(235 кб) - Волгоградский государственный медицинский

На правах рукописи
ХАЙКИН МАКСИМ БОРИСОВИЧ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
14.00.21 - стоматология
14.00.05 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград, 2006
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт»
Министерства обороны РФ
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Дмитриенко Сергей Владимирович
заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор
Осадчук Михаил Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Козлова Ирина Вадимовна
доктор медицинских наук, профессор
Михальченко Валерий Федорович
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Защита состоится 3 ноября 2006 года в 11.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном
медицинском университете (400131, г.Волгоград, пл. Павших Борцов,1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского
государственного медицинского университета.
Автореферат разослан 2 октября 2006 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Вейсгейм Л.Д.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Воспалительные заболевания пародонта (хронический гингивит и пародонтит) являются одной и наиболее важных медицинских и социальноэкономических проблем современного общества. Это объясняется как масссовостью распространения данной патологии (с тенденцией к дальнейшему
росту), являющейся одной из основных причин полной потери зубов, так и
негативным влиянием очагов пародонтальной инфекции на состояние внутренних органов [Цепов Л.М. и соавт., 2002; Аболмасов Н.Н., 2003; Вейсгейм
Л.Д., Люмкис Е.В., 2003; Грудянов А.И. и соавт., 2006; Claus-Detlev Bauermeister, 2003].
Несмотря на достигнутые в настоящее время успехи в разработке вопросов
патогенеза и диагностики хронического генерализованного пародонтита (ХГП),
многие стороны этой патологии остаются недостаточно исследованными и
нуждаются в углубленном научном поиске. В последнее время наряду с
изучением экзогенных причин возникновения ХГП, все большее внимание
исследователей занимают эндогенные факторы, в первую очередь –
заболевания внутренних органов [Иванов В.С., 2001; Гольдштайн Е.В., 2000;
Цветкова М.С., 2001; Лепилин А.В. и соавт., 2003; Mombelli A., 2003].
В результате многочисленных исследований установлено, что при
различных заболеваниях органов и систем происходят существенные функциональные и морфологические изменения в пародонтальном комплексе
[Кирсанов А.И. и соавт., 2000]. Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием органов полости рта связана с нарушениями
метаболизма, гемодинамики, иммунологическими и нейрорегуляторными
нарушениями и сдвигами микробиоценоза [Оганян Э.С., 2001; Савичук Н.О.,
2002; Цепов Л.М. и соавт., 2002; Straka M. , 2000; Nunn M.E. , 2003].
Особую роль в возникновении и течении ВЗП играют заболевания
пищеварительных органов. Тесные анатомические, нервные и гуморальные
взаимосвязи между желудочно-кишечным трактом и тканями пародонта
создают предпосылки для вовлечения пародонта в патологический процесс при
заболеваниях органов пищеварения, в том числе – язвенной болезни (ЯБ)
желудка и двенадцатиперстной кишки, которой страдает около 7 % населения
Российской Федерации [А.В. Сущенко, О.А. Кащук, 1993; Робакидзе Н.С.,
2000; Уразова Р.З., 2001].
ХГП характеризуется воспалительно-деструктивными изменениями тканей
пародонта, в то же время патоморфологической основой ЯБ также является
хроническое воспаление с деструкцией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. С учетом общности патоморфологической картины указанных заболеваний, не исключено наличие единых пусковых механизмов их
возникновения и течения [Николаев А.И. 1998; Сойхер М.Г., 1998].
Вопрос о роли диффузной нейроэндокринной системы (APUDсистемы) в этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта и язвенной
4
болезни до настоящего времени остается малоизученным. Требуют
детализации вопросы участия диффузной эндокринной системы в регуляции
функции пищеварения, трофических процессов, регенерации и пролиферации
в случаях сочетания ХГП и ЯБ [Райхлин Н.Т., Кветной И.М., 1993].
Имеются данные о тесной связи между функциями диффузной
нейроэндокринной системы и тучными клетками полости рта, в которых
синтезируются биологически активные вещества, - гистамин, гепарин,
лейкотриены, мелатонин и серотонин [Кветной И.М., Ингель И. Э., 2000; Вулах
Н.А., 2003]. Установленный факт участия тучных клеток в регуляции
воспаления и регенерации тканей требует проведения дальнейшего изучения их
роли в возникновении и течении ВЗП [Осадчук М. А. и соавт., 2003].
Нарушение процессов клеточного гомеостаза лежит в основе большинства известных соматических болезней [Аруин Л.И., 2000]. Детальное исследование механизмов нарушения клеточного обновления при ХГП и ЯБ, их
взаимосвязи с морфофункциональной патологией нейроэндокринной системы,
расширит понимание патогенеза данных заболеваний, позволит оптимизировать раннюю диагностику и проводимое лечение указанной сочетанной
патологии.
Высокая частота выявления хеликобактерной инфекции как у больных с
ЯБ, так и в случаях ВЗП, обуславливает необходимость изучения вопросов
влияния Helicobacter pylori на течение указанных заболеваний, а также –
исследование интимных механизмов воздействия данного инфекционного
фактора на процессы клеточного обновления эпителиоцитов, состояние
диффузной нейроэндокринной системы.
Цель исследования: выявление новых патогенетических механизмов
развития и прогнозирование течения воспалительных заболеваний пародонта у
больных с язвенной болезнью на основании изучения диффузной нейроэндокринной системы и пролиферативной способности эпителиоцитов десны и желудочно-кишечного тракта, определение тактики ведения больных с указанной
сочетанной патологией.
Задачи исследования:
1. Изучить интимные механизмы патогенеза воспалительных заболеваний пародонта у больных с язвенной болезнью на основании данных исследования диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов (в том числе – маркеров антиапоптозного белка Всl-2) слизистой десны,
нижней трети пищевода и антрального отдела желудка.
2. Определить роль тучных клеток, продуцирующих мелатонин, серотонин и гистамин, а также - клеточного обновления эпителиоцитов слизистой
оболочки десны в этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта.
3. Исследовать значение Helicobacter pylori в развитии и течении воспалительных заболеваний пародонта, в том числе – в сочетании с язвенной
болезнью.
5
4. Оценить результаты комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни с учетом индексной
оценки состояния пародонта.
Научная новизна работы.
Впервые в стоматологии и гастроэнтерологии установлена роль диффузной нейроэндокринной системы в возникновении и течении как изолированных воспалительных заболеваний пародонта, так и в сочетании с язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Впервые определено количественное содержание маркеров антиапоптозного белка Всl-2 и пролиферирующего клеточного ядерного антигена в слизистой оболочке десны и желудка у больных с воспалительными заболеваниями
пародонта, сочетанными с гастродуоденальными язвами.
Существенно расширены имеющиеся в настоящее время представления о
влиянии хеликобактерной инфекции, являющейся одним из главных этиологических факторов язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке, на
течение воспалительно-дистрофического процесса у больных с воспалительными заболеваниями пародонта.
В результаты проведенных исследований получены новые данные, позволяющие оптимизиповать проведение комплексного лечения больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом на фоне обострения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования (с изучением диффузной нейроэндокринной системы, показателей клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны и желудка) разработаны новые диагностические критерии возникновения и течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
В указанных случаях при оценке течения и результатов лечения хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита необходимо учитывать динамику изменений количественной плотности тучных клеток слизистой оболочки десны и желудка,
продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин.
Полученные данные о разнонаправленности изменений пролиферирующего клеточного ядерного антигена у больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом
легкой степени тяжести позволяет использовать данный показатель в целях
тонкой дифференциации (на морфологическом уровне) указанных заболеваний.
Результаты работы позволяют оптимизировать комплекс проводимого лечения больных с вышеуказанной сочетанной патологией (с учетом характера
хеликобактерной экспансии).
6
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта изменяются показатели клеточного обновления эпителиоцитов полости
рта (в том числе – содержания маркеров антиапоптозного белка Всl-2) и структурно-функциональная организация тучных клеток, секретирующих серотонин, мелатонин и гистамин.
2. Хронические воспалительные заболевания пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеют упорное течение,
при этом происходят более выраженные изменения показателей клеточного
обнов-ления эпителиоцитов, а также – диффузной нейроэндокринной системы
полос-ти рта.
3. Хеликобактерная инфекция, вызывающая нарушения клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта и желудка, является
важным фактором возникновения и течения как воспалительных заболеваний
пародонта, так и язвенной болезни.
4. Однотипность и однонаправленность изменений показателей диффузной нейроэндокринной системы, а также - клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта и желудка у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и гастродуоденальными язвами указывают на наличие единых механизмов развития воспалительно-дистрофических
изменений в верхних этажах пищеварительного тракта при данной сочетанной
патологии.
5. Эрадикация Helicobacter pylori у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанными с язвенной болезнью, позитивно влияет на
процесс наступления ремиссии хронического генерализованного катарального
гингивита и хронического генерализованного пародонтита.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс в
Клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института и стоматологическом кабинете поликлиники № 8 г.Самары.
Отдельные фрагменты используются в учебном процессе на кафедрах челюстно-лицевой хирургии, терапии (усовершенствования врачей) Самарского
военно-медицинского института.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на VI Межрегиональной
научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного
округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург,
2005), VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006),
XXXIX итоговой научно-практической конференции научно-педагогического
состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2006), обсуждены на межкафедральном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и
7
стоматологии, терапии (усовершенствования врачей) и терапии Самарского военно-медицинского института (2006).
Публикации.
Основные положения диссертации изложены в 12 опубликованных научных работах. По материалам работы оформлено 2 рационализаторских предложения (№716 и № 717, 2006 г.) в Самарском военно-медицинском институте).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», результатов собственных исследований, представленных в двух главах, заключения, выводов,
практических рекомендаций. Список литературы содержит 206 наименований,
из которых 128 - отечественных, и 78 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Собственные наблюдения охвтывают период с 2002 по 2006 гг.
Стоматологическое обследование и лечение пациенты получали в Клинике
челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института, а исследования гастроэнтерологического профиля – в
гастроэнтерологическом и эндоскопическом отделениях Клиник Самарского
военно-медицинского института.
Для решения поставленных задач было обследовано 1 40 пациентов. Контингент обследованных включал в себя 30 больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХГКГ) и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (ХГП), протекающими на фоне
обострения язвенной болезни желудка (первая группа), а также - 30 пациентов с указанными воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанными с язвами дуоденальной локализации (вторая группа). В группы сравнения вошли лица с ХГКГ (третья; n=30) и ХГП (четвертая; n=30) без патологии желудочно-кишечного тракта. Контрольная группа включала 20 практически здоровых лиц.
Основную массу обследованных составили лица мужского пола из числа военнослужащих срочной и контрактной службы, средний возраст пациентов - 29,8 ± 5,6 лет.
Оценка стоматологического статуса осуществлялась в соответ ствии с рекомендациями В.С.Иванова (2001). Всем больным проводилось
комплексное обследование с определеним следующих тестов:
пробы
Шиллера-Писарева (1963),
гигиенического индекса [I.Greene-Vermillion,
1960], зондовой пробой [Muhlemann H. R., 1971], степени поражения фуркаций по методу Тарноу - Флетчера [Tarnow D., Fletcher P., 1984], патологической
8
подвижности зубов [Flesar Т. J. et al.,1980], папиллярно-маргинальноальвеолярного индекса [РМА, G.Parma, 1960], пародонтального индекса
[A.Russel, 1967]. Обследованным пациентам проводолись рентгенологические
исследования: ортопантонограмма и прицельная внутриротовая рентгенограмма
отдельных групп зубов.
Формулировка диагноза болезней пародонта проводилась на основании
систематики заболеваний пародонта, принятой на XVI Пленуме Всесоюзного
общества стоматологов (1983).
Для морфологической диагностики заболеваний пародонта проводили
биопсию слизистой оболочки маргинального края десны, десневых сосочков,
для исследования тучных клеток - биопсию слизистой, не входящей в состав
пародонта (в области переходной складки).
Классификационные критерии язвенной болезни базировались на рекомендациях В.Х.Василенко и соавт. (1987), Международной классификации
болезней (МКБ) 10 пересмотра. Диагностика язвенной болезни осуществлялась
с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных.
Всем обследованным проводилась эзофагогастродуоденоскопия аппаратом «Olimpus» с прицельной биопсией слизистой оболочки из антрального и
фундального отделов желудка.
При проведении гистобактериоскопического исследования определяли
наличие Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки полости рта
(переходная складка), а также - в биоптатах слизистой оболочки антрального
отдела желудка. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Выделяли 3
степени обсемененности слизистой оболочки [Аруин Л.И.с соавт.,1998]:
1)слабая - до 20 микробных тел в поле зрения;
2)средняя - до 50 микробных тел в поле зрения;
3)высокая - более 50 микробных тел в поле зрения.
Гисто- и иммуногистохимические, морфометрические исследования
тканей пародонта и желудка, а также электронная микроскопия выполнены в
отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского Института
биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заведующего
отделом доктора медицинских наук профессора. И.М. Кветного.
Определение тучных клеток (ТК) проводилось с использованием
гистохимического метода. В процессе верификации изучаемых ТК и апудоцитов, содержащих серотонин и мелатонин, гистамин, в качестве первичных
антител применяли коммерческие антитела к серотонину (Dianova, Gamburg,
Germany 1:100), мелатонину (CID Res.Inc, 1:200) и гистамину (Dianova,
Gamburg, Germany 1:100).
Для определения апоптозных ядер использовали метод импрегнации в
растворе азотнокислого серебра - метенамина по Мозеру (1995).
Интенсивность апоптоза определяли по индексу апоптоза (I апт) по
формуле: I апт (%) = N (число апоптозных ядер, окрашенных по методу
Мозера) / N (общее число ядер) х 100.
9
Иммуногистохимический метод использовался для идентификации
эпителиоцитов, вступивших в различные стадии клеточного цикла. Для этого в
качестве маркеров применяли PCNA (proliferative cell nuclear antigen), который
характерен для клеток, вступивших в стадию S (репликации ДНК).
Оценка пролиферативной активности клеток определялась с помощью
определения пролиферативного индекса (Ipcna) по формуле: Ipcna (%) = N
(количество ядер иммунопозитивных к PCNA]) / N (общее количество ядер) х
100, где N-количество ядер на 1 мм2 площади среза.
Определение индексов проводили на основании подсчета клеточных ядер
в 10 полях зрения по трем срезам исследуемого биоптата. Тестовая площадь
включала не менее 2000 клеточных ядер.
Иммуногистохимическое исследование маркеров Bcl-2 проводили с использованием моноклональных мышиных антител к антиапоптозному белку
Bcl-2 (1:100, Novocastra). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (АВС - kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином (все реагенты от Novocastra).
Морфометрический анализ проводился с помощью компьютерной
системы микроскопических изображений IMSTAR (Imstar S.A. Paris, France).
Морфологические изображения, поступающие через оптическую систему
микроскопа Jenamed-2 (Zeiss, Jena, Germany) при увеличении 320 (объектив 40,
окуляр 10, фильтр 0,8), регистрировались черно-белой CCD видеокамерой
(Canon, Tokyo, Japan, разрешение 740x573 pci), вмонтированной в тубус
микроскопа, и передавались через отдельный монитор в компьютер Pentium-4
(Texas Instruments, Dallas, USA).
Всем больным проводилось комплексное лечение, цель которого заключалась в ликвидации воспалительных процессов в тканях десны; устранении
пародонтальных карманов, которые являются основными источниками скопления микроорганизмов и прогрессирования процесса. Пациентам с ХГКГ и ХГП
назначалось консервативное лечение по общепринятым схемам, в случаях
хронического пародонтита производилось хирургическое устранение пародонтального кармана.
Терапия обострения ЯБ базировалась на рекомендациях Маастрихтской
конференции 2000 года (В.Т.Ивашкин, Исаков В.А.,2001). Схема терапии
включала назначение в течение 10 дней тетрациклина 2000 мг/сут, метронидазола 1500 мг/сут, а также омепразола 40 мг/сут в течение 4 недель. Оценку
полноты эрадикации проводили через 1 месяц после окончания антибактериальной
терапии.
Математическая обработка результатов исследования проводилась с
помощью статистического пакета программ «STATISTIKA 6,0». При
обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный
интервал. При сравнении средних показателей между различными групп пами использовали t - критерий Стьюдента. Между параметрами оценивались
корреляционные связи.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ пролученных результатов позволил подтвердить тот факт, что
воспалительные заболевания пародонта протекают более упорно в случае
сочетания с язвенной болезнью, что отражается в степени изменений соответствующих пародонтальных индексов, морфологических изменений слизистой
оболочки полости рта.
При ХГКП в сочетании с ЯБ в пародонтальный индекс (ПИ) составил в
среднем 3,9±0,3 (3,5±0,03 у больных ХГП без патологии ЖКТ), РМА-53,7±3,8%
(48,4±3,0% соответственно) при практически равных значениях универсального
индекса гигиены (соответственно УИГ=2,3±0,2 и УИГ=2,1±0,3 ).
При эндоскопическом исследовании больных с ЯБДПК язвы размером до
0,5 см были зарегистрированы в 63,3 % случаев, от 0,6 до 1 см – в 26,7 % наблюдений, от 1,1 до 2 см – у 10% пациентов. В большинстве случаев (56,7 %)
язвенные дефекты локализовались на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.
В результате проведения ЭГДФС у пациентов с ЯБЖ язвы размером до 0,5
см были выявлены в 60 % наблюдений, от 0,6 до 1 см – в 26,7% случаев, от 1,1
до 2 см – у 13,3% обследованных. У большинства больных (63,3%) язвенные дефекты регистрировались в пилороантральном отделе желудка.
В ходе проведения гастродуоденоскопии с целью оценки характера
изменений слизистой оболочки желудка осуществляли забор биопсийного
материала из слизистой оболочки антрального отдела желудка. В результате
гистоморфологического анализа биоптатов слизистой оболочки желудка у всех
больных язвенной болезнью (в 100% случаев) был выявлен хронический гастрит.
У больных с язвенной болезнью желудка практически в два раза чаще, чем у
пациентов с дуоденальными язвами (соответственно в 46,7%
и 27,7%
наблюдений) регистрировался гастрит с поражением желез с умеренной
атрофией. Вместе с тем, почти у половины пациентов с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки (43,3%) имел место поверхностный гастрит.
Результаты проведённых исследований свидетельствуют, что у больных с
воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанной с язвенной бо лезнью желудка и двенадцатипестной кишки, соответственно в 83,3% и
93,3 % случаев хронический гастрит носил бактериальный характер. При
гистобактериоскопическом исследовании Helicobacter pylori в слизистой желудка
у обследованных больных с ЯБЖ и ЯБДПК соответственно в 50% и 56,7%
случаев была выявлена 1 степень обсемененности HP. Важно отметить, что
среди больных этой группы 66,7% имели генерализованный катаральный
гингивит. У 23,3% пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК определялась II степень
обсеменения Helicobacter pylori, которая сочеталась, в основном, с пародонтитом
легкой степени тяжести. Анализ хеликобактерной экспансии в слизистую
оболочку полости рта и желудка позволяет высказать мнение о прямом участи
хеликобактерной инфекции в возникновении и прогрессировании гингивита и
пародонтита.
11
Отсутствие хеликобактерной инфекции у части больных с ВЗП на фоне
ЯБЖ (16,7%) и ЯБДПК (6,7%) дает возможность предполагать наличие других
факторов нарушения клеточной пролиферации и, в частности, участие диффузной нейроэндокринной системы и самих эпителиальных клеток данного
отдела пищеварительного тракта.
Заслуживает внимания анализ индексной оценки пародонта у больных с
ВЗП, сочетанными с ЯБ в зависимости от результатов эрадикации НР в слизистой оболочке желудка (табл. 1).
Обследованные нами больные с ВЗП на фоне ЯБ по способу противоязвенного лечения были разделены на 2 подгруппы (по 30 пациентов в каждой):
пациентам первой подгруппы проводилась эрадикационная и антисекреторная
терапия (схема терапии включала назначение в течение 10 дней тетрациклина 2000 мг/сут, метронидазола 1500 мг/сут, а также омепразола 40 мг в сут
ки в течение месяца), лицам второй подгруппы назначалось только антисекреторное средство (омепразол 40 мг/сут); с согласия больных антихеликобактерная терапия (дополнительное назначение в течение 10 дней тетрациклина 2000мг/сут. и метронидазола 1500 мг/сут) проводилась через 1 месяц после
начала лечения ЯБ.
Таблица 1
Индексная оценка состояния пародонта больных с ВЗП, сочетанными с
язвенной болезнью, в зависимости от результатов эрадикации Нelicobacter
pylori в слизистой оболочке желудка
Группы
УИГ
РМА (%)
ПИ
обследованных
ХГКГ
1,3±0,2
6,7±0,5
1,2±0,1
1,4±0,1*
7,5±0,5
1,3±0,1
0
ХГП
1,6±0,3*
12,5±1,4#
1,6±0,2
1,7±0,2*
18,6±2,0 # "
2,8±0,2 # "
Практически здоровые
0,9± 0,05
Примечание: В числителе – показатели пацентов с ЯБ после эрадикации НР, в знаменателе
– показатели лиц, которым эрадикация НР на момент исследования не проводлилась.
*- обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующим
показателем в группе здоровых лиц (р<0,05). # - обозначены статистически значимые различия по
сравнению с соответствующим показателем в группе лиц с ХГКГ (р<0,05). "- обозначены
статистически значимые различия по сравнению с соответствующим показателем в подгруппе лиц
с ЯБ после эрадикации НР (р<0,05).
Улучшение состояния десневого края, уменьшение болевых ощущений,
прекращение кровоточивости у пациентов первой подгруппы наблюдались на
5-6 день от начала лечения; аналогичные изменения у больных второй
подгруппы наступали на 7-8 сутки.
Наряду с клиническим улучшением состояния пародонта, наблюдалась
положительная динамика индексных показателей, более выраженная у
пациентов первой подгруппы.
12
Так, папиллярно-маргинальный индекс (показатель выраженности воспалительных явлений в пародонте) под влиянием проводимого лечения
существенно снизился у пациентов с ХГКГ обеих подгрупп (соответственно
на 38% и 37,2%).
Вместе с тем, у больных с ХГП, получавших эрадикационную терапию,
указанный индекс (12,5±1,4) был достоверно ниже (p<0,05), чем у лиц второй
подгруппы (18,6±2,0), что отражает более позитивные результаты комплексного лечения (направленного в том числе на эрадикацию НР в желудке)
пациентов с ВЗП на фоне ЯБ.
У больных второй подгруппы, получавших только терапию патологии
пародонта и антисекреторные препараты, мы отметили более низкую динамику купирования процессов воспаления в тканях пародонта.
Значения упрощенного индекса гигиены полости рта у больных первой и
второй подгрупп через 1 месяц после проведенного лечения не имели
существенных различий, что еще раз подтверждает мнение о том, что только
нормализация гигиены полости рта, устранение микробного налета как основного местного этиологического фактора ВЗП на фоне ЯБ не являются достаточными.
Рассматривая показатели пародонтального индекса, который характеризует тяжесть воспалительно-деструктивных изменений в пародонте, можно
отметить, что у пациентов с ХГКГ обеих подгрупп они имели приблизительно
равные значения (их различия не носили статистически достоверного
характера; p<0,05 ).
Следует отметить тот факт, что через месяц после начала комплексного
лечения наибольшие значения ПИ (2,8±0,2) регистрировались у пациентов с
ВЗП на фоне ЯБ, не получавщих эрадикационной терапии в отношении НР.
Данный показатель достоверно отличался от соответствующих значений
ПИ как у больных с ХГКГ обеих подгрупп, так – и с ХГП на фоне ЯБ,
получавших комплексное лечение с проведением эрадикационной терапии.
Таким образом, включение в комплекс проводимого лечения ВЗП на
фоне ЯБ антихеликобактерных препаратов (тетрациклина 2000 мг/сут,
метронидазола 1500 мг/сут в сочетании с назначением омепразола 40 мг/сут)
позитивно влияет на процессы наступления ремиссии как ХГКГ, так и ХГП ,
что находит свое отражение в динамике индексных показателей состояния
пародонта.
Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследований биоптатов слизистой оболочки десны, свидетельствуют о том, что
изолированный ХГКГ протекал с достоверным повышением морфометрических показателей общей популяции тучных клеток по сравнению с
показателями лиц контрольной группы, а так же тучных клеток,
продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин. У больных с ХГП без
патологии ЖКТ наблюдалось достоверное нарастание всех составляющих
популяции тучных клеток. Аналогичная тенденция отмечалась у пациентов с ВЗП
на фоне ЯБ, причем нарастание вышеуказанных показателей по сравнению с
данными лиц контрольной группы носило более выраженный характер (рис. 1).
13
Рис.1
Количественная характеристика тучных клеток слизистой оболочки десны у
больных хроническим катаральным гингивитом и пародонтитом легкой
степени в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки
16
14
ХГХК
12
10
ХГП
8
6
Здоровые
4
2
0
ТК (общ)
ТК (сер)
ТК (мел)
ТК (гист)
Примечание: расчеты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки десны.
На нашем материале выявлена прямая корреляционная связь между
величиной морфометрических показателей тучных клеток, продуцирующих
гистамин, и показателем РМА при ХГП у лиц с ЯБ (г=0,62 при р<0,05).
Повышение содержания гистамина в ротовой жидкости ведет к увеличению
проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и развитию отека и воспаления в слизистой оболочке полости рта.
Таким образом, ХГКГ и ХГП легкой степени сопровождаются изменениями количественной характеристики и функциональной активности тучных
клеток пародонта, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин, соответственно тяжести поражения пародонта. Наибольшие изменения регистрируются в
случае сочетания указанных ВЗП с ЯБ.
В процессе количественного изучения общей популяции апудоцитов
в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных с изолированным
ХГП выявлено достоверное увеличение числа данных клеточных элементов
(101,2±3,2) по сравнению с группой здоровых (91,7±3,2).
Однако результаты иммуногистохимического и морфометрического
исследований биоптатов антрального отдела желудка свидетельствуют о
статистически достоверном более выраженном увеличении общей популяции
энтерохромаффинных клеток (соответственно 103,3±4,3 при ЯБЖ и 110,5±4,4 при
ЯБДПК) с гиперплазией клеток, секретирующих серотонин и гистамин
(р<0,05) у больных с ВЗП на фоне ЯБ (таб. 2).
В нашем исследовании у больных ВЗП на фоне язвенной болезни,
обнаружена гиперплазия ECL-клеток слизистой оболочки антрального
отдела желудка, наиболее выраженная у лиц с дуоденальной локализацией
язвы. Гистамин ECL-клеток, действуя на Н2-рецепторы обкладочных
14
клеток, стимулирует их секреторную активность. Фактор кислотной
агрессии является ведущим именно в патогенезе язвообразования в
луковице двенадцатиперстной кишки (при язвах желудочной локализации
превалируют патогенетические механизмы, снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка).
Именно этим можно объяснить преобладание ECL-клеток в слизистой оболочке пациентов с ЯБДПК. Механизм провоспалительного
действия гистамина также связан с воздействием на микроциркуляцию,
слизистый барьер и диффузию водородных ионов.
Таблица 2
Количественная характеристика серотонин-, мелатонин- и гистаминпродуцирующих энтерохромаффинных клеток антрального отдела
желудка у больных ВЗП на фоне язвенной болезни
Группа больных
ЕС общ
ECl-ser
EC2-mel
ECL
91,7±3,2
21,4±1,9
21,5±2,0
5,5±0,5
Больные ВЗП на фоне ЯБЖ 103,3±4,3*# 27,5±1,2*#
(n=30)
15,6±0,9*
7,5±0,5
110,5±4,4*# 29,5±1,1*#
16,5±1,0*
9,3±0,6*
Практически здоровые лица
(n=20)
Больные ВЗП на фоне
ЯБДПК(n=30)
Примечание: результаты приведены на 0,1 мм 2 слизистой оболочки
антрального отдела желудка; * - показатели имеют достоверные различия со
значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели имеют
достоверные различия со значениями в группе ВЗП без патологии ЖКТ (р<0,05);
При исследовании процессов клеточного обновления активность апоптоза
эпителиоцитов слизистой оболочки переходной складки десны при ХГКГ без
патологии ЖКТ остается в пределах нормальных величин (Iapopt=0,45±0,04).
Пролиферативная способность эпителиоцитов у данной категории практически
не меняется - IPCNA = 72,4±3,5%.
Наоборот, при ХГП выявлены существенные нарушения клеточного
обновления, по-видимому это связано с большей выраженностью воспалительно-дистрофического процесса при данной патологии. Так, при ХГП
Iapopt достоверно увеличивался и составлял 0,54±0,04% (р<0,05).
На нашем материале при ХГКГ изменения показателей пролиферативной способности и апоптоза эпителиоцитов десны у пациентов с
язвенной болезнью незначительны (таб.3). Нами констатировано
увеличение пролиферации эпителиоцитов слизистой оболочки десны при
начальных признаках патологии пародонта, что объясняется включением
15
компенсаторных механизмов защиты эпителия слизистой оболочки от
факторов агрессии на данной стадии заболевания.
ХГП характеризуется нарастанием изменений и достоверным отличием изучаемых показателей, как от контрольной группы, так и от показателей при ХГКГ.
Таблица 3
Морфометрические показатели функциональной морфологии эпителиоцитов десны и антрального отдела желудка у больных с ВЗП на
фоне язвенной болезни
Группы
Переходная складка
Антральный отдел
обследованных
десны
желудка
Ipcna (%)
I apopt (%)
Ipcna (%)
Iapopt(%)
Хронический
катаральный
гингивит (n=30)
74,8±4,6
75,7±4,1
0,41±0,04
0,40±0,02
39,5±3,1*"
48,3±3,3*
1,19±0,06*
0,98±0,06*
Хронический
пародонтит
(n=30)
68,3±4,7 0,56±0,04*#
69,5±3,4
0,55±0,04
38,5±3,2*"
46,4±3,5*
1,3±0,09*
1,04±0,05*
Практически
здоровые(n=20)
71,8±4,0
73,8±4,1
0,24± 0,03
0,44±0,05
Примечание: расчеты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки десны и 0,1
кв. мм слизистой оболочки антрального отдела желудка; В числителе – показатели
у больных с ЯБЖ, в знаменателе – у больных с ЯБДПК.
*- показатели имеют достоверное различие (р<0,05) со значениями в группе
практически здоровых лиц; # - со значениями у больных генерализованным
катаральным гингивитом; " - со значениями у больных ЯБДПК.
Сохраняющаяся высокая пролиферативная активность эпителиоцитов над
апоптозом клеток при пародонтите легкой степени тяжести позволяет
рассматривать данный процесс как патологию с возможной компенсацией
патологического процесса под влиянием консервативных методов терапии.
С одной стороны, апоптоз при ВЗП может выступать фактором, препятствующим избыточной клеточной пролиферации. В то же время, увеличение числа апоптозов при снижении активности пролиферативных пропроцессов, способствует хронизации воспалительного процесса в тканях
пародонта. По нашим данным, у больных с ХГКГ на фоне язвенной болезни
имеет место уменьшение апоптозного индекса на фоне хеликобактерной
инфекции. Уменьшение апоптозного индекса корреспондирует с высокой пролиферативной активностью клеточного ядерного антигена у больных хроническим
катаральным гингивитом и язвенной болезнью.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что действие Нр на
апоптоз эпителиоцитов может реализоваться через содержание PCNA. Высокая
16
концентрация PCNA обеспечивает нормальное протекание клеточного
обновления эпителиоцитов десны и желудка даже на фоне хеликобактерного
присутствия. Данный факт позволяет объяснить возможность персистирования
Нр на слизистой оболочки желудка без атрофии и дисплазии в течение
длительного времени наблюдения.
В настоящее время полноценный и комплексный анализ состояния
клеточного обновления эпителиоцитов невозможен без изучения факторов, стимулирующих или ингибирующих процессы апоптоза. У пациентов с ВЗП без
патологии ЖКТ количество иммунопозитивных Bcl-ядер в слизистой оболочке
полости рта увеличивалось по мере нарастания воспалительно-дистрофических
изменений (5,7±0,4 при ХГКГ и 7,16±0,5 при ХГП). В слизистой оболочке
желудка вышеуказанных больных имели место аналогичные однонаправленные
изменения. Увеличение количества иммунопозитивных Bcl-2 ядер в слизистой
оболочке полости рта и желудка коррелировало с увеличением I apopt у данных
больных. По видимому, данный факт можно объяснить компенсаторной
выработкой клетками антиапоптозного белка Bcl-2 по мере нарастания процессов апоптоза не только в слизистой оболочке полости рта, но и неизмененной при эндоскопическом обследовании слизистой оболочке желудка.
В таблице 4 представлены количественные параметры (среднее количество
иммунопозитивных ядер/мм2) морфометрических показателей иммуногистохимических маркеров антиапоптозного белка Всl-2, содержащихся в слизистой
оболочке полости рта и желудка у больных с ВЗП, сочетанными с ЯБ желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Таблица 4
Морфометрические показатели иммуногистохимического маркера Всl-2
слизистой оболочки десны и антрального отдела желудка у больных с
воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанными с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки (среднее количество иммунопозитивных
ядер/мм2)
Группы
Переходная складка
Антральный отдел
обследованных
десны
желудка
ХГКГ
ХГП
Практически здоровые
7,5±0,6*
6,7±0,5*
9,7±0,6*
8,3±0,7*
2,6±0,3
30,2±2,6*
28,5±2,8*
34,4±3,1* #
32,5±2,8* #
17,2±1,7
Примечание: расчеты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки десны и 0,1
кв. мм слизистой оболочки антрального отдела желудка; в числителе – показатели у
больных с ЯБЖ, в знаменателе – у больных с ЯБДПК.
*- показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически
здоровых лиц (р<0,05);
# - со значениями у больных генерализованным
катаральным гингивитом;
17
У больных с ВЗП, сочетанными с ЯБ, наблюдалось достоверное
(р<0,05 по сравнению с нормой) увеличение содержания В cl-2
иммунопозитивных ядер как в слизистой оболочке десны, так и желуд ка,
пропорционально степени выраженности воспалительно -дистрофических
изменений. В случае сочетания патологии пародонта и гастродуоденальной зоны, указанные изменения носили более выраженный
характер, чем у лиц с изолированным поражением пародонта.
Наибольшие значения иммуногистохимических маркеров Всl-2 в
слизистой оболочке полости рта и желудка регистрировались у больных
с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвенной
болезнью желудка (соответственно 9,7±0,6 и 34,4±3,1).
Следует подчеркнуть тот факт, что указанные изменения корреспондировали с динамикой I apopt у пациентов данной группы.
По всей видимости, выявленная тенденция к увеличению содер жания антиапоптозного белка Всl-2 в слизистой оболочке полости рта и
желудка по мере нарастания процессов апоптоза, объясняется наличием
механизма «обратной связи», компенсаторно поддерживающего и регу лирующего процесс клеточного обновления эпителиоцитов.
Клинико-инструментальная и морфологическая оценки двух сравниваемых групп дает возможность высказать мнение о том, что все процессы, касающиеся нарушения клеточной пролиферации и состояния диффузной
эндокринной системы пищеварительного тракта, берут свое начало в полости
рта, а затем, посредством пролиферирующих и ингибирующих факторов,
способствуют развитию изменений уже в низлежащих отделах пищеварительного тракта.
На определенном этапе развития патологического процесса нарушение
регенерации и функциональной организации пищеварительной системы
начинает носить универсальный характер, затрагивая все отделы
пищеварительного тракта, отличающиеся высокой степенью регенерации.
Отсюда становится понятной необходимость длительной терапии патологического процесса на данном этапе развития.
Таким образом, воспалительные заболевания пародонта на фоне
язвенной болезни сопровождаются нарушением процессов клеточного
обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны, что может быть
обусловлено прямым или опосредованным влиянием серотонина, мелатонина, гистамина и хеликобактерной инфекции на процессы клеточной
пролиферации. Кроме того, хронизации воспалительных изменений
пищеварительного тракта способствует высокая апоптозная активность
эпителия. Увеличение числа апоптозов при снижении активности пролиферативных процессов свидетельствует о хронизации воспалительных изменений в пародонте и желудке. Изменения компонентов диффузной эндокринной системы и бактериальная экспансия инициируют апоптоз и «запускают»
изменения структуры слизистой оболочки десны и желудка. В связи с этим,
представляется важным высказать мнение, о наличии общих механизмов гормональной регуляции клеточной пролиферации в слизистой оболочке десны и
18
желудка, что диктует необходимость комплексного подхода к терапии данной
сочетанной патологии.
19
ВЫВОДЫ
1. Воспалительные заболевания пародонта характеризуются изменением структурной организации нейроэндокринной системы слизистой
оболочки полости рта. Это выражается в увеличении числа общей популяции тучных клеток слизистой оболочки десны (наиболее значимом при
хроническом генерализованном пародонтите), в связи с этим воспали тельные заболевания пародонта можно отнести к заболеваниям, возникновение которых обусловлено не только бактериальной инфекцией, но и
патологией APUD-системы организма.
2. Хронический генерализованный катаральный гингивит и хрони ческий генерализованный пародонтит в случаях их сочетания с язвенной
болезнью протекают более упорно, что следует учитывать как при прогнозировании течения заболеваний, так и назначении комплексного лечения.
3. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта, протекающими на фоне язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,
наблюдаются более выраженные изменения показателей клеточного об новления эпителиоцитов (в том числе – маркеров антиапоптозного белка
Bcl-2), а также – диффузной нейроэндокринной системы полости рта и
желудка. Наибольшие значения индекса апоптоза и маркеров Bcl-2 как в
слизистой оболочке желудка, так и полости рта регистрировались у лиц с
желудочной локализацией язвенных дефектов, что указывает на более вы раженные нарушения клеточного обновления эпителиоцитов в указанных
случаях.
4. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанными с язвенной болезнью, изменения количественной характеристики тучных клеток слизистой оболочки десны и антрального отдела же лудка носили однонаправленный характер. Данный факт свидетельствует
о едином реагировании тучноклеточной популяции и о последовательном вовлечении в воспалительно-дистрофический процесс пищеварительного тракта.
5. Одним из ведущих факторов возникновения и развития как вос палительных заболеваний пародонта, так и язвенной болезни, является
хеликобактерная инфекция, вызывающая нарушение клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта и желудка.
Эрадикация Нр у больных с указанной сочетанной патологией позитивно
влияет на процесс наступления ремиссии как хронического генерализованного катарального гингивита, так и – хронического генерализованного пародонтита.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для наиболее полной комплексной оценки степени воспалительно-дистрофических изменений и результатов лечения, больным с
хроническими воспалительными заболеваниями пародонта целесообразно
проведение исследования количественной плотности тучных клеток и
показателей клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки
полости рта.
2. В случаях выявления в слизистой оболочке желудка Нelicoвacter
pylori, пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанными с гастродуоденальными язвами, показано проведение эрадикацион ной терапии по семидневной схеме.
3. Контроль эрадикации Нelicoвacter pylori в слизистой оболочке
желудка следует проводить через 1 месяц после окончания курса лечения.
4. В целях тонкой дифференциации (на морфологическом уровне)
хронического катарального генерализованного гингивита и хронического
генерализованного пародонтита, целесообразно проведение исследования
содержания пролиферирующего ядерного антигена в слизистой оболочке
полости рта.
21
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Эффективность комплексного лечения заболеваний пародонта в
условиях курорта «Сергиевские минеральные воды» // Сборник статей научной
конференции «Актуальные вопросы последипломной подготовки на рубеже
тысячелетий». – Самара, 2000. – С. 44-45 (Совместно с Г.М.Крутской,
В.М.Родькиной).
2. Влияние пелоидопрепаратов гуминового ряда на функционирование
биосистем разных уровней // Материалы II Международного конгресса по
курортологии. – Москва, 2000. – С. 10-11. (Совместно с Н.П.Аввакумовой,
А.И.Агаповым, Т.В.Коршиковой, Л.С.Александровой).
3. Клеточное обновление эпителиоцитов желудка в оценке эффективности
париета при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Военномедицинский журнал. – 2002. - № 4. – С.38-42. (Совместно с
А.Ю.Кулиджановым, М.А.Осадчуком, С.Ф.Усиком, И.М.Кветным).
4. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне
язвенной болезни с наличием дуодено-гастрального рефлюкса // Сборник
трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей
Приволжско-Уральского округа «Актуальные вопросы военной и практической
медицины». – Оренбург, 2005. – том II. – С. 347-349. (Совместно с
М.А.Осадчуком, В.М.Лосевым).
5. Хеликобактерная инфекция у больных с воспалительными
заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки: анализ некоторых этиопатогенетических аспектов
// Materialy II Miedzyna-rodowej naukowe-praktycznej konferencji «Wyksztacenie i
nauka bez granic - 2005» - Tom 17 «Medycyna». – Przemysl- Praha.: Nauka i studia
– Publishing house Education and Science. – 2005. – P.14-15. (Совместно с
М.А.Осадчуком, О.Н.Косачевым).
6. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки: особенности лечения // Материалы VI
Съезда Научного общества гастроэнтерологов России. – Москва, 2006. – С.259
(Совместно с М.А.Осадчуком, В.М.Лосевым).
7. Анализ интенсивности клеточного обновления эпителиоцитов слизистой
оболочки полости рта и желудка у больных с хроническим пародонтитом на
фоне язвенной болезни // Материалы VI Съезда Научного общества гастроэнтерологов России. – Москва, 2006. – С.279 (Совместно с М.А.Осадчуком,
В.М.Лосевым).
8. Анализ показателей рН ротовой полости, внутрипищеводной и внутрижелудочной рН у больных с воспалительными заболеваниями пародонта,
сочетанными с язвенной болезнью 12-перстной кишки // Сборник тезисов
статей ХХХIX итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. – Самара,
2006.- С. 157-158 (Совместно с С.В.Дмитриенко).
22
9. Роль хеликобактерной инфекции в возникновении и течении воспалительных заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью желудка и
двенадцатипертной кишки // Сборник тезисов статей ХХХIX итоговой научнопрактической конференции научно-педагогического состава Самарского
военно-медицинского института. – Самара, 2006.- С. 166-167 (Совместно с
М.А.Осадчуком, О.Н.Косачевым).
10. Морфометрические показатели иммуногистохимических маркеров Всl2 у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной
болезни // Сборник тезисов статей ХХХIX итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского
института. – Самара, 2006.- С. 167-168.
11. Клинико-инструментальные и морфофункциональные особенности
течения воспалительных заболеваний пародонта у военнослужащих, страдающих язвенной болезнью // Сборник тезисов статей научно-практической
конференции врачей 5 Центрального военного клинического госпиталя ВВС
ГЛПУ МО РФ «60 лет на страже здоровья», посвященная 60-летию со дня
основания госпиталя. – Красногорск, 2006. – С.480-482.
12. Клинико-инструментальные и морфофункциональные особенности
течения воспалительных заболеваний пародонта у больных с гастродуоденальными язвами // Стоматология сегодня. - № 5 (55). – 2006. – С.8,34.
СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Карта для проведения научного исследования по изучению течения воспалительных заболеваний пародонта у больных с гастродуоденальными язвами
// Удостоверение на рационализаторское предложение № 716 от 28 марта 2006
г., выдано Самарским военно-медицинским институтом.
2. Комбинированный метод оценки эффективности антисекреторных препаратов путем проведения хромогастроскопии с последующей трансэндоскопической топографической рН – метрией // Удостоверение на рационализаторское предложение №
717 от 28 марта 2006 г., выдано Самарским военно-медицинским институтом