Л.№6-Токсик.2013

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ
Лектор: д.м.н., профессор
Гиясов З.А.
ТАШКЕНТ – 2012
ТЕМА: СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ
Отравления занимают третье место в структуре насильственной смерти в
Узбекистане после механических повреждений и механической асфиксии.
В природе нет абсолютного яда, равным образом нет абсолютно
безвредного вещества. В древнем Китае приговоренных к смерти заставляли
пить родниковую воду до смерти. Понятие яд является условным, ядом
называется вещество, вызывающее в малых количествах расстройство
здоровья, иногда смерть. Соответственно, отравление - это расстройство
здоровья, вызванное введенным из вне малым количеством вещества.
Токсикология - это наука о ядах и отравлениях. Существуют разные
направления токсикологии, самым древним из которых является судебная
токсикология.
Факторы, связанные ядом:
химическое структура - угарный газ и углекислота, однохлористая и
двухлористая ртуть;
количество - имеет значение токсичность яда, поэтому важны сотые
грамм (стрихнин), десятые грамм (морфин), граммы (кислоты), сотни граммов
(этилен гликоль); «Одна лишь доза делает вещество или ядом, или лекарством»
(Парацельс).
концентрация - 2% и 80% растворы уксусной кислоты;
агрегатное состояние вещества - газообразное вещество действует
сильнее жидкого, жидкое вещество - сильнее твердого;
растворимость - растворимые вещества действуют сильнее (например:
хлористый и сернокислый барий или каломель и сулема);
вехикулум - вещество ,в котором яд вводится в организм. Они могут
усилить или ослабить действие ядов. Например: мышьях действует сильнее в
щелочной среде, слабее в кислой среде. Цианиды наоборот, сильнее действуют
в кислой, слабее в щелочной среде;
кумуляция - яды, обладающие кумулятивным свойством являются более
опасными;
устойчивость при хранении - отдельные вещества теряют свою
токсичность при хранении.
Факторы, зависящие от организма:
возраст - дети и пожилые более чувствительные к действию ядов, т.к. у
детей
компенсаторно-приспособительные
механизмы
не
полностью
сформированы, у пожилых — их ресурс ограничен;
пол - в целом оба пола имеют одинаковую чувствительность. В
определенные периоды жизни (например: беременность, менструация)
женщины становятся более чувствительными;
масса тела - чем больше яда приходится на килограмм веса, тем
токсичнее его действие;
состояние здоровья - больные (особенно заболеваниями сердца, печени,
почек) более чувствительны;
содержимое желудка - имеет значение при приеме вещества во внутрь,
через рот. Содержимое желудка может временно или постоянно связать
токсическое вещество. При пустом желудке яд быстрее и полнее всасывается в
кровь.
генетические особенности - у отдельных лиц (примерно у одного из
тысячи) может быть врожденная недостаточность фермента холинэстеразы и,
соответственно, они более чувствительны в миорелаксантам. Некоторые
жители Африки, Юго-Восточной Азии и Средиземноморя имеют генетически
обусловленную недостаточность фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы и
поэтому они более чувствительны к отдельным антибиотикам,
сульфаниламидам.
идиосинкразия - отдельные лица имеют повышенную чувствительность
к некоторым веществам, что невозможно объяснить.
тахифилаксия - понижение чувтсивтельности при повторном введении
яда через короткие промежутки времени (например: снотворные).
толерантность - развитие невоспримчивости (например: наркотики).
Пути введения яда - чем яд быстрее поступает в кровь, тем он
действует быстрее.
Фенол, тетраэтилсвинец и другие вещества хорошо растворяются в
жырах, могут всасываться через все слизистые оболочки, даже через
неповрежденную кожу.
Барий карбонат почти безвреден при введении подкожно, но очень
опасен при приеме во внутрь (через рот).
Разное дейстие дибазола при приеме во внутрь, при введении
внутримышечно и внутривенно.
Яды, проникающие через слизистую полости рта, прямой кишки,
влагалища и дыхательных путей действуют сильнее, чем яды, всасывающиеся
через желудок и кишечник. Потому что они минуют печень.
Условия взаимодействия яда и организма. Наглядниый пример профессиональные
отравления. Отравление
метаном, сероводородом,
углекислотой в шахтах, канализационных колодцах из-за отсутствия
вентиляции. Отравлению угарным газом, алкоголем способствуют высокая
температура и влажность, отсутствие вентиляции.
Синергизм - когда яды усиливают действие друг друга (например:
алкоголь и снотворные, эфедрин и адреналин).
Антагонизм - наоборот, яды ослабляют действие друг друга ( например:
алкоголь и кофеин, стрихнин и хлорал гидрат).
Токсикодинамика - взаимодействие яда и организма (совокупность
типовых реакция организма на химическую травму). Различают:
Первичное действие - проявляется сразу при взаимодействии (например:
клинические признаки химического ожога слизистых оболочек при отравлении
уксусной кислотой).
Последовательное действие - через малый промежуток времени
(клинические признаки ацидоза, гемолиза эритроцитов при отравлении
уксусной кислотой).
Метатоксическое (отдаленное) действие — через определенное время
(клиника токчического гепатита, нефроза при отравлении уксусом).
Токсикокинетика - превращение яда в организме, т.е. количественные и
качественне изменения яда. Например: при приеме алкоголя его концентрация
в крови постепенно увеличивается, достигает максимума через некоторое
время. Затем в связи с его выделением из организма концентрация
уменьшается.
Качественные изменения чужеродных веществ в организме происходит
4 путями: окисление, восстановление, гидролиз, синтез (например: метанол
метаболизируется и образуется формальдегид, этиловый алкоголь
превращается в ацетальдегид, этиленгликоль — в оксалатовую кислоту).
Бензол вначале окисляется, затем разрушается с образованием более
токсичных метаболитов (оксигидрохинон, фенилмеркаптуровая и муконовая
кислоты). Фосфороорганические соединения при гидрозие теряют
токсичность, а при окислении — наоборот, их токсичность усиливается.
Различают три этапа доказательства отравления.
Осмотр места происшествия — обращают внимание на обстановку
места происшествия, наличие посторонних запахов, различные упаковки
лекарств, рецепты, рвотные массы.
Исследование трупа — следы инъекций, потеки, цвет трупных пятен,
выраженность трупного окоченения, запахи, характерные изменения
внутренних органов.
Результаты
лабораторных
исследований
—
гистологическое,
гистохимическое, биологическое, бактериологическое, вирусологическое,
ботаническое, фармаакологическое, судебно-химическое (спектрометрия,
хроматография, колориметрия и др.). Результаты лабораторных исследований
должны критически оцениваться. При взятии материалов для судебнохимического исследования руководствуются следующим принципом («трех
точек»): точка входа, точка выхода, точка действия.
Разделение ядов на местные и общие является условным. Так, яды
местного действия помимо местных изменений, вызывают определенную
общую реакцию организма. И наоборот, яды общего действия могут вызвать и
местные изменения. Поэтом у правильнее говорить о ядах преимущественно
общего или местного действия. К местным ядам относятся следующие
вещества:
Отравление вызванное составной частью пищи или веществом,
образовавшимся в процессе приготовления пищи называется пищевым
отравлением. Отравление веществом, добавленным, внесенным из вне в пищу
не называется пищевым отравлением.
Отравление растительного происхождения часто вызвается ядовитыми
грибами. Также возможно отравление при употреблении проросшего
картофеля, в котором содержание соланина увеличивается до 0,02% (в обычном
картиофеле — 0,003%). Развивается картина гастроэнтерита.
При употреблении консервированных фруктов с косточками (например:
вишня, черешня). В косточках содержится гликозид амигдалин, который под
влиянием кишечных ферментов распадается на глюкозу, бензойную и
синильную кислоты.
Отравление животного происхождения. Это прежде всего связано с
рыбами. Отдельные части рыб являются токсичными, поэтому требуется
удалить их перед приготовлением пищы. Например: мясо иглобрюха (фугу)
является деликатесом, но отдельноые части этой рибы являются очень
токсичными (содержат нейротропный яд — тетраодотоксин). Говорят, что в
древней Японии выпускникам для получения квалификации повара давалось
задание — приготовление пищы из иглобрюха. Они же сами должны были
первыми попробовать это блюдо. Если оставались живыми, получали право
работать поваром.
Также могут вызвать отравление употребление в пищу экзокринных и
эндокринных желез (щитовидная, поджелудочная, назпочечники и т.п.)
животных.
Отравление, вызванное примесями растительного происхождения.
Например, использование пшеницы (вернее муки из нее) с сорняками. Если в
зерне была примесь триходесмы седой, развивался токсический энцефалит, а
при наличии примеси гелиотропа — токический гепатит, цирроз печени.
Примеси химического происхождения. Например, использование
обработанного пестицидами семенного картофеля, зерна.
Отравление этиловым спиртом.
Этиловый спирт относится к группе фунциональных ядов, угнетающих
деятельность центральной нервной системы. Механизм его действия
заключается в торможении коры головного мозга и в растормаживании
подкорковых структур. При токсическом действии угнетает дыхательный
центр. Этиловый спирт оказывает наркотическое действие, а продукт его
метаболизма — ацетальдегид — токсическое действие. В частности, синдром
похмелья объясняется действием ацетальдегида. Смертельная доза в среднем
250-300 мл 96 градусного спирта.
20% спирта всасывается в желудке, 80% - в кишечнике. Различают
временный и безвозвратный дефицит спирта. Временный дефицит (5-40%)
объясняется связыванием спирта пищевыми массами в желудке. Безвозвратный
дефицит (5-20%) - означает количество принятого спирта, которое не
всасывается в кровь и выходит из организма.
Период резорбции- всасывания длится в среднем 1-2 часа. Он может
быть короче при пустом желудке (до 15-40 минут), у алкоголиков, при
анацидном гастрите, при повышенном обмене веществ в организме
(тиреотоксикоз), а также при высокой концентрации углекислоты в
окружающей среде. Наоборот, период резорбции может быть более
длительным при гиперацидном гастрите, полном желудке, а также при
стрессовых ситуациях, особенно связанных с отрицательными эмоциями
(происходит спазм привратника желудка, снижение моторной функции
кишечника).
Период элиминации, т.е. выделения из организма. В основном этиловый
спирт разрушается ферментом печени — алкогольдегидрогеназой.
Незначительная его часть разрушается ферментой скелетной мускулатуры —
каталазой. 90% спирта окисляется в печени, остальные — в мышцах, почках.
Концентрация этилового спирта в свертках крови из области гематом,
кровоподтеков 1,2 — 1,3 раза меньше, чем в цельной крови. В то же время,
ликвор (спинномозговая жидкость) хорошо адсорбирует алкоголь, поэтому
концентрация алкоголя в ликворе несколько выше (1,2 раза), чем в крови.
Существуют различные качественные пробы на алкоголь.
Проба Рапопорта — серная кислота и раствор марганцовокислого калия.
При наличии алкоголоя во выдыхаемом воздухе розовая окраска
обесцвечивается.
Проба Мохова-Шинкаренко — серная кислота и двухромовокислий калий.
При наличии алкоголя оранжевый цвет переходит в зеленый.
Из количественных методов определения алкогогя наиболее достоверный
— газово-хроматографический метод.
После смерти в первые дни концентрация алкоголя в крови уменьшается,
с 4-5 дня начинается незначительный подъем концентрации. Это объясняется
брожением за счет дрожжевых грибков кишечной микрофлоры, проникающих
в кровь. В моче посмертное образование алкоголя не происходит.
Формула Видмарка-Балякина.
Константа Видмарка — изменение концентрации алкоголя в крови за
один час, в среднем равен 0,14-0,15. В начале элиминации он ниже, при
напряженной физической нагрузке увеличивается — выше 0,20.
Фактор редукции (фактор распредления алкоголя в организме) означает
соотношение количество алкоголя в крови и во всем организме. У мужчин он
равен - 0,68, женщин — 0,55. У полных людей он ниже, у худых, наоборот, выше.
«Т» - означает промежуток времени между приемом алкоголя и
моментов взятия крови для анализа.
Необходимо учитывать понятие «смерть, связанная с приемом алкоголя»,
которое включает в себя случаи смерти:
 от отравления алкоголем;
 скоропостижной смерти от различных заболеваний после приема
алкоголя (алкоголь в этом случае является провоцирующим фактором,
способствующим ухудшению состояния и наступлению смерти);
 от убийств, самоубийств, несчастных случаев в состоянии
алкогольного опьянения;
Отравление метиловым спиртом.
В организме метиловый спирт превращается в формальдегид, далее в
муравьиновую кислоту. Вначале оказывает наркотическое действие, продукты
его метаболизма являются высокотоксичными. Наиболее чувствителтными
являются слуховой и зрительный нервы, дыхательный центр. Смертельная доза
30-100 мл.
В клинике отравления различают три стадии. В наркотической стадии —
клиника опьянения. В ацидотической стадии — признаки токсического
поражения печени, почек, сердца. В
зрения, слуха.
третьей стадии наблюдаются потеря
Отравление этиленгликолем.
Этиленгликоль входит в состав антифризов, гидротормозных жидкостей.
Смертельная доза 100-200 мл. Целая молекула оказывает наркотическое,
нейроваскулярное действия (ацидоз, тканевая гипоксия). Метаболит
этиленгликоля
щавелевая
кислота
оказывает
нефротоксическое,
гепатоксическое действия.
Смерть наступает от мозговой комы или позже от почечно-печеночной
недостаточности.
Отравление наркотиками
Различают седативные и психостимулирующие наркотики.
Специфические изменения при отравлении наркотиками могут быть
обнаружены при нейрохимическом и нейрофизиологическим исследованиях в
условиях научных лабораторий. Поэтому они не имеют практическое значение.
Изменения, связанные с регулярным введением в организм инородных
веществ воспалительные изменения стенок сосудов при внутривенном
введении наркотиков, хронические воспалительные изменения слизистой носа,
придаточных пазух, дыхательных путей при вдыхании наркотиков.
Среди инфекционных заболеваний, связанных с употреблением
наркотиков чаще встречаются ВИЧ-инфекция, гепатиты С и Д.
Неопрятный вид, низкий вес, туберкулез, венерические заболевания, как
правило, являются свидетельствами образа жизни наркоманов.