Взаимодействия регионального

Взаимодействие Регионального травматологического центра №2
Нижегородской области с травматологическими центрами 2-го и 3-го
уровней при оказании нейрохирургической помощи пострадавшим в
ДТП: организационные и клинические аспекты.
Тихомиров С.Е.1,2, Дмитриев С.В.1, Маслагин А.С.2,
Рыжиков С.В.2, Пашкин С.Л.2, Грибов А.В.2
1. ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского
района»
(Региональный
травматологический
центр
№2)
г.Нижний
Новгород
2.
ГБУЗ
НО
«Павловская
центральная
районная
больница»
(Травматологический центр 2го уровня) Нижегородская область, г.Павлово.
С.Е. Тихомиров – к.м.н., врач-нейрохирург 1,2
С.В. Дмитриев – заведующий травматолого-ортопедическим отделением,
руководитель Регионального травматологического центра №21
А.С. Маслагин - заведующий травматолого-ортопедическим отделением,
руководитель травматологического центра.2
С.В. Рыжиков – врач-травматолог2
С.Л. Пашкин - врач-травматолог2
А.В. Грибов - врач-травматолог2
Ответственный за связь с редакцией:
Тихомиров Сергей Евгеньевич, тел.: +7-951-919-11-13,
e-mail: sergey.tikhomirov.1980@gmail.com
адрес: 603044, г.Нижний Новгород, ул.Генерала Клюева, д.6, кв.1.
1
Цель
работы:
Определить
оптимальную
тактику
оказания
специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП с
тяжёлой и сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), оценить
возможности травматологического центра 2-го уровня при оказании
нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП с тяжёлой ЧМТ и
результаты проведённых оперативных вмешательств.
Материалы и методы: За 10 месяцев работы Регионального
травматологического центра №2 в 2013 г. выполнено 24 консультативных
выезда нейрохирурга в травматологические центры 2-го и 3-го уровней. Из
них, в 17 случаях выполнялись оперативные вмешательства по поводу
тяжёлой черепно-мозговой травмы.
Результаты:
Из 17 оперированных больных в 6 (35%) случаях
летальный исход, в 1 (6%) случае наблюдался выход в вегетативный
статус, в остальных 10(59%) случаях
в неврологическом статусе
наблюдалась положительная динамика в виде восстановления сознания до
ясного
с
частичным
или
полным
восстановлением
когнитивно-
мнестических функций до исходного уровня.
Заключение. Пострадавшие в ДТП с нейротравмой, требующей
оперативного лечения, находятся, как правило, в тяжёлом состоянии,
вследствие чего, перевод их в региональный центр в остром периоде
небезопасен.
необходимую
рискованной
Выезд
нейрохирурга
специализированную
транспортировки.
к
больному
помощь
Оперативное
на
позволяет
месте
и
оказать
избежать
взаимодействие
между
2
региональным центром и травматологическими центрами 2-го и 3-го
уровней, в том числе с применением сети Internet, позволяет максимально
приблизить
специализированную
нейрохирургическую
помощь
к
пострадавшим в ДТП и оказать её в первые сутки. Оснащение
травматологических центров 2-го уровня современной лечебной и
диагностической аппаратурой, в том числе, компьютерными томографами,
введение в штат ставки врача-нейрохирурга, выполнение оперативных
вмешательств при ЧМТ именно нейрохирургом позволяет получить
наиболее оптимальные функциональные и косметические результаты,
избавить больных от возможных повторных операций на головном мозге,
снизить летальность при тяжёлой и сочетанной ЧМТ.
Ключевые слова: травматологический центр, черепно-мозговая травма,
реперен.
3
Введение.
В
соответствии
Нижегородской
медицинской
с
области
помощи
приказом
№3020
Министерства
от
пострадавшим
19.12.2012
при
здравоохранения
«Об
организации
дорожно-транспортных
происшествиях на автомобильных дорогах Нижегородской области» в
2013 г. на базе Городская клиническая больница №13 г.Нижнего
Новгорода открыт региональный травматологический центр №2 (РТЦ№2)
для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим в
дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). В зону ответственности
РТЦ№2 включены 13 районов Нижегородской области и 1 город
областного подчинения (г.Дзержинск). Географически – это районы
северо-запада, запада и юго-запада Нижегородской области. В зоне
ответственности РТЦ №2 включены 3 травматологических центра 2-го
уровня в Городецком (Заволжская городская больница) и Павловском
(Павловска ЦРБ) районах, а также, в г.Дзержинске (Больница скорой
медицинской помощи). Травматологические центры 1-го и 2-го уровня
оснащены необходимой диагностической аппаратурой, в том числе
компьютерными томографами (КТ), что позволяет быстро и точно
диагностировать травматическую патологию у пострадавших в ДТП. В
штат травматологических центров 1-го и 2-го уровней введена ставка
врача-нейрохирурга. Травматологические центры 3-го уровня, по сути,
травматологические или хирургические отделения центральных районных
больниц.
4
В работах разных авторов подробно отражены такие аспекты
оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП как догоспитальная
помощь, экстренная помощь и клинико-инструментальное обследование
при поступлении в стационары разного уровня. Однако, вопрос об
оказании специализированной нейрохирургической помощи подробно не
проработан. [1,2,3,4]
Специализированная помощь при черепно-мозговой травме (ЧМТ) в
стационаре, не имеющем в своём составе нейрохирургического отделения,
может быть реализована 3 вариантами:
1. Больного с нейротравмой оперирует на месте травматолог или
хирург.
2. Пострадавшего переводят в региональный травматологический
центр
–
многопрофильный
стационар,
где
имеется
нейрохирургическое отделение.
3. Врач-нейрохирург приезжает и оперирует на месте в том стационаре,
куда первично поступил больной.
При изучении эпидемиология тяжёлой сочетанной ЧМТ и организации
медицинской помощи пострадавшим в Московской области авторами было
показано, что результаты оперативных вмешательств при тяжёлой ЧМТ,
выполняемых травматологом или хирургом, существенно хуже, чем в
случаях, когда оперирует нейрохирург. Также, авторами было доказано,
что факторами, определяющими снижение смертности и улучшение
результатов оперативных вмешательств при тяжёлой ЧМТ, являются
5
наличие в стационаре круглосуточно работающего компьютерного
томографа и оказание помощи при нейротравме квалифицированным
специалистом – нейрохирургом. [5,6]
В
качестве
организационного
нейрохирургической
помощи
решения
предложен
проблемы
перевод
оказания
пострадавших
в
региональный центр в течение 48 часов после стабилизации витальных
функций. [1]. В приказе Министерства здравоохранения Нижегородской
области №3020 от 19.12.2012 также предлагается транспортировка
больных, нуждающихся в специализированной помощи, в региональный
центр.
Однако, транспортировка больных с тяжёлой ЧМТ предъявляет
высокие
требования
к
оснащению
санитарного
транспорта
соответствующей аппаратурой, квалификации медицинского персонала, и
связана с риском ухудшения состояния больного при транспортировке. В
статье Ефременко Е.В. (НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского)
приведены
примеры,
кода
недоукомплектованность
медицинской
аппаратурой, недостаточная квалификация медицинского персонала,
сопровождающего больного при транспортировке, а, иногда, «накладки
ситуационного характера» приводили к ухудшению состояния больного,
нарушению витальных функции во время транспортировки, длительной
гипоксии
мозга,
функциональными
и,
как
результатами
следствие,
лечения
неудовлетворительным
в
специализированном
стационаре. Проблемы, возникающие при транспортировке больного в
6
тяжёлом состоянии, устранимы, но их решение зависит от многих,
нередко, субъективных факторов, что предопределяет высокий риск
перевода [7].
Также, в работах НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
кафедры
нейрохирургии
Российской
медицинской
академии
последипломного образования и Военно-медицинской академии показано,
что нейрохирургическое вмешательство при тяжёлой ЧМТ при наличии
соответствующих показании, оптимально, должно быть выполнено в
первые сутки, а в некоторых случаях в первые 6 часов. Выполнение
оперативного вмешательства в более поздние сроки, даже в условиях
специализированного стационара, приводит к существенному увеличению
смертности и ухудшению функциональных исходов. [8-12]
С учётом вышесказанного, становится обоснованным приближение
специализированной
помощи
травматологические
центры
операционных
к
больному,
2-го
травматологических
нейрохирургического
набора
уровня.
центров
в
первую
Хорошая
2-го
инструментов,
очередь,
в
оснащённость
уровня:
наличие
функционального
операционного стола, электрокоагулятора, вакуум- или электроаспиратора,
позволяет успешно выполнять нейрохирургические вмешательства на
месте.
7
Цель
работы:
Определить
оптимальную
тактику
оказания
специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП с
тяжёлой и сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), оценить
возможности травматологического центра 2-го уровня при оказании
нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП с тяжёлой ЧМТ и
результаты проведённых оперативных вмешательств.
Материалы и методы.
С января по октябрь 2013 г. выполнено 24 консультативных выезда
нейрохирурга в травматологические центры 2-го и 3-го уровней. Из них, в
17 случаях выполнялись оперативные вмешательства по поводу тяжёлой
ЧМТ. Большинство операций (15) выполнено в травматологическом
центре Павловской ЦРБ. В Навашинской ЦРБ в июле 2013 выполнялась
костно-пластическая трепанация черепа, удаление острой субдуральной
гематомы с последующей трахеостомией, в Кулебакской ЦРБ в сентябре
2013г. выполнялось наложение диагностических фрезевых отверстий.
Консультативные выезды выполнялись также в Богородскую ЦРБ и
Заволжскую городскую больницу. Распределение выездов и характер
выполненных операций представлены в табл.1 и табл.2
8
Табл.1
Распределение консультативных выездов в травматологические центры
2-го и 3-го уровней и выполненных операций по месяцам 2013 г.
Месяц
Количество
Количество
выездов
операций
Январь
0
0
Февраль
0
0
Март
1
1
Апрель
3
1
Май
2
1
Июнь
3
0
Июль
8
7
Август
3
3
Сентябрь
3
3
Октябрь
1
1
Всего 24
17
Табл.2
Характер выполненных операций в травматологических центрах
2-го и 3-го уровней.
Характер операции
Костно-пластическая
трепанация
Количество
черепа,
удаление
13
удаление
3
травматической внутричерепной гематомы.
Декомпрессивная
трепанация
черепа,
травматической внутричерепной гематомы.
Наложение диагностических фрезевых отверстий
1
Трахеостомия
5
9
Наибольшее количество консультативных выездов и операций
пришлось на летние месяцы и сентябрь. Также, в течение года
оптимизировано взаимодействие между травматологическими центрами в
плане обоснованности выезда нейрохирурга, т.е. специалист выезжает, в
первую очередь, когда необходимо оперативное вмешательство.
Наиболее активное взаимодействие
удалось организовать между
РТЦ№2 и Павловской ЦРБ, чем и обусловлено, что бόльшая часть
операций
выполнена
в
Павловской
ЦРБ.
Между
стационарами
организовано постоянное круглосуточное взаимодействие по сети Intenet.
При выявлении травматической нейрохирургической патологии по данным
компьютерной томографии (КТ) файл со сканами в формате DICOM по
сети Internet пересылается нейрохирургу РТЦ№2. Такое взаимодействия с
применением современных цифровых технологий позволяет в короткие
временные сроки определиться с тактикой ведения больного.
Все больные перед операцией находись в тяжёлом и крайне тяжёлом
состоянии. Уровень сознания от глубокого оглушения до комы 3 ст.
(угнетение сознания от 13 баллов по шкале ком Глазго и ниже).
При оперативных вмешательствах по поводу тяжёлой черепномозговой травмы в большинстве случаев выполнена костно-пластическая
трепанация
(КПТ)
черепа,
либо
резекционная
трепанация
с
одновременным закрытием дефекта свода черепа пластиной «Реперен».
Такая тактика выбрана по следующим соображения:
10
1. По данным авторов, нет статистически достоверных сведений,
которые бы указывали, что декомпрессивная трепанация черепа сама
по себе улучшает исходы при тяжёлой ЧМТ. [8-12]
2. В соответствии с международными рекомендациями по ведению
тяжёлой
ЧМТ,
декомпрессивная
трепанация
показана
при
сохраняющейся внутричерепной гипертензии, не корригируемой
консервативными методами. [13,14]
3. В работах НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показано,
что
именно
трепанационное
отёк
головного
окно
мозга
является
с
главным
пролабированием
показанием
в
для
декомпрессии. [15, 16]
4. Сохраняются нормальные анатомические взаимоотношения тканей
головы, соответственно, нет предпосылок для формирования
синдрома
«трепанированные»,
эпилептогенных
очагов
и
необходимости повторной операции по закрытию дефекта свода
черепа.
5. Круглосуточная работа кабинета компьютерной томографии в
стационаре позволят при подозрении на рецедив внутричерепной
гематомы в любое время выполнить контрольной исследование.
При сохранении костного лоскута выполнялось ушивание твёрдой
мозговой оболочки (ТМО) с одновременным подшиванием к надкостнице
и височной мышце по краям трепанационного окна, дефекты
ТМО
11
укрывались гемостатической губкой, костный лоскут укладывался с
последующим послойный ушиванием мягких тканей.
Таким образом, костный лоскут, изначально выпиленный под углом,
зажимался между ТМО, подшитой по периметру трепанационного окна, и
вышележащими мягкими
тканями: надкостница, височная мышца,
апоневроз. Представленная схема и интраоперационные фотографии
(Рис.1) иллюстрируют достаточную надёжность такой методики. Случаев
миграции костного лоскута в послеоперационном периоде не было.
Если же после удаления компримирующего геморрагического
субстрата
наблюдался
выраженный
отёк
головного
мозга
с
пролабированием в трепанационное окно, костный лоскут удалялся,
дополнительно резецировалась чешуя височной кости с целью создания
декомпрессии,
выполнялась
пластика
твёрдой
мозговой
оболочки
искусственной ТМО «Реперен» по «типу фартука».
При изначально крайне тяжёлом состоянии больного, исходном уровне
сознания – кома 1 ст. и ниже после оперативного вмешательства на
головном мозге сразу же выполнялась трахеостомия. Такая тактика
оправдана в случаях, когда изначально планируется длительная ИВЛ в
послеоперационном периоде. [8-12]
При
выполнении
оперативных
вмешательств
учитывался
и
косметический аспект. В качестве примера можно привести больную
А.,25л. Сочетанная травма в ДТП в июне 2013 г. Операция выполнена в
первые сутки. На представленной интраоперационной фотографии (Рис.2а)
12
виден вдавленный оскольчатый перелом лобной кости в надбровной
области. С учётом косметической значимости лобной области, принято
решение отказаться от тривиальной резекции костных фрагментов с
формированием костного и, как следствие, косметического дефекта, а
выполнить
репозиция
костных
отломков
с
фиксацией
их
полипропиленовыми лигатурами. На представленной интраоперационной
фотографии (Рис.2б) видно, что удалось восстановить исходную форму
лобной кости больной.
В некоторых случаях для закрытия дефектов свода черепа
применялся материал «Реперен». Больной Ш.,37л. получил травму в ДТП в
октябре 2013. На КТ головного мозга у больного выявлен вдавленный
оскольчатый перелом затылочной кости парасагитально слева и острая
субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области. При
поступлении
уровень
сознания
–
глубокое
оглушение.
Операция
выполнена в первые сутки. Первым этапом выполнена первичная
хирургическая обработка раны и резекция костных фрагментов в
затылочной области. Сформирован трепанационный дефект размерами 3.0
х 4.0 см. Затем выполнена пластика дефекта свода черепа пластиной
«Реперен». Вторым этапом выполнена костно-пластическая трепанация
черепа в правой лобно-височно-теменной области, удаление острой
субдуральной
гематомы.
В
послеоперационном
периоде
больному
выполнена контрольная КТ головного мозга. Заживление ран первичным
13
натяжением, через 4 недели пациент в удовлетворительном состоянии
выписан из стационара. Рис.3,4,5
Высокая кинетическая энергия силы, воздействующей на головной
мозге при дорожной травме, обуславливает исходную тяжесть и, как
следствие, высокую летальность, особенно, у пострадавших пожилого
возраста.
Больной К., 76 л. Травма в ДТП в августе 2013: двигаясь по обочине
на велосипеде, был сбит автомобилем. При поступлении уровень сознания
– кома 2 ст. На КТ головного мозга выявлена острая субдуральная
гематома
в
левой
лобно-височно-теменной
области.
Больному
в
экстренном порядке выполнена декомпрессивная трепанация черепа,
удаление субдуральной гематомы. После удаления компримирующего
геморрагического субстрата возник выраженный отёк головного мозга с
пролабированием в трепанационное окно. Выполнена пластика ТМО
искусственной ТМО «Реперен» по «типу фартука». После церебрального
этапа выполнена нижняя трахеостомия. В послеоперационном периоде
состояние больного сохранялось крайне тяжёлым. Летальный исход на 3-и
сутки. Рис. 6,7
Больной Х, 74 л. Травма в ДТП в сентябре 2013: сбит автомобилем.
При поступлении уровень сознания – умеренное оглушение, выполнена КТ
головного
мозга:
выявлено
травматическое
субарахноидальное
кровоизлияние. В динамике состояние больного ухудшилось: угнетение
сознания до комы 1 ст. На контрольной КТ головного мозга выполненной
14
через 6 часов выявлено отсроченное формированием травматических
внутримозговых гематом в правой лобной и левой височной долях
головного мозга. В экстренном порядке больному выполнена КПТ черепа
правой лобной области, удаление внутримозговой гематомы в лобной
доле, резекционная трепанация черепа в левой височной области, удаление
внутримозговой гематомы левой височной доли. После оперативного
вмешательства
на
головном
мозге
выполнена
трахеостомия.
В
послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в виде
восстановления
сознания
до
глубокого
оглушения,
но
на
фоне
обострившейся соматической патологии летальный исход на 14 сутки.
Рис 8.
15
Результаты и обсуждение.
Из 17 оперированных больных в 6 (35%) случаях летальный исход, у
1 (6%) больного наблюдался исход в вегетативный статус. В остальных
10(59%) случаях в неврологическом статусе наблюдалась положительная
динамика в виде восстановления сознания до ясного с частичным или
полным
восстановлением
когнитивно-мнестических
функций
до
исходного уровня. Все три случая, когда наблюдался отёк головного мозга
после
удаления
компримирующего
субстрата
и
выполнялась
декомпрессивная трепанация черепа, закончились летальным исходом.
Выполнение оперативных вмешательств именно нейрохирургом
позволяет в большинстве случаев отказаться от инвалидизирующего и
обрекающего на повторную операцию резекционного способа трепанации,
одноэтапно восстановит целостность черепа при вдавленных переломах.
Следует отметить высокую послеоперационную летальность (35%)
при тяжёлой и сочетанной ЧМТ у пострадавших в ДТП. Тем не менее, этот
показатель совпадает с результатами других авторов, анализировавших
исходы лечения тяжёлой и сочетанной ЧМТ в Москве и Санкт-Петербурге.
[17-21].
Основная
причина
--
высокая
кинетическая
энергия,
воздействующая в момент столкновения на пострадавших и приводящая к
тяжёлым, нередко, сочетанным повреждениям, травматическому шоку и
взаимоотягощению повреждений. [19]
16
Заключение.
1. Выезд нейрохирурга к пострадавшим в ДТП в травматологические
центры 2-го и 3-го уровней оправдан, т.к. исходная тяжесть
состояния и, нередко, сочетанность повреждения у пострадавших не
позволяет транспортировать их в региональный центр.
2. Оперативное взаимодействие между РТЦ и травматологическими
центрами 2-го и 3-го уровней, в том числе с применением сети
Internet, позволяет максимально приблизить специализированную
нейрохирургическую помощь к пострадавшим в ДТП и оказать её в
первые сутки.
3. Оснащение травматологических центров 2-го уровня современной
лечебной и диагностической аппаратурой, введение в штат ставки
врача-нейрохирурга, выполнение оперативных вмешательств при
ЧМТ
именно
оптимальные
нейрохирургом
функциональные
позволяет
и
получить
косметические
наиболее
результаты,
избавить больных от возможных повторных операций на головном
мозге, снизить летальность при тяжёлой и сочетанной ЧМТ.
17
АВТОРЫ:
Врач-нейрохирург, к.м.н.
С.Е. Тихомиров
Заведующий травматолого-ортопедическим отделением,
руководитель Регионального травматологического центра №2
С.В. Дмитриев
Заведующий травматолого-ортопедическим отделением,
руководитель травматологического центра Павловской ЦРБ
А.С. Маслагин
Врач-травматолог
С.В. Рыжиков
Врач-травматолог
С.Л. Пашкин
Врач-травматолог
А.В. Грибов
18
ЛИТЕРАТУРА.
1. Яковенко, И.В. Вопросы организации медицинской помощи при
сочетанной черепно-мозговой травме // И.В. Качков, О.В. Щедренок,
О.В. Могучая // Российский нейрохирургический журнал имени
проф. А.Л. Поленова. – 2010. - №2. – С.26-30.
2. Шеховцева, К.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и
организация медицинской помощи пострадавшим в Ставропольском
крае / К.В. Шеховцева, В.И. Шеховцев, Е.Н. Кондаков //
Нейрохирургия. – 2006. - №3. – С.59 – 63.
3. Нейрохирургическая тактика при тяжёлой кранио-торакальной
травме / А.Г. Калиничев [и др.] // Российский нейрохирургический
журнал имени проф. А.Л. Поленова. – 2010. - №1. – С.53-58.
4. Чмелев, В.С. Организация экстренной нейрохирургической помощи
больным с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмой // В.С.
Чмелев, И.А. Качков // Нейрохирургия. – 2007. - №2. – С. 62-67.
5. Качков, И.А. Эпидемиология тяжёлой сочетанной черепно-мозговой
травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в
Московской области / И.А. Качков, Б.А. Кочережкин, В.С. Чмелев //
Нейрохирургия. – 2007. - №4. – С. 56-59.
6. Кривецкий, В.В. Сравнительный анализ качества медицинской
помощи пострадавшим с острой черепно-мозговой травмой в
лечебных учреждениях разного уровня / В.В. Кривецкий, Е.Н.
Кондаков // Нейрохирургия. – 1999. - №2. – С.64 – 68.
19
7. Ефременко, С.В. Ошибки и осложнения при межгоспитальной
транспортировке раненных и пострадавших с поражением головного
мозга / С.В. Ефременко // Нейрохирургия. – 2011. - №2. – С. 41-47
8. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей /
В.В. Лебедев, В.В. Крылов. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.
9. Лебедев, В.В. Неотложная хирургия черепно-мозговой травмы / В.В.
Лебедев, Н.В. Лебедев. – М.: ООО «Медицинское информационное
агенство», 2008. – 528 с.
10.Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной
черепно-мозговой травме / А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, А.Ю.
Шелудяков, А.О. Трофимов, А.В. Балябин. – Н.Новгород: ООО
«Типография «Поволжье», 2008. – 328 с.
11.Шагинян, Г.Г. Черепно-мозговая травма / Г.Г. Шагинян, О.Н.
Древаль, О.С. Зайцев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 288 с.
12.Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / под ред. Б.В.
Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
13.Рекомендации по ведению пациентов с тяжёлой черепно-мозговой
травмой. 3-е издание. / Совместный проект фонда Brain Trauma
Foundation, American Association of Neurological Surgeons (AANS),
Congress of Neurological Surgeons (CNS), совместной секции по
нейротравме и реаниматологии AANS/CNS / Jornal of Neurotrauma. –
2007. – Vol. 24. Приложение 1.
14.Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжёлой
черепно-мозговой травмы (Протокол Ассоциации нейрохирургов
20
РФ) / А.А. Потапов [и др.] // Сборник материалов X съезда
анестезиологов и реаниматологов. – СПб.,2006. – С. 129-135.
15.Лебедев, В.В. Декомпрессивная трепанация черепа / В.В. Лебедев,
В.В. Крылов, В.В. Ткачёв // Нейрохирургия. – 1998. - №2. – С. 38-43
16.Пурас, Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа в раннем периоде
тяжёлой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В.
Крылов // Нейрохирургия. – 2011. - №3. – С. 19-26.
17.Пурас, Ю.В. Летальность у пострадавших с тяжёлой сочетанной
черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов
// Нейрохирургия. – 2010. -№1. – С. 31-39.
18.Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической
патологии / В.П. Береснев [и др.] // Нейрохирургия. – 1999. - №1. – С.
53-57.
19.Значение
синдрома
взаимного
отягощения
повреждений
у
пострадавших с сочетанной и множественной травмой / В.А. Соклов
[и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2004. - №3. – С. 88 – 89.
20.Талыпов, А.Э. Возраст как фактор риска хирургического лечения
черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, А.Г. Николаев, Ю.В.
Пурас // Нейрохирургия. - 2012. – №1. – С. 24-31.
21.Пурас, Ю.В. Факторы риска развития неблагоприятного исхода в
хирургическом лечении острой черепно-мозговой травмы / Ю.В.
Пурас, А.Э. Талыпов // Нейрохирургия. – 2013. - №2. – С. 8-16.
21
Рис.1а.
Схема фиксации костного лоскута между ушитой и одновременно подшитой по
периметру трепанационного окна твёрдой мозговой оболочкой и вышележащими
мягкими тканями.
Рис.1б.
Интраоперационная фотография. Твёрдая мозговая оболочка ушита непрерывным
швом по Мультановскому нитью Vikril 3-0 и одновременно подшита к мягким тканям
по периметру трепанационного окна с целью профилактики миграции костного лоскута
и образования эпидуральной гематомы в послеоперационном периоде.
Рис.1в
Интраоперационная фотография. Костный лоскут уложен на место.
22
Рис.2а
Интраоперационная фотография. Вдавленный многооскольчатый перелом
лобной кости.
Рис.2б
Интраоперационная фотография. Выполнена репозиция
фрагментов и фиксация их полипропиленовыми лигатурами.
костных
23
Рис3а
Рис.3б
КТ головного мозга больного Ш.,37 л. 3а – режим «головной мозг», видна
острая субдуральная гематома в правой лобно-теменной области. 3б –
режим «кость», виден вдавленный перелом затылочной кости
парасагитально слева.
24
Рис.4а
Рис.4б
Рис.4в
Интраоперационные фотографии больного Ш.,37. 4а – виден открытый
вдавленный оскольчатый перелом затылочной кости. 4б – выполнена
резекция костных фрагментов, в костном крае трепанационного окна
просверлены 3 отвертстия, через которые проведены фиксирующие
лигатуры. 4в – пластина «Реперен» смоделирована по форме и размеру
костного дефекта и фиксирована к костному краю.
25
Рис.5а
Рис.5б
КТ головного мозга больного Ш.,37, выполненная в послеоперационном
периоде. Состояние после костно-пластической трепанации черепа в
правой лобно-теменной области, удаления субдуральной гематомы,
резекционной трепанации в затылочной области слева, удаления
вдавленного перелома с одновременной пластикой дефекта черепа
пластиной «Реперен»
Рис.6
КТ больного К.,76 л. Острая субдуральная гематома в левой лобновисочно-теменной области.
26
Рис.7а
Рис.7б
Рис.7в
Интраоперационные фотографии больного К.,76л. 7а – после вскрытия твёрдой
мозговой оболочки видна острая субдуральная гематома. 7б – после удаления
субдуральной гематомы выраженный отёк головного мозга с пролабированием в
трепанационное окно. 7в – пластика твёрдой мозговой оболочки искусственной ТМО
«Реперен».
27
Рис.8а
Рис.8б
КТ головного мозга больного Х.,74 г. 8а – КТ выполненная при поступлении, выявлено
субарахноидальное кровоизлияние в лобных и правой височной областях. 8б – КТ
выполненная через 6 часов после поступления, отсроченное формирование
травматический внутримозговых гематом в правой лобной и левой височной долях
головного мозга.
28