суфиомаровым шабаном галимовиче
advertisement
1 На правах рукописи СУФИОМАРОВ Шабан Галимович Влияние антибиотикотерапии на механизмы стрессорного иммунодефицита и возможности коррекции иммунотропной активности антибиотиков при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи 14.01.14 – «Стоматология» (медицинские науки) 03.02.03 – «Микробиология» (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ГОУВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития России Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Чергештов Юрий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна Лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашков Евгений Петрович Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России». Защита состоится « диссертационного совета » _____2011 г. в Д.208.041.07 при ___ часов на заседании ГОУ ВПО государственный медико-стоматологический «Московский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20 стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича, 10а). Автореферат разослан « » ______________ 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время воспалительные заболевания ЧЛО, прежде всего, одонтогенные абсцессы и флегмоны, остаются важной проблемой практического здравоохранения. Развитие гнойно- воспалительного процесса представляет реальную угрозу жизни пациента, особенно, в условиях таких факторов как неудовлетворительное состояние экологии, низкий социальный уровень жизни, неустроенность и развитие хронического стресса (В.С. Агапов, 2002; Т.Г. Робустова, 2004, Ю.И. Чергештов, 2009, 2010). В свою очередь, обращение к врачу в стационар и, тем более, хирургическое вмешательство само по себе является мощным стрессогенным фактором, который нарушает механизмы физиологической адаптации (А.И. Воложин, 2007; А.Г. Пономарёва, 2008). По данным современных микробиологических исследований, поведение микробных популяций в условиях операционного стресса может быть не предсказуемым, а устойчивость анаэробных бактерий воспалительного очага к антибиотикам важнейших групп (бета-лактамам, макролидам, тетрациклинам, имидазолам и другим) за последние 25 лет неуклонно возрастает (П.В. Калуцкий, 2008; В.Н. Царёв, 2009). Современные методы исследования позволяют дать характеристику развития адаптационного синдрома на операционный стресс как на клеточном, так и на молекулярном уровне при хирургическом лечении заболеваний челюстно-лицевой области и обосновать выбор оптимальных препаратов антибактериального и иммунотропного действия (В.В. Бойко с соавт., 2009; В.А. Ольхин, З.И. Савченко с соавт., 2009). В результате операции к эндогенным стрессорным факторам, связанным с инфекцией и воспалением присоединяются экзогенные – травма и воздействие наркотических аналгетиков и анестетиков, что ведёт к формированию стрессорного иммунодефицита (Евстифеева О.В., 1996, 2002; Савченко З.И с соавт., 2001, 2004). 4 Вместе с тем, анализ современной отечественной и иностранной литературы по вопросам молекулярных – эндокринных и иммунных механизмов адаптации пациента к операционному стрессу, проведённый нами, выявил существенные информационные пробелы в данном направлении исследований, что явилось основанием для определения цели и задач нашей работы. Так, в литературе отсутствуют данные о влиянии антибиотиков на стресс-регулирующие механизмы иммунной системы у стоматологических больных. Вместе с тем, именно правильная оценка иммунного статуса и рецепторных механизмов регуляции с учётом влияния антибиотиков на процесс стрессорного иммунодефицита имеет большое значение для обоснования новых схем антибиотикотерапии и прогнозирования её эффективности. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизировать алгоритмы диагностики и лечения флегмон челюстнолицевой области с применением цефалоспоринов IV поколения на основании анализа динамики клинико-иммунологических и молекулярных механизмов операционного стресса у пациентов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить клинические прогностические признаки развития воспаления при разных типах реактивности пациентов, параметры раневого процесса и регенерации тканей в послеоперационном периоде. 2. Установить влияние операционного стресса на характер иммунной системы с учётом типа реактивности и изучить особенности эндогенных стрессрегулирующих механизмов. 3. Оценить спектр действия цефалоспоринов на микрофлору гнойного очага, выделенную при хирургическом вмешательстве у пациентов с флегмонами и обосновать выбор цефалоспорина IV поколения - цефепима. 4. Доказать характер влияния цефалоспорина IV поколения - цефепима на иммунную реактивность организма пациентов с флегмонами с учётом типа 5 реактивности (гипоергический, нормергический) при клиническом применении препарата. 5. Провести сравнительную оценку изменения микрофлоры послеоперационной раны, иммунных факторов крови и параметров стрессрегулирующей системы при традиционном лечении флегмон и использовании антибиотика цефепима. 6. Разработать критерии оценки эффективности клинического применения антибиотика цефепима у пациентов с хирургическими вмешательствами по поводу флегмон челюстно-лицевой области. НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате проведенного исследования получены новые данные об особенностях иммунного статуса во взаимосвязи со стресс-регулирующими кортизол-зависимыми механизмами у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта по поводу одонтогенных флегмон. Дана детальная оценка иммунологического статуса пациентов на рецепторном уровне по CD-кластеру дифференцировки клеток после хирургической операции, обоснована их диагностическая и прогностическая значимость. Впервые получены новые сравнительные данные о чувствительности анаэробной флоры – возбудителей одонтогенной инфекции к антибиотикам группы цефалоспоринов и проведены исследования влияния препарата IV поколения - цефепима на микробную флору гнойного оага в динамике послеоперационного лечения. На основании проведенных исследований обоснован алгоритм клинического применения цефепима у пациентов с флегмонами до и после хирургических вмешательств. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ При подготовке больных к хирургическим вмешательствам по поводу флегмон, проведенное исследование позволяет усовершенствовать комплекс 6 профилактических мероприятий направленных на предотвращение развития воспалительных осложнений и последствий операционного стресса. Предложен алгоритм оценки иммунных и стресс-регулирующих показателей при оценке типа реактивности пациента. Обосновано применение антибиотика группы цефалоспоринов 3 поколения для коррекции выявленных нарушений и антибактериальной терапии с высокой степенью эффективности. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Характеристика стресс-стимулирующих и стресс-лимитирующих факторов связана с типом реактивности организма больного и отличается у пациентов с гипоергическим и нормоергическим типах. 2. Изменения стресс-регулирующей системы в результате операционного стресса влияют на степень нарушений иммунного статуса и на течение послеоперационного периода у пациентов при хирургических вмешательствах по поводу флегмон. 3. При хирургических вмешательствах по поводу флегмон ЧЛО у пациентов со сниженной реактивностью показано назначение антибактериального препарата с иммунотропным действием – цефепима. 4. При применении предлагаемой нами схемы применения цефепима после хирургического вмешательства по поводу флегмон, у пациентов наблюдается более быстрая эрадикация микробной флоры, включая одонтогенную анаэробную, нормализация основных показателей иммунитета и молекулярных факторов стресс-регулирующей системы организма. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автором лично проведено клиническое обследование, лечение пациентов, включая выполнение хирургических операций. Автор проводил непосредственное взятие материала для лабораторных исследований и участвовал в выполнении ¾ микробиологических и иммунологических 7 исследований. Лично проводил статистическую обработку и оформление результатов исследования. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Методика этиологической диагностики флегмон и коррекции послеоперационного стресса использована в практической работе отделения хирургической стоматологии ГКБ №36 г. Москвы. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 7-й и 8-й Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2009, 2010 гг.), были представлены и рекомендованы к защите на межкафедральной конференции кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, лаборатории иммунологии НИМСИ (Москва, 4 марта 2011 г.). ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, в том числе 2 – в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 120 страницах машинописного компьютерного текста и включает: введение, исследования», обзор результаты литературы, собственных главу «Материалы исследований, и методы обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками. Библиографический 8 указатель содержит 150 источников литературы, в том числе, 92 – отечественных, 58 – иностранных авторов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Критериями включения пациентов в исследование являлись: флегмоны 1-2 клетчаточных пространств при отсутствии сопутствующей соматической патологии в стадии обострения или декомпенсации; возраст пациентов составлял от 19 до 67 лет. Общее количество пациентов составило 130 человек, в том числе: 80 мужчин и 50 женщин, которые были разделены на группы по исходному типу реактивности (гипоергический - 70 и нормергический – 60 чел.) и подгруппы по проводимой антибактериальной терапии (ампициллин – контрольная, цефепим – основная). Клинические методы исследования включали: сбор анамнеза, осмотр, объективное исследование, в частности, мы определяли площадь инфильтрата, дополнительно проводили полный клинический анализ крови и, при необходимости – рентгенологическое исследование. Лабораторные методы включали: анаэробное культивирование бактерий, проведение полимеразной некультивируемых проточной цепной возбудителей, цитометрии и реакции фенотипирование цитоморфологическое для генодиагностики лейкоцитов методом определение стресс- регулирующих молекулярных факторов лейкоцитов (рецепторов). Для ПЦРисследования и обратной гибридизации использованы ДНК-зонды «Мультидент» фирмы ГенЛаб (Россия) к генетическим маркерам наиболее вирулентных анаэробных бактерий: Prevotella intermediа, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcommitans, Treponema denticola. Оценка глюкокортикоидной системы включала определение уровней кортизола и АКТГ в крови (выполняли в радиоизотопной лаборатории 9 радиоиммунологическим методом), исследование «истинных» глюкокортикоидных рецепторов II типа (ГКР-II) проводили в реакции розеткообразования с кортизолом. Исследование антиглюкокортикоидной системы включало исследование уровней кортизол-связывающего глобулина (КСГ) в сывортке крови (методом электрофореза в полиакриламидном геле), изучение глюкокортикоидных рецепторов III типа проводили в реакции розеткообразования с кортизолом после инкубации лимфоцитов анальгином для блокады ГКР II типа. Методика лечения пациентов. Хирургическое лечение проведено всем 130 пациентам. По локализации воспаления преобладали пациенты с флегмоной щёчной (41,5%) и подчелюстной области (32,3%). Затем следовали – подглазничной (13,1%), подъязычной и челюстно-язычного желобка. Для антибактериального лечения в послеоперационном периоде применяли цефалоспориновый антибиотик IV поколения – цефепим (максипим) из группы синтетических бета-лактамов. По литературным данным препарат обладает не только антибактериальным, но и противовоспалительным, антиоксидантным и стимулирующим фагоцитоз (иммуномодулирующим) действием. Применяли препарат по 0,5 г/сутки внутримышечно в день операции и в течение 5 дней послеоперационного периода. Методы статистического исследования включали параметрические и непараметрические критерии, в том числе, критерий Стьюдента с последующим вычислением вероятность различий Р (достоверные данные при P<0,05) и для малой выборки - Х2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ По данным объективного клинического исследования мы выявили определённые различия динамики основных признаков воспаления в зависимости от двух типов реактивности – нормергического и гипергического. При нормергическом типе реактивности отмечалось быстрое уменьшение площади инфильтрата, начиная с 3-х суток, как при традиционном лечении, так 10 и при применении цефепима, в то время как при гипергическом типе – при традиционном лечении площадь инфильтрата достоверно уменьшалась только на 5-е сутки. Какие либо признаки инфильтрации у пациентов нормергическим типом при использовании цефепима исчезали к 7-м суткам, а при традиционном – к 10-м. При гипергическом типе – на 8-е при применении цефепима и на 1011-е – при традиционном лечении с использованием ампициллина (рис.1). А. Нормергический тип воспалительной ракции 100 Традиционное лечение 50 Цефепим 0 1 3 5 7 10 сутки 11 Б. Гипергический тип воспалительной реакции 100 80 60 Традиционное лечение 40 20 Цефепим 0 1 3 5 7 10 сутки Рисунок 1 Сравнительная динамика изменений площади инфильтрата (%) при лечении больных флегмонами мягких тканей при разных иммунологических вариантах течения воспалительного процесса: А — нормергическом В — гипергическом 12 А. Нормергический тип течения воспалительной 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Эксудация Грануляции Эпителизация В. Гипергический тип течения воспалительной реакции 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Эксудация Грануляции Эпителизация Рисунок 2 Сравнительная динамика основных клинических показателей у больных флегмонами мягких тканей при разных иммунологических вариантах течения воспалительного процесса (1-й столбец пары — традиционное лечение, 2-й столбец пары — с применением цефепима) Продолжительность (в сутках) процессов экссудации в 13 послеоперационной ране, образования грануляций, процессов эпителизации также существенно отличалась при нормергическом и гипергическом типах при традиционном лечении (достоверно дольше) и эти сроки сокращались до 2-2,5 суток при применении цефепима, а сроки эпителизации сокращались до 8 суток при применении цефепима против 14-16 суток при применении ампициллина (рис.2). Местные осложнения в виде вторичного кортикального остеомиелита послеоперационном периоде отмечены у 5-и пациентов из 130, то есть составили 3,9%. Причём все они имели место в группе с гипоергическим типом реактивности, в подгруппе с традиционным лечением. При микробиологическом исследовании с использованием техники анаэробного культивирования микробный пейзаж был более скудным при нормергическом варианте и, напротив, более разнообразным – при гипергическом (табл. 1). Частота выявления представителей различных видов бактерий при нормергическом типе колебалась от 0,3 до 4,4-5,9 % (большая часть выделенных возбудителей относилась к группам бактероидов и пептострептококков), а при гипоергическом – от 0,6 до 10,3-17,8 % (преобладали стафилококки, пептострептококки и бактероиды, однако, у больных с гипоергическим типом реактивности определялись также и такие полирезистентные к антибиотикам виды, как актиномицеты, синегнойная палочка, клебсиелла и др. энтеробактерии). При нормергическом и гипергическом типах воспалительной реакции концентрации жизнеспособных микробов колебались в пределах n×105 до n×108 КОЕ/мл экссудата, причём количество анаэробов было достоверно выше. Бактерии определяли в ассоциациях по 7-8 и более видов, особенно, при гипергическом типе реактивности. 14 Таблица 1 Характеристика видового состава микрофлоры гнойного экссудата Род и вид бактерий 1 Бактероидов (всего) Prevotella melaninogenica/intermedia P. capillosus P. oralis Porphyromonas asaccharolyticus/gingivalis B. fragilys B. uniformis Фузобактерий (всего) F. necroforum F. nucleatum F. mortiferum Пептострептококков (всего) P. anaerobius S. intermedius P. micros P. asaccharolynicus Пептококков (всего) P. niger Актиномицетов (всего) A.naeslundii A. israelii A.odontolyticus Облигатно-анаэробных бактерий (всего) Пропионибактерии (всего) Streptococcus. sangius S. milleri S. mitis Микроаэрофильных стрептококков (всего) Стафилококков (всего) Staphylococcus aureus S.epidermidis S.hominis Бациллы (всего) Число штаммов 2 71 (14; 57) 20 (7; 13) % 3 22,9 (4,4; 17,8) 6,9 (2,2; 4,0) 17 (2; 15) 13 (2; 11) 11 (3; 8) 5,3 (0,6; 4,7) 4 (0,6; 3,4) 3,4 (0,9; 2,5) 3 (0; 3) 7 (0; 7) 25 (13; 12) 8 (7; 1) 13 (5; 8) 4 (1; 3) 57 (19; 38) 31 (13; 18) 13 (3; 10) 6 (1; 5) 7 (2; 5) 20 (6; 14) 0,9 (0; 0,9) 2,2 (0; 2,2 8,8 (4; 3,7) 3,2 (2,2; 0,3) 4,4 (1,5; 2,5) 1,2 (0,3; 0,9) 19,1 (5,9; 11,9) 5,6 (1,9; 2,8) 4,4 (0,9; 3,2) 1,9 (0,3; 1,5) 2,2 (0,6; 1,5) 6,3 (1,9; 4,4) 9 (1; 8) 4 (0; 3) 1 (0; 1) 5 (1; 4) 182 (53; 129) 2,8 (0,3; 2,5) 0,9 (0; 0,9) 0,3 (0; 0,3) 1,6 (0,3; 1,2) 59,9 (16,6; 40,4) 17 (2; 15) 9 (4; 5) 17 (6; 11) 9 (5; 4) 5,3 (0,6; 4,7) 2,8 (1,2; 1,6) 5,3 (1,9; 3,4) 2,8 (1,6; 1,2) 35 (15; 20) 11 (4,7; 6,3) 43 (10; 33) 19 (6; 12) 22 (8; 14) 2 (0; 2) 6 (0; 6) 14,7 (3,2; 10,3) 6,6 (1,9; 3,8) 7,5 (2,5; 4,4) 0,6 (0; 0,6) 9 (0; 1,9) 15 Acinetobacter и др.НГОБ Pseudomonas aeruginosae Enterobacteriaceae (всего) Neisseria spp. (всего) Aerococcus spp. (всего) Факультативно-анаэробных и аэробных бактерий (всего) 4 (0; 4) 4 (0; 4) 10 (2; 8) 2 (0; 2) 3 (1; 2) 85 (32; 53) 1,2 (0; 1,2) 1,2 (0; 1,2) 3,2 (0,6; 2,5) 0,6 (0; 0,6) 0,9 (0,3; 0,6) 29,1 (12,5; 16,6) 289 100% Всего штаммов Примечание: цифры в скобках, записанные в виде дроби, означают значения число штаммов при нормергическом и гипергическом типах течения соответственно Таблица 2 Динамика количественных изменений микрофлоры в воспалительных очагах при флегмонах челюстно-лицевой области в зависимости от способа лечения (в КОЕ/мл экссудата). Метод Формы лечения микроорганизмов Дни лечения 1-й 3-й 2,1х108 (+1х102) 2,1х104 * 2,1х106 (+1х102) 1,5х104 * 3,7х108 (+1х102) 1,5х103 * 1,8х105 (+1х102) 2,9х102 * + Облигатные «Традиционное» анаэробы лечение Факультативные анаэробы и аэробы Облигатные Схема анаэробы антибиотикотера Факультативные пии цефепимом анаэробы и аэробы Примечание: * - достоверность (P<0,05) по отношению к предыдущему исследованию 16 + - достоверность (P<0,05) результатов, полученных на фоне терапии цефепимом по отношению к таковым при «традиционном» лечении. На фоне лечения цефепимом наблюдали достоверное снижение количественной обсеменённости послеоперационной раны по сравнению с традиционным лечением (ампициллин). При проведении ПЦР исследован материал, полученный у 19 больных с одонтогенными флегмонами. Выполнение ПЦР-диагностики у больных с гипергическим воспалением имеет наибольшее значение, так как при работе с ними в клинике возникает наибольшее количество сложностей, связанных с подбором антибактериальных препаратов, а также повышена угроза развития тяжелых осложнений, что отчасти связано с неэффективностью антибактериального лечения. Сопоставление результатов обнаружения данных микроорганизмов с помощью ПЦР и традиционным бактериологическим методом представлены в таблице 3. Таблица 3 Результаты обнаружения вирулентных анаэробных микроорганизмов в гнойных очагах при одонтогенных флегмонах разными методами Микроорган измы P. intermedia P. gingivalis T. forsythia A. actinomycetemcommit. T. denticola Так, обратной Бактериологическое исследование абс.ед % 3 0,9 1 0,3 0 0 0 0 0 0 ПЦР абс.ед 14 16 7 3 4 % 73,7 84,2 36,8 15,7 21,1 Совпадение результатов абс.ед % 1 5,3 1 5,3 0 0 0 0 0 0 Prevotella intermediа с помощью метода ПЦР с последующей гибридизацией обследованных (73,7%), была в то обнаружена у время, бактериологический как 14 больных из 19-ти метод, 17 проведенный у 121 больного, позволил выявить данный микроорганизм лишь у 3 человек (0,9%). При этом совпадение результатов бактериологической и ПЦРдиагностики отмечено лишь в одном случае (5,3%). Кроме того, следует отметить, что бактериологически точно идентифицировать Prevotella intermediа не всегда представляется возможным, так как Prevotella intermediа и Prevotella melaninogenica трудно дифференцировать при бактериологическом анализе. Данный факт еще больше повышает информативное значение метода ПЦРдиагностики. Porphyromonas преимущественно gingivalis у больных выявлялась с в 84,2% сопутствующим исследований, пародонтитом, при использовании ПЦР с обратной гибридизацией. Бактериологически данный микроорганизм выделен Porphyromonas gingivalis у одной сложно больной (0,3%). идентифицировать Бактериологически с Porphyromonas asaccharolyticus. Процент совпадения результатов двух методов диагностики также был не велик. Кроме того, с помощью ПЦР удалось выявить маркеры Tannerella forsythia (36,8%), Aggregatibacter actinomycetemcommitans (15,7%), Treponema denticola (21,1%), которые при бактериологическом исследовании в воспалительных очагах больных с флегмонами не были выявлены. Кроме того, следует отметить, что T. forsythus и T. denticola при культуральном исследовании ранее вообще не выявляли, а A. actinomycetemcommitans в единичных случаях обнаруживали лишь непосредственно в очагах хронического пародонтита. Как правило у одного больного были выявлены маркеры одного-двух видов пародонтопатогенных бактерий; преимущественно P. intermediа и P. gingivalis, реже трех видов. У двоих больных выявлены маркеры четырех видов, а у одного – всех пяти видов. С помощью использованных нами молекулярных методов – ПЦР-диагностики среди группы бактероидов удалось определить представителей 3-х вирулентных видов: Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis с очень высокой частотой 36,8-73,7-84,2 % 18 соответственно. Как видно из таблицы, при традиционном исследовании они определяются крайне редко (менее 1 %). Кроме того, у 15 и 22 % определяли представителей Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Treponema denticola, которые относятся к некультивируемым видам. Следовательно, методика ПЦР-диагностики, включения в алгоритм диагностики флегмон предложенная нами для существенно повышает вероятность определения вирулентных видов пародонтопатогенной группы. Для обоснования применения антибиотиков группы цефалоспоринов выделенные культуры изучали с помощью диско-диффузионного метода. При этом было установлено, что по сравнению с цефалоспоринами 1-2 поколений (цефазолин, цефалексин, цефуроксим, цефтазидим) МПК (минимальная подавляющая концентрация) цефепима оказалась в 4-20 раз меньше. Она составляла 0,06-4 мкг/мл для всех исследуемых штаммов возбудителей. Важнейшей задачей исследования явилась оценка взаимосвязи между динамикой стресс-регулирующих молекул (кортизол) и рецепторов, с одной стороны, и типов реактивности при традиционном лечении и использовании цефепима, с другой стороны. Результаты представлены на следующих слайдах. В результате наших исследований было установлено, что при нормергическом типе реактивности уровень выброса кортизола незначительно превышает норму, а кортизолсвязывающие рецепторы лейкоцитов и кортизолсвязывающий глобулин варьируют с незначительным отклонением от нормы. Поэтому, интегральный показатель – отношение рецепторов 2 типа к 1 типу несколько превышает норму, а отношение кортизола к кортизолсвязывающему глобулину соответствует норме. Существенных изменений во взаимоотношении факторов после проведения традиционной антибактериальной терапии ампициллином не выявлено (табл. 4). При гипергическом типе реактивности уровень выброса кортизола крайне высок, а экспрессия рецепторов резко снижена. Из-за высокой концентрации кортизола существенно повышается и такой интегральный показатель как отношение кортизола к кортизолсвязывающему глобулину. По-видимому, следствием этих процессов является резкое угнетение клеточной кооперации и 19 иммунного ответа на фоне традиционного лечения ампициллином (табл. 5). Таблица 4 Влияние «традиционной» антибиотикотерапии на показатели стрессреализующей и стресс-лимитирующей систем у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (нормергический тип реактивности) Параметры АКТГ, нг/л Кортизол, нмоль/л ГКР-II, ед. КСГ, нмоль/л ГКР-III, ед. К/КСГ ГКР-III/ГКР- II КСГ/К Сроки обследования При поступлении 3 сутки 5 сутки Стресс-реализующая система 64,0 ± 6,1 72,0 ± 6,0 66,0 ± 5,0 480,0 ± 40,0 550,0 ± 45,0 470,0 ± 40,0 1,6 ± 0,1 1,2 ± 0,1 1,4 ± 0,11 Стресс-лимитирующая система 720,0 ± 65,0 710,0 ± 60.0 620,0 ± 50,0 1,6 ± 0,08 1,4 ± 0,1 1,5 ± 0,09 Показатели взаимосвязей 0,66 ± 0,04 0,77 ± 0,04 0,75 ± 0,05 1,0 ± 0,09 1,2 ± 0,1 1,0 ± 0,1 1,5 ± 0,06 1,3 ± 0,09 1,3 ± 0,08 Норма 60,0 ± 10,0 352,0 ± 41,0 2,0 ± 0,15 525,0 ± 60,0 1,4 ± 0,11 0,67 ± 0,07 0,7 ± 0,06 1,5 ± 0,06 Таблица 5 Влияние «традиционной» антибиотикотерапии на показатели стрессреализующей и стресс-лимитирующей систем у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (гипергический тип реактивности) Распространенность на клетчаточные пространства Одно Два и более 3 сутки 5 сутки 3 сутки 5 сутки Стресс-реализующая система АКТГ, нг/л 66,0 ± 6,2 80,0 ± 7,0 70,0 ± 6,0 120,0 ± 76,0 ± 7,0 10,0** Кортизол, 515,0 ± 45,0 660,0 ± 550,0 ± 880,0 ± 610,0 ± нмоль/л 60,0 50,0 70,0** 50,0 ГКР-II, ед. 1,7 ± 0,1 1,2 ± 0,1* 1,6 ± 0,15 1,1 ± 1,4 ± 0,11 0,1** Стресс-лимитирующая система КСГ, нмоль/л 480,0 ± 40,0 350,0 ± 400,0 ± 310,0 ± 390,0 ± 25,0 30,0 35,0** 30,0 ГКР-III, ед 0,8 ± 0,04 0,3 ± 0,5 ± 0,2 ± 0,4 ± 0,03** 0,04** 0,02** 0,03** Показатели взаимосвязей К/КСГ 1,07 ± 0,1 1,9 ± 1,4 ± 0,1* 2,8 ± 1,6 ± 0,2** 0,2** 0,1** ГКР-III/ГКР- II 0,5 ± 0,03 0,25 ± 0,3 ± 0,18 ± 0,28 ± 0,02** 0,02** 0,01** 0,2** КСГ/К 0,93 ± 0,07 0,53 ± 0,72 ± 0,35 ± 0,63 ± 0,05** 0,06* 0,02** 0,03** Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01 Параметры При поступлении Норма 60,0 ± 10,0 352,0 ± 41,0 2,0 ± 0,15 525,0 ± 60,0 1,4 ± 0,11 0,67 ± 0,07 0,7 ± 0,06 1,5 ± 0,06 20 Иная картина наблюдалась при применении цефепима, обладающего свойствами иммуномодулятора. Установлено, что кортизолсвязывающих все показатели рецепторов - выброса соответствовали кортизола норме, и причём соотношение рецепторов 2 типа к 1 типу было увеличено, что указывает на более широкий диапазон компенсации. Мы наблюдали это как при нормергическом, так и гипергическом типах реактивности (табл. 6 и 7). Главное отличие от традиционного лечения при гипергическом типе реактивности – выброс кортизола был увеличен незначительно, а экспрессия кортизолсвязывающих молекул оказалась достоверно увеличеной (особенно 2 типа), что влекло увеличение соотношения рецепторов 2 типа к 1 типу и, таким образом, также как и при нормергическом типе реактивности, обеспечивало нормальную адаптацию к операционному стрессу. Таким образом, у больных как с нормергическим, так и гипергическим типом при применении цефепима наблюдается оптимальная реакция иммунной системы на стресс, которая сопровождается в увеличении активности процессов кооперации и иммунного ответа на микробный фактор. Таблица 6 Динамика показателей стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем на фоне лечения цефиксимом у больных с флегмонами челюстнолицевой области (нормергический тип реактивности) Сроки обследования Параметры При поступлении 3 сутки 5 сутки Стресс-реализующая система АКТГ, нг/л 64,0 ± 6,1 66,0 ± 6,0 60,0 ± 5,0 Кортизол, нмоль/л 480,0 ± 40,0 400,0 ± 40,0 380,0± 30,0 ГКР-II, ед. 1,6 ± 0,1 1,2 ± 0,1* 1,3 ± 0,11 Стресс-лимитирующая система КСГ, нмоль/л 720,0 ± 65,0 830,0 ± 70,0 580,0 ± 40,0 ГКР-III, ед. 1,6 ± 0,08 1,9 ± 0,1 1,5 ± 0,1 Показатели взаимосвязей К/КСГ 0,66 ± 0,04 0,49 ± 0,03* 0,66 ± 0,05 ГКР-III/ГКР- II 1,0 ± 0,09 1,6 ± 0,1** 1,2 ± 0,1 КСГ/К 1,5 ± 0,06 2,0 ± 0,15* 1,5 ± 0,1 Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01 Норма 60,0 ± 10,0 352,0 ± 41,0 2,0 ± 0,15 525,0 ± 60,0 1,4 ± 0,11 0,67 ± 0,07 0,7 ± 0,06 1,5 ± 0,06 21 Таблица 7 Динамика показателей стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем на фоне лечения цефиксимом у больных с флегмонами челюстнолицевой области (гипергический тип реактивности) Параметры АКТГ, нг/л Кортизол, нмоль/л ГКР-II, ед. Распространенность на клетчаточные При пространства поступлении Одно Два и более 3 сутки 5 сутки 3 сутки 5 сутки Стресс-реализующая система 66,0 ± 6,2 72,0 ± 6,0 66,0 ± 5,0 78,0 ± 6,5 70,0 ± 6,0 515,0 ± 45,0 660,0 ± 50,0 1,4 ± 0,12 400,0 ± 30,0 1,3 ± 0,1* 710,0 ± 430,0 ± 60,0* 35,0 1,7 ± 0,1 1,2 ± 1,3 ± 0,1* 0,1** Стресс-лимитирующая система КСГ, нмоль/л 480,0 ± 40,0 500,0 ± 560,0 ± 580,0 ± 630,0 ± 40,0 50,0 50,0 60,0 ГКР-III, ед 0,8 ± 0,04 1,2 ± 1,4 ± 0,9 ± 0,07 1,0 ± 0,08 0,1** 0,1** Показатели взаимосвязей К/КСГ 1,07 ± 0,1 1,32 ± 0,1 0,71 ± 1,2 ± 0,1 0,68 ± 0,05** 0,05** ГКР-III/ГКР- II 0,5 ± 0,03 0,85 ± 1,1 ± 0,75 ± 0,77 ± 0,06** 0,1** 0,05** 0,06** КСГ/К 0,93 ± 0,07 0,75 ± 1,4 ± 0,8 ± 0,06 1,5 ± 0,05 0,1** 0,1** Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01 Норма 60,0 ± 10,0 352,0 ± 41,0 21,0 ± 0,15 525,0 ± 60,0 1,4 ± 0,11 0,67 ± 0,07 0,7 ± 0,06 1,5 ± 0,06 В заключение следует подчеркнуть, что внести существенные уточнения в этиологическую диагностику флегмон помог метод выявления генетических маркеров микроорганизмов - возбудителей инфекционного воспаления с помощью ПЦР. С его помощью удалось уточнить видовую принадлежность отдельных микроорганизмов, бактериологически был выделить выделен только T. forsythia, который непосредственно из ранее очагов хронического пародонтита, а также установить наличие в воспалительном очаге микроорганизмов, которые ранее с помощью бактериологического метода не выявлялись. Возможно, что ранее не выявляемые виды бактерий играют определенную роль на ранних стадиях развития воспаления, но впоследствии 22 быстро гибнут. Их гибель может быть связана как с культуральными особенностями самих микроорганизмов, так и с антагонистическими межмикробными взаимодействиями, а также с воздействием макроорганизма. В процессе лечения больных с флегмонами более быстрое очищение раны от жизнеспособных бактерий наблюдалось на фоне проведения схем антибиотикотерапии. Причем, раны одинаково эффективно очищались и от облигатных анаэробных и от факультативно-анаэробных и аэробных форм, в то время как «традиционное» лечение помогало быстрейшему очищению преимущественно от анаэробов. Более высокий эффект применения цефепима в ранние сроки, в отличие от эффективных антисептиков, по-видимому, связан с общим и местным иммуностимулирующим действием данного цефалоспорина. ВЫВОДЫ 1. Впервые проведен анализ стресс-стимулирующей и стресс- лимитирующей систем на основании изучения параметров, характеризующих уровень кортизола, кортизол-связывающих молекул и клеточных рецепторов, а также процессов кооперации, апоптоза и фагоцитарной активности клеток в послеоперационном периоде. 2. Определена направленность и величина изменения параметров иммунного статуса (рецепторов активации, адгезии, пролиферации и апоптоза клеток; субпопуляционных соотношений иммунокомпетентных клеток; концентрации специфических антител) и стресс-регулирующей системы (кортизол, рецепторы к кортизолу и др.) при разных типах реактивности больных с флегмонами челюстно-лицевой области. 3. Впервые доказана этиологическая роль P. intermedius, B. forsithus, Treponema denticola, некоторых других возбудителей в развитии флегмон челюстно-лицевой области, которые не выявляются традиционными методами микробиологических исследований. Метод полимеразной цепной реакции и бактериалогичесого исследования с использованием анаэробной техники 23 культивирования является высокоинформативным , перспективным, доступным в условиях клинической микробиологической лаборотории. 4. Клинические данные комплексного лечения инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением цефепима свидетельствуют о сокрашении сроков реабилитации больных в основной группе на 5-7 дней и уменьшение числа осложнений в 10 раз. 5. При риске смешанной аэробно/анаэробной инфекции лечение препаратом цефалоспорина IV поколения – цефепима в комбинации с препаратом , действующим на анаэробы можно начинать до идентификации возбудителя, что сокрашает время выбора предпочтительного антимикробного препарата 20 раз (1час в место20 часов). 6. Эффективность применения цефепима по сравнению с традиционным лечением обусловлена сочетанным антибактериальным и иммуномодулирующим действием препарата, включая его действие на кортизол-зависимые стресс-регулирующие механизмы. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для повышения эффективности лечения пациентов в послеоперационном периоде рекомендуется: 1.Внесение в методику микробиологического исследования полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить представителей наиболее агрессивных возбудителей одонтогенной инфекции – T. forsythia, P. intermedia, P. gingivalis и некоторых других. 2. Оценка стресс-регулирующих характер изменений кортизол-зависимых механизмов и иммунных параметров, является прогностическим признаком течения флегмон челюстно-лицевой области. 3. При идентификации в материале воспалительного очага вирулентных видов T. forsythia, P. intermedia, P. gingivalis, а также у пациентов со сниженной реактивностью рекомендуется применение антибиотика цефепима по 1 г в 24 сутки в течение 10 суток. При нормергическом типе достаточно коротких курсов препарата по 1 г в сутки в течение 5 суток. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Яхьяев М.И., Суфиомаров Ш.Г. Антибиотикопрофилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на альвеолярном отростке челюсти //Dental Forum. – 2009. - №4. – С.48-50. 2. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Чергештов Ю.И., Царёв В.Н. Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учётом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операционном стрессе (сообщение 1) // Стоматолог. – 2011. - №1.– С.14-21. 3. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Чергештов Ю.И., Царёв В.Н. Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учётом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операционном стрессе (сообщение 2) // Стоматолог. – 2011. - №2.– С.35-44. 4. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Царёв В.Н., Чергештов Ю.И. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных и влияния антибиотика цефепима на иммунные и стресс-регулирующие факторы организма на фоне хирургического лечения одонтогенных флегмон // Материалы 8-й Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» Москва. – 2011. – С.200-202.
