Бланк Заказа Продукции

Бланк Заказа Продукции
На своем фирменном бланке с указанием реквизитов фирмы и фактического адреса, ИЛИ
Название компании:
ИНН:
КПП:
ОКПО:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Банковские реквизиты:
Телефон:
Факс:
E-mail:
Сайт:
http://www.
ЗАЯВКА № ___________ от __________________ 200___г.
Заполняются только необходимые графы таблицы
№
1
2
3
4
5
6
7
Наименование продукции,
количество полосок в упаковке (№ 1, 5, 25, 50, 100 или 150)
Количество
пеналов,
упаковок
(шт.)
«Алкосенсор»
«Диаглюк»
«Уриглюк-1»
«Урикет-1»
«Урибел»
«Ури-рН»
«Кетоглюк-1»
«Уригем»
(алкоголь)
№
(глюкоза в крови)
№
(глюкоза в моче)
№
(ацетон в моче)
№
(белок в моче)
№
(рН мочи)
№
(глюкоза, ацетон в моче)
№
(кровь в моче)
№
Полифункциональные тест-полоски
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
«Уриполиан-________»
№
Способ
доставки:_________________________________________________________________
МП
(ФИО) ____________________ /_______________/