01.Современные компоненты анестезиологического пособия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ №1
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
для специальности Анестезиология и реаниматология
Тема: « Общие принципы оказания анестезиологического пособия. Специальные
проблемы и осложнения в анестезиологии»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 12 «_18_»_июня 2012 г.
Заведующий кафедрой ИПО КрасГМУ
д.м.н., проф.
Грицан А.И.
Составители:
к.м.н., асс. кафедры ИПО КрасГМУ
Ермаков Е.И.
к.м.н., асс. кафедры ИПО КрасГМУ
Пугонин Е.В.
Красноярск
2012
1. Тема: « Общие принципы оказания анестезиологического пособия.
Специальные проблемы и осложнения в анестезиологии»
2. Формы работы:
 Подготовка к семинарским занятиям.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме семинарского
занятия
При самоподготовке к семинарскому занятию обучающийся должен
ориентироваться на следующие общекультурные(ОК) и профессиональные
компетенции(ПК).
-Знать ОК, ПК02, ПК03, ПК04.
-Уметь ОК, ПК01, ПК02, ПК05.
-Владеть ОК, ПК01, ПК02, ПК04, ПК05
 Анестезиологическое пособие как стрессовый фактор
 Антистрессовая защита во время операции.
 оценка операционного стресса
 Операционный стресс, его причины и следствия
4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы (тестовые задания
с эталонами ответов).
001. Следующее верно в отношении триады анестезии
а)
один из компонентов - стабилизация нейро-эндокринных
показателей
б)
один из компонентов - угнетение вегетативных рефлексов
в)
один из компонентов - мышечная релаксация
г)
эфир не обеспечивает все три компонента триады
д)
тиопентал обеспечивает все три компонента триады
ответ в
002. Премедикация опиоидами
а)
снижает общие периоперационные потребности в опиоидах
б)
не может быть проведена приемом таблеток внутрь
в)
противопоказана у детей
г)
замедляет эвакуацию из желудка
д)
улучшает печеночный клиренс анестетических агентов
ответ г
003. Эффективность работы абсорбера по поглощению СО2 зависит:в
первую очередь
а)
от длины абсорбера
б)
от количества натронной извести
в)
от количества водяных паров в выдыхаемом воздухе
г)
от сопротивления газотоку, которое он создает
д)
от качества натронной извести,объема и распределения газа в
абсорбере
ответ: д
004. К натронной извести добавляют кремнезем с целью:
а)
увеличить твердость
б)
повысить абсорбцию
в)
повысить щелочность
г)
повысить активность
д)
увеличить регенерацию
ответ: а
005. Закрытая низкопоточная система с абсорбцией СО2 имеет следующие
преимущества
а)
улучшается удаление СО2
б)
достигается большая экономия газов и испаримых анестетиков,
уменьшаются влаго- и теплопотери
в)
создается экологическая безопасность
г)
верно б) и в)
д)
верны все ответы
ответ: г
006. Основным недостатком Т-образной системы Эйра является
а)
трудность дозировки концентрации анестетика
б)
поток газа должен в 2-3 раза превышать объем вентиляции
в)
накопление СО2
г)
высокое сопротивление на выдохе.
д)
неэкономное расходование анестетиков и газов и загрязнение
окружающей среды
ответ: д
007. Доза кетамина для введения в наркоз у взрослого пациента равна:
а)
5-7 мг/кг массы тела
б)
7-10 мг/кг
в)
10-12 мг/кг
г)
3-5 мг/кг
д)
1-2 мг/кг
ответ: д
008. Наиболее сильно вызывает расширение церебральных сосудов:
а)
эфир
б)
фторотан
в)
барбитураты
г)
повышение pCO2
д)
снижение pO2
ответ: г
009. Типичное действие кетамина включает
а)
аналгезию и амнезию
б)
нормальне или повышенное АД, ненарушенное дыхание
в)
мышечную релаксацию
г)
верно а) и б)
д)
верны все ответы
ответ: г
10.
Фторотан быстро вызывает все перечисленное, кроме:
а)
наркотического состояния
б)
амнезии
в)
учащения дыхания
г)
аналгезии
д)
мышечного расслабления
ответ: г
5. Самоконтроль по ситуационным задачам (ситуационные задачи с
эталонами ответов).
1) Врач-интерн анестезиолог-реаниматолог спросил ответственного
реаниматолога, для чего тот исследует у пациента с массивной инфузионной
терапией осмолярность крови.
Вопросы:
1. Где располагаются, по современным представлениям, осморецепторы,
ответственные за осморегуляцию?
2. Осмотическая активность растворенных в воде веществ обуславливает
один из важных клинико-лабораторных показателей крови. Как называется
этот показатель, если он отражает количество частиц этих веществ в крови?
3. Что такое онкотическое давление?
4. Какое давление выше осмотическое или онкотическое?
5. В поддержании осмотического давления плазмы из белковых компонентов
наиболее существенную роль играют альбумины и глобулины. У каких из
них осмотическая активность наиболее высокая?
Ответ:
1.В гипоталамусе.
2. Осмолярность.
3.
Часть осмотического
давления,
обусловленная
воздействием
высокомолекулярных веществ (белков).
4. Осмотическое давление в сотни раз превышает онкотическое.
5. У альбуминов;
2) Больной А. - 46 лет поступил в стационар для проведения ему в плановом
порядке резекции желудка по поводу субкомпенсированного язвенного
стеноза
привратника.
Анестезиолог
принял
решение
провести
комбированную эндотрахеальную анестезию с продленной эпидуральной
грудной анестезией как компонента интра — и послеоперационного
обезболивания. После проведения предоперационной инфузионной
подготовки в операционной при попытке установки эпидурального катетера
иглой Туохи на уровне Th
9-10случайно пунктировано субарахноидальное пространство.
Вопросы:
Какое осложнение пункции эпидурального пространства случилось?
2. Опишите варианты дальнейшей тактики действий врача в данной
ситуации.
3. Возможно ли всё же выполнить катетеризацию эпидурального
пространства данному больному?
4. Как лечить постпункционную головную боль у этого пациента?
5. Опишите особенности ведения пациента с эпидуральным катетером, у
которого случилась непреднамеренная спинномозговая пункция?
Ответ:
1.Произошла непреднамеренная пункция субарахноидального пространства.
2-3. Возможно отказаться от дальнейших попыток пункции и катетеризации
эпидурального
пространства, закончив манипуляцию
наложением
антисептической наклейки. Допустима повторная пункция эпидурального
пространства в соседнем межпозвонковом промежутке с последующей
установкой катетера.
4. Прокол твердой мозговой оболочки наиболее рискован в плане появления
постпункционной головной боли (ППГБ). Консервативные методы лечения
(постельный режим, инфузия растворов, кофеин и НПВП) ППГБ могут быть
неэффективными и потребуется выполнение пломбирования эпидурального
пространства.
5. В данном случае следует с осторожностью вводить раствор местного
анестетика в эпидуральный катетер, учитывая возможность частичного
«подтекания» раствора в спинномозговое пространство. Скорость введения
раствора ч/з инфузомат (либо объем при болюсном введении) возможно
будет уменьшен во избежание развития высокого спинального блока.
3) Женщина, беременность 40 недель, готовится к плановому
родоразрешению методом кесарева сечения. При сборе анамнеза выяснилось,
что беременная испытывала повышенную слабость в последнем триместре. В
семье были случаи заболевания миастенией, бабушка девушки погибла на
операционном столе от наследственного заболевания.
Вопросы:
1. Метод выбора анестезиологического пособия.
2. Почему рискованно использовать общую анестезию?
3. Какие препараты могут спровоцировать возникновение миастении?
4. Предположите от какого заболевания могла погибнуть бабушка.
5. Стоит ли опасаться за здоровье ребенка?
Ответ:
Методом выбора является эпидуральная анестезия.
2. Общая анестезия сопряжена с риском угнетения дыхания и
необходимостью использования миорелаксантов.
3. Опасность могут представлять миорелаксанты, применение барбитуратов,
бензодиазепинов в высокой дозе, ганглиоблокаторов.
4. Бабушка могла погибнуть от злокачественной гипертермии и всех нервномышечных заболеваний, ее провоцирующих.
5. У детей, рожденных от больных матерей, в течение 1-3 недель после родов
может наблюдаться преходящая миастения,которая в ряде случаев требует
ИВЛ.
4) Больная, 37 лет, готовится к плановой тимэктомии. При осмотре у больной
асимметричный птоз, слабость мимических мышц, осиплость голоса.
Больная не может поднять руки выше пояса. Так же больная жалуется на
постоянные нарушения глотания и поперхивания во время еды.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Как должен измениться предоперационный период с учетом патологии?
3. Тактика анестезиологического пособия с учетом патологии.
4. Какие препараты применять нежелательно?
5. Прогностические факторы, указывающие на необходимость продленной
ИВЛ у данной группы больных.
Ответ:
1.Миастения (Myasthenia gravis).
2. В предоперационном периоде может потребоваться коррекция схемы
применения ингибиторов АХЭ, иммунодепрессантов и кортикостероидов.
Для исключения холинергического криза может возникнуть необходимость в
проведении пробы с эдрофонием. Обязательна консультация невропатолога.
3. Препаратом выбора для индукции анестезии является пропофол, поскольку
его действие очень кратковременно. Для поддержания анестезии
целесообразно применять ингаляционные анестетики. Глубокая
ингаляционная анестезия позволяет обеспечить миорелаксацию для
интубации трахеи и выполнения большинства хирургических манипуляций
без использования миорелаксантов.
4. Нельзя применять миорелаксанты,нежелательно применение
барбитуратов, бензодиазепинов в высокой дозе, ганглиоблокаторов.
5. Прогностические факторы,указывающие на необходимость продленной
ИВЛ после тимэктомии: продолжительность заболевания более 6 лет,
сопутствующие заболевания легких, ЖЕЛ менее 40 мл/кг, доза
пиридостигмина более 750 мг/сут.
5) Больная Н., 55 лет, планируется операция по поводу острого холецистита.
Из анамнеза известно: что у больной бронхиальная астма.
Вопросы:
Почему для вводной анестезии у больных с БА редко применяют тиопентал
натрия?
2. Какой препарат является альтернативным при вводной анестезии?
3. Какой препарат является препаратом выбора при нестабильной
гемодинамики у больных с БА?
4. С помощью чего можно выявить экспираторную обструкцию дыхательных
путей во время общей анестезии?
5. Почему нельзя применять кетамин при высокой концентрации тиофиллина
в крови?
Ответ:
1. Из-за высвобождения гистамина, в результате чего может возникнуть
бронхоспазм.
2. Пропофол.
3. Кетамин–обладает бронходилатирующими свойствами.
4. Капнографии – она проявляется замедлением подъема восходящего колена
кривой концентрации СО2
5. При сочетании этих препаратов возможно возникновение судорог
6. Перечень практических умений по изучаемой теме
 Оценить состояние больного перед операцией, провести
премедикацию.
 Организовать рабочее место в операционной с учетом мер
профилактики взрывов и воспламенений, правил работы с баллонами
со сжатыми газами, подготовки к работе и эксплуатации аппаратуры
для наркоза, искусственной вентиляции легких, мониторного
наблюдения за больным, необходимых инструментов, медикаментов.
 Эксплуатировать аппараты для анестезии и наблюдения за больным,
искусственной вентиляции легких; распознать основные
неисправности.
 Провести вводный наркоз внутривенными и ингаляционными
препаратами, применять миорелаксанты.
 Осуществлять принудительную вентиляцию легких маской наркозного
аппарата, интубацию трахеи на фоне введения миорелаксантов,
искусственную вентиляцию легких вручную и с помощью
респираторов.
 Провести поддержание адекватной анестезии ингаляционными и
внутривенными препаратами.
7. Рекомендованная литература по теме занятия
Кол-во экземпляров
Место
издания,
издательство в
на
, год
библиотек
кафедре
е
№
п/п
Наименование, вид
издания
Автор (-ы),
составитель (-и),
редактор (-ы)
1
2
3
4
5
Анестезиология и
реаниматология:
учебник
ред. О. А. Долина
М.: ГЭОТАРМедиа,
4
Анестезиология
ред. Р. Шефнер [и
др.]
1.
2.
2009
М.: ГЭОТАРМедиа,
2
2009
3.
Анестезия в
эндоскопической
хирургии
Назаров И. П.,
Караваев Д. А.
Красноярск:
тип.
КрасГМА,
2008
4
4.
Руководство по
стресспротекторной
анестезии : в 2 т.
Назаров И. П.
Красноярск:
ЛИТЕРАпринт 2009
5
5.
Локальное лечение
боли
Фишер Ю.
М.:
Медпрессинформ, 2009
1
6.
Неотложная
токсикология : рук.
для врачей
Афанасьев В. В.
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
2
7.
Нейроанестезиология
и
нейрореаниматология
Назаров И.П.,
Полонская В.А.
1
8.
Острый ДВС синдром при
критических
состояниях в
Колесниченко А.
П., Грицан Г.В.,
Грицан А.И. [и
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2008
Красноярск:
тип. тип.
КрасГМУ,
2008
22
6
акушерскогинекологической
клинике : рук. для
врачей
др.]
9.
Антибактериальные
Козлов С. Н.,
препараты в
Козлов Р. С.
клинической практике
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
1
10.
Атлас регионарной
анестезии
Браун Д. Л.
М.: Рид
Элсивер, 2009
5
11.
Неврологические
осложнения общей
анестезии
Шнайдер Н. А.,
Салмина А. Б.
М.: Медика,
2009
2
12.
Неотложная
токсикология: рук.
для врачей
Афанасьев В. В.
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
2
13.
Острый инсульт
Ючино К., Пари
Дж., Гротта Дж.
[и др.]
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
2
14.
Интенсивная терапия
и
анестезиологическое
пособие при острой
кровопотере и
геморрагическом
шоке : метод.
рекомендации для
ИПО
сост. Г.В. Грицан
[и др.]
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
5
15.
Интенсивная терапия Ростовцев С.И. [и
тяжело обожжённых в др.]
ожоговом шоке
[Электронный
ресурс]: метод.
рекомендации для
ИПО
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Красноярск:
тип. тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/src/li
b/1866,1_1324863819.
pdf
16.
Особенности
интенсивной терапии
острого
респираторного
дистресс синдрома
новорожденных
[Электронный
ресурс]: метод.
рекомендации для
Кузнецова И.В. [и
др.]
ИПО
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/src/li
b/1866,2_1323222964.
pdf
17.
Анестезия и
Васильева Е.О.,
интенсивная терапия
Назаров И.П.
при патологии
эндокринной системы
[Электронный ресурс]
: метод.
рекомендации для
ИПО
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Колесниченко А.
П., Е.О.
Васильева, Е.В.
Волошенко [и др.]
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Васильева Е.О.,
Волошенко Е.В.,
Вшивков Д.А. [и
др.]
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
под ред.
Богданова А. Н.
СПб. :
Издательство
Фолиант,
5
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/src/li
b/1359_1300071890.pd
f
18.
Анестезиология и
реаниматология
[Электронный ресурс]
: тесты с эталонами
ответов для врачейкурсантов по спец.
040103
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/com
mon.php?page_colibris
&umkd_id=0&type=&
cat=list&id=27912
19. Анестезиология и
реаниматология
[Электронный
ресурс]: сб. ситуац.
задач с эталонами
ответов для дополн.
проф. образования по
специальности 040103
Анестезиология –
реаниматология
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/src/li
b/1873_1323148357.pd
f
20. Клиническая
гематология :
руководство для
врачей: учеб. пособие
21. Наглядная гематология ред. Ершов В. И.
: учеб. пособие : пер. с
англ. – 2-е изд.
Kumar V, Abbas
22. Robbins and Cotran.
Pathologic basis of
A. K., Fausto N. [et
disease
al.]
=Патологические
основы болезней по
Робинсону и Котрану
Литвицкий П. Ф.
23. Патофизиология :
учебник
Машковский М.
24. Лекарственные
средства : пособие для Д.
врачей
Петров В. И.
25. Клиническая
фармакология и
фармакотерапия в
реальной врачебной
практике : мастер-класс
учебник
Сычев Д. А.,
26. Клиническая
фармакология. Общие Долженкова Л.С.,
вопросы клинической Прозорова В. К.
фармакологии :
практикум : учеб.
пособие
ред. Гаевой М. Д.,
27. Основы
фармакотерапии и
Петров В. И.
клинической
фармакологии :
учебник для вузов
28. Общественное здоровье Щепин О. П.,
и здравоохранение :
Медик В. А.
учебник
29. Общественное здоровье Лисицын Ю. П.
и здравоохранение :
учебник
30. Управление персоналом ред. Литвинюк А.
: учебник
А.
Медицина
катастроф.
Левчук И. П.,
31.
Курс лекций :
Третьяков Н. В.
учеб.пособие для мед.
вузов
ред. В. В.
32. Политравма.
Неотложная помощь и Агаджанян
транспортировка
33. Детские инфекционные сост. Мартынова
болезни [Электронный Г. П., Богвилене
ресурс] : сб. ситуац.
Я. А., Кутищева
2008
М. : ГЭОТАРМедиа, 2008
6
Philadelphia :
Savnders
Elsevier Inc,
2010
1
М. : ГЭОТАРМедиа, 2008
М. : Новая
волна, 2010
5
М. : ГЭОТАРМедиа, 2011
1
М. : ГЭОТАРМедиа, 2011
1
Ростов н/Д :
Феникс, 2010
1
М.: ГЭОТАРМедиа, 2011
30
М.: ГЭОТАРМедиа, 2011
5
М. :Юрайт,
2012
М. : ГЭОТАРМедиа, 2011
1
1
10
Новосибирск
: Наука, 2008
1
Красноярск :
тип.
КрасГМУ,
ЭБС
КрасГМУ
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
задач с эталонами
И. А. [и др.]
ответов для врачей
интернов, клинических
ординаторов,
обучающихся по
специальности 040106 –
Инфекционные болезни
и врачей
инфекционистов,
обучающихся на
сертификационных
циклах "Инфекционные
болезни" и "Избранные
вопросы инфекционной
патологии"
Техника лабораторных Камышников В.
работ в медицинской
С.
практике
Практическая и
Льюис С. М.,
лабораторная
Бэйн М. Б., Бэйтс
гематология
И. ; ред.-пер.
Румянцев А. Г.
Консультант врача.
Аллергология и
иммунология
[Электронный ресурс] :
нац. рук. (CD-ROM)
Атлас осадков мочи
Миронова И. И.,
Романова Л. А.
Анализы: полный
Ингерлейб М. Б.
справочник
Норма в медицинской ред. Литвинов А.
практике : справ.
В.
пособие
Фтизиатрия: учебник М.И. Перельман,
И.В.Богадельнико
ва
41. Туберкулез.
Особенности течения,
возможности
фармакотерапии:
учеб. пособие для
врачей
42. Неврология и
нейрохирургия:
учебник: в 2 т.
43. Клиническая
неврология
(семиотика и
2011
М.
:МЕДпрессинформ, 2011
М. : ГЭОТАРМедиа, 2009
5
М. : ГЭОТАРМедиа, 2009
1
М. : Триада,
2009
М.: АСТ,
2010
М.
:МЕДпрессинформ, 2010
М.:ГЭОТАРМедиа, 2012
2
СПб.:ТактикСтудио, 2009
1
Е. И. Гусев, А.Н.
М.: ГЭОТАРКоновалов, В.И.
Медиа 2010
Скворцова
А.А. Михайленко. СПб. :
Фолиант 2012
5
ред. А.К. Иванов
1
1
5
5
26
топическая
диагностика) : учеб.
пособие
44. Лучевая диагностика:
учебник: в 2 т.
45. Неврология : нац.
руководство + СD
под ред. Г. Е.
М.: ГЭОТАРТруфанова
Медиа, 2009
ред. Е. И. Гусев [и М. : ГЭОТАРдр.]
Медиа 2009
Законодательные и нормативно-правовые документы
№
Вид
Правовой
Дата
Номер
п/п
документа
орган
1. Приказ
Министерство
13.04.2011 315н
здравоохранения
и социального
развития РФ
5
0
3
0
Название
документа
Приказ
Министерства
здравоохранения и
социального
развития РФ от 13
апреля 2011 г.
№315н
«Об
утверждении
Порядка оказания
анестезиологореанимационной
помощи
взрослому
населению»