ГУБАНОВА Вера Сергеевна - Московский государственный

На правах рукописи
УДК: 616.314-007.1
ГУБАНОВА ВЕРА СЕРГЕЕВНА
ДИАГНОСТИКА ПОЛОЖЕНИЯ МОЛЯРОВ В ТРЕХ ВЗАИМНО ПЕРПЕНДИКУЛЯРНЫХ ПЛОСКОСТЯХ ПРИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ
АНОМАЛИЯХ
14.01.14 – “Стоматология” (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Персин Леонид Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Арутюнов Сергей Дарчоевич
доктор медицинских наук, профессор
Алимова Марина Яковлевна
Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России»
Защита состоится _______________________2011 года в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России
по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4.
Почтовый адрес 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан ____________________________ 2011 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
Ю.А. Гиоева
3
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рациональная диагностика важна для правильного планирования лечения и
выбора конструкции ортодонтического аппарата. Нормальное положение моляров
формирует физиологическую окклюзию, поддерживает межальвеолярную высоту,
обеспечивает адекватную жевательную функцию и устойчивые результаты ортодонтического лечения, а также влияет на объем полости рта и правильность произношения звуков. Положение первых постоянных моляров является одним из
основных диагностических критериев при оценке аномалий зубочелюстной системы, что, безусловно, свидетельствует об актуальности вопроса. Первые попытки описать положение моляров были предприняты E.H. Angle (1907) и L.F. Andrews (1972). В литературе большое внимание уделено взаимосвязи между положением моляров и отдельными структурами зубочелюстной системы в норме и
при зубочелюстных аномалиях. Изменение ангуляции центральных резцов верхней челюсти значительно влияет на соотношение моляров (Sangcharearn Y., Ho C.,
2007). Ангуляция моляров как верхней (Sivakumar A., Valiathan A., 2007), так и
нижней челюсти (Rebellato J. et al., 1997) сказывается на смыкании моляров. T.
Masumoto et al. (2001) пришли к выводу, что существует взаимосвязь между вестибуло-оральным наклоном первых и вторых моляров нижней челюсти, толщиной кортикальной костной ткани нижней челюсти и различными типами лица. Y.
Xu et al. (2004) оценивали кривую Spee верхнего и нижнего зубных рядов при
смыкании в норме и пришли к выводу, что форма кривой Spee зависит от положения моляров и не зависит от пола и имеет более плоскую форму на верхнем зубном ряду, по сравнению с нижним зубным рядом. G.R. Janson, A. Metaxas, D.G.
Woodside (1994) определили зависимость зубоальвеолярных высот и высоты
нижней части лица, вида аномалии и половой принадлежности при смыкании в
боковом отделе в норме и дистальной окклюзии.
Однако особенности положения моляров при различных видах и степенях
выраженности зубочелюстных аномалий изучены недостаточно.
4
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования – совершенствование методов диагностики путем определения положения моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в норме
и при зубочелюстных аномалиях.
Задачи исследования.
1. Оценить положение моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в норме и при различных аномалиях зубочелюстной системы с помощью антропометрических и лучевых методов диагностики.
2. Оценить положение моляров при различных степенях выраженности аномалий зубочелюстной системы.
3. Определить сочетание параметров положения моляров, характерных для
различных аномалий зубочелюстной системы.
4. Предложить наиболее рациональные методы диагностики положения моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Дана оценка положению моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в норме и при зубочелюстных аномалиях и определен комплекс параметров положения моляров при каждой аномалии.
2. Впервые определена взаимосвязь между степенью выраженности аномалии
зубочелюстной системы и положением моляров.
3. Разработаны методы диагностики положения моляров и нормативы к ним в
клинике ортодонтии.
4. Предложен алгоритм диагностики положения моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях при зубочелюстных аномалиях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
С учетом комплекса параметров положения моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и методов изучения положения моляров возможна более
точная диагностика и планирование ортодонтического лечения, что обеспечивает
его правильные результаты.
5
Разработанная методика фотоанализа гипсовых моделей зубных рядов обеспечивает наиболее точные результаты, по сравнению с другими мануальными методиками, не требует дорогостоящего дополнительного специализированного
оборудования и может быть применима в лечебно-профилактических учреждениях любого уровня.
Предложенный метод индивидуальной оценки наличия и степени мезиального сдвига боковой группы зубов в зависимости от суммы мезиодистальных размеров боковой группы зубов, а также экспресс-анализ инклинации моляров относительно окклюзионной плоскости позволяют усовершенствовать процесс диагностики, а также оценить клиническую ситуацию на этапах и по окончании ортодонтического лечения.
Предложены нормативы положения моляров: зубоальвеолярные высоты в
области вторых верхних и нижних моляров, ангуляция вторых верхних и нижних
моляров; ротация моляров и инклинация их коронковой части относительно окклюзионной плоскости.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Положение постоянных моляров зависит от вида и степени выраженности
зубочелюстных аномалий и представляет собой комплекс параметров, который
может быть использован для более рациональной диагностики и планирования
ортодонтического лечения.
2. Разработанные методы диагностики: фотоанализ гипсовых моделей зубных рядов, определение степени мезиального сдвига боковой группы зубов верхнего зубного ряда, определение вестибуло-орального наклона коронковой части
моляров относительно окклюзионной плоскости - обеспечивают более точную
диагностику зубочелюстных аномалий.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на: Итоговой XXX научной
конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008) и Итоговой
XXXII научной конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010).
6
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ
Автором проведено обследование всех пациентов, научный и статистический
анализ данных, оформление статей по теме диссертации, написание работы,
сформулированы выводы и практические рекомендации.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные методы диагностики положения моляров и предложенный
комплекс параметров положения моляров при изученных видах зубочелюстных
аномалий используются на кафедре ортодонтии и детского протезирования
МГМСУ в процессе диагностики, на этапах и при завершении ортодонтического
лечения.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе 2 из них в
журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов
и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 219 страницах, содержит 127 таблицы, иллюстрирована 42 рисунками. Список литературы включает 129 источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Проведено комплексное обследование 323 пациентов в возрасте от 18 до 25
лет, 128 пациентов мужского пола, 195 женского пола с зубочелюстными аномалиями. В качестве контрольной группы были использованы данные обследования
38 лиц с физиологическим смыканием зубных рядов в возрасте от 18 до 25 лет. В
исследовании не принимали участие пациенты с врожденными аномалиями зубочелюстной системы и синдромами.
По данным результатов обследования пациенты распределены на группы:
1. пациенты с нарушением наклона верхних и нижних резцов при наличии
7
физиологической окклюзии в боковых отделах - 71 человек;
2. пациенты с мезиальным сдвигом (МС) боковой группы зубов верхнего
зубного ряда – 101 человек;
3. пациенты с нарушением ширины зубных рядов при наличии физиологической окклюзии в боковых отделах - 99 человек;
4. пациенты с дистальной окклюзией (ДО) зубных рядов, обусловленной дистальным положением нижней челюсти - 52 человека.
Комплексная диагностика включала: клиническое обследование, антропометрическое изучение диагностических моделей зубных рядов, анализ ортопантомограмм (ОПТГ) челюстей и телерентгенограмм головы (ТРГ) в боковой проекции. Была проведена статистическая обработка полученных данных.
В процессе антропометрического анализа гипсовых моделей зубных рядов
оценивалась разница полученных значений и индивидуальных норм в процентах.
Был составлен вариационный ряд, в результате анализа которого степень выраженности аномалии была распределена на 2 группы: больше и меньше 10%. В результате полученных данных пациенты с нарушением ширины зубных рядов распределены на группы в зависимости от вида и степени нарушения ширины зубного ряда в области первых постоянных моляров:
1. пациенты с сужением верхнего зубного ряда (ВЗР) > 10 % - 38 человек;
2. пациенты с сужением верхнего зубного ряда < 10 % - 42 человека;
3. пациенты с расширением верхнего зубного ряда - 14 человек;
4. пациенты с сужением нижнего зубного ряда (НЗР) > 10 % - 25 человек;
5. пациенты с сужением нижнего зубного ряда < 10 % - 38 человек;
6. пациенты с расширением нижнего зубного ряда -18 человек.
По предложенным нами методикам была произведена оценка вестибулоорального наклона (инклинация) коронковой части моляров относительно окклюзионной плоскости, а также степень (в %) мезиального сдвига боковой группы зубов верхнего зубного ряда. По методике В.А. Тугарина (2004) определяли ротацию моляров (в град.). В зависимости от степени мезиального сдвига пациенты с
8
его наличием были распределены на группы:
1. пациенты с мезиальным сдвигом боковой группы зубов менее 10% (44 человека, 88 случаев);
2. пациенты с мезиальным сдвигом боковой группы зубов более 10% (57 человек, 114 случаев).
По ортопантомограммам челюстей оценивали мезиодистальный наклон (ангуляцию) постоянных моляров верхней (передний верхний угол) и нижней (передний нижний угол) челюсти (рис. 1).
Лицам с физиологической окклюзией и пациентам с зубочелюстными аномалиями проводили изучение ТРГ головы в боковой проекции по стандартной схеме: были использованы точки на костных структурах черепа и проведена оценка
линейных и угловых параметров ТРГ челюстно-лицевой области.
По аналогии с измерениями ангуляции, зубоальвеолярных высот (ЗАВ) в области первых моляров и их положением относительно точки К, были произведены
измерения для вторых верхних и нижних моляров.
Snp-R
L8
NL
L7
Snp-L
U8
U6
U7
ML
L6
R
L
Рис. 1. Определение мезиального наклона постоянных моляров к плоскости
основания соответствующей челюсти на ОПТГ челюстей. NL – плоскость основания верхней челюсти; ML – плоскость основания нижней челюсти; Snp-R, Snp-L –
проекции точки Snp справа и слева; U6, U7, U8 – продольные оси моляров верхней челюсти; L6, L7, L8 – продольные оси моляров нижней челюсти.
9
Все пациенты группы с нарушением наклона резцов были распределены на
подгруппы в зависимости от наклона верхних и нижних резцов:
1. пациенты с протрузией верхних резцов (U1/NL < 65,00°) - 41 человек;
2. пациенты с ретрузией верхних резцов (U1/NL > 75,00°) - 13 человек;
3. пациенты с протрузией нижних резцов (L1/ML > 98,00°) - 39 человек;
4. пациенты с ретрузией нижних резцов (L1/ML < 93,00°) -13 человек.
Все пациенты группы с дистальной окклюзий зубных рядов (ДО) были распределены на подгруппы в зависимости от наклона верхних резцов:
1. пациенты с дистальной окклюзией и протрузией верхних резцов (вид 1) 30 человек;
2. пациенты с дистальной окклюзией и ретрузией верхних резцов (вид 2) - 22
человека.
В ходе настоящего исследования проведено изучение морфологического состояния зубочелюстной системы у 323 пациента в возрасте от 18 до 25 лет. Изготовлено 323 пар гипсовых моделей зубных рядов, проведен анализ 302 ортопантомограмм челюстей и 315 боковых телерентгенограммах головы. Также у лиц с
физиологической окклюзией зубных рядов был проведен анализ 22 пар гипсовых
моделей зубных рядов и 30 телерентгенограмм головы в боковой проекции из архива кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Проведена статистическая обработка полученных данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1. РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.1. Разработка метода фотоанализа гипсовых моделей зубных рядов.
Предложена методика фотоанализа гипсовых моделей зубных рядов, при котором гипсовая модель располагается зубным рядом вниз на стекло. Фотоаппарат
располагают под стеклом объективом вверх. Объектив фотоаппарата располагается параллельно плоскости стекла и соответственно окклюзионной плоскости. Таким образом, вероятность получения недостоверных данных сведена к минимуму
(рис. 2).
10
При помощи предложенной методики фотоанализа гипсовых моделей зубных
рядов была произведена оценка ротации (Тугарин В.А., 2004) первых нижних и
вторых верхних и нижних постоянных моляров. В отличие от вышеуказанной методики, предложено оценивать угол R по фотографиям окклюзионной плоскости.
Для этого на гипсовой модели маркировали исследуемые бугорки моляров, срединный
небный
шов
на
модели
верхнего
зубного
ряда
и
проекцию
срединного небного шва на модели нижнего зубного ряда.
А
Б
Рис. 2. А. Взаиморасположение фотоаппарата и гипсовой модели зубного ряда при фотоанализе. Б. Фотография гипсовой модели зубного ряда.
Для моляров нижней челюсти рассчитывали одноименный угол между линией, соединяющей дистальный щечный (если у моляра 4 бугорка) или средний
щечный бугорок (если у моляра 5 бугорков) и мезиальный язычный бугорок, и
проекцией срединного небного шва (рис. 3) Увеличение измеряемого угла свидетельствует о мезиальной ротации моляров.
А
Б
11
Рис.3. Определение ротации моляра: А. верхнего зубного ряда, Б. нижнего
зубного ряда.
1.2. Разработка метода оценки вестибуло-орального наклона моляров.
Предложен экспресс-метод оценки индекса вестибуло-орального наклона
(в.о.н.) коронковой части моляра относительно окклюзионной плоскости по фотографии гипсовой модели зубного ряда, полученной методом фотоанализа. На фотографии отмечали середину межбугоркового расстояния (СМР): для вестибулярных, небных и лингвальных бугорков соответственно. Измеряли расстояние от
СМР до срединного небного шва (СНШ) (для модели верхнего зубного ряда) или
его проекции (для модели нижнего зубного ряда). Рассчитывали индекс по формуле, где в знаменателе располагали расстояние от СМР вестибулярных бугорков
до срединного небного шва, а в числителе – расстояние от СМР небных или лингвальных бугорков, для модели верхнего или нижнего зубного ряда соответственно. Приближение значения индекса к 1,0 свидетельствует о более высоких абсолютных показателях вестибуло-орального наклона моляра. Знак значения показателя вестибуло-оральный наклона (положительный или отрицательный) определяется визуально (рис. 4).
СМР
СНШ
СМР
СНШ
А
Б
Рис.4. Пример расчета вестибуло-орального наклона моляра верхней челюсти
(А) и нижней челюсти (Б).
Уменьшение индекса свидетельствует о вестибулярном наклоне моляров
12
верхнего зубного ряда и лингвальном наклоне нижних моляров. При увеличении
индекса наблюдается более вертикальное расположение зуба в вестибулооральном направлении: небный наклон верхних моляров и вестибулярный наклон
нижних.
Индекс
расстояние от СМР вестиб. до СНШ
вестибуло-орального =
_________________________________________________________________
расстояние от СМР оральн. до СНШ
наклона моляра
1.3. Разработка метода оценки мезиального смещения боковой группы
зубов верхнего зубного ряда.
Нами разработана методика определения наличия и величины мезиального
сдвига, которую можно применить индивидуально в зависимости от суммы мезиодистальных размеров боковой группы зубов. Характеристикой нормального
положения первых верхних моляров по сагиттали по данным анализа гипсовых
моделей зубных рядов является их положение относительно линии, предложенной G.P. Shmuth (цит. по Персину Л.С., 2007), на расстоянии, равном сумме мезиодистальных размеров первого моляра, первого и второго премоляра и 1/3 мезиодистального размера клыка соответствующей стороны. Для этого были использованы следующие ориентиры (были отмечены на модели при помощи карандаша и гибкой линейки) (рис. 5).
Оs
А
2
А
В
1
В
Рис. 5. Ориентиры для оценки мезиального сдвига верхних моляров по методу Слабковской А.Б., Филипповой В.С.:
cрединный небный шов (1);
13
линия RPT (2);
точка А – точка, на пересечении линии RPT и ширины коронки зуба на стороне измерения;
точка Оs – точка в области резцового сосочка, полученная при пересечении
линии RPT и срединного небного шва;
точка В - точка дистального контакта верхнего первого постоянного моляра;
АВ – расстояние между дистальной точкой контакта верхнего первого моляра
и точкой пересечения линии RPT с шириной зуба (в норме это расстояние равно
сумме мезиодистальных размеров первого моляра, первого и второго премоляров
и 1/3 ширины клыка).
При оценке гипсовых моделей верхнего зубного ряда у пациентов с физиологической окклюзией зубных рядов отмечено, что линия RPT пересекает коронки
верхних клыков в области дистальной трети. Значение АВ в группе пациентов с
физиологической окклюзией соответствовала сумме мезиодистальных размеров
боковой группы зубов исследуемой стороны (а именно первый моляр, первый и
второй премоляры и 1/3 ширины клыка). Пациенты данной категории составили
контрольную группу.
Таким образом, если измерить расстояние от дистальной поверхности верхнего первого моляра до точки пересечения линии RPT и проекции ширины коронки зуба на соответствующей стороне и сравнить полученные данные с суммой мезиодистальных размеров боковой группы зубов на той же стороне, можно сделать
вывод о наличии и размере мезиодистального сдвига боковой группы зубов на
интересующей стороне верхнего зубного ряда и о сохранении или потере опоры в
процессе и / или по окончании ортодонтического лечения. Предложенная методика может быть использована для оценки мезиального сдвига бокового отдела
верхнего зубного ряда, как одностороннего, так и двустороннего. Используя данную методику, можно оценить степень мезиального сдвига боковой группы, дефицит места в зубном ряду, что поможет более точно спланировать ортодонтическое лечение; оценка степени мезиального сдвига производится индивидуально, в
зависимости от мезиодистальных размеров боковой группы зубов.
14
2 ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ МОЛЯРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИЕЙ.
Для показателей ротации, индекса вестибуло-орального наклона моляров, ангуляции, зубоальвеолярных высот и положения моляров по сагиттали были определены диапазон, средние значения и вариабельность, а также распределение значений в зависимости от величины показателя у лиц с физиологической окклюзией
зубных рядов.
2.1. Ротация и вестибуло-оральный наклон коронковой части моляров
относительно окклюзионной плоскости.
Максимальная вариабельность показателя ротации была определена у вторых моляров верхней челюсти (U7). Наиболее стабильное положение отмечено у
первых верхних моляров (U6). Максимальная вариабельность показателя индекса
вестибуло-орального наклона была определена у вторых моляров верхнего зубного ряда. Наиболее стабильное положение в вестибуло-оральном направлении отмечено вторых нижних моляров (L7) (табл. 1).
Таблица 1
Показатели ротации и индекса вестибуло-орального наклона моляров и их
вариабельность у лиц с физиологической окклюзией.
Ротация (в град.)
Индекс инклинации
ЗУБ
диапазон
среднее
вариаб. (%)
диапазон
среднее
U6
59,0 – 90,0
73,7 ± 0,8
21,0
1,17- 1,34
1,25± 0,01
6,9
U7
48,0 – 92,5
73,9 ± 1,3
30,1
1,09– 1,59
1,24± 0,01
20,4
L6
47,0 – 85,0
68,7 ± 1,0
27,6
1,22-1,39
1,29± 0,01
6,6
L7
45,0 – 79,5
59,9 ± 0,9
28,8
1,19-1,29
1,24 ±0,00
4,3
вариаб. (%)
2.2. Оценка мезиодистального наклона, зубоальвеолярных высот в области моляров и их положение по сагиттали по данным ТРГ в боковой проекции.
Максимальная вариабельность показателя ангуляции была определена у вторых моляров верхнего зубного ряда. Наиболее стабильный мезиодистальный
наклон отмечен у первых нижних моляров (L6). Наибольшая вариабельность зу-
15
боальвеолярной высоты отмечена в области вторых моляров верхней челюсти, а
наименьшая – в области первых моляров верхней челюсти. Максимальная вариабельность положения по сагиттали относительно координатной точки К была
определена для вторых верхних моляров, а наименьшая – для первых верхних и
нижних моляров в равной степени (табл. 2).
2.3. Оценка положения моляров по сагиттали по данным анализа гипсовых моделей зубных рядов.
Показатель мезиального сдвига верхних первых моляров в группе лиц с физиологической окклюзией зубных рядов обнаружил высокую вариабельность значений, равную 61,2%, что может быть связано с различным направлением окклюзионной плоскости в норме, что, в свою очередь, приводит к вариабельности полученных данных (табл. 3).
Таблица 2
Показатели ангуляции моляров, зубоальвеолярных высот в области моляров,
их положения относительно точки К и вариабельность данных параметров у лиц
с физиологической окклюзией.
Ангуляция (в град.)
ЗУБ
диапазон
среднее
Зубоальвеолярные высоты (в мм)
вариаб.
диапазон
среднее
(%)
Положение моляров
относительно т.К (в мм)
диапазон
среднее вариаб.
вариаб.
(%)
(%)
U6
69,5 – 93,0
84,9 ± 0,9
13,8
21,0 – 31,5
25,1 ± 0,4
20,9
59,0 – 81,0
69,7 ± 1,0
15,8
U7
62,5 – 90,8
78,1 ± 1,2
18,1
15,0 – 30,5
22,6 ± 0,5
34,3
49,0 – 72,5
59,9 ± 1,0
19,6
L6
75,0 – 96,5
84,3 ± 0,8
12,8
27,0 – 43,0
33,5 ± 0,7
23,7
59,5 – 82,0
71,3 ± 1,0
15,8
L7
75,0 – 99,5
88,2 ± 1,1
13,9
25,5 – 42,8
32,5 ± 0,7
26,6
47,5 – 69,5
59,8 ± 1,0
18,4
Таблица 3
Показатели мезиального сдвига верхних первых моляров и их вариабельность
у лиц с физиологической окклюзией.
диапазон
в мм
-3,5 – -0,5
среднее
в%
в мм
вариаб.
в%
-12,5 – -2,0 -2,4 ± 0,1 -8,6 ± 0,4
(в %)
61,2
16
3. ПОЛОЖЕНИЕ МОЛЯРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ
АНОМАЛИЯМИ.
Анализ положения моляров у пациентов с зубочелюстными аномалиями
показал, что нарушение наклона верхних резцов (протрузия и ретрузия) при наличии физиологической окклюзии в боковых отделах сопровождается уменьшением зубоальвеолярной высоты в области первых верхних моляров (р < 0,01). Причем для протрузии верхних резцов характерно уменьшение зубоальвеолярных
высот также в области первых и вторых нижних моляров (р < 0,001), увеличение
мезиального наклона нижних первых моляров (р < 0,05), дистального наклона
верхних моляров на ранних стадиях формирования третьего верхнего моляра и
мезиального наклона - при формировании корня третьего верхнего моляра более
1/3 (р < 0,001), а также мезиальной ротации первых (р < 0,01) и вторых верхних
моляров (р < 0,001). При ретрузии верхних резцов происходит уменьшение ретромолярного пространства верхнего и нижнего зубных рядов (р < 0,001) и зубоальвеолярной высоты в области вторых верхних моляров (р < 0,001), тогда как
зубоальвеолярные высоты в области первых и вторых нижних моляров при ретрузии верхних резцов статистически достоверно не отличались от средних значений
нормы. При ретрузии верхних резцов наблюдается мезиальный наклон нижних
первых моляров, больше (р < 0,001), чем при их протрузии (р < 0,05), а формирование третьего верхнего моляра не оказывает влияния на ангуляцию верхних моляров.
При нарушении наклона нижних резцов (протрузия и ретрузия) при наличии
физиологической окклюзии в боковых отделах наблюдается уменьшение зубоальвеолярных высот в области первых и вторых нижних моляров.
Для протрузии нижних резцов характерно уменьшение зубоальвеолярных
высот в области первых и вторых верхних моляров (р < 0,001), мезиальный
наклон нижних моляров (р < 0,01). При этом мезиальный наклон первого нижнего моляра характерен для всех стадий формирования третьего нижнего моляра (р
< 0,01). При ретрузии нижних резцов происходит дистальный наклон нижних
моляров, мезиальная ротация первых и вторых верхних моляров (р < 0,05) (рис.6).
17
Мезиальный сдвиг верхних боковых зубов взаимосвязан с положением
верхних и нижних постоянных моляров. При выраженном мезиальном сдвиге боковой группы зубов верхнего зубного ряда (более 10%) наблюдается увеличение
ретромолярного пространства верхней и нижней челюстей (р < 0,05), расстояния от
точки К до первых и вторых верхних и нижних моляров (р < 0,001), зубоальвеолярных высот в области первых (р < 0,01) и вторых (р < 0,001) моляров верхней челюсти, мезиального наклона верхних моляров при формировании корня третьего
верхнего моляра более 1/3 (р < 0,001), мезиальной ротации первых нижних моляров
(р < 0,01) и вестибулярного отклонения коронковой части верхнего второго моляра
(р < 0,01) относительно окклюзионной плоскости (рис. 7).
А
26
Б
84
25,1
U6
25
23,1
23
НОРМА
Протрузия U1
Ретрузия U1
Протрузия L1
22,3
22
U6
82
23,8
24
СРЕДНЕЕ
НОРМА
Протрузия U1
Ретрузия U1
Протрузия L1
Ретрузия L1
Ретрузия L1
21,5
79,3
80
78
77,7
79,0
77,0
78,4
77,6
76,9
75,8
76,7
76
73,7
74
21
72
70
20
Ангуляция (°)
ЗАВ(мм)
НОРМА
Протрузия U1
Ретрузия U1
Протрузия L1
Ретрузия L1
35
34
33,5
L6
33
32,4
32
31
90
85
80
88,2
83,3
Ротация (°)
86,0
82,5
L6
78,6
75
30,8 30,8
30,1
30
В
29
ЗАВ(мм)
68,7
70
НОРМА
Протрузия U1
Ретрузия U1
Протрузия L1
Ретрузия L1
69,1
69,4
69,0
68,9
Г
65
Ангуляция (°)
Ротация (°)
Рис. 6. Положение моляров при нарушении наклона верхних и нижних резцов: А – зубоальвеолярные высоты в области первых верхних моляров, Б - ангуляция и ротация первых верхних моляров, В – зубоальвеолярные высоты в области нижних первых моляров, Г - ангуляция и ротация первых нижних моляров.
18
При нарушении ширины верхнего и нижнего зубных рядов в области
первых постоянных моляров при наличии физиологической окклюзии в боковых
отделах происходит уменьшение зубоальвеолярных высот в области первых и
вторых верхних и нижних моляров (р < 0,01).
СРЕДНЕЕ
U6
U6
26
НОРМА
25,1
МС менее 10%
25
МС более 10%
79,5
79
78
23,5
МС более 10%
77,3
67,7
68
73
70,6
68,7
69
73,7
74
22
76,7
75,2
75
22,2
НОРМА
МС менее 10%
МС более 10%
71
70
76
23
72
77,7
77
24
L6
НОРМА
МС менее 10%
80
72
21
67
71
20
ЗАВ(мм)
70
Ангуляция (°)
А
Ротация (°)
Б
66
В
Ротация (°)
Рис. 7. Положение моляров при мезиальном сдвиге верхних моляров: А – зубоальвеолярные высоты в области первых верхних моляров, Б - ангуляция и ротация первых верхних моляров, В - ротация первых нижних моляров.
U6
25,1
25
НОРМА
Сужение ВЗР более 10%
Сужение ВЗР менее 10%
Расширение ВЗР
78
22,9
23,1
СРЕД НЕЕ
НОРМА
Су жение ВЗР более 10%
Су жение ВЗР менее 10%
Расширение ВЗР
82
80,0
79,0
80
24
23
1,300
U6
26
1,260
75,6
73,7
72
1,225
1,220
1,200
Ангуляция (°)
ЗАВ(мм)
А
1,260
1,250
1,240
70
21
1,285
U6
77,5
76,6
76
21,5
1,280
78,5
77,7
74
22
СРЕДНЕЕ
НОРМА
Сужение ВЗР более 10%
Сужение ВЗР менее 10%
Расширение ВЗР
Ротация (°)
Б
Инклинация
В
Рис. 8. Положение моляров при нарушении ширины верхнего зубного ряда:
А – зубоальвеолярные высоты в области первых верхних моляров, Б - ангуляция и
ротация первых верхних моляров, В - инклинация первых верхних моляров.
19
Независимо от ширины верхнего зубного ряда определено увеличение мезиальной ангуляции первых и третьих нижних моляров. При сужении верхнего
зубного ряда наблюдается мезиальный наклон верхних моляров при формировании корня третьего верхнего моляра более 1/3 (р < 0,001), небный наклон коронковой части верхних первых моляров (р < 0,01) относительно окклюзионной
плоскости. При расширении верхнего зубного ряда наблюдается мезиальная ротация первых (р < 0,001) и вторых (р < 0,01)
верхних моляров, вестибулярный
наклон коронок верхних моляров относительно окклюзионной плоскости (р <
0,01) (рис. 8).
Независимо от ширины нижнего зубного ряда нижние первые моляры отклоняются мезиально (р < 0,05) относительно плоскости нижней челюсти и вестибулярно (р < 0,01) относительно окклюзионной плоскости. Для малой степени
сужения нижнего зубного ряда характерна дистальная ангуляция первых и вторых
верхних моляров (р < 0,05), а третьи нижние моляры отклоняются мезиально (р <
0,001). На последних стадиях формирования нижнего третьего моляра наблюдается его дистальный наклон при выраженном сужении нижнего зубного ряда (р <
0,001). При расширении нижнего зубного ряда отмечается мезиальная ротация
первых и вторых верхних моляров (р < 0,001), язычный наклон коронок нижних
моляров относительно окклюзионной плоскости (р < 0,01) (рис.9).
34 L6
33
НОРМА
1,320
Сужение НЗР более 10%
33,5
Сужение НЗР менее 10%
Расширение НЗР
L6
1,309
НОРМА
Сужение НЗР более 10%
Сужение НЗР менее 10%
Расширение НЗР
1,299
1,300
1,286
32
1,280
31
30,4
30
30,0
1,261
30,3
1,260
1,240
29
А
ЗАВ(мм)
Б
Инклинация
Рис. 9. Положение моляров при нарушении ширины нижнего зубного ряда: А –
зубоальвеолярные высоты в области первых нижних моляров, Б - инклинация первых нижних моляров.
20
При дистальной окклюзии зубных рядов происходит уменьшение зубоальвеолярной высоты в области первых верхних и нижних моляров (р < 0,001). Причем
для дистальной окклюзии в сочетании с протрузией верхних резцов характерно
уменьшение зубоальвеолярных высот первых (р < 0,001) и вторых (р < 0,01) нижних
моляров, мезиальная ангуляция третьих нижних моляров (р < 0,001), мезиальная ротация первых (р < 0,001) и вторых (р < 0,01) верхних моляров. В процессе формирования нижнего третьего моляра при дистальной окклюзии с протрузией верхних резцов происходит его дистальный наклон (р < 0,01) и мезиальный наклон первого нижнего моляра (р < 0,05).
При ретрузии верхних резцов в сочетании с дистальной окклюзией наблюдается дистальный наклон вторых верхних моляров, мезиальный наклон нижних
первых моляров (р < 0,001), мезиальная ротация первых верхних моляров (р < 0,001)
(рис.10).
U6
U6
85
26
25,1
25
81,6
НОРМА
79,0
80
ДО вид 1
ДО вид 2
24
73,7
75
23
СРЕДНЕЕ
70
21,8
22
ДО вид 1
21,0
21
НОРМА
ДО вид 2
65
20
60
L6
34
НОРМА
ДО вид 1
ДО вид 2
L6
33,5
90
НОРМА
ДО вид 1
ДО вид 2
33
84,4
85
80
32
31,1
87,2
78,6
75
31
29,7
30
Ротация (°)
Б
ЗАВ(мм)
А
70
65
29
В
ЗАВ(мм)
Г
60
Ангуляция (°)
Рис. 10. Положение моляров при дистальной окклюзии зубных рядов: А – зубоальвеолярные высоты в области первых верхних моляров, Б - ротация первых
21
верхних моляров, В – зубоальвеолярные высоты в области нижних первых моляров,
Г - ангуляция первых нижних моляров.
У пациентов с дистальной окклюзией в процессе формировании верхнего третьего моляра наблюдается его мезиальный наклон (р < 0,01). Влияние формирования
третьего верхнего моляра на ангуляцию других верхних моляров при дистальной окклюзии зубных рядов обнаружено не было.
Таким образом, определена взаимосвязь между положением моляров, видом и
степенью выраженности зубочелюстных аномалий, что необходимо учитывать при
диагностике и планировании ортодонтического лечения. Полученные данные еще
раз подтверждают необходимость ранней профилактики и раннего лечения зубочелюстных аномалий, что может предотвратить усугубление деформаций с возрастом.
ВЫВОДЫ.
1. У лиц с физиологической окклюзией зубных рядов наблюдается вариабельность положения моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что
проявляется в изменении их ротации, ангуляции, зубоальвеолярных высот. Дистальная ротация первых и вторых моляров верхней (нижней) челюсти наблюдается в 40,7 % (42,6 %) и 45,1 % (41,2 %) случаев соответственно, тогда как их мезиальная ротация была обнаружена в 35,2 % (44,4 %) и 43,1 % (39,2 %) случаев
соответственно. Дистальная ангуляция первых и вторых моляров верхней (нижней) челюсти была отмечена в 30,6% (41,7 %) и 30,6 % (44,4 %) случаев соответственно, тогда как мезиальная ангуляция была обнаружена для первых верхних
(нижних) моляров в 50,0 % (38,9 %) случаев, а для вторых верхних (нижних) - в
41,7 % (52,8 %) случаев. Уменьшение зубоальвеолярных высот в области первых
и вторых моляров верхней (нижней) челюсти было выявлено в 38,9 % (47,2 %) и
41,7 % (47,2%) случаев соответственно, тогда как увеличение зубоальвеолярных
высот в области первых и вторых моляров верхней (нижней) челюсти наблюдалось соответственно в 41,7 % (38,9 %) и 47,2 % (30,6 %) случаев.
2. У пациентов с нарушением наклона верхних и нижних резцов и ширины
зубных рядов в области моляров при их физиологической окклюзии в боковых
отделах, а также у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловлен-
22
ной дистальным положением нижней челюсти, и при смыкании моляров по дистальному типу вследствие их мезиального сдвига определено изменение зубоальвеолярных высот в области моляров, их ангуляции и ротации. Изменение
вестибуло-орального наклона моляров характерно для пациентов с нарушением
ширины зубных рядов в области моляров.
3. Первый моляр нижней челюсти изменяет свое положение при выраженных
нарушениях положения и ротации нижней челюсти. Нарушение положения моляров верхнего зубного ряда приводит к изменению положения моляров нижнего
зубного ряда; изменение положения первого моляра приводит к изменению положения второго моляра соответствующей челюсти и к изменению окклюзионных
контактов.
4. Дефицит места в области верхних зубов (сужение зубного ряда, ретрузия
резцов) приводит к мезиальному наклону верхних и нижних моляров, тогда как
избыток места (расширение верхнего зубного ряда, протрузия верхних резцов) приводит к мезиальной ротации моляров. Дефицит места в области зубов нижнего
зубного ряда (сужение зубного ряда, ретрузия резцов) приводит к дистальному
наклону верхних и нижних моляров, тогда как избыток места (расширение нижнего зубного ряда, протрузия нижних резцов) - приводит к мезиальному наклону
нижних моляров.
5. Изменение наклона резцов характеризуется уменьшением зубоальвеолярных высот, причем при протрузии верхних и нижних резцов происходит уменьшение данных параметров, как на соответствующей челюсти, так и на противоположной. При этом во всех случаях отмечено уменьшение зубоальвеолярной высоты в области вторых нижних моляров. Нарушение ширины зубных рядов приводит к уменьшению зубоальвеолярных высот в области первых и вторых верхних и
нижних моляров. Расширение зубных рядов сопровождается мезиальной ротацией верхних моляров и мезиальной ангуляцией третьих моляров.
6. Мезиальная ротация верхних моляров минимальна при их мезиальном
сдвиге, если причиной послужили аномалии во фронтальном отделе (адентия боковых резцов, суправестибулоположение клыков) при наличии и положении вто-
23
рых премоляров в зубном ряду без выраженной его деформации. Если же вторые
премоляры отсутствуют или имеют выраженное палатиноположение (что может
свидетельствовать о ранней потере вторых молочных моляров), то мезиальный
сдвиг постоянных моляров сопровождается их выраженной мезиальной ротацией.
7. Ретрузия верхних резцов и мезиальный сдвиг боковой группы зубов верхнего зубного ряда оказывает максимальное влияние на размер ретромолярного
пространства, а именно, при ретрузии верхних резцов наблюдается его уменьшение, что сопровождается дистальным наклоном моляров верхней челюсти, а при
мезиальном сдвиге боковой группы зубов – его увеличение, при котором наблюдается мезиальная ангуляция моляров верхней челюсти.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Необходимо учитывать положение моляров при диагностике различных
видов зубочелюстных аномалий, что поможет скорректировать план ортодонтического лечения и обеспечит его качественный результат.
2. Для более точной диагностики положения зубов целесообразно использовать метод фотоанализа гипсовых моделей зубных рядов. Данная методика обеспечивает наиболее точные результаты, по сравнению с другими мануальными методиками, не требует дорогостоящего дополнительного специализированного
оборудования и может быть применима в лечебно-профилактических учреждениях любого уровня.
3. Целесообразно использовать предложенный метод индивидуальной оценки наличия и степени мезиального сдвига боковой группы зубов в зависимости от
суммы мезиодистальных размеров боковой группы зубов, по результатам которого можно сделать вывод о наличии и размере мезиодистального сдвига боковой
группы зубов на соответствующей стороне верхнего зубного ряда и о сохранении
или потере опоры в процессе и / или по окончании ортодонтического лечения.
4. Для экспресс-анализа положения моляров в вестибуло-оральном направлении следует использовать индекс инклинации коронковой части моляров относительно окклюзионной плоскости по данным фотоанализа гипсовых моделей зубных рядов. Вычисляется индекс по предложенной нами формуле.
24
Индекс
расстояние от СМР вестиб. до СНШ
вестибуло-орального =
_________________________________________________________________
наклона моляра
расстояние от СМР оральн. до СНШ
СМР – середина межбугрового расстояния, СНШ – срединный небный шов.
Уменьшение индекса свидетельствует о вестибулярном наклоне моляров
верхнего зубного ряда и лингвальном наклоне нижних моляров. При увеличении
индекса наблюдается более вертикальное расположение зуба в вестибулооральном направлении: небный наклон верхних моляров и вестибулярный наклон
нижних.
5. Целесообразно измерять ротацию верхних и нижних первых и вторых моляров, используя метод В.А. Тугарина (2004), по данным фотоанализа гипсовых
моделей верхнего и нижнего зубного ряда.
6. Для оценки положения моляров можно использовать предложенные нормативы:
- зубоальвеолярные высоты в области вторых верхних и нижних моляров, ангуляция вторых верхних и нижних моляров;
- ротация моляров и инклинация их коронковой части относительно окклюзионной плоскости (табл.).
Таблица
Показатели положения моляров у лиц с физиологической окклюзией.
U6
U7
L6
L7
Зубоальвеолярная высота (в мм)
22,6 ± 0,5
32,5 ± 0,7
Ангуляция (ТРГ, в град.)
78,1 ± 1,2
88,2 ± 1,1
Ротация (в град.)
73,7 ± 0,8 73,9 ± 1,3 68,9 ± 1,0 59,9 ± 0,9
Индекс инклинации
1,25 ± 0,01 1,24 ± 0,01 1,29 ± 0,01 1,24 ± 0,01
7. При расчете ангуляции моляров целесообразно использование ОПТГ челюстей в сравнении с ТРГ в боковой проекции, так как на ТРГ происходит наложение анатомических структур правой и левой стороны.
25
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Вариабельность положения моляров при физиологической окклюзии. Филиппова В.С., Баташвили Р.М. // Труды XXX Итоговой конференции общества
молодых ученых МГМСУ. - 2008. С. 121.
2. Вариабельность положения первых моляров верхней челюсти при физиологической окклюзии. Слабковская А.Б., Филиппова В.С. // «Ортодонтия», 2009, №1 (45), С. 116.
3. Диагностика положения моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Обзор литературы. Филиппова В.С, Персин Л.С., Слабковская А.Б. //
Российская стоматология, №1, 2009. С.9-16.
4. Ортодонтическая подготовка зубочелюстной системы к протетическому
лечению. Слабковкая А.Б., Теблоева Н.К., Филиппова В.С., Морозова
Н.В.. // «Ортодонтия», 2010, №1 (49), с. 40-43.
26
Отпечатано в РИО МГМСУ
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
Заказ № 614 . Тираж 100 экз.