Кардиотоническая поддержка

Кардиотоническая поддержка при левожелудочковой острой сердечной
недостаточности
Цель лечения – уменьшение левожелудочковой недостаточности. Количественный критерий
– индекс насосного коэффициента ЛЖ (ИЛЖ): ИЛЖ=СИ/ЛВД л/(мин*м2*мм рт.ст.). Хотя
терапия будет направлена на максимизацию ИЛЖ, контроль за состоянием правого желудочка,
почек, лёгких, перфузии мозга и др. тканей должен вестись непрерывно, относительные оценки
их состояния должны быть изменены в сторону патологии меньше, чем ЛЖ (Бокерия Л.А. и др.
«Система показателей кровообращения … (нозологическая норма). Руководство». 1998»;
«Разгрузка ЛЖ при ЛЖ ОСН» в этом сборнике.
В МКС должны быть введены рост, вес, возраст, особенности, противопоказания к
сильнодействующим препаратам. (Бокерия Л.А. и др. «Способ патофизиологически
ориентированного мониторного контроля … // Патент на изобретение. 2004).
При отсутствии положительной реакции на стандартное лечение необходим переход к
инвазивному мониторированию, внимание к ЭКГ, ЭхоКГ и т.п.
При ЛЖ ОСН ИЛЖ в наибольшей степени из всех параметров ССС изменён в сторону
патологии. Его величина обычно ниже 1,5 – 0,08.
Применение кардиотоников считается опасным (рекомендации ВНОК). В соответствии с
нашим опытом, это отношение к кардиотоникам обусловлено тем, что кардиотоническая
поддержка требует двухпараметрической итерационной тактики лечения. Назначение тоника на
первых порах улучшает ИЛЖ. Вследствие этого растут СИ, АД и нагрузка. При ЛЖ ОСН
энергетический резерв миокарда мал, он быстро истощается и дозу кардиотоника приходится
повышать и т.д. В результате лечение не эффективно, а действие больших доз кардиотоников
имеет отдалённые негативные последствия. Совместное назначение кардиотоника и
вазодилататора улучшает ситуацию, т.к. АД не растёт или растёт в меньшей степени. Однако,
выбор адекватного соотношения доз составляет проблему.
1. Необходимо начать с вазодилататора, повышая дозу до тех пор, пока АДС не упадёт на 10 –
20%, но не ниже 50 (АДД не ниже 42 -45).
2. Затем вводится кардиотоник с минимальной дозы и до тех пор, пока давление не повысится
на 10-20% примерно до первоначальной величины. Контролируется ИЛЖ. Даже если
недостаточность сердца уменьшается, СИ и АД растут, увеличение дозы кардиотоника нужно
прекратить, т.к. растёт нагрузка и это может привести с некоторой задержкой к снижению ИЛЖ.
3. Если результат недостаточен, переходим к пункту 1. Доза вазодилататора вновь
увеличивается до тех пор, пока нагрузка давлением не упадёт.
4. Если требуется дальнейшее увеличение ИЛЖ, выполняем пункт 2. Теперь нужно вновь
увеличить дозу кардиотоника (переходим к пункту 2), так, чтобы АД выросло не более чем на
20%. Так, пошагово, до получения положительного результата. Если в ходе этой процедуры СИ,
АД и, соответственно, ИЛЖ начнут после одной из итераций расти самопроизвольно без
увеличения доз препаратов, то дозы нужно снизить. Мощность ЛЖ не должна быть больше 0,3
Вт при тяжёлой ОСН и 0,6 Вт, если состояние ССС больного не вызывает опасения.
Рассмотрим пример. Показатели гемодинамики больного Б., (ИБ № 747.08, S=2.29),
представлены в таблице и на рис. 1.
Таблица. Изменение параметров гемодинамики при кардиотонической поддержке
левого желудочка сердца методом итерационного введения вазодилататоров
(действующих последовательно на ёмкостные и резистивные сосуды) и кардиотоников.
ЛЖН
АД
97
КЛ
КЛ
КЛ
ОПС
ОПС
ОПС
ЭВ
+10%,
+20%, ЭВ +20%,
ЭВ
ЭВ
КЛ КП ЭВ
–
–
–
+20%
КП
КП +30% КП
+10%
+10% +50% –10% –10%
20%
10%
10%
+10%
+20%
+20%
88
96
78
91
78
92
83
78
71
67
73
68
74
4
3.6
3.6
3.7
3.6
3.1
3.0
3.1
2.9
2.9
2.7
3
3.1
3.3
25
22
23
23
24
21
22
22
21
21
20
17
16
17
17
15
15
15
15
13
13
13
12
12
11
8
8
8
СИ
2.02
1.84
2.01 2.03
2.4
2.05
2.42
КЛ
2.0
2.2
2.64
(132/79)
ВД
ЛАД
(32/21)
ЛВД
ОПС
3658
2.44 2.29 2.3
2.16
3.168
2926
2.37 2.18 2.37
4.752
2633
2369
КП
8.4
ЭВ
101
120
156
Оценка ИNЛЖ
0,43
0.36
0.42 0.35 0.48 0.35
0.49
0.45 0.39 0.36 0.32
0.38 0.33 0.39
-17.4%
19% -18% 38% -27%
39%
-9% -12% -9%
19% -14% 18%
-17.4%
-1.5% -19% 11% -18%
14%
3.6% -8.7 -17% -26% -12% -24% -11%
ΔИNЛЖ от
предыдущего
ΔИNЛЖ от
начального
9.24
11.04
13.248
11.88
171.6
188.76
-11%
169
У больного резко, более, чем в 3,5 раза, снижена насосная способность левого сердца,
до 2.0, повышены легочное артериальное давление (систолическое до 32 мм рт.ст.,
диастолическое до 21 мм рт.ст., среднее – 25 мм рт.ст.,) и давление заклинивания до 17 мм
рт.ст., снижен сердечный индекс, до 2,0 (см. таблицу и рис.1). Слабая нагнетательная
функция левого сердца компенсируется спазмом резистивных сосудов, ОПС повышено в 1,7
раза. Артериальное давление даже чуть выше «нормы». Левый желудочек развивает мощность
0,98 вт, около 1 вт (индекс NЛЖ, приведенный к площади поверхности тела =0,43, см. таблицу),
т.е. испытывает такую же нагрузку, как здоровое сердце.
Назначение кардиотоника может еще больше увеличить нагрузку на и так слабый левый
желудочек. Поэтому коррекцию ОСН ЛЖ необходимо начать с вазодилататора, чтобы снизить
нагрузку на левый желудочек. Увеличим ЭВ назначением вазодилататора, действующего в
основном на венозные сосуды, примерно на 20 %, до 120 (см. рис.2). При этом снизится
артериальное давление, легочное артериальное, левопредсердное. Несколько понизится и
сердечный индекс. Соответственно, нагрузка на ЛЖ уменьшится приблизительно на 17%.
Рис. 1. Исходное состояние ССС больного Б.
Рис. 2. Состояние ССС при увеличении ЭВ
на 20%, до120.
Теперь можно назначить кардиотоник в малой дозе. такой, чтобы не перегрузить ЛЖ,
например, поднять КЛ на 10%, до 2.2. Одновременно, на 10%, поднимется и КП, до 9.2.
Артериальное давление повысилось до 96 мм рт.ст. СИ возрос по сравнению с предыдущим
значением (см. рис.3). Нагрузка на ЛЖ увеличилась на 19% (см. таблицу).
Снизим АД и, соответственно, нагрузку на ЛЖ назначением вазодилататора,
действующего в основном на резистивные сосуды. ОПС уменьшим приблизительно на 20%,
до 2926 (см. рис. 4). Снизилось как артериальное давление, так и нагрузка на ЛЖ, на 18%, до
0.35 (см. таблицу).
Рис. 3. Состояние ССС при увеличении КЛ
Рис. 4. Состояние ССС при снижении ОПС на
на 10%, до 2.2, и КП на 10% до 9.2.
20%, до 2926.
Теперь можно понемного увеличивать дозу кардиотоника, чередуя с увеличением дозы
вазодилятатора (см. рис. 5-8). Увеличиваем КЛ и КП примерно на 20%, до 2.6 и 11.0
соответственно (см. рис. 5). Повышается АД до 91 мм рт.ст, СИ до 2.4, но и нагрузка на ЛЖ
возрастает на 38% по сравнению с предыдущим состоянием и на 11% по отношению к
исходному (см. таблицу).
Увеличиваем ЭВ приблизительно на 30 %, 156 (см. рис. 6). Нагрузка вновь уменьшилась,
на 27% по сравнению с предыдущим значением и на 18%
- с исходным (см. табл.).
Левопредсердное давление снизилось до 13, легочное артериальное давление – до 21 мм
рт.ст.
Рис. 5. Состояние ССС при увеличении КЛ
Рис. 6. Состояние ССС при увеличении ЭВ на
на 20%, до 2.6, и КП также на 20%, до 11.
30%.
Еще увеличиваем КЛ и КП также примерно на 20%, до 3.2 и 13.2 соответственно (см. рис.
7). Это приводит к повышению АД до 92 мм рт.ст., СИ до 2.42 и нагрузки на ЛЖ на 39% по
сравнению с предыдущим состоянием и на 14% с исходным (см. таблицу).
Рис. 7. Состояние ССС при увеличении КЛ
Рис. 8. Состояние ССС при снижении ОПС
на 20%, до 3.2, и КП также на 20%, до 13.2.
на 10%, до 2633.
Поскольку увеличение нагрузки на ЛЖ у этого больного определяется в большей степени
артериальным давлением, стараемся его снизить, назначив вазодилататор, действующий на
резистивные сосуды, снижаем ОПС на 10%, до 2633 (см. рис. 8). Продолжаем снимать
нагрузку венозным дилататором, увеличиваем ЭВ на 10%, до 172 (рис. 9).
Еще снижаем ОПС на 10%, до 2369, практически до нормы (рис. 10).
Рис. 9. Состояние ССС при увеличении ЭВ
Рис. 10. Состояние ССС при снижении ОПС
на 10%, до 172.
на 10%, до 2369.
Еще увеличиваем ЭВ на 10%, до 189 (см. рис. 11). Левопредсердное давление снизилось
до 11 мм рт.ст., легочное артериальное давление – до 20 мм рт.ст. Нагрузка на ЛЖ
уменьшилась на 26% от исходной величины, мощность ЛЖ - 0, 32 вт. (см. табл.).
Такая разгрузка слабого левого желудочка сердца должна благоприятно отразиться на его
функциональном состоянии. Через некоторое время насосная способность левого сердца
увеличится (КЛ 4,8), что приведет снижению давлений в легочной артерии (до 8 мм рт.ст.) и
левом предсердии (до 17 мм рт.ст.), и увеличению сердечного индекса (2.37) (см. рис.12).
Рис. 11. Состояние ССС при увеличении ЭВ
Рис. 12. Состояние ССС при увеличении КЛ
на 10%, до 189.
на 50%, до 4.8
Теперь можно понемногу уменьшить дозу кардиотоника, примерно на 10%. КП при этом
снизится до 11.9 (см. рис. 13), соответственно, правый желудочек будет меньше подгружать
левый. Нагрузка на ЛЖ упала на 14% по отношению к предыдущему состоянию и на 24% по
отношению к исходному, мощность ЛЖ - 0.33 вт (см. табл.).
Дозу венозного дилятатора можно уже также снизить. На рис.14. ЭВ снижено на 10%, до
169. СИ - 2.37, АД – 74, ЛАД – 17, ЛВД – 8, ВД – 3.3.
Рис. 13. Состояние ССС при снижении КП
Рис. 14. Состояние ССС при снижении ЭВ
на 10%, до 11.9.
на 10 %, до 169.
Такое состояние ССС благоприятно для купирования ОСН при соответствующем
лечении. Особое внимание следует уделить снятию кардиотоника таким образом, чтобы
нагрузка на ЛЖ не увеличивалась в связи с возрастанием функции правого
Литература
1.
Лищук В.А. Математическая теория кровообращения. – М.: Медицина, 1991. – 256 с.
2.
Бураковский В.И., Лищук В.А. Анализ гемодинамической нагрузки миокарда после операций
на открытом сердце // Грудная хирургия. – 1977. - № 4. – С. 177-192.
3.
Lishchouk V.A. Clinical results with computer support of the decisions (in the
cardiosurgical intensive care unit). - In: Databases for cardiology. – Dortrecht:Kluwer Academic
Publishers, 1991. – pp. 239-258.
4.
Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система показателей кровообращения для оценки
состояния, выбора и коррекции терапии при хирургическом лечении ИБС (нозологическая норма).
Руководство. - М., 1998, 49 с.
5.
Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Сазыкина Л.В. Способ патофизиологически
ориентированного мониторного контроля вегетативных процессов человека // Патент на изобретение.
2004.
6.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш. и др. Компьютерная технология интенсивного
лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. - М.: 1995. – 85 с., 43.
7.
Бураковский В.И., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Новая система построения диагноза острых
расстройств кровообращения и оценки подбора и дозировки лекарственных средств // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. – 1993. - № 5. – с. 8-14.
8.
Лищук В. А. Интеллектуальное обеспечение диагностики и лечения нарушений
кровообращения. // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А. Бокерия. В 2-х т. Т. 1. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. – 540 с., ил.
К оглавлению I части
К оглавлению II части