Бланк протокола контроля трезвости водителей

Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
по медицинскому обеспечению
безопасности дорожного движения
ПРОТОКОЛ
КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ
ВОДИТЕЛЯ АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
1. Фамилия, имя и отчество
где и кем работает
кем и когда (точное время) направлен на обследование
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив,
замкнут, сонлив и т.п.
3. Жалобы
4. Кожный покров:
а) окраска
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, “дорожек” по ходу поверхности вен
5. Состояние слизистых глаз и склер
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет
7. Частота дыхательных движений
пульс
артериальное давление
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)
Точность движения (пальценосовая проба)
Дрожание пальцев рук, век
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта
10. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
- выдыхаемый воздух (алкометр)
- экспресс-тест мочи
б) на наркотические средства:
- экспресс-тесты мочи
11. Заключение
Медицинский работник
(подпись)
(расшифровка подписи)
Примерный образец заполнения
ПРОТОКОЛ
контроля трезвости водителя
автотранспортного средства N 67
Зверев Петр Петрович
1. Фамилия, имя и отчество -------------------------------------------водителем в ООО "Счет Спец Транс"
где и кем работает ---------------------------------------------------Дежурным мед.
кем и когда (точное время) направлен на обследование - ---------------работником ООО "Счет Спец Транс" 21 марта 2011 г. в 7 ч 15 мин.
--------------------------------------------------------------------------2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен,
возбужден,
агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. -------------------агрессивен, болтлив.
--------------------------------------------------------------------------отсутствуют
3. Жалобы ------------------------------------------------------------4. Кожный покров:
красный
а) окраска -----------------------------------------------------------б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций,
нет
"дорожек" по ходу поверхности вен ------------------------------------расширены
5. Состояние слизистых глаз и склер ----------------------------------расширены, на свет
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет ------------------реагируют нормально
--------------------------------------------------------------------------70 в минуту
7. Частота дыхательных движений --------------------------------------100
130/85
пульс ---- артериальное давление -------8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)__________
шаткая походка
--------------------------------------------------------------------------движения не точны
Точность движения (пальценосовая проба) ----------------------------------пальцы рук дрожат
Дрожание пальцев рук, век ------------------------------------------------запах алкоголя
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта --------------изо рта
--------------------------------------------------------------------------10. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
2 промиле
- выдыхаемый воздух (алкометр) ---------------------------------------0,25 мг/л
- экспресс-тест мочи -------------------------------------------------б) на наркотические средства:
без патологий
- экспресс-тесты мочи ------------------------------------------------водитель Зверев Петр Петрович находится в состоянии
11. Заключение -------------------------------------------------------алкогольного опьянения.
--------------------------------------------------------------------------Тарасов А.Б.
Подпись медицинского работника ----