Внепроекционный доступ

52
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ
ДОСТУПОВ К ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМ
ОБРАЗОВАНИЯМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Доброкачественные заболевания являются самой распространенной
патологией молочных желез. Эти заболевания обычно рассматриваются как
предопухолевые состояния, на фоне которых может развиться рак молочной
железы. Однако при этой патологии не ведется подробной статистики, как
это делается при раке. Количество публикаций по этой теме значительно
меньше, чем публикаций, посвященных онкологическим заболеваниям
молочной железы.
Тем не менее, проблема существует и занимает значительную часть в
работе маммологических отделений, центров и онкологических диспансеров.
По данным В.Е. Савелло с соавт. (2000), число женщин с патологическими
процессами доброкачественного характера, нуждающихся в наблюдении и
лечении, в 25–30 раз превышает число женщин, заболевших раком молочной
железы.
Используются различные оперативные доступы к доброкачественным
образованиям молочных желез.
1. Секторальная
резекция
(СР)
–
удаление
опухоли
вместе
с окружающими тканями (участок кожи и подлежащей ткани до фасции
грудной мышцы, отступая от 1 до 2–3 см от опухоли). Косметический дефект
при такой операции довольно значителен. Послеоперационный рубец
деформирует молочную железу и визуализируется на протяжении всей жизни
пациентки.
2. Резекция из проекционного доступа (РПД) – кожный разрез
располагается в зоне проекции опухоли на кожу молочной железы и
53
ориентирован в радиальном направлении или концентрически, параллельно
ареоле.
3. Нами предложена резекция из внепроекционного доступа (РВПД),при
котором кожный разрез располагается в стороне от проекции опухоли на кожу
молочной железы, в зоне, где он будет менее заметен: параареолярно или
субмаммарно (Способ оперативного лечения доброкачественных образований
молочной железы: пат. 2381752 Рос. Федерация МКИ3 А 61 В 17/00 / Куклин
И.А.; заявитель и патентообладатель ГУ Науч. центр реконстр. и восстанов.
хирургии ВСНЦ СО РАМН. - № 2008112644/14 (013674); заявл. 01.04.08;
опубл. 20.02.10, Бюл. №5. – 1 с.).
Предложенная методика внепроекционного доступа
к доброкачественным образованиям молочной железы
Доступ планируется таким образом, чтобы кожный разрез располагался
ниже проекции опухоли – это необходимо для послеоперационного оттока
раневого отделяемого и уменьшения возможности образования инфильтрата.
При
локализации
процесса
в
верхних
квадрантах
выполняется
параареолярный разрез, при локализации в нижних – субмаммарный.
Перед
операцией
выполняется
разметка
(рис.1).
Вначале
она
выполняется при вертикальном положении пациентки. Затем уточняется
лежа, когда пациентке придается горизонтальное положение, как на
операционном столе. Иногда, особенно при больших молочных железах и
локализации опухоли в наружных квадрантах железы, операцию удобнее
выполнять при положении на боку или с подложенным под спину с одной
стороны валиком. Маркируется проекция опухоли на кожу, отмечается
линия будущего разреза, совпадающая с субмаммарной складкой или краем
ареолы.
Перед проведением анестезии опухоль через кожу фиксируется
инъекционной иглой. Делается это для того, чтобы вводимый раствор не
54
оттеснил опухоль вглубь тканей и в инфильтрируемых тканях имелся четкий
указатель на локализацию опухоли (рис.2).
Рис.1. Разметка внепроекционногод оступа по субмаммарной складке.
Рис.2. Фиксация опухоли инъекционной иглой.
55
Анестезия выполняется 2% раствором лидокаина с добавлением
адреналина 0,01% из расчета 1 мл на 1 л раствора. Вначале обезболивается
место разреза с образованием «лимонной корочки». Затем по направлению
к опухоли и заходя за нее на 1,5–2 см инфильтрируется подкожная
клетчатка. Рациональнее выполнять это из точек, расположенных на
концах
предстоящего
разреза.
Далее
из
вкола
за
опухолью
с
противоположной стороны от разреза обезболиваются более глубоко
расположенные ткани вокруг опухоли.
Разрез выполняется через кожу и подкожную клетчатку до переднего
листка поверхностной фасции (рис.3).
Рис. 3. Вид переднего листка поверхностной фасции.
В этом слое формируется подкожный канал, который доходит до
опухоли и заходит дальше за нее. Затем в канал вводится зажим типа
«москит», и над опухолью тупым путем раздвигается передний листок
поверхностной фасции. Если фиброаденома больших размеров (более
56
1,5 см), то она вылущивается при помощи «москита», палец хирурга
отводит опухоль, а бранши зажима раздвигаются в пространстве между
опухолью и окружающими тканями. При малых размерах опухоли (менее
1,5 см) она выводится в рану при помощи бельевой цапки и аккуратно
удаляется (рис.4).
Рис. 4. Опухоль выведена в рану при помощи бельевой цапки.
После выполнения гемостаза подкожный канал дренируется полоской
перчаточной резины.
На кожу накладываются два этажа швов: из рассасывающегося материала
(викрил) на нижние слои кожи и верхний внутрикожный шов из
монофиламентного материала (пролен, этилон) (рис. 5).
При наложении повязки важно, чтобы на коже в проекции подкожного
канала находился валик по типу пелота. На грудную клетку накладывается
циркулярная давящая повязка (рис. 6).
57
Рис. 5. Внутрикожный шов.
Рис. 6. Наложение пелота в проекции подкожного канала.
58
Клинический пример 1. Удаление опухоли правой молочной железы из
внепроекционного доступа.
Пациентка Ж., 26 лет, поступила с жалобами на образование в правой
молочной железе, которое обнаружила самостоятельно 3 месяца назад.
При осмотре выявлено, что молочные железы правильной формы.
Отделяемого из сосков нет. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Левая молочная железа без особенностей. В правой железе в
верхне-наружном квадранте определяется округлая подвижная опухоль, до
1 см в диаметре, плотной консистенции, безболезненная.
Заключение ультразвукового исследования молочных желез: в верхненаружном квадранте правой молочной железы определяется фиброаденома
размерами 1,1 × 1,0 × 0,8 см. При выполнении тонкоигольной аспирационной
биопсии выявлен гиперплазированный протоковый эпителий.
Пациентке выставлен диагноз: Фиброаденома правой молочной железы,
1б кл. гр.
Пациентке была выполнена операция – удаление опухоли правой
молочной железы из внепроекционного доступа.
С учетом локализации опухоли был выбран параареолярный доступ.
Выполнена предоперационная маркировка. Под внутривенной анестезией
после фиксации опухоли к окружающим тканям молочной железы
инъекционной иглой была дополнительно проведена местная анестезия.
Затем
над
передним
листком
поверхностной
фасции
сформирован
подкожный канал. Опухоль была выведена в рану при помощи бельевой
цапки
и
удалена.
После
выполнения
гемостаза
подкожный
канал
дренировался полоской перчаточной резины.
Послеоперационный период без особенностей. ПГЗ № 5786-88/06
опухоль
правой
молочной
железы
интраканаликулярной фиброаденомы.
0,8 × 1,3 см
имеет
строение
59
Пациентка осмотрена через 1 и 3 месяца после операции. Молочные
железы без особенностей. Опухолевые образования не определяются.
Послеоперационный рубец располагается по краю ареолы, хорошего качества,
визуализируется с трудом (рис. 7).
Рис. 7. Пациентка Ж., 26 лет. Вид рубца через 3 мес. после операции.
Полученным результатом пациентка довольна.
Мы оценили предложенный нами доступ с традиционными доступами
к
доброкачественным
резекция,
образованиям
проекционный
послеоперационным
молочных
доступ)
осложнениям,
по
желез
(секторальная
длительности
а
также
операции,
эстетичности
послеоперационных результатов.
В
наше
исследование
включены
124
пациентки
с
наиболее
распространенными доброкачественными образованиями молочных желез.
60
Таблица 1
Сравнительная характеристика пациенток с доброкачественными
образованиями молочных желез в зависимости от способа доступа
к образованиям
Характеристики
Количество
пациенток
Возраст (M ± m, лет)
СР
n
%
37
57,3 ± 1,
2
PСР–РПД <
0,001
РПД
n
%
n
42
45
46,6 ± 1,
1
PРПД–РВПД <
0,001
РВПД
%
38,6 ± 1,
7
PСР–РВПД < 0,001
Локализация опухоли
Левая
молочная
23
62,2
29
69,1
32
71,1
железа
Правая
молочная
14
37,8
13
30,9
13
28,9
железа
Длительность
35,9 ± 1,
35,8 ± 1,
41,9 ± 1,
операции
(M ± m,
6
2
1
мин.)
PРПД–РВПД <
PСР–РПД = 0,86
PСР–РВПД < 0,002
0,001
Послеоперационные осложнения
Инфильтраты
1
2,7
3
7,1
6
13,3
Расхождение швов
1
2,7
1
2,4
0
0
Нагноение
1
2,7
1
2,4
0
0
Pср–
Pср–
Pрпд–
рпд = 0,66
рвпд = 0,19
рвпд = 0,66
2
2
χ = 1,58
χ = 4,81
χ 2 = 1,60
61
Таблица 2
Экспертная оценка эстетических результатов после использования
различных доступов для оперативного лечения ДОМЖ
Тип доступа
СР
РПД
РВПД
Оценка
Me [25%–75%]
2 [2–3]
3 [2–4]
5 [4–5]
Группы
сравнения
Тест МаннаZ Уитни p
СР - РПД
4,988
РПД - РВПД 11,824
<0,001
<0,001
С помощью метода экспертной оценки было определено, что лучший
эстетический результат получается после применения внепроекционного
доступа – медиана = 5 [4–5] баллов, более скромные оценки выставлены
экспертами по эстетическим результатам секторальной резекции и резекции
из проекционного доступа – 2 [2–3] и 3 [2–4] балла соответственно.
Полученное различие между СР и РПД, СР и РВПД, РПД и РВПД
статистически достоверно во всех случаях, р составляет < 0,001.
Таким образом, предлагаемый
внепроекционный
доступ
(РВПД),
несмотря на бóльшую трудоемкость и длительность, не приводит к значимому
увеличению послеоперационных осложнений, но при этом значительно
улучшает эстетические результаты оперативного лечения. Что дает нам
основания рекомендовать использование РВПД в большинстве случаев
оперативного лечения доброкачественных образований молочных желез.
62
Рис. 8. Вид рубца после секторальной резекции через 3,5 мес.
Рис. 9. Вид рубца после секторальной резекции через 5 мес.
63
Рис. 10. Вид рубца после проекционного доступа через 6 мес.
Рис. 11. Вид рубца после проекционного доступа через 3 мес.
64
Рис. 12. Вид рубца через 6 мес после внепроекционного доступа.