На правах рукописи КИСЛЯКОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
реклама
На правах рукописи КИСЛЯКОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННЫХ И ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Астрахань – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ильдар Абдрахманович Юсупов Официальные оппоненты: Дибиров Магомед Дибирович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета, заведующий кафедрой. Быков Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, факультет усовершенствования врачей, кафедра хирургических болезней и нейрохирургии, заведующий кафедрой. Мустафин Дамер Гибатович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии с курсом последипломного образования, профессор кафедры. Ведущая организация: ГБОУ ВПО«Первый Московский государственный медицинский университет им.М.В.Сеченова»Минздрава России Защита состоится « ___ » __________ 2013 г. ____ часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России Автореферат разослан «___» ____________2013 г. Учёный секретарь диссертационного совета Заклякова Л.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Начало XXI века характеризуется ростом числа пациентов СД одним из осложнений которого является СДС. На долю пациентов с СДС приходится до 90 % от общего количества всех выполняемых нетравматических ампутаций нижних конечностей(В.К.Гостищев,1999, 2001; И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, 2005; M.A.DelAguila; G.E.Reiber,T.D. Koepsell, 1994; A.Boulton, H.Connor, P.Cavanagh, 2002). В настоящее время выделяют три формы СДС: нейропатическую, ишемическую, смешанную – нейроишемическую. Классическая патогенетическая триада СДС включает нейропатию, ишемию, инфекцию (М.Д.Дибиров,2003; А.Б.Земляной, 2003; D.G. Armstrong, R.Fryckberg, 2003). Признаки ДПН регистрируются у 100% больных (И.В.Гурьева,2001; Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, 2009;D.Ziegler,L.Movsesyan,B.Mankovsky et al., 2009). Чаще поражаются артерии среднего и мелкого калибра, дистальнее подколенной артерии (А.А.Ларионов, В.И.Ермолаев, К.А.Егоров, 2009; Ю.Е.Выренков, А.В.Есипов, В.И. Москаленко, В.К. Шишло, 2011; V.I. Shevtsov V.M. Dmitriev, E.V. Shchurov, E.N. Shchurova, 2006). Особое место в патогенезе принадлежит инфекции, которая в 40–60% случаев приводит к ампутации. Возбудителями поверхностной инфекции чаще всего являются золотистый стафилококк или стрептококки. При глубоких процессах в сочетании с ишемией чаще высевается полимикробная флора, состоящая из грамположительных кокков, анаэробов и грамотрицательных бактерий (С.А.Шляпников,2003;А.М.Светухин,А.Б.Земляной, В.Г.Истратов и др.,2005;А.Н.Липин,2009; S. Arora Pomposelli, F.W. LoGerfo,2002;C.Boeri,L.Bernard, J.P. Lavigne et al., 2007). Высокое плантарное давление в комбинации с полинейропатией способствует развитию язвенных поражений стоп при СД (В.Б.Бреговский, И.А. Карпова,2006; I.A. Katz, A. Harlan, B. Miranda-Palma B., et al., 2005). Имеются сообщения об угнетении иммунитета у пациентов с СД со снижением про- 3 дукции ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, объясняемых как иммунодефицитное состояние с возможностью присоединения вирусной или бактериальной инфекции и развитием генерализованного процесса (В.М.Манько,2001;Д.Г.Мустафин, 2001; А.В.Быков, 2005; В.Н.Французов,2008; Н.А.Бубнова,2010; B.A. Lipsky, A.R.Berendt, H.G. Deery et al.,2004). Частота ипсилатеральных ампутаций через год – достигает 24%, 2 года – до 30%, 5 лет – до 49% и контралатеральных ампутаций через год - до 12%, 2 года – 23 %, 5 лет – 28 - 51% . Рецидивы язв на стопах через 1, 3, 5 лет составляют соответственно 44, 61, 70 % (Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, А.В. Прошин и др.,2006; Е.Ю. Комелягина, А.К.Волкова, Н.А. Мысина, М.Б. Анциферов,2006; C.Boeri, L.Bernard, J.P.Lavigne et al.,2007). В литературе есть сообщения об отдаленных результатах органосохраняющего лечения при деструктивных поражениях СДС. При рецидивах язв и гнойно-некротических поражений лечение в 91,7% случаев заканчивается высокой ампутацией с высокой послеоперационной летальностью – до 45,45% (М.Д. Дибиров, Д.Г.Киртадзе,А.А.Дибиров,2006;В.А.Колтунов 2007; В.Б. Бенсман, 2010;Graziani L.,2001). КЖ больного после операции – критерий эффективности хирургического лечения (Т.В. Грачева, А.М.Мкртумян, 2009; Ю.И.Павлов, 2010; Brazier J., 1992; K. Вusch,E.Chantelau, 2003). Новой проблемой хирургии являются РЯГНО СДС после первичного органосохраняющего хирургического лечении. Не выявлены причины РЯГНО и особенности этиопатогенеза, нет сообщений состоянии системы цитокинов, метаболических нарушениях, а лечебная тактика, возможности органосохраняющего лечения почти не разработаны и не изучены. Нет рекомендаций по профилактике повторных рецидивов у пациентов с РЯГНО СДС. Не изучены вопросы профилактики и реабилитации и качество жизни пациентов после комплексного лечения РЯГНО СДС. Поэтому, в научно-практическом плане РЯГНО СДС являются новой, сложной и практически не решенной проблемой, что послужило основанием для нашего исследования. 4 Цель исследования: Совершенствование результатов комплексного лечения рецидивов язвенных и гнойнонекротических поражений синдрома диабетической стопы и разработка мер профилактики по их уменьшению. Задачи исследования: 1.Установить причины РЯГНО СДС. 2. Исследовать микробный пейзаж и чувствительность к антибиотикам у пациентов с РЯГНО СДС и предложить схемы антибактериальной терапии. 3.С помощью метода ГХ-МС выполнить анализ динамики метаболитов для прогноза течения деструктивного процесса у пациентов с РЯГНО СДС. 4. Изучить динамику реагирования на гнойно-некротический процесс системы цитокинов и возможность коррекции у больных с РЯГНО СДС. 5. Разработать оптимальные варианты комплексного хирургического лечения РЯГНО СДС. 6. Определить эффективность разработанных методов комплексного лечения РЯГНО СДС. 7. Предложить комплекс мер профилактики повторных РЯГНО СДС после лечения первичных рецидивов с изучением качества жизни пациентов. Научная новизна: 1.Впервые выявлено, что в зависимости от формы СДС, в возникновении РЯГНО являются следующие причины: а) при НПСДС – дистальная полинейропатия, продолжительность СД более 10 лет, деформация стопы, инфекция, пожилой возраст, низкая комплаентность; б) НИСДС – продолжительность СД более 10 лет, ишемия нижних конечностей, инфекция, пожилой возраст; в)независимо от формы СДС–плантарная перегрузка стопы(культи стопы),отсутствие ортопедической коррекции и профилактического лечения. 2.Методом ГХ-МС впервые выявлено, что при РЯГНО СДС микробный пейзаж представлен аэробно-анаэробными ассоциациями - это позволило разработать схемы эффективной антибиотикотерапии; кроме того изучение динамики 5 ЛЖК и ТМ позволило определить корреляцию с динамикой раневого процесса и прогнозировать его течение. 3.Впервые выявлено, что у пациентов с РЯГНО СДС отсутствует реакция системы цитокинов, приводящая к невозможности регуляции воспалительного ответа с переходом процесса на стопе в хроническую форму. 4.Впервые выявлено, что при РЯГНО СДС полиоксидоний проявляет модулирующий эффект, вызывая включение в воспалительный процесс в большей степени противовоспалительных цитокинов, что позволяет выполнять органосохраняющие операции со снижением числа высоких ампутаций. 5.Впервые, при РЯГНО СДС, рекомендована органосохраняющая тактика с сохранением максимальной опорной части стопы. 6.Впервые, при РЯГНО НИСДС, при невозможности выполнения прямой реваскуляризации, внедрен «Способ хирургического лечения гнойно-некротических поражений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы» (патент на изобретение № 2393806 от 10 июля 2010 г), включающий непрямую стимуляцию коллатерального кровотока с ликвидацией деструктивного очага на стопе. 7.Впервые предложена программа консервативной терапии при РЯГНО СДС, позволившая создать условия для выполнения органосохраняющих операций на стопе. 8.Впервые, пациентам с РЯГНО СДС в послеоперационном периоде после обследования на аппарате « ДиаСлед – Скан», с раннего послеоперационного периода выполняли ортопедическую разгрузку стопы с консервативным профилактическим лечением, что позволило повысить качество жизни больных. Практическая значимость работы Комплексная консервативная терапия РЯГНО СДС с применением схем антибиотиков, полиоксидония и местного использования УЗК в сочетании с современными повязками позволяют быстрее ликвидировать деструктивный процесс и 6 подготовить больного к операции на стопе (культе стопы). Предлагаемый способ хирургического лечения гнойнонекротических поражений при нейроишемической форме СДС, способствует сохранению нижней конечности. Тактические подходы окончания операции дают возможность сохранить опорную функцию стопы (культи стопы) и сократить сроки лечения. Независимо от формы СДС, ортопедическая коррекция и профилактическая консервативная терапия, позволяют снизить количество повторных РЯГНО СДС с ростом качества жизни пациентов. Основные положения, выносимые на защиту: 1.В зависимости от формы СДС различные причины являются ведущими в возникновении РЯГНО СДС: а) при нейропатической форме – длительность СД, дистальная полинейропатия, травма деформированной стопы, изменение плантарной нагрузки, инфекция, низкая комплаентность; б) при нейроишемической – длительность СД, ишемия или полинейропатия, инфекция, изменение плантарной нагрузки, низкая комплаентность. 2.Изменения основных показателей метаболизма у больных с РЯГНО СДС имеет прогностическое значение и коррелирует с динамикой гнойно-некротического процесса. 3.Исследование концентрации цитокинов позволит установить роль медиаторов воспаления у пациентов с РЯГНО СДС и определить эффективность лечения. 4.В зависимости от формы СДС: а) при нейропатической форме РЯГНО СДС комплексное лечение направлено на ликвидацию гнойно-некротического очага с максимальным сохранением опорной части стопы; б) при нейроишемической форме РЯГНО СДС и невозможности выполнения прямой реваскуляризации необходимо выполнение РОТ с ликвидацией гнойно-некротического очага с максимальным сохранением опорной части стопы. 5.После РОТ послеоперационная внутрикостное введение медикаментов обеспечивает регионарное обезболивание, компенсацию ишемии, противовоспалительное лечение. 7 6.Сочетание УЗК и современных перевязочных средств в местном лечении ран у пациентов с РЯГНО СДС, позволяет выполнить реконструктивно – восстановительную операцию на стопе (культе стопы) и сократить сроки лечения. 7.Консервативная терапия РЯГНО СДС включает медикаментозное лечение в зависимости от формы СДС: а)при нейроишемической форме включает компенсацию ишемии, антибиотикотерапию, коррекцию дисбаланса цитокинов, антиоксидантную терапию; б)при нейропатической форме - антибиотикотерапию, коррекцию дисбаланса цитокинов, антиоксидантную терапию, нейротропную терапию. 8.Профилактикой повторных РЯГНО СДС являются: ортопедическая коррекция с плантарной разгрузкой, регулярная профилактическая консервативная терапия, начинающиеся в раннем и продолжающиеся в отдаленном послеоперационном периоде. Комплексное органосохраняющее лечение у пациентов с РЯГНО СДС повышает качество жизни. Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва,2000); IV международной конференции « Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва,2001); 13(XVII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль,2002); VI и VII Всероссийских конференциях с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2003,2006); заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (2004,2008); 2 Международном форуме « Актуальные проблемы современной науки» (Самара,2006); Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь,2006); 5 научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундамен- 8 тальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань,2006); Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007); V и VI международных научно-практических конференциях « Сердечно – сосудистая хирургия и ангиология» (Санкт – Петербург,2007,2008); научно - практической конференции с международным участием «Инфекции в практике клинициста» (Харьков, 2008); I международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивновосстановительной и эстетической хирургии» (Москва,2008); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); IX и XI международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008,2010); Международных научно-практических конференциях «Проблемы и инновации современного общества» (Астрахань, 2008,2009,2012); V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии (Москва-Ростов-наДону, 2008); Международном симпозиуме « Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (СанктПетербург,2008); Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008); 5 международной дистанционной научнопрактической конференции «Новые технологии в медицине» (Санкт – Петербург,2008); итоговых научно – практических конференциях ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития (2008, 2010); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); XIV международном конгрессе «Реабилитация и иммунореабилитация в медицине» (Израиль, Тель-Авив, 2009); Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учре- 9 ждении» (Санкт-Петербург, 2009); шестой международной научно-прак-тической конференции «Высокие технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2009); шестой Всероссийской научно - методической конференции « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2009); VIII Всероссийской конференции «Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции» (Санкт-Петербург, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010); международном XV конгрессе «Реабилитация и иммунореабилитация в медицине» (ОАЭ, Дубай, 2010); Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва,2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СанктПетербург,2010); II международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивновосстановительной и эстетической хирургии» (Москва,2010); международной конференции «Современные возможности хирургии деформации стопы» (Москва,2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград,2011); IV съезде лимфологов России (Москва,2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2012); 1 международном конгрессе, посвященном 90-летию Б.М.Костюченка «Раны и раневые инфекции»(Москва, 2012). Внедрение результатов исследования Материалы диссертации используются при проведении научно-практических конференций врачей Астраханской области; в учебном процессе кафедр хирургического профиля лечебного и педиатрического факультетов, факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России. Результаты исследований внедрены в лечебную работу: отделений эндокринологии, гнойной хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области городскую клиническую больницу №3 г. Астрахани (ГБУЗ АО ГКБ№3); клиники ГБОУ ВПО «Челябинская гос- 10 ударственная медицинская академия» Минздрава России; хирургического отделения Негосударственного Учреждения Здравоохранения Отделенческой больницы на станции Астрахань – I «ОАО РЖД»; госпиталя филиала №1 Федерального Государственного Казенного Учреждения « Главный Военный Клинический Госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко Минобороны России»; Астраханского протезно-ортопедического предприятия «ОРТО» Минтруда и Соцзащиты России. Публикации По теме диссертации опубликовано 79 научных работ, из них 16 в журналах рекомендованных ВАК; издано 2 монографии и 1 методическая рекомендация; получен патент на изобретение № 2393806 от 10 июля 2010 г. «Способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы». Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 45 таблиц, иллюстрирована 7 гистограммами, 54 рисунками, 10 графиками. Список литературы включает 364 источников: 208 отечественных и 156 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Работа представляет проспективное и ретроспективное рандомизированное исследование 300 больных с РЯГНО СДС (150 – исследуемая группа и 150 – группа сравнения), лечившихся в отделении гнойной хирургии ГБУЗ АО ГКБ№3 с 2000 по 2011 г. Критерии включения в исследование: 1.мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет; 2.пациенты с СД 1 типа и 2 типа; 3. с РЯГНО НПСДС и РЯГНО НИСДС; 4.с 3-7 степенью поражения по классификации РЯГНО СДС после органосохраняющих операций. Критерии исключения из исследования пациенты: 1. с заболева- 11 ниями в стадии декомпенсации-органические поражения ЦНС, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, получавшие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ – инфекция; 2. с 1-2 степенью поражения по классификации РЯГНО СДС; 3. в терминальной стадии СД (хроническая почечная недостаточность, нефропатические отеки). Мы применили возрастную классификацию Д.Ф. Чеботарева, Н.Б. Маньковского, В.В. Фролькиса (1978). Исследуемая группа: в возрасте до 45 лет – 9 (6%)больных, 45 – 59 лет –52 (34,7 %),60 - 74 лет–89 (59,3 %); мужчин - 23 (15,3 %), женщин – 127 (84,7%). Длительность СД в 127 (84,6%) случаев - более 10 лет, менее 10 лет – 23(15,4%). РЯГНО НИСДС наблюдались у 94(62,7%) пациентов: СД 1 типа в 2(2,2%) случаях, а СД 2 типа в 92(97,8%). РЯГНО НПСДС наблюдались у 56 (37,3%) больных: СД 1 типа в 9(16,1%) случаях, а СД 2 типа в 47 (83,9%). Группа сравнения: в возрасте до 45 лет – 10(6,6%)больных, 45 – 59 лет –50(33,7 %), 60 - 74 лет – 90 (59,7 %); мужчин - 25(16,7 %), женщин – 125(83,3%). Длительность СД в 128 (85,1%) случаев - более 10 лет, менее 10 лет–22(14,9%). РЯГНО НИСДС наблюдались у 79(53%) пациентов: СД 1 типа в 3(3,8%)случаях, а СД 2 типа в 76(96,2%). РЯГНО НПСДС наблюдались у 71 (47%)больного: СД 1 типа в 12(16,6%) случаях, а СД2 типа в 59(83,4%). Средний возраст в обеих группах−58,3±14,7 лет. Средняя продолжительность СД в обеих группах-17,3±8,6 лет. Группы сопоставимы по возрасту, полу, длительности СД при р < 0,05. Биохимические исследования выполнялись в лаборатории ГБУЗ АО ГКБ№3 на диагностической системе Cobas Mira. Диапазон измерения оптической плотности от 0 до 2 Б. Погрешность +0,5%. Концентрацию цитокинов ИЛ-1b, ИЛ -2, ИЛ -4, ИЛ -6, ИЛ -8, ИЛ -10 и ФНО - , ИНФ - ɣ в сыворотке крови определяли на иммунологическом комплексе Stat-Fax 2100 с помощью иммуноферментных тест-систем ООО "Цитокин" (Санкт-Петербург). Забор плазмы выполнялся в пер- 12 вые сутки госпитализации и после операции на 3, 5, 7, 11, 21 сутки. Исследование выполнялось в три этапа: первый - обследовались больные с впервые возникшими гнойнонекротическими поражениями при СДС; второй - пациенты с РЯГНО СДС; третий – пациенты с РЯГНО СДС и применением полиоксидония. Микробиологические исследования выполнялись в лаборатории ГБУЗ АО ГКБ№3. Материалом служил гнойный экссудат, а также смывы стерильным физиологическим раствором с поверхности язвы или раны. Выделение и идентификацию бактерий осуществляли с определением чувствительности к антибиотикам диско - диффузионным методом в соответствии с нормативными документами. Цитограмму определяли по мазкам отпечаткам с поверхности ран с последующей окраской по Романовскому – Гимзе. Исследование основных показателей метаболизма было выполнено в биохимической лаборатории института хирургии им.А.В. Вишневского на системе для хромато-массспектрометрического анализа Hewlett-Packard-HP-5985B с хроматографом HP -5840 и JBM HP-1000 и капиллярной колонкой из кварца (25м) с неподвижной фазой OV101(толщина 0,17 – 0,2 мм). Температурный режим колонки изменялся от 80ºC до 280ºC со скоростью 8 об/мин. Для идентификации маркеров анаэробов и других соединений использовали базу масс-спектров NBS-Willey, каталог EPA/NIH, идентификационные таблицы. Определяли К ан/аэр в гнойном очаге(В.Г.Истратов, 1991), для оценки деструктивного процесса применяли ХПИ (А.Ц.Буткевич, А.П.Чадаев, А.Ю. Лапин, С.В. Свиридов, 2007). Cтепень полинейропатии оценивали при помощи градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц. Определяли сухожильные рефлексы (коленный и ахилловый). Этот этап выполнялся в кабинете «Диабетическая стопа» ГБУЗ АО ГКБ№3. УЗДГ сосудов нижних конечностей выполнялось на ультразвуковом аппарате Philips EnVisor(USA). Состояние 13 гемодинамики оценивалось ЛПИ, индексом пульсации (индекс Gosling, Pi) и индексом резистентности (индекс Pourcelot, Ri). Для характеристики деструктивных поражений использовалась классификация СДС, рекомендуемая М.Д. Дибировым(2003),А.Б.Земляным, (2003) и учитывались клинические признаки, рекомендуемые И.И.Дедовым, О.В. Удовиченко, Г.Р.Галстяном (2005), Б.С. Брискиным (2008), но с нашими дополнениями для РЯГНО СДС. Исследование плантарной нагрузки выполнялись в Астраханском протезно-ортопедическом предприятии «ОРТО» Минтруда и Соцзащиты России на комплексе «ДиаСлед-Скан» (производитель ООО «ВИТ», СанктПетербург). С учетом полученных данных изготавливались обувь. Для оценки КЖ использовали русскоязычную версию опросника SF-36 (1998). Регистрация данных проводилась: при поступлении; при выписке из стационара; через 3; 6; 12 месяцев после выписки из стационара. Для проведения статистического анализа применяли рекомендации С. Гланц (1988), О.Ю.Ребровой(2006) для медицинских исследований. Статистическая обработка выполнялась на персональном компьютере с использованием программы «STATISTICA 6.0» и «Microsoft Office Excel 2003» для Windows. Результаты исследования и их обсуждение По данным регистра сахарного диабета ЭНЦ РАМН в Астраханской области увеличилось количество пациентов СД от 12755 в 2003 г. до 22100 в 2011 г. - на 73,3%, а с СДС в 4,2 раза. По отчетам отделения гнойной хирургии ГБУЗ АО №3 с 2000 г. возросло число больных с деструктивными поражениями СДС в структуре пациентов с гнойной патологией от 4,7% до 10,7%. Из 56 пациентов с РЯГНО НПСДС наибольшее число рецидивов отмечалось в первые три года – в 41(73,8%) случаев, а из 94 пациентов с РЯГНО НИСДС наибольшее число 14 рецидивов отмечалось также в первые три года – в 63(67%) после органосохраняющего оперативного лечения при отсутствии профилактического лечения. Анализ причин РЯГНО СДС показал, что ведущими в происхождении при НПСДС являлись длительность СД более 10 лет – 33(86%) больных, ДПН – 50(85%), низкая комплаентность – 48(85,7%), инфекция – 48(85,7%), деформация стоп – 32(85%); сочетание у 32(85%) привело к рецидивам. Анализ причин РЯГНО НИСДС показал, что ведущими в происхождении являлись: длительность СД более 10 лет – 82(87%)пациента, ДПН – 74(78,8%), прогрессирующая ишемия – 70(75%), инфекция – 48(51%), низкая комплаентность – 46(48,9%); сочетание у 73(78%) привело к рецидивам. Данные дуплексного сканирования показали, что у всех пациентов с РЯГНО НИСДС было атеросклеротическое поражение артериальных сосудов ниже подколенной артерии и имелся лишь коллатеральный кровоток. На стопе магистральный кровоток отсутствовал во всех случаях. Исследования пациентов с РЯГНО НПСДС и НИСДС показали, что ДПН N2 - N3 степени (Г.Р. Галстян, 2005) присутствовала у всех пациентов. Причем сенсорный дефицит более выражен при НПСДС. Изучение микробного пейзажа показало, что смешанная микрофлора была обнаружена в 85%, моноинфекция – в 11,3%, в 3,7% бакпосевов роста не выявлено. В ассоциациях наиболее часто встречался Staphylococcus aureus – в 90 (60,3%) бакпосевов (Рис.1), реже: Staphylococcus epidermidis – в 13(8,9%), Staphylococcus saprophyticus - 9(6,2%), Proteus mirabilis и Proteus vulgaris выявлялись по 22 (14,6%), Enterobacter cloacae – в 12(8,3%). Из аэробных микроорганизмов в ассоциациях: Pseudomonas aeruginosa – 18(12%); Escherichia coli – 34(23%). Кроме того, встречались Klebsiella spp. – 9(6,3%), Peptococcus spp.-30(20,2%), Streptococcus viridans – 7(2,5%), Citrobacter spp.- 6(4,2%), Streptococcus faecalis – 2(1,2%). Превалирует грамотрицательная микрофлора. 15 70 содержание в процентах 60 Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis 60,3 50 Proteus vulgaris Enterobacter cloacae 40 Pseudomonas aeruginosa 30 Escherichia coli Klebsiella spp 18 20 14,6 10 8,9 9,8 6,2 12 8,3 Peptococcus spp Streptococcus viridans 5 6,3 3,52,54,2 1,2 0 Citrobacter spp Streptococcus faecalis E. Coli 1 Рис.1. Гистограмма: микробный пейзаж при РЯГНО СДС в ассоциациях Кроме того, ГХ-МС позволила идентифицировать видовой состав АНИ. Хроматографический анализ свидетельствует о спектре неклостридиальных анаэробов, участвующих в деструктивных процессах при РЯГНО СДС (таблица 1). Таблица 1 Анаэробы, выявленные у больных с рецидивами гнойнонекротических поражений СДС, по данным ГХ-МС(n=150) Вид микроорганизмов Удельный вес выявленных штаммов в абс(%) Peptostreptococcus 24(16,1) Peptococcus 30(20,2) Fusobacterium 7(4,5) Prevotella melaninogenica 6(3,1) Porphyromonas 3(1,6) Bacteroides 74(49,3) Граммположительные палочки 6(4,2) Всего: 150(100) 16 Причем Bacteroides – в 74(49,3%) исследованиях, Peptococcus – в (20,2%), Peptostreptococcus- в (16,1%) и суммарно составили 128(85,6%) это показало ведущую роль АНИ в ассоциациях при развитии РЯГНО СДС. Методом ГХ-МС изучены ЛЖК у 22 больных с рецидивами гнойно-некротических поражений СДС при благоприятном течении раневого процесса, зарегистрировано увеличение концентрации в 15-20 раз со снижением к 11 суткам и нормализацией к 21 дню. Концентрации ТМ при благоприятном течении раневого процесса возрастали в 3-5 раз выше нормы со снижением на 11 сутки и нормализацией к 21 дню. К ан/аэр при благоприятном течении раневого процесса находился на уровне 76,35 ± 6,77%, что указывало на превалирование АНИ в гнойно-некротическом очаге (Рис.2). К 1011 суткам отмечалась тенденция к снижению, но при выписке К ан/аэр был 35,87±6,82%, что указывало на еще имеющуюся активность АНИ и необходимость продолжения противовоспалительной терапии на амбулаторном этапе лечения. У 20 больных, при неблагоприятном течении раневого процесса уровни ЛЖК в день госпитализации были выше нормы в 10 – 20 раз и выше, чем в группе с благоприятным течением деструктивного процесса. К ан/аэр в % 100 80 76,35 75,71 75,78 75,56 60 40 38,71 35,8 20 0 1сутки 3сутки 5сутки 7сутки 11сутки 21сутки сроки исследования Рис.2. График: динамика Кан/аэр. при благоприятном течении раневого процесса 17 80 Кан/аэр в % 79 79,12 78,73 78,19 78 77 76,8 76 76,4 75,4 75 74 73 1сутки 3сутки 5сутки 7сутки 11сутки 21сутки сроки исследования 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ХПИ с благоприятным течением процесса 21 су тк и и и и 11 су тк и 7с ут к 5с ут к 1с ут к и ХПИ с прогрессированием деструктивного процесса 3с ут к оценка в баллах Рис.3. График: динамика Кан/аэр.при неблагоприятном течении раневого процесса В результате комплексного лечения отмечалось положительная динамика и снижение уровней ЛЖК, но к 21 суткам графики спектрограмм были еще достаточно высокими, превышая нормальные уровни ЛЖК в 10-12 раз - это указывало на прогрессирующий деструктивный процесс и необходимость дальнейшего лечения. Уровни ТМ при неблагоприятном течении раневого процесса были также высоки и с незначительным снижением ТМ к 21 суткам. К ан/аэр, был выше, чем при благоприятном течении процесса и находился на уровне 79,12 ± 5,3% (Рис.3). сроки исследования Рис.4. Гистограмма: ХПИ при рецидивах гнойнонекротических поражений. 18 Отмечалось снижение до 75,4 ± 7,5% к 21 суткам, что указывало на преобладание анаэробной микрофлоры и необходимость продолжения комплексного лечения в стационаре. Динамика ХПИ является прогностическим критерием течения раневого процесса-при повышении свыше 30,0 прогноз становиться неблагоприятным (рис.4). ХПИ при неблагоприятном течении раневого процесса был в диапазоне 33,6 ± 3,3, причем к 11 суткам возрастал до 38,1± 5,9, что указывает на прогрессирование деструктивного процесса. Изучение цитокинов у 40 пациентов с впервые возникшими гнойнонекротическими поражениями СДС выявило высокие концентрации, как провоспалительных: ИЛ -1b до 7,25±0,24 пг/мл, ИЛ- 2 до 6,97±0,13 пг/мл, ИЛ- 6 до 90,1±0,76 пг/мл, ИЛ-8 до 579±0,11 пг/мл (более чем в 10 раз выше нормы), ФНО - а до 56±0,14 пг/мл, так противовоспалительных цитокинов: ИЛ- до 280±0,12 пг/мл (более чем в 5 раз выше нормы), ИЛ-10 до 59,08±0,72, ИНФ – y до 105,1±0,14 пг/мл (выше нормы в 10 раз). Уровень цитокинов в пг/мл 300 250 ИЛ-1b ИЛ-2 200 ИЛ-4 ИЛ-6 150 ИЛ-8 ИЛ-10 100 ФНО-а 50 ИНФ-y 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 11 сутки 21 сутки Дни исследования Рис.5 График: динамика концентрации цитокинов при рецидивах гнойно-некротических поражений С первых суток возрастали концентрации цитокинов со снижением на 11 день при клинически благоприятном течении. Высокая концентрация ИЛ-8 на 21 день указывала на 19 возможность перехода процесса в хроническую форму. У 35 пациентов при рецидивах гнойно-некротических поражений СДС возрастала концентрация только ИЛ - 8 до 182,7 пг/мл в первые сутки до операции с подъемом до 245,5 пг/мл (в пять раз выше нормы) к пятому дню со снижением до 70,9 пг/мл к 21 дню (рис.5) – это указывает на хронический процесс. Пациенты с РЯГНО НИСДС (94 человека) консультировались ангиохирургом, если к реконструктивной реваскуляризирующей операции не было показаний - госпитализировались в отделение гнойной хирургии. Они имели деструктивные процессы на стопе и ишемию III-IV степени по Фонтейну - Покровскому. Алгоритм лечения включал: компенсацию СД; консервативную коррекцию ишемии и оперативную коррекцию ишемии с применением РОТ; хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы; антибактериальную и антиоксидантную терапию; местное лечение ран с использованием УЗК и современных перевязочных средств; иммобилизацию поражённой конечности с использованием повязок Ortoforma Cast или раннюю разгрузку с применением ортопедической обуви; реконструктивно-восстановительную операцию на стопе. Перед выполнением РОТ мы проводили консервативное лечение в течение 7-10 дней с включением вазапростана по 60 мкг/сутки, сулодексида 600 ЛПЛ/сутки, актовегина по 800 мг/сутки, полиоксидония по 6 мг №10, антибиотиков. Применение такой консервативной терапии позволило выполнить РОТ с органосохраняющей операцией на стопе у 21 пациента(13 женщин и 8 мужчин). В группе исследования с РЯГНО НПСДС (51 больной) алгоритм комплексного лечения включал: компенсацию СД; хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы; антибактериальную, дезагрегантную, антиоксидантную, нейротропную терапию; местное лечение ран с использованием УЗК и современных перевязочных средств; иммобилизацию поражённой конечности с использованием повязок Ortoforma Cast и ортопедическую разгрузку; реконструктивно-восстановительную операцию на стопе. При РЯГНО 20 СДС с остеоартропатией(5 больных) алгоритм хирургического лечения был таким же, как и при РЯГНО НПСДС, но зависел еще и от деформации стопы. Мы выработали показания к оперативным вмешательствам. 150 пациентам было выполнено 234 операции. В экстренном порядке - 48(20,5%) операций: с 3 степенью поражения – 8(3,4%); с 4 степенью поражения – 14(6%); с 5 степенью поражения - 22(9,5%); с 7 степенью поражения – 4(1,6%). В срочном порядке было выполнено 186(79,5%) операций: с 3 степенью поражения – 32(13,7%); с 4 степенью поражения – 41(17,5%); с 5 степенью поражения - 54(23,1%); с 6 степенью поражения - 23(9,8%); с 7 степенью поражения – 46(15,4%). Для сохранения опорной части стопы применяли варианты окончания лечения: - при РЯГНО НИСДС: а) если некротический процесс был локализован, ишемия компенсирована до госпитализации или в результате консервативного лечения, то операция на стопе заканчивалась удалением патологического очага с одномоментной реконструкцией и вакуум - дренированием, ушиванием раны – 31 больных; б) если в результате консервативного лечения ишемия компенсировалась, а гнойно-некротический процесс не отграничивался, то выполнялись этапные некрэктомии с применением УЗК, современных перевязочных средств до появления признаков регенерации. При достаточном количестве мягких тканей на стопе, лечение заканчивали максимальным сохранением костных структур и закрытием раны местными тканями, вакуум-дренированием -22 случая, при недостаточном количестве мягких тканей выполнялась аутодермопластика по Тиршу – 8 пациентов; - при РЯГНО НПСДС: а) если некротический процесс был локализован, то операция на стопе заканчивалась удалением патологического очага с одномоментной реконструкцией, ушиванием раны, вакуумдренированием – 18 больных; 21 б) если в результате лечения гнойно-некротический процесс не отграничивался, то выполнялись этапные некрэктомии с применением УЗК, современных перевязочных средств до локализации процесса и появления признаков регенерации. При достаточном количестве мягких тканей на стопе, лечение заканчивалось максимальным сохранением костных структур и закрытием раны местными тканями, вакуум-дренированием - 17 пациентов, при недостаточном количестве мягких тканей закрывали аутодермопластикой по Тиршу – 5 случаев; Если при РЯГНО НИСДС – 9 пациентов и при РЯГНО НПСДС – 9 имелись неглубокие локализованные гнойники, то после операции применяли УЗК и современные перевязочные средства до полного заживления амбулаторных условиях. После операции мы обязательно обеспечивали функциональный покой с применением полиуретановой фиксирующей повязки Ortoforma Cast и последующим применением разгрузочных полубашмаков, ортезов. Эта тактика позволила сохранить опорную часть стопы у 71 пациента с РЯГНО НИСДС и 44 – с РЯГНО НПСДС, т.е. у 76,6% больных исследуемой группы. В лечении гнойно – некротических ран использовали УЗК в сочетании с современными перевязочными средствами. УЗК проводили при резонансной частоте 25,9 – 30 кГц, мощности 2 Вт/см² и амплитуде колебаний 0,05 мм, начиная с хирургической обработки гнойно-некротического очага в ходе операции. В первые 5 - 7 суток, после УЗК на рану накладывали повязку Urgosorb, а последующие 5 - 7 суток, повязку Urgotul с серебром. Сравнительная оценка цитограмм показала, что в исследуемой группе переход в фазу регенерации происходил на 5-6 суток раньше. Такой метод создал условия для выполнения аутодермопластики в 8(32%), закрытия раны с реконструкцией стопы в 17(68%) случаях - это сократило сроки лечения в стационаре 7-8 суток. В первые 7 - 10 суток после аутодермопластики по Тиршу мы использовали для защиты кожных аутотрансплантатов повязку «Воскопран с 22 хлоргексидином» у 8 больных (5 с НПСДС и 3 с НИСДС). При поступлении, для коррекции гликемии, всех больных обязательно переводили на инсулин. Перед операцией уровень гликемии находился в пределах «хирургической зоны» между 5,5 - 10,0 ммоль /л. Антибактериальная терапия начиналась при поступлении в стационар. На этапе эмпирической терапии мы применяли следующие комбинации антибиотиков: фторхинолоны (2-3 поколения) + метронидазол – 29(19,7%)больных; фторхинолоны (2-3 поколения) + клиндамицин -22(14,7%) больных; цефалоспорины 2-4-го поколения + метронидазол 34(22,3%)больных; карбопенемы + метронидазол 23(15,3%) больных; ампициллин + левофлоксацин + метронидазол – 30(20%) больных; амоксициллин/клавуанат + метронидазол 12(8%)больных. Оказалось, что через 48 часов у 3(2%) больных и через 72 часа у 4(2,6%) больных была выявлена микрофлора не чувствительная к используемым нами комбинациям антибиотиков - это потребовало замены с учетом чувствительности меронема по 1,0*2 раза в сутки внутривенно у 7(4,6%)пациентов. Через 5-7 суток выполнялся контроль микробного пейзажа с переходом на целенаправленную антибактериальную терапию, которая применялась в течение 810 суток до достижения клинического эффекта. При РЯГНО НИСДС консервативная терапия ишемии по нашей схеме начиналась со дня поступления пациента. Если на 7-10 сутки индекс пульсации увеличивался на не менее, чем на 0,5±0,11, а индекс резистентности не менее, чем на 0,16±0,11, то это являлось критерием выполнения органосохраняющей операции на стопе. При более низких показателях индексов пульсации и резистентности показана высокая ампутация на уровне бедра. После выполнения органосохраняющей операции через каждые три месяца пациенты получали курсы профилактического лечения по 15 дней в течение года, а в последующие годы через 5-6 месяцев. Учитывая то, что у пациентов с РЯГНО имеется ДПН, комплексное лечение дополнялось применением производ- 23 ных альфа - липоевой (тиоктовой кислоты) по 600 мг/сутки внутривенно в течение 2 недель с переходом на таблетированные формы по 300 мг/сутки) до следующего курса профилактического лечения; а также витаминов группы В (мильгамма, нейромультивит). Учитывая состояние системы цитокинов, мы применили полиоксидоний. Полиоксидоний применялся с первых суток госпитализации (операция выполнялась в первые - вторые сутки после обследования и предоперационной подготовки), по 6 мг №10. Был выявлен модулирующий эффект полиоксидония, проявляющийся в индуцировании как провоспалительных, так и противоспалительных цитокинов (рис.6). Применение полиоксидония в лечении РЯГНО СДС снизило количество высоких ампутаций на 8,5% с ростом органосохраняющих операций на стопе. уровень цитокинов в пг/мл 1000 900 ИНФ-y 800 ФНО-а 700 ИЛ-10 600 ИЛ-8 500 ИЛ-6 400 ИЛ-4 300 ИЛ-2 200 ИЛ-1b 100 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 11 сутки 21 сутки дни исследования Рис.6 График: динамика концентрации цитокинов после применения полиоксидония Был выполнен анализ результатов оперативного лечения (табл. 2). В исследуемой группе с РЯГНО НИСДС, уменьшилось количество высоких ампутаций с 76(84,8%) до 24(25,7%)- на 43(59,1%), причем из них 5(5,3%) ампутаций на уровне голени, т.е. операции на более низком уровне. Возросло количество органосохраняющих операций - было вы- 24 полнено 21(21,4%) РОТ с органосохраняющей операцией на стопе. Увеличилось число операций по закрытию ран местными тканями с одномоментной реконструкцией с 4(5,4%) до 22(23,4%) – на 18%, аутодермопластик до 8(8,5%). Таблица 2. Сравнение объема операций у пациентов с РЯГНО НИСДС Объем операции/группа больных Исследуемая Группа сравнегруппа(n=94) ния(n=79) Вскрытие гнойника, некрэктомия, секвестрэктомия 34(36,2%) 12(15,2%) Ампутация пальца (пальцев) 14(14,9%) 10(12,7%) Экзартикуляции пальцев с резекцией плюсневой кости 10(10,6%) 6(7,6%) Малые ампутации, резекции стопы 20(21,3%) 10(12,7%) РОТ с эпиневролизом и операцией на стопе Ампутация на уровне голени 21(21,4%) 0 5(5,3%) 0 Ампутация на уровне бедра 19(20,2%) 67(84,8%) Закрытие раны местными тканями Аутодермопластика Всего операций 22(23,4%) 4(5,4%) 8(8,5%) 138 0 109 При анализе оперативного лечения РЯГНО НПСДС в группе исследования (табл. 3) отмечен рост оперативной активности и в тоже время увеличение органосохраняющих операций на стопе. Снизилось число высоких ампутаций с 38(53,5%) до 12(25)%, причем из них 2(3,6%) ампутаций на уровне голени, т.е. на более низком уровне. В исследуемой группе увеличилось количество операций по закрытию ран 25 местными тканями с 3(4,2%) до 17(30,4%), аутодермопластик – с 2(2,8%) до 5(8,9%). Таблица 3 Сравнение объема операции у пациентов с РЯГНО НПСДС Объем операции/группа больных Исследуемая Группа сравнегруппа(n=56) ния(n=71) Вскрытие гнойника, некрэктомия, секвестрэктомия 28(50%) 31(43,7%) Ампутация пальца (пальцев) 7(12,5%) 5(7,0%) Экзартикуляции пальцев с резекцией плюсневой кости 14(25%) 6(8,5%) Малые ампутации, резекции стопы 15(26,8%) 11(15,5%) Ампутация на уровне голени 2(3,6%) Реампутация на уровне бедра 1(1,4%) Ампутации на уровне бедра 10 (21,4%) 38 (53,5%) Закрытие раны местными тканями Аутодермопластика Всего операций 17(30,4%) 3(4,2%) 5(8,9%) 96 2(2,8%) 97 При сравнении летальности в раннем послеоперационном периоде отмечается снижение (табл. 4) в исследуемой группе с РЯГНО НПСДС с 27(38,1%) до 6(10,7%) - на 27,4%, а с РЯГНО НИСДС с 38(48,1%) до 11(11,7%) - на 36,4%. Умерли пациенты после высоких ампутаций на уровне бедра. Анализ результатов оперативного лечения показывает, что выбранная нами тактика органосохраняющего комплексного лечения привела к снижению количества высоких ампутаций при РЯГНО НИСДС на 59,3%, а при РЯГНО НПСДС на 28,5%: в целом до 24% - ниже, чем в группе сравнения – 76%. Послеоперационная летальность снизилась с РЯГНО НИСДС 26 до 11(11,7%) и с РЯГНО НПСДС до 6(10,7%), в целом – с 65(43,3)% до 17(11,3%). Таблица 4 Послеоперационная летальность у больных с РЯГНО СДС Форма ИсследуеГруппа сравИсследуе- Группа СДС/ мая групнения(n=71) мая групсравнеколичепа(n=56) па(n=94) ния(n=79) ство больных НПСДС НИСДС 6(10,7%) 27(38,1%) 11(11,7%) 38(48,1%) Наши исследования выявили ряд причин РЯГНО: а) при НПСДС - деформации стоп в 85% случаев; стрессовая плантарная перегрузка в 46,4%; костные выступы, остеофиты - в 18% и б) при НИСДС - деформация стоп в 40% случаев, стрессовая плантарная перегрузка в 4,2%, костные выступы, остеофиты в 2,1%, которые можно устранить подиатрическим уходом за стопой и ортопедической коррекцией. В Астраханском протезно-ортопедическом предприятия «ОРТО», было обследовано на «ДиаСлед-Скан» 45 больных (30 женщин и 15 мужчин) с РЯГНО СДС, после органосохраняющих операций на стопе: в возрасте от 50 до 65 лет; с НИСДС – 35 пациентов и с НПСДС - 10 пациентов. Группу сравнения представляли 45 пациентов соответствующих по длительности СД, возрасту, форме СДС и объему перенесенной операции, но не применявшие ортопедическую обувь и подиатрический уход за стопой. Оказалось, что у пациентов после органосохраняющих операций (различные варианты ампутаций, резекций стоп, ампутаций и экзартикуляций пальцев) отмечается плоскостопие 2-3 степени и плантарная перегрузка различных отделов стопы (культи стопы) в 7 - 10 раз. Для улучшения результатов лечения в раннем послеоперационном периоде мы начинали раннюю ортопедическую разгрузку. После снятия иммобилизационной полиуретановой повязки Ortoforma cast (как правило, на 14-16 сутки после операции) больные начинали хо- 27 дить в ортопедической обуви. Чаще применялись разгрузочные полубашмаки для переднего отдела стопы. Кроме того, изготавливалась индивидуальная обувь или стельки. Обувь была сезонной и при прогрессировании деформации стопы, выполнялась коррекция через 3-6 месяцев. Пациенты консультировались не реже 1 раза в год (при высоком риске язв – 1 раз в 3-4 месяца). Эта группа наблюдалась в срок до 3 лет. В исследуемой группе НИСДС повторные рецидивы возникали: только при травматизации стопы, нерегулярном ношении обуви у 37,1%, в группе же сравнения у 80%. При НПСДС повторные рецидивы возникали при спонтанных перегрузках, травматизации обувью, травматизации при уходе за стопой в исследуемой группе у 50% больных, а в группе сравнения у 100%. Соответственно выполненных операций при повторных РЯГНО НИСДС в группе исследования было меньше в два раза. Более того, в исследуемой группе было выполнено высоких ампутаций меньше в 2 раза; вскрытий гнойников меньше, чем в 3 раза; малых ампутаций меньше, чем в два раза и была выполнена повторная РОТ с операцией на стопе (табл.5). Таблица 5 Объем операций у пациентов с повторными РЯГНО НИСДС Объем операции/группа больных Исследуемая Группа сравнегруппа(n=35) ния(n=35) Вскрытие гнойника, некрэктомия, секвестрэктомия Экзартикуляции пальцев с резекцией плюсневой кости Варианты малых ампутаций на стопе Повторная РОТ с операцией на стопе Ампутация на уровне бедра 3 9 2 1 2 5 1 0 2 5 Всего операций 10 20 28 Анализ объема выполненных операций в случаях повторных РЯГНО НПСДС показывает (табл. 6), что в группе исследования операции были выполнены у 2 больных, а в группе сравнения у 5 (больше, чем в 2 раза). Профилактика реализации факторов риска, таких как плантарная перегрузка, травматизация деформированной стопы, позволяет предупредить повторные РЯГНО СДС. Эффективным лечебнопрофилактическим средством является ортопедическая коррекция. Таблица 6 Объем операций у пациентов с повторными РЯГНО НПСДС Объем операции/группа больных Исследуемая Группа группа(n=10) сравнения(n=10) Вскрытие гнойника, некрэктомия, секвестрэктомия 1 Экзартикуляции пальцев с резекцией плюсневой кости 1 3 Варианты ампутаций на стопе 1 Ампутация на уровне бедра 1 Всего операций 2 5 Для профилактики повторных рецидивов применялось консервативное лечение по нашей схеме. Нам удалось проконтролировать в течение 3 лет после органосохраняющих операций с РЯГНО СДС 57 пациентов с НИСДС и 41 пациента с НПСДС – они составили исследуемую группу: 98 человек. Группу сравнения представили 76 пациентов: с НИСДС 46 и НПСДС – 30. В исследуемой группе после органосохраняющей операции при РЯГНО НИСДС пациенты осматривались через каждые три месяца в течение первого года и через 5-6 месяцев в последующем. После курсов профилактического лечения повторные рецидивы возникали в 33,3%, в группе сравнения в 86,9% (на 53,6% чаще) случаев. У пациентов с РЯГНО НПСДС, после органосохраняющих операций полу- 29 чавших курсы профилактического лечения повторные рецидивы возникали в 19,2% случаев, у не получавших курсы профилактического лечения – в 46,2% случаев (на 27% чаще). Изучение КЖ выполнялось в динамике: в день поступления, в день выписки, через 3 месяца, 6 месяцев,12 месяцев. У больных, которым при РЯГНО НПСДС выполнены органосохраняющие операции отмечен рост показателей КЖ в динамике, при этом отмечалось снижение боли в оперированной конечности от 50,5± 1,2 до 4,8± 1,2. После же высоких ампутаций показатели КЖ в 2-3 раза ниже. Соотношение показателей КЖ пациентов с РЯГНО НИСДС, после органосохраняющих операций на стопе и высоких ампутаций аналогично, как при РЯГНО НПСДС. ВЫВОДЫ 1. Рецидивы РЯГНО СДС чаще возникали в первые три года после операции при отсутствии профилактического лечения: а) при нейропатической форме синдрома диабетической стопы – в 41(73,8%) случаев, б)при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы – в 63(67%). 2. При рецидивах язвенных и гнойно-некротических поражений микрофлора носит поливалентный характер и не зависит от формы СДС. В ассоциациях бактерий чаще всего встречался аэроб Staphylococcus aureus в ассоциации -181(60,3%). ГХ-МС выявила Bacteroides 74(49,3%), Peptococcus 30(20,2%), Peptostreptococcus 24(16,1%), которые в спектре анаэробов суммарно составили 128(85,6%)/ 3. Данные динамики ЛЖК, ТМ, ХПИ у пациентов с РЯГНО СДС позволяют прогнозировать течение деструктивного процесса, определять тактику хирургического лечения. 4. При РЯГНО СДС изучение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: ИЛ-1b, ИЛ-2, ИЛ- 4, ИЛ – 6, ИЛ – 8, ИЛ – 10, ФНО - а, ИНФ – у, показало повышение концентрации ИЛ – 8 - это указывает на переход патологического процесса на стопе в хроническую форму. 5. При невозможности выполнения прямой реконструктивной операции на артериальных сосудах нижних конечностей, у 30 пациентов с РЯГНО НИСДС операцией выбора является реваскуляризирующая остеотрепанация с декомпрессионным эпиневролизом большеберцового нерва и органосохраняющим хирургическим вмешательством на стопе. Применение УЗК с современными перевязочными средствами (Urgosorb, Urgotul с серебром, Воскопран) ускоряло переход раневого процесса в фазу регенерации, создавало условия для выполнения аутодермопластики и закрытия раны местными тканями, сокращало срок лечения в стационаре 7-8 суток. 6. В результате разработанного нами комплексного лечения снизилось количество высоких ампутаций с РЯГНО НИСДС от 76(84,8%) до 24(25,7%) и с НПСДС от 38(53,5%) до 12(25)%, в целом от 76% до 24%. Органосохраняющая тактика позволила при рецидивах НИСДС выполнить у 21(21,4%) больного РОТ с декомпрессивным эпиневролизом и органосохраняющей операцией на стопе. Послеоперационная летальность снизилась с РЯГНО НПСДС с 27(38,1%) до 6(10,7%), а с РЯГНО НИСДС с 38(48,1%) до 11(11,7%), в целом – с 65(43,3)% до 17(11,3%). 7. Профилактическое применение ранней иммобилизации, ортопедической разгрузки - позволило уменьшить число повторных рецидивов с НИСДС на 15(42,9%), с НПСДС на 5(50%). Проводимая по нашей методике профилактическая консервативная терапия снизила количество повторных рецидивов у пациентов с НИСДС на 21(53,6%), а с НПСДС на 6(27%). Комплексное органосохраняющее лечение в сочетании с профилактическим противорецидивным лечением по нашей схеме значительно повысило качество жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. 31 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для более полного определения микробного пейзажа язв и ран, прогноза течения гнойно-некротического процесса при РЯГНО СДС рекомендуем использовать метод ГХМС. 2. При РЯГНО НИСДС, в случаях невозможности выполнения прямой реконструктивной операции на артериях, следует выполнять РОТ с декомпрессионным эпиневролизом большеберцового нерва и органосохраняющей операцией на стопе (ампутация, экзартикуляция пальцев; варианты ампутаций и резекций стопы, некрэктомии). 3. По окончании РОТ, операцию следует завершить введением катетера в бугристость большеберцовой кости для регионарной послеоперационной анестезии и медикаментозной терапии, улучшающей результаты лечения. 4. При РЯГНО СДС комплексное лечение на стопе должно быть закончено: - если при НИСДС ишемия компенсирована до госпитализации или после консервативного лечения, некротический процесс локализован, то лечение на стопе рекомендуем закончить радикальным удалением патологического очага с одномоментной реконструкцией, вакуум-дренированием и ушиванием раны; - если при НИСДС ишемия компенсирована или произошла компенсация ишемии в результате консервативного лечения, а гнойно-некротический процесс имеет неотграниченный характер, рекомендуем этапные некрэктомии с применением УЗК и современных перевязочных средств до ликвидации некроза, и появления признаков регенерации. При достаточном количестве мягких тканей лечение заканчивается максимальным сохранением костных структур с закрытием раны местными тканями и вакуум - дренированием, а при недостатке мягких тканей аутодермопластикой по Тиршу; - если при НПСДС, некротический процесс локализован, то операцию на стопе рекомендуем заканчивать удалением па- 32 тологического очага с ушиванием раны и вакуумдренированием; - если при НПСДС в результате лечения гнойнонекротический процесс не отграничивается, то рекомендуем выполнять этапные некрэктомии с применением УЗК и современных перевязочных средств до локализации процесса и появления признаков регенерации. При наличии достаточного количества мягких тканей лечение заканчивается максимальным сохранением костных структур и закрытием раны местными тканями с вакуум-дренированием; при недостатке мягких тканей аутодермопластикой по Тиршу; - при НИСДС и НПСДС после вскрытия небольших локализованных гнойников рекомендуем раны вести с применением УЗК и современных перевязочных средств до полного заживления в амбулаторных условиях. 5. При всех вариантах органосохраняющих операций на стопе обязателен функциональный покой и разгрузка в раннем послеоперационном периоде с применением фиксирующей повязки Ortoforma Cast и ортопедической обуви. 6. Эмпирическая антибактериальная терапия должна включать спектр наиболее часто встречаемых аэробных и анаэробных микроорганизмов и мы рекомендуем следующие комбинации препаратов: фторхинолоны (2-3 поколения) + метронидазол; фторхинолоны (2-3 поколения) + клиндамицин; цефалоспорины 2-4-го поколения + метронидазол; карбопенемы + метронидазол; ампициллин + левофлоксацин + метронидазол; амоксициллин/клавуанат + метронидазол. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 48-72 часов, до получения бактериограммы, необходимо назначение меронема по 1,0*2 раза в сутки внутривенно. 7. В комплексном лечении РЯГНО СДС рекомендуем применение полиоксидония с первых суток госпитализации по 6 мг №10 по схеме: внутривенно через день №3 и затем внутримышечно через день №7. 33 8. При РЯГНО НИСДС консервативная терапия, направленная на компенсацию ишемии должна начинаться со дня поступления пациента и включать: вазапростан по 60 мкг/сутки внутривенно; сулодексид (Весел Дуэ Ф) по 600 ЛПЛ/сутки внутривенно; актовегин по 800 мг/сутки внутривенно. Если в течение 7-10 суток, не происходит компенсации ишемии конечности с увеличением индекса пульсации от 0,5±0,11 до 1,5±0,12 и индекса резистентности от 0,16±0,11 до 0,3±0,12 – это является показанием к высокой ампутации конечности. 9. Ортопедическая коррекция рекомендется в ближайшем послеоперационном периоде, так как позволяет уменьшить повторные рецидивы с НИСДС на 15(42,9%), а с НПСДС на 5(50%). Проведение профилактических курсов консервативной терапии по нашей методике показано через каждые три месяца в течение первого года после операции и далее через 4-6 месяцев - это позволяет уменьшить количество повторных рецидивов у пациентов с НИСДС на 21(53,6%), а с НПСДС на 6(27%). 34 Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ 1. Качество жизни больных как интегральная характеристика психологического, эмоционального и социального результатов хирургического лечения/ В.А.Кисляков// Хирург.- 2009.№10.- С.56-59. 2. Органосохраняющие операции стоп - как фактор риска рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений / В.А.Кисляков // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2009. №4. - С.639-641. 3. Роль цитокинов в патогенезе рецидивов гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы и возможности иммунокоррекции/ В.А.Кисляков// Вестник РУДН, серия Медицина. – 2009. - №4.- С. 641- 643. 4. Дисбаланс цитокинов при деструктивных осложнениях синдрома диабетической стопы и возможности иммунокоррекции / В.А. Кисляков// Международный журнал по иммунореабилитации. – 2009.- №1(11).- С.109-110. 5. Микробный пейзаж и антибактериальная терапия у больных сахарным диабетом с деструктивными процессами стоп / В.А. Кисляков, К.Ю. Бедирханов, Н.В.Казачкова, О.Н. Мяснянкина// Инфекция в хирургии. - 2010.-№1(8).- С.26. 6. Хирургическая классификация язвенных, гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/ В.А.Кисляков// Хирург.-2010.-№1.- С.19-25. 7. Внутрикостная послеоперационная анестезия и регионарная медикаментозная терапия у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями и рецидивами осложнений при синдроме диабетической стопы / В.А.Кисляков// Хирург.2010.-№2.- С.29-32. 8. Характеристика цитокинов при впервые возникших и рецидивных гнойно-некротических поражениях у пациентов с синдромом диабетической стопы/ В.А.Кисляков// Хирург.2010.-№3.- С.28-31. 35 9. Газовая хроматография и масс-спектрометрия в диагностике анаэробной инфекции язвенных и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Хирург. - 2010. -.№6. С.58-61. 10. Прогноз динамики гнойно-некротического процесса при рецидивах деструктивных осложнений синдрома диабетической стопы/ В.А.Кисляков / Хирург. – 2010.-№ 10.- С.52-56. 11. Идентификация микробных метаболитов в картине рецидивов деструктивных поражений при синдроме диабетической стопы / В.А.Кисляков, В.Г.Истратов, А.Б. Земляной, И.А. Юсупов// Международный журнал по иммунореабилитации.–2010.№2(12).- С.175-176. 12.Факторы риска язвенных и гнойно-некротических осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы/ В.А.Кисляков// Хирург. - 2010.-.№7. - С.71-74. 13. Результаты применения ультразвуковой кавитации в лечении рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/ В.А.Кисляков// Вестник РУДН, серия Медицина. - 2010. - №2. - С. 125-127. 14.Результаты комплексного хирургического лечения рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Хирург.-2011.- №2С.23-26. 15. Опыт комплексного хирургического лечения рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Московский хирургический журнал. - 2011.-№5(21). – С.20-22. 16. Синдром диабетической стопы: ортопедическая коррекция при рецидивах язв и гнойно-некротических осложнений/ В.А. Кисляков, К.Г. Гендлин // Астраханский медицинский журнал. – 2011. - №.3- С.147-148. Список остальных работ по теме диссертации 17. Современные подходы к комплексному лечению венозных язв у больных сахарным диабетом в пожилом и старческом возрасте / В.А. Кисляков // Современные методы лече- 36 ния в сосудистой хирургии и флебологии. Материалы 13 международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. – Ярославль, 2002-С.47. 18. Особенности хирургической тактики в лечении гнойно – некротических поражений различных форм диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция».- Москва, 2003. - С.260 – 267. 19. О роли цитокинов в патогенезе синдрома диабетической стопы/ В.А. Кисляков, К.Ю. Бедирханов; ГЦНМБ МЗ РФ Москва – 2006.- 18с. - Деп. в ГЦНМБ МЗ РФ, №27756. 20. Цитокины в патогенезе синдрома диабетической стопы/ В.А. Кисляков, К.Ю.Бедирханов// Астраханский медицинский журнал. - №1(1). - 2006. - С.105 -110. 21. Отдаленные результаты лечения гнойно-некротических поражений при диабетической стопе /В.А.Кисляков//«Раны и раневая инфекция»: Мат.VII Всерос.конф.с междунар.участием.-Москва,2006.-С.234-238. 22.Гнойно - некротические поражения при синдроме диабетической стопы: результаты комплексного лечения / В.А. Кисляков // Актуальные проблемы современной науки: Труды 2 – го международного Форума.– Самара, 2006.- С.37 – 39. 23. Результаты лечения гнойно- некротических поражений при синдроме диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции России посвященной 70-летию Тверской госмедакадемии - Тверь, 2006.- С.90 – 92. 24. Диагностика и комплексной лечение гнойнонекротических поражений при синдроме диабетической стопы / В.А. Кисляков // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы 5 научно - практической конференции с международным участием - Астрахань-Волгоград-Москва.- 2006.-С.203-206. 37 25. Опыт лечения препаратом вазапростан в практике отделения гнойной хирургии/В.А. Кисляков // «Лекарство и здоровье человека»: Материалы VΙ Астраханской регионарной научно-практической конференции - Астрахань, 2007. - С.4648. 26. Уровень провоспалительных цитокинов у больных с синдромом диабетической стопы/В.А.Кисляков, К.Ю. Бедирханов, О.Б. Чечухина // Астраханский медицинский журнал. – 2007. - №2(2). - С.31-32. 27. К лечению гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы / В.А. Кисляков // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Материалы всероссийской конференции - Москва-Курск, 2007.-С.195-196. 28. Современные аспекты лечения гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы / В.А. Кисляков // Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association.2007.-Vol.2,№2-3,-P 55 – 57. 29.Клинический анализ применения вазапростана в комплексном лечении ишемии при синдроме диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association.- 2007. Vol.2, №2-3.- P 57 – 59. 30.Коррекция антибактериальной терапии у пациентов с деструктивными формами синдрома диабетической стопы с учетом динамики микробного пейзажа /В.А.Кисляков, К.Ю.Бедирханов//Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association.-2008.-Vol.3,№1.-P. 54– 56. 31.Динамика уровня провоспалительных цитокинов у больных с гнойно- деструктивными процессами при различных формах синдрома диабетической стопы / В.А. Кисляков, К.Ю.Бедирханов // Инфекции в практике клинициста: Материалы научно-практической конференции с международным участием. – Харьков, 2008. - С. 157 -159. 32.Динамика микробного пейзажа и варианты антибактериальной терапии при деструктивных формах диабетической стопы/ В.А. Кисляков, И.А. Юсупов, К.Ю.Бедирханов // Инфекции в практике клинициста: Материалы научно- 38 практической конференции с международным участием. Харьков, 2008. - С.388 – 390. 33. Проблемы реконструктивно - восстановительной хирургии деструктивных поражений при синдроме диабетической стопы/ В.А.Кисляков // Современные технологии и возможности рекоструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: Материалы международной конференции. – Москва, 2008. - С.59-60. 34. Отдаленные результаты лечения деструктивных поражений при синдроме диабетической стопы/В.А.Кисляков // Актуальные вопросы современной хирургии.-2008.- С.243 – 245. 35. Корреляция провоспалительных цитокинов с динамикой деструктивного процесса при синдроме диабетической стопы / В.А.Кисляков, К.Ю.Бедирханов // Материалы IV всероссийского диабетологического конгресса.-Москва,2008–С.245. 36.Динамика причин смертности от сахарного диабета /Н.В. Казачкова, В.А.Кисляков// Успехи современного естествознания.- 2008.- №5.- С.65- 67. 37.Сравнительный анализ хирургического лечения гнойнонекротических поражений при синдроме диабетической стопы/В.А.Кисляков, Н.В.Казачкова// Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.- Астрахань, 2008.Т.37.- С.216-217. 38.Неотложная хирургия деструктивных поражений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков, К.Ю.Бедирханов// Мат.V Всероссийской научной конф. общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного совета по хирургии.- Москва, Ростов-на-Дону, 2008. - С.115-117. 39.Отдаленные результаты лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом /В.А.Кисляков, И.А.Юсупов //«Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация»: Сб.материалов междунар. симп.- Россия, Санкт-Петербург,2008.- С.81. 39 40.КисляковВ.А. Синдром диабетической стопы /В.А.Кисляков– Астрахань: ГП АО ИПК «Волга», 2008.- 93с. 41. К вопросу хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у пациентов сахарным диабетом/ В.А.Кисляков//«Здоровье и образование в веке»: Мат. Междунар. конгресса.- 2008.- С.719. 42. Факторы риска осложнений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков// Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association.-2008. - Vol.3, №2-3. - P 33 –37. 43. Сулодексид и вазапростан в комплексном лечении рецидивов гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы /В.А. Кисляков, Н.В. Иванов-Арутюнян// Проблемы и инновации современного общества: Материалы международной научно-практической конференции.- Астрахань, 2008.- С.112 -116. 44.Коррекиця гемолимфоциркуляции в комплексном лечении синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Социальные апекты хирургической помощи населению современной России: Материалы Всерос. Научн. конф. с международным участием. -Тверь, 2008. - С. 93. 45.Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы: эпидемиология, медико-социальные, экономические проблемы/ В.А.Кисляков, Н.В.Иванов-Арутюнян, А.М.Гололобов// Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association.- 2009.- Vol.4,№1.-P 9-12. 46. Экстренная хирургия деструктивных поражений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association. - 2009. - Vol.4, №1. – P. 69 –71. 47.Необходимость коррекции гемолимфоциркуляции в комплексном лечении синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков//Вест. военно-медицинской академии.–2009.№25,приложение,частьII(1).- С.533. 48.Рецидивы гнойно-некротических поражений- новая проблема в лечении синдрома диабетической стопы/ 40 В.А.Кисляков// Вестник военно-медицин. академии.–2009.№25,приложение,часть II(1).- С.534-535. 49.Неотложная хирургия деструктивных поражений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Вестник военномедицинской академии. – 2009. - №25, приложение, часть II(1).- С.883-884. 50. Послеоперационная анестезия у пациентов с гнойнонекротическими осложнениями синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков//Вестник интенсивной терапии.-2009.№5.- С. 126-128. 51.Органосохраняющие операции на стопе у больных сахарным диабетом - фактор риска рецидивов язвенных и гнойнонекротических осложнений/В.А.Кисляков// «Современные технологии в эндокринологии»: Сб. мат. Всероссийского конгресса. - Москва,2009.- С.354. 52. Возможности регионарной интраоперационной и послеоперационной анестезии в хирургическом лечении осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков // «Современные технологии в эндокринологии»:Сб.мат. Всероссийского конгресса.-Москва,2009.-С.355- 356. 53. Сахарный диабет 2 типа. Актуальные проблемы клинической практики: Метод. рекомендации/ ГП АО ИПК «Волга»; Сост.: Н.В. Казачкова, В.А.Кисляков.- Астрахань,2009.- 104 с. 54. Хирургическая классификация язвенных, гнойнонекротических осложнений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков// Международный эндокринологический журнал.- 2009.-№6(24).- С.72-76. 55. Результаты хирургического лечения деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом/В.А.Кисляков, Н.В.Казачкова // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского.-2009.- Т4.- №2.- С.112-113. 56. Сохраняющие стопу операции у больных сахарным диабетом -фактор риска рецидивов язвенных и гнойнонекротических осложнений/В.А.Кисляков, С.Ю.Баранович, 41 И.В.Кобзев, А.М.Гололобов// Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского.-2009.-Т4.-№2.-С.115-116. 57. Нарушения баланса цитокинов в патогенезе рецидивов гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы. Перспективы иммунокоррекции /В.А.Кисляков// Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского.2009.- Т4.- №2.- С.116-117. 58. Регионарная интраоперационная и послеоперационная анестезия в хирургическом лечении осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского.-2009.- Т4.- №2.- С.117118. 59. Психологический, физический, социальный результаты хирургического лечения - интегральная характеристика качества жизни больных/В.А.Кисляков// Проблемы и инновации современного общества: Матер. междунар. научно-практ. конф. -Астрахань,2009.- С.178-182. 60. Применение ультразвуковой кавитации при рецидивах язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник матер. - Москва, 2010. – С.405. 61. Хирургическое лечение рецидивов гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Монография. – Астрахань, АГМА, ГП АО ИПК«Волга», 2010. -135 с. 62. Динамика цитокинов при гнойно-некротичесикх поражениях у пациентов с синдромом диабетической стопы/В.А.Кисляков, И.А. Юсупов// Вест. лимфологии. 2010,№1.- С.34-37. 63. Ортопедическая коррекция больных при рецидивах язв и гнойно-некротических осложнений с синдромом диабетической стопы /В.А.Кисляков// Совр. возможности хирургии деформации стопы: Матер. к междунар. конференции. – Москва, 2011.-С.50-52. 64. Новая проблема в лечении синдрома диабетической стопы-рецидивы язв и гнойно-некротических осложне- 42 ний/В.А.Кисляков// Совр. возможности хирургии деформации стопы: Матер. к междунар. конф. – Москва, 2011.-С.5354. 65. Газожидкостная хроматография и масс-спектрметрия– современный экспресс–метод в диагностике микробного пейзажа и прогнозе течения деструктивного процесса при рецидивах гнойно-некротических осложнений/В.А.Кисляков, В.Г.Истратов//XI съезд хирургов Российской Федерации: Мат.съезда. – Волгоград,2011.-С.162-163. 66. Опыт применения перевязочных средств у больных с рецидивами язв, гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы /В.А.Кисляков, М.А.Топчиев// XI съезд хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011: Мат.съезда. – Волгоград, 2011.- С.163-164. 67. Комплексное лечение язв и гнойно-некротических ран при рецидивах осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков, И.А.Юсупов// XI съезд хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011: Мат.съезда. – Волгоград, 2011.- С.164-165. 68. Непрямая реваскуляризация в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// XI съезд хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011: Мат.съезда. – Волгоград, 2011.- С.434-435. 69. Некоторые аспекты диагностики и лечения хирургического сепсиса/ В.А.Зурнаджьянц В.А.Кисляков, Н.В.ИвановАрутюнян, А.М. Гололобов, В.И. Барабаш// XI съезд хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011: Мат.съезда. – Волгоград, 2011.- С.518-519. 70. Результаты органосохранющего хирурического лечения рецидивирующих язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков// « Здоровьеоснова человеческого потенциала : проблемы и пути решения». Тр. Всерос. научно- практической конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2011. - С.161-163. 43 71. Некоторые аспекты диагностики и лечения хирургического сепсиса мягких тканей /В.А.Кисляков// Многопрофильная клиника XXI века. Передовые мед. технологии: Мат. междунар. научно –практ. конф. посвящ. 20-летию ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России. - Санкт-Петербург, 2011. – С.91-92. 72. Динамика уровня цитокинов при гнойно-некротических поражениях стоп у больных на фоне синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков, И.А.Юсупов//4 съезд лимфологов РФ: Мат.Съезда - Москва, 2011.- С.66-68. 73. Состояние цитокиновой системы при гнойнонекротических и рецидивирующих гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы и возможности иммуномодуляции/А.Б.Земляной,И.А.Юсупов, В.А. Кисляков // Трудный пациент.- 2011.- №10, (том 9). - С.36-42. 74. Местное лечение язв и гнойно-некротических ран при рецидивах осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// VI Всероссийский конгресс эндокринологов. Сб. мат.- Москва,2012 – С.133. 75. Ортопедическая коррекция после органосохраняющих операций – как профилактика повторных рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Проблемы и инновации современного общества: Мат. Всерос. IV научно-практ. конф. с междунар. участием. – Астрахань, 2012. – С.316-320. 76. Система цитокинов при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы и результаты иммуномодуляции/В.А.Кисляков// Проблемы и инновации современного общества: Мат. Всерос. IV научно-практ. конф. с междунар. участием. – Астрахань, 2012. – С.316-320. 77.Сравнительные результаты хирургического лечения пациентов с рецидивами язвенных и гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков, Н.В.Иванов-Арутюнян// Раны и раневые инфекции: Материа- 44 лы 1 междунар. конгресс посвящен. 90 –летию проф.Б.М. Костюченка. - Москва.-2012.- С.147-149. 78. УЗК и современные перевязочные средства в лечении рецидивов гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков, М.А.Топчиев// Раны и раневые инфекции: Материалы 1 междунар. конгресс посвящен. 90 –летию проф.Б.М. Костюченка. - Москва.-2012.С.149-151. 79. Роль полиоксидония в регуляции системы цитокинов при рецидивах гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков, И.А.Юсупов// Раны и раневые инфекции: Материалы 1 междунар. конгресс посвящен. 90 –летию проф.Б.М. Костюченка. - Москва.-2012.С.151-153. 45 АНИ ГХ-МС ДПН ИЛ К-ан/аэр КЖ НИСДС НПСДС ЛПИ ЛЖК пг/мл РЯГНО РОТ СД СДС ТМ УЗДГ УЗК ХПИ PI RI СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ - анаэробная неклостридиальная инфекция - газожидкостная хроматография и массспектрометрия - дистальная полинейропатия - интерлейкин - анаэробно-аэробный коэффициент - качество жизни - нейроишемическая форма синдрома диабетичекой стопы - нейропатическая форма синдрома диабетической стопы - лодыжечно - плечевой индекс - летучие жирные кислоты - пиктограмм/миллилитр - концентрация цитокинов - рецидивы язвенных и гнойно-некротических поражений - реваскуляризирующая остеотрепанация - сахарный диабет - синдром диабетической стопы - токсические метаболиты - ультразвуковая доплерография - ультразвуковая кавитация - хроматографический показатель интоксикации - индекс пульсации - индекс резистентности 46 КИСЛЯКОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННЫХ И ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Подписано в печать .......2012. Тираж 100 экз. Заказ №….. Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121. 47