Приложения 1-2

Приложение № 1
к приказу Минздрава России
от _______ 2015 г. № _____
Медицинская документация
Учетная форма № 131/у
Утверждена приказом Минздрава России
от ________________ № _______
Карта учета
диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
ненужное зачеркнуть
Дата начала диспансеризации_____ ____
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________
2. Пол: муж. - 1, жен. – 2, 3. Дата рождения: число ___ месяц _______ год ______Полных лет _________
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации_____________________район___________________
город ______________ населенный пункт _________________улица __________________ дом ____кв.______
5. Код категории льготы __________
6. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации: да - 1; нет – 2
7. Социальная группа: 1 – работающее население; 2 – неработающее население; 3 – обучающиеся в
образовательных организациях по очной форме
8. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть) проводится в
ходе выездной работы: да - 1; нет - 2
9. Проведение первого этапа диспансеризации:
Осмотры, консультации, исследования первого этапа диспансеризации
Опрос (анкетирование)
Антропометрия (рост, вес, окружность талии, расчет индекса массы
тела)
Измерение артериального давления
Определение уровня общего холестерина крови
Определение уровня глюкозы крови
Определение суммарного сердечно-сосудистого риска
(в возрасте 21-65 лет)
Электрокардиограмма в покое (при первом обследовании, далее муж.
старше 35 лет, жен. старше 45 лет)
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка из шейки
матки (женщины в возрасте 21-69 лет)
Цитологическое исследование мазка из шейки матки (женщины в
возрасте 21-69 лет)
Флюорография легких
Маммография (женщины в возрасте 39-75 лет)
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови развернутый
(1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет)
Анализ крови биохимический общетерапевтический
(1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет)
Общий анализ мочи
№
стро
-ки
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Дата
проведе
-ния
исслед.
Выявлено
отклонение
(+/-)
Примечание
[отказ; исслед.,
проведено
ранее (дата)]
2
Исследование кала на скрытую кровь (в возрасте 48-75 лет)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза
(1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет)
Ультразвуковое исследование брюшной аорты
(мужчины в возрасте 69-75 лет)
Измерение внутриглазного давления (в возрасте старше 39 лет)
Прием врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача)
16
17
18
19
20
10. Проведение второго этапа диспансеризации
№
строки
Осмотры, консультации, исследования первого этапа
диспансеризации*
Дата
направле- проведение на
ние
исследоисследование
вания
3
4
Выявлен
о отклонение
(+/-)
2
5
1
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий
1
Осмотр (консультация) врача-невролога
2
Эзофагогастродуоденоскопия
3
Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача4
уролога
Осмотр (консультация)
5
врача-хирурга или врача-проктолога
Колоноскопия (ректороманоскопия)
6
Определение липидного спектра крови
7
Спирометрия
8
Осмотр (консультация врача-акушера-гинеколога
9
Определение гликированного гемоглобина в крови
10
(тест на толерантность к глюкозе)
Осмотр (консультация) врача-отоларинголога
11
Определение уровня простат-специфического
12
антигена в крови
Осмотр (консультация) врача-офтальмолога
13
Углубленное профилактическое консультирование
14
индивидуальное
Углубленное профилактическое консультирование
15
групповое (школа пациента)
Прием (осмотр) врача-терапевта, врача общей
16
практики (семейного)
*Примечание: исследования, консультации проводятся по показаниям (см. приложение 2)
Примечание
(зачтено
исследование,
проведенное
ранее, отказ)
6
11. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации
Наименование классов и
отдельных болезней
1
Некоторые инфекционные и
паразитарные болезни
в том числе: туберкулез
Новообразования
в том числе: злокачественные
новообразования и новообразования in
situ
в том числе: пищевода
из них в 1-2 стадии
желудка
№
строк
2
Код МКБ-10
3
1
А00-В99
1.1
2
2.1
А15-А19
C00-D48
C00- D09
2.2
2.2.1
2.3
С15, D00.1
Дата выявления заболевания/постановки на
наблюдение
Выявлено
заболевание
В т.ч.
заболевание
выявлено
впервые
Взятия под
диспансерное
наблюдение
Выявлено
подозрение на
заболевание
4
5
6
7
С16, D00.2
3
из них в 1-2 стадии
ободочной кишки
из них в 1-2 стадии
прямой кишки, ректосигмоидного
соединения, заднего прохода (ануса) и
анального канала
из них в 1-2 стадии
поджелудочной железы
из них в 1-2 стадии
трахеи, бронхов и легкого
из них в 1-2 стадии
2.3.1
2.4.
2.4.1
2.5
молочной железы
из них в 1-2 стадии
шейки матки
из них в 1-2 стадии
тела матки
из них в 1-2 стадии
яичника
из них в 1-2 стадии
предстательной железы
из них в 1-2 стадии
почки (кроме почечной лоханки)
из них в 1-2 стадии
Болезни крови, кроветворных органов и
отдельные нарушения, вовлекающие
иммунный механизм
в том числе: анемии
Болезни эндокринной системы,
расстройства питания и нарушения
обмена веществ
в том числе: сахарный диабет
ожирение
дислипидемия
Болезни нервной системы
в том числе: преходящие транзиторные
церебральные ишемические приступы
[атаки] и родственные синдромы
Болезни глаза и его придаточного
аппарата
в том числе: катаракта
глаукома
слепота и пониженное зрение (не
поддающееся очковой коррекции)
Болезни системы кровообращения
в том числе: болезни,
характеризующиеся повышенным
кровяным давлением
ишемическая болезнь сердца
в том числе: стенокардия (грудная жаба)
в том числе нестабильная стенокардия
хроническая ишемическая болезнь
сердца
в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт
миокарда
другие болезни сердца
цереброваскулярные болезни
в том числе: закупорка и стеноз
прецеребральных, церебральных
артерий, не приводящие к инфаркту
2.8
2.8.1
2.9.
2.9.1
2.10
2.10.1
2.11
2.11.1
2.12
2.12.1
2.13
2.13.1
3
2.5.1
2.6
2.6.1
2.7
2.7.1
С18, D01.0
С19-С21,
D01.1 D01.3
-
С25
С33, 34
D02.1 D02.2
С50, D05
С53, D06
С54
С56
С61, D07.5
С64
D50-D89
3.1
4
D50-D64
Е00-Е89
4.1
4.2
4.3
5
5.1
Е10-Е14
Е66
Е 75
G00-G98
G45
6
Н00-Н59
6.1
6.2
6.3
Н25, Н26
Н40
Н54
7
7.1
I00-I99
I10-I13
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
I20-I25
I20
I20.0
I25
7.2.4
I25.2
7.3
7.4
7.4.1
I30-I52
I60-I69
I65, I66
-
4
мозга
другие цереброваскулярные болезни
последствия цереброваскулярных
болезней (последствия инсульта)
Болезни органов дыхания
в том числе: пневмония
бронхит хронический и неуточненный,
эмфизема
другая хроническая обструктивная
легочная болезнь, бронхоэктатическая
болезнь
Болезни органов пищеварения
в том числе: язва желудка,
двенадцатиперстной кишки
гастрит и дуоденит
неинфекционный энтерит и колит
другие болезни кишечника
Болезни мочеполовой системы
в том числе: болезни предстательной
железы
доброкачественная дисплазия молочной
железы
воспалительные болезни женских
тазовых органов
Прочие заболевания
ИТОГО заболеваний
7.4.2
7.4.3
I67
I69.0-I69.4
8
8.1
8.2
J00-J98
J12-J18
J40-J43
8.3
J44-J47
9
9.1
К00-К92
К25, К26
9.2
9.3
9.4
10
10.1
К29
К50-К52
К55-К63
N00-N99
N40-N42
10.2
N60
10.3
N70-N77
11
12
А00-Т98
12. Выявленные при проведении диспансеризации факторы риска (наименования факторов
риска см. приложение 2)
Факторы риска
(код МКБ-10)
R03.0
R73.9
R63.5
Z72.0
Z72.1
Z72.2
Z72.3
Z72.4
Z 80, Z82.3,
Z82.5,Z83.3
Выявлен фактор риска (+/-),
дата выявления
13. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:  высокий  очень
высокий
14. Группа состояния здоровья  1 группа;  2 группа;  3а группа;  3б группа
15. Назначено лечение: да - 1; нет - 2
16. Дано направление на дополнительное исследование, не входящее в объем
диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): да - 1; нет - 2
17. Дано направление для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи: да - 1; нет - 2
18. Рекомендовано санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2
19. ФИО и подпись врача, ответственного за проведение диспансеризации
_____________________________________________________________________
20. Дата окончания проведения диспансеризации ______________________________
5
Приложение № 2
к приказу Минздрава России
от _______ 2015 г. № _____
Красным отмечены дополнения
На зеленом фоне – то что, возможно, потребует уточнения после подписания
приказов.
Порядок
заполнения учетной формы № 131/у
«Карта учета диспансеризации
(профилактического медицинского осмотра)»
1. Учетная форма № 131/у «Карта учета диспансеризации
(профилактического медицинского осмотра)» (далее – Карта) заполняется на
каждого пациента, обратившегося в медицинскую организацию,
оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях для
прохождения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
(далее – Диспансеризация) в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. № 1006н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля
2013 г., регистрационный № 27930) и в проведении профилактического
медицинского осмотра в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. № 1011н «Об
утверждении Порядка проведения профилактического медицинского
осмотра» (зарегистрирован Министерством
юстиции
Российской
Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26511).
2. На каждого пациента заполняется одна Карта, независимо от того,
одним или несколькими врачами проводится Диспансеризация.
3. Все записи о состоянии здоровья пациента(ки) производятся в
«Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях» - учетная форма № 025/у, утвержденной приказом
Минздрава России от
№ (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации
февраля 2015 г., регистрационный №
) (далее –
Медкарта): жалобы, анамнез, объективные данные, диагнозы: основного,
фонового, конкурирующего и сопутствующих заболеваний, травм,
отравлений с кодами их по МКБ-10, группа здоровья, назначенное лечение,
обследование, установление диспансерного наблюдения, а также результаты
обследования и динамического наблюдения.
4. Сведения о проведении Диспансеризации, необходимые для
составления государственной статистической отчетности вносятся также в
«Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях» - учетная форма № 025-1/у, утвержденная приказом Минздрава
6
России от
№ (зарегистрирован Министерством
юстиции
Российской Федерации
февраля 2015 г., регистрационный №
) (далее –
Талон).
5. В пункт 5 Карты вносятся коды категории льготы в соответствии с
категориями граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг1:
«1» - инвалиды войны;
«2» - участники Великой Отечественной войны;
«3» - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах
1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О
ветеранах»2;
«4» - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских
частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав
действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года
не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или
медалями СССР за службу в указанный период;
«5» - лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
«6» - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на
объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны,
на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз,
аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ
действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на
прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены
экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой
Отечественной войны в портах других государств;
«7» - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников
Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей
погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава
групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной
противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников
госпиталей и больниц города Ленинграда;
«8» - инвалиды;
«9» - дети-инвалиды.
5.
В пункте 6 регистрируется принадлежность гражданина к
коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации3
Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»
(Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 24, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607)
2
Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 3, ст. 168; 2002, № 48, ст. 4743; 2004, № 27,
ст. 2711
3
В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. № 536-р
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 17 (2 ч.), ст. 1905).
1
7
В пункте 7 регистрируется
принадлежность к социальной группе
(работающее население; неработающее население; обучающиеся в
образовательных организациях в очной форме)
6.
7. В пункте 8 регистрируется проведение Диспансеризации или
профилактического медицинского осмотра в ходе выездной работы
8.
В пункте 9 Карты отмечают даты проведения осмотров и
обследований по первому этапу Диспансеризации согласно возрастному
графику, а также выявление отклонений по результатам каждого вида
обследования и осмотра. В графе «Примечания» пункта 6 отмечается дата
исследования зачтенного из ранее проведенных или отказ от исследования,
что дает возможность экспертной оценки полноты проведения 1 этапа
Диспансеризации.
9. В пункте 10 Карты отмечают даты проведения осмотров и
обследований по второму этапу Диспансеризации согласно выявленных на
первом этапе показаний, а также выявление отклонений по результатам
каждого вида обследования и осмотра. Показания к проведению методов
второго этапа Диспансеризации:
9.1. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий:
- по результатам анкетирования наличие указания или подозрения на
ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, или
- для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше
55 лет при наличии комбинации трех факторов риска: повышенный уровень
артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или
ожирение;
9.2. Эзофагогастродуоденоскопия:
- по результатам анкетирования выявление жалоб, свидетельствующих о
возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочнокишечного тракта, или
- для граждан в возрасте старше 50 лет при отягощенной
наследственности по онкологическим заболеваниям органов желудочнокишечного тракта);
9.3.
Осмотр
(консультация)
врача-невролога:по
результатам
анкетирования в случае указания или подозрения на ранее перенесенное
острое нарушение мозгового кровообращения у граждан, не находящихся
под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также в случаях
первичного выявления нарушений двигательной функции, когнитивных
нарушений и подозрения на депрессию у лиц 75 лет и старше;
9.4. Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога: для
мужчин в возрасте от 42 до 69 лет при впервые выявленных по результатам
анкетирования признаках патологии мочеполовой системы или при
отягощенной наследственности по раку предстательной железы, а также для
8
пациентов
с
выявленным подозрением на рак предстательной
железы по результатам ультразвукового исследования);
9.5. Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога
для граждан при положительном анализе кала на скрытую кровь, при
отягощенной наследственности по семейному полипозу, колоректальному
раку, при выявленных других показаниях по результатам анкетирования, по
назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в
случаях выявления симптомов злокачественного новообразования
колоректальной области;
9.6. Колоноскопия или ректороманоскопия: при подозрение на
онкологическое заболевание по назначению врача-хирурга или врачаколопроктолога;
9.7. Определение липидного спектра крови (уровень общего
холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина
липопротеидов низкой плотности, триглицеридов):
для граждан с
выявленным повышением уровня общего холестерина в крови);
9.8. Спирометрия: для лиц с выявленным подозрением на хроническое
бронхо-легочное заболевание по результатам анкетирования, курящих и по
направлению врача терапевта;
9.9. Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога: для женщин с
выявленными
патологическими
изменениями
по
результатам
цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии,
и/или по результатам УЗИ матки и яичников;
9.10. Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови
или тест на толерантность к глюкозе: для граждан с выявленным
повышением уровня глюкозы в крови;
9.11. Осмотр (консультация) врача-оториноларинголога: для граждан в
возрасте 75 лет и старше при наличии показаний по результатам
анкетирования или осмотра врача-терапевта;
9.12. Анализ крови на уровень содержания простатспецифического
антигена: по назначению врача-хирурга или врача-уролога мужчинам с
выявленным подозрением на рак простаты по результатам опроса, осмотра,
пальцевого исследования простаты и/или УЗИ простаты;
9.13. Осмотр (консультация) врача-офтальмолога: для граждан в
возрасте 39 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление и
для граждан в возрасте 75 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения,
не поддающееся очковой коррекции, выявленное по результатам опроса
(анкетирования);
9.14. Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование
или групповое профилактическое консультирование (школа пациента): для
граждан с выявленными факторами риска хронических неинфекционных
заболеваний, а также имеющих заболевания или высокий и очень высокий
суммарный сердечно-сосудистый риск.
9
9.15. Прием (осмотр) врача- терапевта,
включающий
установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы
здоровья, определение группы диспансерного наблюдения и группы
физической активности (с учетом заключений врачей-специалистов), а также
направление граждан при наличии медицинских показаний на
дополнительное обследование, не входящее в программу диспансеризации,
для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.
В графе «Примечания» пункта 10 отмечается дата исследования
зачтенного из ранее проведенных или отказ от исследования, что дает
возможность экспертной оценки полноты проведения 1 этапа
Диспансеризации.
10. В пункте 11 в строках с наименованием классов и отдельных
болезней отмечают даты: в графе 4 - выявления (подтверждения) при
проведении Диспансеризации заболеваний, в графе 5 – выявления
заболевания, в том числе установленного впервые в жизни по результатам
диспансеризации. Источником информации служит пункт 20 «Лист
уточненных диагнозов» Медкарты.
В графе 6 пункта 11 регистрируется взятие на диспансерное
наблюдение по поводу выявленного заболевания (в т.ч. и установленного
впервые).
В графе 7 пункта 11 регистрируется подозрение на заболевания,
перечень которых дан в графе 1.
11. В пункте 12 регистрируются факторы риска хронических
неинфекционных заболеваний. В соответствующей графе, под указанием
кода фактора риска по МКБ-10 отмечается дата выявления следующих
факторов риска. В таблице даны наименования факторов риска по каждому
коду как в соответствии с МКБ-10, класс XXI «Факторы, влияющие на
состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения», так и
согласно приказа Минздрава РФ № 1006н:
Код по
МКБ-10
R03.0
R73.9
R63.5
Z72.0
Z72.1
Z72.2
Z72.3
Z72.4
Наименование факторов риска,
согласно МКБ-10, класс XXI
«Факторы, влияющие на состояние
здоровья и обращения в учреждения
здравоохранения»
Повышенное кровяное давление при
отсутствии диагноза гипертензии
Гипергликемия
Анормальная прибавка массы тела
Употребление табака
Употребление алкоголя
Использование наркотиков
Недостаток физической активности
Неприемлемый пищевой рацион и
Наименование факторов риска, согласно
приказа Минздрава РФ № 1006н
Повышенное артериальное давление
Гипергликемия
Избыточная масса тела (не включено
ожирения)
Курение
Риск пагубного потребления алкоголя
Риск потребления наркотических средств и
психотропных веществ без назначения врача
Низкая физическая активность
Нерациональное питание
10
Z 80, Z82.3,
Z82.5,
Z83.3
вредные привычки питания
Потенциальная опасность для
здоровья, связанная с личным и
семейным анамнезом
Отягощенная наследственность по
хроническим неинфекционным заболеваниям
(ССЗ, онкологические, бронхолегочные,
сахарный диабет
12. В пункте 13 для граждан в возрасте до 65 лет регистрируется
уровень суммарного сердечно-сосудистого риска, определенный по шкале
SCORE
относительного риска для граждан в возрасте до 40 лет,
абсолютного риска для граждан 40-65 лет.
13. В пункте 14 регистрируется группа состояния здоровья,
определенная по результатам проведенных осмотров, лабораторных и
инструментальных исследований. Группа состояния здоровья определяется
врачом-терапевтом.
14. В пункте 15 регистрируется назначение лечения
15. В пункте 16 регистрируется
направление на дополнительное
исследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического
медицинского осмотра)
16.
В пункте 17 регистрируется направление для получения
специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской
помощи
17. В пункте 18 отмечается рекомендация санаторно-курортного
лечения
18. В процессе проведения Диспансеризации Карта может находиться
в отделении (кабинете) медицинской профилактики медицинской
организации или у врача, ответственного за проведение Диспансеризации, а
после ее окончания вклеивается в Медкарту.