Паспортная часть: ФИО: ______ В. Н. Возраст: 76 лет. Образование

Паспортная часть:
ФИО: ________ В. Н.
Возраст: 76 лет.
Образование: высшее.
Профессия: геолог.
Место работы: пенсионер, инвалид II группы.
Место жительства: Москва.
Дата поступления в стационар: 06.03.10.
Кем направлен больной: доставлен бригадой скорой медицинской помощи.
Диагноз направившего учреждения: глубокий илеофеморальный флеботромбоз справа.
Диагноз при поступлении: глубокий илеофеморальный флеботромбоз справа.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: аденокарцинома печеночного изгиба ободочной кишки
T3N0M0.
Осложнения
основного
заболевания:
илеофеморальный
флеботромбоз
справа,
флотация тромба.
Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктная стенокардия; артериальная
гипертензия III стадии, II степени; субкомпенсированный сахарный диабет 2 типа;
аденома предстательной железы.
Операция: правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзанастомоза,
кавапликация; дата – 24.03.10.
Жалобы:
На боли в правой голени, средней интенсивности, распирающего характера,
1.
иррадиирующие в колено, внутреннюю поверхность бедра, возникающие после
физической нагрузки.
Отеки в области правой голени, усиливающиеся к вечеру.
2.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с начала марта 2010 г., когда стали беспокоить боли в области
правой голени, появляющиеся после подъема по лестнице на 2 этажа, прекращающиеся
после получасового отдыха, отеки на правой голени, усиливающиеся к вечеру. В течение
недели боли стали усиливаться, появляться при меньшей физической нагрузке, стали
нарастать отеки. 06.03.10 после осмотра врачом в поликлинике, была вызвана бригада
СМП, больной был госпитализирован в ГКБ №61 с диагнозом илеофеморальный
флеботромбоз. Проводилась терапия клексаном 0,4 мг 2 раза/сутки, эластическая
компрессия правой голени. Терапия дала положительный результат – уменьшился отек
голени, боли ослабли.
Anamnesis vitae:
Родился в 1934 г. в г. Москва. Рос и развивался нормально. Рахита не было. ОРЗ
болел редко. Получил высшее образование.
Работал геологом, часто направлялся в экспедиции в разные районы страны. В
настоящее время не работает.
Питание регулярное, нормальное качество и количество пищи. Часто употребляет
холодную пищу. Ограничивает потребление острой, соленой, жирной пищи.
Перенесенные заболевания:
1.ИБС,
острый
инфаркт
миокарда
в
2005
г.,
осуществлено
коронарное
стентирование, постинфарктная стенокардия.
2.С 1985 г. – артериальная гипертензия, с повышением АД до 180 и 90 мм Hg.
Осуществляется лечение препаратом “Нолипрел”.
3.В сентябре 2009 г. поставлен диагноз сахарного диабета, назначена диетотерапия,
медикаментозного лечения не проводилось.
4.Аденома предстательной железы.
Наследственность не отягощена.
Аллергических реакций не наблюдал.
2
Вредные привычки: употребление алкоголя, началось с молодости, сейчас
употребляет 1-2 раза в неделю.
Status praesens:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без
болезненных проявлений, телосложение нормостеническое, повышенной упитанности.
Температура тела – 36,70С.
Окраска кожных покровов бледно-розовая, в области носогубного треугольника багровоцианотичная, в области стоп и правой голени цианотичная.
Распределение волосяного покрова по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно.
В области правой голени – выраженные мягкие отеки.
Лимфатические узлы:
Затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, предгортанные,
надключичные,
подключичные,
локтевые,
межреберные,
паховые,
подколенные
лимфатические узлы не пальпируются. Из шейных лимфатических узлов – на уровне
верхнего края щитовидного хряща вдоль медиального края грудино-ключичнососцевидной мышцы пальпируются, по 1-му с каждой стороны, узлы около 5 мм,
эластичные, не спаенные, подвижные, болезненные. Подмышечные узлы – с каждой
стороны пальпируется около 5 лимфатических узлов размерами 2-5 мм, эластичные,
подвижные, безболезненные.
Опорно-двигательная система:
Мышечная система умеренно развита, атрофий, гипертрофий не выявлено, мышцы
эластичные, тонус нормальный.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена,
движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка нарушена – выражен грудной кифоз.
Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.
Щитовидная железа:
Не
визуализируется,
при
пальпации
нормальных
размеров,
мягко-эластической
консистенции, смещается при глотании. Симптомы Дальримпля, Штелльвага, Мебиуса,
Грефе, Кохера – отрицательные.
Органы дыхания:
Жалоб не предъявляет. Дыхание через нос свободное. ЧД – 18/мин. Голос звучный. При
пальпации в области корня носа, проекций гайморовых и лобных пазух, болезненности не
3
выявлено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная. Обе половины грудной
клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Голосовое дрожание одинаково по
всей поверхности обоих легких.
границы
границы
Нижние
Верхние
Границы легких:
Место перкуссии
Левое легкое
Правое легкое
Спереди
на 4 см выше ключицы
на 3,5 см выше ключицы
Сзади
на уровне VII шейного позвонка
на 1 см ниже уровня VII шейного
позвонка
Срединно-ключичная
Нижний край VI ребра
VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Сердечно-сосудистая система:
Жалобы изложены выше.
Деформации сердечной области нет. Пульсации в области сердца, яремной ямки не
наблюдается, сердечный толчок не визуализируется.
При пальпации верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью на 2 см
латеральнее
среднеключичной
линии.
Нормальной
высоты,
умеренной
силы,
нерезистентный.
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и
напряжения, ЧСС – 84/мин, дефицита пульса не выявлено. АД – 140/90 мм Hg.
Границы относительной тупости сердца:
правая – правый край грудины,
левая – на 3 см левее средне-ключичной линии,
верхняя – верхний край 4-го ребра.
Пищеварительная система:
Жалоб не предъявляет. Аппетит не снижен. Жевание и глотание не затруднено.
Язык влажный, обычных размеров, слегка обложен белым налетом.
Живот увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный,
участвует в акте дыхания. Венозных коллатералей не выявляется. Рубцы, грыжевые
выпячивания на брюшной стенке отсутствуют. Диастаза прямых мышц живота не
выявлено. Живот безболезнен при пальпации. При пальпации живота инфильтратов не
выявлено.
Границы печени:
– верхняя по правой передней подмышечной линии – VII ребро;
4
– верхняя по правой среднеключичной линии – VI ребро;
– верхняя по передней срединной линии – верхний край VI ребра;
– нижняя по правой передней подмышечной линии – нижний край X ребра;
– нижняя по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги;
– нижняя по передней срединной линии – между верхней и средней третями расстояния от
мечевидного отростка до пупка;
– левая – на 1 см правее левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову – 10/9/8.
При пальпации край печени гладкий, ровный, слегка заострённый, безболезненный.
Желчный пузырь пальпаторно не определяется. При пальпации в проекции желчного
пузыря болезненности не выявляется.
Размеры селезенки:
поперечник – 5 см;
длинник – 6 см.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с
обеих сторон.
Нервно-психический статус:
Сознание ясное, на контакт идет легко, интеллект нормальный, речь нормальная.
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной и чувствительной
сферах патологических изменений не выявлено.
Status localis:
В области правой голени: кожа цианотичная с участками гиперпигментации; отмечается
выраженный отек, рисунок поверхностных вен усилен, уплотнений и болезненности по
ходу подкожных вен не выявлено; симптомы Хоманса и Мозеса слабоположительны.
Окружность голени
В нижней трети
В средней трети
В верхней трети
Левой
25 см
41 см
46 см
Правой
27 см
44 см
49 см
Окружность правой голени превышает окружность левой голени в симметричных
участках на 2-3 см.
5
Предварительный диагноз:
глубокий илеофеморальный флеботромбоз справа.
План обследования:
Обязательные методы:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимическое исследование крови.
4. Определение группы крови и резус фактора.
5. Исследование реакции Вассермана в сыворотке крови.
6. Исследование сыворотки крови на антитела к ВИЧ
7.
Исследование сыворотки крови на HbsAg.
8. ЭКГ.
Дополнительные методы:
9. УЗДГ вен правой нижней конечности. Цель: подтвердить диагноз флеботромбоза,
определить локализацию тромба, степень окклюзии вен конечности, флотацию
тромба, оценить риск развития ТЭЛА.
10. Коагулограмма, определение протромбина, фибриногена, протромбинового и
тромбинового времени, МНО, АЧТВ, ВСК по Сухареву. Цель: оценить
эффективность антикоагулянтной терапии, риск развития повторных тромбозов.
11. Ежедневное определение уровня глюкозы крови. Цель: определить динамику
изменения показателя, оценить эффективность сахароснижающей терапии.
12. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Цель: проведение онкопоиска.
13. Колоноскопия. Цель: проведение онкопоиска.
14. Гастроскопия. Цель: проведение онкопоиска.
6
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:
Общий анализ крови от 09.03.10:
1.
Показатели
Результат
Норма
Единицы СИ
Гемоглобин
163
130-160
г/л
Гематокрит
48,5
41-53
%
Эритроциты
5,17
4,0-5,0
1012/л
MCV
93,8
80-95
фл
MCH
31,5
27-31
пг
MCHC
336
330-370
г/л
Тромбоциты
207
180-320
109/л
Лейкоциты
6,3
4,0-9,0
109/л
Гранулоциты
62
47-72
%
Лимфоциты
35
19-37
%
Моноциты
2,9
3-11
%
СОЭ
13
2-10
мм/час
Заключение:
повышено СОЭ, незначительное отклонение от нормы
уровня
гемоглобина, остальные параметры в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 09.03.10:
2.
Цвет – светло-желтый.
Прозрачность – полная.
Удельный вес – 1024.
pH – кислая.
Сахар – 0,8 ммоль/л.
Белок – нет.
Заключение: наличие глюкозы в моче.
Биохимическое исследование крови:
3.
Показатели
Результат
Норма
Единицы СИ
Общий белок
66,2
66-87
г/л
Глюкоза
8,79
3,89-5,83
ммоль/л
АЛТ
25,4
<41
Ед/л
АСТ
15,6
<41
Ед/л
Мочевина
6,7
2,5-6,4
ммоль/л
Креатинин
87,5
62-115
мкмоль/л
Na
142,6
136-145
ммоль/л
K
4,60
3,5-5,5
ммоль/л
Общий билирубин
10,0
3,4-17,1
мкмоль/л
Холестерин
6,9
3,0-6,0
ммоль/л
Заключение: повышенный уровень глюкозы, мочевины и холестерина, остальные
параметры в пределах нормы.
7
4.
Результат определения группы крови и резус фактора:
Группа крови – I(0).
Резус-фактор положительный.
5.
Реакция Вассермана (RW): – отрицательно.
6.
Антитела к ВИЧ – отрицательно.
7.
Определение HbsAg – отрицательно.
8.
Результаты ЭКГ от 09.03.10:
Ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса, Q-очаги в переднеперегородочной
и верхушечной областях. Заключение: постинфарктный кардиосклероз.
9.
Результаты УЗДГ вен правой нижней конечности от 09.03.10:
Правая нижняя конечность:
Главная вена голени – тромбирована окклюзивно.
Подколенная вена – тромбирована окклюзивно.
Глубокая бедренная вена – проходима.
Общая бедренная вена – тромбирована не окклюзивно.
Подкожные вены – тромбированы окклюзивно.
Заключение: окклюзивный тромбоз вен голени, подкожных вен, поверхностной
бедренной вены. В общей бедренной вене тромбоз неокклюзивный – сохранен
пристеночный кровоток, тромб доходит до сафено-феморального соустья, флотация
тромба – 2 см.
10.
Результаты коагулограмм:
09.03:
Протромбин – 43 (понижен).
Фибриноген – 3,1.
Протромбиновое время – 11,6’’ – 38%.
Тромбиновое время – 18 (повышено).
МНО – 1,01.
13.03:
АЧТВ – 48’’ (повышено).
Фибриноген – 3,6.
ВСК по Сухареву: начало 10’ конец 14’.
23.03:
ВСК по Сухареву: начало 5’ конец 5’30’’.
АЧТВ – 48’’.
8
11.
Динамика уровня сахара крови:
09.03 1800 – 8,79 ммоль/л.
13.03 1800 – 9,0 ммоль/л.
14.03 1800 – 6,6 ммоль/л.
12.
Результаты рентгеновского исследования грудной клетки от 09.03.10:
Патологических теней грудной клетки не обнаружено. Усилен бронхососудистый
рисунок с обеих сторон. Увеличен левый желудочек. Аорта расширена.
13.
Заключение колоноскопии от 15.03.10:
Единичные геморроидальные узлы в прямой кишке, в области печеночного изгиба
ободочной кишки – блюдцеобразная инфильтративно-язвенная опухоль, занимающая
½ окружности. Проведена биопсия опухоли, биоптат отправлен на цитологическое
исследование.
Заключение цитологического исследования – аденокарцинома.
14.
Заключение гастроскопии от 15.03.10:
Признаки хронического гастрита вне стадии обострения.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: рак печеночного изгиба ободочной кишки T3NxMx.
Осложнения основного заболевания: илеофеморальный флеботромбоз справа, флотация
тромба.
Сопутствующие
заболевания:
ИБС,
постинфарктная
стенокардия;
артериальная
гипертензия III стадии, II степени; субкомпенсированный сахарный диабет 2 типа;
аденома предстательной железы.
Обоснование диагноза:
1. Диагноз рака печеночного изгиба ободочной кишки T3N0M0 установлен на основании
обнаружения типичной морфологической картины при колоноскопии (блюдцеобразная
инфильтративно-язвенная опухоль, занимающая ½ окружности), цитологического
исследования биоптата.
2. Диагноз илеофеморального флеботромбоза справа, установлен на основании
клинической картины, данных физикального обследования и данных УЗДГ вен правой
нижней конечности.
9
3. Диагноз ИБС, постинфарктной стенокардии, установлен на основании данных анамнеза
– инфаркт миокарда в 2005 г., данных ЭКГ исследования.
4. Диагноз артериальной гипертензии III стадии, II степени, установлен на основании
данных анамнеза – периоды повышения АД, наличия морфологических изменений –
инфаркта миокарда.
5. Диагноз субкомпенсированного сахарного диабета 2 типа установлен ранее,
подтвержден результатами измерения глюкозы крови.
План лечения:
Лечение
основного
правосторонней
заболевания:
расширенной
распространенности
процесса.
проведение
гемиколэктомии,
Риск
оперативного
вмешательства
интраоперативное
тромбоэмболических
–
уточнение
осложнений
–
IIIC,
профилактика: оперативное вмешательство – кавапликация.
Лечение осложнения основного заболевания: антикоагулянтная терапия клексаном 0,4 мг
2раза/сутки под ежедневным контролем свертываемости крови; эластическая компрессия
эластическим бинтом, в дальнейшем – консультация флеболога.
Лечение сопутствующих заболеваний: Нолипрел 4 мг 1раз/сутки, Конкор 2,5 мг
1раз/сутки, Диабетон 30 мг 1раз/сутки во время завтрака, Предуктал по 35 мг 2раза/сутки,
ТромбоАсс 100 мг 1раз/сутки на ночь.
Протокол операции (24.03.10; 1015 – 1350):
Лапаротомия. Кавапликация. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия.
Срединная лапаротомия. При ревизии данных за отдаленные метастазы не выявлено.
В поперечно-ободочной кишке, ближе к печеночному изгибу, пальпаторно определяется
плотная блюдцеобразная опухоль, на ½ стенозирующая просвет кишки, не прорастающая
серозную оболочку. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру,
препарирована и взята на держалки нижняя полая вена. Прошивание нижней полой вены
ниже впадения почечных сосудов, аппаратом УДО с вертикальным и “через одну”
расположением скобок. Правая половина ободочной кишки вместе с примерно 20 см
подвздошной кишки мобилизована в пределах эмбрионального слоя. A.ileocolica, a.colica
dextra et media перевязаны. Поперечно-ободочная кишка пересечена на 10 см дистальнее
опухоли.
Тонкая
кишка
пересечена.
Илеотрансверзанастомоз
“конец
в
конец”,
однорядными узловыми швами. Окно в брыжейке ушито. Проверка на гемостаз. Дренаж в
10
правый боковой канал. Рапорт медицинской сестры: инструменты и расходный материал в
наличии. Передняя брюшная стенка ушита послойно наглухо. Спирт, наклейка.
Макропрепарат: правая половина ободочной кишки и примерно 20 см подвздошной
кишки. В поперечно-ободочной кишке, ближе к печеночному изгибу, определяется
экзофитная, блюдцеобразная опухоль размером до 4 см в диаметре, поверхность ее
изъязвлена.
Макропрепарат
отправлен
на
патологоанатомическое
и
гистологическое
исследование. Заключение: опухоль прорастает все слои кишки и врастает в окружающую
клетчатку, в краях резекции опухолевого роста не выявлено, в лимфоузлах метастазов нет.
На
основании
результатов
исследования
макропрепарата
диагноз
уточнен:
аденокарцинома печеночного изгиба ободочной кишки T3N0M0.
Послеоперационное лечение:
Перевод в реанимационное отделение на 2 суток, контроль за состоянием жизненно
важных функций, уровнем электролитов, характером отделяемого из дренажа, состоянием
послеоперационного шва; противошоковая, антикоагулянтная терапия; первые 2 суток –
парентеральное
питание,
затем
жидкая
пища.
Адьювантная
химиотерапия.
В
последующем – каждые 3 месяца УЗИ брюшной полости на наличие рецидивов и
метастазов.
Прогноз:
Основного заболевания: относительно благоприятный, по разным оценкам 5-летняя
выживаемость
после
проведения
правосторонней
гемиколэктомии
по
поводу
аденокарциномы ободочной кишки при отсутствии регионарных метастазов в лимфоузлы
колеблется от 40% до 50%.
Осложнения основного заболевания: развитие посттромботической болезни в срок от
нескольких недель до нескольких месяцев.
11