Приложение к стандарту государственной услуги «Регистрация прижизненного, добровольного пожертвования
advertisement
Приложение к стандарту государственной услуги «Регистрация прижизненного, добровольного пожертвования тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) после смерти в целях трансплантации» Заявление для регистрации прижизненного, добровольного пожертвования тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) после смерти в целях трансплантации гр._____________________________________________________________ ФИО полностью «___»_________ ______года рождения, ИИН______________________, _______________________________________________________________ документ удостоверяющий личность: №, дата, кем выдан) Выберите один из возможных вариантов: 1. Да, я подтверждаю, что в случае установленного факта моей смерти любые мои внутренние органы и ткани могут быть взяты для трансплантации. 2. Можно забрать все органы, кроме_______________________________ 3. Можно забрать только__________________________________ 4. Нет, нельзя забирать __________________________________________________________________ _____________________/_______________/ ФИО подпись «____»___________ ___________ (дата подписания)
