Обговорена і затверджена на - Вінницький національний

Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова
Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії
“
Затверджую”
Завідувач кафедрою,
доктор медичних наук, доцент
__________________ С.П.Московко
Завідувач курсом нейрохірургії,
кандидат медичних наук, доцент
__________________ В.М.Ольхов
“_____” ________________ 2009 р.
Обговорена і затверджена на
засіданні кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії
“_____” ______________ 2009 р. протокол № ______
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для самостоятельной работы студентов в время
подготовки к практическому занятию
Учебная дисциплина
Нейрохирургия
Модуль № 1
Тематический модуль № 1
Травматические повреждения позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов
Тема занятия 2
Травматические повреждения позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов
Курс
5
Факультет
Часов
медичні
2
ВИННИЦА 2009
2
І. Актуальность темы
Лечение пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) и
повреждениями периферических нервов является чрезвычайно актуальной
проблемой современной медицины. ПСМТ относят к наиболее сложным
травмам человеческого организма, так как эта патология дает большую
летальность и приводит к тяжелой инвалидизации среди пострадавших.
Ежегодно в Украине ПСМТ получают около 2000 человек (Полищук М.Е. и
соавт., 1999), причем это преимущественно лица молодого трудоспособного
возраста, которые становятся инвалидами І-й (80%) и ІІ-й групп. В США
ежегодно регистрируется 8000-10000 случаев этого вида травмы (Villanueva,
1998). Данная проблема является не только медицинской, а и социальной.
Например, затраты на лечение и содержание одного пострадавшего с травмой
позвоночника и спинного мозга (СМ) в США оценивают до 2 млн. долларов.
Травматические повреждения нервов конечностей случаются преимущественно
у пациентов молодого и среднего возраста, и хотя этот вид поражения не
представляет угрозы для жизни больного, однако у больного возникает
длительная утрата трудоспособности и стойкая инвалидность. Поэтому
проблема поиска новых и усовершенствование существующих методов
хирургического лечения, создание условий для восстановления функций
спинного мозга и периферических нервов в посттравматическом периоде
заставляет ученых и практикующих врачей искать пути ее разрешения.
Актуальной является разработка вопросов сохранения и защиты спинного мозга
от нарастающего сдавления и гипоксии, разработки тактики хирургического и
медикаментозного лечения в разные периоды посттравматического периода.
Современная диагностика, правильная хирургическая тактика на этапах
оказания медицинской помощи, применение микрохирургической техники,
комплексная восстановительная терапия позволяют улучшить результаты
лечения больных с ПСМТ и повреждением периферических нервов.
ІІ. Главная цель обучения
3
Для усвоения темы студенты должны иметь достаточные знания по
анатомии позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы
(ПНС), знать особенности строения позвоночника, СМ и ПНС в зависимости от
возрастного
аспекта;
изучить
вопросы
этиопатогенеза,
структурные
и
функциональные изменения, развивающиеся в посттравматическом периоде;
знать особенности клинической симптоматики в зависимости от вида и уровня
поражения СМ и ПНС, классификацию, методы оказания неотложной помощи
больным с ПСМТ и повреждением периферических нервов на разных этапах
лечения. В процессе рассмотрения темы студент должен овладеть методами
диагностики ПСМТ и травматическими поражениями периферических нервов,
которые слагаются из тщательного неврологического и общехирургического
обследования больного, пальпации участка травматического поражения,
выявления деформации позвоночника, локальной болезненности, двигательных
и чувствительных расстройств, а также нарушений функции тазовых органов,
которые позволяют заподозрить повреждение позвоночника и спинного мозга,
определить особенности транспортировки, иммобилизации и оказания помощи
этой категории пострадавших на догоспитальном этапе. Также студенты
должны усвоить принципы медико-социальной реабилитации пострадавших с
ПСМТ и повреждениями ПНС.
В результате изучения темы студенты должны
1. Ознакомиться с:
 основными видами повреждений позвоночника и спинного мозга;
 основными видами повреждений периферических нервов;
 принципами организации нейрохирургической помощи пострадавшим и
позвоночно-спинномозговой травмой и повреждениями периферических
нервов;
 алгоритмом диагностики повреждений позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов с применением вспомогательных методов
обследования;
 неотложными состояниями при позвоночно-спинномозговой травме и
повреждениях ПНС, которые требуют неотложной врачебной помощи;
 принципами врачебно-трудовой экспертизы пострадавших с травмой
позвоночника и спинного мозга, периферических нервов;
 принципами медико-социальной реабилитации больных.
4
2. Знать:
 методы обследования больных с позвоночно-спинномозговой травмой и
повреждениями периферических нервов, последовательность их
применения;
 классификацию повреждений позвоночника и спинного мозга с учетом
биомеханических особенностей;
 классификацию повреждения периферических нервов с учетом уровня и
характера повреждения;
 алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи с позвоночноспинномозговой травмой и повреждениями ПНС;
 клинику, современные методы консервативного и хирургического лечения
больных с травмой позвоночника, спинного мозга и периферических
нервов.
3. Уметь:
 оказывать неотложную помощь пострадавшим с травматическими
поражениями позвоночника, спинного мозга и периферических нервов;
 провести реанимационные и противошоковые мероприятия, обеспечить
стабилизацию жизненно важных функций пострадавшего (дыхание,
гемодинамика);
 провести иммобилизацию на догоспитальном этапе;
 определить вид и уровень повреждения;
 назначить вспомогательные методы обследования, оценить полученную
информацию для уточнения диагноза;
 определить показания к хирургическому лечению и лечебную тактику;
 провести первичную хирургическую обработку раны;
 применять на практике методы профилактики пролежней, уросепсиса,
пневмонии и других осложнений посттравматического периода.





Конкретные цели занятия:
определить этиологию, патогенез, биомеханику, классификацию,
клиническую картину позвоночно-спинномозговых повреждений;
установить этиологию и патогенез, определить классификацию, уровень и
характер повреждения, оценить степень утраты функции периферических
нервов и нервных сплетений;
определить методы клинической и инструментальной диагностики в
зависимости от вида травматических поражений позвоночника, спинного
мозга и периферических нервов;
уметь оценить результаты лабораторных и инструментальных методов
обследования пострадавших с травмой позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов;
провести предварительную оценку тяжести состояния пострадавших с
позвоночно-спинномозговой травмой с использованием шкалы ASIA;
5
 оценить степень нарушения функции периферических нервов с
использованием
стандартизованных
шкал
оценки
расстройств
чувствительности, двигательных функций, болевого синдрома;
 проводить дифференциальную диагностику разных видов повреждений
позвоночника, спинного мозга и периферических нервов;
 определить алгоритм неотложной помощи пострадавшим с травмой
позвоночника, спинного мозга и периферических нервов;
 определить алгоритм консервативного и хирургического лечения
повреждений позвоночника, спинного мозга и периферических нервов;
 определить показания к неотложным оперативным вмешательствам при
спинальной травме и определить основные принципы этих вмешательств;
 обосновать показания к неотложным и отсроченным оперативным
вмешательствам при травме периферических нервов зависимости от вида
и степени повреждения;
 определить прогноз, объяснить развитие основных осложнений и
последствий травмы позвоночника, спинного мозга и периферических
нервов;
 объяснить принципы послеоперационного лечения и реабилитации
пострадавших с ПСМТ и травмой ПНС;
 продемонстрировать владение методами восстановительного лечения
больных с повреждениями позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов;
 продемонстрировать умение оказывать неотложную медицинскую
помощь и проводить транспортную иммобилизацию при повреждениях
позвоночника, спинного мозга и периферических нервов.
ІІІ. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
Анатомия
Гистология
Патологическая
анатомия
Нервные
болезни
Знать
Особенности строения позвоночника и
спинного мозга и периферических
нервов
Микроскопическое строение спинного
мозга и периферических нервов
Знать патогенез травматических повреждений позвоночника и спинного
мозга; морфологические изменения,
развивающиеся в спинному мозге и
периферических нервах при травматическом повреждении.
Знание топической диагностики, особенностей клинической симптоматики
при повреждении спинного мозга и
периферических нервов в зависимости
Уметь
Объективно осмотреть больного,
оценить симптоматику поражения в
6
от вида и уровня поражения.
Рентгенологические изменения на
спондилограммах при травматических
повреждениях позвоночника и
спинного мозга.
Оперативная
Особенности хирургической анатохирургия и
мии позвоночника, спинного мозга,
топографическая периферических нервов и сплетений.
анатомия
Виды и принципы оперативных вмешательств на позвоночнике, спинном
мозге и периферических нервах.
зависимости от вида
и уровня поражения,
провести анализ результатов вспомогательных методов
обследования в
диагностике травматических повреждений позвоночника и
спинного мозга и
периферических
нервов.
Рентгенология
Провести люмбальную пункцию.
ІV. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к
занятию (или во время усвоения темы)
1. Выучить:
- этиологию, патогенез и епидемиологию травматических повреждений
позвоночника и спинного мозга и периферических нервов;
- классификацию повреждений позвоночника и спинного мозга и
периферических нервов;
- основные клинические проявления позвоночно-спинномозговой
травмы и повреждений периферических нервов;
- шкалы неврологических нарушений при спинальной травме (ASIA,
Frankel);
- шкалы оценки степени нарушения двигательной и чувствительной
функции и болевого синдрома при повреждениях периферических
нервов;
- алгоритм диагностики позвоночно-спинномозговой травмы и травм
ПНС;
- алгоритм оказания помощи больным с травмой позвоночника,
спинного мозга и периферических нервов;
- показания к нейрохирургическому лечению больных с позвоночноспинномозговыми повреждениями и травмой периферических нервов.
7
2. Усвоить:
- принципы организации нейрохирургической помощи пострадавшим с
травматическими повреждениями позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов;
- методологию постановки диагноза, современные объективные методы
обследования с применением диагностической аппаратуры;
- принципы первой врачебной помощи пострадавшим с неотложными
состояниями при травме позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов;
- основные принципы нейрохирургических вмешательств при травме
позвоночника, спинного мозга и периферических нервов;
- принципы трудовой и судебно-медицинской экспертизы пострадавших
с травмой позвоночника, спинного мозга и периферических нервов;
- принципы медико-социальной реабилитации больных.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент во время
подготовки
Термин
Нестабильные
повреждения
Гематомиелия
Открытая позвоночноспинномозговая травма
Спондилодез
Ламинэктомия
Электронейромиография
Определение
Нестабильность повреждения обуславливается нарушением
анатомической целостности позвонков, дисков, суставов и
связочного аппарата, при которых возможно повторное
смещение позвонков с дополнительной компрессией спинного
мозга и корешков. К нестабильным повреждениям
позвоночника относятся многооскольчатые (взрывные)
переломы, ротационные повреждения, вывихи позвонков,
переломы и вывихи суставных отростков, разрывы
межпозвонковых дисков и их сочетание с повреждением тел
позвонков. Все больные с нестабильностью позвоночника
нуждаются в лечебной стабилизации (при помощи корсетов,
шин, стяжек, с применением хирургических методов).
Гематомиелия – кровоизлияние в серое вещество спинного
мозга, проявляющееся диссоциированными расстройствами
чувствительности.
Открытыми являются повреждения позвоночника и спинного
мозга, при которых место ранения мягких тканей совпадает
с местом повреждения позвоночника и существуют
предпосылки для инфицирования спинного мозга и его
оболочек.
Оперативное вмешательство, целью которого является
фиксация и стабилизация позвоночника при помощи кости,
пластичного материала или металлических конструкций.
Оперативное вмешательство на позвоночнике, при котором
проводится резекция остистых отростков и дужек
позвонков.
Метод исследования, позволяющий зарегистрировать
потенциал действия нерва и отдельных групп мышечных
волокон, определить скорость проведения импульса в разных
группах волокон на разных участках нерва. Данный метод
наиболее
полно
характеризует
степень
нарушения
8
Невропраксия
Аксонотмезис
Невротмезис
Невролиз
Эндоневролиз
(внутренний невролиз)
Невротизация
проводимости нерва и денервационных изменений в мышцах,
позволяет определить уровень повреждения и проследить
динамику регенерационного процесса.
Временная утрата физиологической функции – проводимости
нерва после легкого повреждения. Анатомические изменения –
главным образом со стороны миелиновых оболочек.
Клинически наблюдается преимущественно двигательные
нарушения. Со стороны чувствительности прежде всего
отмечаются
парестезии.
Вегетативные
нарушения
отсутствуют или не выражены. Восстановление наступает
на протяжении нескольких дней. Эта форма отвечает
сотрясению нерва.
Более сложная форма повреждения нерва вследствие
сдавления или растяжения. Анатомическая непрерывность
нерва сберегается, но морфологически выявляются признаки
валлеровской дегенерации дистальнее места повреждения.
Полный перерыв нерва или тяжелое повреждение с разрывом
отдельных его стволов, вследствие чего регенерация
невозможна без хирургического вмешательства.
Оперативное вмешательство, направленное на освобождение
нерва из рубцово-соединительных тканей.
Удаление пучков нервного ствола из рубцов после рассечения
эпиневрия. Его выполняют для декомпрессии пучков и
выяснения характера повреждения волокон нерва.
Оперативное вмешательство, состоящее в восстановлении
функции нерва за счет другого, менее важного в
функциональном отношении, нервного ствола. При этом
неизмененный нерв-донор сшивают с дистальным концом
поврежденного нерва. Различают прямую невротизацию,
когда нервы соединяются непосредственно, и невротизацию
через вставку, которой является свободный трансплантат.
Перечень теоретических вопросов, на основе усвоения которых
возможно выполнение целевых видов деятельности:
1. Как разделяются травматические повреждения позвоночника и спинного
мозга?
2. Какие виды и характер травматических повреждений периферических
нервов?
3. Классификация травматических повреждений позвоночника и спинного
мозга.
4. Классифмкацмя травматических повреждений периферических нервов.
5. В чем состоит особенность оказания первой медицинской помощи и
транспортирования больных с ПСМТ?
6. Какой объем помощи оказывается пострадавшему с открытыми
повреждениями периферических нервов на догоспитальном этапе?
7. Какие клинические признаки повреждения спинного мозга?
8. Какая клиническая симптоматика ПСМТ в зависимости от уровня
поражения? Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
9. Какая наиболее частая локализация повреждений периферических
нервов?
9
10.Какие вспомогательные методы обследования применяют при
травматическом повреждении позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов?
11.Какой должна быть тактика нейрохирурга при переломо-вывихах
позвоночника в зависимости от уровня поражения?
12.Какая лечебная тактика при сочетанных повреждениях периферических
нервов?
13.Что может быть причиной сдавления спинного мозга при ПСМТ?
14.Принципы консервативного лечения ПСМТ и травмы ПНС.
15.Современные принципы хирургического лечения повреждений
позвоночника и спинного мозга.
16.Оптимальные
сроки
хирургического
лечения
повреждений
периферических нервов, его основные принципы.
17.Назовите ранние и поздние осложнения при травматическом
повреждении позвоночника и спинного мозга.
18.Профилактика поздних осложнений при ПСМТ.
19.Какие виды лечения применяются в восстановительном периоде?
20.Как проводится реабилитация больных с травматическим повреждением
позвоночника, спинного мозга и периферических нервов?
V. Содержание темы
Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга и (или) его
корешков возникают при непосредственном применении механической силы
(прямые повреждения), падении с высоты на ноги или голову (кататравма), при
чрезмерном сгибании или разгибании позвоночника (непрямые повреждения),
при нырянии в воду вниз головой.
Различают открытые повреждения позвоночника и СМ, при которых место
ранения мягких тканей совпадает с местом повреждения позвоночника и
существуют предпосылки для инфицирования спинного мозга и его оболочек, и
закрытые (без нарушения целостности кожного покрова). При повреждении
твердой мозговой оболочки возникают открытые проникающие повреждения.
Большинство хирургов считает, что критерием проникающих ранений
позвоночника является нарушение целостности внутренней стенки
позвоночного канала.
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на
группы:
1. Поражение позвоночника без повреждения спинного мозга.
2. Поражение спинного мозга без повреждения позвоночника.
3. Поражение позвоночника с повреждением спинного мозга.
Среди травматических поражений самого спинного мозга выделяют
клинические формы:
1. Сотрясение спинного мозга.
2. Ушиб спинного мозга.
10
3. Сдавление спинного мозга.
4. Размозжение СМ с частичным или полным нарушением анатомической
целостности спинного мозга (надрывы, разрывы спинного мозга).
5. Гематомиелия.
6. Поражение корешков спинного мозга.
Сотрясение СМ характеризуется обратимыми нарушениями функций СМ,
нестойкими симптомами, которые почти полностью исчезают на протяжении
первых 1-5 суток после лечения. Клинически это проявляется транзиторными
симптомами нарушения функции сегментарного аппарата спинного мозга в виде
снижения или утраты сухожильных рефлексов. Реже может возникать нестойкая
проводниковая симптоматика в виде снижения мышечной силы в конечностях
соответственно уровня поражения, чувствительных нарушений. При
люмбальной
пункции
–
ликвор
без
изменений,
проходимость
субарахноидального пространства не нарушена.
Ушиб СМ – более тяжелая форма повреждения спинного мозга, которая
характеризуется возникновением как обратимых функциональных, так и
необратимых морфологических изменений в виде контуженных участков
ишемического либо геморрагического характера. Клинически при ушибе
спинного мозга наблюдается нарушение всех его функций в виде параличей с
гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройства чувствительности и
нарушения функции тазовых органов. При ушибе спинного мозга симптомы
поражения СМ могут регрессировать полностью или частично оставаться в
зависимости от степени поражения СМ. Ликвор при ушибе СМ, как правило,
кровянистый, ликвородинамические нарушения отсутствуют.
Сдавление СМ может вызываться отломками позвонков, поврежденными
связками и дисками, кровоизлияниями (гематомами), посторонними телами,
отеком-набуханием мозга и пр. Выделяют дорзальную компрессию СМ,
обусловленную отломками дужек позвонков, поврежденными суставными
отростками, желтой связкой; вентральную, обусловленную отломками тел
позвонков, фрагментами поврежденного диска, утолщенной задней продольной
связкой, и внутренней (гематомы, гидрома, отек-набухание СМ и пр.). Нередко
сдавление СМ вызывают несколько из указанных причин.
Гематомиелия – кровоизлияние в серое вещество спинного мозга.
Поражение корешков спинного мозга возможно в виде ушибы с
внутристволовым кровоизлиянием, растяжения, сдавления, отрыва одного или
нескольких корешков от спинного мозга. Клинически соответственно участку
поражения выявляют нарушения чувствительности, периферические парезы или
параличи, вегетативные нарушения.
По характеру повреждения позвоночника выделяют:
1. Повреждение связочного аппарата (разрывы, надрывы).
2. Повреждение тел позвонков (трещины, компрессионные, осколочные,
поперечные, продольные, взрывные переломы, отрывы замыкательных
пластинок).
3. Переломы заднего полукольца позвонков (дужек, остистых, поперечных,
суставных отростков).
11
4. Люксационные переломы (вывихи, переломо-вывихи с повреждением
связочно-суставного комплекса).
5. Переломы тел и дужек со смещением или без смещения.
Вывих позвонков – это частичное или полное нарушение
взаимоотношений между суставными поверхностями в боковых суставах
позвоночника или в атланто-окципитальных суставах (сустав Крювелье, сустав
между зубовидным отростком и зубовидной связкой атланта).
При полном нарушении сопоставления суставных отростков позвонков
вывих называется полным, при частичном нарушении – подвывих.
Если верхушки нижних суставных отростков вывихнутого кпереди
позвонка опускаются в верхние позвонковые вырезки нижележащего позвонка,
вывих называется сцепленным.
Смещение вывихнутого вентрально позвонка с наклоном кпереди
называется вывихом, которые переворачивается, а без наклона, когда
поверхности тел смещенных позвонков расположены будто бы параллельно –
скользящим.
В редких случаях может возникнуть вывих атланта вследствие
выскальзывания зубовидного отростка аксиса из-под поперечной связки
(перидентальный вывих) без поражения отростка и поперечной связки. Может
быть перелом зубовидного отростка.
Вывихи разделяются на свежие – до 10 суток после травмы, несвежие – 1028 суток, застарелые – больше 28 суток (А.А.Луцик, Л.К.Райкин, М.Н.Никитин,
1998).
По
механизму
возникновения
травматические
поражения
позвоночника и СМ, согласно классификации Harris (1986), делятся на:
І. Флексорные поражения:
А. Флексорные поражения СМ, к которым приводят:
 Передний подвывих.
 Простой клинообразный перелом тела позвонка.
 Переломы „глинокопателя” – с отрывными переломами остистых
отростков.
 Флексорные взрывные переломы тела позвонка (перелом в виде „капли
слезы”).
Б. Флексорно-ротационные поражения:
 Односторонняя или межсуставная дислокация (односторонний вывих).
В результате резкого сгибания разрываются задние связки, вывих чаще всего
происходит между CV-CVI, или CVII позвонками.
IІ. Гиперэкстензионные поражения:
А. Гиперэкстензионные поражения СМ, к которым приводят:
 Гиперэкстензионные вывихи.
 Гиперэкстензионные переломо-вывихи.
 Переломы дуг.
12
 Травматический экстензорно-тракционный спондилолистез (перелом
палача).
Б. Гиперэкстензионно-ротационные поражения:
В результате резкого разгибания происходит разрыв передней позвоночной
связки, что сопровождается компрессией спинного мозга, протрузией диска,
вывихом тела позвонка.
ІІІ. Вертикальные компрессионные переломы:
А. Джефферсоновские взрывные переломы атланта.
Б. Взрывные переломы.
Резкие движения по вертикали приводят к перелому одного или нескольких тел
позвонков и дужек. Компрессию спинного мозга могут вызвать переломовывихи как тел, так и дужек позвонков.
ІV. Переломы вследствие бокового сгибания.
Повреждения позвоночника бывают стабильные и нестабильные.
Нестабильность
повреждения
обусловливается
нарушениями
анатомической целостности позвонков, дисков, суставов и связочного аппарата,
при которых возможно повторное смещение с дополнительной компрессией
спинного мозга и корешков.
К
нестабильным
повреждениям
позвоночника
относятся
многооскольчатые (взрывные) переломы, ротационные повреждения, вывихи
позвонков, переломы и вывихи суставных отростков, разрывы межпозвонковых
дисков и их сочетание с повреждением тел позвонков. Все больные с
нестабильностью позвоночника нуждаются в лечебной стабилизации (при
помощи корсетов, шин, стяжек, с применением хирургических методов).
Стабильные повреждения позвоночника чаще всего наблюдаются при
клинообразных компрессионных переломах тел позвонков и переломах дужек
проксимальнее IV поясничного позвонка (И.Д.Вирозуб, 1978), а также при
переломах поперечных и остистых отростков.
Различают огнестрельные и неогнестрельные повреждения. По
отношению раневому каналу к позвоночнику и СМ выделяют следующие
повреждения: сквозные (пересекают позвоночный канал), слепые
(заканчиваются в позвоночном канале), касательные (раневой канал проходит,
касаясь одной из стенок позвоночного каналу, разрушает ее, но не проникает в
канал), непроникающие (раневой канал проходит через костные структуры
позвонка, не повреждая стенок позвоночного канала), паравертебральные
(раневой канал проходит рядом с позвонком, не повреждая его).
По локализации различают повреждения шейного, грудного, поясничного,
пояснично-крестцового отделов позвоночника и корешков „конского хвоста”.
Частота повреждения позвоночника зависит от анатомо-физиологических
особенностей позвоночниках, связок и его подвижности. По данным
А.В.Лившиц (1990) повреждение шейного отдела позвоночника происходит в 59% случаев, грудного – в 45%, поясничного – в 45-52%. Чаще всего
повреждаются V, VI, VII позвонки в шейном, ХІ, ХІІ в грудном, а также І и V в
поясничном отделах. Соответственно на этих уровнях повреждается и СМ. У
13
детей достаточно часто (18-20%) выявляются повреждения СМ без
рентгенологических изменений костного аппарата.
Особенности ПСМТ у детей обусловлены анатомо-физиологическим
строением их позвоночника:
1) повышенной лабильностью шейного отдела;
2) слабостью связочного аппарата, недоразвитием мышц шеи и параспинальной
мускулатуры;
3) горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков;
4) неоконченной осификацией позвонков с неполным формированием суставов
Люшка.
Эластичность позвоночника у детей делает его более стойким к переломам,
вывихам, но не исключает возможность повреждения спинного мозга при
чрезмерных, резких сгибаниях или разгибаниях в шейном отделе позвоночника.
Чрезвычайно большую роль в патогенезе спинальных нарушений играют
сосудистые
посттравматические
расстройства,
которые
развиваются
преимущественно по ишемическому, реже – геморрагическому типу. Даже
незначительное сдавление СМ вызывает нарушение мозгового кровотока в
смежных сегментах, в этих условиях нарастают гипоксически-ишемические
явления.
Гематомы, костные отломки и посторонние тела могут поддерживать
признаки спинального шока, как и расстройства ликворо- и гемодинамики,
которые могут длиться 2-3 недели и больше. Нервные клетки, находящиеся в
непосредственной близости от очага повреждения, пребывают в состоянии
запредельного торможения, в функционально угнетенном состоянии.
Длительное функциональное нарушение нейронного аппарата спинного мозга
приводит, в дальнейшем, к развитию органических изменений.
Клиническая картина ПСМТ складывается из симптомов травматического
повреждения позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга.
Признаками ПСМТ являются: локальная болезненность и деформация
позвоночника, снижение или утрата чувствительности ниже уровня
повреждения, нарушение движений в верхних и нижних конечностях (при
травме шейного отдела), в нижних конечностях (при травме грудного и
поясничного отделов), нарушение функций тазовых органов.
Локальная боль при пальпации в паравертебральных отделах с
напряжением мышц, ограничением движений, особенно в сторону,
противоположную поражению, указывает на перелом поперечного отростка,
особенно при травме поясничного отдела позвоночника.
Травматическое поражение шейного отдела позвоночника проявляется
вынужденным положением головы, напряжением мышц шеи, ограничением
активных движений у ШОП с болевым синдромом.
Основным ориентиром при определении уровня поражения спинного
мозга является зона нарушения чувствительности, корешковые боли и уровень
утраты рефлексов, двигательные расстройства и нарушение функции тазовых
органов.
14
Каждый отдел спинного мозга имеет свои клинические особенности
течения.
Так, травматическое поражение спинного мозга на уровне верхнего
шейного отдела (СІ-СІV) характеризуется корешковыми болями в области шеи и
затылка, спастической тетраплегией (или тетрапарезом) с утратой всех видов
чувствительности ниже уровня повреждения, развитием стволовой
симптоматики
(нарушения
дыхания,
глотания,
сердечно-сосудистой
деятельности).
При поражении средних шейных сегментов (СIV-CV) к вышеупомянутым
симптомам присоединяется нарушение диафрагмального дыхания.
Поражение нижних шейных сегментов (CV-CVIII) характеризуется
симптоматикой поражения плечевого сплетения, нижней параплегией (или
парапарезом), нарушением всех видов чувствительности ниже уровня
повреждения. При поражении цилиарно-спинномозгового центра (CVIII-TI)
развивается синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
Полное поражение поперечника спинного мозга характеризуется нижней
спастической параплегией, нарушением чувствительности по проводниковому
типу с уровня пораженного сегмента и трофопаралитическим синдромом.
Травматическое поражение грудного отдела спинного мозга приводит к
появлению нижней спастической параплегии, поверхностного типа дыхания при
атрофическом параличе мышц спины и грудной клетки, нарушению
чувствительности, исчезновению брюшных рефлексов. По уровню нарушения
чувствительности можно определить уровень повреждения спинного мозга: ТIV
– уровень сосков, ТVII – реберные дуги, ТХ – уровень пупка, ТХІІ – уровень
паховой связки.
При поражении на уровне поясничного утолщения развивается нижняя
вялая параплегия с отсутствием рефлексов и атонией мышц конечностей,
дисфункцией тазовых органов. Нарушение чувствительности отмечается ниже
пупартовой связки.
При травме І-ІІ поясничных позвонков, у уровне которых расположены
конус (SIII-SV), эпиконус, выпадает чувствительность в области промежности и
половых органов (в форме седла), развивается атрофия ягодичных мышц,
дисфункция тазовых органов по типу недержания мочи и кала, половая
слабость.
Повреждение конского хвоста сопровождается интенсивным корешковым
болевым синдромом с каузалгическим оттенком, периферическим параличом
нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов по типу
недержания мочи и кала. Чувствительные нарушения характеризуются
неравномерной гипестезией в области голеней, стоп, задней поверхности бедер
(одно- или двустороннее), ягодиц.
Оказание помощи на догоспитальном этапе
Прогноз повреждения позвоночника и спинного мозга в значительной мере
зависит от правильного оказания первой медицинской помощи на месте
происшествия и осторожной транспортировки пострадавшего.
15
То, что случилось со СМ при его травме, уже не изменить. Задание
персонала, оказывающего помощь при травме – избегать дальнейших
повреждений,
профилактика
вторичных
изменений,
обусловленных
компрессией и ишемией СМ, создание оптимальных условий для его
функционирования, обеспечение жизненно важных функций пострадавшего во
время его транспортировки в стационар.
На месте травмы врач обращает внимание на положение потерпевшего,
наличие ран (их локализацию, кровотечение), местные изменения (ограничение
подвижности в позвоночнике, припухлость, флюктуация, наличие гематом,
расхождение остистых отростков, болезненность при пальпации и перкуссии
позвонков). Врач оценивает неврологический статус больного, проверяет
двигательную функцию верхних и нижних конечностях, нарушения
чувствительности в них (гиперестезия, анестезия), рефлекторную сферу (тонус и
сухожильные рефлексы), нарушение функции тазовых органов.
При наличии ран накладывают первичную повязку. Если есть
кровотечение, используют методы, направленные на ее остановку. Для
профилактики раневой инфекции вводят анатоксин и противостолбнячную
сыворотку, антибиотики широкого спектра действия.
Лечение пострадавших с ПСМТ на догоспитальном этапе включает
контроль и обеспечение жизненно важных функций (дыхания, гемодинамики),
фиксацию позвоночника, введение нейропротекторов (метилпреднизолон),
назначение обезболивающих (анальгин, промедол) и успокоительных
препаратов (димедрол, реланиум, седуксен, разные микстуры, капли), при
задержке мочи – катетеризацию мочевого пузыря. Надежная транспортная
иммобилизация, предупреждающая повторное смещение костных отломков
позвоночника, и неотложная госпитализация в специализированные
нейрохирургические отделения или травматологические отделения ЦРБ делают
прогноз более благоприятным.
Транспортировку пациентов в стационар необходимо осуществлять на
жестких носилках или на щите. Пострадавших с травмой грудного и
поясничного отделов спинного мозга необходимо положить на живот с
подложенными под голову и плечи подушкой или валиком. Укладывать
пострадавшего на носилки должны три-четыре человека. В случае повреждения
шейного отдела больной должен лежать на спине, под плечи подкладывают
небольшой валик, одновременно создавая условия для иммобилизации шейного
отдела позвоночника (при помощи воротника Шанца, шины ЦИТО или при
помощи картонного, гипсового или ватно-марлевого воротника). Подобная
тактика позволяет снизить летальность при травме позвоночника и спинного
мозга.
Ликвидация дыхательных расстройств проводится путем очищения полости
рта от посторонних тел, рвотных масс и слизи; выведением нижней челюсти
вперед без разгибания шеи; при помощи искусственной вентиляции легких. При
необходимости вводят воздуховод, проводится интубация трахеи.
Обязательно нормализуют сердечную деятельность. Нестабильность
сердечно-сосудистой системы, что может проявляться травматической
симпатэктомией, признаками спинального шока (брадикардией, артериальной
16
гипотензией, симптомом теплых нижних конечностей), характерна для шейного
и верхнегрудного отделов СМ (повреждение, расстройство кровообращения
боковых столбов Кларка). Вследствие кровопотери может развиться
артериальная гипотензия, но при этом наблюдаться тахикардия, холодная
липкая кожа.
У случае спинального шока назначают атропин, дофамин, вводят солевые
растворы (3-7% раствор натрия хлорида), реополиглюкин, гемодез, проводят
эластическое бинтование нижних конечностей.
Этапы диагностики ПСМТ
Больного обязательно обследует нейрохирург.
Оценку функционального состояния больных с ПСМТ следует
проводить по Франкелю:
 Группа А – больные с анестезией и плегией в области ниже уровня
поражения;
 Группа В – больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня
травматического поражения, движения отсутствуют;
 Группа С – больные с неполным нарушением чувствительности, есть слабые
движения, но сила мышц недостаточная для ходьбы;
 Группа Д – больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня
травматического поражения, движения сохранены, сила мышц достаточная
для хождения с посторонней помощью;
 Группа Е – больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже
уровня поражения.
Американская ассоциация спинальных повреждений (American Spinal
Ingury Association – шкала АSIА; 1992) предложила систему оценки
неврологических нарушений при травме спинного мозга. По этой системе
оценивается мышечная сила в важных десяти парных миотомах по
шестибальной шкале:
0 – плегия;
1 – визуальные или выявленные пальпаторно сокращения мышц;
2 – активные движения, которые не могут противодействовать
гравитационной силе;
3 – активные движения, которые могут противодействовать
гравитационной силе;
4 – активные движения в полном объеме, которые могут
противодействовать умеренному сопротивлению;
5 – активные движения в полном объеме, которые могут
противодействовать сильному сопротивлению.
Двигательные функции оцениваются проверкой мышечной силы в десяти
контрольных группах мышц и сопоставлением с сегментами спинного мозга:
С5 – сгибание в локте (biceps, brachioradialas);
С6 – разгибание запястья (extensor carpi radialis longus and brevis);
С7 – разгибание в локте (triceps);
С8 – сгибание пальцев кисти (flexor digitorum profundus);
Th1 – приведение мизинца (abductor digiti minimi);
17
L2 – сгибание бедра (iliopsoas);
L3 – разгибание колена (quadriceps);
L4 – тыльное разгибание стопы (tibialis anterior);
L5 – разгибание большого пальца (extensor hallucis longus);
S1 – тыльное сгибание стопы (gastrocnemius, soleus).
Максимальный показатель по этой шкале составляет 100 баллов (норма).
Проводят спондилографию, КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга.
Рентгенография позволяет выявить вывихи, переломы позвонков, виды
перелома (компрессионные, многооскольчатые), перелом зубовидного отростка
С2 позвонка, а также получить информацию о состоянии межпозвонковых
суставов, поперечных и суставных отростков, степень сужения позвоночного
канала. У случае подозрения на спинальную компрессию больным с ПСМТ,
которым не провели КТ или МРТ обследование, показана люмбальная пункция,
во время которой измеряют ликворное давление, а также проводят
ликвородинамические пробы (Квекенштедта, Стуккея), позволяющие выявить
проходимость субарахноидального пространства. Нарушение проходимости
субарахноидального пространства свидетельствует о сдавлении СМ, и в таких
случаях необходимо как можно быстрее устранить эту компрессию. При травме
шейного отдела СМ ликвородинамические пробы имеют относительное
значение, поскольку даже при выраженной дорзальной или вентральной
компрессии мозга проходимость субарахноидального пространства часто
сохраняется. Кроме того, ликвородинамические пробы не дают четкого
представления о локализации и причине компрессии спинного мозга.
Важное значение в определении проходимости субарахноидального
пространства и состояния позвоночно-спинномозгового канала, кроме
ликвородинамических проб, имеет метод миелографии с применением
рентгенконтрастных веществ (омниопак и пр.), который позволяет уточнить
уровень компрессии спинного мозга. Однако наиболее эффективными методами
обследования позвоночника и спинного мозга на сегодня является магнитнорезонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), которые
позволяют выявить не только грубые изменения, а и небольшие очаги
кровоизлияния в вещество спинного мозга.
Консервативное и хирургическое лечение ПСМТ
У остром периоде ПСМТ необходимо провести интенсивную терапию
одновременно с определением характера травмы СМ и показаний к
хирургическому вмешательству, так как оперативное лечение наиболее
эффективно в первые часы после травмы, когда нарушения функции спинного
мозга еще могут регрессировать.
Проведенными исследованиями показана необходимость введения в первые
8 часов после травмы больших доз (30 мг/кг массы тела) метилпреднизолона
(солюмедрол) внутривенно, в последующие 6 часов – еще 15 мг/кг, потом
препарат вводят по 5,0 мг/кг каждые 4 часа на протяжении 48 часов.
Метилпреднизолон, как ингибитор перекисного окисления липидов, более
эффективный, чем обычный преднизолон или дексаметазон. Кроме того,
метилпреднизолон
ингибирует
гидролиз
липидов,
поддерживает
18
кровоснабжение тканей СМ и аэробный энергетический метаболизм, улучшает
выведение из клеток кальция (увеличивает активацию нейтральных протеаз –
поддерживает целостность нейрофиламентов), усиливает возбудимость
нейронов и проведение импульсов. Для устранения отека мозга наряду с
гипертоническим раствором натрия хлорида применяют салуретики. Как
антиоксидант используют витамин Е (по 5 мл 2-3 раза в сутки). Для повышения
резистентности мозга к гипоксии назначают дифенин, седуксен, реланиум.
Обязательным является раннее применение антагонистов кальция (нимотоп – по
2 мл), магния сульфата. Медикаментозная терапия повышает резистентность
мозга к гипоксии, но не ликвидирует его компрессии.
В случае сдавления СМ следует как можно быстрее его устранить. Ранняя
декомпрессия СМ – обязательное условие успешного лечения больных с ПСМТ.
Хирургическое лечение предусматривает:
1. Декомпрессию спинного мозга.
2. Восстановление и улучшение циркуляции ликвора.
3. Восстановление нормальных анатомических соотношений между
позвоночником, спинным мозгом, оболочками и корешками.
4. Восстановление кровоснабжения спинного мозга.
5. Стабилизацию и фиксацию позвоночника.
6. Создание условий для восстановления нарушенных функций спинного
мозга.
Следует отметить, что наиболее эффективным является раннее оперативное
вмешательство (в первые 24 часа после травмы), когда нарушенные функции
спинного мозга еще могут нормализоваться (В.В.Лебедев, Л.Д.Быковников,
1987).
Показаниями к операции являются:
1. Деформация позвоночно-спинномозгового канала, выявленная во время
рентгенологического обследования, по данным КТ или МРТ, которая
свидетельствует о сдавлении СМ или сужение спинномозгового канала больше,
чем на 30%.
2. Наличие костных или мяготканных фрагментов в спинномозговом
канале.
3. Частичная или полная блокада ликворных путей гематомой, гидромой.
4. Нарастание дисфункций СМ.
5. Прогрессирование вторичной дыхательной недостаточности вследствие
восходящего отека шейного отдела СМ.
6. Клинические данные, свидетельствующие о сдавлении магистральных
сосудов мозга (синдром передней артерии, затруднение венозного оттока).
7. Нестабильность позвоночно-двигателльного сегмента, что грозит
нарастанием неврологической симптоматики.
Среди хирургических методов лечения травматических поражений
позвоночника и спинного мозга применяют:
1. Скелетное вытяжение.
19
2. Вправление и фиксация позвоночника без ляминэктомии.
3. Ляминэктомия, открытое вправление и фиксация позвоночника.
4. Передняя декомпрессия с корпородезом.
Выбор метода декомпрессии СМ зависит от характера травмы
позвоночника и уровня сдавления мозга. Декомпрессия должна быть
полноценной и выполняется путем репозиции, корпорэктомии, ляминэктомии
(боковой, вентрально-боковой, вентральной) в зависимости от характера
повреждения позвонка. При подозрении на кровоизлияние под оболочки или в
спинной мозг, отсутствии пульсации спинного мозга нужно провести ревизию
СМ с последующей пластикой твердой мозговой оболочки. Операцию
завершают обязательным проведением междутелового либо межостистого либо
междудужкового спондилодеза (корпородеза).
При травме шейного отдела позвоночника проводят скелетное вытяжение
за теменные бугры или, реже, за скуловые дуги, либо накладывают
галоаппараты, что способствует уменьшению компрессии СМ (в 80%) и, при
отсутствии
противопоказаний,
выполняют
операцию.
Оперативное
вмешательство
направлено
на
декомпрессию,
восстановление
ликвороциркуляции и кровоснабжения спинного мозга, проведения
спондилодеза (корпородеза) при помощи переднего претрахеального доступа
костным аутотрансплантатом, титановым „кейджем”, металлической пластиной
на винтах и др. Реже проводят фиксацию металлической конструкцией за
суставные отростки, дужки или остистые отростки.
Осложнения при ПСМТ и их лечение
При сдавлении спинного мозга оперативное вмешательство показано в
максимально ранние сроки, лучше всего в первые часы после травмы, поскольку
у больного рано развиваются признаки полиорганной недостаточности –
возникают пролежни, инфекционно-воспалительные осложнения со стороны
мочевыделительной, дыхательной систем и пр.
Осложнения, развивающиеся в результате ПСМТ, делят на:
1) нарушение функции тазовых органов;
2) трофические нарушения;
3) инфекционно-воспалительные процессы;
4) деформация опорно-двигательного аппарата.
Нарушения функции тазовых органов проявляются задержкой или
недержанием мочи, стула. Выделяют следующие формы нейрогенного
мочевого пузыря:
1) Норморефлекторная;
2) Гипорефлекторная
(характеризуется
низким
внутрипузырным
давлением, снижением силы детрузора и замедленным рефлексом
мочеиспускания, в результате чего перерастягивается мочевой пузырь и
накапливается большое количество остаточной мочи;
3) Гиперрефлекторная (опорожнение мочевого пузыря происходит по типу
автоматизма и сопровождается недержанием мочи);
20
4) Арефлекторная
форма
с
отсутствием
пузырного
рефлекса,
перерастяжением мочевого пузыря или истинным недержанием мочи.
Дисфункция мочевого пузыря осложняется развитием инфекции в
мочевыводящих путях, что на фоне дистрофических изменений в слизистой
пузыря приводит к развитию сепсиса, уросепсиса.
Опорожнение мочевого пузыря осуществляется при помощи
катетеризации, промывать мочевой пузырь можно системой Монро с
применением антисептических растворов (риванол, фурацилин, коларгол,
протаргол).
Важная роль в профилактике и лечении инфекции мочевых путей
принадлежит консервативной терапии, в частности антибиотикотерапии. При
первых клинических проявлениях инфекции мочевых путей, когда еще
отсутствуют бактериологические методы обследования, применяют фурагин,
фуразолидон, фурадонин, 5-НОК, невиграмон. При условии идентификации
микроорганизмов и определении их чувствительности к антибиотикам проводят
целенаправленную терапию. Применяют целый ряд антибиотиков широкого
спектра действия, среди которых необходимо отметить: ампиокс,
цефалоспорины І, ІІ и ІІІ поколений, фторхинолины, палин.
Для лечения больных с синдромом полной или частичной задержки мочи
на фоне арефлекторного или гипорефлекторного мочевого пузыря назначают
антихолинестеразные препараты (галантамин, прозерин, оксазил, калимин),
адреноблокаторы (фентоламин), холиномиметики (карбахолин, пилокарпин,
ацеклидин), препараты группы стрихнина (стрихнин, секуринин). Лечение
больных с синдромом недержания мочи на фоне гиперрефлекторного мочевого
пузыря проводят антихолинергическими препаратами (атропин, белладонна,
платифиллин, метацин), спазмолитиками (папаверин, но-шпа), миорелаксантами
(баклофен, мидокалм), ганглиоблокаторами (бензогексоний, пентамин),
антагонистами кальция (нифедипин, изоптин). Для лечения больных с
недержанием мочи на фоне гипо- или арефлексии мочевого пузыря применяют
эфедрин.
Трофические нарушения в виде пролежней и язв возникают как
вследствие нарушения трофики тканей при повреждении спинного мозга, так и в
результате нарушения кровообращения в тканях при их сдавлении.
Все пролежни, независимо от срока и места их образования, проходят
стадии:
1) некроза (характеризуется распадом тканей);
2) формирования грануляций (некроз замедляется и формируется
грануляционная ткань);
3) эпителизации;
4) трофической язвы (если процесс регенерации не заканчивается
рубцеванием пролежня).
Методы лечения пролежней зависит от их размеров и глубины. Выделяют
четыре вида пролежней в зависимости от их глубины и размеров, которые
определяют тактику лечения пролежней.
1. Некроз кожи. Лечение заключается в ликвидации сдавления,
обеспечения гигиены кожи.
21
2. Некроз кожи и подкожной клетчатки. Устраняют сдавление, проводят
локальные гигиенические процедуры.
3. Некроз кожи, подкожной клетчатки, фасции мышц. Ликвидируют
сдавление, проводят локальную санацию, хирургическую санацию, переливание
белковых и солевых растворов.
4. Некроз кожи, подкожной клетчатки, фасции мышц, кости. Устраняют
сдавление, проводят местную санацию, хирургическую санацию, переливание
солевых растворов, плазмы, крови и др.
Для профилактики пролежней через каждые 2 часа нужно менять точки
опоры и положения больного в постели (на спине, животе, на боку). Проводят
массаж кожи, обрабатывать ее дубильными и дезинфицирующими средствами.
В местах физиологических выступов (под лопатки, крестец, пятки)
подкладывают специальные мешочки, наполненные семенами лена, проса, или
ватные валики. Матрац должен быть ватным или из поролона, хорошо
пропускать воздух, простыни – сухими.
При глубоких пролежнях (3-4 стад.) показано только хирургическое
вмешательство, направленное на быстрейшее очищение раны от некротических
тканей. Проводят преимущественно большие пластические операции
(перемещение кожно-фасциально-мышечного лоскута или кожно-фасциального
лоскута, операции по поводу остеомиелита с последующей пластикой дефекта
мягких тканей).
Инфекционно-воспалительные
осложнения
является
следствием
развития инфекции и делятся на ранние и поздние.
К ранним относятся:
1) гнойный эпидурит (воспалительный процесс распространяется на
эпидуральную клетчатку);
2) гнойный менингомиелит (воспалительный процесс развивается в
спинном мозге и его оболочках);
3) абсцесс спинного мозга.
К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят
хронический эпидурит (течение заболевания без выраженной температурной
реакции) и арахноидит (течение заболевания по типу хронического
продуктивного воспалительного процесса со сдавлением спинного мозга).
Классификация инфекционно-воспалительных осложнений ПСМТ отображена в
информационном блоке.
Классификация инфекционно-воспалительных
осложнений при ХСМТ
Анатомическая
локализация
Передние
отделы
позвонкового
канала
Участок
Тело позвонка
Терминология
Остеомиелит позвонка
Спондилодисцит
Спондилит
Межпозвонковый диск
Дисцит
Паравертебральное пространство Паравертебральный абсцесс
22
Задние отделы
позвоночного
канала
Подкожное пространство
Подфасциальное пространство
Задние элементы
Позвоночный
канал
Эпидуральное пространство
Мягкая мозговая оболочка
Паутинная оболочка
Субдуральное пространство
Спинной мозг
Ретрофарингеальный абсцесс
Медиастинит
Медиастинальный абсцесс
Эмпиема, перикардит
Поддиафрагмальный абсцесс
Перитонит
Псоас абсцесс
Инфекция поверхностных ран
Инфицированная серома
Инфекция глубоких ран
Параспинальный абсцесс
Остеомиелит
Инфекция глубоких ран
Эпидурит
Эпидуральный абсцесс
Менингит
Арахноидит
Субдуральный абсцесс
Интрамедулярный абсцесс
Миелит
У больных с ПСМТ есть большой риск (до 50%) возникновения
тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен голени и
тромбоэмболия легочной артерии). Для профилактики этих осложнений
проводится бинтование нижних конечностей, массаж, ранняя активизация
потерпевших, введение фраксипарина – по 0,3 мл 2 раза в сутки в подкожную
клетчатку переднебоковой поверхности живота, постом назначают тиклид – по 1
таблетке 2 раза в сутки на протяжении 2-3 мес.
При гнойных осложнениях, токсико-септическом состоянии для
ликвидации вторичного иммунодефицита назначают Т-активин (по 1 мл 0,1%
раствора подкожно или внутримышечно через день, суммарная доза – 500 мкг) в
сочетании с иммуноглобулином (по 25 мл капельно с интервалом в 24 и 48 год.),
на курс лечения 75 мл.
Для снижения спастичности у спинальных больных применяют мидокалм,
баклофен, чрескожную электронейростимуляцию. Метод электронейростимуляции достаточно эффективен при лечении нарушений мышечного тонуса
(спастичности) у больных с осложненной травмой позвоночника.
Адекватная ликвидация компрессии СМ и деформации позвоночника в
ранние сроки после травм, надежная внутренняя фиксация поврежденного
позвоночного сегмента, эффективная профилактика пролежней и урологических
осложнений обеспечивают благоприятное течение посттравматического периода
ПСМТ. В дальнейшем следует своевременно проводить комплексную
медицинскую и социальную реабилитацию пострадавших.
Широко применяют ЛФК, массаж конечностей, физиотерапевтические
методы (ионофорез с лидазой, прозерином; электростимуляция мочевого
пузыря). Через 3-4 мес. больных переводят в отделение реабилитации. Кроме
восстановительной терапии, их обучают трудовым навыкам. Следующая
23
реабилитация и социальная реадаптация больных проводится в санаторнокурортных условиях (Саки, Словянск Донецкой области, Соленый лиман
Днепропетровской области и др.). Последовательное применение разных
адекватных протезно-ортопедических устройств дает возможность значительно
улучшить результаты лечения больных с травматическими поражениями
позвоночника и спинного мозга. Лица, перенесшие ПСМТ, подлежат
диспансерному наблюдению.
Классификация повреждений периферических нервов
Открытые повреждения
1.Резанные, колотые, рваные,
рубленные, ушибленные, укушенные
2.Вогнестрельные (пулевые,
осколочные, дробевые; сквозные,
слепые, касательные)
Сочетанные ранения нервов с
повреждением:
Костей
сосудов
сухожилий
Ожоги
электрическим током
термические
Закрытые повреждения
Сотрясение, ушиб, сдавление,
растяжение, вывих, сочетанные (напр.
компрессионно-тракционные и пр.)
Сочетанные повреждения нервов:
с переломом костей
с вывихом
с повреждением сосудов
с массивным ушибом мышц
Повреждения жгутом
Ишемические повреждения
Химические повреждения
Холодовые повреждения
Характер травмы
бытовая производственная боевая автотранспортная ятрогенная
Комбинированные повреждения периферических нервов
По морфологическим признакам
Формы повреждения
различают (интраоперационно):
1. Функциональный блок
- полный анатомический перерыв;
проводимости
- частичный анатомический перерыв
2. Невротмезис
(с боковым частичным повреждением;
3. Аксонотмезис
с почти полным анатомическим
- тип А (повреждение оболочек
перерывом);
отдельных аксонов)
- внутристволовые повреждения
- тип Б (анатомическое
(гематомы, посторонние тела,
повреждение отдельных
внутристволовые невромы и пр.)
фасцикул)
4. Невропраксия
24
Основные мероприятия, которые должны проводиться на этапе
неотложной медицинской помощи при повреждениях периферических нервов:
1. Осмотр и оценка характера и степени повреждения, в том числе
сопутствующих повреждений.
2. Оценка общего состояния пострадавшего.
3. Остановка кровотечения.
4. Иммобилизация поврежденной конечности (конечностей).
5. При наличии показаний – введение обезболивающих, проведение
противошоковых и реанимационных мероприятий.
Больным с изолированными закрытыми повреждениями периферических
нервов (чаще всего компрессионно-ишемического или тракционного характера)
дальнейшую помощь оказывают в амбулаторных условиях и в
неврологическом или травматологическом отделениях стационара.
На догоспитальном этапе необходимо провести:
- осмотр, пальпацию конечности;
- оценку неврологической симптоматики
Если при осмотре и пальпации выявлены кровотечение, переломы костей,
транспортировку больного в стационар необходимо проводить после остановки
кровотечения, наложения асептической повязки и иммобилизации конечности.
Травму периферических нервов, если есть трудности с проведением
неврологического осмотра, следует подозревать в случаях, когда имеют место:
повреждения магистральных сосудов, мотоциклетная травма (повреждение
плечевого сплетения), переломы тазовых костей и ключицы.
При значительных локальных болях больному следует ввести аналгетики.
Квалифицированная помощь
В непрофильных лечебных учреждениях выполнять нейрохирургические
вмешательства на периферических нервах нецелесообразно.
В непрофильных лечебных учреждениях необходимо:
- исключить сопутствующие поражения;
- установить предварительный диагноз;
- провести реанимационные и противошоковые мероприятия;
- предупредить развитие инфекционных осложнений (выполнение
первичной хирургической обработки, назначение антибактериальной
терапии);
- провести вмешательство с целью окончательной остановки кровотечения
и иммобилизации переломов;
- в случае закрытых повреждений периферических нервов и сплетений
назначить восстановительное лечение и обеспечить регулярный (не реже
1 раза в 2-4 недели) электронейромиографический контроль за качеством
восстановления функции нервно-мышечного аппарата.
В
профильные
нейрохирургические
стационары
необходимо
транспортировать больных без нарушения дыхания и при стабильной
25
гемодинамике. При наличие нарушения дыхания и гемодинамики
транспортировать больных можно только в реанимобилях, оборудованных
аппаратами искусственной вентиляции легких и в сопровождении
реаниматолога.
Специализированная помощь
В специализированных
стационарах необходимо:
микрохирургических
и
нейрохирургических
1. Провести детальную оценку неврологического состояния (желательно
пользоваться
стандартизованной
классификацией
повреждений
периферической нервной системы и шкалой оценки расстройств
чувствительности, движений и болевого синдрома).
2. Определить неврологический уровень поражения периферического
нерва/вов и сплетений.
3. Провести электронейромиографию с целью оценки степени утраты
функций и детального определения уровня повреждения при закрытых
повреждениях.
После обследования необходимо установить диагноз, который отображал
бы характер, вид и уровень повреждения, вид и локализацию сопутствующих
повреждений, неврологическую симптоматику, осложнения.
После постановки диагноза необходимо разработать лечебную тактику.
Оперативное лечение нужно проводить настолько быстро, насколько это
позволяет состояние больного. Для того, чтобы избежать технических ошибок
на этапе хирургического лечения травматических повреждений периферических
нервов необходимо наличие ряда условий, без учета которых хирургическое
вмешательство на нервных стволах является противопоказанным.
Условия оказания помощи при
периферической нервной системы:
травматических
повреждениях
1. Наличие специалиста, владеющего навыками микрохирургической техники с
доскональным знанием топографической анатомии периферических нервов,
способный обеспечить точную диагностику характера, степени и уровня
повреждения нерва.
2. Наличие микрохирургического оборудования.
3. Наличие микрохирургического инструментария, шовного материала,
аппаратуры для интраоперационной электродиагностики.
4. Адекватное анестезиологическое обеспечение.
У случае открытых повреждений периферических нервов оптимальным
является сшивавние нерва во время проведения ПХО, если для этого
существуют вышеупомянутые условия. При отсутствии этих условий
оперативное вмешательство должно быть проведено в наиболее короткие сроки
26
(желательно до двух недель или, в крайнем случае, на протяжении первого
месяца после травмы).
В целях более раннего оказания специализированной помощи
пострадавшим с открытыми повреждениями периферических нервов при
отсутствии реальной угрозы жизни больного, если нет соответствующих
условий, считается целесообразной обработка раны антисептиками,
профилактическое введение антибиотиков на протяжении первых 6 часов после
травмы и, в дальнейшем, выполнения операции на периферических нервах в
специализированном отделении на протяжении 8-12 часов.
При невозможности оказания специализированной помощи в срок 8-12
часов, рекомендуется проведение ПХО раны, а в дальнейшем выполнение
операции на периферических нервах в специализированном отделении после
того, как рана заживет.
При закрытых повреждениях целесообразно раннее направление больных
в специализированные лечебные учреждения, проведение интенсивного
консервативного восстановительного лечения и постоянного наблюдения в
динамике с обязательным ЭНМГ-контролем.
В случае отсутствия признаков восстановления функции нерва на
протяжении 4-6 недель, либо при неэффективном восстановлении на фоне
интенсивной восстановительной терапии в сроки 3-6 месяцев (в зависимости от
клиники и данных электронейрографии) рекомендуется хирургическое
вмешательство в специализированном отделении.
При изолированных повреждениях периферических нервов и сплетений,
как правило, отсутствуют сложности в постановке диагноза и качество оказания
помощи больным целиком зависит от определения оптимальной тактики
лечения и его технического обеспечения. Соблюдение основных условий при
оказании помощи больным с повреждением ПНС позволяет разрешить вопросы
о хирургическом лечении в оптимальные сроки – первые 14 суток (или даже
первые 12 часов) при открытых повреждениях и 1-3 месяца при закрытых
повреждениях периферических нервов. При этом наиболее адекватной следует
считать помощь в условиях специализированных микрохирургических и
нейрохирургических отделений.
Более сложной представляется ситуация при сочетанных повреждениях
периферических нервов. В этом случае качество оказания помощи больному
напрямую зависит от вида поражения и тяжести состояния больного.
У преобладающего количества больных с сочетанными повреждениями
периферических нервов (больше 90%) общее состояние не является таким, что
требует проведения неотложных мероприятий. Таким образом, возможна
достаточно полная оценка состояния поражения периферического нерва и
сопутствующих поражений и разработка оптимальной тактики лечения этих
пациентов.
При закрытых переломах костей и вывихах
повреждением периферического нерва показано:
с
одновременным
27
1. При закрытой репозиции (вправлении) – восстановительная терапия,
наблюдение и ЭНМГ в динамике. В случае отсутствия признаков
восстановления функции нерва (неэффективном восстановлении) при
интенсивном восстановительном лечении рекомендовано хирургическое
вмешательство в специализированном отделении в сроки 1-3 месяца (в
зависимости от клиники и данных электронейромиографии).
2. При открытой репозиции (вправлении) показана ревизия нерва во время
операции с дальнейшей тактикой в зависимости от операционных находок.
При этом обеспечение операции должно быть таким, что отвечает условиям
оказания помощи больным с повреждениями ПНС, которые изложены выше.
При выпадении (снижении) функции нерва после выполнения
ортопедических манипуляций показана ЭНМГ с решением вопроса о
хирургическом лечении в сроки до 1-3 месяцев.
При повреждениях сухожилий и нервов оптимальным следует считать
одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство с целью
восстановления целости указанных анатомических структур. Как правило,
тактика ведения этих больных не должна принципиально отличаться от таковой
при изолированных открытых повреждениях. При этом срок проведения
вмешательства (в специализированном отделении) не должен превышать 14
суток (оптимально 12 часов).
При повреждениях нервов и сосудов также желательно проводить
одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство. Больные с
такими повреждениями должны быть доставлены в специализированные
отделения и прооперированы как можно скорее, в первую очередь, с целью
восстановления нормального кровообращения конечности. Вопросы о
вмешательстве на периферических нервах в этом случае должны решаться в
зависимости от сложности оперативного вмешательства, его длительности и
соматического состояния больного.
Сложную, прежде всего в диагностическом плане, группу больных с
сочетанными повреждениями периферических нервов составляют пациенты,
которым требуется неотложная медицинская помощь по жизненным
показаниям. Эти потерпевшие, у которых наряду с повреждениями сплетений и
отдельных нервных стволов имеют место повреждения черепа и головного
мозга,
внутренних
органов,
магистральных
кровеносных
сосудов,
множественные переломы костей.
У большинства этих потерпевших с сочетанной и множественной травмой
возникает непосредственная угроза жизни вследствие нарушения жизненно
важных функций организма. Поэтому как на месте происшествия, так и во время
эвакуации они нуждаются в реанимационной помощи. Важное значение в этом
случае имеет своевременное транспортирование таких пострадавших в
специализированные лечебные заведения соответственно локализации
доминирующего повреждения.
Таким образом, в первом периоде больным этой группы, в основном,
должны проводиться реанимационные мероприятия в ответ на травму,
связанную с повреждениями головного мозга, внутренних органов,
28
магистральных кровеносных сосудов, множественными переломами костей,
прочее. Сопутствующая при этом травма сплетений и отдельных нервных
стволов обычно мало привлекает внимание врачей и поэтому часто не
диагностируется. В свою очередь даже диагностированные повреждения ПНС
не могут быть прооперированы вследствие тяжести состояния больных.
Такие потерпевшие должны госпитализироваться в специализированные
нейрохирургические (микрохирургические) отделения лишь через 1-3 месяца
(иногда позже) после травмы, когда им в основном закончено оказание
исчерпывающей медицинской помощи по поводу ведущего повреждения и
наступила стабилизация общего состояния.
Оптимальной является госпитализация таких больных в отделения или
больницы политравмы с наличием опытных специалистов разной
квалификации, в том числе нейрохирургов.
Еще одной сложной группой потерпевших являются больные с
ятрогенными поражениями периферических нервов. Учитывая, что
большинство из этих больных нуждаются в неотложной специализированной
помощи вследствие вероятности развития необратимых изменений в нервных
стволах, наряду с профилактическими мероприятиями и обязательной
неврологической настороженностью медицинского персонала, целесообразным
является обязательное направление этих пациентов в специализированные
нейрохирургические учреждения в самый короткий срок.
Противопоказания к нейрохирургического вмешательства при
повреждениях периферических нервов:
 шок, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;
 развитие инфекционных осложнений в области ранения;
 отсутствие условий для выполнения оперативных вмешательств на
периферических нервах.
Абсолютными показаниями к нейрохирургическому вмешательству
являются:
 открытые повреждения периферических нервов с полным нарушением
функций;
 закрытые повреждения вследствие переломов костей, если выполняется
открытая репозиция (необходимо обязательно провести ревизию
соответствующего нервного ствола);
 инъекционные повреждения периферических нервов агрессивными
лечебными препаратами (хлорид кальция, кордиамин);
 прогрессирующее снижение функции нервного ствола в случае нарастающего
отека, или сдавления гематомой.
Относительными
показаниями
к
нейрохирургическому
вмешательству являются:
 повреждение периферических нервов, сопровождающееся частичной утратой
их функции;
29
 инъекционные повреждения периферических нервов неагрессивными
лечебными препаратами;
 ятрогенные закрытые повреждения периферических нервов;
 тракционные
и
другие
закрытые
травматические
повреждения
периферических нервов;
 повреждения периферических нервов, сопровождающиеся их значительным
дефектом (преимущественно в целях выполнения реконструктивных
ортопедических вмешательств);
 повреждения периферических нервов вследствие электротравмы.
Хирургическая тактика
Основным требованием к хирургическому доступу является возможность
достаточного осмотра нерва на уровне повреждения, в проксимальном и
дистальном направлениях. Это дает возможность свободно манипулировать на
нервном стволе, правильно оценить характер и объем повреждения и выполнить
в дальнейшем достаточное по объему вмешательство. Неполноценный или
неправильный доступ достаточно часто является причиной неправильного
выполнения шва нерва и дополнительных повреждений анатомических структур
(в том числе и нервных стволов).
Оперативный доступ должен быть максимально атравматическим и
выполняться с соблюдением закономерностей расположения силовых линий и
линий Лангера и не проводиться непосредственно над проекционной линией
нервного ствола. Эти нарушения приводят в дальнейшем к формированию
грубых рубцов, что кроме косметического дефекта приводят к вторичной
компрессии нервного ствола.
При сдавлении нервного ствола выполняется невролиз. При нарушении
анатомической целостности нерва необходимо проводить сшивание,
аутопластику или невротизацию нервных стволов (в зависимости от степени и
характера поражения). Основными требованиями к шву нервного ствола
являются максимально точное сопоставление с учетом фасцикулярного
строения нерва и отсутствия натяжения (удерживание шва ниткой 7/0).
Детальный неврологический осмотр после вмешательства нужно
проводить, как минимум, раз в 4 недели.
По завершении нейрохирургического лечения больной переводится в
отделение реабилитации или неврологии.
VI. Учебный алгоритм для формирования практических навыков и
умений исследования (или обследования)
Основные задания
Выучить классификацию
травматических
повреждений
позвоночника и спинного
мозга.
Указания
Назвать классификацию ПСМТ в
зависимости от вида и уровня
поражения, механизма
возникновения, характера
повреждения.
Примечания
30
Выучить классификацию
травматических
повреждений
периферических нервов.
Выучить клинические
формы травматического
повреждения спинного
мозга.
Указать основные виды повреждений
периферических нервов в
зависимости от уровня, степени и
характера поражения.
Назвать особенности клинического
течения при сотрясении, ушибе,
сдавлении спинного мозга,
нарушении его анатомической
целостности (надрывы, разрывы),
гематомиелии, травматическом
поражении спинно-мозговых
корешков.
Выучить клинические и
Назвать особенности клинической
морфологические формы картины при сотрясении, ушибе,
повреждения
сдавлении, растяжении, вывихе нерва
периферических нервов.
при сопоставлении их с
морфофункциональными признаками
повреждения.
Знать вспомогательные
Указать вспомогательные методы
методы обследования,
обследования, которые являются
которые применяются
наиболее информативными в
при ПСМТ и травме ПНС диагностике повреждений
позвоночника, спинного мозга и
периферических нервов. Знать
принцип их проведения, оценить
результаты обследования.
Выучить особенности
Уметь оказать неотложную помощь
оказания медицинской
потерпевшим с ПСМТ и травмой
помощи на
ПНС на догоспитальном этапе,
догоспитальном этапе.
обеспечить стабильность жизненноважных функций (дыхания,
гемодинамики), провести
иммобилизацию позвоночника и
конечностей на догоспитальном
этапе, определить вид и уровень
поражения спинного мозга и
периферических нервов, назначить
вспомогательные методы
обследования, установить показания к
операции.
31
VII. Клинические задачи для самоконтроля
Задача 1
Больной 28 лет получил тяжелую позвоночно-спинномозговую травму при
нырянии в воду вниз головой. Объективно при осмотре у больного выявлено
тетрапарез, расстройства чувствительности на верхних и нижних конечностях,
нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.
Какие из вспомогательных методов обследования являются наиболее
информативными при постановке диагноза?
А) Ангиография
В) Термография
С) Магнитно-резонансная томография
D) Люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб
Е) Эхоэнцефалография
Задача 2
Больной 40 лет в результате ДТП получил тяжелую позвоночноспинномозговую травму. При обследовании при помощи рентгенографии и
компьютерной томографии установлен диагноз: переломо-вывих С6-С7
позвонков, компрессионно-осколочный перелом С7 позвонка. Проведена
операция декомпрессии спинного мозга, спондилодеза С6-С7 с применением
титановой стабилизирующей системы.
Профилактику каких осложнений необходимо проводить больному?
А) Дисцита, спондилита
В) Паравертебрального абсцесса
С) Уросепсиса
D) Арахноидита
Е) Пролежней
F) Всех перечисленных
Задача 3
У больной 38 лет в результате падения с высоты 2-х этажного жилого дома
развилась симптоматика компрессии спинного мозга на уровне D7 позвонка.
Для уточнения характера процесса больной проведена люмбальная пункция с
ликвородинамическими пробами.
Какие ликворологические или ліивородинамические изменения могут быть
выявлены у больнойї?
А) Синдром ликворной гипертензии
В) Синдром ликворной гипотензии
С) Блокада подпаутинного пространства
D) Белково-клеточная диссоциация
Е) Клеточно-белковая диссоциация
Задача 4
Больной нырнул в речку вниз головой, находился под водой около 2-х
минут, самостоятельно выбраться на берег не смог. Ему оказали помощь
32
посторонние люди. В момент прибытия врача скорой помощи потерпевший в
ясном сознании, движения в верхних и нижних конечностях отсутствуют.
Какое заболевание у пострадавшего можно заподозрить?
А) Инсульт спинного мозга
В) Абсцесс спинного мозга
С) Полиневрит
D) Нарушения кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне
Е) Переломо-вывих шейного отдела позвоночника
Задача 5
У больного 32 лет в результате физической перенагрузки появилась острая
боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу по боковой поверхности бедра и
голени по типу „лампаса”. Объективно при осмотре – резко положительный
симптом Ласега, гипестезия в области иннервации L5 корешка справа, умеренно
выраженный парез тыльной флексии правой стопы.
Какой предварительный диагноз можно поставить?
А) Опухоль спинного мозга
В) Патология межпозвонковых дисков
С) Арахномиелит
D) Инсульт спинного мозга
Е) Формирование абсцесса спинного мозга
Задача 6
Больной был ранен ножом во время драки. При осмотре пострадавший
жалуется на боль в грудном отделе позвоночника, слабость в левой ноге,
онемение в правой ноге. Объективно: резаная рана длиной 2 см
паравертебрально слева в проекции D3 позвонка, из которой вытекает
прозрачная жидкость; монопарез левой ноги, снижение болевой и
температурной чувствительности справа от уровня D5 сегмента.
Наиболее вероятно у больного развился:
А) Арахномиелит
В) Опухоль спинного мозга
С) Повреждение спинного мозга с развитием синдрома Броун-Секара.
D) Патология межпозвонковых дисков
Е) Стеноз позвоночного канала
Задача 7
Больной 47 лет упал с дерева. После падения у него исчезли движения в
верхних и нижних конечностях, беспокоит выраженная боль в шейном отделе
позвоночника. На спондилограмме выявлено переломо-вывих С6, во время
выполнения ликвородинамических проб – полная блокада подпаутинного
пространства.
Какое лечение показано больному?
А) Комплексное консервативное лечение
В) Разгрузочные люмбальные пункции
С) Витаминотерапия
33
D) Оперативное лечение
Е) Противовоспалительная терапия
Задача 8
У больного имеет место резанная рана нижней трети левого плеча. После
ранения повисла левая кисть. Больной не может разогнуть кисть, поднять
большой палец, разогнуть пальцы.
Какой нерв поврежден у больного?
А) срединный нерв
В) локтевой нерв
С) лучевой нерв
D) плечевое сплетение
Е) подмышечный нерв
Задача 9
На производстве во время работы возле станка рабочий повредил левое
бедро. После травмы больной не смог разогнуть ногу в колене, появилось
онемение по передней поверхности бедра и внутренней поверхности левой
голени.
Какой нерв поврежден у больного?
А) малоберцовый нерв
В) седалищный нерв
С) большеберцовый нерв
D) бедренный нерв
Е) латеральный кожный нерв бедра
Задача 10
Больной доставлен в хирургическое отделение центральной районной
больницы с резаной раной внутренней поверхности средней трети правого
предплечья. Из раны наблюдается интенсивное кровотечение, при
неврологическом обследовании установлено: кисть имеет вид «когтистой лапы»,
отсутствует сгибание ІV и V пальцев кисти, противопоставление V пальца,
сведение и разведение пальцев, анестезия ладонной поверхности ІІІ-V пальцев
кисти. Предполагается повреждение локтевой артерии и локтевого нерва.
Определите объем первичной хирургической помощи на данном этапе и
дальнейшую лечебную тактику:
А) ПХО раны, сшивание артерии и нерва
В) ПХО раны, тугая повязка, консервативное лечение
С) ПХО раны, остановка кровотечения, госпитализация в
специализированное отделение
D) Тугая повязка, иммобилизация, госпитализация в специализированное
отделение
Е) ПХО раны, остановка кровотечения, консервативное лечение
34
VIII. Рекомендованная литература.
1. Барыш А.Е. Обоснование заднего спондилодеза в хирургическом лечении
повреждений шейного отдела позвоночника: Дис.…канд.мед.наук. – Харьков.
– 1997. – 223С.
2. Вовканич А.С. Інструктивні матеріали по догляду за хворими з травмою
спинного мозку. – Львів. – 1995. – 36С.
3. Гвада Д.О. Нарушение функции почек у больных с травмой позвоночника и
спинного мозга: Автореф.дис.…канд.мед.наук. – Киев. – 1982. – 19С.
4. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л.: Медицина,
1981.— 302 с.
5. Грунтовський Г.Х., Продан О.І. Хірургічне лікування ускладнених
ушкоджень поперекового відділу хребта // Бюлетень УАН. – 1998. – №6. –
С.139.
6. Деркач В.М. Лікувальна тактика при хребетно-спинномозковій травмі в
гострому та ранньому періоді: Автореф.дис....канд..мед.наук. – Київ. – 1995.
– 24С.
7. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на
периферических нервах.— Киев, 1991.— 182 с.
8. Корж
Н.А.
Нестабильность
шейного
отдела
позвоночника:
Дис.…докт.мед.наук. – Харьков – 1985. – 433С.
9. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии.
– М.: «Медицина». – 1987. – 246 С.
10. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. – М.: Медицина. – 1991. – 350С.
11. Луцик А.А., Раткин И.К, Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения
и заболевания. – Новосибирск. – 1998. – 552С.
12. Нейротравматология / Справочник под ред. А.Н.Коновалова. – М.:Видар. –
1994. – 415С.
13. Полищук Н.Е, Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и
спинного мозга. – Киев, «Книга плюс». – 2001. – 387С.
14. Полищук Н.Е., Короткоручко А.А., Муравский А.В., Слынько Е.И., Деркач
В.Н. Принципы оказания ургентной помощи при позвоночноспинномозговой травме // Український медичний альманах. – 1999. – Том 2,
№3. – С.81-85.
15. Полищук Н.Е. Принципы оказания помощи больным с сочетанной
позвоночно-спинномозговой
травмой
//
Медицина
катастроф:
Мат.международной конференции. – М.:«Медицина». – 1990. – С.209.
16. Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз
повреждений
периферических
нервов //
Нейротравматология:
Справочник / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. —
М.: ИПЦ “Вазар-Ферро”, 1994.—С. 305–338.
17. Угрюмов В.М., Вирозуб И.Д. Хирургия закрытых повреждений
позвоночника и спинного мозга в остром периоде // Руководство по
нейротравматологии. – М.: Медицина. – 1979. – С.144-156.
18. Фищенко В.Я. Реконструкция позвоночного канала при осложненной травме
грудного отдела // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1994. – 3. –
С.18-21.
35
19. Цимбалюк В.І., Гайко Г.В., Сулій М.М., Страфун С.С.. Хірургічне лікування
ушкоджень плечового сплетення. — Тернопіль. — Укрмедкнига. — 2001. —
212 с.
20. Цимбалюк В.І., Лузан Б.М. Стан та перспективи нейрохірургічної допомоги
при травматичних ушкодженнях периферичної нервової системи // Ж-л
УАН.—2002.—Вип.2.— С.23–27.
21. Цимбалюк B.I., Третяк I.Б., Чеботарьова Л.Л., Сулій М.М. Інструментальні
методи діагностики патології периферичних нервів // Бюлетень Украінської
ассоціаціі нейрохірургів. – 1996. — Вип.2.- С. 52 – 53.
22. Шевага В.М, Дяків В.В., Гук А.П. Особливості хірургічної тактики при
гострій травмі хребта і спинного мозку на різних рівнях // Бюлетень УАН. –
1997. – №3. – С.50-54.
23. Шевелев И.Н. Современные принципы хирургии периферических нервов. В сб.: Осн. принц. диагност. и лечения в нейрохирургии. — М., 1981. — с.54
– 56.
24. American Spinal Injury Association, 1992. – P.1-14.
25. Daffner R.H., Beeb Z.L., Goldberg A.L. et al. The radiologic assessment of
posttraumatic vertebral stability // Skeletal Radiol. – 1990. – 19. – P.103-108.
26. Donovan W.H. Operative and not operative treatment in cases of the spinal cord.
Paraplegia (Scotland), Jun. 1994, 32 (6), P.375-388.
27. Dvorak J., Valach H. Cervical spine injuries in Switzerland // J.Manual Med. –
1989. – 4. – P.7-16.
28. Herkowitz H.N., Rothmann R.H. Subacute instability of the cervical spine // Spine.
– 1984. – 9. – P.348-357.
29. La Rocca Y. Acceleration injuries of the neck // Clin. Neurosurg. – 1997. – Vol.25.
– P.209.
30. Lebwohl N.H., Starr J.K. Surgical management of thoracolumbar fractures / In:
Greenberg (ed) // Handbook of head and spine trauma. – Marcel Dekker, New
York. – 1993. – P.593-646.
31. Kline D.G., Hudson A.R. Nerve injuries: Operative results for major nerve
injuries, entrapments and tumors.— Philadelphia: W.B. Saunders Co,1995.—
611p.
32. Seddon H.J. Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburg and London,
1972.— 332 p.
33. Sunderland S. Nerves and nerve injuries: 2nd ed. — Edinburg: Churchill
Livingstone, 1978. — 1161 p.