На правах рукописи КРАСИЛОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ

На правах рукописи
КРАСИЛОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВОГО
СПЕКТРА ПРИ ОСТРЫХ И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ
ЛАРИНГОТРАХЕИТАХ У ДЕТЕЙ
14.00.09 – Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
доцент Башкина Ольга Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Эйберман Александр Семёнович
доктор медицинских наук,
профессор Черкасов Николай Степанович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский Государственный
Медицинский Университет»
Защита состоится « »_____________2009 г. в ______ час на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и
кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: (414000, г.
Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Автореферат разослан «
» ________________ 2008 г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
Д 208.005, кандидат медицинских наук,
доцент
Заклякова Л.В.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одним из наиболее частых клинических синдромов у детей является острый ларингит/ларинготрахеит. Актуальность проблемы
острого ларинготрахеита обусловлена его высокой распространенностью при вирусных инфекциях у детей, развитием угрожающих для
жизни состояний, частотой развития бактериальных осложнений
(Намазова Л.С., с соавт., 2004, Орлова С.Н., Рывкин А.И., 2008).
В последнее время обращает на себя внимание рост частоты рецидивирования ларинготрахеита (ЛТ). Так, по данным отделения аллергологии Областной детской клинической больницы г. Астрахани
за последние три года увеличилась частота госпитализации детей с
рецидивирующим течением ларинготрахеита: с 44-х в 2005 году до
104 в 2007г.
Современная концепция патогенеза рецидивирующего ларинготрахеита предусматривает развитие патологического процесса в результате комплексного воздействия разнообразных факторов, в том
числе инфекционных и аллергических (Карасева Е.И., 1998, Кладова
О.В., с соавт., 2002, Van- Bever H.P., 1999). Существенное значение
придается иммунным и иммунорегуляторным нарушениям. Особое
внимание исследователей привлекает изучение роли цитокинов в индукции иммунных нарушений, способствующих как возникновению
острого ЛТ, так и особенно рецидивирующему течению заболевания.
Цитокины воздействуют на клетку, связываясь со специфическими рецепторами на цитоплазматической мембране, вызывая этим
каскад реакций, ведущий к индукции, усилению или подавлению активности ряда регулируемых ими генов (Кашкин К.П., 1998, Thomson
A.W., Lotze M.T., 2003). Основой патогенеза инфекций является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны,
провоспалительные, а с другой — противовоспалительные цитокины.
Баланс между этими двумя оппозитными группами во многом определяет характер течения и исход заболеваний (Останин А.А., с соавт.,
2002).
К настоящему времени хорошо известны иммунорегуляторные
функции отдельных цитокинов при различной инфекционной и аллергической патологии. ИФНα участвует в осуществлении преимущественно противовирусного иммунитета. ИФНγ способствует акти-
3
вированию макрофагов, увеличивает продукцию цитокинов. В то же
время ИФНγ является антагонистом интерлейкина-4 (ИЛ-4), который,
в свою очередь, выступает в роли основного индуктора синтеза IgE.
ИЛ-2 является важным провоспалительным цитокином, который
стимулирует пролиферацию и дифференцировку активированных Тлимфоцитов в эффекторные Th-лимфоциты или цитотоксические Тклетки. ИЛ-6 стимулирует пролиферацию тимоцитов, В-лимфоцитов,
гранулоцитов и макрофагов, активирует образование белков острой
фазы (Возианов А.Ф., с соавт., 1998, Ярилин А.А., 1999, Костинов М.П.,
2001).
Однако роль цитокиновой регуляции при первом возникновении
ларинготрахеита у детей и при рецидивирующем течении заболевания практически не изучалась. В то же время, определение показателей цитокинового статуса принципиально значимо для уточнения
важнейших звеньев патогенеза данной патологии в детском возрасте,
что, по нашему мнению, могло бы улучшить не только диагностические, но и прогностические возможности педиатра при ЛТ у детей.
Кроме того, выявление иммунных и дисрегуляторных изменений у
пациентов с ОЛТ и РЛТ может явиться существенно значимым критерием в назначении адекватной иммунокорригирующей терапии.
Решение этих вопросов позволило бы выделить группу риска
среди детей с первым эпизодом заболевания, угрожаемых по возникновению рецидивов ЛТ в дальнейшем, способствовало бы дифференцированному подходу к выбору методов реабилитации и противорецидивного лечения детей с рецидивирующим течением ларинготрахеита.
Цель исследования
Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение исследования показателей цитокинового звена иммунитета при
острых и рецидивирующих ларинготрахеитах у детей, и обосновать
использование иммунокорригирующей терапии.
Задачи исследования
1. Выявить особенности этиопатогенеза и клинических проявлений при остром и рецидивирующем течении ларинготрахеита у детей Астраханской области.
2. Оценить состояние факторов иммунологической реактивности организма у больных ларинготрахеитом, включая показатели цитокинового статуса (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФНα, ИФНγ) и
4
уровень общего IgE в периферической крови в зависимости от
характера течения заболевания.
3. Определить диагностическую и прогностическую значимость клинико-анамнестических, микробиологических факторов
и иммунорегуляторных изменений при рецидивировании ларинготрахеита у детей.
4. Оценить
клинико-иммунологическую
эффективность
включения противовирусных и иммунокорригирующих препаратов (арбидол, виферон, имунофан) в комплексную терапию
ларинготрахеита у детей при остром и рецидивирующем течении заболевания.
5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при острых и рецидивирующих ларинготрахеитах у детей.
Научная новизна работы
В результате проведенных исследований впервые выявлены различия в этиологии ларинготрахеитов при остром и рецидивирующем
течении, состоящие в преобладании вирусной (в 84,1% случаев), в
том числе парагриппозной этиологии заболевания (в 55,5% случаев) у
детей с ОЛТ, наличии вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных
ассоциаций при РЛТ, при более низкой (до 50% случаев) частоте выявления респираторных вирусов, существенно более высоком удельном весе отягощенного аллергологического фона, подтверждающегося данными анамнеза у 93,7% больных и повышением уровня общего
IgE в 2,5 раза по сравнению с больными острым ларинготрахеитом.
Впервые выявлены существенные изменения в цитокиновом
звене иммунитета в периферической крови у больных с рецидивами
ЛТ за счет повышения уровня ИЛ-4 (до 14,7 пк/мл), уровня провоспалительных интерлейкинов: ИЛ-2 (до 17,2 пк/мл), ИЛ-6 (16,1 пк/мл) и
дисбаланса интерфероногенеза, в виде снижения уровня ИФНα (до
15,8 пк/мл) и ИФНγ (до 18,05 пк/мл) или гиперпродукции указанных
интерферонов.
На основании проведенного углубленного статистического анализа клинико-анамнестических и лабораторных данных впервые выявлены прогностические факторы, существенно значимые для реализации рецидивирующего течения ЛТ: наличие аллергопатологии в
анамнезе, в том числе пищевой и медикаментозной аллергии (ПК=
10,48 и 9,93 соответственно), аллергического ринита (ПК=7,71), ато-
5
пического дерматита (ПК = 6,92), развитие синдрома крупа 2 степени
(ПК = 8,96), выявление в микробиоценозе верхних дыхательных путей Streptоcoccus agalacticae (ПК=7,71), бактериально-бактериальных
и вирусно-вирусных ассоциаций (ПК=5,95 и 7,71 соответственно),
анемия (ПК=7,78), изменения уровня цитокинов в периферической
крови: ИЛ-4 > 14,8 пк/мл (ПК= 12,64), ИЛ-6 > 16,1 пк/мл (ПК = 6,99),
ИФНα > 147,8 пк/мл (ПК = 7,11), ИФНγ < 16,9 пк/мл (ПК = 8,83),
ИФНγ от 54,2 до 130,4 пк/мл (ПК = 9,94), а также повышение уровня
общего IgE в сыворотке крови выше 47,0 (ПК = 7,35).
На основании выявленных, прогностически значимых для реализации рецидивирующего течения ЛТ, факторов впервые предложены программы иммунокорригирующей терапии в зависимости от течения заболевания.
Практическая значимость
Результаты работы имеют значение для практической медицины, поскольку раскрывают существенные патогенетические механизмы острого и рецидивирующего течения ларинготрахеитов у детей.
Разработка индивидуальных прогностических коэффициентов,
учитывающих анамнестические, микробиологические, клинические и
лабораторные данные, позволит своевременно проводить корректную
и эффективную иммунокорригирующую терапию, что будет способствовать сокращению длительности заболевания, уменьшению числа
рецидивов и наступлению более длительной ремиссии.
Выявление прогностически значимых факторов, существенно
способствующих рецидивирующему течению ЛТ, дает основание выделить среди больных с первым эпизодом заболевания группу риска
по развитию в дальнейшем рецидивов ЛТ. Полученные данные позволят определить дифференцированный подход к выбору врачами
первичного звена здравоохранения методов противорецидивного лечения и реабилитации, что будет способствовать предупреждению
возникновения рецидивов заболевания, улучшению качества жизни
больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей с рецидивирующим течением ларинготрахеита
имеются особенности этиологии и клинических проявлений
заболевания, выражающиеся в низкой частоте выявляемости
респираторных вирусов, дисбиотических нарушениях в микробиоценозе верхних дыхательных путей, отягощенном аллер-
6
гоанамнезе, более дистальном и тяжелом поражении респираторного тракта в виде трахеобронхита, коррелирующие с иммунологическими признаками хронического аллергического
воспаления, проявляющегося в повышении продукции ИЛ-4 и
провоспалительных интерлейкинов: ИЛ-2, ИЛ-6, дисбалансе
интерфероногенеза и повышении уровня общего IgE.
2. За существенную реализацию рецидивирующего течения
ларинготрахеита у детей отвечают следующие факторы: развитие синдрома крупа до 2-3 степени (ПК = 8,96), наличие аллергической патологии в анамнезе (ПК= 7,71); выявление вирусно-вирусных (ПК=7,71) и бактериально-бактериальных ассоциаций (ПК=5,95); Streptоcoccus agalacticae в микробиоценозе
верхних дыхательных путей (ПК= 7,71); анемия (ПК= 7,78), а
также изменение уровня цитокинов в периферической крови:
ИЛ-4 > 14,8 пк/мл (ПК= 12,64), ИЛ-6 > 16,1 пк/мл (ПК = 6,99),
ИФНα > 147,8 пк/мл (ПК = 7,11), ИФНγ < 16,9 пк/мл (ПК =
8,83), ИФНγ от 54,2 до 130,5 пк/мл (ПК = 9,94); уровень общего IgE в сыворотке крови > 47,0 (ПК = 7,35).
3. Выявленные прогностически значимые факторы, существенно влияющие на развитие рецидивирующего течения ЛТ,
позволяют дифференцированно подходить к выбору этиотропной, симптоматической и иммунокорригирующей терапии, что
будет способствовать повышению эффективности лечения
больных ЛТ, предупреждению рецидивов заболевания и улучшению состояния здоровья детей.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практику
Государственных учреждений здравоохранения г. Астрахани «Областная инфекционная клиническая больница» и «Областная детская
клиническая больница им. Н.Н. Силищевой», где успешно применяются разработанные схемы обследования и программы иммунокорригирующей терапии больных острым и рецидивирующим ларинготрахеитом.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на научнопрактической конференции молодых ученных АГМА (Астрахань,
2007 г.), в рамках проведения Круглого стола «Современные возможности диагностики и лечения ларинготрахеитов у детей на базе ГУЗ
7
ОИКБ (Астрахань, 2007 г.), на XIV и XV Российских Национальных
Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008 гг.), на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей
(Орел, 2008 г.), на Объединенном иммунологическом форуме
(Москва, 2008 г.), на итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей Астраханской области по актуальным вопросам медицины (Астрахань, 2008).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Работы опубликованы в
местной и центральной научной печати, в том числе и в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста,
состоит из обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя,
включающего 220 источников (162 отечественных и 58 зарубежных).
Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 19 рисунками и 1 схемой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленной цели проведено динамическое
наблюдение и комплексное обследование 95-ти пациентов, в возрасте от 2 до 13 лет. Все больные были разделены на группы в зависимости от особенностей течения заболевания:
1. Больные с острым ларингитом/ларинготрахеитом (ОЛТ), т.е.
больные с первым и единственным эпизодом ЛТ – 63 ребенка.
2. Больные с рецидивирующим ларингитом/ларинготрахеитом
(РЛТ), т.е. с повторными в течение жизни ребенка эпизодами
ЛТ - 32 ребенка.
Адекватно поставленным задачам использовались следующие
методы исследования: а) общеклинические и стандартизированные
лабораторные методы исследования; б) определение вирусной этиологии заболевания методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в
мазке с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, методом люминесцентной микроскопии в мазке из носа, методом постановки серологических реакций (парных сывороток); в)
8
определение микробиоценоза верхних дыхательных путей при бактериологическом исследовании; г) определение уровня общего иммуноглобулина Е в периферической крови методом иммуноферментного анализа; д) определение показателей цитокинового звена: интерлейкинов: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, и интерферонов α и γ в периферической
крови методом иммуноферментного анализа; е) статистические исследования, расчет прогностических коэффициентов.
Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA 5.5 (StatSoft, США). Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартной ошибки
среднего значения. Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью t – критерия Стьюдента для сравнения независимых выборок. Результаты рассматривали как статистически
значимые при р < 0,05.
Для составления индивидуального прогноза развития заболевания у детей был использован метод математического моделирования,
основанный на принципах расчета прогностических коэффициентов
(ПК) и являющийся научно-обоснованным суждением о вероятности
развития того или иного состояния. Сущность метода заключается в
сравнении вероятности показателей и разделение преобладания их
при положительных и отрицательных значениях прогностических коэффициентов. Величина ПК вычислялась по информационному варианту формулы Байеса. Прогностические показатели ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ6, ИФНα, ИФНγ, общего IgE и клинико-анамнестических данных обрабатывались методом Е. В. Гублера (Гублер Е.В., 1990). Прогностические коэффициенты объединялись в прогностическую таблицу.
Статистическая обработка прогностических коэффициентов
проводилась по методике, предложенной А.А. Джумагазиевым с соавт. (2001).
Результаты исследования
Проведенный анализ половозрастного состава показал, что среди пациентов в обеих группах преобладали дети до 3 летнего возраста (64%), при чем во всех возрастных группах - мальчики.
У 80% больных заболевание протекало в виде ларинготрахеита,
лишь у 3,2% больных – в виде изолированного ларингита. У больных
РЛТ в 2,5 раза чаще диагностирован ларинготрахеобронхит, что говорит о том, что в этой группе больных воспалительный процесс ча-
9
ще захватывал более дистальные отделы трахеобронхиального дерева
(таб.1).
Таблица 1
Клинико-нозологические формы острого и рецидивирующего
ЛТ у детей
Течение заболеваларингит
ларинготраларинготрахеобронхит
ния
хеит
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Острый (n = 63)
2
3,2
54
85,7
7
11,1
Рецидивирующий
(n = 32)
Всего (N=95)
1
3,1
22
68,8
9
28,1
3
3,2
76
80,0
16
16,8
У 63,5 % больных острым ларинготрахеитом и 65,6% больных
рецидивирующим ларинготрахеитом заболевание сопровождалось
развитием синдрома крупа, причем подавляющее большинство больных (88,5%) поступало в стационар с клиникой крупа 1 степени. Однако при рецидивирующем течении достоверно чаще отмечалось развитие синдрома крупа до 2 степени (в 19% и 2,5% случаев соответственно). Кроме того, у детей с РЛТ, в отличие от пациентов с ОЛТ, в
9,6% случаев развивался круп 3 степени.
В группе больных с РЛТ в большинстве случаев (93,7%) заболевание протекало на неблагоприятном аллергологическом фоне. В то
время как у больных с ОЛТ аллергическая патология в анамнезе была
выявлена только у 16% больных.
При этом, у пациентов с рецидивирующим течением ларинготрахеита достоверно чаще встречались такие аллергические заболевания, как аллергический ринит (в 37,5% и 6,3% случаев соответственно), пищевая (в 53,1% и 4,8% сл. соответственно) и медикаментозная аллергия (в 15,6% и 1,6% сл. соответственно), атопический
дерматит (в 15,6% и 3,2% сл. соответственно), острая крапивница (в
21,9% и 7,9% сл. соответственно).
У детей с острым ларинготрахеитом преобладала вирусная
этиология заболевания, причем у 55% больных ОЛТ была отмечена
парагриппозная инфекция по данным ПЦР-диагностики и серологического метода исследования.
10
В отличие от группы больных острым ЛТ, у половины больных
рецидивирующим ларинготрахеитом вирусная этиология заболевания
не была установлена ни по одному методу вирусологического исследования. Кроме того, в этой группе больных вирус парагриппа встречался почти в 2 раза реже, вирус гриппа В в 3,5 раза реже, чем при
остром ларинготрахеите, а также ни у кого из детей с рецидивирующим ларинготрахеитом не был обнаружен РС-вирус, но были выделены вирусно-вирусные ассоциации.
Таблица 2
Частота выявления респираторных вирусов у больных ОЛТ и
РЛТ разными методами исследований
Вирусы
ПЦР
Серология
Люминесцентная
микроскопия
ОЛТ РЛТ ОЛТ
РЛТ
ОЛТ
РЛТ
Вирус парагриппа
55,5* 28,1
49,2*
28,1
3,2
12,5**
Вирус гриппа А
4,8
6,3
3,2
9,4**
9,5
6,3
Вирус гриппа В
1,6
3,1
1,6
3,1*
11,1
0
Аденовирус
0
0
0
0
3,2*
0
РС-вирус
3,2*
0
3,2*
0
0
0
0
0
0
3,1*
0
0
0
3,1*
0
3,1*
0
0
42,8
56,3
73,0
75,0
Аденовирус+вирус 0
0
гриппа А +вирус
гриппа В
Аденовирус +РС- 0
0
вирус
Аденовирус+вирус 0
0
гриппа А
Отрицательный
34,9 62,5*
результат
Примечание: * р<0,05; ** р<0,01
11
При статистической обработке разных методов исследования
(таб.2) отмечено, что наибольшее количество отрицательных результатов было получено при люминесцентной микроскопии. Это объясняется поздним поступлением больных в стационар (большинство
больных поступало на 3 - 4 день болезни), в то время как данный метод исследования информативен именно в первые три дня заболевания, и в более поздние сроки не подходит.
ПЦР и серологический метод исследования достоверны и информативны в любые сроки заболевания. Однако большим недостатком серологического исследования является ретроспективный характер, а также необходимость проведения повторных болезненных для
ребенка процедур. ПЦР-диагностика лишена выше указанных недостатков. Этот метод является достаточно достоверным, быстрым и
процесс забора материала не является травматичным для ребенка.
При бактериологическом исследовании у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом в подавляющем большинстве случаев (93,7%)
был получен положительный результат, при этом у 12 % больных
были обнаружены бактериально-бактериальные ассоциации, что, вероятно, может являться благоприятным фоном для развития повторных случаев заболевания. В группе больных рецидивирующим ларинготрахеитом достоверно чаще выявлялись Streptоcoccus
agalacticae (15,6% сл. и 3,2% сл. соответственно). В то время как у детей с ОЛТ достоверно чаще высевались: Streptоcoccus аnginosus
(36,4% сл. и 18,8% сл. соответственно), в меньшей степени Staphylococcus aureus (22,2% сл. и 15,6% сл. соответственно).
Положительный аллергоанамнез подтверждался результатами
аллергообследования in vitrum. У больных рецидивирующим ларинготрахеитом средний уровень общего IgE в периферической крови
оказался в 2,5 раза выше, чем у детей с ОЛТ.
При этом у детей с рецидивирующим течением заболевания
уровень общего IgE во всех возрастных группах превышал нормативные значения, что не только подтверждает наличие аллергического
компонента воспаления в патогенезе заболевания при рецидивирующем течении, но и позволяет в дальнейшем уточнить содержание и
направленность противорецидивных мероприятий.
У детей с рецидивирующим ларинготрахеитом, в отличие от
острого течения заболевания, в крови обнаружены признаки анемизации организма, в виде снижения уровня эритроцитов и гемоглобина
12
(средний уровень эритроцитов 2,6 ± 0,1*1012/л, уровень гемоглобина
89,4±2,8 г/л). Достоверных различий в уровне остальных показателей
гемограммы и С – реактивного белка у пациентов при остром и рецидивирующем ларинготрахеите не отмечено.
Таким образом, нами выявлено, что у детей с РЛТ имеет место
совокупное действие различных триггерных факторов, а именно, развитие заболевания на фоне изменений в микробиоценозе верхних дыхательных путей, вирусно-вирусных и бактериально-бактериальных
ассоциаций, гипоксии и гипоксемии тканей анемического генеза, а
также при наличии выраженной воспалительной реакции аллергического характера.
У детей с рецидивирующим течением ларинготрахеита в целом,
отмечен более высокий уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ2, ИЛ-6) и уровень ИЛ-4 в периферической крови, чем у больных
острым ларинготрахеитом, в то время как уровень обоих интерферонов ИФНα и ИФНγ оказался существенно более низким при рецидивирующем течении (рис.1).
45
41,39
40
35
30
25
20
17,2
14,7
15
10
ОЛТ
24,9
16,2
9,18
9,5
9,03
ИЛ-2
ИЛ-4
ИЛ-6
15,8
18,05
РЛТ
5
0
ИФНα
ИФНγ
Рис.1. Уровень цитокинов в периферической крови у больных
ОЛТ и РЛТ
Высокий уровень ИЛ-2 может свидетельствовать о наличии выраженной антигенной нагрузки у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом, что в свою очередь определяет и поддерживает высокий
уровень сенсибилизации организма.
13
Повышение уровня ИЛ-4 способствует активации Влимфоцитов к гиперпродукции IgE и угнетению ИФНγ, что и имеет
место при рецидивирующем течении заболевания в виде сочетания
высокого уровня общего IgE и низкого ИФНγ в периферической крови.
Уровень ИЛ-6 в периферической крови отражает глубину гнойно-воспалительного процесса. По нашим данным, у больных рецидивирующим ларинготрахеитом уровень ИЛ-6 оказался почти в 2 раза
выше, чем у детей с острым ларинготрахеитом, что свидетельствует о
наличии у пациентов с рецидивирующим течением ЛТ признаков
хронического воспаления.
Таким образом, выявленные нами изменения цитокиновой регуляции при рецидивирующем течении ларинготрахеита сводятся к
наличию признаков хронического воспаления и недостаточности
противовоспалительного звена иммунитета, что может способствовать и поддерживать рецидивирующее течение ларинготрахеитов.
Для составления индивидуального прогноза заболевания нами
была оценена прогностическая значимость отдельных факторов
(анамнестических, клинико-лабораторных, иммунологических) и их
совокупности. Для каждого фактора и его градаций вычислялся прогностический коэффициент. По степени значимости при прогнозировании изученные факторы с учетом прогностических коэффициентов
(ПК) были разделены на: отрицательные, слабо ассоциирующие и
существенно влияющие на развитие рецидивирующего течения ЛТ.
За слабо ассоциирующие принимались признаки с ПК меньше 5,0.
Факторы, имеющие ПК более 5,0, определяли как значимые или существенные для реализации рецидивирующего течения ЛТ (таб. 3).
Проведенные нами исследования позволили выделить наиболее
значимые
для
развития
повторных
эпизодов
ларингита/ларинготрахеита прогностические факторы. Так оказалось, что
существенная роль для реализации рецидивирующего течения ЛТ
принадлежит: наличию аллергической патологии в анамнезе, в том
числе пищевой и медикаментозной аллергии, аллергического ринита,
атопического дерматита.
Значимыми факторами для формирования рецидивирующего
течения ЛТ являются также: развитие синдрома крупа 2 степени, высев при микробиологическом исследовании Streptоcoccus agalacticae,
выявление бактериально-бактериальных ассоциаций, вирусно-
14
вирусных ассоциаций, анемизация детского организма (особенно
снижение уровня эритроцитов ниже 2,9 * 10 млрд/л (ПК = 7,78) и
снижение уровня гемоглобина ниже 89 г/л в общем анализе крови),
что может поддерживать гипоксию и гипоксемию тканей (таб.3).
Таблица 3
Прогностическая таблица для рецидивирующего течения ЛТ
Признак
ПК
Аллергический ринит
7,71
Пищевая аллергия
10,48
Медикаментозная аллергия
9,93
Атопический дерматит
6,92
Крапивница
4,40
Высев Streptоcoccus аnginosus
-2,89
Высев Streptоcoccus agalacticae
7,71
Бактериально-бактериальные ассоциации
5,95
Вирусно-вирусные ассоциации
7,71
Отрицательный результат вирусологического исследования
Развитие синдрома крупа 2 степени
4,98
Уровень ЭР в ОАК< 2,9 * 10 млрд/л
7,78
Уровень Hb в ОАК< 89 г/л
8,46
Уровень ИЛ-4 > 14,8пк/мл
12,64
Уровень ИЛ-6 > 16,1 пк/мл
6,99
Уровень ИФНα от 14,6 пк/мл до 147,8 пк/мл
-7,19
Уровень ИФНα < 14,6 пк/мл
4,06
Уровень ИФНα > 147,8 пк/мл
7,11
Уровень ИФНγ < 16,9 пк/мл
8,83
Уровень ИФНγ от 54,2 до 130,4 пк/мл
9,94
Уровень ИФНγ от 17,0 до 54,2 пк/мл
-8,95
Уровень общего IgE > 47,0
7,35
8,96
15
Проведенные нами исследования впервые позволили выявить
выраженную положительную корреляцию реализации рецидивирующего течения ЛТ с изменением уровня цитокинов в периферической крови (таб.3), в частности: ИЛ-4 выше 14,8 пк/мл, ИЛ-6 выше
16,1 пк/мл, ИФНα выше 147,8 пк/мл, ИФНγ ниже 16,9 пк/мл, ИФНγ
от 54,2 до 130,4 пк/мл, а также с повышением уровня общего IgE в
сыворотке крови выше 47,0.
В то же время ряд признаков имеет протективное значение для
развития рецидивирующего течения ЛТ. К ним относятся: высев
Streptоcoccus аnginosus (ПК = - 2,89), уровень ИФНα от 14,6 пк/мл до
147,8 пк/мл (ПК = -7,19), уровень ИФНγ от 17,0 до 54,2 пк/мл (ПК = 8,95) (таб.3).
Кроме того, в результате проведенного углубленного статистического анализа нам удалось выделить группу больных с первым эпизодом заболевания, угрожаемых по развитию в дальнейшем рецидивирующего течения. В эту группу вошли дети с острым ларинготрахеитом, имеющие некоторые показатели, характерные для рецидивирующего течения ларинготрахеита.
Выявленные нами изменения в цитокиновом звене иммунной
регуляции при остром и рецидивирующем ларинготрахеите имеют,
по нашему мнению, важнейшее патогенетическое значение. Это
обосновывают необходимость включения в комплекс терапии наших
пациентов иммуноактивных препаратов.
При анализе эффективности применения противовирусных препаратов и иммунокорректоров разных механизмов действия (арбидол,
виферон, имунофан) наиболее быстрая динамика клинических симптомов в виде купирования лихорадки, интоксикации, а также специфических симптомов ларинготрахеита при рецидивирующем течении
ларинготрахеита отмечена на фоне применения в комплексном лечении имунофана.
В то время как у больных острым ларинготрахеитом достоверных различий в динамике клинических проявлений на фоне лечения
арбидолом, вифероном и имунофаном отмечено не было.
Кроме оценки клинической эффективности препаратов нами
проводилась оценка восстановления уровня показателей цитокинового спектра после проводимого лечения иммунокорректорами.
Учитывая динамику клинических проявлений и изменение
уровня цитокинов, у больных острым ларинготрахеитом можно при-
16
менять любой из трех препаратов, поскольку купирование клинических синдромов заболевания, коррелировало с динамикой показателей цитокинового спектра и достоверных различий при лечении разными иммунокорригирующими препаратами не выявлено (рис.2).
б)
а)
ИФНγ
ИФНγ
ИФНα
ИФНα
ИЛ-6
ИЛ-6
ИЛ-4
ИЛ-4
ИЛ-2
ИЛ-2
0
10
20
30
40
0
10
20
30
40
50
в)
ИФНγ
ИФНα
После
леч.
До леч.
ИЛ-6
ИЛ-4
ИЛ-2
0
10
20
30
40
Рис.2. Изменения уровней цитокинов в периферической крови у детей
с ОЛТ на фоне лечения: а) арбидолом, б) вифероном, в) имунофаном
При рецидивирующем течении ларинготрахеита хорошая динамика исчезновения клинических проявлений заболевания отмечалась
на фоне применения в комплексе лечения имунофана. Кроме того,
данный препарат хорошо снижал уровень провоспалительных цитокинов у больных рецидивирующим ларинготрахеитом, а также уровень интерферона гамма у детей с признаками гиперпродукции данного цитокина (таб.4).
Применение арбидола при рецидивирующем ларинготрахеите,
судя по полученным результатам, не всегда является уместным, поскольку на фоне лечения данным препаратом отмечалась замедленная
17
динамика клинических симптомов рецидивирующего ларинготрахеита, а также повышение уровня провоспалительных цитокинов: ИЛ-2 и
ИЛ-6 (таб.4).
Таблица 4
Средние значения показателей цитокинового спектра у больных
РЛТ до и после лечения иммунокорректорами
Цитокины
Арбидол
Виферон
Имунофан
До
После До
После До
После
леч.
леч.
леч.
леч.
леч.
леч.
ИЛ-2
12,8
17,8 14,6*
7,4
14,1
8,3
ИЛ-4
12,5*
7,1
14,6*
6,5
13,9*
8,7
ИЛ-6
13,7
14,2 16,4*
8,1
15,1* 10,2
ИФНα Значения
16,3
27,0
18,3
29,5
16,9
10,9
<50 пк/мл
Значения
57,2
38,8 149,9* 85,3
90,9
62,6
>50пк/мл
ИФНγ Значения
18,2
22,2
21,4
20,3
19,4
15,9
<50 пк/мл
Значения 75,35 122,5* 89,7 115,3 135,6 107,1
>50пк/мл
Гипер1656* 158,2 2011,7 2967 1088,1 953,7
продук*
ция
Примечание: *р<0,05;
** р<0,01
При лечении рецидивирующего ларинготрахеита вифероном в
целом отмечено снижение уровня провоспалительных цитокинов.
Однако у больных РЛТ с признаками гиперпродукции ИФНγ применение виферона не только не устраняло признаков гиперпродукции,
но и еще больше усиливало ее, что делает применение данного препарата в этой ситуации нецелесообразным (таб.4).
На основании выявленных нами прогностически значимых факторов для развития ларинготрахеита нам удалось составить алгоритм
диагностических и лечебных мероприятий при поступлении в стационар детей с признаками ларинготрахеита.
18
Алгоритм состоит из 5 этапов, включающих:
1. оценку анамнестических данных, с акцентом на выявление
возникновения эпизодов ЛТ ранее и наличия аллергической
патологии в анамнезе.
2. оценку клинико-лабораторных показателей: результатов
общего анализа крови, вирусологического, бактериологического и аллергологического исследований.
3. оценку уровня цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-4, ИФНα, ИФНγ
в периферической крови.
4. прогнозирование течения ЛТ на основании наличия или отсутствия прогностических критериев.
5. включение иммунокорригирующих препаратов в комплекс
лечебных процедур с учетом уровня цитокинов в периферической крови.
Данный алгоритм не только позволяет выявить детей с острым
и рецидивирующим течением ларинготрахеита, а также группу пациентов с первым эпизодом заболевания, угрожаемых по возникновению рецидивов ЛТ в дальнейшем, но и дифференцированно подходить к выбору иммунокорригирующих препаратов.
Таким образом, проведенные исследования показали, что в отличие от острого ларинготрахеита, преобладание инфекционной
этиологии которого не оставляет сомнений, у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом отмечается выраженный дисбаланс в цитокиновой регуляции с ведущей ролью аллергии в развитии заболевания.
Центральным патогенетическим звеном при этом является гиперреактивность слизистой верхних дыхательных путей вследствие формирования хронического аллергического воспаления. Это подтверждается низкой выявляемостью респираторных вирусов при рецидивирующем течении, а также обнаруженными нами изменениями в цитокиновом звене иммунитета, а именно высокими уровнями ИЛ-4, ИЛ2, ИЛ-6 и общего IgE.
Кроме того, отмеченные ранее существенные этиологические и
клинико-анамнестические различия у больных с острым и рецидивирующим течением ЛТ, коррелировали с изменениями цитокиновой
регуляции. Выявленные особенности иммунорегуляторных нарушений не только уточняют важнейшие патогенетические механизмы
возникновения и рецидивирования ЛТ у детей, но и позволяют обосновать дифференцированный подход к выбору иммунокорригирую-
19
щей терапии и провести контроль эффективности противовирусного
и иммунокорригирующего лечения на основании динамичного исследования показателей цитокинового статуса.
В результате углубленного статистического анализа выделены
наиболее значимые прогностические факторы для развития повторных эпизодов ларинготрахеита у детей. Это позволяет прогнозировать течение ЛТ на раннем этапе и применить адекватные программы
противорецидивного лечения, включающие санацию респираторного
тракта, средства, воздействующие на аллергический компонент воспаления, противоанемические препараты и направленную иммунокорригирующую терапию, учитывающую изменения в цитокиновом
спектре у детей при ОЛТ и РЛТ.
ВЫВОДЫ
1. Возникновение острого ларингита/ларинготрахеита у детей
чаще всего ассоциировано с парагриппозной инфекцией (в
55,5% случаев) и другими респираторными вирусными инфекциями (в целом до 84,1% случаев), наличие которых может оптимально верифицироваться при использовании ПЦРдиагностики и иммуноферментного анализа, в то время как в
патогенезе развития рецидивирующего течения ЛТ преобладает сочетанное действие разных этиологических факторов: вирусных, бактериальных, аллергических.
2. При рецидивирующем течении ЛТ выявлены существенные
особенности клинической картины заболевания, состоящие в
более частом развитии синдрома крупа 2-3 степени, более дистальном поражении респираторного тракта в виде трахеобронхита, коррелирующие с выраженными изменениями цитокиновой регуляции: повышения продукции ИЛ-4 (14,8 пк/мл
и выше) и провоспалительных интерлейкинов ИЛ-2 (до 17,2
пк/мл и выше), ИЛ-6 (16,1 пк/мл и выше) и дисбаланса интерфероногенеза, в виде снижения уровня ИФНα (до 15,8
пк/мл) и ИФНγ (до 18,05 пк/мл) или гиперпродукции указанных интерферонов.
3. Для возникновения повторных эпизодов ЛТ наиболее прогностически значимыми факторами являются: развитие синдрома
крупа до 2-3 степени (ПК = 8,96), наличие аллергической патологии в анамнезе (ПК= 7,71); выявление вирусно-вирусных
(ПК=7,71),
бактериально-бактериальных
ассоциаций
20
(ПК=5,95); Streptоcoccus agalacticae в микробиоценозе верхних
дыхательных путей (ПК=7,71); анемия (ПК=7,78), а также изменение уровня цитокинов в периферической крови: ИЛ-4 >
14,8 пк/мл (ПК=12,64), ИЛ-6 > 16,1 пк/мл (ПК =6,99), ИФНα >
147,8 пк/мл (ПК=7,11), ИФНγ < 16,9 пк/мл (ПК = 8,83), ИФНγ
от 54,2 до 130,5 пк/мл (ПК = 9,94); уровень общего IgE в сыворотке крови > 47,0 (ПК = 7,35).
4. Разработка индивидуальных прогностических коэффициентов,
учитывающих анамнестические, микробиологические, клинические и лабораторные данные, позволит индивидуализировать методы противорецидивного лечения (санация респираторного тракта, антигистаминные и противовоспалительные
средства, антианемическая терапия и т.д.).
5. У детей с ОЛТ, с учетом этиопатогенетических особенностей
заболевания, в качестве противовирусных и иммунокорригирующих препаратов, эффективно использование арбидола, или
препаратов интерферона (виферона). При рецидивах ЛТ или у
пациентов с первым эпизодом ЛТ, но выявленным дисбалансом цитокиновой регуляции в сторону выраженного увеличения уровня провоспалительных цитокинов, с учетом выявленных нарушений в комплекс лечебных мероприятий оптимально включение препаратов тимических факторов (имунофана).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Проведенные исследования позволили нам рекомендовать следующий алгоритм мероприятий при поступлении в стационар ребенка с ЛТ:
1. Оценка анамнестических данных, с уточнением частоты возникновения эпизодов ЛТ и наличия аллергической патологии в
анамнезе.
2. Оценка клинико-лабораторных показателей: уточнение особенностей клинической картины заболевания, интерпретация результатов общего анализа крови, вирусологического, бактериологического и аллергологического
исследований, включая
определение уровня общего и специфических IgE в периферической крови.
3. Исследование и оценка уровня цитокинов в периферической
крови, в том числе ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-4, ИФНα, ИФНγ.
21
4. Прогнозирование течения ЛТ на основании наличия или отсутствия прогностических критериев.
5. Включение иммунокорригирующих препаратов в комплекс лечебных мероприятий с учетом клинико-анамнестических данных и уровня цитокинов в периферической крови.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Красилова, Е.В. Сравнительная эффективность применения препарата Виферон (в свечах) у детей раннего возраста с острыми ларинготрахеитами // Е.В. Красилова,
А.В. Красилова, О.А.Башкина // Человек и лекарство:
Тез. докл. XIV Российского национального конгресса. –
Москва, 2007 – С. 706-707.
2. Сергиенко, Д.Ф. Показатели лизоцимальной активности
сыворотки крови и слюны у здоровых детей, проживающих в Астраханской области / Д.Ф. Сергиенко, О.А. Башкина, Т.Р. Касьянова, Е.В. Красилова, А.В. Красилова,
Е.И. Сомова // Тезисы работ молодых ученых Астраханской Государственной Медицинской Академии. Материалы конференции молодых ученых АГМА. – Астрахань,
2007 – С. 66.
3. Красилова, А.В. Сравнительная характеристика эффективности применения препарата «Виферон» в свечах у
детей с острыми ларинготрахеитами / А.В. Красилова,
Е.И. Сомова, О.А, Башкина, Д.Ф. Сергиенко // Тезисы работ молодых ученых Астраханской Государственной Медицинской Академии. Материалы конференции молодых
ученых АГМА. – Астрахань, 2007 – С. 66 – 67.
4. Красилова, А.В. Изменение уровня цитокинов в периферической крови у детей с острыми и рецидивирующими
ларинготрахеитами / А.В. Красилова, О.А. Башкина, Е.В.
Красилова, И.А. Аверина, А.В. Грязнов // Российский
иммунологический журнал – 2008 – Т. 2(11) - №2-3 – С.
252.
5. Красилова, А.В. Сравнительная характеристика эффективности применения противовирусных препаратов у детей с острыми ларинготрахеитами / А.В. Красилова, Е.В.
22
6.
7.
8.
9.
Красилова, О.А., Башкина, Р.Ш. Зулькарнеев, И.А. Аверина, Е.И. Сомова // Человек и лекарство: Тез. докл. XV
Российского национального конгресса. – Москва, 2008 –
С. 181.
Красилова, А.В. Лабораторная диагностика вирусных и
бактериальных инфекций при ларинготрахеитах у детей /
А.В. Красилова, Е.В. Красилова, О.А., Башкина, Р.Ш.
Зулькарнеев, И.А. Аверина, Е.И. Сомова, Д.Ф. Сергиенко
// Человек и лекарство: Тез. докл. XV Российского национального конгресса. – Москва, 2008 – С. 181.
Красилова, А.В. Изменение показателей цитокинового
спектра у детей с острым и рецидивирующим течением
ларинготрахеита / А.В. Красилова, О.А. Башкина // Актуальные вопросы современной медицины: труды Астраханской государственной медицинской академии. – Т. 37
(LXI) – Астрахань, 2008. – С. 81-82.
Красилова, А.В. Современные особенности течения ларинготрахеитов у детей / А.В. Красилова, О.А. Башкина,
Е.В. Красилова, Д.Ф. Сергиенко // Материалы Первого
Объединенного научно-практического форума детских
врачей. – Орел, 19-23 мая 2008. - С.25.
Красилова, А.В. Лечение больных рецидивирующим ларинготрахеитом будесонидом / А.В. Красилова, О.А.
Башкина, Е.В. Красилова // Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. –
Орел, 19-23 мая 2008. - С.12.
23