На правах рукописи Нетесова Светлана Юлиановна

На правах рукописи
Нетесова Светлана Юлиановна
ЛОКАЛЬНЫЙ ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ
И ЕГО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ У ДЕТЕЙ
14.00.36. - аллергология и иммунология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Владивосток - 2009
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Российской федерации», в Дальневосточном филиале Государственного учреждения
«Научно-исследовательский институт клинической иммунологии СО РАМН», муниципальном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока
Научный руководитель
Доктор медицинских наук Просекова Елена Викторовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Чубенко Галина Ивановна, заведующая кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» г. Благовещенска
Кандидат медицинских наук, доцент Васильева Маргарита Михайловна, заведующая краевым центром клинической иммунологии и аллергологии ГУЗ ККБ №1,
главный аллерголог-иммунолог министерства здравоохранения Хабаровского края,
заведующая кафедрой гастроэнтерологии и клинической лабораторной диагностики
ГОУ ВПО и ИПКСЗ министерства здравоохранения Хабаровского края г. Хабаровска
Ведущая организация:
Федеральное Государственное учреждение ГНЦ «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства РФ» г. Москвы
Защита состоится «10» декабря 2009 г. в 1000 часов на заседании диссертационного
совета ДМ. 208.007.02. при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»
690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»,
690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (корпус №3)
Автореферат разослан «31» октября 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, доцент
2
Шаркова В.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Аллергический ринит (АР) - хроническое заболевание
дыхательных путей, характеризующееся высокой распространенностью (10 до 50%
в общей популяции), неблагоприятным влиянием на качество жизни, работоспособность, учебу в школе, а так же существенными экономическими потерями для государства. Недостаточная настороженность в диагностике ведет к позднему выявлению АР, несвоевременному началу лечения и нередко развитию осложнений. Вопрос о действительной распространенности АР у детей и подростков, важен для выяснения причин неуклонного роста аллергической заболеваемости и разработки лечебных и профилактических программ (Горячкина Л.А., 2009; Ильина И.И., 2007;
Ревякина В.А., 2004; Хаитов Р.М.. 2008; ARIA, 2008).
Вовлечение в процесс аллергического воспаления многих типов клеток, субклеточных элементов и органных систем предопределяет формирование сложных механизмов воспалительной и иммунной реактивности на местном и организменном
уровнях, значимость и актуальность изучения нарушений цитокиновой регуляции
(Кетлинский С.А., 2008; Просекова Е.В., 2008; Симбирцев А.С., 2008; Ярилин А.А.,
2007; Dayj. H., 2006; Braunstahl G.J., 2006). Исследования различных медиаторов
воспаления в биологических средах лежит в основе перспективного направления
неинвазивной, специфической для локального воспаления диагностики. Особенности течения воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа создают
затруднения в выявлении диагностических и патогенетических предикторов, критериев локального воспаления, что объясняет большой интерес к поиску новых биомаркеров, типичных для того или иного вида воспаления при различных формах ринита (Мокроносова М.А., 2007; Полнер С.А., 2008; Смирнова С.В., 2005; Gosepath J.,
2005; Jordan T. R., 2006). Дальнейшее исследование системы цитокинов имеет важное значение в уточнении и интерпретации нарушений функционального состояния
иммунной системы, оценке степени тяжести, прогнозе течения и эффективности терапии аллергического ринита у детей. Широкий спектр медикаментозных средств,
доступных для лечения, не определяет полного разрешения проблемы терапии АР у
детей (Ильина Н.И., 2009; Пыцкий В.И., 2005; Taramarcaz P., 2004).
Условия, причины распространенности и иммунные механизмы реализации аллергических заболеваний имеют региональные особенности, влияющие на клиникопатогенетические варианты течения болезни, этиологические и фармакоэкономические характеристики. Проблема АР у детей в последние годы актуальна не только в
связи с высокой распространенностью заболевания, несвоевременной диагностикой,
но и с необходимостью поиска новых патогенетически значимых и диагностически
информативных маркеров локального воспаления и рентабельных программ терапии. Несомненно, актуальными остаются вопросы изучения особенностей локальной цитокиновой регуляции реализации аллергического воспаления, поиска неинвазивных диагностически значимых биомаркеров и оптимизации терапии при АР у детей.
Цель исследования: Оценка особенностей и диагностической информативности
цитокинового профиля и цитологического спектра назального секрета при аллергическом рините у детей для оптимизации фармакотерапии на основе сравнительного
3
анализа клинико-иммунологической эффективности и затратности программ лечения.
Задачи исследования:
1. Анализ распространенности, социально-экономических, клинических особенностей аллергического ринита и его влияние на качество жизни детей в Приморском
крае.
2. Изучение локального и системного цитокинового профиля (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ13, ФНОα, ИФНγ), цитологического спектра назального секрета при АР у детей в
различные периоды болезни с учетом сопутствующей аллергопатологии и при разных программах фармакотерапии.
3. Мониторинг содержания секреторного Ig A и общего Ig E в сыворотке крови и
назальном секрете при АР у детей.
4. Разработка диагностического алгоритма АР у детей на основе определения
информативности динамики и диагностической ценности показателей локального
цитокинового профиля, цитологической картины, sIg A и общего Ig E в оценке аллергического воспаления.
5. Сравнительный анализ клинико-иммунологических и фармакоэкономических
аспектов эффективности сочетанной терапии левоцетиризин (ксизал) с маримером и
кромогликатом натрия круглогодичного аллергического ринита у детей.
Научная новизна.
Впервые получены уточненные данные об особенностях локальной цитокиновой регуляции (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-8, ИФНγ, ФНОα) и динамике клеточного профиля
воспаления при реализации аллергического ринита у детей. Выявлены однонаправленные изменения при достоверных различиях в спектре и степени нарушений в локальном и системном цитокиновом профиле у детей с изолированным течением АР
и при сочетанном течении с БА.
Проведен комплексный анализ диагностической информативности, корреляции
локальных и системных иммунных, цитокиновых и цитологических маркеров аллергического воспаления и клинических проявлений при аллергическом рините у
детей. Результаты исследования выявили особенности локальных и системных механизмов воспаления у детей в зависимости от клинико-патогенетического варианта
аллергического ринита.
Впервые проведено комплексное исследование взаимосвязи функционирования
системного и локального цитокинового (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-13, ФНОα, ИФНγ) профиля, цитологического спектра назального секрета здоровых детей в г. Владивостоке.
Впервые дана оценка заболеваемости, клинических и этиологических особенностей, социальной значимости и влияния на качество жизни АР у детей, проживающих в г. Владивостоке, и проведен фармакоэкономический анализ стоимостьэффективность с комплексным мониторингом клинико-иммунологической эффективности и затратности программ сочетанной фармакотерапии АР с включением левоцетиризина и маримера на основе мониторинга биомаркеров аллергического воспаления.
Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении адаптированных к особенностям региона алгоритма диагностики и программ лечения АР,
определивших снижение расходов на заболевания у детей с позиции семьи и систе4
мы здравоохранения. Определены реальная распространенность, социальное воздействие, клинические, этиологические и экономические особенности течения АР у
детей в Приморье.
Полученные значения локального и системного цитокинового профиля у здоровых детей г. Владивостока, детально представленные в виде M±m и доверительного интервала, могут использоваться в качестве нормативной базы для региона в
дальнейших исследованиях.
Разработан диагностический алгоритм АР у детей с расширением спектра цитокиновых биомаркеров и иммунологических критериев оценки степени и направленности аллергического воспаления, эффективности проводимой терапии. Дана
оценка влияния АР и вариантов его терапии на качество жизни детей.
Результатами данного исследования явились внедрения в работу ЛПУ Приморского края и Дальневосточного региона диагностического алгоритма АР у детей и
оптимизация программ терапии АР у детей с учетом клинико-иммунологической
эффективности и затратности лечения.
Настоящее исследование проведено в рамках региональных программ НИР
ГОУ ВПО ВГМУ, Дальневосточного филиала НИИ клинической иммунологии СО
РАМН и департамента здравоохранения Приморского края «Аллергические заболевания у детей в Приморском крае» 2003 – 2007 г.г. и «Особенности реализации аллергических заболеваний у детей в Приморье» 2008 – 2012 г.г.
Результаты исследования включены в учебно-методическое пособие «Иммунная система детей и подростков: анатомо-физиологические особенности, нарушения
и методы оценки» (утверждено УМО-РФ от 26.02.2008 г.).
На основе исследования разработаны и внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО
ВГМУ, института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края и в клиническую практику ЛПУ Приморского и Хабаровского краев методические рекомендации: «Иммунологические аспекты аллергических заболеваний у детей», «Алгоритм диагностики аллергического ринита у детей». Алгоритм диагностики АР и программа сочетанной терапии аллергического ринита у детей левоцетиризином и маримером внедрены в лечебный процесс Детского астмацентра, Детской городской клинической больницы г. Владивостока, городского аллерго-респираторного центра г. Владивостока и Детской городской клинической
больницы №3 г. Владивостока.
Апробация материалов диссертации: материалы диссертации были представлены
на международных, российских и региональных научных форумах: 14-ом Национальном конгрессе по болезням легких (Москва, 2004); Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2004); II Всемирном конгрессе по иммунологии и
аллергии (Москва, 2004); IX Всероссийскиом Научном форуме с международным
участием: «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2005); VIII Конгрессе: «Современные проблемы аллергологии, иммунологии, иммунофармакологии» (Москва, 2007); 5-ом Российском
конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва 2009); Национальной
конференции: «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные
проблемы» (Москва, 2008); X Международном Конгрессе: «Современные проблемы
аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань 2009); II заочной
5
электронной межвузовской научной конференции: «Вопросы иммунопатологии и
иммунореабилитации» (Курск, 2005);V Конференции молодых ученых России
«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008).
Региональной научной конференции: «Исследования в области физикохимической биологии и биотехнологии» (Владивосток, 2004); III, IV, V, VI, VII региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы аллергических заболеваний в педиатрии и терапии» (Владивосток, 2005, 2006, 2007, 2008,
2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том
числе 6 статей (3 из них в журналах, рекомендованных ВАК), 2 методических рекомендаций и 1 учебно-методическое пособие.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах, состоит
из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в науку и медицинскую практику, списка литературы (258 источников, из них 146 отечественных и 112 иностранных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. (Регистрационный номер работы: № 01200510388).
Положения, выносимые на защиту:
1. Реальная распространенность аллергического ринита среди детей Приморского края значимо превышает данные официальной медицинской статистики. Только у
одного ребенка из шести с наличием клинических симптомов АР выставлен диагноз
заболевания и проводится адекватное наблюдение и терапия. Наибольший удельный
вес недиагностируемых случаев АР приходится на легкие и интермитирующие формы болезни, при этом у 80% детей с клиническими проявлениями АР фиксируется
негативное влияние болезни на качество жизни и у 15% - симптомы бронхиальной
гиперреактивности.
2. Динамика локального и системного содержания цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ8, ФНОα, ИНФγ), общего IgE, секреторного sIgA и цитологического спектра назального секрета диагностически информативны, отражают характер, направленность,
степень активности и тяжесть аллергического воспаления в дыхательных путях. Изменения в локальном и системном цитокиновом профиле у детей с изолированным
течением АР и при сочетанном течении с бронхиальной астмой однонаправлены, но
достоверно отличаются по спектру и степени нарушений, что патогенетически
обосновывает дифференцированный подход к программе терапии АР в данных
группах. Мониторинг цитокинового спектра в назальном секрете дополняет объективную оценку эффективности проводимой фармакотерапии.
3. Сочетанная терапия левоцетиризином (ксизал) и маримером круглогодичного
АР средней тяжести течения у детей без сопутствующей БА определяет высокий
контроль над болезнью (90%), купирует патохимическую и патофизиологическую
стадии аллергического воспаления, обеспечивает повышение качества жизни пациента и рентабельное соотношение стоимости/эффективности. Топическая монотерапия кромогликатом натрия (кромогексал) круглогодичного АР средней тяжести
клинического течения болезни у детей без сопутствующей БА в 73,33% случаев
обеспечивает контроль ринита, но отмеченны нежелательные эффекты и в 26,67%
6
неудовлетворительность от лечения, что определяет расширение спектра фармакотерапии и увеличение стоимости единицы эффекта.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в сборе материала, заполнении и анализе анкет, самостоятельном лабораторном исследовании цитологических и иммунологических (sIgA, IgA, IgE) показателей, статистической обработке полученных цифровых данных и расчете фармакоэкономических исследований. Определение цитокинов в биологических жидкостях проводилось под контролем с.н.с. лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН к.х.н. И.В.
Чикаловец.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Контингент, материалы и методы исследования:
Изучение распространенности АР среди детей г. Владивостока проводилось с
использованием стандартизованной адаптированной в России программы по эпидемиологическим исследованиям «Международное исследование астмы и аллергии у
детей» («ISAAC») в 2003 году в 29 средних школах г. Владивостока среди 3582
школьников с последующим проведением расширенного клинико- аллергологического обследования детей, отметивших симптомы ринита.
Изучение клинических, этиологических и социальных аспектов АР у детей базировалось на анализе и статистической обработке медицинской документации детских ЛПУ г. Владивостока, дневников самоконтроля пациентов с АР, проведении
аллергообследования и специализированного анкетирования (табл. 1). Изучение гуморальных факторов иммунного ответа цитокинового и цитологического профилей
проводились у 120 детей с АР в разные периоды заболевания с различной тяжестью
течения болезни и в динамике терапии. Группу контроля составили 20 здоровых
сверстников. Материалом исследования являлись сыворотка крови, назальный секрет, мазок-отпечаток со слизистой оболочки полости носа. Сравнительный анализ
клинико-иммунологической эффективности и затратности программ терапии проводили у 60 детей с круглогодичным АР средней тяжести клинического течения без
сопутствующих форм аллергопатологии в рандомизированном открытом параллельном исследовании, используя сочетанную терапию левоцетиризином (ксизалом
UCB) с маримером (n=30) и топическую монотерапию кромогликатом натрия (кромогексал Hexal (n=30)). Определение иммунологических показателей проводилось
иммуноферментным методом (IgE, IgA и sIgA тест систем «Вектор-Бест» г. Новосибирск), цитокинового профиля реактивами фирмы «R & D Diagnostics Inc» USA в
лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН (руководитель –
д.х.н., профессор Лукьянов П.А.). Количественную и качественную оценку клеточного состава назального секрета проводили методом мазков-отпечатков со слизистой носа с анализом класса клеточной деструкции.
При анализе степени иммунных расстройств использовали формулу А.М. Земского (1995), расчет коэффициента диагностической ценности по формуле А.Д. Горелкина и В.А. Скрипкина (1999). При проведении фармакоэкономического анализа
использовали метод затратной эффективности с оценкой одного бессимптомного
дня и балла комплексного клинико-иммунологического эффекта. Все клинические
исследования проведены с разрешения Комитета по биомедицинской этике ГОУ
ВПО ВГМУ Росздрава (протокол №11 дело №37 от 27.02.2006 года).
7
Таблица 1
Направление, контингент и материалы исследования.
№ Направление
Контингент
Материалы и объем
п/п исследования
исследования
исследования
1. Распространен- Детское население г.Анкеты стандартизированного эпидемиологическоность АР
Владивостока, школь-го исследования аллергических заболеваний у детей
ники 1-х и 8-х классов «ISAAC»=3582 штук.
(3582 детей)
Медицинская документация (форма №1, 30, 112, 12)
за 2000 – 2008 года, статистические справочники.
2. Клинические,
Дети с АР (300 детей) Анкеты 300 штук,
этиологические и
Амбулаторные карты (300 штук), истории болезни
социальные асза 2000 – 2008 года (500 штук), дневники самопекты АР у детей
контроля (300 штук)
г. Владивостока
3. Качество жизни Дети с диагностиро- Российская версия опросника Adolescent Rhinoconдетей с АР
ванным АР в динами- junctivitis Quality of Life Questionnire Juniper E.F.
ке лечения (60 детей) (180 штук)
4. Иммунные, цито- Дети 140 человек. Из Сыворотка крови, назальный секрет – определение
киновые и цито- них: 120 – с АР в ди- sIg A, Ig E, ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ по
логические мар- намике и 20 здоровых 580 проб каждого показателя; мазок отпечаток со
керы аллергиче- сверстников
слизистой носа с анализом клеточного спектра и
ского воспаления
класса деструкции (600 проб).
5. Лечебная тактика Дети со средней тяже- Противовоспалительная базисная терапия кромогпо группам
стью изолированного ликатом натрия (кромогексал) – 30 детей;
клинического течения Сочетанная терапия левоцетиризином (ксизал) и
АР (60 детей) с размаримером – 30 детей
личными программами
терапии
6. Фармакоэконо- Дети с АР (60 человек) Анкеты, медицинская документация детских ЛПУ
мический анализ с различными прог. Владивостока, прайс-листы аптек, дневники састоимостьграммами терапии
моконтроля
эффективность
7. Статистическая Все цифровые данные Методы описательной параметрической и непараобработка
метрической статистики с определением медианы,
средней, среднеквадратичного отклонения, средней
ошибки, коэффициента достоверности различий (t)
Стьюдента; методы корреляционного анализа (критерий χ2 и однофакторного дисперсного анализа
(критерий Фишера F)), (r – коэффициент корреляции), многомерный корреляционный анализ с построением плеяд по В.П. Терентьеву (1959).
8. Анализ иммун- Иммунологические и Степень иммунных расстройств, коэффициент дианых нарушений цитокиновые показа- гностической ценности и рейтинговый алгоритм
тели
иммунных расстройств проводили по методу А.М.
Земскова и формуле А.Д. Горелика и В.А. Скринкина.
Результаты исследования и их обсуждение.
Распространенность, клинико-этиологические и социальные аспекты аллергического ринита у детей в Приморском крае. Исследование по программе ISSAC
среди 3582 школьников г. Владивостока выявило распространенность кардинальных симптомов АР у 24,78±0,99% детей 7-8 лет и 35,68±1,15% детей 13-14 лет. Данные симптомы в течение последних 12 месяцев фиксировались у 21,62±0,91%
8
младших школьников и 32,07±1,01% восьмиклассников, с достоверным преобладанием распространенности у детей 13-14 лет (ρ<0,001). Среди первоклассников было
53,06% мальчиков и 46,94% девочек, симптомы АР отмечали 25,28±1,38% мальчиков и 26,51±1,49% девочек, а в общей структуре, отметивших данные симптомы,
было 51,87% мальчиков и 48,13% девочек (при ρ<0,001).
Указанные симптомы в преобладающем большинстве имели персистирующий
характер течения, присутствуя более трех месяцев в году. Негативное влияние ринита различной степени на повседневную жизнь среди детей 7-8 лет отмечали 87,34%
и 78,95% восьмиклассников. Среди детей с кардинальными симптомами АР на момент обследования официально диагностировано данное заболевание было только в
15,35% у первоклассников и 12,07% восьмиклассников. При этом 6,43% детей с
симптомами ринита отмечают у себя симптомы гиперреактивности бронхов в виде
хрипов в грудной клетке во время и после физических упражнений, занятий физкультурой и 15,15% сухой кашель по ночам. Среди мальчиков 13-14 лет симптомы
АР у себя обнаруживали 36,47±1,65%, а среди девочек того же возраста 34,91±1,62%
соответственно.
Данные по распространенности АР среди детей в Приморье сопоставимы с результатами исследований в Северо-Восточном административном округе г. Москва,
в Краснодарском крае (Григорьева В.В., 2004), в Ташкенте (Мухамеджанов У.Х.,
2003). Уровень распространенности АР в Приморье у детей несколько ниже, чем в
Ташкенте и Краснодарском крае, где симптомы АР отмечали 55,5% и 38,6% восьмиклассников соответственно. По статистической отчетности лечебных учреждений
Приморского края в 2008 году среди детей в возрасте до 14 лет диагноз АР зафиксирован в 6,17 случаях на 1000 детского населения и в 7,07 случаев на тысячу подростков с преобладанием юношей (51,63%). Среди детей г. Владивостока в период
2000-2008 годов, распространенность АР составила от 6 до 13 случаев на тысячу
детского населения до 14 лет с заметным ростом за последние три года. Первичная
заболеваемость АР детей в Приморье в 2008 году составила 2,64 случая на тысячу
детского населения с преобладанием среди подростков (2,88‰).
Сопоставление данных о распространенности АР по программе ISAAC со статистическими данными по обращаемости за медицинской помощью зафиксировало, что у
трех детей из пяти, имеющих симптомы АР, данное заболевание не диагностировано или диагностируется более чем через три года от дебюта заболевания при утяжелении клинических проявлений болезни. Более высокая распространенность АР отмечена среди детей, проживающих в г. Владивостоке, по сравнению с Приморским краем в
целом. Так, в 2008 году распространенность АР среди детей г. Владивостока составила
9,27 случая на тысячу детского населения против 6,34 в крае, при первичной заболеваемости в г. Владивостоке - 5,02‰ и в Приморском крае - 2,64‰ (ρ<0,005).
Среди детей с установленным диагнозом АР, у 93,33% персистирующий, круглогодичный ринит или его сочетание с сезонным и только 6,67% - интермитирующее или сезонное течение заболевания. Зафиксировано преобладание легких форм клинического
течения АР у детей младшего школьного возраста и среднетяжелого течения у старшеклассников. В структуре сенсибилизации детей с АР в Приморском крае высокий удельный вес бытовых аллергенов (83,33%) и аллергенов плесневых грибов. В структуре
триггеров АР большой удельный вес острых респираторных инфекций. Настоящее ис9
следование среди детей г. Владивостока выявило широкое распространение АР с
тенденцией к увеличению в возрастной категории старше 12 лет и подростков, преимущественно, персистирующее течение. Преобладание легкого клинического течения АР у детей младшего школьного возраста определяет отсроченное обращение
за медицинской помощью и позднюю диагностику болезни.
Исследования качества жизни детей с АР в г. Владивостоке отметили негативное влияние болезни, нарушение обычной активности, эмоциональный дискомфорт
и практические проблемы. При анализе видов деятельности, лимитированных вследствие АР, около трети детей значимыми ограничениями из-за заболевания отмечали общение с друзьями и с домашними животными, бег. Уровень практических проблем составил 2,02±0,2 балла, общие симптомы – 1,45±0,04, ринита - 2,38±0,03, нарушения
обычной активности – 2,25±0,02 балла и уровень эмоционального дискомфорта 2,68±0,4
балла. Общее качество жизни составило – 2,70.
Динамика иммунологических цитокиновых и цитологических маркеров воспаления при АР у детей
Проведены исследования гуморальных факторов иммунного ответа и цитокинового профиля в зависимости от клинико-патогенетического варианта респираторной аллергии и мониторинг динамики данных показателей в процессе фармакотерапии. Уровень общего IgE в сыворотке крови детей без проявлений аллергопатологии
составил 25,17±3,13 МЕ/мл. У детей при АР зафиксирована активация синтеза IgE
как системно, так и локально, уровень IgE в сыворотке крови составил 361,12±16,85
МЕ/мл, нарастающий до 497,06±26,31 МЕ/мл при обострении АР, снижающийся до
225,18±11,63 МЕ/мл в период клинической ремиссии (при ρ<0,001). Наиболее высокие показатели содержания IgE зафиксированы в период обострения АР у детей с
сопутствующей БА и при тяжелом течении ринита (ДИ 524,92 - 741,52 МЕ/мл). У
детей с АР уровень IgE в назальном секрете составлял 23,38±0,87 МЕ/мл, в период
обострения болезни 27,47±1,54 МЕ/мл, а при стихании клинических проявлений –
19,29±0,64 МЕ/мл (при ρ<0,001 между периодами). У детей при сочетании АР и БА
показатели IgE в назальном секрете в период обострения заболевания достигали
38,66±3,84 МЕ/мл.
Анализ содержания IgE в назальном секрете и сыворотке крови детей при АР
отметил высокий уровень во все периоды болезни с максимальным увеличением
синтеза данного иммуноглобулина при сочетанной аллергопатологии и при тяжелом
клиническом течении болезни (рис. 1). В период стихания активности аллергического воспаления содержание IgE в биологических жидкостях снижается, за исключением детей с тяжелым течением ринита, но остается достоверно выше, чем в группе
здоровых детей (ρ<0,001).
Содержание sIgA в назальном секрете здоровых детей определялось в пределах
2,74±0,14мг/л с ДИ от 2,50 до 2,99 мг/л. Уровень sIgA в назальном секрете у детей
от 3 до 7 лет составил 2,20±0,12 мг/л, у детей старше 7 лет 3,24±0,21мг/л (ρ<0,05).
Аналогичная возрастная динамика зафиксирована по содержанию IgA в сыворотке
крови. При АР у детей содержание sIgA в назальном секрете в 22,5% случаев находилось в пределах показателей здоровых детей, в 63,33% случаев было значительно
ниже, в 14,16% - превышало показатели здоровых детей.
10
633,22
700
600
428,98
500
274,76
МЕ/мл
400
200,39
300
200
100
17,49
21,87
22,89
38,66
0
АР ремиссия
дети с АР с сопутствующей
БА ремиссия
АР обострение
назальный секрет
дети с АР с сопутствующей
БА обострение
сыворотка крови
Рис. 1. Динамика содержания общего IgE (МЕ/мл) в биологических жидкостях у детей с изолированном аллергическим ринитом и при сочетании с БА в разные периоды.
Отмечена зависимость уровня sIgA в назальном секрете и тяжести клинического течения АР. Среди детей с легким течением АР у 60% показатели sIgA были аналогичны группе контроля, у 30% снижены и в 10% выше таковых (среднее значение 2,44±0,16 мг/л). При средней тяжести клинического течения АР в 19,39% случаев
уровень sIgA у детей в назальном секрете составлял 2,64±0,19 мг/л, в 65,31% случаев – 1,68±0,12мг/л и в 15,30% случаев – в пределах 3,23 – 4,4 мг/л. Высокое содержание sIgA в назальном секрете при АР у детей в последнем случае, вероятнее всего, связано с применением в лечении иммунотропных препаратов (бронхо-мунал,
реаферон-ЕС-липинт и рибомунил) в предшествующие исследованию три месяца. В
группе детей с тяжелым клиническим течением АР в преобладающем большинстве
случаев 75% - фиксировалось низкое содержание sIgA в назальном секрете – 0,23 –
1,32 мг/л, при средних показателях 1,16±0,26 мг/л. Значимой динамики содержания
sIgA в назальном секрете в зависимости от периода АР не зафиксировано.
При исследовании цитокинового профиля назального секрета здоровых детей
содержание ИЛ-4 зафиксировано только у 45% детей, при этом уровень данного цитокина не превышал 2 пг/мл (табл. 3). Содержание ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-8, ФНОα в
назальном секрете и сыворотке крови детей контрольной группы было незначительным. У здоровых детей зафиксировано значимое содержание ИФНγ как в сыворотке крови, так и в назальном секрете с преобладанием локального синтеза (табл. 2).
В результате анализа локальных и системных показателей содержание цитокинов у здоровых детей было отмечено преобладание интенсивности продукции ИЛ13 над ИЛ-4. Оба эти цитокина являются костимуляторами пролиферации преактивированных В-лимфоцитов, активаторами гуморального иммунитета и участвуют в
регуляции синтеза IgE. Регуляторные индексы оппозиционных Th1и Th2 цитокинов
в группе контроля КИФНγ/ИЛ-4 и КИФНγ/ИЛ-13 в назальном секрете превышали показатели в сыворотке крови (табл.2).
Исследования локального уровня цитокинов и в сыворотке крови здоровых детей показали, что содержание большинства исследуемых цитокинов варьирует от 1
до 10-20 пг/мл, что позволяет использовать данные показатели как эффективные в
диагностике и мониторинге патологических состояний, связанных с гиперпродукцией и дисбалансом цитокинов. В то же время для Th-1 цитокина ИФНγ, как в назаль11
ном секрете, так и в сыворотке крови, была выявлена более широкая вариабельность
и высокие значения в диапазоне от 50 до 180 пг/мл.
Таблица 2
Цитокиновый профиль и регуляторные цитокиновые индексы ИФНγ/ИЛ-4, ИФНγ/ИЛ-13 назального секрета и сыворотки крови здоровых детей г. Владивостока
Уровень цитокинов М±m (M-tm – M+tm) пг/мл
Показатели
Материал исследования
ИЛ-4
Назальный секрет (n=20)
1,78±0,14 (1,54-2,03)
Сыворотка крови (n=20)
7,73±0,85 (6,31-9,15)
ИЛ-13
6,31±1,27 (4,19-8,42)
13,16±2,07 (9,73-16,60)
ИЛ-8
16,90±1,84 (13,84-19,96)
10,92±1,00 (9,26-12,58)
ИФНγ
136,61±4,89 (128,48-144,74)
78,60±3,46 (72,84-84,35)
ФНОα
4,93±0,62 (3,90-5,96)
9,68±1,28 (7,56-11,81)
КИФНγ/ИЛ-4
77,19±1,84
10,32±0,32
КИФНγ/ИЛ-13
22,70±1,19
6,15±0,26
При изолированном АР высокие уровни ИЛ-13 и ИЛ-4 при снижении ИФНγ
фиксировались преимущественно в назальном секрете 63,77±2,68 пг/мл, 42,83±1,71
пг/мл и 93,45±2,88 пг/мл соответственно, при достоверных различиях с группой
контроля ρ<0,001. Сочетанное поражение аллергическим воспалением верхних и
нижних дыхательных путей сопровождалось более глубокими нарушениями в локальной системе цитокинов, что иллюстрировалось изменениями доверительных
интервалов (ДИ) - ИЛ-13 – от 98,28 до 117,97 пг/мл, ИЛ-4 – от 55,39 до 65,04 пг/мл,
ИЛ-8 – от 180,02 до 240,84 пг/мл, ИФНγ – от 77,65 до 88,38 пг/мл, ФНОα – от 19,04
до 26,84 пг/мл и достоверно различалось с данными у детей с изолированным течением АР (ρ<0,001). В группе детей с изолированным АР при обострении, спровоцированном вирусной инфекцией, в 30% случаев отмечено повышение содержания
ИФНγ в назальном секрете до 135-143 пг/мл. Динамика локального и системного содержания ИЛ-4, ИЛ-13 значимо различалась в зависимости от периода АР, сочетания форм аллергопатологии и проводимой фармакотерапии (табл. 3,4).
Наиболее высокое содержание ИЛ-4 в назальном секрете определялось в период обострения АР у детей с БА. Преобладающая концентрация ИЛ-13 зафиксирована
при изолированном течении АР в назальном секрете, а при сочетании АР с БА в сыворотке крови (табл. 3). Высокие уровни ИЛ-13 в назальном секрете зафиксированы
при тяжелом течении АР - 448,95±28,01 пг/мл. Уровни IL-13, близкие к таковым в
контрольной группе, в назальном секрете фиксировались у детей с легким и средней
тяжести течением изолированного АР при проведении противовоспалительной и
противоаллергической терапии в течение не менее 3-6 месяцев. В группе детей при
АР в сочетании с БА отмечены высокие уровни ИЛ-13 в назальном секрете с ДИ
98,28 – 117,97 пг/мл (против группы контроля 4,19-8,42 пг/мл, при ρ<0,001). В период ремиссии АР уровень ФНОα в назальном секрете составил 1,64±0,10 пг/мл,
нарастая до 11,04±0,63 пг/мл в период обострения (ρ<0,001). У детей при сочетании
12
АР и БА отмечалось нарастание сывороточного содержания ФНОα при значимом
падении концентрации ИФНγ (табл. 4).
Таблица 3
Содержание интерлейкинов 4 и 13, интерферона γ и регуляторные
коэффициенты в биологических жидкостях у детей с АР и при сочетании АР и БА.
Содержание М±m пг/мл и достоверность различий у детей с разным сочетанием
аллергопатологии.
ПоказатеНазальный секрет
Сыворотка крови
ли
Дети с АР
n=80
Дети с АР и БА
n=40
Дети с АР
n=80
ρ•
Дети с АР и БА
n=40
ρ•
63,77±2,68*** 108,13±5,93*** ρ<0,001 31,91±0,92*** 130,21±7,48*** ρ<0,001
42,83±1,71*** 60,22±2,90*** ρ<0,001 27,82±0,53*** 51,20±2,17*** ρ<0,001
93,45±5,77*** 83,02±3,23*** ρ<0,05 23,03±0,83*** 16,51±1,30*** ρ<0,01
IL-13
IL-4
IFNγ
КИФНγ/ИЛ-4
2,18±0,03***
1,38±0,02***
ρ<0,001 0,82±0,009***
0,32±0,008*** ρ<0,001
КИФНγ/ИЛ-13 1,46±0,02***
0,77±0,01*** ρ<0,001 0,72±0,009*** 0,12±0,003*** ρ<0,001
Примечания: * - достоверность различий показателей с группой контроля *<0,05, **<0,01,
***<0,001; ρ• - достоверность различий между группами с разным сочетанием аллергопатологии
В наших исследованиях у преобладающего большинства детей 68,33% с АР в
сыворотке крови зафиксированы высокие уровни IL-8 (59,43±3,65 пг/мл против
10,92±1,00 пг/мл в контрольной группе р<0,001) и ФНОα (98,64±5,49 пг/мл, против
9,68±1,28 пг/мл в контрольной группе р<0,001), низкие уровни ИФНγ (20,86±0,73
пг/мл против 78,60±3,46 пг/мл в контрольной группе р<0,001). Изменения сывороточных ИЛ-4 и ИФНγ в зависимости от тяжести течения AР были незначительными.
При изолированном течении АР уровни ИЛ-13 в сыворотке крови были достоверно
ниже (ρ<0,001), чем у детей с сочетанием АР и БА при клинической ремиссии
(31,93±0,92 пг/мл против 95,33±5,46 пг/мл). Полученные нами данные выявили общие закономерности в динамике локального и системного профиля при АР у детей
(табл. 4).
Таблица 4
Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови и в назальном секрете детей при изолированном АР и в сочетании с БА в разные периоды болезни
Назальный
секрет
сыворотка
назальный
секрет
сыворотка
назальный
секрет
сыворотка
назальный
секрет
сыворотка
назальный
секрет
сыворотка
Динамика показателей цитокинового статуса при АР
ИЛ-4
ИЛ-13
ИЛ-8
ИФНγ
ФНОα
Дети с АР в период обострения
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↓↓
↓↓↓
↑↑
↑↑↑
Дети с АР в период ремиссии
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑
↑↑
↑↑
↓↓
↓↓↓
~↓
↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↓↓
↓↓↓
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑
↑↑
↓↓
↓↓↓
~
↑↑
Исследуемые группы
Дети с АР сочетанным с БА в период обострения ринита
Дети с АР сочетанным с БА в период ремиссии ринита
Примечание: ↑↓~ активация, ингибиция или отсутствие достоверных различий по отношению к группе контроля, ↑ - ↓ 1-ая степень, ↑↑ - ↓↓ 2-ая степень, ↑↑↑ - ↓↓↓ 3-ая степень иммунных
расстройств
13
У детей при сочетанном течении АР и БА в большей степени, чем при изолированном течении АР, выражены нарушения иммунных механизмов, дефицит sIgA в
назальном секрете и IgA в сыворотке крови. У детей с АР отмечено сочетание низкого уровня sIgA в назальном секрете и высокого содержания IgE в сыворотке крови и в назальном секрете, дисбаланс цитокинового профиля более выраженный на
локальном уровне. У детей с АР определены высокие уровни ИЛ-13 и ИЛ-4 при дефиците ИФНγ, разнонаправленная динамика ИЛ-8 и ФНОα, изменения цитокиновых
индексов ИФНγ/ИЛ-13 и ИФНγ/ИЛ-4 и следующие рейтинговые алгоритмы локальных иммунных и цитокиновых нарушений - IgE3+, ИЛ-43+, ИЛ-133+,ФНОα3+, ИФНγ2-,
ИЛ-83+, sIgA2-. У детей с изолированным течением АР в период ремиссии рейтинговый алгоритм нарушений видоизменяется за счет динамики ИЛ-8, ФНОα, и ИФНγ
(IgE3+, ИЛ-43+, ИЛ-133+,ФНОα1+, ИЛ-82+, ИФНγ2-, sIgA1-). У детей с сочетанием АР и
БА в период ремиссии изменения степени диагностической ценности локальных показателей преобразовали рейтинговый алгоритм - ИЛ-43+, IgE3+, ИФНγ2-, ИЛ-133+,
sIgA2-, ИЛ-82+. Диагностическая ценность отдельных показателей мониторинга динамики иммунных и цитокиновых маркеров аллергического воспаления в сыворотке
крови при АР, особенно при его изолированном течении, отличалась от таковой при
исследовании назального секрета. При легком течении АР в период купирования активности аллергического воспаления отмечена нормализация содержания ФНОα.
При средней тяжести и тяжелом течении АР, а так же при наличии у ребенка сопутствующей БА в период клинической ремиссии, не зафиксировано полной коррекции
нарушений в иммунном и цитокиновом профиле. У детей с АР выявлена прямая
корреляция содержания IgE и ИЛ-13 в назальном секрете (r=0,71) и в сыворотке
крови (r=0,56-0,82) и обратная зависимость сывороточной концентрации ИФНγ и
IgE, ИФНγ и ИЛ-13 системного (r=-0,25) и локального (r=-0,35) содержания (рис. 3).
Направленность, степень и сила корреляции содержания оппозиционных и
однопрофильных цитокинов при АР у детей в назальном секрете и сыворотке крови
менялись в зависимости от периода болезни, тяжести течения и сопутствующей
аллергопатологии. Зафиксирована достоверная обратная корреляция содержания
sIgA и IgE в назальном секрете (r=-0,69). Выявлены особенности содержания цитокинов в назальном секрете и сыворотке крови у детей с АР в зависимости от клинико-патогенетического течения болезни.
Цитологические исследования мазка-отпечатка слизистой оболочки носа здоровых детей зафиксировали единичные клеточные включения с отсутствием признаков значимой деструкции клеток и у 10% детей единичные эозинофилы
0,42±0,15 в п/з и сегментоядерные клетки - 0,48±0,12 в п/з, располагающиеся одиночно (рис. 2). При АР назоцитограмма у детей различалась в зависимости от периода и тяжести клинического течения болезни, объема и длительности фармакотерапии, наличия сопутствующей патологии. В период обострения АР значительно
расширялся клеточный спектр: чешуйки (2,84±0,25 в п/з), клетки плоского эпителия
- 2,02±0,24 в п/з, большое число эозинофилов (13,61±2,9 в п/з) и нейтрофилы 9,97±1,61 в п/з с различной степенью деструктивного повреждения. В период клинической ремиссии АР в назальном секрете количественные показатели клеточного
состава и степени деструкции значимо менялись (ρ<0,001) и включали единичные
клетки плоского эпителия, эозинофилы (3,41±0,47 в п/з) и сегментоядерные нейтро14
4
2
лимфоциты
сегментоядерные клетки
эозинофилы
клетки чешуйки
плоский эпителий
парабазальный эпителий
сегментоядерные клетки
клетки чешуйки
6
плоский эпителий
парабазальный эпителий
8
клетки чешуйки
плоский эпителий
парабазальный эпителий
10
эозинофилы
лимфоциты
сегментоядерные клетки
12
клетки чешуйки
плоский эпителий
парабазальный эпителий
эозинофилы
лимфоциты
сегментоядерные клетки
клеток в поле зрения
14
эозинофилы
лимфоциты
16
клетки чешуйки
плоский эпителий
парабазальный эпителий
18
лимфоциты
сегментоядерные клетки
эозинофилы
филы (2,76±0,33 в п/з), что достоверно различалось с показателями здоровых детей
(ρ<0,001) и иллюстрировало сохранение персистирующего аллергического воспаления.
0
контрольная группа дети с АР в ремиссии дети с АР в периоде
обострения
дети с АР в
сочетании с БА в
ремиссии
дети с АР в
сочетании с БА в
периоде обострения
Рис. 2. Клеточный профиль назоцитограммы здоровых детей и детей с аллергическим ринитом в разные периоды болезни.
Исследования системных и локальных иммунологических и цитокиновых механизмов реализации аллергического воспаления при АР у детей в комплексе с
оценкой динамики и корреляции количественных и качественных клеточных показателей назоцитограммы отметили высокую диагностическую информативность
мониторинга локального цитокинового профиля и содержания IgE в назальном секрете, сильные прямые корреляции концентрации ИЛ-4, ИЛ-13 и количества эозинофилов (r=0,99 и r=0,47 соответственно, при ρ<0,001), обратную зависимость содержания ИФНγ и числа лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов (r=-0,66 и r=-0,72
соответственно, рис. 3).
Проведенный мониторинг локального и системного цитокинового профиля детей при АР отметил однонаправленность изменений в синтезе цитокинов при изолированном течении ринита и в сочетании с БА, информативность, диагностическую
значимость и высокую чувствительность динамики показателей в назальном секрете. При сочетанном поражении аллергическим воспалением верхних и нижних дыхательных путей зафиксированы более глубокие нарушения продукции цитокинов,
некупирующиеся в период клинической ремиссии аллергического воспаления. Полученные результаты зафиксировали, при аллергических заболеваниях у детей активацию системной и топической секреции ИЛ-13, ИЛ-4, синтеза IgE и низкую секрецию ИФНγ.
15
На уровне слабой корреляции
А.
На уровне умеренной корреляции
В.
На уровне высокой и умеренной корреляции
Рис. 3. Корреляционные плеяды иммунологических показателей и клеточного спектра в
сыворотке крови (А) и назальном секрете (В) при аллергическом рините у детей.
Рейтинговые алгоритмы цитокиновых изменений и динамика цитологического профиля отражают степень и направленность аллергического воспаления и
в комплексе с иммунными нарушениями определяют тип и тяжесть течения патологического процесса. Результаты мониторинга содержания в биологических
средах ИЛ-4,ИЛ-13, ФНОα и ИФНγ позволяют рекомендовать данные цитокины,
как маркеры аллергического воспаления и для оценки эффективности, адекватности и своевременности противоаллергической терапии. Проведенные исследования обосновали разработку и рекомендации для внедрения в клиническую
практику диагностического алгоритма АР у детей.
16
Сравнительный фармакоэкономический анализ клиникоиммунологической эффективности программ терапии аллергического ринита у детей.
Проведен сравнительный анализ эффективности и затратности на единицу
клинико-иммунологического воздействия программ терапии изолированного АР
у детей со средней тяжестью течения с применением кромогексала или сочетания ксизала и маримера. В процессе терапии в обеих группах отмечалось достоверное снижение выраженности симптомов АР у преобладающего большинства
детей, но степень и скорость наступления эффекта заметно различались в зависимости от программы терапии. Применение кромогексала в первые две недели
определило снижение показателей общей клинической тяжести (ОКТ) ринита на
25,44%, продолжение терапии в течение месяца еще 26,48% дополнительного
снижения. За месяц терапии кромогексалом ОКТ снизилась на 45,18%, продолжение терапии в течение двух месяцев обеспечило снижение выраженности клинических симптомов до 0,56 баллов (на 75,44% от исходного). Аналогичная по
интенсивности динамика отмечена по выраженности чихания и зуда в носу, где
показатели в течение 14 дней терапии уменьшились с 2,43±0,03 балла и 1,96±0,03
балла до 1,80±0,03 балла и 1,53±0,02 балла соответственно, то есть на 25,92% и
21,93%. Назначение ксизала и маримера в течение первых 14 дней определило
более быстрое и выраженное положительное влияние на ОКТ: уменьшение заложенности носа, купирование чиханья и зуда в носу более чем у трети больных
(36,67%), что привело к снижению потребности симптоматической терапии. В
течение месяца терапии выраженность клинических симптомов ринита у детей в
данной группе снизилась: насморка с 2,63±0,02 до 0,63±0,02 баллов, чиханья с
2,40 до 0,53 баллов, зуда в носу с 2,17 до 0,33 баллов, заложенности носа с
2,67±0,03 баллов до 0,33±0,03 баллов, то есть на 76,04-87,76% от исходного уровня. Оценка динамики общего качества жизни зафиксировала достоверное улучшение данного показателя у детей при изолированном течении круглогодичного
АР средней тяжести к окончанию месяца противоаллергической терапии, более
выраженное при сочетанной терапии ксизалом и маримером (-1,96 балла против
-1,02 балла в группе с использованием кромогексала при ρ<0,001).
Анализ клинической эффективности проводимых программ терапии был дополнен мониторингом иммунологических маркеров аллергического воспаления
(sIgA, IgE, ИЛ-4, ИЛ-13, ИНФγ) и цитологическим спектром назального секрета.
Исходные уровни исследуемых биомаркеров в обеих группах были сопоставимы
(табл. 5). В процессе лечения цитоназограмма исследовалась через 14 и 30 дней,
иммунологические биомаркеры через 30 дней от начала терапии.
Проводимая терапия в обеих группах не оказала заметного влияния на содержания sIgA и ИНФγ в назальном секрете, корректировала уровни IgE, ИЛ-4,
ИЛ-13 и эозинофильной инфильтрации. При этом зафиксированы различия по
скорости наступления и выраженности корригирующего эффекта в зависимости
от проводимой терапии (табл. 5). Терапия левоцетиризином и маримером обеспечивала клинически значимое купирование активности локального аллергического
воспаления, уменьшение уровней ИЛ-4, ИЛ-13 и IgE в назальном секрете, умеренную коррекцию коэффициента соотношения оппозиционных цитокинов КИФ17
Нγ/ИЛ-13 и
КИФНγ/ИЛ-4, что у 90% детей иллюстрировалось достижением контроля над
болезнью, увеличением числа бессимптомных дней и отсутствием необходимости
использования симптоматической терапии. Побочных и нежелательных эффектов
терапии в данной группе не зафиксировано. Уровни содержания ИЛ-4 и ИЛ-13 в
назальном секрете в течение 30 дней терапии ксизалом и маримером снизились на
64% и 67% от исходного.
У детей с терапией кромогексалом динамика купирования активности аллергического воспаления значимо отличалась более длительным сохранением эозинофильной инфильтрации в слизистой носовых ходов, высоким содержанием
ИЛ-4 и ИЛ-13 в назальном секрете, что клинически определяло неполный контроль над болезнью. В данной группе неудовлетворенность результатами терапии
в первый месяц лечения выразили 8 пациентов из 30 (26,67%). Наличие нежелательных эффектов и отсутствие полного клинического контроля при применении кромогексала привели к увеличению затратности на единицу клинического
эффекта и стоимости одного бессимптомного дня. Терапия во 2-ой группе обеспечила значимый дополнительный клинический эффект при рентабельности затрат. При изолированном круглогодичном АР средней тяжести у детей применение левоцетиризина и ирригационной терапии обеспечило противовоспалительный эффект, купирование эозинофильной инфильтрации слизистой носовых ходов и деструкции в клеточном спектре назоцитограммы, коррекцию содержания ИЛ-4, ИЛ-13, и IgE в назальном секрете (табл. 5).
Таблица 5
Динамика цитокинового профиля назального секрета детей при терапии АР кромогексалом и
сочетанной терапии ксизалом и маримером
Динамика показателей при разных программах терапии
Показатели и единицы
Кромогексал
Ксизал и маример
измерения
n=30
n=30
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
sIgA мг/л
↓
↓; ~*
↓
↓; ~*
IgE МЕ/мл
↑↑↑
↑↑; ↓*
↑↑↑
↑; ↓↓*
ИЛ-4 пг/мл
↑↑↑
↑↑; ↓*
↑↑↑
↑; ↓↓↓*
ИЛ-13 пг/мл
↑↑↑
↑↑; ↓↓*
↑↑↑
↑; ↓↓↓*
ИНФγ пг/мл
↓↓
↓↓; ~*
↓↓
↓↓; ~*
КИФНγ/ИЛ-13
↓↓↓
↓↓; ~/↑*
↓↓↓
↓↓; ↑↑*
КИФНγ/ИЛ-4
↓↓↓
↓↓; ~/↑*
↓↓↓
↓↓; ↑↑*
Эозинофилы в поле
↑↑↑
↑; ↓↓*
↑↑↑
~; ↓↓↓*
зрения
Степень деструкции
↑↑↑
↑; ↓↓*
↑↑↑
~; ↓↓↓*
эозинофилов
Примечание: ↓,↑ изменение показателей в сторону увеличения или уменьшения относительно контрольной группы, ~ достоверная динамика отсутствует, ↑*,↓* и ~* динамика по отношению к показателям до лечения; ↑ или ↓ 1-ая степень иммунных расстройств, ↑↑ или ↓↓ 2ая степень иммунных расстройств, ↑↑↑ или ↓↓↓ 3-ая степень иммунных расстройств.
Терапия кромогексалом у 73,33% детей со средней тяжестью течения ринита обеспечивала в перерасчете на 100 пациентов за 30 дней 1032 бессимптомных
18
дня в течение первого месяца, 1983 – в течение второго месяца. В группе, использовавшей ксизал и маример у большинства детей (90%) лечение было эффективным и обеспечило 1827 бессимптомных дней в перерасчете на 100 пациентов в 1ом месяце и 2622 – во втором. Отношение общих затрат на терапию к
полученному числу бессимптомных дней при использовании различных программ определило стоимость одного бессимптомного дня в 1ой группе – 117,54
рубля, во 2ой группе – 71,55 рубля, несмотря на то что при терапии кромогексалом затраты непосредственно на препарат (15,55 рублей) были значимо меньше,
чем при терапии ксизалом и маримером (26,50 рублей). Анализ затратности на
один балл комплексного клинико-иммунологического эффекта программ противоаллергической фармакотерапии выявил более рентабельные затраты во 2-ой
группе, где стоимость одного балла в расчете на одного ребенка с АР в месяц
составила 237,66 рублей, тогда как в группе фармакотерапии кромогексалом составили – 485,22 рубля.
Проведенный фармакоэкономический анализ различных программ терапии
АР у детей при изолированном клиническом течении средней тяжести отметил,
что затраты на каждый дополнительный бессимптомный день и комплексный
балл клинико-иммунологической и цитологической оценки эффективности при
использовании препаратов ксизал и маример значительно ниже, чем при применении кромогексала.
ВЫВОДЫ
1. В Приморском крае отмечено широкое распространение АР среди детей и
высокая первичная заболеваемость среди старшеклассников и подростков. У детей 7-8 лет преобладает легкое течение заболевание, у 13-14 летних чаще фиксируется персистирующий АР средней тяжести в 15% с симптомами гиперреактивности бронхов, приводящий в 87,34% к нарушению обычной активности,
эмоциональному дискомфорту, практическим проблемам и социальной дезадаптации. Различия в данных распространенности АР по ISAAC и по обращаемости
определяются преобладанием интерметирующего или легкого персистирующего
течения ринита у детей дошкольного и младшего школьного возраста, поздним
обращением за медицинской помощью и диагностированием заболевания через
3 и более лет от дебюта. Среди причиннозначимых и триггерных факторов АР у
детей в г. Владивостоке высокая значимость сенсибилизации (83,33%) бытовыми
аллергенами и плесневых грибов, высокий удельный вес острых респираторных
инфекций (85%).
2. Иммунные и цитокиновые механизмы реализации воспаления при АР у детей определяют тип, направленность, распространенность процесса и характеризуются активацией локального и системного синтеза ИЛ-4, ИЛ-13, IgE, угнетением образования sIgA, ИФНγ, дисбалансом регуляторных цитокиновых индексов КИФНγ/ИЛ-4, КИФНγ/ИЛ-13, что иллюстрируется изменениями цитологического
профиля назального секрета, тяжестью течения заболевания. При АР более информативен мониторинг локального цитокинового профиля и содержания IgE,
отражающий клинико-патогенетические особенности течения аллергического
воспаления, дополняющий оценку эффективности терапии. Рейтинговый алго19
ритм локальных иммунных нарушений при АР у детей представлен IgE3+, ИЛ43+, ИЛ-133+,ФНОα3+, ИФНγ2-, ИЛ-83+, s-IgA2-.
3. Выявление значимой прямой корреляции синтеза ИЛ-13, ИЛ-4 и локального содержания IgE, количества, степени деструкции эозинофилов, а так же ИЛ-8,
ФНОα и сегментоядерных лейкоцитов, нейтрофилов, обратной корреляции
ИФНγ и IgE, лейкоцитов в назальном секрете, определяет ценность включения
данных исследований в дифференциальный алгоритм диагностики АР и распространенности аллергического воспаления у детей.
4. Сравнительный фармакоэкономический анализ клинико иммунологической эффективности и затратности монотерапии кромогексалом изолированного
средней тяжести течения АР у детей зафиксировал терапевтический эффект лечения в 73,33% случаев, что при наличии нежелательных эффектов и неудовлетворенностью действием в 26,67% случаев определило увеличение стоимости
единицы комплексного эффекта и одного бессимптомного дня за счет расходов
на сопутствующую терапию и медицинскую помощь.
5. Сочетанная терапия ксизалом и маримером изолированного круглогодичного АР средней тяжести у детей, обеспечивает клинический контроль в 90%
случаев, коррекцию содержания в назальном секрете ИЛ-4, ИЛ-13, снижение IgE
и купирование эозинофильного воспаления в слизистой оболочке носовых ходов, что определяет рентабельность затрат на один бессимптомный день и единицу дополнительного эффекта, повышает качество жизни пациента. Затратность единицы комплексного клинико-иммунологического эффекта и одного
бессимптомного дня при сочетанной терапии АР ксизалом и маримером значительно ниже, чем при монотерапии кромогексалом.
Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику.
1. Проведенные исследования иммунных и цитокиновых механизмов реализации воспаления при аллергическом рините у детей определили алгоритмы иммунных нарушений локальной IgE3+, ИЛ-43+, ИЛ-133+, ФНОα3+, ИФНγ2-, ИЛ83+,sIgA2- и системной ИЛ-43+, ИФНγ3-, ИЛ-133+, ИЛ-83+, ФНОα3+, IgE3+ регуляции, чувствительность и высокую информативность динамики цитокинового
профиля назального секрета и рекомендации использовать мониторинг данных
цитокиновых биомаркеров для диагностики, направленности, активности, тяжести АР и оценки эффективности терапии. Мониторинг содержания ИФНγ, ИЛ-8
и ФНОα в назальном секрете информативен в оценке роли и триггерной значимости при АР инфекционных агентов.
2. Разработанные на основании расчета и анализа коэффициента диагностической ценности клинических, иммунных, цитокиновых и цитологических биомаркеров аллергического воспаления методические рекомендации «Алгоритм
диагностики аллергического ринита у детей» рекомендованы для внедрения в
клиническую практику ЛПУ Дальневосточного региона.
3. Для прогнозирования направления, типа, тяжести и распространения аллергического воспаления при АР у детей рекомендуется использовать мониторинг локального цитокинового (ИЛ-4, ИЛ-13, ИФНγ, ИЛ-8) профиля и иммунных IgE, sIgA показателей в назальном секрете.
20
4. Проведенный фармакоэкономический анализ клинико-иммунологической
эффективности и затратности программ терапии АР определяет рекомендации
сочетанной терапии ксизалом и маримером персистирующего средней тяжести
течении изолированного АР у детей продолжительностью не менее трех месяцев
в текущем году.
5. Патогенетическая роль иммунных нарушений в развитии и определении
тяжести аллергического воспаления, значимость ОРВИ при отсутствии коррекции нарушений синтеза ИФНγ и sIgA на фоне противоаллергической противовоспалительной терапии обосновывают необходимость включения иммунотропных средств в комплексную терапию АР у детей. Наши исследования по использованию реаферона-ЕС-липинт в комплексной терапии АР у детей отметили повышение клинико-иммунологической эффективности лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Алгоритм диагностики аллергического ринита у детей: метод. рекомендации /
Е.В. Просекова, Т.И. Бурмистрова, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова, О.В. Щеголева. Владивосток, 2009. - 21 с.
2. Аллергические заболевания у детей: особенности цитокинового и иммунного статуса / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова //
Иммунология. - 2007. - №3. - С. 157-161.
3. Динамика системной и локальной концентрации растворимого рецептора ИЛ-6
(SR-ИЛ6) при аллергических заболеваниях у детей / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н.
Шестовская, С.Ю. Нетесова // Рос. аллерголог. журн. - 2007. - №3 (приложение). - С.
60.
4. Динамика цитокинового профиля при аллергических заболеваниях у детей / Е.В.
Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова, О.В. Щеголева // Тихоокеанский мед. журнал. - 2009. - №4. - С. 20-22.
5. Иммунные и цитокиновые механизмы атопического марша у детей / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова // Рос. аллерголог. журн. - 2007. №3(приложение). - С. 435.
6. Иммунные механизмы реализации аллергического воспаления у детей / Е.В. Просекова, В. В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова // Актуальные
вопросы аллергологии и педиатрии. - Владивосток, 2007. - С. 36-44.
7. Иммунологическая система детей и подростков: анатомо-физиологические особенности, нарушения и методы оценки» (учебно-методическое пособие): утверждено
УМО-93 от 26.02.2008 / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова. Владивосток: Издательство ДВГТУ, 2007. - 115 с.
8. Иммунологические аспекты аллергических заболеваний у детей: метод. рекомендации / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, С.Ю. Нетесова, Е.Б. Щеголева. - Владивосток,
2005. - 29 с.
9. Мониторинг аллергического воспаления при различных клинических формах атопического марша у детей в Приморье / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская,
С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова, О.В. Щеголева // Актуальные вопросы аллергологии в
педиатрии и терапии. - Владивосток, 2009. - С. 7-15.
10. Мониторинг цитокинового профиля при аллергических заболеваниях у детей /
Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова, И.В. Чикаловец // Мед.
иммунология. - 2005. - Т.7, №2/3. - С. 135.
21
11. Нетесова С.Ю., Вафина Т.П. Цитологические особенности назального секрета у
детей // Актуальные вопросы аллергических заболеваний. - Владивосток, 2005. - С. 5657.
12. Нетесова С.Ю., Просекова Е.В. Особенности локального цитологического и цитокинового профиля при аллергических заболеваниях у детей // Вопросы иммунологии и
иммунореабилитации. - Курск, 2005. - С. 34-35.
13. Нетесова С.Ю., Просекова Е.В. Особенности цитологического профиля назального секрета при аллергическом рините у детей // Рос. аллерголог. журн. - 2009. - №3,
вып. 1. - С. 96.
14. Нетесова С.Ю., Шестовская Т.Н., Просекова Е.В. Динамика цитологического
профиля назального секрета у детей при аллергических заболеваниях // Актуальные
вопросы иммунологии и аллергии.- Владивосток, 2008. - С. 24-27.
15. Особенности иммунологического и цитокинового профиля при аллергологических заболеваниях у детей / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, С.Ю. Нетесова, Т.Н. Шестовская, Ю.В Иванова // Мед. иммунология. - 2006. - Т.8, №2/3. - С. 209-210.
16. Особенности местного и системного содержания цитокинов при БА и АР у детей /
В.В. Деркач, Е.В. Просекова, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова // 13 Национальный
конгресс по болезням органов дыхания.- СПб., 2003 - С. 18.
17. Особенности системы цитокинов у детей с аллергическими заболеваниями / Е.В.
Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, В.А. Сабыныч, С.Ю. Нетесова // Астма. 2003. - Т.4, №1. - С. 82-83.
18. Особенности цитокинового профиля и иммунного статуса при аллергических заболеваниях у детей / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова,
Ю.В. Иванова // Тихоокеанский мед. журн. - 2005. - №3. - С. 44-48.
19. Особенности цитокинового статуса при аллергических заболеваниях у детей / Е.В.
Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова, И.В. Чикаловец // Исследования в области физико-химической биологии и биотехнологии. - Владивосток, 2004. С. 104.
20. Просекова Е.В., Нетесова С.Ю., Щеголева О.В. Эффективность сочетанной терапии (ксизал и маример) аллергического ринита у детей // Актуальные вопросы аллергологии в педиатрии и терапии. - Владивосток, 2009. - С. 105-106.
21. Содержание IL13 и IgE при аллергических заболеваниях у детей / Е.В. Просекова,
В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова // Рос. иммунологический журн. - 2008. -Т.2 (11), №2/3, - С. 223-224.
22. Цитокиновые биомаркеры воспаления при аллергических заболеваниях у детей /
Е.В. Просекова, В.В. Деркач, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова, О.В. Щеголева // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т.10, №2. - С. 194-195.
23. Цитокиновые механизмы реализации аллергических заболеваний у детей в Приморье / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, С.Ю. Нетесова, Т.Н. Шестовская, Ю.В. Иванова,
О.В. Щеголева // Рос. аллерголог. журн. - 2008.-№1(приложение). - С. 238-239.
24. Цитологические маркеры воспаления в оценке эффективности терапии Реафероном-ЕС-липинт ОРВИ у детей с аллергическим ринитом / С.Ю. Нетесова, Е.В. Просекова, Т.Н. Шестовская, О.В. Щеголева // Рос. иммунологический журн. - 2008. - Т.2
(11), №2/3, - С. 222.
25. Шестовская Т.Н., Просекова Е.В, Нетесова С.Ю. Локальный цитокиновый и цитологический профиль назального секрета при аллергическом рините у детей // Rus. J.
immunology. - 2004. - №9 Suppl. - P. 51.
22
26. Щеголева О.В., Иванова Ю.В., Нетесова С.Ю. Биомаркеры воспаления при аллергических заболеваниях органов дыхания у детей // Вестник Рос. АМН. - 2008. - С.
495. - (приложение). - [Электронный ресурс] URL www.mma.ru/files/tezis.pdf (дата обращения 22.05.2009).
27. Peculiarities of cytokine system of children suffering allergic diseases / E. Prosekova,
V. Dercach, T. Chectobckay, V. Sabynych, S. Netesova // J.Asthma. - 2003. - Vol.4. - suppl,
№1. - P. 108.
Список сокращений.
АЗ - аллергические заболевания
АР - аллергический ринит
БА - бронхиальная астма
ДИ - доверительный интервал
ИЛ - интерлейкин
ИФН - интерферон
ЛС - лекарственные средства
ОКТ - общая клиническая тяжесть ринита
п/з - поле зрение
ФНО - фактор некроза опухоли
ЧБД - число бессимптомных дней
Ig - иммуноглобулин
ISAAC- International Study of Asthma and Allergies in Childhood
следование астмы и аллергии у детей)
Th 1 - Т-хелперы 1-го порядка
Th 2 - Т-хелперы 2-го порядка
(Международное ис-
Нетесова Светлана Юлиановна
ЛОКАЛЬНЫЙ ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ
И ЕГО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ У ДЕТЕЙ
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Уч.
Формат 60  84/16
изд. л. 1,0
Тираж 100 экз.
Заказ №343
Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского
690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а
23