Левшакова Антонина Валерьевна ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.711-002-073 Левшакова Антонина Валерьевна ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН. Научный консультант: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Морозов Александр Константинович доктор медицинских наук Смирнов Александр Викторович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Защита состоится «___» ____________ 2011 г. в __ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а. Автореферат разослан «___» ___________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент Т.Ю. Хохлова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Анкилозирующий спондилит (АС) поражает людей в наиболее продуктивном возрасте (на 3-й декаде жизни). Около 70% пациентов с АС через 10– 15 лет теряют трудоспособность и имеют значительное снижение качества жизни (Gran J.T., Scomsvoll J.F., 1997). Летальность у больных АС выше в 1,5–4 раза, а выживаемость пациентов после 40 лет течения АС на 12,0% меньше по сравнению с общей популяцией (Khan M.A., Khan M.K., Kushner I., 1993). Среди всех хронических ревматических заболеваний самый длительный период времени – от появления первых симптомов до установления достоверного диагноза – наблюдается у пациентов с АС и составляет около 7 лет (Feldtkeller E., Khan M.A., Van der Heijde D. et al., 2003). Несмотря на то, что заболевание описано более 100 лет назад, диагноз в течение первых 7–10 лет болезни (до формирования «классической» рентгенологической картины в позвоночнике) вызывает затруднения не только у врачей общей практики, но и у ревматологов. Это является одной из причин того, что распространенность АС, наиболее изученного заболевания из группы спондилоартритов, значительно различается в отдельных странах и колеблется от 0,2 до 1,9% в разных популяциях (Braun J., Bollow M., Remlinger G. et al., 1998). По данным эпидемиологического исследования распространенность АС и СПА в России ниже, чем в большинстве европейских стран (менее 0,1%) (Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Большакова Т.Ю. и соавт., 2008). Это доказывает, что большая часть пациентов с АС, по-видимому, наблюдаются с другими диагнозами. Существующие классификационные критерии АС [модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A., 1984)] в большинстве случаев не позволяют установить достоверный диагноз на ранней стадии вследствие отсутствия обязательного рентгенологического критерия – сакроилиита и/или в связи с объективными трудностями в интерпретации рентгенологических изменений крестцово-подвздошных суставов 4 (КПС). Рентгеновская компьютерная томография (КТ) крестцово- подвздошных суставов облегчает диагностику сакроилиита, повышает ее надежность (Muche B., Bollow M., Francois R.J., et al., 2003) и позволяет выявлять первые структурные изменения (эрозии, субхондральный склероз) гораздо раньше, чем стандартная рентгенография таза (Oostveen J., Prevo R., den Boer J., Van de Laar M., 1999). Применение же магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики сакроилиита, как показали первые исследования, позволяет обнаружить изменения (отек, воспаление), предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и данных КТ. Потенциальные возможности МРТ в диагностике воспаления крестцовоподвздошных сочленений, как первой «мишени» патологического процесса при АС, получили всеобщее признание. Вместе с тем всесторонний анализ этого метода диагностики сакроилиита еще не завершен: не выработаны унифицированные МРТ-критерии сакроилиита; не установлены окончательно чувствительность и специфичность этого метода диагностики, источники возможных ошибок в интерпретации изменений; не проведены в достаточной степени сопоставления диагностических возможностей МРТ и КТ; не получены результаты отдаленных наблюдений, в которых бы оценивалась эволюция МРТ-признаков сакроилиита. Также не определена роль МРТ-исследования в оценке изменений позвоночника у больных АС. Пока убедительно продемонстрирована и достаточно подробно изучена возможность выявления с помощью МРТ воспалительных изменений в телах позвонков. Предложены системы количественной оценки этих изменений для суждения о распространенности поражения позвоночника и оценки результатов лечения. Однако, учитывая потенциальную подверженность поражению при АС многих других анатомических структур позвоночника (мелких суставов, связок, отростков), проделанная до сих пор работа представляется незавершенной. Требуется детальная оценка всех элементов позвоночника, их сопоставление с 5 клиническими проявлениями и создание более комплексной системы учета изменений. До сих пор не было проведено тщательного сопоставления МРТизменений позвоночника и индивидуальных клинических проявлений у больных АС. Не проведен и полноценный анализ некоторых структурных изменений позвоночника, в частности, поствоспалительной жировой дегенерации в углах тел позвонков, которая, как показано в единичных исследованиях, может быть местом формирования синдесмофитов. Цель исследования Совершенствование лучевой диагностики анкилозирующего спондилита. Задачи исследования 1. Оптимизировать методику магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных с подозрением на анкилозирующий спондилит. 2. Уточнить и дополнить МРТ-семиотику структурных и воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных достоверным анкилозирующим спондилитом. 3. Оценить частоту и характер МРТ-изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника на ранних, в том числе дорентгенологических стадиях анкилозирущего спондилита. 4. Оценить на основе принципов доказательной медицины диагностическую эффективность методов лучевой диагностики (стандартной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии) в выявлении сакроилиита. 5. Показать значение комплексного диагностического подхода для оптимизации алгоритма исследования больных с подозрением на анкилозирующий спондилит. 6 Научная новизна исследования Диссертация является первым научным исследованием, посвященным комплексной лучевой диагностике анкилозирующего спондилита. В соответствии с принципами доказательной медицины достоверно определены возможности методов лучевой диагностики в выявлении воспалительных и структурных изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом. Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в выявлении сакроилиита на ранних стадиях болезни и разработана оптимальная методика обследования больных с подозрением на спондилоартрит. Статистически оценены возможности стандартной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной и магнитнорезонансной томографии в выявлении сакроилиита, спондилита, артрита синовиальных суставов позвоночника и других изменений, характерных для анкилозирующего спондилита. Данные лучевых методов исследования сопоставлены с длительностью болезни, разной степенью активности заболевания, а также с различной интенсивностью болей в позвоночнике. Впервые представлена количественная оценка воспалительных изменений крестцовоподвздошных суставов и позвоночника в виде систем счета для объективной оценки эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания. Практическая значимость работы Разработан алгоритм применения методов лучевой диагностики у больных с подозрением на спондилоартрит. Уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования в выявлении сакроилиита и изменений позвоночника, характерных для анкилозирующего спондилита. Разработаны протоколы магнитно-резонансной томографии крестцовоподвздошных суставов и всех отделов позвоночника, а также определена МРТ-семиотика изменений этих анатомических структур. 7 Уточнена роль мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике сакроилиита и проведено сопоставление информативности этого метода со стандартной рентгенографией. Предложены модификации систем счета воспалительных изменений позвоночника с целью объективной оценки динамики лечения. Основные положения, выносимые на защиту 1. Установление диагноза достоверного сакроилиита осуществляется на основе комплексного клинико-лучевого подхода с использованием высокотехнологичных методов диагностики (МРТ), что особенно важно на ранних «дорентгенологических» стадиях заболевания. 2. Проведение стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов является обязательным методом исследования у больных с подозрением на спондилоартрит. 3. Проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом позволяет объективно оценить распространенность и активность заболевания, а также эффективность проводимого лечения. 4. Для визуализации изменений, характерных для спондилоартритов, по данным магнитно-резонансной томографии необходимо обязательное применение режима Т2 с подавлением сигнала от жира (FS или STIR). 5. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии крестцово-подвздошных суставов целесообразно только в случаях сомнительных изменений на рентгенограммах и отсутствия достоверных признаков сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии. 8 Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно- исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика в клинической практике» (гос. регистрация № 01200906301). Внедрение результатов исследования В настоящее время результаты работы внедрены и используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Минздрава России», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава». Результаты исследования применяются в клинической работе отделения лучевой диагностики городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы, в диагностическом процессе городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы, рентгеновского центра ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ», отделения лучевой диагностики Научного центра неврологии РАМН, отделения лучевой диагностики Научно – исследовательского института ревматологии РАМН, отделения лучевой диагностики клинической больницы им. Петра Великого СПбГМА им. И.И. Мечникова. Личное участие Автор лично провел МСКТ- и МРТ-исследования, а также проанализировал результаты всех лучевых методов исследования 262 пациентов. В ходе работы разработаны протоколы МРТ-исследования КПС и позвоночника. На основе принципов доказательной медицины определена диагностическая эф- 9 фективность лучевых методов и разработан оптимальный алгоритм их применения. Апробация работы Основные положения и результаты работы были доложены на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Н.Новгород, 2008), II Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008» (Москва, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009), I съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), II Международной российскоармянской конференции по лучевой диагностике (Ереван, 2009), III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009), II съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (Краснодар, 2010), I съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2010), IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» (Москва, 2010), Московском обществе медицинских радиологов (Москва, 2010). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и отделения лучевой диагностики Научного центра неврологии РАМН (протокол № 80 от 29 декабря 2010 г.). Публикации По результатам исследования опубликованы 34 работы, в том числе 12 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 34 таблицы и 69 рисунков. Список литературы включает 200 наименований работ, из них 40 отечественных и 160 зарубежных авторов. 10 Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты комплексного клиниколабораторного и лучевого обследований 262 пациентов с жалобами на боли в нижней части спины и/или каком-либо отделе позвоночника в течение более 3 месяцев и направительным диагнозом «анкилозирующий спондилит» в возрасте от 16 до 69 лет. Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным и контролируемым. Схема обследования пациентов представлена на рисунке. Дополнительные методы исследования Жалобы Обследование ревматологом - сбор анамнеза; - общий осмотр; - измерение позвоночных индексов - оценка активности (BASDAI); - оценка функционального состояния позвоночника и суставов (BASFI) Лучевые методы исследования Лабораторные методы исследования - рентгенография крестцовоподвздошных суставов; - рентгенография различных отделов позвоночника; - МСКТ; - МРТ - общий анализ крови; - биохимический анализ крови; - иммунологический анализ крови; - HLA-B27 Схема обследования пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилит На первом этапе обследования всем 262 (100%) пациентам была проведена рентгенография крестцово-подвздошных суставов. Рентгенография различных отделов позвоночника выполнена 46 (17,6%) пациентам, КТ КПС выполнена 42 (16,0%) пациентам, МРТ КПС и различных отделов позвоночника – всем 262 (100%) пациентам. 11 Рентгенография крестцово-подвздошных суставов выполнена на аппарате SDRA (Philips, Голландия). Оценка стадий сакроилиита (0–IV) на рентгенограммах проведена в соответствии с классификацией Kellgren (Kellgren J.H., Jeffrey M.R., 1982). Рентгенография различных отделов позвоночника выполнена 46 (17,6%) пациентам на том же аппарате. Исследования шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника проведены в прямой и боковой проекциях. Оценивалось наличие или отсутствие изменений, характерных для АС, а именно переднего и заднего спондилита, спондилодисцита, изменения синовиальных суставов позвоночника, синдесмофитов, оссификации связочного аппарата. С целью количественной оценки рентгеновских изменений позвоночника использовался так называемый Берлинский счет (Braun J. et al., 2003), позволяющий сопоставить их со структурными изменениями при МРТ. МСКТ КПС выполнена 42 (16,0%) пациентам на аппарате Brilliance 16P (Philips, Голландия). Оценка КТ-изображений осуществлялась в 2 основных диапазонах: 1) при ширине окна 2000 HU и центре окна 500 HU для костей и 2) при ширине окна 350 HU и центре окна 60 HU для мягкотканых структур. Оценка стадий сакроилиита при КТ проведена также по классификации Kellgren со следующими дополнениями: 1 – суставная щель считалась расширенной, если ее ширина составляла 5 мм или более, и суженной, если ее ширина была менее 2 мм; 2 – субхондральный остеосклероз учитывался в качестве признака сакроилиита в том случае, если его ширина со стороны подвздошной кости превышала 5 мм, а со стороны крестца – 3 мм; 3 – единичным эрозиям и ограниченному по протяженности субхондральному остеосклерозу придавалось значение только в том случае, если они выявлялись не менее чем на двух последовательных срезах. МРТ проведена на аппаратах Magnetom Symphony и Magnetom Avanto (Siemens, Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тл в положении пациента на спине без какой-либо предварительной подготовки, использовались встроенные в стол спинальные катушки. МРТ КПС выполнена 123 (46,9%) 12 пациентам, МРТ позвоночника проведена 210 (80,2%) пациентам. Шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника исследовались отдельно. Исследование шейного отдела позвоночника выполнено 112 (42,7%) пациентам, грудного отдела – 150 (57,3%) пациентам, поясничного – 156 (59,5%) пациентам. Для установления МРТ-диагноза сакроилиита в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации по изучению АС (ASAS, 2009) считалось необходимым выявление отека (воспаления) костного мозга КПС, выявлявшегося с помощью одного из 2 режимов: Т2-FS (Т2-STIR) или T1-FS после применения гадолиния. Эти изменения должны были располагаться в типичных анатомических областях – в субхондральном или периартикулярном костном мозге. Для диагностики сакроилиита считалось достаточным выявление более 1 сигнала (1 зоны изменений) на одном срезе. В случае обнаружения на одном срезе только 1 сигнала (1 зоны изменений) для диагностики сакроилиита требовалось выявление дополнительного аналогичного сигнала хотя бы еще на одном срезе. В соответствии с рекомендациями ASAS изолированное наличие отека мягких тканей, свидетельствующего о синовите, энтезите или капсулите, а также структурных изменений КПС (жировая инфильтрация костного мозга, склероз, эрозии или костный анкилоз), отражающие, повидимому, ранее имевшееся воспаление, если они не сопровождаются признаками отека костного мозга/остеита, в настоящее время считаются недостаточным для установления МРТ-диагноза сакроилиита. Однако эти изменения учитывались для всесторонней характеристики МРТ-патологии КПС. Кроме визуальной оценки МРТ-изображений КПС проводилась количественная оценка воспалительных изменений с помощью так называемого Лидского счета (Marzo-Ortegа H. et al., 2005). С целью количественного учета структурных МРТ-изменений позвоночника применялся так называемый оригинальный Берлинский счет (Braun J. et al., 2003). 13 Для определения количественного подсчета воспалительных МРТизменений позвоночника применялись модифицированные системы счета. Обе системы анализировали наличие воспалительных изменений (зоны отека костного мозга в режиме Т2-FS) в каждом позвонке от СI до LV включительно как на сагиттальных, так и на аксиальных томограммах. Для определения оптимального счета проводилось сравнение модифицированных систем с двумя ранее предложенными оригинальными системами – Берлинской (Baraliakos X. et al., 2005) и Канадской (Maksymowych W.P. et al., 2010). Все 262 пациента были разделены на три группы: Группа 1 – больные с достоверным диагнозом «анкилозирующий спондилит» – 156 (59,6 %) человек. Группа 2 – больные с диагнозом «аксиальная спондилоартропатия» («аксиальный спондилоартрит») – 64 (24,4%) пациента. Группа 3 – больные контрольной группы с другими заболеваниями позвоночника (у этих больных подозревался АС, но в результате обследования он был исключен) – 42 (16,0%) человека. Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Полученные при клинико-лучевом обследовании пациентов результаты были классифицированы по структурным и воспалительным изменениям КПС и позвоночника. Структурные изменения КПС, выявляемые на обычной рентгенограмме, до настоящего времени считаются решающим диагностическим критерием АС и других спондилоартритов (СПА). К ним относятся субхондральный склероз, эрозии замыкательных пластинок подвздошных костей и боковых масс крестца, анкилоз. Учитывая, что выявление признаков сакроилиита является «ключом» к диагностике АС, проведен анализ возможностей МСКТ и МРТ в выявлении структурных изменений КПС. 14 Рентгенологически субхондральный склероз представлял собой зону с четкими или нечеткими контурами повышенной плотности различных размеров, расположенную вблизи замыкательной пластинки подвздошной кости и/или боковой массы крестца. По данным МРТ субхондральный склероз выглядел в виде зоны с четкими или нечеткими контурами пониженной интенсивности сигнала во всех режимах, также расположенной вблизи замыкательных костных пластинок. Интенсивность сигнала в этих зонах не усиливалась после контрастирования. Эрозии замыкательных костных пластинок при рентгенографии и КТ выглядели как локальные краевые дефекты кортикальной кости, при МРТ – в виде участков утраты сигнала от костного мозга в режиме T1, сочетающихся с дефектом расположенной рядом кортикальной кости. Анкилоз представлял собой отсутствие визуализации суставной щели на всем протяжении (полный анкилоз) или на ограниченном участке (частичный анкилоз). Частичный анкилоз выглядел на рентгенограммах и компьютерных томограммах в виде костного мостика между сочленяющимися поверхностями, а на МР-томограммах достоверно не определялся. Также к структурным изменениям КПС относится периартикулярная жировая инфильтрация костного мозга, которая выявлялась только при МРТ и представляла собой наличие в субкортикальных отделах подвздошных костей или боковых масс крестца участков различных размеров, характеризующихся более ярким сигналом, чем нормальный костный мозг, в режиме T1 и более низким в режиме Т2-FS. МСКТ и рентгенография КПС проведены 29 пациентам со спондилоартритами (основная группа), а также 10 больным контрольной группы. Основную группу составили 8 человек с определенным АС, 19 пациентов с аксиальным спондилоартритом и 2 пациентки с недифференцированной спондилоартропатией. Контрольную группу составили 10 человек с другими заболеваниями позвоночника. 15 При сравнении основных характеристик больных основной группы (n = 29) и всех больных СПА, включенных в исследование (n = 220), не установлено статистически значимых различий в отношения пола, возраста и частоты HLA-В27. Среди 29 больных СПА средняя длительность болезни (60 месяцев) была статистически достоверно меньше (p = 0,001), чем у всех больных, включенных в исследование (95,3 месяца). Это различие объяснялось тем, что в исследование МСКТ КПС вошли преимущественно пациенты с небольшой давностью болезни, у которых изменения на рентгенограммах КПС отсутствовали либо были небольшими. С помощью МСКТ достоверный сакроилиит (двусторонняя II или односторонняя III стадия) был диагностирован в общей сложности у 20 (69,0%) пациентов. Из них у 8 (40,0%) человек при сравнении МСК-томограмм и обычных рентгенограмм этот диагноз совпадал, а у 12 (60,0%) больных был определен с помощью МСКТ впервые. Двусторонний сакроилиит выявлен в 10 (34,5%) случаях (II стадия у 3 и III стадия у 7 пациентов), а односторонний сакроилиит III стадии – у 2 (6,9%) человек. У 11 (37,9%) больных с впервые выявленным при МСКТ сакроилиитом отмечались клинические проявления, соответствующие критериям аксиального спондилоартрита. Длительность клинических проявлений спондилоартрита не превышала у этих пациентов 36 месяцев, в том числе у 5 составляла не более 12 месяцев. Двусторонний сакроилиит III стадии был обнаружен с помощью МСКТ еще у 1 больного с неизмененными по данным рентгенографии КПС без клинических признаков спондилоартритов. МСКТ-признаков сакроилиита не было обнаружено у 8 человек, которым клинически был установлен диагноз «аксиальный спондилоартрит». У преобладающего большинства этих пациентов длительность болей в спине не превышала 2 лет. Различные аномалии развития или анатомические варианты, имитирующие отдельные симптомы сакроилиита, по данным МСКТ были отмечены у одной трети человек. 16 Сравнение заключений о МСКТ-изменениях КПС (стадии изменений по Kellgren; n = 78), сделанных отдельными исследователями, с итоговой оценкой показало хорошую или отличную сопоставимость результатов (величина каппа составляла 0,633, у 2 других исследователей – 0,935 и 0,839). Полное совпадение отмечалось при оценке 35 (44,9%) суставов, расхождения – при оценке 43 (55,1%) суставов. При этом непринципиальное расхождение («отсутствие изменений – I стадия» или «III стадия – IV стадия») отмечалось при оценке 19 (24,4%) суставов. Таким образом, полное или почти полное совпадение отмечалось в оценке 54 (69,2%) суставов. Расхождение, принципиальное с клинической точки зрения [когда, по мнению одних, сакроилиит отсутствовал (стадия 0–I), а по мнению других – имелся (стадия II и выше), или наоборот], отмечалось в 12 (15,4%) суставах. По данным МСКТ чаще определялась более высокая стадия сакроилиита, чем по данным рентгенографии. Подобные несовпадения на одну стадию отмечены в 16 (20,5%) суставах, а на две стадии – в 14 (18,0%) суставах. Более высокая стадия по данным рентгенографии отмечена только в 6 (7,7%) суставах (во всех случаях несовпадения не превышали одной стадии). Общая частота формальных совпадений в определении стадии сакроилиита по данным рентгенографии и МСКТ составляла 53,9% (42 сустава), а несовпадений 46,2% (36 суставов). Сравнение заключений было проведено также с использованием клинически значимых для диагностики АС категорий, как «определенный сакроилиит», «сомнительные изменения» и «норма». Сакроилиит считался «определенным» при наличии двусторонних изменений, соответствовавших как минимум II стадии, или односторонних изменений не менее III стадии. «Cомнительными» были двусторонние изменения I стадии или односторонние изменения II стадии, за «норму» принималось отсутствие двусторонних изменений или наличие односторонних изменений не выше I стадии. МСКТ по сравнению с рентгенографией позволило не только почти в 2 раза увеличить частоту обнаружения определенного сакроилиита (с 20,5 до 17 51,3%, p = 0,008), но и существенно сократить (с 43,6 до 7,7%, p = 0,005) частоту заключений о «сомнительных» изменениях. Частота заключений об отсутствии изменений была при использовании этих 2 методов примерно одинаковой. Чувствительность стандартной рентгенографии в диагностике сакроилиита, если за эталон принимались данные МСКТ, составила 40,0%, а специфичность – 100,0%. Анализ структурных МРТ-изменений КПС проведен у 120 пациентов: у 91 из них был установлен диагноз «СПА» (АС, n = 47; аксиальный СПА, n = 44; основная группа), а у 29 человек – другие заболевания позвоночника, сопровождавшиеся хроническими болями в области позвоночника (контрольная группа). Структурные МРТ-изменения учитывались в каждом КПС. В данном исследовании в каждом суставе во внимание принимались только множественные эрозии (не менее 3). Некоторым больных (30 пациентам основной группы и 12 пациентам контрольной группы) также проводилась МСКТ КПС. Результаты МСКТ использовались в качестве эталонного метода для оценки структурных изменений на МРТ. Пациенты основной и контрольной групп (n = 91) были сопоставимы по полу и наличию HLA-B27 со всеми больными, включенными в настоящее исследование (n = 220). Достоверные различия были установлены по возрасту и длительности болей в позвоночнике (p = 0,001), поскольку МРТ КПС проводилась на ранних стадиях заболевания. В основной группе эрозии (множественные) обнаруживались в 54,9% КПС (у 68,1% пациентов), субхондральный склероз – в 23,6% КПС (у 28,6% человек), анкилоз – в 1,1% КПС (в 1,1% случаев) и периартикулярные отложения жира – в 41,8% КПС (у 50,5% больных). В контрольной группе множественные эрозии определялись в 1,7% КПС (у 3,4% пациентов), периартикулярные отложения жира – в 8,6% КПС (у 13,8% человек), а субхондральный склероз и анкилоз не были выявлены ни разу. Различия между основной и контрольной группами как при сравнении КПС, так и пациентов были стати- 18 стически значимыми. Значения р для эрозий, субхондрального склероза и периартикулярных отложений жира составляли как при сравнении КПС, так и при сравнении пациентов < 0,001. Статистически значимые различия в частоте обнаружения анкилоза между основной и контрольной группами отсутствовали (р = 1,0), что объясняется крайней редкостью выявления этих изменений в основной группой. На первом этапе исследования анализ структурных МРТ-изменений КПС проводился в подгруппе пациентов, которым одновременно осуществлялась МСКТ этих суставов. Данные МРТ сопоставлялись с эталонным методом визуализации структурных изменений КПС при сакроилиите, которым является МСКТ, а также выделялись те МРТ-изменения, которые могли бы использоваться для диагностики сакроилиита. У пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника множественные эрозии, субхондральный склероз и анкилоз КПС выявлялись на МРТ значимо реже, чем на МСКТ (р < 0,05). Множественные эрозии определялись на МРТ примерно в 1,5 раза, а субхондральный склероз – в 2 раза реже. Анкилоз (частичный) не был выявлен на МРТ ни в одном из тех 4 КПС, где он четко определялся на МСКТ. Таким образом, учитывая, что множественные эрозии и периартикулярное отложение жира были наиболее частыми структурными МРТ-изменениями, в качестве «маркера» сакроилиита («определенный» сакроилиит) было избрано сочетание этих признаков. В результате чувствительность применявшихся структурных МРТпризнаков обнаружения сакроилиита, диагностированного с помощью МСКТ, составила 45,5%, специфичность – 98,0%, положительная прогностическая ценность – 23,1%, а отрицательная прогностическая ценность – 73,5%. Воспалительные изменения КПС визуализировались только на МРТ. К ним относились отек костного мозга, структур полости сустава, капсулы суставов, ретроартикулярных связок и периартикулярных мягких тканей. Отек костного мозга определялся в виде очагов различных размеров без четких контуров в телах подвздошных костей и/или в боковых массах крест- 19 ца, а также в виде зон линейной формы, расположенных вдоль замыкательных пластинок костей, повышенного сигнала в режиме Т2-FS. В режиме Т1 зоны отека выглядели как участки пониженного сигнала, однако могли и не визуализироваться, так как жировой костный мозг, сигнал от которого повышен в режиме Т1, «скрывал» наличие воспалительного отека. Отек субхондральной кости прослеживался на всем протяжении сустава или был локальным. При наличии воспалительных изменений структур полости суставов (суставного хряща, синовиальной оболочки, а также жидкости в полости сустава) в режиме Т2-FS отмечалось повышение сигнала в проекции суставной щели. Воспалительные изменения капсулы КПС, ретроартикулярных связок и периартикулярных мягких тканей характеризовались повышение сигнал от их структуры в режиме Т2-FS. Анализ воспалительных МРТ-изменений КПС проводился у 123 пациентов. В основную группу был включен 91 человек, в контрольную – 32 больных. В основную группу вошли 49 пациентов (53,8%) с определенным АС (диагноз установлен в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями) и 42 человека (46,2%) с аксиальным спондилоартритом (диагноз установлен в соответствии с критериями ASAS; в этих случаях не было выявлено рентгенологических признаков определенного сакроилиита по классификации Kellgren). С целью определения диагностической значимости МРТ КПС в основной группе выделялось 2 подгруппы: пациенты (n = 35) с небольшой (не более 1 года) длительностью болей в позвоночнике и больные с отсутствием рентгенологических (или КТ) признаков сакроилиита (n = 42). В контрольную группу были включены 32 человека. У 29 из них отмечались невоспалительные боли в спине, рентгенологические признаки сакроилиита отсутствовали (пациенты с дегенеративными изменениями позвоночника или миофасциальным болевым синдромом). В 3 случаях установлен диагноз «инфекционный односторонний сакроилиит». Между пациентами основной и контрольной групп не отмечались статистически значимые различия в 20 возрасте и длительность болей в позвоночнике, но наблюдались ожидаемые различия в пропорции мужчин и частоте HLA-B27. Пациенты с небольшой (не более 1 года) и более значительной (более 1 года) длительностью болей в позвоночнике не отличались по полу и возрасту. Но у больных с более значительной длительностью болей в позвоночнике реже обнаруживался HLA-B27 (87,5%, p = 0,041). Поскольку было установлено отсутствие различий в частоте МРТ-изменений КПС в случаях с наличием и отсутствием HLA-B27, данное различие между подгруппами не считалось клинически значимым. Больные, у которых отсутствовали рентгенологические признаки сакроилиита, не отличались статистически от пациентов с наличием признаков сакроилиита по возрасту и частоте обнаружения HLA-B27. Были выявлены различия по длительности болей в позвоночнике (медиана составляла соответственно 12 и 33 месяца, р < 0,001) и полу (в первой подгруппе было достоверно больше женщин, 69,0% по сравнению с 24,4% мужчин, р < 0,001). Поскольку было установлено отсутствие различий в частоте МРТ-изменений КПС у пациентов мужского и женского пола, данное различие между подгруппами не считалось клинически значимым. Воспалительные изменения анализировались в следующих структурах каждого КПС: костный мозг в субхондральной кости или в областях, прилегающих к субхондральной кости, капсула сустава, структуры полости сустава, а также расположенные ретроартикулярно межкостные связки (всего 4 локализации). Отек костного мозга считался диффузным, если он занимал более половины области крестца или подвздошной кости, прилегающих к КПС. Вывод о наличии определенного («активного») сакроилиита по данным МРТ делался только в случае выявления отека костного мозга в подвздошной кости или крестце (на одном срезе в случае наличия двух отдельных зон или как минимум на двух последовательных срезах в случае обнаружения одной зоны), расположенного возле одного и/или обоих КПС. 21 МРТ-признаки отека различных структур в области КПС были выявлены в 104 (57,1%) из 182 суставов у 65 (71,4%) из 91 пациента основной группы и только в 8 (12,5%) из 64 КПС у 7 (21,9%) из 32 человек контрольной группы (р < 0,0001 для различий между суставами и р < 0,0001 для различий между больными). Таким образом, отек анатомических структур в области КПС выявлялся у пациентов основной группы достоверно чаще, чем контрольной группы. Чувствительность и специфичность отека различных анатомических структур в области КПС в МРТ-диагностике сакроилиита составили соответственно 71,4 и 78,1%. МРТ-признаки отека в основной группе выявлялись во всех анализировавшихся анатомических структурах КПС, чаще всего в костной ткани (56,6% суставов), а также с понижающейся частотой – структур полости суставов (24,2%), ретроартикулярных связках (5,5%) и капсуле суставов (3,8%). Соответствующие изменения в контрольной группе отмечались в 9,4; 7,8; 3,1 и 1,6% суставов. МРТ-признаки отека костной ткани и структур полости КПС отмечались в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной (значения р составляли соответственно < 0,0001 и < 0,0036). Значимых различий в отношении частоты отека ретроартикулярных связок и капсулы между основной и контрольной группами не установлено (значения р составляли соответственно 0,737 и 0,684). Одновременные изменения всех структур в одном суставе наблюдались в основной группе всего у 2 (2,2%) пациентов. Поражение нескольких (3 и более) анатомических структур в одном суставе также наблюдались редко – у 7 (7,7%) пациентов. Изменения со стороны одного КПС отмечены у 27 (29,7%) человек основной группы, а двусторонние – у 38 (41,8%) больных. В контрольной группе соответствующие изменения наблюдались в 6 (18,8%) и 1 (3,1%) случае. 22 Различия между основной и контрольной группами статистически значимы только для двусторонних изменений (р < 0,0001). У 3 человек контрольной группы имел место односторонний инфекционный сакроилиит. МРТ-изменения КПС у этих пациентов в качественном отношении не отличались от тех, которые имели место у больных с АС: выявлялся выраженный диффузный отек костного мозга тела подвздошной кости и боковой массы крестца вдоль всей полости сустава, замыкательные пластинки были нечеткими, у 1 пациента определялось расширение полости сустава за счет глубоких эрозий, признаков жировой инфильтрации костного мозга ни у одного пациента выявлено не было. Кроме того, признаки отека отдельных анатомических структур КПС были выявлены у 4 (12,5%) больных контрольной группы с невоспалительными заболеваниями позвоночника. У 1 (3,1%) человека (возраст 17 лет) с юношеским остеохондрозом позвоночника отмечался изолированный отек структур полости обоих КПС. В 2 (6,2%) случаях (диагнозы: миофасциальный болевой синдром в области позвоночника и протрузия межпозвоночного диска на уровне LIV-LV) отмечались отдельные зоны отека костного мозга в боковых массах крестца, прилегающие к КПС. Еще у 1 (3,1%) пациента (диагноз: болезнь Шейермана-Мау) была обнаружена зона очагового отека костного мозга в субхондральных отделах тела подвздошной кости. У всех этих 4 (12,5%) человек была проведена МСКТ КПС, данных о наличии сакроилиита получено не было. Наиболее частым воспалительным признаком КПС по данным МРТ был периартикулярный отек костного мозга крестца и/или подвздошной кости, который определялся в 103 (56,6%) КПС у 64 (70,3%) больных. Это составило 99,0% всех КПС, в которых обнаруживались воспалительные изменения. В контрольной группе отек костного мозга выявлен в 6 (9,4%) суставах у 6 (18,8%) пациентов. Различия между группами значимы, как при сравнении суставов, так и больных (р < 0,0001). 23 Односторонний отек костного мозга (со стороны одного КПС) в основной группе наблюдался у 26 (28,6%) человек, а в контрольной группе – у 6 (18,8%), различия статистически незначимы (р = 0,276). Двусторонний отек костного мозга в основной группе обнаруживался в 38 (41,8%) случаях, тогда как в контрольной группе не был выявлен ни разу (р < 0,0001). Изолированный отек костного мозга отмечался в основной группе в 42 (23,1%) КПС, что составило 40,8% (42/103) всех суставов с признаками костномозгового отека и другими воспалительными изменениями. В контрольной группе изолированный отек костного мозга отмечался в 3 (4,7%) КПС (р = 0,0006). Отек костного мозга по обе стороны одного сустава (как со стороны крестца, так и подвздошной кости) был отмечен в основной группе в 84 (46,2%) КПС, в контрольной – в 3 (4,7%) КПС (только у пациентов с инфекционным сакроилиитом) (р < 0,0001). Изолированные изменения со стороны подвздошных костей в основной группе выявлялись в 19 (10,4%) КПС, а со стороны крестца не были выявлены ни разу (р < 0,0001). Частота диффузного (занимающего более половины области крестца или подвздошной кости, прилегающих к КПС) и локального костного отека в основной группе была примерно одинаковой и составляла соответственно 52,4 и 47,6% от числа всех КПС (n = 103), в области которых отмечался отек костной ткани. В контрольной группе диффузный отек наблюдался в области 3 суставов (только у пациентов с инфекционным сакроилиитом) (р < 0,0001). Признаки отека других анатомических структур КПС выявлялись реже. В преобладающем большинстве случаев – у 40 из 65 (61,5%) пациентов основной группы – признаки отека структур полости суставов, капсулы суставов и ретроартикулярных связок наблюдались одновременно с отеком костного мозга. Однако в отдельных суставах (у 2 пациентов) изменения структур по- 24 лости, капсулы суставов или ретроартикулярных связок отмечались изолированно и были единственными МРТ-признаками сакроилиита. Таким образом, чувствительность и специфичность МРТ в выявлении отека костного мозга в области КПС как критерия сакроилиита составили соответственно 70,3 и 81,3%. Комплекс таких МРТ-изменений, как двусторонний (со стороны 2 КПС), диффузный отек костного мозга в области КПС, наблюдался в основной группе у 21 (23,1%) пациента, а в контрольной группе не наблюдался ни разу (р = 0,0059). Чувствительность и специфичность этого комплекса МРТ-признаков в диагностике сакроилиита составили соответственно 23,1 и 100%. При сопоставлении воспалительных изменений в КПС, выявлявшихся в режиме T2 с подавлением сигнала от жира и в режиме T1 c подавлением сигнала от жира после применения гадолиния у 5 больных, установлено, что на «постконтрастных» изображениях КПС только у 1 пациента обнаружилась дополнительная зона воспаления в виде повышения сигнала от структур полости левого КПС, не визуализировавшаяся в режимеT2-FS. Остальные изменения, выявлявшиеся при использовании гадолиния, по локализации и размерам совпадали с изменениями, установленными в режимеT2-FS. Таким образом, применение гадолиния позволило дополнительно выявить лишь одну зону воспалительного отека у 1 человека, что не имело диагностического значения, так как у этого пациента в режиме Т2-FS МРТ-признаки сакроилиита не вызывали сомнений. В основной группе структурные МРТ-изменения, характерные для сакроилиита (комбинация множественных эрозий и периартикулярных отложений жира), в целом были выявлены в 32,4% КПС у 38,5% пациента. Частота структурных изменений возрастала по мере увеличения длительности болей в позвоночнике. У пациентов с длительностью болей не более 1 года структурные изменения были выявлены в 12,9% КПС, а у пациентов с 25 большей длительностью болей – в 44,6% суставов (различия значимы, р < 0,0001). В 42 суставах со структурными изменениями одновременно обнаруживались МРТ-признаки воспаления, а в 16 суставах (у 12 пациентов) МРТ-признаки воспаления отсутствовали. То есть если принимать во внимание структурные МРТ-изменения КПС, диагноз «сакроилиит» можно было дополнительно установить у 12 пациентов. Если принимать во внимание и воспалительные, и структурные МРТ-изменения КПС, то диагноз «сакроилиит» можно было установить у 76 пациентов основной группы. В итоге чувствительность и специфичность МРТ-изменений (как структурных, так и воспалительных) в диагностике сакроилиита у пациентов с АС и аксиальным СПА составили соответственно 83,5 и 100%. С учетом не только воспалительных, но и структурных МРТ-изменений КПС, диагноз сакроилиита на дорентгенологической стадии аксиального СПА мог быть установлен дополнительно у 3 из 42 (7,1%) пациентов. На ранней стадии заболевания (длительность болей в спине не более 1 года) структурные МРТ-изменения КПС не имели дополнительного диагностического значения (определялись только в случае обнаружения воспалительных изменений). В контрольной группе структурные изменения по данным МРТ не были выявлены ни у одного пациента. Также следует отметить, что у 2 (2,2%) пациентов основной группы с отсутствием как МР-томографических, так и рентгенологических признаков сакроилиита, выявлялись МРТ-признаки спондилита в грудном отделе позвоночника. Структурные изменения позвоночника анализировались по данным МРТ у 210 (80,2%) пациентов. В основную группу были включены 188 больных, в контрольную – 22 человека. Основная группа в этом разделе исследования не отличалась по основным характеристикам от общей основной группы. 26 В контрольную группу были включены пациенты с различными заболеваниями, у которых МРТ позвоночника проводилась в основном в целях дифференциальной диагностики с АС и аксиальным СПА. У 12 человек был установлен диагноз различных дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроз, протрузии и грыжи дисков и др.) или КПС. В 1 случае – миофасциальный болевой синдром в области позвоночника. У 5 пациентов отмечались воспалительные заболевания позвоночника или периферических суставов: синдром SAPHO (n = 2), ревматоидный артрит (n = 2), инфекционный сакроилиит (n = 1). В 4 случаях причины болей в позвоночнике не были уточнены. Существенных различий между основной и контрольной группами в отношении возраста не отмечалось, но в контрольной группе было меньше мужчин, реже выявлялся HLA-B27 антиген (ожидаемые различия) и меньше средняя продолжительность болей в позвоночнике. МРТ-исследование всех отделов позвоночника было проведено у 90 (47,9%) пациентов основной группы и у 4 (18,2%) пациентов контрольной группы. МРТ различных отделов позвоночника была выполнена у 98 (52,1%) человек основной группы и 18 (81,8%) больных контрольной группы. У некоторых пациентов одновременно исследовались два отдела позвоночника. На МР-томограммах анализировались преимущественно те структурные изменения, которые определяются на рентгенограммах позвоночника у пациентов с АС: эрозии в углах тел и замыкательных пластинках, субхондральный склероз этих областей, квадратизация тел, спондилодисцит, изменения мелких суставов и синдесмофиты. Кроме того, особое внимание уделялось выявлению изменений сигнала от структуры костного мозга в виде жировой инфильтрации определенной локализации (углы тел позвонков, зоны дисковертебрального контакта), которые считаются характерными для АС (последствия воспаления) и не определяются на рентгенограммах. Эрозии в углах тел и замыкательных пластинках тел позвонков в виде участков утраты сигнала от костного мозга в режиме T1, сочетающихся с 27 дефектом расположенной рядом кортикальной кости, выявлены при МРТ различных отделов у 18 (9,6%) пациентов основной группы. Склероз углов тел позвонков («лоснящиеся» углы на рентгенограммах) при МРТ достоверно не определялись. Квадратизация тел позвонков в виде утраты вогнутости передней поверхности тел поясничных позвонков (сглаженность талии позвонка) в боковой проекции при МРТ также практически не определялась. Вогнутость переднего контура тел позвонков варьировала на отдельных срезах в норме и у пациентов с АС, поэтому отделить норму от патологии затруднительно. Спондилодисцит выявлялся на всех анализировавшихся МР- томограммах у 15 (8,0%) пациентов основной группы – в 9 (4,8%) случаях в грудном отделе позвоночника и в 6 (3,2%) случаях в поясничном. Он характеризовался изменениями зоны дисковертебрального контакта в виде эрозий смежных замыкательных пластинок позвонков, вблизи которых (как правило) отмечалось изменение сигнала от структуры костного мозга (отек или жировая инфильтрация), а также межпозвоночного диска на этом уровне. Частота обнаружения спондилодисцита возрастала с увеличением длительности АС: при длительности болезни до 1 года он был выявлен (на всех анализировавшихся МР-томограммах) у 2 (1,1%) пациентов от 1 года до 5 лет – у 3 (1,6%) человек, а при длительности АС более 5 лет – в 10 (5,3%) случаях. Изменения мелких суставов характеризовались наличием эрозий замыкательных пластинок сочленяющихся костей, неравномерной шириной суставной щели или анкилозом и определялись у 45 (23,9%) пациентов основной группы. Синдесмофиты выявлялись в виде вертикально расположенных линейных структур повышенной интенсивности МР-сигнала в режиме Т1, расположенных в наружных отделах межпозвоночного диска. На всех МРтомограммах синдесмофиты были обнаружены у 41 (21,8%) больного, преимущественно в поясничном или в грудном отделе позвоночника. У 1 че- 28 ловека синдесмофиты выявлялись во всех отделах позвоночника, а у 12 пациентов – одновременно в двух отделах. В единичных случаях (2,7%) отмечались оссификация межостистых связок (в виде повышения МР-сигнала от их структуры в режиме Т1) и анкилоз тел позвонков. Анализ жировой инфильтрации костного мозга позвоночника показал, что очаговые отложения жировой ткани определяются на МР-томограммах во всех отделах позвонков – телах, отростках и дужках в виде зон с четкими контурами измененного сигнала (повышенного в режиме Т1, пониженного – в Т2-FS). В телах позвонков жировая инфильтрация определялась у 79 (42,0%) пациентов основной группы. Жировая инфильтрация отростков позвонков на всех анализировавшихся МР-томограммах определялась у 50 (26,6%) человек, преимущественно в грудном отделе, реже – в поясничном и еще реже – в шейном отделе позвоночника. Изменения атлантоаксиального сустава в виде расширения или сужения щели сустава Крювелье, узурации зубовидного отростка, а также изменения его связочного аппарата (утолщение вследствие вероятной оссификации) наблюдались у 5 (2,7%) пациентов. Структурные МРТ-изменения, аналогичные тем, которые наблюдались у пациентов с АС, были выявлены в контрольной группе у 4 (18,2%) пациентов. Жировая инфильтрация костного мозга тел позвонков характерной локализации отмечалась у 3 (13,6%) человек (у 1 больного с грыжей межпозвоночного диска, у 2-х – с синдромом SAPHO), а эрозии замыкательных пластинок тел позвонков в 2 (9,1%) случаях (у 1 пациента с грыжей диска и у 1 больного с синдромом SAPHO). В 1 (4,5%) случае у пациентки с синдромом SAPHO были выявлены синдесмофиты. С целью количественного подсчета структурных МРТ-изменений позвоночника нами применялись 2 системы: так называемый оригинальный Берлинский счет и его модификация (с учетом жировой инфильтрации костного мозга). С помощью модифицированной системы счета выявлялось 29 достоверно больше изменений в грудном и поясничном отделах (p < 0,001 для обоих отделов) и отсутствие различий по сравнению с Берлинским счетом в отношении изменений в шейном отделе (p = 0,127). Наиболее частой локализацией структурных изменений были сегменты TV/IX в грудном отделе и LII/V в поясничном отделе позвоночника. В целях сопоставления возможностей выявления структурных изменений позвоночника разными методами лучевой диагностики проводился сравнительный анализ МР-томограмм и рентгенограмм. Исследования всех отделов позвоночника обоими методами выполнены 10 (5,3%) пациентам. Эти пациенты по общим характеристикам не отличались существенно от пациентов всей основной группы. Кроме этого, исследования шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника были проведены у 8, 10 и 18 пациентов (всего получено 36 томограмм). Для количественной оценки рентгеновских изменений позвоночника использовался Берлинский счет, позволяющий сопоставить их со структурными изменениями на МР-томограммах. Средний счет МРТизменений во всех отделах позвоночника и во всем позвоночнике в цифровом выражении был ниже, чем счет рентгенологических изменений. Однако статистически значимые различия (в пользу рентгенографии) установлены только в отношении грудного отдела позвоночника (p = 0,04). Таким образом, МРТ по способности обнаруживать структурные изменения позвоночника уступала рентгенографии. Следует, однако, отметить, что выявление поствоспалительных отложений жира характерной локализации при МРТ может иметь вспомогательное значение в диагностике АС. При этом следует учитывать определенные отличия изменений, характерных для АС, от изменений, встречающихся при других заболеваниях позвоночника. Частота обнаружения структурных МРТ-изменений позвоночника была относительно небольшой. Эрозии были выявлены у 5,6% человек, спондилодисцит – у 6,7%, изменения мелких суставов позвоночника – у 30 28,8%, синдесмофиты – у 26,7%, оссифицирующие энтезопатии и оссификация связок – у 5,6% пациентов. Синдесмофиты выявлены у 26,7% пациентов, чаще в грудном отделе позвоночника – 21,1%. При сравнении частоты и степени выраженности структурных изменений, обнаруживаемых при МРТ и рентгенографии позвоночника, также установлено, что метод МРТ уступает рентгенографии. Средний счет структурных изменений также был выше при оценке рентгенограмм. Самым частым видом структурных МРТизменений позвоночника была очаговая инфильтрация костного мозга жировой тканью с локализацией в углах тел позвонков и/или вдоль замыкательных пластинок, а также в костной ткани отростков позвонков. Эти изменения были обнаружены у 43,3% пациентов, чаще всего в грудном (45,6%) и поясничном (37,8%) отделах позвоночника. Частота обнаружения структурных МРТ-изменений позвоночника (изменений мелких суставов и очагового отложения жира в костной ткани) статистически достоверно нарастала по мере увеличения длительности АС. Использование модифицированного нами Берлинского счета структурных изменений позвоночника, учитывающего локальные отложения жира в телах позвонков, позволяет увеличить достоверно частоту обнаружения патологии в грудном и поясничном отделах по сравнению с оригинальным Берлинским счетом. Наибольшие значения счета структурных изменений обнаруживаются в грудном (преимущественно в сегментах TV-IX) и поясничном (преимущественно в сегментах LII-V) отделах позвоночника. Воспалительные изменения позвоночника, как и воспалительные изменения КПС, визуализировались только с помощью МРТ. Анализ воспалительных изменений позвоночника проводился у 210 (80,2%) пациентов. В основную группу были включены 188 человек, в контрольную – 22 больных. Основная группа в этом разделе исследования не отличалась по основным характеристикам от общей основной группы. На МР-томограммах анализировались воспалительные изменения позвоночника, которые характеризовались повышенной интенсивностью 31 сигнала в режиме Т2-FS (отек). Локализация зон воспаления оценивалась в отдельных анатомических структурах позвоночника: телах, отростках и дужках позвонков, межпозвоночных (дугоотростчатых, дисках, синовиальных реберно-позвоночных, суставах реберно-поперечных, атлантоаксиальном) и связках. Передний и задний спондилит среди всех пациентов основной группы, которым проводилась МРТ позвоночника (n = 188), обнаружен соответственно в 43,1 и 43,6% пациентов в виде наличия зоны повышенного сигнала в режиме Т2-FS различных размеров без четких контуров в передних и задних отделах тел позвонков. Спондилодисцит определялся в 8,0% случаев и выглядел в виде повышения сигнала в режиме Т2-FS от структуры межпозвонкового диска, преимущественно неизмененными замыкательных в центральной дисками) и пластинок части наличия (по отека соседних сравнению с прилегающих позвонков, другими, к диску нередко распространяющегося также на тела этих позвонков. Воспалительные изменения синовиальных суставов позвоночника (дугоотростчатых, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов) – артриты – выявлялись в 43,1% случаев. К синовиальным суставам позвоночника относится также атлантоаксиальный сустав, при воспалении которого зоны отека костного мозга визуализировались в зубовидном отростке С2 позвонка, передней или задней полудугах С1 позвонка, а также выявлялись выпот в полости сустава и повышение в режиме Т2-FS от структуры его связочного аппарата. Изменения этого сустава определялись у 6,9% человек основной группы. Признаки воспаления задних структур позвоночника и ребер выявлены у 28,2% человек. Зоны отека костного мозга визуализировались в поперечных отростках, головках и шейках ребер изолированно, без наличия других признаков, характерных для артритов (отека в другой сочленяющейся кости и жидкости в полости сустава). Эти изменения, а также артрит реберно- 32 поперечных суставов были выявлены исключительно на аксиальных томограммах. Сагиттальная проекция позволяла визуализировать зоны отека костного мозга задних структур позвоночника, но достоверно дифференцировать их анатомически было крайне затруднительно. Задний спондилит в грудном отделе на самом деле во многих случаях был следствием распространения отека на тело позвонка с воспаленных реберно-позвоночных суставов, что отчетливо определялось на срезах в аксиальной проекции. Воспалительные изменения связочного аппарата – лигаментиты – определялись у 23,4% человек основной группы и характеризовались повышение сигнала в режиме Т2FS от их структуры. Воспалительные МРТ-изменения позвоночника были выявлены в контрольной группе у 5 (22,7%) пациентов. У 2 (9,1%) пациентов с синдромом SAPHO (воспалительное заболевание, по своему генезу близкое к АС) выявлялись признаки переднего и заднего спондилита. У 3 (16,3%) больных контрольной группы с дегенеративными заболеваниями позвоночника определялись признаки переднего спондилита (типа Modic I). Эти изменения локализовались в сегментах с измененными дисками и выраженными остеофитами, что отличало их от изменений, характерных для АС. Для анализа истинной частоты отдельных видов воспалительных МРТизменений позвоночника (особенно в различных отделах позвоночника) мы считали более корректным проводить подсчеты только у тех пациентов основной и контрольной групп, которым было проведено МРТ-исследование всех отделов позвоночника. МРТ всех отделов позвоночника проведена 90 (47,9%) пациентам основной группы. По основным общим характеристикам эти пациенты существенно не отличались от всей группы обследованных. Пропорция мужчин составляла 62,2%, медиана возраста – 28 лет, медиана длительности болей в позвоночнике – 60 месяцев. В контрольной группе МРТ всех отделов позвоночника выполнена 4 (18,2%) пациентам (мужчины составили 75,0%, медиана возраста – 27 лет, медиана длительности болей в позвоночнике – 24 месяца). 33 Частота обнаружения воспалительных МРТ-изменений в целом составляла 63,3% (n = 57), причем у значительной части пациентов (41,7%) эти изменения выявлялись уже на первом году болезни. Воспалительные изменения позвоночника отсутствовали у 33 (36,7%) человек. У преобладающего большинства этих больных (у 29 из 33) воспалительные МРТ-изменения определялись в КПС (у 26 из 29 пациентов также имели место рентгенологические признаки достоверного сакроилиита). В 4 случаях воспалительные изменения КПС и позвоночника отсутствовали. У 2 из этих человек это можно было объяснить очень ранними сроками заболевания (3 месяца), а у других 2 больных – активным лечением перед проведением МРТисследования. Наиболее частыми видами изменений в основной группе были передний и задний спондилит (у 43,3 и 46,7% пациентов соответственно), а также артрит дугоотростчатых, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов (у 43,7% человек). Изменения связочного аппарата выявлялись несколько реже – в 21,1% случаев. Признаки спондилодисцита обнаруживались у единичных больных (n = 6; 6,7%). Изменения связочного аппарата у пациентов основной группы чаще выявлялись в поясничном отделе позвоночника (18,9%), все остальные изменения достоверно чаще (p = 0,0073) выявлялись в грудном отделе: передний спондилит – 32,2%, задний спондилит – 45,6%, изменения мелких суставов – 43,3%, изолированные изменения – 25,6%, спондилодисцит – 5,6%. Частота обнаружения воспалительных МРТ-изменений возрастала с увеличением длительности заболевания. На первом году болезни воспалительные изменения позвоночника выявлялись у 41,7% пациентов, в срок от 1 года до 5 лет – у 51,3%, в срок более 5 лет – 82,1% человек. Различия статистически значимы при сравнении 1–й и 3–й группы (р = 0,018) и при сравнении 2–й и 3–й группы (р = 0,008). 34 Частота воспалительных МРТ-изменений была выше у мужчин (73,2%), чем у женщин (47,1%; p = 0,013), при наличии HLA-В27 (59,3%), чем при отсутствии HLA-B27 (100,0%; р = 0,024). С целью количественного подсчета воспалительных МРТ-изменений позвоночника нами применялись 4 различные системы счета – 2 оригинальные (так называемые Берлинская и Канадская системы) и их модифицированные варианты. При учете изменений в задних структурах позвоночника величина счета повышалась как в каждом отделе позвоночника, так и во всем позвоночном столбе в целом. Наибольшие значения счета изменений регистрировались в грудном и поясничном отделах. При сравнении модифицированной Берлинской системы счета, которая учитывала изменения как в телах, так и задних структурах позвонков, выявлялось достоверно больше изменений в поясничном отделе (p = 0,04) и отсутствие различий по сравнению с оригинальным Берлинским счетом, который не учитывал изменения задних структур позвонков, в отношении изменений в шейном и грудном отделах (p = 0,37 и р = 0,88 соответственно). Для определения системы счета, позволяющей регистрировать большее число зон воспаления в количественном соотношении, проведены сравнения модифицированного и оригинального Канадского счета. В результате были установлены достоверные различия (в пользу модифицированного варианта) в отношении всех отделов позвоночника (р = 0,039), причем очень существенные – в отношении грудного и поясничного отделов (р = 0,007 и р = 0,016 соответственно), в отношении шейного отдела достоверных различий установлено не было (р = 0,162). Таким образом, применение различных методов лучевой диагностики (рентгенографии, признаки МСКТ, изменений анкилозирующего МРТ) позволило КПС и спондилита и определить позвоночника, аксиальной семиотические характерные спондилоартропатии, для у пациентов основной группы (n = 220), и сопоставить их с контрольной группой больных другими заболеваниями позвоночника (n = 42). Это дало 35 возможность оценить стадию и распространенность спондилоартритов и спланировать врачам-клиницистам адекватную тактику лечения. ВЫВОДЫ 1. Комплексная лучевая диагностика анкилозирующего спондилита значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить стадию заболевания, характер и распространенность изменений. Комплексное обследование больных с подозрением на анкилозирующий спондилит позволило выявить сакроилиит у 92,7% пациентов, а характерные изменения позвоночника – у 63,3% больных. 2. Чувствительность и специфичность методов лучевой диагностики в выявлении сакроилиита как основного критерия анкилозирующего спондилита составили: для стандартной рентгенографии – 40,0 и 100,0%, для мультиспиральной компьютерной томографии – 51,3 и 92,3%, для магнитно-резонансной томографии – 70,3 и 81,3% (по рекомендациям ASAS). 3. Установлено, что при анализе структурных изменений крестцовоподвздошных суставов метод магнитно-резонансной томографии уступает мультиспиральной компьютерной томографии. Эрозии и субхондральный склероз выявлялись соответственно в 68,1 и 28,6% случаев, а обнаружение частичного анкилоза с помощью магнитнорезонансной томографии было затруднено. Воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов достоверно визуализировались только в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира и определялись у 71,4% пациентов основной группы и 21,9% пациентов контрольной группы (р < 0,0001). 4. Мультиспиральная компьютерная томография в выявлении сакроилиита у больных с подозрением на спондилоартрит имеет ограниченное применение и используется при наличии сомнительных изменений крестцово-подвздошных суставов по данным стандартной рентгено- 36 графии (сакроилиит I стадии по Kellgren) и отсутствии воспалительных изменений по данным магнитно-резонансной томографии. 5. Магнитно-резонансная томография уступает рентгенографии в выявлении структурных изменений позвоночника, а именно эрозий тел позвонков, спондилодисцита, изменения синовиальных суставов, синдесмофитов и оссификации связочного аппарата, которые определялись относительно редко. Наиболее частым структурным изменением позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии была жировая инфильтрация костного мозга характерной локализации (в углах тел и отростках позвонков), которая выявлялась у 43,4% пациентов. 6. Воспалительные изменения позвоночника достоверно визуализировались с помощью магнитно-резонансной томографии только в режиме T2 с подавлением сигнала от жира, выявлялись уже на первом году заболевания у значительной части пациентов с анкилозирующим спондилитом (41,7%) и достоверно нарастали с увеличением длительности болезни. Наиболее частыми видами воспалительных изменений позвоночника были передний и задний спондилит (в 43,3 и 46,7% случаев соответственно) и артрит синовиальных суставов (у 43,7% пациентов). 7. Использование модифицированных систем счета с обязательным использованием как сагиттальных, так и аксиальных проекций позволяет достоверно увеличить частоту обнаружения структурных изменений грудного и поясничного отделов (р < 0,001) и воспалительных изменений грудного и поясничного отделов (р = 0,007 и р = 0,016 соответственно) по сравнению с оригинальными системами счета. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 37 1. Лучевое обследование пациентов с подозрением на спондилоартрит должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии КПС. При отсутствии достоверных признаков сакроилиита выполнение МСКТ нецелесообразно. 2. При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2–3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах необходимо проведение МРТ КПС с обязательным использованием режимов Т1 и Т2 с подавлением сигнала от жира в полукоронарной и полуаксиальной плоскостях с толщиной среза не более 4 мм. 3. МСКТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия признаков достоверного сакроилиита по данным МРТ, когда необходимо обосновать диагноз АС в соответствии с существующими критериями этого заболевания. 4. При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с другими заболеваниями позвоночника целесообразно проведение магнитно- резонансной томографии с использованием режимов Т1 и Т2 с подавлением сигнала от жира в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм и обязательным получением аксиальных томограмм всего отдела позвоночника в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира. 5. С целью оценки прогрессирования заболевания и динамики лечения целесообразно использование модифицированных систем счета структурных и воспалительных изменений позвоночника. 38 СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Румянцева О.А., Бунчук Н.В. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суставов у больных серонегативными спондилоартритами // Научно-практическая ревматология. – 2007. – № 3. – С. 7–14. 2. Botchkova A.G., Leuwschakova A.V., Rumajnceva O.A., Bunchuk N.V. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints in patients with relatively early ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathies / Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суставов у пациентов с относительно ранним анкилозирующим спондилитом и недифференцированной спондилоартропатией // European Congress the Rheumatology «EULAR 2007». – Barcelona, 2007 – P. 389–390. – FRI 0365. 3. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Магнитно-резонансная томография позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом // Сборник научных трудов IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в медицине». – Н.Новгород, 2008. – С. 9. 4. Botchkova A., Leuwschakova A., Bunchuk N. Inflammatory spinal MRI lesions in patients with ankylosing spondylitis and short history of axial pain prevail in the posterior structures / Воспалительные МРТ-изменения позвоночника у больных с анкилозирующим спондилитом и небольшой длительностью болей преобладают в задних структурах // European Congress the Rheumatology «EULAR 2008». – Paris, 2008. – P. 379. 5. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике сакроилиита у больных анкилозирующим спондилитом // Медицинская визуализация. – 2008. – № 2. – С. 97–103. 6. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В., Кротенкова М.В. МРТизменения воспалительного характера у больных анкилозирующим 39 спондилитом // Материалы II Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008». – Москва, 2008. – С. 157. 7. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В., Румянцева О.А. Воспалительные изменения позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии // Научно-практическая ревматология. – 2008. – № 5. – С. 17–25. 8. Bochkova A., Leuwschakova A. Interrelations between inflammatory spinal MRI lesions and localization of axial pain, BASDAI in patients with ankylosing spondylitis / Взаимосвязь локализации воспалительных МРТизменений позвоночника и индекса активности у больных анкилозирующим спондилитом // Sixth International Congress on Spondyloarthropathis. – Gent, 2008. – P. 732. 9. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Вакуленко О.Ю., Бунчук Н.В. Ранний анкилозирующий спондилит (АС): локализация воспалительных изменений в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах по данным магнитно-резонансной томографии // Материалы V съезда ревматологов России. – Москва, 2009. – С. 22. 10. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Вакуленко О.Ю., Бунчук Н.В. Значение критериев воспалительных болей в нижней части спины, МРТ и КТ крестцово-подвздошных суставов в ранней диагностике анкилозирующего спондилита // Материалы V съезда ревматологов России. – Москва, 2009. – С. 22. 11. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике сакроилиита у больных ранними спондилоартритами // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2009. – № 1–3. – С. 27–30. 12. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. Значение магнитнорезонансной томографии позвоночника для оценки эффективности 40 терапии у больных анкилозирующим спондилитом // Материалы I съезда врачей лучевой диагностики Южного федерального округа. – Ростов-на-Дону, 2009. – С. 65. 13. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В., Кротенкова М.В. Воспалительные МРТ-изменения позвоночника анкилозирующим спондилитом // Материалы у III больных Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология2009». – Москва, 2009. – С. 234. 14. Левшакова А.В. Значение магнитно-резонансной томографии позвоночника в визуализации воспалительных изменений у больных анкилозирующим спондилитом // Материалы II Международной научно-практической конференции «Практические вопросы лучевой диагностики». – Ереван, 2009. – С. 82–83. 15. Бочкова А.Г., Левшакова А.В. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3–4. – С. 19–24. 16. Botchkova A.G., Leuwschakova A.V., Bunchuk N.V., Braun J. Spinal inflammation lesions as detected by magnetic resonance imaging in patients with early ankylosing spondylitis are more often observed in posterior structure of spine / Воспалительные МРТ-изменения позвоночника наиболее часто наблюдаются в задних структурах позвонков // Rheumatol. – Oxford, 2010. – V. 49. – № 4. – Р.749–755. 17. Бочкова А.Г., Левшакова А.В. Критерии достоверного диагноза сакроилиита (рекомендации по данным магнитно-резонансной ASAS/OMERACT и собственные томографии данные) // Современная ревматология. – 2010. – № 1. – С. 12–17. 18. Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Дубинина Т.В., Левшакова А.В., Вакуленко О.Ю., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Первый опыт применения адалимумаба у больных анкилозирующим спондилитом: клиническое и МРТ-сопоставление результатов 41 терапии // Научно-практическая ревматология. – 2010. – № 1. – С. 67–74. 19. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Ранний диагноз анкилозирующего спондилита: проверка критериев аксиального спондилоартрита, предложенных Международной рабочей группой по изучению анкилозирующего спондилита (ASAS) // Научнопрактическая ревматология. – 2010. – № 2. – С. 36–43. 20. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. Магнитно-резонансная томография позвоночника в оценке эффективности терапии анкилозирующего спондилита // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. – № 2. – С. 61–63. 21. Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Левшакова А.В. Анкилозирующий спондилит. Новое в ранней диагностике // Врач. – 2010. – № 3. – С. 2–5. 22. Левшакова А.В., Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Васильев А.Ю. Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии // Вестник муниципального здравоохранения. – 2010. – № 11. – Т. 5. – С. 35. 23. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Кротенкова М.В. Оценка МРТизменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных анкилозирующим диагностике национального спондилитом заболевания конгресса // и их использование Материалы лучевых IV диагностов в ранней Всероссийского и терапевтов «Радиология-2010». – Москва, 2010. – С. 254–255. 24. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В., Кротенкова М.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике воспалительных изменений позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом // Медицинская визуализация. – 2010. – № 6. – С. 96–105. 42 25. Левшакова А.В., Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Васильев А.Ю. Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитнорезонансной томографии // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 6. – С. 70–74. 26. Bochkova A.G., Rumiantseva O.A., Tukchova E.U., Levshakova A.V. Active inflammatory lesions in the hip detected by magnetic resonance imaging in patients with ankylosing spondylitis / Активные воспалительные изменения тазобедренных суставов по данным магнитно-резонансной томографии у пациентов с анкилозирующим спондилитом // Seventh International Congress on Spondyloarthropathies. – Gent, 2010. – P. 632. 27. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф., Васильев А.Ю. МРТ-диагностика артрита атлантоаксиального сустава у больных анкилозирующим спондилитом // Материалы I съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. – Новосибирск, 2010. – С. – 112–113. 28. Левшакова А.В., Бунчук Мультиспиральная Н.В., Бочкова компьютерная А.Г., томография Васильев в А.Ю. диагностике сакроилиита у больных ранними спондилоартритами // Материалы I съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. – Новосибирск, 2010. – С. 114–115. 29. Румянцева О.А., Бочкова А.Г., Кузикянц К.Х., Левшакова А.В., Эрдес Ш.Ф., Насонов Е.Л. Опыт длительной терапии инфликсимабом у больных анкилозирующим спондилитом // Научно-практическая ревматология. – 2010. – № 6. – С. 16–22. 30. Bochkova A.G., Levshakova A.V., Vakulenko O.Y., Bunchuk N.V. Early Ankylosing Spondylitis: the examination of New ASAS Criteria for Inflammatory Back Pain / Ранний анкилозирующий спондилит: проверка новых классификационных критериев воспалительной боли в спине, предложенных Международной рабочей группой по изучению 43 анкилозирующего спондилита (ASAS) // European Congress the Rheumatology «EULAR 2010». – Rome, 2010. – FRI 0359. 31. Bochkova A.G., Levshakova A.V., Vakulenko O.Y., Bunchuk N.V. Early Ankylosing Spondylitis: the examination of New ASAS Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis / Ранний анкилозирующий спондилит: проверка новых классификационных критериев аксиальной спондилоартропатии, предложенных Международной рабочей группой по изучению анкилозирующего спондилита (ASAS) // European Congress the Rheumatology «EULAR 2010». – Rome, 2010. – ОРО 036. 32. Bochkova A.G., Levshakova A.V. Active inflammatory and postinflammatory lesions in the atlantoaxial joint detected by magnetic resonance imaging in patients with early ankylosing spondylitis / Активные воспалительные и поствоспалительные изменения атлантоаксиального сустава по данным магнитно-резонансной томографии у больных с ранним анкилозирующим спондилитом // European Congress the Rheumatology «EULAR 2010». – Rome, 2010. – FRI 0360. 33. Левшакова А.В. Лучевая диагностика серонегативных спондилоартритов // Медицинский вестник МВД. – 2011. – № 1. – С. 61–62. 34. Левшакова А.В., Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Васильев А.Ю. Сравнение оригинальных и модифицированных систем счета воспалительных изменений позвоночника у больных со спондилоартритами по данным магнитно-резонансной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2011. – № 1. – С. 25–27.
