Шевченко Николай Алексеевич Эмболизация маточных артерий в лечении субмукозной миомы матки

На правах рукописи
Шевченко
Николай Алексеевич
Эмболизация маточных артерий в лечении субмукозной
миомы матки
14.00.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2007
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
В.Г. Бреусенко
доктор медицинских наук, профессор
С.А. Капранов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Н.В. Стрижова
доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологи
Защита диссертации состоится «16» апреля 2007 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета К 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Российского
государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул.
Островитянова, 1.
Автореферат разослан «12 февраля» 2007 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Л.В. Сапелкина
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Миома матки – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль
женских половых органов. Частота этой патологии среди гинекологических
заболеваний колеблется от 10 до 27% [Васильченко Н.П., 1990; Бродовская Т.С.,
1993; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Cramer S.F., Patel A., 1990; Bianchi S.,
Ortolani S., Bigoni M. et al, 1993].
Субмукозная локализация узлов встречается у 20-30% больных с миомой
матки и, в большинстве случаев, является показанием к хирургическому лечению
– гистерэктомии, вследствие выраженной клинической картины: длительных,
обильных менструаций и метроррагий, анемизирующих пациентку, болевого
синдрома, бесплодия и невынашивания беременности [Бреусенко В.Г., 1989;
Иванова Н.В., 1990; Каппушева Л.М., 1999].
Начиная с 70-х годов, накопление числа наблюдений за пациентами после
гистерэктомии показало, что эта операция наряду с позитивным лечебным
эффектом по основному заболеванию, может оказывать отрицательное влияние на
здоровье женщины. Ряд исследователей отметили, что у больных, особенно в
репродуктивном
возрасте,
перенесших
гистерэктомию,
обнаруживаются
изменения в состоянии других гормонально зависимых органов [Талина И.С.,
Борисова Ю.Ф., 1999]. На фоне повышения уровня атерогенных
фракций
липидов прогрессирует патология молочных желез, щитовидной железы,
наблюдается
развитие
ожирения,
страдает
сердечно-сосудистая
система
(усугубление или возникновение гипертонической болезни и ишемической
болезни сердца) [Окоев Г.Г., 1991; Сущевич Л.В., 2000; Кулаков В.И., Адамян
Л.В., 2002; Локтионова О.В., 2004]. Многие клиницисты отметили развитие
вегетоневротических
расстройств,
депрессии,
урогенитальной
атрофии,
диспареунии, нарушение сексуальной гармонии [Селезнева Н.Д., 1988; Киселев
С.И., 2003; Dennerstein L., 1987; Lehman-Willenbrock, 1988].
Так же Чернышенко Т.А., (1997), Доброхотова Ю.Э., (1997) отмечали
ограничение сексуальной активности и ухудшение семейных отношений у
женщин, перенесших гистерэктомию снижают качество жизни.
Большинство
авторов
в
последние
годы
указывало
на
развитие
постгистерэктомического синдрома (ПГС), возникающего вследствие нарушения
кровоснабжения
яичников
сопровождающегося
после
удаления
постепенным
“органа-мишени”
развитием
–
матки,
обменно-эндокринных,
нейровегетативных, психоэмоциональных нарушений [Аскольская С.И., 1998;
Макаров О.В., 2000; Локтионова О.В., 2002; Доброхотова Ю.Э. 2004]. По данным
Локтионовой О.В., (2004) ПГС выявляется в 70-85% наблюдений.
В историческом аспекте интерес представляют работы исследователей,
стремившихся проводить консервативно – пластические операции у больных с
миомой матки с максимальным сохранением функции женского организма
[Савельева Г.М. и соавт 1980; Селезнева Н.Д., 1981; Кузин В.Ф., 1984; Адамян
Л.В., 1985;
Babakina G., 1987]. Однако при применении реконструктивно-
пластической хирургии рецидивы миомы матки встречались у 15-44% больных
[Паллади Г.А., 1982; Давыдов С.Н., 1985; Краснопольский В.И., 1985].
Вмешательства при субмукозных миомах, сопровождающиеся вскрытием полости
матки, приводили к
высокой частоте послеоперационных осложнений,
нарушающих процесс формирования полноценного рубца на матке и к развитию
спаечного процесса в малом тазу и бесплодию [Сырбу П., 1973; Сухова М.Ю.,
1989].
Последние 10 лет, с внедрением высоких технологий и развитием эндоскопии
в лечении субмукозной миомы матки, стали применяться инструментальные
органосохраняющие
трансцервикальная
методы
хирургических
миомэктомия
вмешательств,
(механическим
такие
как
способом
и
электрохирургическим гистерорезектором, используя моно и биполярную
коагуляцию), лазерный гистероскопический миолизис [Ищенко А.И., 1997;
Давыдов А.И., 1997; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 2000;
Кулаков В.И., Адамян Л.В. 2000; Donnez J., 1995; Rich H., 1997; Hamou J., 1997].
Авторы доказали, что при определенной локализации миомы матки эти виды
4
операций позволяют достичь хорошего клинического эффекта, и даже привести к
полному выздоровлению больных. Вместе с тем, указанные авторы, как
отечественные,
так
и
зарубежные
отметили,
что
эндоскопические
трансцервикальные методы удаления миоматозных узлов выполнимы далеко не
всегда, а также связаны с определенным риском анестезиологических и
интраоперационных осложнений. [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1997; Маринкин
И.О. 1997; Лайонс Т., 1997].
В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику
нового органосохраняющего метода лечения миомы матки – эмболизации
маточных артерий (ЭМА) [Тихомиров А.Л., 2002; Капранов С.А., 2003; Савельева
Г.М. 2004; Кавтеладзе З.А. 2004; Бреусенко В.Г. и соавт 2005; Oliver S. 1979;
Ravina J., 1990; Goodwin S., 1999; Andersen P., 2001; Goldberg J., 2002].
Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских стационаров
невелик и включает в себя не более 500 наблюдений, не превышая 100
вмешательств в отдельном лечебном учреждении. При этом до сих пор не были
четко сформулированы показания и противопоказания для ЭМА. Ряд авторов
ставит под сомнение использование ЭМА при субмукозной локализации
миоматозных узлов [Worthington-Kirsch 2002]. Отдельные сообщения указывают
на хороший эффект после ЭМА у больных с подслизистым расположением узлов
[Oliver S., 1999].
Следовательно, до настоящего времени многие вопросы ЭМА остаются
открытыми. В большой мере это касается возможности проведения ЭМА при
подслизистой миоме матки.
Цель и задачи работы.
Целью настоящего исследования явилась оценка возможности использования
эмболизации маточных артерий в лечении субмукозной миомы матки.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Разработать показания и противопоказания для эмболизации маточных
артерий у больных с субмукозной миомой матки.
2. Изучить течение раннего и позднего послеоперационного периода у пациенток
с субмукозной миомой матки, перенесших ЭМА.
5
3. Отработать ведение больных с подслизистой миомой матки после эмболизации
маточных артерий в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки
после операции.
4. Определить значимость УЗИ, ДГ, гидросонографии, гистероскопии, в
диагностике и динамическом наблюдении пациенток с субмукозной миомой
матки до и после ЭМА.
5. Оценить эффективность ЭМА у больных с подслизистой миомой матки.
Научная новизна.
Впервые
на
большом
количестве
наблюдений
доказана
возможность
использования ЭМА у больных с субмукозной миомой матки, как альтернатива
гистерэктомии. Изучено течение раннего и позднего послеоперационного периода
у больных, перенесших эмболизацию маточных артерий.
Оценена значимость и целесообразность использования современных методов
диагностики: УЗИ, допплерографии, гидросонографии, гистероскопии, как при
первичном обследовании, так при динамическом наблюдении за больными,
перенесшими ЭМА.
Разработаны принципы ведения больных с субмукозной миомой матки после
ЭМА.
Научно-практическая значимость.
Внедрение ЭМА по новому решает проблему органосохраняющих операций
у больных с миомой матки, что очень важно для пациенток детородного возраста,
желающих сохранить менструальную и репродуктивную функцию.
Метод является эффективным, малоинвазивным, не требует длительного
пребывания в стационаре, сокращены сроки реабилитации.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты
исследования
внедрены
в
практику
гинекологических
отделений городской клинической больницы № 31 г. Москва. Материалы
6
диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и
гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (Глава I), клинической
характеристики больных и описания методов исследования (Глава II), результатов
собственных наблюдений (Глава III), обсуждения полученных результатов (Глава
IV), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя
литературы.
Материалы диссертации изложены на 150 станицах машинописного текста,
иллюстрированы 13 таблицами и 35 диаграммами.
Список литературы содержит 167 источников, из них 87 – отечественных, 80 –
зарубежных.
7
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами обследовано 144 пациентки, которым произведена эмболизация
маточных артерий (ЭМА) по поводу миомы матки. В плановом порядке ЭМА
выполнена 142 пациенткам, в экстренном – 2 больным. У всех обследуемых была
диагностирована миома матки с субмукозным расположением узла. Единичные
миоматозные подслизистые узлы были выявлены у 49, у 95 пациенток
подслизистые миоматозные узлы сочетались с миоматозными узлами различной
локализации.
Оценка топографического расположения подслизистых узлов проводилась
по классификации Европейской ассоциации гинекологов 1995 года. С учетом
топографо-анатомической локализации субмукозных узлов, все обследуемые
были разделены на три группы: I группу составили 12 пациенток с 0 типом
субмукозных узлов, II группу – 34 пациентки с I типом и III группу – 98 больных
со II типом подслизистых узлов.
Возраст наблюдаемых варьировал от 20 до 53 лет, большинство больных
(87%) находилось в репродуктивном возрасте. Самую многочисленную группу
составили пациентки в возрасте от 30 до 40 лет (67%).
ЭМА проведена 53 обследуемым с наличием сопутствующей патологии,
являющейся отягощающим моментом при оказании анестезиологического
пособия (операционно-анастезиологический риск 2-3 степени) (Таблица 1).
8
Таблица 1.
Сопутствующая соматическая патология у больных
с подслизистой миомой матки
Характер экстрагенитальной патологии
Количество больных
%
Варикозная болезнь нижних конечностей
25
18,65%
Гипертоническая болезнь
18
11,05%
Инфаркт миокарда (в анамнезе)
2
1,38%
Инсульт (в анамнезе)
1
0,69%
Тромбоэмболия легочной артерии (в анамнезе)
Поликистоз единственной почки
Поливалентная аллергия
1
1
1
0,69%
0,69%
0,69%
53
144
36,8%
100%
Итого:
ВСЕГО:
У
24
обследованных
в
анамнезе
была
проведена
миомэктомия
(лапаротомическим доступом у 5, лапароскопическим – у 19). Каждая вторая
больная из 144 в анамнезе имела 2 и более операции на органах брюшной полости
и малого таза.
Критериями исключения из исследования были:
 острые воспалительные заболевания органов малого таза
 атипическая гиперплазия эндометрия и эндоцервикса
 рак эндометрия и шейки матки
 подозрение на саркому матки
 острая почечная и печеночная недостаточность
 аллергические реакции на йодсодержащие контрасты
Всем пациенткам, которым предполагалось выполнение ЭМА по поводу миомы
матки, кроме общепринятого клинического обследования, в предоперационном
периоде
были
проведены
специальные
методы
исследования:
двуручное
гинекологическое исследование, кольпоскопия, цитологическое исследование шейки
9
матки, ультразвуковое исследование органов малого таза (с применением ЦДК и ДГ),
по показаниям аспирационная биопсия, гидросонография, гистероскопия. Методы и
объемы исследований представлены в таблице 2.
Таблица 2.
До ЭМА
Количество
обследованных
больных
После ЭМА
Абс.число
%
154
100
288
144
100
864
154
100
288
144
100
864
32
22,2
32
54
37,5
54
144
100
144
-
-
-
144
100
144
10
6,94
10
Гидросонография
34
23,6
34
19
13,1
53
Аспирационная биопсия
эндометрия
54
37,5
54
51
35,4
51
5
3,47
5
-
-
-
УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого
таза с ЦДК
Гистероскопия,
раздельное
диагностическое
выскабливание
Кольпоскопия
Цитологическое
исследование мазков
Компьютерная
Томография
Всего:
701
989
Абс.число
Количество
исследований
Методы обследования
Количество
обследованных
больных
Количество
исследований
Объем и характер проведенных обследованний у пациенток с
подслизистой миомой матки
493
%
1896
Всем больным было проведено анкетирование которое позволило нам
выявить следующие мотивы выбора метода и причины отказа от оперативного
вмешательства (Таблица 3).
10
Таблица 3.
Мотивы выбора метода
Мотивы
Количество
больных
36
Неэффективность в анамнезе консервативных
методов лечения
Высокий анестезиологический риск из-за
выраженной соматической патологии
%
25%
14
9,7%
Высокий риск оперативного вмешательства из-за
спаечного процесса
Боязнь общего обезболивания и операции
37
25,6%
112
77,7%
Желание сохранить репродуктивную функцию
57
39,5%
Желание сохранить менструальную функцию
144
100%
Доверие к новой методике
144
100%
Отсутствие общего обезболивания
Минимальный срок реабилитации
139
144
96,5%
100%
Всем пациенткам (144), непосредственно до операции,
двусторонняя
селективная
ангиография
сосудов
бассейна
проводилась
внутренней
подвздошной артерии. Ангиографическое исследование выполнялось с целью
определения анатомии маточных артерий. Исследование осуществлялось в
условиях рентгеноперационной с использованием цифровых ангиографических
аппаратов с функцией дигитальной субтракции и с функцией «roadmap» ОЕС 9800 фирмы General Electric, США и Philips Integris Allura производства фирмы
Philips, Германия. Эмболизация маточных артерий проводилась с двух строн по
стандартной методике Сельдингера. Для селективной катетеризации маточных
артерий нами применялись стандатртные катетеры конфигурации «Cobra».
Катетер устанавливался в контрлатеральную внутреннюю повздошную и затем в
маточную артерию. Для проведения ипсилатеральной катетеризации сосуда
требовалось использование специфической техники. Для этого в аорте
формировалась петля Волтмана, после чего катетер низводили во внутреннюю
повздошную артерию на стороне доступа и затем устанавливали в маточной
артерии. У 2 пациенток нами использовался одновременный двусторонний доступ
через обе бедренные артерии.
11
В
качестве
синтетический
эмболизирующего
материал
вещевства
поливинилалкоголь
для
PVA
ЭМА
(COOK)
использовался
и

TruFill
(Cordis,JJ), размер частиц варьировал от 300-500, 500-710µm, выбор размера
частиц зависил от размера миоматозных узлов, выраженности сосудистой сети.
При выраженности сосудистой сети частицы были 500-710 µm.
Результаты исследований и их обсуждение
Основными клиническими симптомами при первичном обследовании больных
с миомой матки были: нарушение менструальной функции (у 117), анемический
синдром (у 78), боли, чувство тяжести и дискомфорта внизу живота (Таблица 4).
Таблица 4.
Клинические формы нарушения менструальной функции
у больных миомой матки
Клинические проявления
подслизистой миомы матки
I группа
n-12
II группа
n-38
III группа
n-98
Итого:
Количество больных
Меноррагия
12 (100%)
22 (76,3%)
59 (60,2%)
93
Метроррагия
Анемия
12 (100%)
16 (23,5%)
19 (55,8%)
10 (9,18%)
47 (47,9%)
26
78
Дисменорея
9 (75%)
6 (15,7%)
8 (8,1%)
23
Анализируя показания к ЭМА у обследуемых, мы отметили, что у 37 из 49
больных не было возможности проведения трансцервикальной миомэктомии, в
связи с отсутствием условий для проведения органосохраняющей операции.
Величина полости матки более 10 см наблюдалась у 7 пациенток (18,9%);
величина субмукозного узла II типа свыше 5 см – у 5 (3,47%); множественная
миома матки – у 13 (43,7%); наличие рубца на матке после кесарева сечения или
миомэктомии – у 9 (24,3%); сочетание с перешеечным расположением узлов – у 3
(8, 1%).
12
ЭМА была произведена 3 больным в экстренном порядке в связи с
выраженным маточным кровотечением. Из них 2 пациентки II группы были в
возрасте 30 и 35 лет и одна из III группы 26 лет. Размеры тела матки
соответствовали 10, 11, 12 неделям беременности, выделения из половых путей
носили обильный характер со сгустками, гемоглобин на момент поступления
соответствовал 46, 57, 87 г/л. При проведении ЭМА, кровотечение остановилось в
момент введения эмболизирующего вещества на конечном этапе эмболизации.
Анализируя данные УЗИ и его информативность для диагностики субмукозной
миомы матки, мы отметили, что тип субмукозной миомы на основании данных
УЗИ был установлен у 129 из 144 пациенток.
Основным
субмукозного
ультразвуковым
критерием
узла
отклонение
являлись
позволяющим
и
форма
выделить
М-эхо,
тип
которые
свидетельствовали о деформации полости матки и позволяли определить
соотношение интрамурального и подслизистого компонента.
Субмукозный миоматозный узел 0 типа по данным УЗИ был диагностирован
у 7 из 12 пациенток I группы. Основанием для диагностики миоматозного узла 0
типа являлась отчетливая визуализация эндометрия вокруг узла при всех осях
сканирования. При величине миоматозного узла свыше 3 см, трудности в
диагностике возникали из-за невозможности отчетливо проследить М-эхо, ввиду
интимного прилегания полюса узла к миометрию. По этой же причине у 13 из 34
пациенток по данным УЗИ была затруднена диагностика миоматозного узла I
типа. Затрудняли оценку топографии также дополнительные эхосигналы при
множественной
узловой
трансформации
или
наличие
сопутствующего
гиперпластического процесса эндометрия (у 16 из 144), которые изменяли
характер М-эхо.
Для диагностики миоматозных узлов II типа у 98 из 144, также решающие
значение имела визуализация степени деформации М-эхо. Не возникало
сложностей в диагностики подслизистых узлов II типа при незначительном
субмукозном компоненте, который не превышал 10-20% от общего объема узла у
87 из 98 больных.
13
Таким образом, УЗИ позволило диагностировать субмукозный узел 0 типа у 7
из 12 (58,3%), I типа у 15 из 34 (44,1%), II типа у 87 из 98 больных (88,7%).
Необходимость в использовании дополнительных методов исследования для
оценки топографии субмукозных узлов, а также дополнительной патологии
эндометрия возникла у 74 из 144 пациенток.
Для
уточнения
типа
миоматозных
узлов
42
больным
была
произведена гидросонография (ГСГ). Гистероскопия выполнена 32 пациенткам, у
которых по данным УЗИ выявлена патология эндометрия.
При гидросонографии степень пролабирования миомы в полость матки и
топография миоматозных узлов оценивались после создания акустического окна в
момент введения жидкостного контраста в полость матки. Интерстициальными
узлами,
имеющими
центрипитальное
направление
роста,
мы
считали
миоматозные узлы, которые визуализировались межмышечно, и при ГСГ
выявлялся слой миометрия между медиальным полюсом узла и базальным слоем
эндометрия. Такие узлы, по данным ГСГ, не всегда приводили к деформации
полости матки. Основным критерием отличия интерстициального узла от
субмукозного являлось наличие мышечного слоя между полюсом узла и
эндометрием.
У 12 пациенток с 0 типом субмукозного узла при ГСГ жидкостной контраст
полностью “обтекал” миоматозный узел, и можно было четко проследить контур
миоматозного узла. У 3 (с единичным подслизистым узлом)
из 12 больных
субмукозный узел был на тонком основании, в 4 наблюдениях узлы лоцировались
на широком основании (ширина основания варьировала от 15мм до 23мм), при
этом углубления в миометрий не выявлялись. Размеры миоматозных узлов 0
типа колебались от 16мм3 до 32мм3 в диаметре.
Гидросонография позволила диагностировать субмукозные узлы I типа у 19
из 34 больных. На эхограммах при ГСГ субмукозные узлы I типа определялись
как образования округлой или овальной формы, один из полюсов которых
пролабировал в полость матки, субмукозный компонент составлял больше 50% от
общего
объема
узла.
ГСГ
позволяла
14
четко
определить
соотношение
интерстициального и субмукозного компонента, уточнить топографию основания
узла, и просчитать расстояние от интерстициального полюса узла до серозного
покрова матки.
При введении в полость матки жидкостного контраста мы выявили
субмукозные узлы II типа у 11 пациенток. Критерием субмукозного узла 2 типа
являлось преобладание межмышечного компонента узла над субмукозным (более
50% от общего объема).
Субмукозные
миоматозные
узлы
II
типа
медиальным
полюсом
пролабировали в полость матки, визуально прерывая контур базального слоя
эндометрия и всегда приводили к деформации полости матки, в отличие от
интерстициальной миомы матки. Наибольшие сложности в определении типа узла
возникли у 25 из 98 наблюдаемых при равных соотношениях межмышечного и
подслизистого компонентов и размерах миоматозных узлов более 3см в диаметре.
Как уже было отмечено выше, 32 из 144 больных производилась
гистероскопия (по данным УЗИ у них диагностирована патология эндометрия).
Визуально субмукозные узлы 0 типа у 9 из 12 имели чаще сферическую форму,
четкие контуры, белесоватый цвет, плотную консистенцию и полностью
выполняли полость матки. Узлы I типа у 17 из 32 по данным гистероскопии
деформировали полость матки, имели широкое основание, большая часть
сферической поверхности выбухала в полость матки. На поверхности узла были
видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, просматривалась сеть
растянутых и расширенных кровеносных сосудов, покрытых истонченным
эндометрием.
Субмукозные миоматозные узлы II типа у 6 из 32 пациенток, при
гистероскопии определялись в виде выбухания одной из стенок матки.
Эндометрий над поверхностью узла обычно был тонким, бледным, контуры
образования четкие.
По результатам гистологического исследования удаленного эндометрия
выявлено: железистый полип эндометрия у 11 больных, железисто-фиброзный
15
полип эндометрия у 3, железисто-кистозная гиперплазия у 3, фаза пролиферации
у 13, фаза секреции у 2.
Сопоставив данные УЗИ, гидросонографии и гистероскопии нами отмечено,
что у большинства больных на основании данных УЗИ была выявлена
субмукозная локализация миомы матки. Уточнение типа субмукозной миомы при
УЗИ более достоверно при небольших размерах миоматозных узлов и отчетливой
визуализации М-эхо. При величине миоматозного узла свыше 3 см, трудности в
диагностике возникали из-за невозможности отчетливо проследить М-эхо, а
также при наличии миоматозных узлов другой локализации. Топография
субмукозных миоматозных узлов, а также соотношение в них межмышечного и
субмукозного
компонента,
даже
при
их
большом
объеме
и
наличии
множественной миомы матки, более четко определяются при гидросонографии и
гистероскопии.
Для определения тактики ведения больных и выбора метода лечения кроме
возраста, сопутствующей экстрогенитальной патологии больных, безусловно,
имели
значимость
следующие
параметры:
величина
матки,
характер
расположения других миоматозных узлов, состояние яичников.
Для полной характеристики миомы матки, помимо топографической оценки,
мы изучили величину миомы матки, количество миоматозных узлов, структуру
субмукозных миом, кровоток с учетом типа субмукозных узлов на основании
данных ультразвукового исследования (Таблица 5).
Как видно из данных таблицы 5 наибольший объем матки определялся у
пациенток с субмукозными узлами II типа с преобладанием интерстициального
компонента, наименьший объем матки, сопоставимый с размерами неизмененной
матки у женщин репродуктивного возраста, был при субмукозных узлах 0 тип
16
Таблица 5.
I
0
II
I
III
II
Размер матки до ЭМА (мм3)
47,3±0,05
(40 – 81)
78,6±0,04
(46-160)
88,1±0,05
(55-178)
144
Итого:
17
Всего:
Группы
больных
Тип
узла
Объем тела матки у пациенток с различными типами
субмукозных узлов до ЭМА
12
34
98
144
При УЗИ представилось возможным определить не только размеры матки, но и
количество, размеры всех миоматозных узлов. Как видно из данных таблицы 6 у
большинства пациенток с 0 типом субмукозных миоматозных узлов была
единичная локализация миомы матки. А у каждой третьей пациентки II и III групп
была множественная миома матки.
Подслизистая миома матки у больных II и III группы сочеталась с
интерстициальными и интерстициально-субсерозными миоматозными узлами.
Таблица 6.
Распределение больных с субмукозной миомой матки с учетом
количества миоматозных узлов
Группы больных
миоматозных
I группа
II группа
III группа
узлов
(n=12)
(n=34)
(n=98)
1
7
12
62
81
2
3
7
4
14
3
2
4
17
33
4
-
6
8
14
5
-
3
2
5
-
2
5
7
Более 5
Как
Всего:
Количество
уже
было
предусматривает
указано,
обязательное
методика
эмболизации
проведение
маточных
ангиографии.
При
артерий
анализе
результатов ангиографии, выявлены различные ангиографические картины
кровоснабжения миоматозных узлов.
У 2 из 12 пациенток I группы (с 0 типом субмукозного узла) с миоматозными
узлами меньше 3 см, при ангиографии четко определить перифиброидное
сплетение не представилось возможным. При величине узлов более 3 см, у 9
больных мы оценили преимущественный тип кровоснабжения (кровоснабжение
миомы из правой или из левой маточной артерии), состав перифиброидного
18
сплетения (из радиальной или аркуатной артерии, происходит его формирование).
У 8 из 12 пациенток с 0 типом субмукозной миомы выявлено двустороннее
кровоснабжение миоматозного узла, у 2 преимущественно из правой маточной
артерии.
У пациенток II группы (34) по данным ангиографического исследования
оценить кровоснабжение в миоматозных узлах диаметром до 3 см не
представлялось возможным. У 29 пациенток лоцировалось перифиброидное
сплетение с двусторонним питанием миомы, у 5 больных с преимущественным
кровоснабжением из левой маточной артерии. При анализе ангиограмм в III
группе (98), нами выявлено, что у 37 пациенток выраженность кровоснабжения
(«интенсивный»
кровоток
по
данным
ультразвукового
исследования
с
допплерометрией и ЦДК) подтверждена была данными ангиографии.
Для ангиограмм (I тип) характерна была выраженная васкуляризация
опухоли. На них контрастировались объемные образования различного размера, с
четкими контурами, округлой формы.
От основного сосуда внутрь узла шли множественные сосуды, имеющие в
ряде случаев хаотичный ход. Во всех случаях отмечалось увеличение диаметра
маточной артерии. По ребру матки и в параметрии наблюдалось обильное
развитие артерий, которые были несколько дилатированы. Дилатация сосудов
наблюдалась также и внутри узла.
Важно отметить, что у 58 из 144 больных с невыраженным кровоснабжением
опухоли («неинтенсивный» кровоток по параметрам УЗИ с допплерометрией и
ЦДК) ангиограммы отличались более слабой васкуляризацией миоматозных
узлов. При этом в параметрии контрастировались единичные сосуды, а
радиальная артерия располагалась по периферии узла, от которой отходили
единичные истонченные ветви, имеющие выпрямленный ход.
Всем
пациенткам
(144),
после
проведения
ангиографии,
выполнена
селективная эмболизация маточных артерий с двух сторон. Продолжительность
операции составила: у 113 пациенток до 15 минут; у 27 – от 15 до 30 минут и у 5
19
пациенток – от 30 минут до 1 часа. Во время проведения ЭМА осложнений,
потребовавших проведения дополнительных мероприятий не было.
Оценивая течение раннего послеоперационного периода (3-7 дней) после
ЭМА, мы выявили, что у всех пациенток имел место постэмболизационный
синдром, который характеризовался болями внизу живота, повышением
температуры тела от 37,3 С0 до 38,0 С0, изменениями в анализах крови.
У пациенток I группы (12), ведущим симптомом был болевой. Наиболее
выраженные боли диагностированы у 2 больных с размерами субмукозных узлов
61 и 70мм, остальные пациентки (10) не испытывали интенсивных болей. У всех
(12) пациенток скудные кровяные выделения появлялись через 3-5 суток после
ЭМА, температура тела в течение 7 суток после операции носила субфебрильный
характер (от 37,3 С0 до 37,5 С0). Больные выписаны на 5 – 7 сутки после операции.
По состоянию и самочувствию все наблюдаемые могли быть выписаны на вторые
сутки
после
ЭМА
(сроки
нахождения
в
стационаре
регламентированы
стандартами ОМС).
Во II группе (34) все пациентки предъявляли жалобы на интенсивные,
схваткообразные боли, которые продолжались в течение 6-8 часов после ЭМА. У
18 больных на 5-6 сутки после операции отмечено появление кровяных
выделений. Температура тела у 19 из 34 обследуемых поднималась до 38,5 С 0, а у
каждой второй носила субфебрильный характер. Регистрировались изменения в
показателях белой крови. На 3-5 сутки происходил сдвиг формулы крови влево, с
лейкоцитозом до 18х109, увеличение СОЭ до 27мм/час. Данные изменения в
анализах крови нормализовались к 10 суткам после операции.
Наиболее
выраженной
по
тяжести
проявлений
постэмболизационного
синдрома была III группа пациенток (98). Болевой симптом отмечался у 75 из 98.
У
них
боль
носила
интенсивный,
схваткообразный
характер,
продолжительностью до 12-14 часов. Размеры субмукозных узлов колебались от
40 до 120 мм. Изменения в анализе крови были сходными с II группой.
Отмечалось повышение температуры тела до 38,9 С0. Пациентки II и III групп
находились в стационаре 5-10 дней.
20
Для
купирования
пациенткам
проявлений
проводилась
постэмболизационного
обезболивающая
терапия
синдрома,
всем
(наркотическими
и
ненаркотическими анальгетиками – промедол, ксефокам) в течение 3 суток после
ЭМА, коррекция тромботических осложнений (антикоагулянты – фраксипарин,
клексан, эластическая компрессия нижних конечностей) в течение 5 дней,
инфузионная и антибактериальная терапия.
Критериями оценки технической
эффективности эмболизации маточных
артерий мы считали полную редукцию артериального кровотока в миоматозных
узлах, которая оценивалась по данным УЗИ на 3 сутки после ЭМА и при
динамическом наблюдении через 1,3,6,9,12,24 месяцев.
Из 144 пациенток с субмукозной миомой матки полная редукция
артериального кровотока в субмукозных узлах была достигнута у 141 больной. У
этих наблюдаемых в течение 8-24 месяцев ни в одном наблюдении возобновления
кровотока в заэмболизированных миоматозных узлах выявлено не было. У 3
пациенток с регистрируемым кровотоком после ЭМА (1 месяц) в субмукозных
узлах были выявлены дополнительные источники кровоснабжения из яичниковых
артерий.
Оценивая эффективность лечения относительно клинических проявлений,
выявлено, что после ЭМА во всех группах у пациенток резко сократился объем
кровопотери в менструацию. Больные, имевшие нарушение менструального цикла
по типу меноррагии - 104 (72,2%) - отметили изменение характера менструаций.
Это проявлялось снижением длительности менструации в среднем с 7,3 до 3,1
дней, уменьшением их обильности.
При анализе характера артериального кровотока по маточным артериям в
разные сроки после ЭМА, мы выявили, что происходит достоверное изменение
систолической скорости в маточных артериях (от 0,54±0,04 до 0,26±0,04 см/сек 3),
которое свидетельствует об уменьшении объема перфузии в матке. В течение
первых
6
месяцев
отмечено
достоверное
сопротивления – (ИР) с 0,60±0,04
увеличение
периферического
до 0,72±0,05. Рост периферического
сопротивления обусловлен изменениями микроциркуляции на уровне маточных
21
артерий мелкого калибра, и свидетельствует об обструкции мелких радиальных
ветвей, формирующих перифиброидное сплетение в миоме матки.
У всех (77) больных, имевших анемию, связанную с нарушением
менструального цикла (обильные менструации), к 3 месяцу наблюдения
произошла нормализация гематологических и феррокинетических показателей.
У 2 из 144 пациенток с подслизистым расположением миоматозных узлов
после ЭМА возник гипоменструальный синдром. Учитывая возраст (48-51 год) и
показатели гормонального статуса (ЛГ – 12 ммоль/мл, ФСГ 29 ммоль/мл,
эстрадиол 7 мкг/мл)
гипоменструальный синдром у них расценивался как
пременопаузальные физиологические изменения.
Все клинические проявления, связанные с увеличением матки в объеме
купировались в первые 6 месяцев после ЭМА, по мере уменьшения миоматозных
узлов. После ЭМА уже через 1 месяц 87% больных с дисменореей до операции,
отмечали уменьшение или исчезновение болей в менструацию.
Боли связанные с нарушением функции соседних органов (чувство
дискомфорта, давление на мочевой пузырь, болезненный акт дефекации) к 6
месяцу наблюдения исчезли у каждой третьей пациентки и значительно
уменьшились у каждой второй больной.
В различные сроки после ЭМА, у всех пациенток мы отметили уменьшение
размеров матки и размеров миоматозных узлов. Достоверное уменьшение
размеров миоматозных узлов (на 20-30%) нами зарегистрировано к 1 месяцу
наблюдения во всех группах. Мы выявили, что уменьшение объема миоматозных
узлов и матки в целом происходило в течение 1 года у 87% больных, у 13% было
зарегистрировано дальнейшее уменьшение размеров в течение последующего 2
года наблюдения.
Нами выявлено, что размеры тела матки у пациенток с 0 типом субмукозных
узлов при единичном их расположении (у 7 из 12), максимально уменьшились (на
80%) уже к первому месяцу наблюдения.
Во второй группе больных, размеры тела матки у пациенток с единичным
расположением субмукозных узлов (у 12 из 34), уменьшились на 40% через 1
месяц от исходных данных, и на 50% через 3 месяца от исходных данных. К году
наблюдения дальнейшего изменения объема матки практически не произошло. У
22
остальных больных II группы (22) при множественной локализации миомы матки,
уменьшение размеров тела матки
отмечалось постепенно в течение года. За
первый месяц мониторинга зарегистрировано уменьшение объема матки на 10%15%. В последующем каждые 3 месяца объем матки уменьшался на 5-15%. К
году наблюдения размеры матки сократились практически в 2 раза. У
большинства больных через 2 года наблюдения изменения размеров матки не
происходило, однако у 27% обследуемых II группы при множественной миоме
было зафиксировано уменьшение размеров матки в 2,5 – 3 раза.
У обследованных больных III группы (98), уменьшение объема матки
происходило постепенно как при единичной локализации субмукозной миомы,
так и при множественной узловой трансформации.
Данные динамического наблюдения за больными позволили выявить, что
наряду с уменьшением субмукозного узла, выявлялась их миграция как в полость
матки, так и в толщу миометрия. Самое быстрое уменьшение объема матки было
выявлено у пациенток с 0 типом субмукозной миомы, в меньшей степени при 1
типе узла, и самое медленное уменьшение объема матки было характерно для II
типа локализации субмукозных узлов.
Наиболее выраженная динамика уменьшения объема матки у пациенток I и II
групп по сравнению с пациентками III группы была связана с происходящими
экспульсиями узлов, миолизисом или их миграцией, которые чаще отмечались
при 0 и 1 типе локализации миоматозных узлов.
Оценивая миграцию субмукозных узлов в зависимости от их типа, мы
выявили, что при 0 типе субмукозной миомы, у всех обследуемых происходило
выделение узлов из мышечного ложа в полость матки.
У 34 больных II группы миграция происходила также только
в сторону
полости матки. Самопроизвольная экспульсия миоматозных узлов отмечена в
сроки от 5 дней до 3 месяцев у 13 больных. У 7 из 14 пациенток при размерах
миоматозных узлов свыше 5 см и длительности наблюдения больше 6 месяцев,
мы наблюдали выделение миоматозного узла ввиде некротических фрагментов
белесоватого цвета без запаха.
Миолизис произошел у 14 пациенток II группы в сроки от 3 – до 6 месяцев.
Размер узлов у этих пациенток варьировал от 30 до 45 мм. Интерстициальный
23
компонент у них до ЭМА составлял 15-25% от общего диаметра миоматозного
узла.
У пациенток III группы
миграция субмукозных узлов происходила в 2
направлениях: из 98 пациенток у 43 больных произошло выделение узлов в
сторону полости матки, у 55 – межмышечно. У 17 из 43 пациенток при
динамическом мониторинге, в сроки 6-9 месяцев произошел миолизис
подслизистых узлов II типа. Самопроизвольная экспульсия имела место у 27, в
сроки от 1 до 12 месяцев наблюдения.
У 3 из 43 обследуемых с миоматозными узлами II типа размерами 4,6,7 см,
появились условия для проведения гистероскопической трансцервикальной
миомэктомии
механическим
способом.
Миомэктомию
трансцервикальным
доступом проводили в различные сроки после ЭМА (7дней 1, 3, 5 месяцев).
Миомэктомию производили методом откручивания под контролем УЗИ и
гистероскопии.
У 2 больных III группы миоматозные узлы больших размеров (70, 90мм) по
мере миграции в полость матки деформировались, в полости матки скапливался
транссудат, узлы имели пластилиновую структуру, вследствие этого хорошо
меняли свою форму. Трансцервикальным доступом, методом откручивания в
течение 3-6 месяцев этим больным были удалены миоматозные узлы размерами
20 и 40 мм. Ложе удаленного узла при гистероскопии и УЗИ определялось в виде
углубления в стенке матки. Кровопотеря при миомэктомиях не превышала 50-100
мл. Через 2 месяца по данным УЗИ дефект в миометрии не определялся,
деформации полости матки не было.
Трансцервикальным доступом, также удалены субмукозные миоматозные
узлы под контролем гистероскопии и УЗИ еще у 3 больных в течение 6,7,9
месяцев. Выделившиеся в полость матки миоматозные узлы до 2-3 см в диаметре
определялись при визуальном осмотре в виде желтоватых образований округлой
или овальной формы на широком основании, которые легко удалены кюреткой.
Из 98 субмукозных миоматозных узлов II типа мигрировали межмышечно 55,
их размер колебался от 18 до 43мм. У всех миоматозных узлов III группы,
сместившихся межмышечно, интерстициальный компонент преобладал над
субмукозным в 2-3 раза и составлял до ЭМА 65-95% от общего объема узла.
24
Через 3 месяца после ЭМА интерстициальная локализация миоматозных узлов
выявлялась у 63% больных, через 5 месяцев - у 37%. В большинстве наблюдений
(31 из 55) полюс узла, обращенный к полости матки, оставался на границе с
базальным слоем эндометрия, у 24 – миоматозный узел мигрировал на 5-10 мм
интерстициальнее базального слоя эндометрия.
Оценивая осложнения после ЭМА, мы выявили, что у 27 из 144 больных
отмечена небольшая интравазация в месте пункции и катетеризации, у 3
диагностирован острый цистит. После назначения уросептиков явления цистита
купировались на 2 сутки. У 3 пациенток, при больших размерах субмукозного
узла (9 см) и длительном его нахождении в полости матки (1 месяц) возникла
пиометра. Эти больные были госпитализированы в стационар, где им
проводилось
комплексная
инфузионная
терапия,
антибактериальная,
было
проведено
десенсибилизирующая
трансцервикальное
и
удаление
миоматозного узла методом кускования, под контролем УЗИ.
Следовательно проведение ЭМА у пациенток с субмукозной локализацией
миомы матки приводит к исчезновению клинических проявлений. Остановка
маточного кровотечения наблюдается вследствие уменьшения артериальной
перфузии в бассейне маточной артерии сразу после ЭМА. Восстановление
архитектоники полости матки, из-за миолизиса, самопроизвольной экспульсии,
трансцервикальной миомэктомии приводит к восстановлению сократительной
способности миометрия и уменьшения артериальной перфузии в бассейне
маточной артерии. По мере восстановления менструальной функции происходит
нормализация гематологических и феррокинетических показателей к месяцу
наблюдения.
Таким образом, ЭМА является новым, эндоваскулярным методом лечения
миомы матки, приводящим к самопроизвольным экспульсиям в 35%, миолизису в
35%, возможности осуществления трансцервикальных миомэктомий у 13,6%,
миграции субмукозных узлов межмышечно 38,8%. Эффективность ЭМА в
лечении субмукозной миомы матки составила 97,7%.
Выводы
25
1. ЭМА является новым эндоваскулярным, органосохраняющим методом лечения
субмукозной миомы матки. ЭМА может проводиться у пациенток с 0,I,II типами
субмукозной миомы матки, как альтернативный метод лечения гистерэктомии, а
также при невозможности проведения трансцервикальной миомэктомии. У
пациенток с высоким операционно-анастезиологическим риском хирургических
вмешательств ЭМА является методом выбора.
2.
Противопоказанием
к
проведению
ЭМА
является
подозрение
на
злокачественные процессы эндометрия, саркому матки, беременность и острые
воспалительные процессы органов гениталий. ЭМА не проводится при почечнопеченочной недостаточности и аллергической реакции на контрастные вещества.
3. УЗИ ДГ, гидросонография являются обязательными методами диагностики
пациенток с субмукозной миомой матки перед эмболизации маточных артерий,
поскольку позволяют определить исходные размеры матки и миоматозных узлов,
их структуру, особенности кровоснабжения и топографо-атомический тип
миоматозного узла.
4. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание перед ЭМА
показано пациенткам с субмукозной миомой матки, имеющим нарушение
менструального цикла и подозрение на патологию эндометрия.
5.
УЗИ
и
ДГ
позволяет
выявить
признаки
завершенности
ЭМА,
свидетельствующие о полной редукции кровотока в миоматозных узлах и
снижении кровотока в маточных артериях. При мониторировании УЗИ и ДГ
выявляют динамические изменения в объеме и структуре узлов, оценивают
степень миграции субмукозной миомы матки и возможность проведения
трансцервикальной миомэктомии на втором этапе после ЭМА. Под контролем
УЗИ и гистероскопии может проводиться трансцервикальная миомэктомия.
6. Течение раннего послеоперационного периода характеризуется развитием
постэмболизационного синдрома и требует симптоматического лечения в
условиях гинекологического стационара.
7. Все больные с субмукозной миомой матки должны находиться под
динамическим амбулаторным наблюдением гинеколога в течение 12 месяцев
после ЭМА. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 до 12
месяцев возможны различные исходы субмукозной миомы матки: миграция в
26
полость матки и межмышечно, миолизис, самопроизвольная экспульсия. У
пациенток с I и II типом субмукозной миомы матки после ЭМА создаются
условия для проведения трансцервикальной миомэктомии.
8.
ЭМА является высокоэффективным методом лечения субмукозной миомы
матки. Нормализации менструальной функции происходит в 97% в первые
месяцы после операции, дизурия, диспареуния, боли внизу живота, купируются
помере у 100% больных в сроки от 3 до 6 месяцев.
Практические рекомендации
1.
ЭМА
может
быть
использована
у
пациенток
репродуктивного
и
пременопаузального возраста с субмукозной миомой матки, как альтернатива
гистерэктомии:
-при желании сохранить репродуктивную и менструальную функцию;
-при боязни наркоза и радикального оперативного лечения;
-при высоком операционно-анастезиологический риске у больных с выраженной
экстрагенитальной патологией;
-при неэффективности других методов лечения (гормональная терапия,
миомэктомия);
- при наличии противопоказаний к проведению трансцервикальной миомэктомии
и как ее альтернатива, ЭМА показана пациенткам со II типом субмукозной миомы
матки; величине узла свыше 5 см; длине полости матки > 10 см; при отсутствии
родов в анамнезе; наличии рубца на матке после операции кесарево сечение.
2. Субмукозную миому матки можно диагностировать по данным УЗИ, уточнить
тип миоматозного узла при гидросонографии.
3.
Гистероскопию
с
раздельным
диагностическим
выскабливанием
при
подтвержденной субмукозной миоме матки целесообразно проводить больным с
подозрением на патологию эндометрия и менометроррагии.
4. Нецелесообразно проводить ЭМА на фоне приема аналогов АГрГ. ЭМА может
быть проведена только при восстановлении менструальной функции и
кровообращении в миоматозных узлах (не ранее 3 месяцев после последней
инъекции).
27
5. После ЭМА происходит уменьшение размеров не только матки,
но и
субмукозных миоматозных узлов в течение 12 месяцев. Наиболее значимые
уменьшения наблюдаются в первые 3 месяца после манипуляции.
6. При больших размерах субмукозных узлов, широком основании, у нерожавших
пациенток, могут развиваться явления пиометры с эндомиометритом, которые
требуют проведения антибактериальной, инфузионной, десенсибилизирующей
терапии
в
условиях
стационара
с
последующей
трансцервикальной
миомэктомией. Трансцервикальная миомэктомия должна выполняться под
контролем УЗИ и гистероскопии квалифицированным врачом гинекологом.
7. Показания для ЭМА определяются гинекологом, ЭМА должна проводиться
высококвалифицированным эндоваскулярным хирургом.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Эмболизация маточных артерий при миоме матки// Доклад на VI Российского
форума «Мать и дитя», Москва 12-15 сентября 2004 (в соавт. Бреусенко В.Г.
Краснова И.А.).
2. Эмболизация маточных артерий, современный метод лечения миомы матки
//Тезисы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва 12-15 сентября 2004. С.
304 (в соавт. Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю.).
3. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки //Акушерство и
гинекология, № 5, 2004 -Стр. 21-24 (в соавт. с Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,
Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю.).
4. Эмболизация маточных артерий в лечении больных с подслизистой миомой
матки// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005, том 4 №1, стр.
46-50 (в соавт. с Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю.,
Аксенова В.Б.).
5. Эмболизация маточных артерий в лечение субмукозной миомы матки// Тезисы
Национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 18-22 апреля 2005, стр.
71(в соавт. с Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А.).
6. Эмболизация маточных артерий в лечение субмукозной миомы матки// Доклад
Международный конгресс «Современные технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний», Москва, 6-9 июня 2005. (в соавт. с Бреусенко
В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А.).
28
7. Оценка менструальной функции у пациенток с миомой матки, перенесших
эмболизацию
маточных
«Современные
технологии
артерий//
в
Тезисы
диагностике
и
Международный
лечении
заболеваний», Москва,6-9 июня 2005, стр. 116 (в соавт. с
конгресс
гинекологических
Бреусенко В.Г.,
Капранов С.А., Краснова И.А., Аксенова В.Б.).
8. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива
хирургическому лечению// Статья Международный медицинский журнал № 1,
2005, стр. 74-79. (в соавт. с Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А.,
Краснова И.А., Бобров Б.Ю.).
29