к.э.н. Чубарова Т.В. Кризис российской здравоохранительной
advertisement
1 к.э.н. Т.В.Чубарова КРИЗИС РОССИЙСКОЙ ЗДРАВООХРАНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ПОЛИТИКИ Применительно к системе российского здравоохранения слово «кризис» звучит уже давно в работах исследователей, представляющих различные политические течения и экономические школы. Однако вопрос о том, каким быть российскому здравоохранению, по-прежнему вызывает дискуссии. При формировании концепции развития системы здравоохранения в России и выработке конкретной политики, возникают разногласия, часто принципиального характера.1 Вопросы, связанные с охраной здоровья, имеют, бесспорно, существенный социальный, психологический и политический резонанс. В России особенно сложная ситуация в этой области, так как государство сдает свои позиции, отказываясь от ряда обязательств по охране здоровья населения. В медицине есть такое понятие как «информированное согласие», когда больной на основе представленной ему информации сам принимает окончательное решение по поводу своего дальнейшего лечения. Сегодня российскому обществу нужно определиться, какое должно быть здравоохранение в стране, но при этом понимать возможные последствия реализации той или иной модели. Кризисное состояние российского здравоохранения: аргументы и факты. Кризис системы здравоохранения в России имеет три основных аспекта, а именно: Здравоохранительный (состояние здоровья населения и системы здравоохранения); Демографический и экономический; Социально-нравственный. Печальная картина современного российского здравоохранения хорошо описана в работах многих исследователей (Римашевская Н.М., Григорьева Н.С., Гришин В.В. и др.). Не может не тревожить тенденция к ухудшению его состояния, о чем свидетельствуют как объективные, так и субъективные индикаторы. Обобщающими показателями могут служить высокий уровень смертности и заболеваемости населения. Коэффициент смертности составил в 2008 г. 14,6 человек на 1000 жителей, причем материнская смертность - 20,7 на 1 Более подробно смотрите: Экономическая наука современной России, экспресс выпуск, 1, 2007. 1 2 100000 детей, родившихся живыми, что вдвое выше, чем в среднем по Европе. Но там она имеет устойчивую тенденцию к снижению. Причины материнской смертности в России на протяжении многих лет остаются все теми же: в основном это последствия абортов, кровотечений при беременности, во время родов и в послеродовом периоде, токсикации, вызывной беременностью. Отсутствие здесь положительных сдвигов – один из показателей неблагополучия охраны материнства и здоровья нворожденных. Младенческая смертность в последние годы снижается, но она все еще очень высока в сравнении с развитыми странами – 8,5 на 1000 родившихся живыми в 2008 г. Ведущими причинами остаются патология рожениц в перинатальном периоде и врожденные аномалии, во многом связанные с состоянием здоровья матери в период беременности и родов. Тревогу вызывает и здоровье новорожденных, так как доля детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности увеличилась с 14,8 % от числа родившихся живыми в 1990 г. до 37 % в 2008 г. Для современной России характерен высокий уровень заболеваемости населения и ее постоянный рост. При этом с 1990 г. наблюдается устойчивое увеличение числа сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, Количество последних на 100000 населения увеличилось сердечно- травм и отравлений. более чем в десять раз: с 854,1 в 1990 г. до 9085,1 в 2008 г. Стремительно распространяется наркомания и заболеваемость СПИДом. Среди распространенных заболеваний на первом месте в 2008 г. находились болезни системы кровообращения (28 %), органов дыхания (24 %) и органов чувств (13 %). Растет количество инвалидов. Их число в системе Пенсионного фонда возросло с 4338 тыс. человек в 1990 г. до 12722 тыс. человек в 2008 г. Несмотря на то, что в России имеется достаточно широкая сеть медицинских учреждений как первичной, так и стационарной медицинской помощи, качество их услуг страдает из-за слабой оснащенности новейшим оборудованием и лекарствами, квалификации медицинского персонала, особенно среднего, а также отсутствия современных зданий и помещений. Так, например, более 45 % больничных учреждений и 24 % поликлиник требуют капитального ремонта, в 30 % больниц и 36 % поликлиник нет горячего водоснабжения.2 переоборудовании. Многие больницы и поликлиники нуждаются в реконструкции и Россия отстает от развитых стран Запада по применению современных технологий лечения и диагностик, например, аортокоронарного шунтирования. Мы в разы уступаем США по количеству таких операций, продлевающих жизнь пациентам. Последние исследования показывают, что существовавшие ранее различия в качестве и объеме 2 Здравоохранение в России, 2009 2 3 медицинской помощи как между регионами, так и между городской и сельской местностью стали еще более заметными. Социологические опросы показывают низкую самооценку населением своего здоровья. Причем данные, полученные в разных исследованиях, дают сходные результаты. Так, по оценкам НОБУС, 50 % опрошенных отметили, что состояние их здоровья удовлетворительное, 18,3 % - плохое и очень плохое. По данным ВЦИОМ, 45 % респондентов отметили, что состояние здоровья у них удовлетворительное, а 24 % - слабое и очень слабое.3 Опросы выявляют низкий уровень удовлетворенности населения системой здравоохранения. Так, в августе 2008 г., только 18 % респондентов отметили, что скорее удовлетворены системой здравоохранения, при этом противоположного мнения придерживается около 60 % опрошенных. 66 % считают, что при необходимости не смогут получить хорошее медицинское обслуживание.4 Достаточно настороженно оценивает население реформы здравоохранения в стране. Это свидетельствует о том, что серьезного улучшения положения дел в системе здравоохранения, пока не происходит. Так, по данным опроса Левада-центра (2005), большинство респондентов (около 76 %) имели мало информации о реформе здравоохранения—или смутно ее представляли, (31 %), или вообще ничего о ней не знали (45 %). При этом 44 % респондентов считали, что эта реформа никак не скажется на их жизни, а 31 %—даже ухудшит ее. Преобладает отрицательная реакция на некоторые последние инициативы в проведении реформы (сокращение объемов бесплатной помощи с выплатой дотаций малообеспеченным (85 %); ликвидация районных детских поликлиник и переквалификация педиаторов во врачей общей практики (77 %); сокращение сроков пребывания пациентов в больнице (90 %). Развитие современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний и, соответственно, вызывают новые ожидания населения, приводит к росту с его стороны спроса на медицинские услуги. С этим нельзя не считаться, как и с тем, что происходят изменения в состоянии здоровья и структуре заболеваемости населения. На первый план почти повсеместно выходят хронические заболевания, которые требуют других подходов к организации лечения и профилактики, чем ОРВИ и подобные привычные заболевания. К сожалению, российское здравоохранение медленно перестраивается. Более того, коммерциализация медицинских услуг и их естественное в связи с технологическими новшествами удорожание рождает неравенство в доступе к врачебной помощи, отсекает от нее значительные слои населения. И это в то время, как 3 во многих европейских странах и Фонд «Общественное мнение» (ФОМ). 25.07.2002. Платная и бесплатная медицина. 3 4 США все больше внимания уделяют демократизации медицинского обслуживания, его всеобщей гарантированной доступности. Там это рассматривается как экономический и социальный императив нового времени. Кризис российской системы проявляется прежде всего в трудности получения достойной (качественной и своевременной) медицинской помощи людьми бедными и среднего достатка. Это вызвано прежде всего скудостью государственных и муниципальных ассигнований на охрану здоровья. Другими словами, он проистекает из политики распределения ВВП. Здравоохранение перед вызовами нового века Система здравоохранения России сталкивается как социально-экономического реформирования, так и с с последствиями нашего общемировыми проблемами поддержания здоровья населения Земли. Постоянного улучшения системы здравоохранения требуют возрастающие происхождение: вытекают в наши дни риски здоровью населения. Они имеют различное из опасных инфекций, мутирующих вирусов и бактерий, учащающих стрессовых ситуаций, качества пищи, воздуха и воды. Жизнь общества стала в значительной степени зависеть от атомной энергии нефти, газа и химических процессов. Поэтому безопасность соответствующих мощностей и правильная их эксплуатация во многом определяют экологическую и эпидемиологическую обстановку в районах нахождения таких производств. Кроме того, глобальная угроза потепления климата на земле, с которой связывают многие природные анамалии и катаклизмы, отражается на людском здоровье. Снижение выброса в атмосферу углекислого и других парниковых газов приобретает жизненно важное значение для всего человечества. Угрозы проистекают также из поведения человека, несоблюдения им элементарной гигиены, наносимого им вреда природной среде, из несчастных случаев и стихийных бедствий.5 Один из примеров: отношение к испытанному средству защиты – прививкам от заразных болезней. Массовое вакцинирование и снижение до минимума риска заражения, практическое исчезновение в результате этого многих губительных болезней, например оспы, породили известную беззаботность. Так, отказ или игнорирование прививок против полимиэлита, вызывает отдельные вспышки болезни, с которой казалось бы уже покончено. Эволюция вирусов и повышение их устойчивости к соответствующим лекарствам ведет к появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. Появились 4 5 Левада-Центр, 2008, www.levada.ru/community.html World Health Report 2007. A Safer Future: Global Public health Security in the 21st Century. 4 5 угрозы широкого распространения таких инфекций, как ВИЧ и птичий грипп, от которых пока не найдены радикальные средства лечения. Многие весьма действенные в прошлом антибиотики теряют свои лечебные свойства по отношению к приспособившимся к ним бактериям. Настоятельной задачей становится разработка принципиально новых препаратов. В последние годы состояние здоровья населения отдельных стран приобретает все больший вес в конкуррентоспосбности национальных экономик и политически систем на мировой арене. К сожалению, развитии медицины демографический и экономический урон отставания в часто недооценивается. Между тем расходы на здравоохранение нужно рассматривать как инвестиции, которые приносят экономическую отдачу, а не просто как удовлетворение людских потребностей. Они повышают эффект от производственных инвестиций и одновременно расширяют благодаря этому возможности финансирования медицины. Такие вложения приносят обоюдную пользу как для развития медицины, так и экономики. Демографические процессы, на которые состояние здоровья оказывает самое непосредственное влияние, также имеют, как известно, важное экономическое и социальное измерение. О нем принято судить прежде всего по показателям рождаемости и смертности. В России ожидаемая продолжительность жизни при рождении составила в 2006 г. 66,6 лет, в том числе мужчины 60,31 лет, женщины- 73,23 лет (для сравнения в 1990 г. – 69,19, 63,73 и 74,30, соответственно). Это уникальная ситуация для индустриальных стран. Причем у нас наблюдается высокой уровень смертности мужчин в трудоспособных возрастах. В последнее время проявилась и другая тревожная тенденция—рост смертности среди женщин. Так, за период 1990-2006 гг. смертность среди мужчин трудоспособных возрастов увеличилась с 759,0 чел до 1172,1 чел на 100000, а женщин, соответственно, с 198,0 до 304,4. 6 В структуре смертности населения лидирующее положение занимают болезни системы кровообращения (56 %), несчастные случаи и травмы (14 %), новообразования (12 %). В результате ежегодно страна теряет примерно пол процента населения, что по масштабам и наглядности сравнимо с тем, как если бы за год страна потеряла, например Псковскую область или Республику Карелия. Негативные тенденции в демографическом развитии становится существенным барьером экономического роста России в целом. В Послании Федеральному Собранию РФ 5 ноября 2008 г Президент РФ Д.А.Медведев отметил, что «Вопросами здравоохранения мы занимаемся не ради самой отрасли, а для того, чтобы выросла продолжительность жизни и увеличилась рождаемость». Здоровье важно для экономики, прежде всего, как способность работать. В этой связи рассчитываются потери Статистические данные по состоянию здоровья населения приводятся по: Здравоохранение в России.2009: Стат.сб./Росстат.-М., 2009. 6 5 6 трудового потенциала. В одном из немногих исследований на данную тему по России были сделаны следующие оценки возможных макроэкономических выгод от снижения уровня взрослой смертности от хронических заболеваний и травм. Согласно ему год жизни активного населения измерялся показали, что дополнительный приростом ВВП на душу населения. Расчеты постепенное до 2025 г. снижения взрослой смертности от неинфекционных заболеваний и доведение ее до нынешнего уровня ЕС принесло бы выигрыш в размере прироста российского ВВП 2002 года на 3,6- 4,8 %. Выгода в общественном благосостоянии при тех же темпах снижения взрослой смертности составила бы до 29% ВВП России того же 2002 г.7 В последнее время в развитых странах экономическим аспектам здоровья стали уделять все большее внимание. Это связано с ростом расходов на здравоохранение, которые имеют постоянную тенденцию к росту. Кроме того, старение населения стало важнейшей для многих стран социально-демографической проблемой. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой — увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Возник беспокоющий общество вопрос: до какого предела возможно увеличение медицинских расходов и кто должен платить. Социально-нравственное измерение состояния здравоохранения проявляется в том, насколько полно удается воплотить в практику гуманистические начала в его организации, обеспечить благоприятное влияние его услуг на духовно-нравственное и психологическое состояние человека. Ведь согласно социальному подходу, признанному в мире, здоровье «это состояние полного физического, душевного и социального благосостояния и не просто отсутствие болезни».8 Это определение, данное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), можно упрекнуть за излишнюю абстрактность, однако важно, что оно определяет здоровье как категорию, отражающую не только физиологические возможности человека, но и те социальные и личностные ресурсы, которыми он располагает. Она связывает здоровье с широким кругом возможностей и качеств человека, рассматривая его, прежде всего, как социальный феномен. В рамках такого понимания человеческая физиология и медицинская помощь, хотя и остаются важнейшими характеристиками состояния здоровья людей, не исчерпывают всего его содержания. 7 Помимо них в него входят как индивидуальные Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации. ВОЗ, 2008. 8 WHO, 1946. Constitution. Geneva, World Health Organisation. 6 7 поведенческих особенности, так и материальное, экономическое и психосоциальное состояние людей. Словом, в обеспечении здоровья и преодолении болезни существует сложная и комплексная взаимосвязь биологических, социальных, экономических и моральных факторов. Идеология и практика здравоохранительной политики Основная проблема для неоклассической парадигмы в области экономики здравоохранения заключается в том, как сочетать эффективность и справедливость. В основе понимания рынка в здравоохранении лежат три идеи, а именно важность удовлетворения индивидуальных преференций; приоритет эффективности перед справедливостью; выбор потребителя как основа распределения ресурсов в здравоохранении. предполагают, что организация здравоохранения на рыночной основе Неоклассики решит сложные социальные вопросы, кто и что должен получить в системе здравоохранения. При этом рынок рассматривается как бесстрастный объективный механизм распределения ограниченных ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение. Однако такой узкий подход невозможен в здравоохранении, отвечающем гуманистическим принципам и идеалам социальной справедливости. При оценке системы здравоохранения наряду с обычными рассуждениями об эффективности и благосостоянии немедленно возникают вопросы справедливости, равенства, прав, доверия, участия, сострадания и человеческого достоинства. Более того, эти вопросы нельзя решить в рамках обезличенного обмена денег на услугу между самостоятельными участниками рынка. Необходимо признание того факта, что организация и распределение ресурсов на здравоохранение в современном обществе во многом определяется социальными ценностями, такими как солидарность и справедливость. Благосостояние общества часто связывается с экономическим ростом, при этом предполагается, что его результаты автоматически перепадают каждому гражданину. Однако в последнее время все больше осознается тот факт, что здесь нет прямой связи, и для достижения благосостояния общества важен не только экономический рост, но и другие условия, в частности экономически и социально оправданное распределение ВВП. Под эгидой ОЭСР была создан Глобальный проект измерения прогресса общества, одна из задач которого состояла в разработке показателей, характеризующих его развитие, в том числе удовлетворенность граждан своей жизнью. Проект исходит из того, что здравоохранение — это не просто экономическая, но и социальная система. Она включает отношения граждан с государством и является важным элементом национальной идентификации. В обществе, 7 8 основанном на принципах гуманизма, здоровье не может быть только предметом больших или меньших бюджетных ассигнований. Это основополагающая общечеловеческая ценность, без которой все остальные ценности становятся бессмысленными. здравоохранения состоит в том, чтобы Главная задача обеспечить реализацию гуманистической парадигмы. В рыночной экономике с ее властью денег важно сделать так, чтобы никому не было отказано в медицинской помощи только потому, что это у него нет средств на ее оплату. Основной причиной современного кризиса системы здравоохранения в России, на наш взгляд, является проводимая здесь реформа, которая не способствует решению возникших проблем, а, по существу, грозит дальнейшим отставанием нашей медицины. Необходимо иметь ввиду, что позиция государства и предпринимаемые им меры во многом зависят от выбранной модели социального развития. В России в настоящее время доминирует либеральный подход, в основе которого лежат идеи свободы и естественных прав личности. Государство благосостояния рассматривается как бремя для экономики. Утверждается, что высокие налоги, которое оно собирает с населения и организаций для того, чтобы финансировать социальные программы, снижают потенциал для развития личной инициативы и, соответственно, роста личного благосостояния и ликвидации бедности. В результате модель государства благосостояния приводит к отрицательным социальным последствиям, порождая иждивенчество и психологию зависимости. При этом существующее в Европе и ряде других стран здравоохранение, основанное на принципах социал-демократии, хотя и подвергается справедливой критике по ряду вопросов, тем не менее, остается важным звеном общественной жизни, способствующим гармонии и реальному равенству граждан. В Швеции, например, закон устанавливает принцип всеобщей, практически бесплатной доступности медицинской помощи всем гражданам на равных условиях по единым стандартам. Это смягчает отрицательные последствия рыночной экономики. Социальная политика в России все больше ориентируется на повышение индивидуальной ответственности граждан за свое здоровье, уменьшение роли государства в социальной сфере. В здравоохранении это выражается в хроническом государственным недофинансировании отрасли, введении платы за медицинские услуги и так называемых «соплатежей», адресной помощи властей наиболее нуждающимся. Реализацию этой политики отражает следующая таблица. Таблица 1. Расходы бюджетной системы РФ на здравоохранение, физическую культуру и спорт1) 8 9 1995 2000 2005 2007 2008 Миллиардов рублей (1995 г. - трлн. руб.) Консолидированный бюджет Российской Федерации 41,0 153,4 797,1 1381,5 1546,3 3,9 16,9 88,2 196,5 278,2 ... ... 71,4 158,0 0,0 37,1 136,5 463,8 755,0 784,5 ... ... 250,5 431,7 491,2 в том числе: федеральный бюджет бюджеты государственных внебюджетных фондов консолидированные бюджеты субъектов РФ бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов В процентах от общего объема расходов Консолидированный бюджет Российской Федерации 8,4 7,8 11,7 12,1 11,1 1,4 1,6 2,5 3,3 3,7 ... ... 4,9 7,0 0,0 15,0 13,2 15,8 15,8 12,5 ... ... 98,4 98,2 92,5 в том числе: федеральный бюджет бюджеты государственных внебюджетных фондов консолидированные бюджеты субъектов РФ бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов В процентах к ВВП Консолидированный бюджет Российской Федерации 2,9 2,1 3,7 4,2 3,7 0,3 0,2 0,4 0,6 0,7 ... ... 0,3 0,5 0,0 консолидированные бюджеты субъектов РФ 2,6 1,9 2,1 2,3 1,9 бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов ... ... 1,2 1,3 1,2 в том числе: федеральный бюджет бюджеты государственных внебюджетных фондов По данным Федерального казначейства. С 2005 г. данные по консолидированному бюджету Российской Федерации приведены с учетом бюджетов государственных внебюджетных фондов. 1) Источник: Здравоохранение в России. 2009. Стат. сб. /Росстат. М., 2009. Как показывает таблица доля расходов на приведенные в таблице цели (здоровье, физическая культура, спорт) в консолидированном бюджете с 2005 по 2008 годы оставалась на уровне 11-12%., а в ВВП сохранялась на уровне около 4-5%, что втрое ниже, чем в США, вдвое – чем в Германии и Франции. Следует обратить внимании и на тот факт, что расходы на здравоохранение складываются из общественных, к которым обычно относят расходы из государственного бюджета и системы обязательного социального страхования, и личных. При этом свою задачу многие развитые страны видят в снижении не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение. В России же наблюдается парадоксальная ситуация, когда государство заботит только общественная часть расходов на здравоохранение, прежде всего из консолидированного 9 10 бюджета, и не волнует, сколько гражданин будет тратить на получение медицинской помощи из своих личных средств.9 Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется сбор средств и их распределение. При этом практика России отличается от развитых стран. У нас речь идет о хроническом недофинансировании и необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение при повышении результативности его работы. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо выбрать такой вариант финансирования, который обеспечит населению экономически и социально эффективную и при том качественную медицинскую помощь, а не просто будет предусматривать наращивание расходов на здравоохранение. Основной мотив реформ здравоохранения в России продиктован недостатком государственных средств и желанием найти ресурсы из других источников. Россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает Но парадокс российской здравоохранительной политики заключается в том, что, с одной стороны, нашей бюджетной медицине нет равных в сдерживании и экономии расходов на ее содержание, а с другой стороны, выбирают в качестве альтернативы изначально затратный вариант страховой медицины. Преимущества относительно менее затратной бюджетной системы сознательно игнорируются или даже открыто отрицаются. Под менее затратной имеется ввиду такая система, которая обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения при относительно более низких расходах. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в США, ряде европейских стран и России говорит не в пользу либеральной модели. Например, США, хотя и тратят на здравоохранение из казны и немалых частных источников почти вдвое большую долю ВВП, чем ряд страны Европы, тем не менее имеют показатели состояния здоровья сопоставимые, а в некоторых случаях даже хуже тех стран, где ведущим источником финансирования является государство. Такой вывод позволяет сделать приводимая ниже таблица. Таблица 2. Показатели здравоохранения по отдельным развитым странам США Общие расходы на Канада Великобритания Германия Франция Россия 2000 2006 2000 2006 2000 2006 2000 2006 2000 2006 2000 2006 13,2 15,3 8,8 10,0 7,1 8,2 10,3 10,6 10,1 11,0 5,4 5,3 Чубарова Т.В. Обеспечение населения медицинскими услугами: экономические проблемы. Проблемы прогнозирования, 2008, N 6. 9 10 11 здравоохранение, % ВВП Доля госрасходов в общих расходах 43,7 45,8 70,4 70,4 80,9 87,3 79,7 76,9 79,4 79,7 59.9 63,2 56,3 54,2 29,6 29,6 19,1 12,7 20,3 23,1 20, 6 20,3 40,1 36,8 77 78 79 81 78 80 78 80 79 81 65 66 - 70 - 73 - 72 - 73 - 73 - 60 114 108 81 72 88 89 94 80 100 89 309 312 4,0 3,0 5,0 4,0 9 12 9,0 5,0 13,0 11,0 168 125 на здравоохранение, % Доля частных расходов в общих расходах на здравоохранение, % Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет (1) Ожидаемые годы здоровой жизни при рождении, лет (1) Смертность взрослого 15-60 на 1000 населения (1) Заболеваемость активным туберкулезом, на 100 000 населения (1) данные за 2007 год. Источник: WHOSIS, 2009. Как видно из приведенных в таблице данных за 2006 г., высокая доля частных расходов в общих затратах на здравоохранение в США (54%) и России – (40%) не привела к лучшим, по сравнению с Германией, Францией и Великобританией показателям продолжительности жизни и смертности взрослого населения. Россия попадает в финансовую ловушку, так как выбираемый вариант страхового финансирования изначально более затратный и в дальнейшем влечет за собой постоянный рост затрат. Обязательное медицинское страхование (ОМС) обходится дороже, чем бюджетное здравоохранение, при этом результаты отнюдь не лучше. Проведенное ОЭСР исследование для стран-членов за период 1960-2006 гг. показало, что принятие система социального медицинского страхования ведет к росту расходов на здравоохранение в расчете на душу населения на 3-4 % и снижает занятость в отрасли на 8-10 %. При этом нет очевидных данных о снижении предотвратимой смертности. Более того, в такой области как рак груди, страховая система работает гораздо хуже (потери потенциальной жизни на 5-6% выше) - чем система здравоохранения, финансируемая из налогов.10 Социальная политика современного российского государства сознательно разделяет богатых и бедных и тем самым подрывает основу социальной солидарности в обществе. Это ведет к дискредитации государственных социальных услуг, так как ничего не делается для того, чтобы поднять их на средний уровень качества для всех. Кстати, в государствах благосостояния Европы средний класс потому и значителен, что там работают соответствующие механизмы перераспределения доходов. В российских условиях такие механизмы работают в обратную сторону. Отсутствие социальной солидарности проявляется в поощрении расточительства богатых. Усиленно 11 12 пропагандируется идея о том, что состоятельные граждане всегда предпочитают платить за услуги. Да и вообще, если ты за что-то не заплатил, то ты просто неудачник и не можешь рассчитывать на получение качественной услуги. Общепризнанно, что на состояние здоровья влияют различные факторы, роль их различна. Среди наиболее существенных из них специалисты выделяют уровень жизни населения, а главное экономически и социально оправданное распределение доходов и имущества. Исследования показывают отрицательное воздействие бедности и крайнего социального неравенства на состояние здоровья человека и его доступа к медицинской помощи. Однако сейчас в политике российского государства явно преобладает акцент на личном поведении человека, на его заботе о собственном здоровье и соблюдении им правильного образа жизни. Это справедливо, но, к сожалению, возможность здоровой жизни не всегда зависит непосредственно от человека, когда в состоянии бедности находится значительная часть населения страны. Ведь для того, чтобы образ жизни был здоровым нужно иметь достаточный уровень доходов, образования, нормальные жилищные условия и возможность отдыха. В условиях запредельного расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента". Богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи, соответственно разные по качеству услуг больницы и поликлиники. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора в медицине, в том числе внутри ее бюджетных структур. Частный сегмент пока является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти сверх разумных границ, то это значительно ослабит бюджетные медицинские учреждения, снизит качество их услуг, развратит персонал. В итоге может сформироваться двухступенчатая система – высококачественная платная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных 5-10% населения и низкокачественное обслуживание в государственной системе, требующее к тому же от пациентов различных подношений, для подавляющей части населения. Как представляется на первом месте среди причин введения обязательного медицинского страхования (ОМС) нельзя не видеть влияния неолиберальной доктрины создания рынка во всех возможных сферах жизни и ухода государства отовсюду, где его может заменить частник. На выбор модели медицинского страхования, вероятно, повлияла широкая практика его использования в некоторых развитых странах Запада. К 10 A. Wagstaff, 2009. Social Health Insurance vs Tax Financed Health Systems-Evidence from the OECD. PRWP 4821, World Bank. 12 13 сожалению, отечественные традиции и положительные образцы охраны здоровья населения оказали на разработчиков реформы гораздо меньшее влияние. Возобладало низкопоклонство перед «преуспевающим» Западом. Между тем современная система здравоохранения должна быть комплексной и интегрированной. Обособление отдельных частей такой системы по какому либо принципу (например, платные и бесплатные услуги) неизбежно ведет к понижению общего уровня ее функционирования или даже к ее разрушению как целостного общенационального организма, а от этого в перспективе становится хуже всему обществу. Идеология индивидуализма играет здесь плохую роль — человек надеется, что ему удастся решить проблему самостоятельно. А в реальной жизни не помогает. Отсюда ностальгия по советскому прошлому, тем более, что еще сохранилась некоторая идеализация здравоохранения того времени, в том числе медицинской профессии, приоритетом которой было здоровье населения. Однако в условиях рыночной экономики когда корпоративные интересы превалируют над общенациональными, над задачами достижения согласия, в масштабе всего общества, вряд ли можно ожидать оптимальной организации здравоохранения. Пути создания передового здравоохранения. В развитых странах, по крайней мере, европейских, признается ряд базовых принципов в организации национального здравоохранения, хотя конкретное их осуществление может различаться. Прежде всего почти повсеместно медицинские услуги рассматриваются не как чисто рыночный товар, продажа которого имеет целью извлечение прибыли, а как социальное благо, предоставление которого индивидам одновременно приносит выгоду всему обществу. Далее, соблюдение принципа социальной солидарности, которое подразумевает, что граждане пользуются равными конституционными правами, в том числе на медицинскую помощь, благодаря чему общество становится сильнее и сплоченнее. Реализация этих принципов предполагает перераспределение части доходов от здоровых к больным, от более состоятельных к менее состоятельным, от молодых к престарелым. Можно утверждать, что одним из важных аргументов в пользу намечаемых реформ здравоохранения в США и ряде других развитых стран выступают соображения социальной стабильности и консолидации общества. В этих странах власти постепенно приходят к пониманию, что ресурсы здравоохранения должны распределяться более справедливо. При этом можно выделить два подхода к справедливости - справедливость в доступе к медицинской помощи и финансовая справедливость, оцениваемая как 13 14 распределение бремени финансирования системы здравоохранения между различными социально-экономическими группами населения. В основе приведенного понимания справедливости лежит признание объективной потребности в предоставлении человеку необходимой помощи по медицинским показаниям. Потребность в такой помощи может существовать, но не быть выявленной и осознанной. Поэтому под доступом понимается возможность гражданином получить необходимый набор медицинских услуг в соответствии с объективной потребностью. Что касается функций государства, то за ним, во-первых, все чаще признается важная роль действующего в интересах общества субъекта, а во-вторых, несмотря на ряд мер по коммерциализации медицины, расширяется его участие в развитии здравоохранения. Кроме того у современного государства постепенно появляются новые функции, а именно : формирования стратегии развития отрасли на национальном уровне; строгого регулирования общих расходов на медицину и качества услуг; определения стандартов качества здравоохранительных услуг; контроля и оценки результата здравоохранительной деятельности в стране. В настоящее время происходит усиление государственного регулирования даже в страховых системах. Магистральной линией развития здравоохранения в европейских странах все больше становится не обеспечение минимальных стандартов благосостояния бедных, а обеспечение повышения качества жизни для всего населения. Думается, что и в России назрел такой подход к развитию здравоохранения. К сожалению, предлагаемые меры пока этого не учитывают. Так пример, — «Национальный проект здоровье», является, по существу, латанием дыр, обновлением фасада нашей системы здравоохранения. Тогда как нужны в этой сфере принципиальные меры для коренного улучшения положения дел. Безусловно, дополнительное финансирование, предусмотренное в проекте, полезно, но решение частных задач в лучшем случае только отсрочит (а может и осложнить) решение общих вопросов. Плохо и то, что ход реализации НП «Здоровье» широко преподносится в прессе как важное достижение, хотя на самом деле имеют место частные результаты, не оказывающие принципиального влияния на вывод российского здравоохранения из кризисного состояния. Для этого нужна постановка стратегической цели, достижению которой должны быть подчинены выделяемые ресурсы. Развитие российского здравоохранения, ориентированное на приоритет обязательного медицинского страхования, за прошедшие 15 лет ничем существенным себя не оправдало, не привело к ощутимым положительным сдвигам. Попытки любыми способами втиснуть инновационную стратегию развития здравоохранения в страховую 14 15 модель едва ли перспективны. Если бы не отдельные положительные результаты по НПЗ, то едва ли можно было бы что-то вообще продемонстрировать в защиту такой модели. Хотели поддержать систему ОМС, а получилось, что затормозили процесс модернизации и инновации в медицине. Речь идет не только о таких ее областях как диагностика и лечение, наблюдение и патронирование хронических больных через социальные службы внутри и вне учреждений здравоохранения. В 2008 г. Минздравсоцразвития РФ предложил проект Концепции развития российского здравоохранения до 2020 г. Ее следует рассматривать как программу реформ, которые предлагаются для улучшения положения дел в системе здравоохранения страны. К сожалению, в ней не нашли четкого отражения новые подходы к здравоохранению, которые отражаются в стратегии реформ, вырабатываемой в развитых странах Запада. Хотелось бы обратить на них внимание, поскольку, как мне кажется, они актуальны и для России. Здоровье рассматривается не как просто побочный продукт экономического развития, а как один из важных детерминантов экономического развития и снижения бедности. Инвестиции в здоровье получили убедительное обоснование в докладе Мирового Банка в 1993 г., посвященному здравоохранению.(WB, 1993). В начале 21 века Комиссия по макроэкономике и здоровью, созданная ВОЗ, подчеркнула экономическую важность вложений в здоровье. Охрана здоровья должна включать не только развитие медицинских учреждений, но и более широкие вопросы, такие как чистая и безопасная окружающая среда, обеспеченность пригодной питьевой водой, борьба с курением, правильное питание. Необходимо осознание приоритетности охраны здоровья населения и стратегической важности ее улучшения для будущего страны. Это требует изменения всего подхода к охране здоровья населения Не просто обеспечить здравоохранения, приоритетный снижению рассматривать эту отрасль как показателей подход к развитию заболеваемости, важнейшую интегральную а часть всего общественного организма. Оценка государственными органами последствий для состояния здоровья населения любых строительных, технических и других проектов , предпринимаемых на их территории. 15 16 Активное участие институтов гражданского общества в осуществлении реформы здравоохранения. Говорить об успехах реформы можно только тогда когда люди начнут воспринимать предпринимаемые изменения в области здравоохранения как инвестиции в их собственное будущее. Необходимо считаться с мнением граждан относительно целей и структуры здравоохранения. Активная политика поддержания здоровья населения, должна исходить из того, что многие факторы отрицательного влияния на здоровье имеют социально-экономический характер и поддаются влиянию со стороны семьи, общества и государства. Она должна включить три основных направления: Идеологическое: пропаганду гигиены и здорового образа жизни, включая борьбу с алкоголизмом, наркоманией и курением, поднятие общественного престижа медицинской профессии; Законодательное: принятие законодательства, четко определяющего права и ответственность различных уровней власти в обеспечении здоровья населения; Экономическо-административное: реформа организации и финансирования здравоохранения, поддержка отечественных производителей медицинской техники и лекарственных препаратов, усиление экологического контроля, и т.д. Возвращение к бюджетной медицине пока еще возможно, так как и сейчас большинство средств поступает в здравоохранение из бюджетов различных уровней, доля же ОМС составляет около 30 процентов. При этом региональные власти выплачивают взносы на ОМС за неработающих из своих бюджетов, то есть происходит простое перераспределение бюджетных средств. Сохранение бюджетной системы здравоохранения должно сопровождаться увеличением государственного финансирования здравоохранения, поскольку его современный уровень не отвечает мировым стандартам. Это можно сделать двумя основными способами: зафиксировать в бюджете долю ВВП направляемую на здравоохранение на уровне не менее 5%, а, кроме того, преобразовать взносы на ОМС в специальный налог на здравоохранение. Существенным резервом ресурсов станет усиление финансового контроля в здравоохранении и снижение административных расходов. В системе медицинского страхования они объективно гораздо выше, чем в бюджетной. В условиях большей самостоятельности местных органов власти бюджетная система должна будет претерпеть определенную модификацию, изменятся отношения между 16 17 федеральным и региональным уровнями. Сейчас основную нагрузку несут региональные бюджеты, однако многие регионы не имеют достаточно финансовых средств для развития своих территорий и получают дотации из федерального бюджета. Мероприятия регионов в сфере здравоохранения зависят прежде всего от политики местных властей, в то время как федеральное правительство не выработало механизма активного влияния на такую политику, например, через финансовое регулирование уровней расходов на здравоохранение в регионах. Представляется нецелесообразным расширение прямого участия населения в финансировании здравоохранения, а также продолжение, приватизации медицинских учреждений и развитие частного здравоохранения. Введение платы за услуги населением из своего кармана вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях. Возможные негативные последствия этого хорошо известны из мировой практики, в то время как положительный эффект весьма ограничен. Государственная система имеет большой потенциал реформирования и может быть существенно улучшена, например, за счет преодоления диспропорции между стационарной и первичной медицинской помощью, восстановления профилактического направления в ее работе. Следует иметь ввиду, что медицинское страхование не может обеспечить структурную перестройку, так как финансирует только текущую медицинскую помощь. Как часть структурной перестройки можно рассматривать приоритеты по группам населения. Здесь следует выделить две группы: беременных женщин и мужчины в трудоспособных возрастах. При этом нужно сосредоточить свое внимание на управляемых причинах неблагополучного здоровья, например, профилактике дефицита йода и железа, обязательной диспансеризации, или хотя бы отдельных лабораторных исследованиях граждан в возрастах риска. В обсуждении проблем здравоохранения в России превалирует необходимость рационального использования имеющихся ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, понимаемое, прежде всего, как оказание медицинской помощи населению. Однако охрана здоровья требует междисциплинарного подхода и участия представителей различных профессии. Если медицина обеспечивает лечение каждого отдельного пациента, то здравоохранительные мероприятия направлены на пропаганду здорового поведения, защиту здоровья и предотвращение болезни на уровне общества, охрану окружающей среды, обеспечение надлежащего качества питьевой воды, продуктов питания, воздуха и т.д. Актуальной экологической проблемой является дефицит йода в 17 18 биосфере, который затронул в разной степени более 70 процентов территории России, радиоактивное заражение ряда территорий. Россия совершила непростительную ошибку, недооценив и распустив советскую систему здравоохранения, которая послужила примером для многих стран Запада и пользовалась заслуженным международным признанием. Ныне важно не упустить время в коррекции проводимой политики коммерциализации медицины. Найти пути выхода из кризиса. 18
