Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТАКТИКА ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
При поступлении отметить и оценить признаки, которые могут
компрометировать иммунную систему больного:
1. В анамнезе:
1.1. простудные заболевания более 5 раз в год или хронические
инфекционно-воспалительные заболевания (бактериальной, вирусной,
паразитарной, грибковой и другой специфической этиологии);
1.2.
гнойно-септические
осложнения
после
перенесенных
операций; для больных с травмой (до 2 недель) – наличие
травматического шока и его степень;
1.3. аутоиммунные заболевания (сахарный диабет I типа, СКВ,
ревматоидный
артрит,
аутоиммунный
тиреоидит)
или
наличие
аллергических реакций;
1.4.
предшествующая
длительная
стероидная
терапия
и
гемотрансфузии и реакции на них;
1.5. онкопатология или воздействие физических и токсических
факторов (среды, производства, лучевая и химиотерапия);
1.6. длительность нахождения в стационаре более 4-5 дней
(опасность
присоединения
госпитальной
инфекции)
и
антибиотикотерапия последние 2 недели.
2. При осмотре: возраст старше 40 лет; недостаточность или
избыточность питания; наличие дерматозов.
3. Обследование экстренного хирургического больного включает:
3.1.
при
невозможности
специального
иммунологического
обследования признаками компрометации иммунного статуса больного
являются:
3.1.1. лейкопения ниже 4х109/л или лейкоцитоз значительно ниже
ожидаемого уровня;
3.1.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл
крови);
3.1.3. увеличение процентного содержания эозинофилов более 67%, или их отсутствие;
3.1.4. сдвиг лейкоцитарной формулы “влево”) или “вправо” (за
счет сегментоядерных).
4. При наличии даже по одному признаку по п.п. 1 и 2
или
3.1.1.
3.1.2
с
целью
предупреждения
гнойно-септических
осложнений необходимо проведение иммунокоррекции:
4.1. включение в премедикацию Т-активина или иммунофана в
дозе 1 мл в/м или во время операции в регионарные лимфоузлы (при
операциях на органах брюшной полости – в корень брыжейки тонкой
кишки);
4.1.1. после операции - дважды через 1-2 дня ввести тот же
препарат.
5. При установлении у планового хирургического больного п.п.
1.2-5 необходимо до госпитализации предварительное обследование:
5.1. развернутый анализ крови;
5.2. относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов,
Тхелперов
и
Т-супрессоров,
показатель
хелпер/супрессорного
соотношения (клеточное звено иммунитета);
5.3.
общее
содержание
В-лимфоцитов;
концентрация
иммуноглобулинов (IgG , IgA, IgM, общего IgE - гуморальное звено);
5.4. концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
5.5.
оценка
функциональной
активности
макрофагальных
фагоцитов
методом
хемилюминесценции
(ХЛ);
определение
фагоцитарного индекса;
6.1. Желательно определение: а) активности внутриклеточного
фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ);
б) гаплотипов высокого (HLA A1B8) и низкого (HLA A2B7),
гуморального ответов на бактериальные антигены. Параллельное
выявление HLA В12 увеличивает риск развития и генерализации ГХИ.
7. По данным обследования – консультация иммунолога для
определения
необходимости
иммунокоррекции
в
преди
послеоперационном периоде.
Иммунологические признаки гнойно-септического процесса
1. Для больного с локализованной формой гнойной хирургической
инфекции
характерны
следующие
признаки,
регистрируемые
по
лейкограмме:
1.1. лейкоцитоз и ускоренная СОЭ;
1.2. нейтрофильный сдвиг формулы “влево” менее 10% молодых
форм;
1.3. моноцитоз и умеренная лимфопения (1000-1500 лимфоцитов в
мкл);
1.4. лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - до 2,5;
по иммунограмме:
1.5.
снижение
содержания
Т-лимфоцитов
до
500
кл/мкл;
уменьшение хелпер/супрессорного соотношения до 0,8;
1.6.
нормальное
количество
В-лимфоцитов;
норма
или
гипергаммаглобулинемия
IgА,
IgM,
IgG;
умеренное
увеличение
концентрации IgE и ЦИК, соответственно: IgE до 200 МЕ, ЦИК - до
1500 у.е.;
1.7.
нормальный
или
повышенный
фагоцитарный
индекс;
укорочение времени выхода на пик графика (менее 20 мин.)
индуцированной хемилюминесценции.
2.
Для
больного
с
генерализованной
формой
гнойной
хирургической инфекции наиболее характерно:
по лейкограмме:
2.1. "ножницы" между показателями лейкоцитоза и СОЭ; анемия;
2.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл);
2.3. анэозинофилия и моноцитопения;
2.4. сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" (более 10% молодых
форм) или “вправо”;
2.5. ЛИИ более 2,5-3,0;
по иммунограмме:
2.6.
снижение
Т-лимфоцитов
ниже
500
кл/мкл
и
хелпер/супрессорного соотношения ниже 0,8;
2.7. норма или В-лимфопения, норма или гипогаммаглобулинемия
IgG, IgA, IgM; значительное возрастание концентрации IgE (более
200 МЕ), которая обратно коррелирует с общим количеством Тлимфоцитов; увеличение концентрации ЦИК более 150 у.е.;
2.8. снижение фагоцитарного индекса ниже 40%; удлинение
времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции
более 25 мин.
3.
Выбор
путей
и
методов
иммунокоррекции
ввиду
их
чрезвычайной
сложности
лучше
проводить
только
с
участием
консультанта иммунолога.
Региональные показатели иммунограммы здорового человека
Лейкоциты (мкл)
4000-7000
Т-хелперы (СД4)
Лимфоциты (мкл)
1500-3000
Т-супрессоры (СД8)
(%)
18-40
Тх/Тс (ИРИ)
Т-лимфоциты (мкл) 850-1500
В- лимфоциты
Т-лимфоциты (СД3)
55-70%
ЦИК (у.е.)
IgG (г/л)
8,0-16,6
IgA (г/л)
IgM (г/л)
0,5-2,3
IgE (МЕ)
Фагоцитарный индекс - 40-80%
Хемилюминесценция (время выхода на пик) - 20-25 минут
30-50%
15-35%
1,2-1,5
11-16%
до 100
1,4-4,2
50-150
4
3
2
1
БАЛЛЫ
0
1
2
3
4
1. возрастные баллы: до 44 лет = 0; 45-54 = +2; 55-64 = +3; 65-74 = +5; более 75 = +6.
2. если у больного тяжелая органная недостаточность или иммунная депрессия
(цирроз печени, ССН, ХПН, хрон. рестриктивные, обструктивные и сосудистые заболевания
легких лейкемия, лимфома, СПИД, химио-, радиотерапия, большие дозы стероидов), то
прибавляют баллы: после плановых операций +2,
а неоперированным или экстренно оперированным больным +5.
3. разницу между 15 и суммой балов "Глазго-Кома" (15-Х=У):
а) оценка открывания глаз: спонтанное -4, в ответ на речь -3, в ответ на боль -2, отсутствует -1.
б) оценка словесной реакции: ориентированная развернутая -5, отдельные фразы -4,
отдельные слова на боль или спонтанно -3, невнятное бормотание -2, отсутствует на внешнее раздражение -1.
в) оценка моторной функции: выполнение команд -6, локализация болевых раздражений -5
отдергивание конечности на боль -4, патологическое сгибание -3, патологическое разгибание -2, отсутствие -1.
К полученной сумме прибавить:
(При ОПН балл креатинина удвоить)
Пульс
39
55-59
60-69
100-109
130-160 160
40-54
60-99
110-129
Темпер.(град.С)
36-36,9
37-37,9
39-40,9 41
38-38,9
30,9
31-32,9 33-34,9 35-35,9
Среднее АД
130-159 160
70-79
100-109
80-99
110-129
49
50-69
Частота дыхания
6-9
35-49
10-11
50
12-24
25-34
5
Натрий плазмы
130-149
150-154
160-179 180
155-159
110
111-119 120-129
Калий плазмы
3,5-5,4
5,5-5,9
3-3,4
7
2,4
6-6,9
2,5-2,9
Креатинин
52
53-123
133-170
300
Гематокрит
49,1-59,9 60
20-29,9
30-45
45,1-49
15
16-19
ЛИИ
0,3
0,3-1,5
1,5-4,9
5-8,5 8,6
Биллирубин
0-19
80
20-29
50-79
30-49
Общий белок
41-50
51-59
60-80
30
31-40
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Физиологические
параметры
_______________________________________________________________________________________________________________________________
СТАНДАРТ БАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
(Модифицированная шкала SAPS)
Оценка обязательна для всех больных с выраженным ССВО
(сепсис, перитонит, панкреатит и пр.)