уточненное; А.Л. Грозовский (1946) выделял три клинические формы повышенной стираемости зубов: горизонтальную, вертикальную, смешанную. По протяженности патологического процесса В. Ю. Курляндский (1962) различал локализованную и генерализованную формы повышенной стираемости. Наиболее полно отражает клиническую картину стирания зубов классификация, предложенная М. Г. Бушаном (1979). Она включает различные клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадию развития, глубину, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения. А. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА: 1) Локализованная повышенная стираемость зубов. 2) Генерализованная повышенная стираемость зубов (нет ни одной пары антагонистов без повышенного стирания твердых тканей зубов). B. ПО РАСПОЛОЖЕНИЮ ФАСЕТКИ СТИРАНИЯ: 1) Горизонтальная форма повышенной стираемости зубов (укорочение коронки). 2) Вертикальная форма повышенной стираемости зубов (истончение коронки). 3) Смешанная форма повышенной стираемости зубов(косо-ориентированные фасетки стирания). C. ПО СТЕПЕНИ СТИРАНИЯ: Первая степень (начальная стадия) - стертость до дентина; 8 Вторая степень (развившаяся стадия) – до 1/2 высоты коронки; Третья степень (конечная стадия) - более 1/2 высоты коронки идо уровня десны. D. ПО ПРИНЦИПУ СОХРАНЕНИЯ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА: 1) Компенсированная форма повышенная стираемость зубов (без снижения высоты нижнего отдела лица). 2) Декомпенсированная форма повышенная стираемость зубов (со снижением высоты нижнего отдела лица). 3) Субкомпенсированная форма (незначительное снижение высоты нижнего отдела лица и слабое зубоальвеолярное удлинение). ДИАГНОСТИКА ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ Целью клинического исследования является определение причин, вызывающих заболевание, установление правильного диагноза и проведение лечебных мероприятий (рис. 2). Поэтому обследование в клинике ортопедической стоматологии проводят по следующей схеме: 1. Сбор анамнеза; 2. Клиническое обследование; 3. Специальное обследование. К специальным методам обследования относят электроодонтодиагностику. Электровозбудимость пульпы зуба определяют с помощью специальных аппаратов. На основании данных о восприимчивости чувствительных рецепторов зуба к электрическому току уточняют состояние пульпы и периапикальных тканей как в норме, так и при патологическом состоянии. Здоровая пульпа зуба реагирует на ток силой 2-6 мкА. Электромиография — метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации электрических потенциалов скелетных мышц. 9 Обследование пациентов с повышенной стираемостью зубов Клинические методы Лабораторныеи аппаратные Жалобы Рентгенологическое ОПРОС Анамнез заболевания Електрическое Анамнез жизни Внешний осмотр Статическое Конфигурация лица Функциональное ОСМОТР Симметрия лица Движения нижней челюсти Аналитическое Степень открывания рта Осмотр полости рта Прикус Зондирование Зубные дуги Перкуссия Отдельные зубы Состояние слизистой оболочки Пальпация Состояние челюстных костей Состояние мышц челюстно-лицевой области Жевательных Мимических Изучение диагностических моделей Оценка полученных данных Постановка диагноза Назначение плана лечения Выбор конструкции зубного протеза Написаниеисторииболезни ортопедическогобольного Рисунок 2. Алгоритм клинического обследования 10 Электромиографию используют для определения функции периферического нейромоторного аппарата и оценки координации мышц челюстно-лицевой области во времени и по интенсивности, в норме и при патологии. При лечении повышенного стирания зубов с помощью электромиографии контролируют допустимые границы повышения высоты нижнего отдела лица. Увеличение высоты нижнего отдела лица в пределах 8-10мм приводит к тонической биоэлектрической активности височных мышц в покое. Появление такой же активности в собственно жевательных мышцах является симптомом чрезмерного (свыше 10мм) межальвеолярного расстояния. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Для исследования патологии зубов некариозного происхождения широко применяют вне- и внутриротовую контактную рентгенографию. При этом на рентгеновском снимке определяется плоскостное изображение твердых тканей зуба, тканей периодонта и челюстных костей. Изображение на контактных рентгенограммах получается более четким, так как пленка прилегает к коронке зуба и достаточно близко к корням исследуемых зубов. Поэтому способ контактной рентгенографии является основным при рентгенологическом исследовании зубов и тканей пародонта. Томография, или метод послойной рентгенографии, позволяет получить изображение определенного слоя изучаемого объекта. Объект может находиться на любой глубине, проводится исследование на специальном аппарате томографе или универсальном рентгенологическом аппарате с томографической приставкой. Только при изучении височно-нижнечелюстного сустава томография может применяться как самостоятельный метод рентгенологического исследования, во всех других случаях томография является дополнительным способом и применяется после обычной рентгенографии. Ортопантомография - специальный метод одномоментной рентгенографии всех зубов верхней и нижней челюстей (рис. 3, 4). 11 Частота и степень выраженной вертикальной и горизонтальной форм зависят от глубины резцового перекрытия. Рисунок 3. Больной К. 48 лет. Локализованная форма повышенной стираемости зубов во фронтальном отделе при частичной потере зубов и нерациональным протезированием. Рисунок 4.Ортопантомограмма больного К. 48 лет. Локализованная форма повышенной стираемости зубов во фронтальном отделе при частичной потере зубов и нерациональным протезированием. 12 Достигается это при помощи острофокусной рентгеновской трубки малых размеров. Исследование позволяет выявить анатомическое строение коронок зубов, корней и каналов, их число, форму и положение в челюсти, наличие облитерации полости зуба, дентикли, состояние периодонта и самой альвеолярной кости. Этот метод особенно показан для обследования больных с генерализованной формой повышенной стираемости, т. к. из-за чрезмерной функциональной нагрузки при повышенной стираемости нередко наблюдаются множественные кистогранулемы, которые хорошо визуализируются на ортопантомограмме. При повышенной стираемости зубов характерны следующие проявления при рентгенологическом исследовании. Изменение твердых тканей зубов: изменение анатомической формы зубов; гиперцементоз; рассасывание верхушек корней зубов. Изменение в пульповой камере: облитерация; дентикли в каналах корней зубов. Изменения периодонтальной щели: расширение периодонтальной щели; возможно возникновение кист;патологические зубодесневые карманы. Изменение в окружающих зубы тканях: очаги разрежения вокруг корня; атрофия альвеолярного отростка; атрофия межзубных перегородок; патологические костные карманы. АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ Анализ диагностических моделей проводится для изучения рельефа окклюзионной поверхности, который характеризуется анатомическими особенностями, генетически приспособленными для функции. Окклюзионная поверхность состоит из бугорков зубов (основания бугорков, вершина и скаты бугорков), имеет край, кромку по периферии окклюзионной поверхности, 13 центральную ямку - самое глубокое место окклюзионной поверхности и фиссуры между бугорками. Полный контакт окклюзионных поверхностей наблюдается при резком стирании зубов. В норме опорные бугорки (щечный бугорок зуба нижней челюсти и небный бугорок зуба верхней челюсти) контактируют точечно со скатами бугорков антагонирующих зубов, обеспечивают как опору, стабильность окклюзии, так и свободу для динамической окклюзии. Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производят непосредственно в клинике в полости рта больного, а также используя модели челюстей. Определяют смыкание челюстей в центральной окклюзии. В норме при физиологических видах прикуса в центральной окклюзии имеется симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, симметричные режуще-бугровые контакты резцов и клыков. В центральной окклюзии небные бугорки верхних моляров и премоляров контактируют с краевыми и центральными ямками нижних моляров и премоляров. Щечные бугорки нижних боковых зубов контактируют с краевыми и центральными ямками верхних боковых зубов. Это исключает перегрузку пародонта, обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку зубов и стабильность центральной окклюзии. При легком сжатии зубых рядов в центральной окклюзии не должно быть контакта передних зубов, а при сильном сжатии - легкий контакт. Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшими из них являются: визуальный контроль, использование восковых окклюдограмм и артикуляционной бумаги (фольги, шелка). Для получения окклюдограммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают полоску воска, больной смыкает зубные ряды в центральной окклюзии, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и анализируют отмеченные участки. То же 14 повторяют для передней и боковых окклюзии. Схема изучения диагностических моделей представлена на рисунке 5. Изучение диагностических моделей челюстей форма зубных рядов деформация зубных рядов оклюзионные контакты бугров степень перекрытия нижних передних зубов верхними характер окклюзионной кривой деформацию оклюзальной поверхности зубных рядов положение зубов которые ограничивают дефект рельеф поверхности альвеолярногоотростка, степень атрофии, её характер провести различные измерения определить трансверзальные, сагитальныеи вертикальныедеформации Рисунок 5. Тактический алгоритм: «Изучение диагностических моделей челюстей» ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер. Ограниченное, или локализованное повышенное стирание захватывает лишь отде15 льные зубы или группу зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще оно наблюдается в области передних зубов, но процесс может распространяться на премоляры и моляры (рис. 6, 7). Рисунок 6.Больной С., 39 лет локализованная форма повышенной стираемости зубов во фронтальном отделе Рисунок 7.Ортопантомограмма больного С., 39 лет с локализованной формой повышенной стираемости зубов во фронтальном отделе Повышенное стирание бывает горизонтальным, вертикальным, смешанным. 16 Смешанная форма повышенного стирания чаще всего наблюдается при ортогнатическом, реже - при глубоком прикусе. Вертикальное стирание твердых тканей имеет место в области резцов и клыков, а горизонтальное - в области премоляров и моляров. Частота и степень выраженной вертикальной и горизонтальной форм зависят от глубины резцового перекрытия. В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы следует различать две клинические формы повышенного стирания твердых тканей зубов: декомпенсированная и компенсированная. Эти формы бывают как при генерализованном стирании, так и при локализованном. Локализованная компенсированная форма стирания также вызывает уменьшение высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная гипертрофия) в этой зоне, которая приводит к зубоальвеолярному удлинению. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица остаются неизменными. ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ Лечение больных с локализованной формой повышенного стирания зубов заключается в восстановлении анатомической формы и функции стертых зубов (рис. 8). Восстановление формы (и функции) стершихся зубов следует рассматривать как патогенетическое лечение. Специальными исследованиями проф. В. Ю. Курляндского доказано, что стирание режущих краев передних зубов и жевательных бугорков боковых зубов требует многократного увеличения жевательного давления для сохранения эффекта дробления и измельчения пищевых продуктов. В свою очередь повышенная жевательная нагрузка приводит к еще большему стиранию и замыкается порочный круг. В связи с этим протезирование стершихся зубов без восстановления функциональной формы коронки следует расценивать как врачебную ошибку. 17 Порядок ортопедического лечения повышенной стираемости зубов Изготовить культевую литую вкладку Проводить препарирование зубов Вид будущих зубных протезов Конструкция будущих зубных протезов Определить межальвеолярную высоту или физиологическое состояние покоя нижней челюсти Проводить фиксацию определённой межальвеолярной высоты одним из методов Валиком из воска Термопластичной или силиконовой массой. Проверка правильности определения центрального соотношения и фиксация челюстей Снятие двойного оттиска Рентгенологическое исследование элементов височно-нижнечелюстного сустава Прикусные валики Отливка розборных моделей Гипсовка в положении центральной окклюзии в артикулятор Моделировка определённой ортопедической конструкции Рисунок 8. Алгоритм ортопедического вмешательства при повышенной стираемости зубов в зависимости от клинических проявлений данной патологии Но во многих клинических случаях отсутствует окклюзионное пространство для протеза из-за вакатной гипертрофии антагонирующего зубоальвеолярного комплекса. Поэтому для осуществления патогенетически оправданной терапии необходим специальный подготовительный этап по устранению зубочелюстной деформации. Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед 18 протезированием, задачей которой является обеспечение места для протеза. С этой целью с помощью лечебной накусочной пластинки осуществляется перестройка альвеолярного отростка и перемещение зубов с повышенным стиранием. Величина разобщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюзионного расстояния. Для ускорения перестройки альвеолярного отростка у пациентов в возрасте после 30 лет следует проводить кортикотомию. При повышенном стирании III степени, когда корни зубов не представляют ценности, проводится специальная хирургическая подготовка перед протезированием - удаление корней стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка. После подготовки полости рта проводится ортопедическое лечение различными видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в зубном ряду и степенью его стирания. Ортопедическое лечение локализованного повышенного стирания, осложненного дефектами и деформациями зубных рядов, делится на 3 этапа. На первом этапе исправляют деформации зубных рядов, на втором - проводят восстановление целостности зубного ряда, на третьем - необходимые реабилитационно-профилактические мероприятия. Наиболее частой деформацией зубных рядов после потери зубов является выдвижение зубов в сторону отсутствующих антагонистов. Иногда (в молодом возрасте) такое выдвижение сопровождается гипертрофией альвеолярного отростка - происходит так называемое зубоальвеолярное удлинение. Кроме того, зубы, граничащие с дефектом, наклоняются в сторону дефекта. Эта деформация известна под названием феномена Попова-Годона. Лечение данной деформации зубных рядов зависит от возраста больного, степени выраженности деформации, состояния тканей пародонта и величины укорочения нижней трети лица. Иногда истинного зубоальвеолярного удлинения 19 не наблюдается. Картина этой деформации создается в результате стирания оставшихся в окклюзионном контакте зубов. В частности, при стирании передних зубов и дефектах в боковом отделе создается ложная картина зубоальвеолярного удлинения в области моляров. В подобных случаях достаточно восстановления межальвеолярной высоты в процессе зубного протезирования. При наличии же истинного зубоальвеолярного удлинения проводят специальное лечение, которое может включать: 1) применение ортодонтических аппаратов (аппаратурное лечение); 2) аппаратурно-хирургическое лечение (ортодонтическое + кортикостомия); 3) удаление выдвинувшихся зубов с резекцией альвеолярного гребня. Выбор метода зависит от конкретных условий. В молодом возрасте (до 40 лет) при отсутствии заболеваний пародонта зубоальвеолярное удлинение можно лечить при помощи лечебно-накусочной пластинки (В.А. Пономарева) или мостовидного протеза, на котором незначительно повышается высота прикуса в области выдвинувшихся зубов (метод последовательной дезокклюзии). Для ускорения перестройки альвеолярного отростка рекомендуют сочетание ортодонтического лечения и компактостеотомии. Для изготовления лечебно-накусочной пластинки снимают оттиски, определяют центральную окклюзию и по общепринятой методике готовят съемный пластиночный протез, на котором высота нижнего отдела лица вначале не повышается. После полного привыкания к протезу на поверхность смыкания пластмассовых зубов, антагонирующих с выдвинувшимся зубом, накладывают небольшую порцию быстротвердеющей пластмассы и повышают межальвеолярную высоту на 1,5-2 мм (в пределах разницы высоты нижнего отдела лица в покое и окклюзии). Все остальные зубы оказываются разобщенными. Производить разобщение более чем на 2 мм не рекомендуют, т. к. это вы20 зывает значительные неудобства, могут появиться боли в височно- нижнечелюстном суставе. Действие этого лечебного аппарата состоит в следующем. После повышения высоты нижнего отдела лица пародонт выдвинувшегося зуба испытывает повышенную окклюзионную нагрузку. Под влиянием такой нагрузки наступают процессы перестройки во всех тканях пародонта, в том числе костной ткани альвеолярного отростка. Последние выражаются в рассасывании костной ткани на всей внутренней поверхности и гребню лунки нагруженного зуба. В этих участках, многочисленных лакунах располагаются многоядерные клетки остеокласты, которые и рассасывают кость. Местами отмечается полное рассасывание костной ткани. В результате этого выдвинувшийся зуб постепенно внедряется в лунку, но укорочение коронковой части его не наблюдается, т. к. костная ткань рассасывается и по гребню лунки, в связи с чем соотношение внутриальвеолярной и внеальвеолярной частей зуба не изменяется. Происходит так называемое зубоальвеолярное укорочение, т.е. укорачивается зуб вместе с альвеолярным отростком. Одновременно тканевые изменения возникают и в области зубов, выключенных из окклюзии. В альвеолярном отростке протекают процессы построения костной ткани. На всей внутренней поверхности и по гребню лунок появляется бледно-розовая полоска молодой, необызвествленной остеоидной ткани, окаймленной цепочкой остеобластов, которые строят эту ткань. Вследствие процессов построения костной ткани в области разобщенных из окклюзии зубов происходит зубоальвеолярное удлинение. Через 4-6 нед. наступает адаптация к этой высоте и выключенные из прикуса зубы вступают в окклюзионный контакт. С этого момента лечебное действие пластинки прекращается. Для активирования процессов перестройки необходимо повторно увеличить межальвеолярную высоту прикуса на 1-2 мм путем наслоения новой порции быстротвердеющей пластмассы. Так поступают несколько раз, пока не будут достигнуты благоприятные условия для протези21 рования. Продолжительность лечения от 6 мес до 1,5 лет. Необходимо отметить, что интенсивность процессов тканевой перестройки зависит от возраста и индивидуальных особенностей организма. Чем моложе больной, тем быстрее протекают процессы тканевой перестройки и наоборот. Но иногда не удается получить положительный результат и у молодых лиц, что, повидимому, обусловлено индивидуальными особенностями строения и перестройки костной ткани. В более старшем возрасте или при наличии резко выраженного зубоальвеолярного удлинения такое лечение не рационально. В подобных случаях следует депульпировать выдвинувшиеся зубы, а затем укоротить их до нужной величины. В отдельных случаях, когда деформация резко выражена и путем укорочения зубов невозможно получить оптимальные условия для протезирования, показано удаление зубов (выдвинувшихся) с альвеолотомией или без нее. Удалять зубы следует и в тех случаях, когда имеются признаки выраженного пародонтита, а выдвинувшиеся зубы характеризуются подвижностью II-III степени и обнажением шеек зубов. После такой ортопедического подготовки лечения - можно зубному приступить протезированию ко по второму этапу общепринятым принципам с восстановлением функционально оправданной формы коронок зубов. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ СО СНИЖЕНИЕМ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА ПРИ ИНТАКТНЫХ ЗУБНЫХ РЯДАХ ИЛИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ Повышенное стирание генерализованной формы вызывает значительные изменения зубочелюстной системы. Декомпенсированная генерализованная форма повышенной стираемости в связи с уменьшением высоты коронок всех 22 зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты нижней трети лица (рис. 9, 10). Рисунок 9. Больной М. 41 год, генерализованная форма повышенной стираемости зубов Рисунок 10. Ортопантомограмма больного М. 41 год, с генерализованной формой повышенной стираемости зубов 23 Нижняя челюсть при этой патологии приближается к верхней. Таким образом, декомпенсированная генерализованная форма повышенной стираемости вызывает изменение пространственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синдром височно-нижнечелюстных суставов. Возможно дистальное смещение нижней челюсти, которое чаще всего наблюдается при сочетании стирания с дистальной окклюзией или глубоким прикусом. Представляет интерес морфология лицевого скелета и его гнатической части у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических декомпенсированной и исследований компенсированной Е.М. форм Шулькова (1989), повышенного для стирания характерны особенности строения лицевого скелета. Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме генерализованной формы повышенного стирания: 1) уменьшены вертикальные размеры всех зубов; 2) деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального межрезцового перекрытия; 3) уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота; 4) зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней; 5) уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних передних зубов, верхних премоляров и нижних клыков; 6) изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол; 7) наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа; 8) уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь; 9) сокращена длина зубных дуг; 10) значительное перемещение нижней челюсти из преобладанием положения центральной вращательного окклюзии движения и в положение появлением покоя с большого межокклюзионного расстояния. Уменьшающееся межокклюзионное расстояние и снижение высоты нижней трети лица называют снижающимся прикусом. 24 Снижение межокклюзионной высоты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается парафункцией жевательных мышц, боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти. При этом происходят изменения топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава. Клиническая картина при этом усложняется, и невозможно подчас установить причинно- следственные отношения между звеньями патогенетической цепи: повышенное стирание, поражение пародонта, бруксизм и дисфункция височно- нижнечелюстного сустава. Наиболее опасным осложнением повышенного стирания является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Это осложнение часто встречается при сочетании генерализованной формы повышенного стирания с дефектами и деформациями зубных рядов. Клиника дисфункции височно-нижнечелюстного сустава многообразна и зависит от возраста пациента, общего состояния, психического статуса, вида прикуса, формы и глубины повышенной стертости зубов, состояния тканей пародонта. Однако при всей сложности клинической картины выявляется четкая взаимосвязь между состоянием твердых тканей зубов, тканями пародонта, тонусом жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. В клинической картине дисфункционального синдрома можно выделить ряд характерных симптомов: боль, хруст и щелканье в суставе, лицевая, головная и невралгическая боль, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в какую-либо сторону, понижение слуха, глоссалгия, сухость во рту, головокружение. Типичные симптомы (боль в суставе и жевательных мышцах) обусловлены понижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти головки в суставной ямке. Вторым наиболее частым симптомом дисфункции височнонижнечелюстного сустава является хруст и щелканье в суставе. Дистальное смещение нижней челюсти со временем приводит к парафункции жевательных 25 мышц компенсаторного происхождения и формированию так называемого скользящего прикуса, при котором больной стремится установить нижнюю челюсть в правильное положение, но в момент смыкания зубных рядов челюсть вновь уходит в сторону, т. е. привычную окклюзию. Больных с такими осложнениями необходимо консультировать у оториноларингологов, невропатологов, терапевтов и других специалистов. Диагноз у больных с повышенным стиранием включает в себя следующие патоморфологические проявления: 1) локализация процесса; 2) степень стирания; 3) клиническая форма заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на стирание; 4) возможность осложнения. ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ СО СНИЖЕНИЕМ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА Основными задачами лечения генерализованной декомпенсированной формы повышенного стирания при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов является: 1) предупреждение дальнейшего стирания; 2) восстановление нормального положения нижней челюсти; 3) нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 4) восстановление внешнего вида; 5) восстановление анатомической формы и функции зубов. Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярного расстояния и наличия дистального смещения нижней челюсти (рис.2). Уменьшение межальвеолярного расстояния до б мм без дистального смещения нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной 26 подготовки с одномоментным увеличением высоты нижнего отдела лица. Уменьшение высоты нижнего отдела лица на 6 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Все методы лечения подбираются строго индивидуально для каждого пациента (рис.11). Уменьшение высоты нижнего отдела лица с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем височно-нижнечелюстного сустава. Терапия больных с генерализованной декомпенсированной формой повышенной стираемости на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы со II степенью стирания осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы — цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными накладками. При III степени повышенной стираемости проводится эндодонтическая подготовка корней зубов, восстановление их штифтовыми конструкциями и протезирование несъемными и съемными протезами. При начальной форме генерализованной формы повышенной стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица используются вкладки, при генерализованной форме до уровня экватора - литые коронки или колпачки с литыми окклюзионными накладками. При снижении высоты нижнего отдела лица более чем на 1/2 коронки зуба показано использование культевых штифтовых вкладок с последующим покрытием их коронками (рис. 11). 27 Генерализованная форма повышенного стирания зубов со снижением высоты нижнего отдела лица Степень стирания Первая степень Частичное отсутствие зубов Подготовительный этап Постоянное протезирование мостовидные протезы бюгельные протезы с литыми окклюзионными накладками комбинированные протезы 28 покрывные протезы коронки с опорой на имплантаты Рисунок 11. Лечение генерализованной формы повышенного стирания зубов со снижением высоты нижнего отдела лица комбинированный метод зубо-надесневые протезы литые культевые штифтовые вкладки назубные каппы и съемные протезы Частичное отсутствие зубов метод постепенной дезоклюзии каппа с наклонной плоскостью назубные каппы пластина с наклонной плоскостью и накусочной площадкой Пломбирование передней группы зубов Коронки, вкладки в группе боковых зубов Ремотерапия Интактный зубной ряд хирургический метод Интактный зубной ряд Вторая и третья степень ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ БЕЗ СНИЖЕНИЯ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА ПРИ ИНТАКТНЫХ ЗУБНЫХ РЯДАХ ИЛИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ У некоторых стираемости больных происходит с генерализованной уменьшение высоты формой коронок повышенной зубов, снижение межальвеолярной высоты, но высота нижней трети лица не изменяется. Эту форму называют компенсированной генерализованной формой повышенной стираемости зубов (рис. 12). Рисунок 12.Больной Г., 52 лет. Локализованная форма повышенной стираемости зубов во фронтальном отделев случае вторичной адентии У таких больных параллельно с уменьшением высоты коронок зубов идет увеличение альвеолярного отростка (вакатная гипертрофия). При осмотре таких больных видны резко выраженные альвеолярные отростки челюстей, которые обнажаются при улыбке и разговоре. Лицевой скелет у больных с генерализованной формой повышенной стираемости зубов без снижения высоты нижнего отдела лица характеризуется: 1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов; 2) отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица; 3) деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия; 4) зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов, кроме верхних клыков; 5) уменьшением межальвеолярной, межцервикальной высоты и расстояния между апикальными базисами; 6) укорочением длины зубных дуг и ретрузией верхних резцов; 7) увеличением длины основания нижней челюсти на расстоянии me-do; 8) уменьшением длины корней передних зубов, первых премоляров обеих челюстей и вторых премоляров нижней челюсти; 9) незначительным перемещением нижней челюсти из положения окклюзии в положение покоя. При 2-3 степени генерализованной формы повышенной стираемости зубов при дефектах зубных рядов рекомендуется «перестройка миотатического рефлекса по функциональных Рубинову». состояниях, Миотатический связанных рефлекс с проявляется растяжением при жевательной мускулатуры. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся в жевательных мышцах и их сухожилиях. Далее импульсы по II и III ветвям тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга, затем в чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушария коры головного мозга, где они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по центробежным 30 нервным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызывая реакцию сокращения. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии физиологического покоя. В этом состоит сущность предварительной перестройки миотатического рефлекса. Пациентам на верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой в переднем отделе. В боковых отделах возникает дезокклюзия. Окклюзионное соотношение зубов регулируется таким образом до тех пор, пока зубоальвеолярное смещение полностью или частично не ликвидируется и не появится возможность для рационального протезирования. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда (концевой или включенный) конструкция лечебного аппарата варьирует. При концевых дефектах изготавливается аппарат в виде дугового протеза, при включенных дефектах и смещении антагонистов рекомендуется изготавливать аппарат по типу съемного мостовидного протеза. ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ БЕЗ СНИЖЕНИЯ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА Основной задачей лечения генерализованной формы повышенного стирания без снижения высоты нижнего отдела лица является: восстановить анатомическую форму и функцию зубов. Методика ортопедического лечения больных этой группы определяется в первую очередь степенью стирания зубов (рис. 13). При I степени тяжести лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стирании II степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной 31 Без снижения высоты прикуса Интактный зубной ряд Зубной ряд с дефектами Имеются только Имеются функционирующие и нефункционирующие зубы Функционирующие зубы Стираемость части зубов Стираемость всех зубов Ортодонтическое лечение Ортопедическое лечение функционирующие зубы Нефункционирующие зубы В пределах окклюзионной поверхности Феномен Годона Локализованная стираемость Стираемость части зубов Без разобщения Стираемость всех зубов Ортодонтическое лечение Ортодонтическое лечение Удаление Ортопедическое лечение С разобщением Ортопедическое лечение Сошлифовывание до уровня окклюзионной поверхности Зубоальвеолярное удлинение Ортодонтическое лечение Удаление Феномен Годона и зубоальвеолярное удлинение Сошлифовывание до уровня Зубоальвеолярное окклюзионной поверхгости удаление Удаление Ортопедическое лечение Рисунок 13. Лечение генерализованной формы повышенного стирания зубов без снижения высоты нижнего отдела лица 32 подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярного отростка и изменении положения относительного физиологического покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов перестройки целесообразно применять кортикотомию. После получения места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными или съемными конструкциями. При стирании зубов III степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных отростков с последующим протезированием культевыми вкладками и коронками и при необходимости протезированием съемными протезами. У других пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней зубов и части альвеолярного отростка. При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов, прибегают к экономной резекции альвеолярного отростка. Протезирование этих больных этапное, непосредственное и отдаленное. ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ Диагностические - неполный объем исследований (не сделано):1) Электроодонтодиагностика;2) Томография височно-нижнечелюстного сустава при снижении высоты нижнего отдела лица; 3) Ортопантомография;4) Не изучены диагностические модели с прикусными шаблонами;5) Не определена высота нижнего отдела лица. Тактические: 1) применение штампованных коронок при 1—3 степени; 2) применение металлопластмассовых коронок с пластмассовой жевательной поверхностью; 3) выбор металлокерамических конструкций у пациентов с бруксизмом; 33 4) выбор металлокерамических конструкций и съемных пластиночных протезов в группе жевательных зубов; 5) отсутствие восстановления положения челюсти (не проведен сагиттальный сдвиг при дистальном смещении нижней челюсти - по данным томографии височно-нижнечелюстного сустава); 6) отсутствие восстановления высоты нижнего отдела лица; 7) одномоментное восстановление высоты нижнего отдела лица на ортопедических постоянных конструкциях, минуя подготовительный период (II и Ш степени повышенной стираемости зубов); 8) боли в области височно-нижнечелюстного сустава и мышцах в период адаптации (увеличение высоты нижнего отдела лица более 4 мм). Технические: Эндодонтические: 1) отлом инструмента в канале корня; 2) перфорация стенки корня. Типичные ошибки при восстановлении корней зубов штифтовыми конструкциями: 1) короткий штифт; 2) чрезмерное расширение канала корня; 3) фиксация штифта на густой цемент. Ожог слизистой оболочки при перебазировке временной конструкции. ПРОГНОЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ При правильно проведенном лечении и строгом соблюдении всех его этапов, функция зубочелюстной системы восстанавливается на длительный срок. Степень восстановления утраченной функции определяется тяжестью патологии. 34 ТЕСТЫ 1.Форма повышенной стертости твердых тканей зубов зависит от: (а) возраста пациента (г) формы зубных рядов (б) вида прикуса (д) размера зубов (в) размера челюстей 2.Для дифференциации компенсированной и декомпенсированной форм повышенной стертости твердых тканей зубов необходимо: (а) изготовить диагностические модели (б) заполнить одонтопародонтограмму (в) измерить разницу между высотой нижнего отдела лица при физиологиче¬ском покое и в центральной окклюзии (г) провести ЭОД (д) провести рентгенологическое исследование зубов 3.Микротвердость эмали составляет: (а) 390 Н/мм2 (г) 50 Н/мм2 (б) 120 Н/мм2 (д) 200 Н/мм2 (в) 80 Н/мм2 4.Глубина поражения твердых тканей зубов при III степени повышенной стертости достигает: (а) до 1/3 длины коронки (г) от 1/3 до 1/2 длины коронки (б) от 1/3 до 2/3 длины коронки (д) от 2/3 длины коронки до шейки зуба (в) до 1/4 длины коронки 5.При повышенной стертости твердых тканей зубов полость зуба: (а) уменьшается (б) в начале заболевания увеличивается, затем уменьшается (в) не изменяется (г) увеличивается (д) в начале заболевания уменьшается, затем увеличивается 6.Дополнительным методом исследования больных с повышенной стертости твердых тканей зубов является (ются): (а) томография ВНЧС (б) 35 декомпенсированной аллергологические пробы формой (в) анализ мочи (г) биохимический анализ крови (д) клинический анализ крови 7.Глубина поражения твердых тканей зубов при II степени повышенной стертости достигает: (а) от 1/3 до 2/3 длины коронки (г) от 1/3 до 1/2 длины коронки (б) от 2/3 длины коронки до шейки зуба (д) до 1/4 длины коронки (в) до 1/3 длины коронки 8.Отсутствие снижения высоты нижнего отдела лица при определенной форме повышенной стертости зубов обусловлено: (а) выдвижением зубов (г) образованием заместительного дентина (б) ростом альвеолярных отростков челюстей (д) смещением нижней челюсти (в) изменением взаимоотношений элементов ВНЧС 9.Форма повышенной стертости твердых тканей зубов, при которой поражены вестибулярная и (или) оральная поверхности зубов, называется: (а) декомпенсированная (г) компенсированная (б) горизонтальная (д) вертикальная (в) смешанная 10.Форма повышенной стертости твердых тканей зубов, которая характеризуется отсутствием снижения высоты нижнего отдела лица, называется: (а) смешанная (г) компенсированная (б) горизонтальная (д) декомпенсированная (в) вертикальная 11.При внешнем осмотре больных с декомпенсированной формой повышен¬ной стертости зубов выявляется: (а) асимметрия лица (б) гиперемия кожных покровов (в) «птичье» лицо (г) углубление носогубных и подбородочной складок (д) бледность кожных покровов 12.Автором классификации повышенной стертости по распространенности патологического процесса является: (а) Курляндский (в) Грозовский (б) Копейкин (г) Бушан 36 (д) Дойников 13.Глубина поражения твердых тканей зубов при I степени повышенной стертости достигает: (а) от 1/3 до 1/2 длины коронки (г) до 1/3 длины коронки (б) от 2/3 длины коронки до шейки зуба (д) от 1/3 до 2/3 длины коронки (в) от 1/2 до 2/3 длины коронки 14.При горизонтальной повышенной стертости твердых тканей зубов форма фасеток стирания: (а) кратерообразная (г) округлая (б) ступенчатая (д) клинообразная (в) овальная 15.Осложнением повышенной стертости зубов является: (а) флюороз (г) кариес (б) гингивостоматит Венсана (д) клиновидный дефект (в) окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром 16.Экзогенный этиологический фактор повышенной стертости, приводящий к функциональной недостаточности твердых тканей зубов: (а) химическое воздействие кислот и щелочей (г) вегето-сосудистая дистония (б) патология прикуса частичная адентия (в) бруксизм (д) 17.Этиологический фактор повышенной стертости, связанный с функциональной перегрузкой зубов: (а) химическое воздействие щелочей (г) воздействие средств гигиены (б) химическое воздействие кислот (д) бруксизм (в) алиментарная недостаточность 18.Дентикли образуются в: (а) цементе корня зуба (г) пульпе зуба (б) эмали зуба (д) суставной капсуле ВНЧС (в) периодонте 19.Кратерообразная форма фасеток стирания обусловлена: 37 (а) наличием вредных привычек (б) изменением химического состава ротовой жидкости (в) перестройкой миотатического рефлекса (г) разницей микротвердости эмали и дентина (д) частичным вторичным отсутствием зубов 20. Форма повышенной стираемости твердых тканей зубов зависит от: 1) формы зубных рядов; 2) вида прикуса; 3) размера зубов. 21. Глубина поражения твердых тканей зубов при I степени повышенной стираемости составляет: 1) до 1/3длины коронки; 2) от 2/3 длины коронки до шейки и более; 3) от 1/3 до 2/3 длины коронки; 4) от 1/3 до 1/2 длины коронки. 22. Глубина поражения твердых тканей зубов при II степени повышенной стираемости составляет: 1) до 1/3 длины коронки; 2) от 2/3 длины коронки до шейки и более; 3) от 1/3 до 2/3 длины коронки; 4) от 1/3 до 1/2 длины коронки. 23. Глубина поражения твердых тканей зубов при III степени повышенной стираемости составляет: 1) до 1/3 длины коронки; 2) от 2/3 длины коронки до шейки и более; 3) от 1/3 до 2/3 длины коронки; 4) от 1/3 до 1/2 длины коронки. 24. Форма повышенной стираемости твердых тканей зубов, при которой поражены вестибулярная и (или) оральная поверхности зубов, называется: 1) смешанной; 2) вертикальной; 38 3) компенсированной; 4) декомпенсированной; 5) горизонтальной. 25. Дополнительные методы исследования больных с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов включают: 1) клинический анализ крови; 2) томографию ВНЧС; 3) биохимический анализ крови; 4) рентгенологическое исследование зубов и челюстей; 5) аллергологические пробы; 6) 1+2+4+5; 7) 2+3+4; 8) 2+4. 26. При всех формах повышенной стираемости показаны ортопедические конструкции: 1) цельнолитые; 2) штампованные. 27. При II и III степенях повышенной стираемости противопоказано применение коронок: 1) цельнолитых; 2) штампованных. 28. При II и III степенях декомпенсированной формы повышенной стираемости необходим этап лечения: 1) терапевтический; 2) ортодонтический; 3) хирургический; 4) ортопедический; 5) 1+2+3+4; 6) 2+4. 29. При компенсированной форме локализованной повышенной стираемости твердых тканей зубов показан метод ортодонтического лечения: 1) постепенная дезокклюзия; 2) коррекция формы зубных рядов; 3) последовательная дезокклюзия; 4) перестройка миотатического рефлекса. 39 30. При I степени повышенной стираемости зубов показано применение: 1) пластиночных протезов; 2) вкладок; 3) штифтовых конструкций с последующим покрытием коронкой; 4) искусственных коронок; 5) 1+2+4; 6) 2+4; 7) 2+3+4. 31. При II и III степенях повышенной стираемости зубов показано применение: 1) пломб; 2) вкладок; 3) цельнолитых коронок; 4) штампованных коронок; 5) культовых штифтовых вкладок с последующим изготовлением коронок; 6) 2+3; 7) 3+5. 32. При II и III степенях повышенной стираемости , зубов показано применение: 1) штампованных коронок; 2) цельнолитых коронок; 3) штампованно-паяных мостовидных протезов; 4) цельнолитых мостовидных протезов; 5) цельнолитых бюгельных протезов с окклюзионными накладками; 6) 2+3+5; 7) 2+4+5. 33. Для ортодонтического этапа лечения больных с повышенной стираемостью зубов применяется: 1) пластинка с вестибулярной дугой; 2) пластинка с наклонной плоскостью; 3) пластмассовая каппа; 4) шина Порта. 34. При повышенной стираемости твердых тканей зубов полость зуба: 1) увеличивается; 40 2) уменьшается; 3) не изменяется. 35. Осложнения повышенной стираемости зубов: 1) кариес; 2) окклюзионно-артикуляционныи дисфункциональный синдром; 3) флюороз; 4) гингивостоматит Венсана. 36. Гиперестезия твердых тканей зубов при повышенной стираемости встречается: 1) у всех больных; 2) никогда; 3) иногда. 37. При внешнем осмотре больных с декомпенсированной формой повышенной стираемости зубов выявляется: 1) углубление носогубных складок, старческое выражение лица; 2) асимметрия лица; 3) «птичье» лицо. 38. Для дифференциации компенсированной формы повышенной стираемости твердых тканей зубов от декомпенсированной необходимо: 1) измерить разницу между ВНОЛ при физиологическом покое и в центральной окклюзии; 2) провести рентгенологическое исследование зубов; 3) провести ЭОД; 4) изготовить диагностические модели. 39. При горизонтальной повышенной стираемости твердых тканей зубов форма фасеток стирания: 1) клинообразная; 2) кратерообразная; 3) ступенчатая. 40. С потерей эмали режущего края зубов или жевательных бугров стираемость: 1) уменьшается; 2) увеличивается; 3) не изменяется. 41. Этиологические факторы повышенной стираемости, связанные с функциональной перегрузкой зубов: 41 1) алиментарная недостаточность; 2) бруксизм; 3) воздействие средств гигиены. 42. Экзогенные этиологические факторы повышенной стираемости, приводящие к функциональной недостаточности твердых тканей зубов: 1) патология прикуса; 2) химическое воздействие кислот и щелочей; 3) частичная адентия; 4) бруксизм. 43. При повышенной стираемости твердых тканей зубов I степени ортопедическое лечение проводится: 1) в 1 этап; 2) в 2 этапа; 3) в 3 этапа. 42 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1 2 3 4 5 6 7 8 Б В А Д А А А Б 9 10 11 12 13 14 15 16 Д Г Г А Г А В А 17 18 19 20 21 22 23 24 Д Г Г 2 1 3 2 2 25 26 27 28 29 30 31 32 43 8 1 2 5 1 5 7 7 33 34 35 36 37 38 39 40 3 2 2 3 1 1 2 2 41 42 43 2 2 1 ЛИТЕРАТУРА Основная литература: 1. Ортопедическая стоматология учебник (изд–во МЕДпресинформ) Абалмасов Н. Г.; Абалмасов Н. И.; Бычков В. А.; Аль-Хаким А. 2005 2. Боровский, Е. В. Терапевтическая стоматология : учеб. / Е. В. Боровский. М. : МИА, 2004. 798 с. Дополнительная литература: 1. Радлинский, С. Системное восстановление высоты всех зубов при повышенной стираемости / С. Радлинский // Дент Арт. 2007. № 3. С. 38– 48. 2. Современные взгляды на этиологию стираемости зубов / К. Бишоп [и др.] // Квинтэссенция. 1999. № 5/6. С. 23–31 3. Бушан, М. Г. Патологическая стертость зубов и ее осложнения / М. Г. Бушан. Кишинев : Штиинца, 1979. 183 с. 4. Курякина, Н. В. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов / Н. В. Курякина, С. И. Морозова. М. : МЕДИ, 2005. 112 с. 44