МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА «УТВЕРЖДЕНО» На методическом совете кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова _________________________ проф. Шувалов С.М. «_____ » _____________ 2011 г. Протокол № ___ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей и самостоятельной роботы студентов 3 курса, V семестра стоматологического факультета Учебная дисциплина Модуль № 1 Содержательный модуль № 1 Тема занятия № 10 Курс Факультет Подготовил Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия Пропедевтика хирургической стоматологии Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва. Показания, техника выполнения. Осложнения, их профилактика и лечение. ІІІ Стоматологический Рымарчук Александр Михайлович Методические рекомендации составлены согласно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, утвержденных Приказом МОН Украины от 16.05.2003 года №239 и экспериментально-учебного плана, разработаного на принципах Европейськой кредитнотрансферной системы (ЕСТS) и утверждены Приказом МОЗ Украины от 31.91.2005 года №52. Винница – 2011 1. Актуальность темы Широкое применение местного обезболивания в стоматологии обусловлено его относительной безопасностью и быстротой выполнения. Знание топографии нервных стволов и окружающих их клетчаточных пространств является гарантией правильного выполнения анестезии и исключает возможность развития осложнений, связанных с травмой при продвижении иглы к ветвям тройничного нерва. На занятии студенты решают конкретную проблему: определяют целесообразность использования блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва. Обследуя больного, студенты выбирают метод ее проведения. Успех работы стоматолога зависит от точности назначения и выполнения способа местной анестезии. 2. Конкретные цели - Определить показания и противопоказания к блокаде двигательных волокон нижнечелюстного нерва. - Закрепить знания топографической анатомии, необходимые для понимания блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва. - Изучить методики выполнения блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва. - Научиться диагностировать и лечить осложнения, которые могут наступить после проведения блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва. 3. Базовый уровень подготовки Междисциплинарная интеграция Нормальная анатомия Нормальная физиология Топографическая анатомия Патологическая физиология Патологическая анатомия Полученые навыки Знать анатомическое строение, инервацию, кровоснабжение нижней челюсти и жевательных мышц. Знать механизм передачи болевого импульса Знать анатомические области, которые окружают нижнюю челюсть, их взаимное расположение, инервацию, кровоснабжение. Знать механизм сворачивания крови Знать механизм развития воспаления, его признаки. Фармакология Группы препаратов, которые используются для местной анестезии, лечения гнойной инфекции. Клиническая фармакология Знать особенности действия, фармакологическую динамику препаратов, которые используются для местной анестезии № пп Этапы занятия Время (мин) 4. План и организациная структура учебного занятия по дисциплине. Вид контроля Средства обучения 2 Подготовительный этап 1. 1.1. Организационные вопросы 15 1.2. Формирование мотивации 1.3. Контроль начального уровня подготовки Основний этап 2. 55 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Обследование больного под контролем преподавателя Корекция плана обследования больного Выбор инструментария для анестезии Проведение анестезии под контролем преподавателя Анализ возможных ошибки 3. Заключительный етап 3.1. Контроль конечного уровня подготовки 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента 3.3. Информирование студентов о теме следующего занятия 20 - письменное, компьютерное тестирование; - устный опрос по стандартному перечню вопросов - учебники по хирургической стоматологии; - методические розработки; - ситуационные задачи; - тесты «Крок-2»; - лекции. - практические навыки (сбор анамнеза, внешний осмотр больного) - практические навыки возле стоматологического кресла (объективное обследование пациента, постановка диагноза, вибор инструментария для анестезии ) - инструменты для обследования больного, - инструменты для анестезии, - амбулаторная карточка больного, - карточка стационарного больного, - операционный журнал. - ситуационные задачи - структурированная письменная робота 5. Задания студентам для самостоятельной подготовки к занятиям 5.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Парестезия Гипостезия Определение Отсутствие всех видов поверхностной чувствительности Отсутствие болевой чувствительности Блокада нервных стволов между периферическими и центральными частями. Качественные изменения чувствительности Снижение поверхностной чувствительности. Контрактура Ограниченое открывание рта Воспалительная контрактура Ограниченое открывание рта, вызванное воспалительным процессом в околочелюстных мягких тканях Анестезия Аналгезия Проводниковое обезболивание 3 5.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Физиологический механизм боли. 2. Физиологические и фармакологические особенности местной анестезии. 3. Классификация местной анестезиии. 4. Показания и противопоказания к блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва 5. Види блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва 6. Виды обезболивания нижнеальвеолярного нерва при ограниченом открывании рта. 7. Средства и методы проведения блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва. 8. Возможные ошибки при выполнении блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва 5.3. Практические задания, которые выполняются на занятие 1. Обследование больных и постановка диагноза перед проведением блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва 2. Подбор инструментов для проведения блокады. 3. Демонстрация методов блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва. 4. Самостоятельное проведение студентами блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва 5. Контроль глубины анестезии. 6. Обсуждение вопросов осложнений блокады двигательных волокон нижнечелюстного нерва 6. Содержание темы. Общие сведения Тройничный нерв является смешанным и содержит двигательные, чувствительные, парасимпатические и симпатические нервные волокна. Он иннервирует жевательные и ряд других мышц, кожу лица и переднего отдела волосистой части головы, а также железы ротовой полости и полости носа. В нем различают: ядра, чувствительный и двигательный корешки, тройничный узел на чувствительном корешке, ствол, три главные ветви — глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы (рис. 1). Двигательное ядро тройничного нерва состоит из крупных эфферентных нервных клеток. Аксоны клеток двигательного ядра образуют двигательный корешок тройничного нерва и достигают жевательной мускулатуры, а кроме того, переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и мышцы, напрягающей небную занавеску. К клеткам двигательного ядра тройничного нерва подходят волокна клеток, расположенных в коре нижней трети прецентральной извилины, образующих корковоядерный путь. Волокна корково-ядерного пути совершают неполный перекрест: часть волокон заканчивается в ядре этой же стороны, а другая часть — в ядре противоположной стороны. Таким образом, двигательное ядро тройничного нерва связано с корой обоих полушарий. Вследствие этого центральный паралич жевательных мышц возможен только при двустороннем поражении прецентральной извилины или корково-нуклеарных путей. Поражение двигательного ядра, двигательного корешка или двигательных волокон нижнечелюстного нерва сопровождается периферическим параличом жевательных и других иннервируемых им мышц на стороне поражения. Двигательные нервные волокна берут начало в двигательном ядре нерва, лежащем в мосту. Указанные волокна выходят из мозга и образуют двигательный корешок Чувствительный корешок с принадлежащим ему тройничным узлом и двигательный корешок составляют ствол тройничного нерва диаметром 2,3—3,1 мм,. Двигательный корешок минует тройничный узел и входит в состав нижнечелюстного нерва. 4 Общий план ветвления производных тройничного нерва сходен для всех его ветвей. Каждый нерв (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной) отдает: 1) ветвь к твердой мозговой оболочке; 2) внутренние ветви к слизистой оболочке ротовой и носовой полостей, околоносовых пазух, к органам (слезная железа, глазное яблоко, слюнные железы, зубы); 3) наружные ветви: медиальные - к коже передних областей лица и латеральные - к коже боковых областей лица. Нижнечелюстной нерв - третья ветвь тройничного нерва — является смешанным и формируется за счет чувствительных нервных волокон, идущих из тройничного узла, и двигательных волокон двигательного корешка. Толщина ствола нерва колеблется от 3,5 до 7,5 мм, а длина внечерепного отдела ствола от 0,5 до 2 см. Нижнечелюстной нерв осуществляет чувствительную иннервацию твердой мозговой оболочки, кожи нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних 2/3 языка, зубных органов и зубов нижней челюсти, а также двигательную иннервацию жевательных мышц — жевательной, височной, внутренней и наружной крыловидных, мышцы, напрягающей небную занавеску, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы. Из полости черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где разделяется вблизи места выхода на ряд ветвей. Ветвление нижнечелюстного нерва возможно или по рассыпному типу (чаще у долихоцефалов) - нерв распадается на большое количество ветвей (8-11), или по магистральному (чаще у брахицефалов) с ветвлением на небольшое число стволов (4-5), которые являются общими для нескольких нервов. Нижнечелюстной нерв отдает ряд ветвей. 1. Менингеальная ветвь через остистое отверстие вместе со средней менингеальной артерией проходит в полость черепа, где разветвляется на твердой мозговой оболочке. 2. Жевательный нерв преимущественно двигательный. Часто (особенно при магистральной форме ветвления нижнечелюстного нерва) имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Проходит кнаружи над верхним краем наружной крыловидной мышцы через вырезку нижней челюсти и внедряется в m. masseter. Перед входом в мышцу посылает тонкую ветвь к височно-нижнечелюстному суставу, обеспечивая его чувствительную иннервацию. 3. Глубокие височные нервы - двигательные. Проходят по наружному основанию черепа кнаружи, огибают нижнеглазничную ость и входит в височную мышцу с внутренней ее поверхности в переднем и заднем отделах, которые и иннервируют ее 4. Наружный крыловидный нерв, двигательный. Обычно отходит общим стволом со щечным нервом, проходит к одноименной мышце, в которой разветвляется. 5. Внутренний крыловидный нерв, главным образом двигательный. Проходит через ушной узел или прилегает к его поверхности и следует вперед и вниз к внутренней поверхности одноименной мышцы, в которую проникает вблизи ее верхнего края. Кроме того, отдает около ушного узла нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, нерв мышцы, напрягающей небную занавеску и соединительную ветвь к узлу. 6. Щечный нерв чувствительный, проникает между двумя головками наружной крыловидной мышцы и идет по внутренней поверхности височной мышцы, распространяясь далее вместе со щечными сосудами по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает тонкие ветви, прободающие щечную мышцу и иннервирующие слизистую оболочку щеки (до десны второго премоляра и первого моляра), и ветви к коже щеки и угла рта. Образует соединительную ветвь с ветвью лицевого нерва и с ушным узлом. 7. Ушно-височный нерв чувствительный, начинается от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя корешками, охватывающими среднюю менингеальную артерию, которые затем соединяются в общий ствол. Отдает соединительную ветвь к 5 ушному узлу. Около шейки суставного отростка нижней челюсти ушно-височный нерв идет кверху и через околоушную слюнную железу, выходит в височную область, где разветвляется на конечные ветви — поверхностные височные. На своем пути ушновисочный нерв отдает ветви: 1) суставные к височно-нижнечелюстному суставу; 2) околоушные к околоушной слюнной железе. В его составе, кроме чувствительных, проходят парасимпатические секреторные волокна из ушного узла; 3) нерв наружного слухового прохода к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке; 4) передние ушные нервы к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области. 8. Язычный нерв чувствительный. Берет начало от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и располагается между крыловидными мышцами кпереди от нижнего альвеолярного нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или несколько ниже к нерву присоединяется барабанная струна, которая является продолжением промежуточного нерва. В составе барабанной струны в язычный нерв включаются секреторные волокна, следующие к поднижнечелюстному и подъязычному нервным узлам, и вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный нерв между внутренней поверхностью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей проходит над поднижнечелюстной слюнной железой на наружной поверхности подъязычноязычной мышцы к боковой поверхности языка. Между подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами нерв разделяется на конечные язычные ветви. По ходу нерва формируются соединительные ветви с подъязычным нервом и барабанной струной. В ротовой полости язычный нерв отдает следующие ветви: 1) - ветви перешейка зева, иннервирующие слизистую оболочку зева и заднего отдела дна полости рта; 2) - подъязычный нерв, иннервирующий слизистую оболочку дна полости рта, десну и подъязычную слюнную железу; 3) - язычные ветви вместе с глубокими язычными артерией и веной, проходящие через мускулатуру языка вперед и оканчивающиеся в слизистой оболочке кончика языка и его тела до пограничной линии. В составе язычных ветвей идут вкусовые волокна к сосочкам языка, переходящие из барабанной струны. 9. Нижний альвеолярный нерв смешанный, наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол лежит между крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного нерва, между нижней челюстью и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Вместе с одноименными сосудами входит в нижнечелюстной канал, где отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие в нижней челюсти нижнее зубное сплетение или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Покидает канал через подбородочное отверстие, разделяясь перед выходом на подбородочный нерв и резцовую ветвь. Отдает следующие ветви: 1), челюстно-подъязычный нерв возникает вблизи входа нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстное отверстие, располагается в одноименной борозде ветви нижней челюсти и идет к челюстно-подъязычной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы. 2), нижние зубные и десневые ветви берут начало от нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстном канале и иннервируют десну, альвеолы альвеолярной части челюсти и зубы (премоляры и моляры). Довольно часто отходящие от нижнего альвеолярного нерва ветви образуют нижнее зубное сплетение, от которого формируются нижние зубные и десневые ветви; 3), подбородочный нерв является продолжением ствола нижнего альвеолярного нерва по выходе через подбородочное отверстие из нижнечелюстного канала, где нерв разделяется веерообразно на 4—8 ветвей, среди которых различают: а) подбородочные к коже подбородка; б) нижние губные к коже и слизистой оболочке нижней губы. 6 Рис. 1. Строение тройничного нерва (схема). 1 — тройничный узел; 2 — глазной нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV желудочка; 6 — язычный нерв; 7 — нервы к жевательным мышцам. Таким образом, двигательные волокна нижнечелюстного нерва, являются ветвями третьей ветви тройничного нерва. Они иннервируют жевательные мышцы, их блокада возможна в межкрыловидном и крыловидно-нижнечелюстном пространствах. Блокада ветвей нижнечелюстного нерва через вырезку нижней челюсти (подскуловой путь) При воспалительном процессе в участке двигательных нервов — жевательной, височной, внутренней и внешней крыловидных мышц, возникает их рефлекторное сокращение (тризм), что ведет к затруднению открывания рта. Прерывание проводимости двигательных нервов позволяет больному открыть рот для проведения внутриротовых хирургических вмешательств. Впервые для введения растворов анестетика в толщу жевательной мышцы с целью устранения ее контрактуры подскуловой доступ использовали Мауег и Wеу1ег (1916), Маsег (1921), Дубов М. Д., (1935). Вегsсhег (1922) предложил со стороны вырезки нижней челюсти блокировать двигательные нервы (жевательной, височной, внутренней и внешней крыловидных мышц). Он рекомендовал вкалывать иглу под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от козелка уха и на глубине 2—2,5 см вводить 2—3 мл обезболивающего раствора. Через 10—15 мин улучшается открывание рта и появляется возможность для проведения второго этапа обезболивания - внутриротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия. 7 Подскуловой путь по Берше (1922) 1. Вкол иглы. Точка вкола находится на пересечении двух линий: горизонтальной - вдоль нижнего края скуловой дуги, вертикальной - перпендикулярно к горизонтальной на 2 см. кпереди от основания козелка уха. Иглу размещают перпендикулярно к коже, вкалывают под скуловой дугой, посредине между суставным и венечным отростками 2. Продвижение к целевому пункту. Игла движется под нижним краем скуловой дуги, через вырезку нижней челюсти перпендикулярно к кожным покровам на глубину 2 - 2,5 см. Рис 2. Подскуловой путь по Берше 3. Депо анестетика. В целевом пункте анестезии вводится 2 мл раствора анестетика, анестезия наступает через 10 -15 мин. 8 В. М. Уваров (1929) советует продвигать иглу под скуловой дугой на глубину 4,5 см и вводить 2—3 мл раствора анестетика в рыхлую клетчатку, окружающую овальное отверстие и нижнечелюстной нерв. В. М. Уваров обращает внимание врачей на ряд серьезных осложнений, которые могут возникнуть при нарушении описанной им методики обезболивания. «При значительном уклонении иглы вперед она может попасть в область прикрепления наружной крыловидной мышцы. Сильно отклоняясь кзади, мы могли бы поранить среднюю менингиальную артерию. Наконец, кнутри от овального отверстия находится евстахиева труба и при глубоком прохождении иглы мы можем попасть в нее». По мнению В. М. Уварова, введение иглы на глубину не более 4,5 см исключает «нежелательные осложнения» и позволяет обезболить всю третью ветвь тройничного нерва. М. Д. Дубов (1947) предложил продвигать иглу под скуловую дугу на глубину 3—3,5 см. По его мнению, обезболивающий раствор при этом вводят на внутреннюю поверхность наружной крыловидной мышцы, где он блокирует рядом расположенные язычный и нижний альвеолярный нервы. Указанный способ получил название «анестезия по Берше-Дубову», где за счет увеличения глубины продвижения иглы одновременно с расслаблением жевательных мышц блокируются нижнеальвеолярный, язычный, а иногда и щечный нервы. Анестезия по Берше-Дубову при воспалительной контрактуре не всегда дает полное обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов; в большинстве случаев наступало обезболивание средней силы и открывание рта на 20-25 мм. Дополнительно проводят внутриротовую мандибулярную анестезию, что улучшает открывание рта до 30—35 мм и практически полностью исключало нижний альвеолярный и язычный нервы. Только после такого "комбинированного обезболивания" наступает качественная анестезия, позволяющая совершенно безболезненно провести хирургические вмешательства (раскрытие гнойника, удаление нижнего зуба мудрости и пр.). И. В. Бердюк (1958), проверяя в клинике способ Берше, пришел к выводу, что в ряде случаев он не дает желаемого результата даже в первые дни развития мышечной контрактуры. По мнению И. В. Бердюка, это связано с непостоянной толщиной мягких тканей околоушно-жевательной области, поэтому погружение иглы на глубину 2—2,5 см, как советует Берше, может быть для одних больных чрезмерным, а для других недостаточным. Кроме того, при анестезии по Берше блокируются не все нервные стволы, иннервирующие мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. И. В. Бердюк предлагает свой способ блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва, который исключает недостатки способа Берше. Он советует вкалывать иглу на уровне середины трагоорбитальной линии, отступя на 1,5—2 см книзу от нижнего края скуловой дуги, и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти под ее вырезкой. Предварительно надетым на иглу пробковым или резиновым колечком фиксируют глубину ее погружения до наружной поверхности ветви нижней челюсти. Затем иглу извлекают до подкожной жировой клетчатки и продвигают вверх под углом 15—20° к первоначальному направлению на 2—3 мм глубже отмеченного на игле расстояния. При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, расположенного над вырезкой нижней челюсти. Здесь вводят 2 мл 2% раствора новокаина. Далее, не меняя направления, иглу продвигают над верхним краем наружной крыловидной мышцы до упора либо в подвисочную поверхность основной кости, либо в основание крыловидного отростка основной кости, где вводят еще 2 мл 2% раствора новокаина для блокады нервных стволов, идущих к височной мышце. Всего автор расходует 5—6 мл раствора анестетика. Эффект наступает через 10—15 мин. С. Когкhаus (1955) предлагает вкалывать иглу при слегка открытом рте, отступив кпереди от козелка уха на ширину двух пальцев и на 1 см книзу от скуловой дуги. На глубине около 2—3 см он вводит раствор анестетика, который, распространяясь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, выключает ветви нижнего челюстного нерва. По мнению автора, применение этого способа показано при воспалительных процессах в ретромолярном треугольнике. 9 Блокаду по Егорову П.М. проводят следующим образом. Врач находится справа от больного, голова которого повернута в противоположную сторону. Кожу на месте вкола обрабатывают дезинфицирующим веществом. Иглу вводят на 1,5—2,5 см ниже нижнего края скуловой дуги и до 0,5 см кпереди от вершины суставного бугорка. Иглу продвигают в мягких тканях несколько книзу до соприкосновения с наружной поверхностью ветви нижней челюсти. Отмечают глубину введения иглы и извлекают ее приблизительно на 1 см, после чего конец иглы направляют несколько вверх и во внутрь и вновь погружают ее в мягкие ткани на отмеченное расстояние или на 2—3 мм глубже. Игла проходит через вырезку нижней челюсти в крыловидно-челюстное пространство, куда вводят 3—5 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает обезболивание нижней челюсти. Однако его эффективность несколько ниже, чем внутриротовых способов, поскольку депо анестетика создается на значительном расстоянии от нижнечелюстного отверстия и соответственно от нижнего альвеолярного и язычного нервов. Описанный способ обезболивания целесообразно применять при сведении челюстей, расположении воспалительного процесса в подчелюстной области. Большинство приведенных подскуловых способов обезболивания ветвей нижнечелюстного нерва имеют существенные недостатки. Все они основываются на средних цифровых данных и не учитывают широкого диапазона индивидуальных особенностей в расположении нервных ветвей, сосудов, мышц и других анатомических образований. Некоторые из этих методов, являются не совсем безопасными. При их использовании не исключена возможность повреждения крупных сосудов слуховой трубы. Так, на 10 черепах из 50 исследованных мы установили, что конец иглы, погруженный под скуловую дугу на глубину 3—3,5 см (как советует М. Д. Дубов), располагается не на внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а на уровне овального отверстия. По наблюдениям С. Н. Вайсблата, это расстояние (3—3,5 см) в 32% исследований также соответствовало глубине расположения овального отверстия или даже превышало эту глубину. При описанных подскуловых способах обезболивания раствор анестетика нередко вводят в толщу латеральной крыловидной и височной мышц. Распространяясь по ходу мышечных волокон, он не всегда достигает основных нервных стволов, которые необходимо блокировать. Существуют другие внеротовые методы анестезии нижнеальвеолярного и язычного нервов. Все они сводятся к тому, что нужно ввести обезболивающий раствор на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти, выше язычка нижней челюсти, который прикрывает место вхождения нижнеальвеолярного нерва в нижнечелюстной канал. Позадинижнечелюстной путь по Пеккерту-Вустрову, 1937. Поднижнечелюстной путь по Клейну и Зихеру. Вперединижнечелюстной путь по Н.В. Фетисову,1956. Позадинижнечелюстной путь мандибулярной анестезии по Пеккерту-Вустрову, 1937. 1. Вкол иглы. На 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти и выше проекции отверстия нижней челюсти (рис. 3). 2. Продвижение к целевому пункту. Игла движется между грудинно-ключичнососцевидной мышцей и задним краем ветви нижней челюсти вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 13 мм. (рис 4) Конец иглы располагается на уровне нижнечелюстного отверстия. 3. Депо анестетика. Около нижнечелюстного отверстия выпускают 1,5 – 2 мл раствора анестетика. При правильно выполненной анестезии через 10—15 мин. отмечается изменение чувствительности половины нижней губы. 10 Рис 3. Вкол иглы Рис 4. Продвижение к целевому пункту Поднижнечелюстной путь мандибулярной анестезии (по Клейну и Зихеру) 1. Вкол иглы. Проводится ниже нижнего края нижней челюсти на 5 мм и кпереди от заднего края ее ветви на 13 мм.( рис 5 ). Рис. 5. Вкол иглы Рис. 6. Продвижение к целевому пункту 11 2. Продвижение к целевому пункту. Вначале игла продвигается на глубину 0,5 -1 см в мягких тканях поднижнечелюстной области, огибает нижний край нижней челюсти в направлении к внутренней поверхности ветви нижней челюсти; по ходу продвижения иглы выпускается 1-2 мл раствора анестетика; Затем игла поднимается вверх на 3,5 - 4 см по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю (рис.6). Конец иглы располагается на уровне нижнечелюстного отверстия. 3. Депо анестетика. В целевом пункте анестезии вводится 2 мл раствора анестетика; Одним из важных и вместе с тем сложных моментов проведения подчелюстных способов анестезии у нижнечелюстного отверстия является прохождение иглой через крыловидно-челюстную связку. Расположение связки, по наблюдениям В. Ф. ВойноЯсенецкого, почти совпадает с направлением иглы при таких способах анестезии. Если анестетик вводят медиальнее указанной связки, то блокада выключения нижнего альвеолярного нерва может не наступить. Вперединижнечелюстной путь (по Н.В. Фетисову,1956) 1.Точка вкола. Определяется на пересечении двух линий: горизонтальной – через проекцию отверстия нижней челюсти, вертикальной – вдоль переднего края ветви нижней челюсти (рис. 7). Рис 7. Определение точки вкола иглы 3. Продвижение к целевому пункту. Игла вкалывается перпендикулярно к коже, шприц поворачивается максимально к углу рта (медиально) и движется вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см. Конец иглы располагается на уровне нижнечелюстного отверстия. (рис 8). Рис 8. Анатомические ориентиры для вперединижнечелюстного пути 12 4. Депо анестетика. В целевом пункте анестезии вводится 2 мл раствора анестетика; анестезия наступает через 10 -15 мин. Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со стороны переднего края ветви нижней челюсти по Егорову П.М. 1963.. Врач находится справа и несколько спереди больного и просит его повернуть голову направо. Первым пальцем левой руки определяют передненижний угол скуловой кости и несколько книзу от него находят место вкола иглы на коже лица. Оно соответствует пересечению двух взаимно перпендикулярных линий, проведенных через наружный край глазницы и нижний край носовой вырезки. Место вкола иглы обрабатывают антисептическим веществом. Вкалывают иглу и под контролем пальца, введенного в преддверие полости рта, продвигают ее в сагиттальном направлении в толщу мягких тканей щеки до переднего края основания венечного отростка нижней челюсти, где вводят 1—2 мл раствора анестетика для блокады щечного нерва. Затем проводят иглу по внутренней поверхности ветви нижней челюсти еще на 15—25 мм до уровня расположения нижнечелюстного отверстия и вводят в крыловидно-челюстное пространство еще 2—3 мл раствора анестетика для обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов (рис. 6). Через 10—15 мин наступает анестезия зон иннервации нижнего альвеолярного, язычного, щечного нервов. Примерно у 40% больных одновременно отмечается обезболивание верхнего альвеолярного отростка в области больших коренных зубов. Рис. 6. Положение шприца и иглы при блокаде нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову П.М. Методика Акинози Эта методика известна как "методика закрытого рта" Вазирани-Акинози. Она проще, чем методика Гау-Гейтса и не нуждается в соприкосновении кончика иглы с костью. При этой анестезии депо анестетика также создают вблизи головки суставного отростка нижней челюсти. 1. Рот пациента закрыт. 2. Карпульный шприц с иглой длиной 35 мм направляют параллельно к окклюзийнной плоскости верхней челюсти на уровне ее переходной складки, игла входит в ткани на 25—30 мм — между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Медленно вводят 1,5-2 мл 13 анестетика. Игла находится в крылочелюстном пространстве, что обеспечивает её контакт с ветвями нижнечелюстного нерва . Методики Гоу-Гейтса и Акинози представляют собой высокие методики проведения анестезии нижнеальвеолярного нерва. При их применении блокируется и язычный нерв. Вдобавок методика Гоу-Гейтса блокирует проводимость щечного нерва. Методики ГоуГейтса и Акинози нужно применять только тогда, когда другие методики обезболивания не дали результата, ибо они дают больше осложнений, чем другие виды мандибулярных анестезий. Чем глубже вводится игла, тем она ближе к верхнечелюстной артерии и крыловидному венозному сплетению. Местные осложнения местной анестезии П о в р е ж д е н и е н е р в н ы х с т в о л о в . Во время обезболивания в области нижнечелюстного отверстия иногда отмечается кратковременная резкая боль в языке или в нижней губе. Она возникает в момент соприкосновения иглы с нижним луночковым либо язычным нервом или при прокалывании его. У большинства людей боль проходит бесследно. Однако в ряде случаев могут появиться признаки неврита. Возможны также длительная анестезия губы и связанные с этим травмы и ожоги при приеме пищи. Повреждение язычного нерва может привести к парестезии языка, нарушению вкусовой чувствительности, расстройству речи. При проводниковой анестезии неизбежно травмируют клеточные структуры. Очевидно, что тонкие, острые иглы меньше повреждают ткани, поэтому и боль при их применении, как правило, не возникает. В ходе анестезии в области нижнечелюстного отверстия многие авторы рекомендуют проводить иглу по кости, не учитывая, что это может привести к повреждению надкостницы и появлению боли. Указанного осложнения можно избежать, если проводить иглу к нижнечелюстному отверстию, не касаясь кости. Чрезмерно быстрое введение раствора анестетика нередко сопровождается повреждением тканей и появлением боли, предупредить которые можно, только медленно вводя раствор анестетика в ткани. Нередко боль появляется при проколе иглой язычного нерва. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что язычный нерв чаще повреждают при низком вколе иглы (ниже 1 см от середины ветви нижней челюсти) и ее продвижении по кости, поскольку в передненижнем квадранте ветви нижней челюсти язычный нерв прилежит к кости или отделен от нее тонкой прослойкой клетчатки. Нижний альвеолярный нерв чаще повреждают при вколе и продвижении иглы по кости на уровне нижнечелюстного отверстия. Чтобы игла не касалась мышц сосудов, нижнего альвеолярного и язычного нервов, ее целесообразнее вкалывать в межмышечном треугольнике. Он находится между медиальной крыловидной, латеральной крыловидной и височной мышцами, несколько ниже крыловидного крючка (до 1,5 см). Иглу следует продвигать по прямой линии под нижним' краем латеральной крыловидной мышцы до верхнего края нижнечелюстного отверстия. Во время удаления зубов или при проведении кюретажа лунки иногда повреждают нижний альвеолярный нерв в нижнечелюстном канале. В этих случаях интенсивность боли и продолжительность анестезии зависят от степени травмы нижнего альвеолярного нерва. С в е д е н и е ч е л ю с т е й . В процессе обезболивания нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия часто прокалывают иглой жевательные мышцы, что может привести к сведению челюстей. Чем выше и ближе к ветви нижней челюсти делают вкол иглы, тем на большем протяжении перфорируется височная мышца. Другой причиной сведения челюстей, возникающего при использовании внутриротовых способов блокады нижнего луночкового нерва, является травма иглой медиальной крыловидной мышцы. Для исключения травмы височной, медиальной и латеральной крыловидных мышц вкол иглы лучше производить в области межмышечного треугольника, ограниченного этими мышцами. По клетчатке крыловидно-височного промежутка иглу продвигают по прямой 14 линии в крыловидно-челюстное пространство, которое начинается за задним краем височной мышцы. В ряде случаев после травмы мышц появляется ограничение подвижности нижней челюсти. Оно может возникнуть вследствие разрыва мышечных волокон тупой иглой с концевым отделом, загнутым, как у вязального крючка. Изгиб концевого отдела может произойти при упоре иглы в кость или во время ее скольжения по кости. Сведение челюстей может наступить после впрыскивания в височную или медиальную крыловидную мышцу холодного или, наоборот, слишком теплого либо нестерильного раствора анестетика. Ограничение подвижности нижней челюсти возникает также при введении обезболивающего раствора под большим давлением, что приводит к повреждению мышечных волокон, а также при ошибочном введении других жидкостей (кислот, щелочей, раствора хлорида кальция и др.). Травма сосудов и введение раствора анестетика в с о с у д и с т о е р у с л о . Неудачи при обезболивании нижней челюсти могут быть обусловлены введением раствора анестетика в просвет сосуда, травмой сосудов и образованием гематомы в крыловидно- челюстном пространстве. Чтобы избежать введения обезболивающего раствора в сосудистое русло, проводят аспирационную пробу: перед впрыскиванием анестетика поршень шприца оттягивает на себя. Если в цилиндр шприца поступает кровь, выводят конец иглы из просвета сосуда, продвинув ее несколько вперед или назад, после чего можно ввести обезболивающий раствор. Повреждение стенки сосуда иглой иногда приводит к образованию гематомы, которая понижает глубину обезболивания. Если крыловидно-челюстное пространство оказывается заполненным кровью, то бесполезно пытаться блокировать нижний луночковый нерв в этот же день. Целесообразнее выждать несколько дней, пока гематома не рассосется. Этот процесс занимает обычно 7—8 дней. Инфицированная гематома вызывает значительные местные изменения и нарушения общего состояния больного, связанные с развитием абсцесса или флегмоны крыловидно-челюстного пространства. Вероятность травмирования сосуда и впрыскивания раствора анестетика в сосудистое русло возрастает при продвижении иглы по кости к заднему краю ветви нижней челюсти, особенно во время прохождения ее в области нижнечелюстного отверстия. На уровне внутренней поверхности у заднего края ветви нижней челюсти нередко располагаются крупные сосуды. Для предупреждения их травмирования следует продвигать иглу к нижнечелюстному отверстию по прямой линии, не касаясь кости. П а р е з м и м и ч е с к и х м ы ш ц . Ошибочное введение раствора анестетика в околоушную слюнную железу или в подкожную жировую клетчатку, расположенную под скуловой дугой, нередко приводит к выключению ветвей лицевого нерва. Наступает временный (до 1'/2— 2 ч) парез мимических мышц, который полностью проходит после окончания действия обезболивающего раствора. Слишком высокое введение раствора анестетика может сопровождаться блокадой не только глазных веточек лицевого нерва, но и ушно-височного нерва. Очень глубокое продвижение иглы вызывает парез всех мимических мышц лица с одной стороны, так как обезболивающий раствор вводится у шилососцевидного отверстия, через которое ствол лицевого нерва выходит из полости черепа. К длительному парезу мимических мышц может привести механическая травма лицевого нерва иглой. Профилактика указанных осложнений сводится к определению оптимальной глубины погружения иглы в ткани. Депо анестетика следует создавать у верхнего края нижнечелюстного отверстия. П е р е л о м и г л ы . Причинами перелома являются неспокойное поведение больного. Однако к этому следует добавить, что перелому иглы иногда способствуют особенности анатомического строения той области, по которой продвигают иглу. На уровне среднего отдела переднего края ветви нижней челюсти нередко располагается хорошо развитый височный гребень. При ошибочном вколе иглы спереди от этого гребня и 15 дальнейшем ее продвижении к нижнечелюстному отверстию теряется контакт с костью. Для его восстановления, как рекомендуют многие авторы, врач изменяет направление продвижения иглы в тот момент, когда игла находится между прочными, малоподатливыми сухожильными волокнами височной мышцы и одноименным гребнем. В это время и может произойти перелом иглы. Чтобы предотвратить его, иглу следует вкалывать медиальнее височной мышцы и, не меняя направления, продвигать до верхнего края нижнечелюстного отверстия. Д р у г и е о с л о ж н е н и я . После проведения мандибулярной анестезии иногда возникают боли при глотании и в области уха, связанные с травмой барабанной струны. Во время действия мандибулярной анестезии возможно прикусывание нижней губы и языка. Ошибочное введение сильнодействующих жидкостей вызывает некроз тканей, в том числе мышц, развитие обширных воспалительных процессов, приводящих иногда к летальным исходам. Заглатывание инъекционной иглы. Во время проведения анестезии слабофиксированная игла сорвалась со шприца, упала канюлей на корень языка и была проглочена. На 3-й сутки игла вышла с калом. Особое место занимают воспалительные осложнения, нередко встречающиеся при проведении мандибулярной анестезии внутриротовыми способами. Инфицирование крыловидно-челюстного пространства наблюдали также и другие авторы. Профилактика осложнений воспалительного характера заключается в строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. Большую помощь может оказать широкое применение внеротовые методов обезболивания, позволяющих проводить инъекции в асептических условиях. Спазм верхнечелюстной артерии — вызывает боль и побледнение (ишемию) лица в участке его кровоснабжения. Общие осложнения местной анестезии О б м о р о ч н о е с о с т о я н и е может развиться на любом этапе проведения местного обезболивания. Часто оно возникает у лиц с неустойчивой психикой. Обморочное состояние проявляется в виде кратковременного побледнения кожных покровов лица, потери сознания, слабого, редкого пульса и дыхания. При появлении указанных признаков необходимо прекратить введение анестетика, открыть форточку в кабинете, придать больному горизонтальное положение, расстегнуть одежду, предложить больному вдыхать пары раствора аммиака, под кожу ввести 1 мл 10—20% раствора кофеина. Профилактика обморочного состояния сводится к предоперационной медикаментозной подготовке (премедикации) больного. Определенное профилактическое значение имеет проведение вкола иглы на высоте глубокого вдоха. Этот простой прием позволяет врачу не только отвлечь внимание больного, но и предупредить появление анемии мозга. К о л л а п с характеризуется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением венозного и артериального давления, уменьшением количества циркулирующей крови и притока крови к сердцу. При коллапсе необходимо согреть больного, под кожу ввести 1 мл 0,2% раствора норадреналина, 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина. Если проводимое лечение неэффективно, то внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Для дальнейшего лечения следует вызвать машину скорой помощи. И н т о к с и к а ц и я . Необходимо иметь в виду, что токсичность раствора анестетика увеличивается пропорционально квадрату концентрации. При передозировке или введении в сосудистое русло может возникнуть слабая или выраженная интоксикация организма больного. При слабой отмечаются характерная временная пятнистость кожных покровов, легкое головокружение, слабость, шум в голове. При появлении указанных признаков следует прекратить введение анестетика, создать больному покой, придать ему горизонтальное положение и предложить вдыхать пары раствора аммиака. 16 Выраженная интоксикация характеризуется возбуждением, появлением чувства страха и стеснения в груди, шума в голове, дрожи, судорог, затемнения сознания, тошноты, урежением пульса до 30 в минуту, угнетением дыхания. При нарастании симптомов интоксикации развивается коллапс, исчезает пульс, происходит остановка дыхания. При появлении признаков выраженной интоксикации врач должен принять срочные меры. Необходимо немедленно внутривенно ввести 1—2 мл' 1% раствора тиопентала натрия или другого быстродействующего барбитурата, уменьшающего токсическое действие анестетиков. По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства, искусственную вентиляцию легких. Если состояние больного не улучшается, то следует вызвать машину скорой помощи. Профилактика интоксикации анестетиками заключается в строгом соблюдении дозировок местных анестетиков и в тщательном выполнении правил их введения в организм. Не следует допускать введения концентрированных растворов анестетиков в сосудистое русло. И д и о с и н к р а з и я к местным анестетикам возникает в результате повышенной чувствительности больного к вводимому анестетику. Идиосинкразия проявляется в виде уртикарной сыпи, появления чувства жара и кожного зуда, побледнения и потливости кожи лица и красных пятен на коже тела. При обнаружении первых признаков идиосинкразии следует прекратить введение анестетика, уложить больного на кушетку, ввести антигистаминные препараты и кортикостероиды. Проведенное лечение может привести к устранению указанных признаков. В этом случае больного необходимо предупредить о имеющейся у него повышенной чувствительности к определенному анестетику и об опасности развития шока при повторном его введении. На первой странице истории болезни этого больного необходимо указать, что он не переносит определенный анестетик. Если после проведенного лечения не наступит улучшения общего состояния больного, то необходимо вызвать машину скорой помощи для госпитализации больного в отделение интенсивной терапии. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к возникает в результате гиперреакции организма на введенный раствор анестетика. Анафилактический шок характеризуется острым началом: больной отмечает боль и стеснение в груди, покраснение и зуд кожных покровов. Затем появляются побледнение кожных покровов, цианоз, судороги, затрудненное дыхание, слабый пульс, снижается артериальное давление, возможна потеря сознания. При появлении признаков анафилактического шока для снижения всасываемости анестетика необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в место впрыскивания обезболивающего раствора и 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, внутривенно или подкожно вводят 1 — 2 мл 3% раствора преднизолона. Затем производят внутривенную инъекцию 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вместе с раствором глюкозы вводят 2 мл 2,5% раствора пипольфена и 10 мл 4% раствора эуфиллина. Вызывают машину скорой помощи для госпитализации больного в отделение интенсивной терапии. Профилактика общих осложнений заключается в тщательном сборе анамнеза и внимательном выявлении всех признаков повышенной чувствительности к местным анестетикам, в строгом соблюдении дозировок местных анестетиков и техники инфильтрационной и особенно проводниковой анестезии. При выявлении у больного признаков непереносимости местных анестетиков необходима консультация анестезиолога для решения вопроса о выборе вида обезболивания. 7. Материалы для самоконтроля. 1. При проводниковой анестезии наблюдается блокада какого вида чувствительности?: А - болевой; 17 Б - тактильной; В - температурной; Г - вкусовой; Д - секреторной. 2. Лидокаин снижает артериальное давление?: А - да; Б - нет; В - снижает, только за счет добавок к анестетику. 3. В каких концентрациях лидокаин используется для проводниковой анестезии?: А - 2,0%; Б - 0,5%; В - 5,0%; Г - 10,0%. 4. Лидокаин проникает через слизистую оболочку?: А - да; Б - нет. 5. Мепивакавин используется для проводниковой анестезии в виде: А -3% раствора; Б -1% раствора; В -2% раствора; Г -5% раствора; Д -10% раствора. 6. Ультракаин изменяет ли артериальное давление?: А -понижает Б - не изменяет; В - немного повышает. 7. Для проводниковой анестезии используются какие растворы ультракаина?: А - 4%; Б - 1%; В - 2%; Г - 3%; Д - 5%; 8. Для инфильтрационной анестезии используются какие растворы ультракаина?: А - 1,0%. Б - 0,25%; В - 0,5%; Г - 0,75%; 9. Для инфильтрационной анестезии предназначен: А - ультракаин А; Б - ультракаин Д-С; В - ультракаин Д-С форте. 10. В какой форме ультракаина содержится в 2 раза больше адреналина?: А - ультракаин Д-С форте. Б - ультракаин Д-С; В - ультракаин А; 11. Как проникает ультракаин через гематоплацентарный барьер в сравнении с другими анестетиками?: А - хуже, чем другие анестетики. Б - не отличается; В - легче, чем другие анестетики; 12. Можно ли ультракаин вводить внутривенно?: А - нельзя. 18 Б - можно; 13. Анестезин используется для: А - аппликационной анестезии Б - инфильтрационной анестезии; В - проводниковой анестезии; 14. Нижнечелюстной нерв является: А - смешанным. Б - двигательным; В - чувствительным; 15. Какая часть нижнечелюстного нерва преимущественно двигательная?: А - передняя; Б - задняя. 16. Какая часть нижнечелюстного нерва преимущественно чувствительная?: А - задняя. Б - передняя; 17. Язычный нерв анастомозирует с: А - языкоглоточным и подъязычным нервом. Б - подглазничным нервом; В - лицевым нервом (большой каменистый нерв); Г - блуждающим нервом; 18. Язычный нерв анастомозирует с: А - барабанной струной лицевого нерва ; Б - блуждающим нервом; В - большим каменистым нервом лицевого нерва; Г - подглазничным нервом; Д - крылонебным ганглием. 19. Щечная ветвь является частью какого нерва?: А - лицевого нерва; Б - блуждающего нерва; В - тройничного нерва; Г - подъязычного нерва; Д - языкоглоточного нерва. 20. Краевая ветвь - это часть какого нерва?: А - лицевого нерва; Б - тройничного нерва; В - блуждающего нерва; Г - языкоглоточного нерва; Д - подъязычного нерва. 21. По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до переднего края ветви нижней челюсти равно: А - около 15 мм; Б - около 5 мм; В - около 10 мм; Г - более 20 мм. 22. По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до заднего края ветви нижней челюсти равно: А - около 13 мм; Б - около 5 мм; В - около 20 мм. 23. По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до полулунной вырезки нижней челюсти равно: А - около 22 мм. 19 Б - около 5 мм; В - около 10 мм; Г - около 16 мм; 24. По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до нижнего края нижней челюсти равно: А - около 27 мм. Б - около 5 мм; В - около 15 мм; Г - более 20 мм; 25. У взрослых нижнечелюстное отверстие находится на каком уровне по отношению к жевательной поверхности нижних моляров?: А - соответственно уровню; Б - выше уровня; В - ниже уровня. 26. У пожилых людей нижнечелюстное отверстие находится на каком уровне по отношению к альеолярному гребня нижней челюсти?: А - на 1 см выше уровня; Б - на уровне; В - на 1 см ниже уровня. 27. Нижнечелюстное отверстие прикрыто костным выступом - язычком: А - спереди и снизу; Б - сзади и сверху; В - сзади и снизу. 28. Проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу можно найти на середине линии, которая соединяет: А - козелок уха и передний край прикрепления m.masseter к краю нижней челюсти. Б - ножку противозавитка уха и основание края крыла носа; В - козелок уха и передний край m.masseter на уровне угла рта; 29. Вкол иглы при внутриротовом (пальцевом) методе мандибулярной анестезии проводят на каком уровне по отношению к жевательной поверхности нижних моляров у взрослых?: А - на 1 см выше уровня; Б - на 0,5 см выше уровня; В - соответственно уровню; Г - ниже уровня. 30. Вкол иглы при внутриротовом (пальцевом) методе мандибулярной анестезии проводят на каком уровне по отношению к жевательной поверхности нижних моляров у детей?: А - соответственно уровню; Б - на 1 см выше уровня; В - на 0,5 см выше уровня; Г - ниже уровня. 31. Вкол иглы при внутриротовом (пальцевом) методе мандибулярной анестезии проводят на каком уровне по отношению к альвеолярному краю нижней челюсти у пожилых людей: А - на 1 см выше края; Б - на уровне края; В - ниже края. 32. При пальцевом способе внутриротовой мандибулярной анестезии на какую глубину вводят иглу для достижения нижнечелюстного отверстия: А - 1,5-2 см; Б - 0,5 см; В - 1-1,5 см; Г - 2,5-3,5 см. 33. При пальцевом способе внутриротовой мандибулярной анестезии выключаются какие 20 чувствительные ветви?: А - нижнелуночковый и язычный Б - нижнелуночковый; В - язычный; Г - щечный; Д -нижнелуночковый, язычный и щечный; 34. Какой из способов не имеет отношения к аподактильному способу внутриротовой мандибулярной анестезии?: А - П.М. Егорова; Б - А.Е. Верлоцкого; В - М.М. Вейсбрема; Г - Б.Ф. Кадочникова; Д - Гоу-Гейтса; 35. Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по А.Е. Верлоцкому?: А - крыловидно-нижнечелюстная складка; Б - нижнечелюстное возвышение; В - над вершиной большого позадимолярного треугольника; Г - область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти; Д - место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. 36. Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по способу М.М. Вейсбрема?: А - нижнечелюстное возвышение; Б - над вершиной большого позадимолярного треугольника; В - крыловидно-нижнечелюстная складка; Г - область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти; Д - место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. 37. Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по способу Б.Ф. Кадочникова?: А - над вершиной большого позадимолярного треугольника; Б - нижнечелюстное возвышение; В - крыловидно-нижнечелюстная складка; Г - область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти; Д - место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. 39. Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по J.O. Akinosi?: А - место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Б - нижнечелюстное возвышение; В - над вершиной большого позадимолярного треугольника; Г - крыловидно-нижнечелюстная складка; Д - область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти; 40. Для проведения обезболивания щечного нерва вкол иглы проводят под слизистую оболочку по переходной складке в области: А - второго премоляра и первого нижнего моляра; Б - нижнего зуба мудрости; В - второго нижнего моляра; Г - между вторым и третьим нижними молярами; Д - первого нижнего моляра; 21 Ситуационные задания: 1. Больная В., 49 лет, обратилась в клинику с жалобами на сведение челюстей, отмечающееся в течение 41 /2 нед. Из анамнеза выяснилось, что месяц назад заболел 47 зуб. Под мандибулярной анестезией было проведено лечение и пломбирование кариозной полости указанного зуба. Через 4 дня после анестезии почти полностью закрылся рот. Боль при глотании отсутствовала, температура тела не повышалась. При внешнем осмотре и осмотре со стороны полости рта патологических изменений не обнаружено. Рот открывался на 0,5 см. Перкуссия 47 зуба безболезненная. Ваш предварительный диагноз. 2. На прием к хирургу-стоматологу обратилась больная с предварительным диагнозом: травматическая миогенная контрактура нижней челюсти слева. Возможная причина заболевания? 3. Какой ведущий симптом наблюдается у больных с подозрением на травматическую миогенную контрактуру нижней челюсти? О чем должно присутствовать упоминание в анамнезе? 4. На прием к хирургу-стоматологу обратилась больная с предварительным диагнозом: травматическая миогенная контрактура нижней челюсти слева, которая развилась после проведения мандибулярной анестезии. Опишите возможный патогенез заболевания. 5. У больной диагноз: травматическая миогенная контрактура нижней челюсти слева, которая развилась после проведения мандибулярной анестезии. Назначьте лечение. 6. Больному показана операция удаления 43 зуба. Какую анестезию можно использовать? 7. Больному показана операция удаления 36 зуба. Будет ли достаточно мандибулярного обезболивания для проведения операции? 8. Больному показана операция удаления 46 зуба. Врач провел мандибулярное обезболивание. Какую анестезию необходимо добавить для полного обезболивания области вмешательства? 9. Мужчина 35 лет, обратился к врачу стоматолога по поводу удаления 36 зубу. Во время проведения мандибулярной анестезии отмечалось быстрое нарастание отека тканей и ограничения открытия рта. Чем обусловлено такое состояние? 10. Больной, 20 л., обратился к хирургу-стоматологу для удаления корней 47 зуба. Сопутствующее заболевание – гемофилия. Какое осложнение наиболее вероятно? В каких условиях необходимо провести удаление 47 зуба ? Ответы на ситуационные задания. 1. Диагноз: травматическая миогенная контрактура нижней челюсти слева. 2. Мандибулярная анестезия. 3. Контрактура нижней челюсти. Травматическое поврежение мышц во время мандибуляргной анестезии. 4. Сведение челюстей у данной больной было вызвано, вероятно, травмой мышц или разрывом сосудов тупой иглой, образованием гематомы и соединительнотканных спаек в височной или медиальной крыловидной мышце. Кроме этого, не исключается возможность образования гематомы и спаек вне мышцы в крыловидно-челюстном пространстве. 5. Эффективными способами лечения такого осложнения являются открывание рта под местным или общим обезболиванием, механотерапия, лечебная гимнастика и физиотерапия. 6. Мандибулярное обезболивание. 7. Мандибулярного обезболивания недостаточно. Сохраняет чувствительность область, которая иннервируется щечним нервом – слизиста оболочка между серединой коронок 45-47 зубов. 22 8. Щечная анестезия. 9. Травмой сосудов во время проведения анестезии. 10. Длительное кровотечение с образованием гематомы. Провести операцию в условиях стационара, с до- и послеоперацонной подготовкой. 8. Рекомендованая литература. Основная: Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2 т. – Х50 Т.1 / В.О. Маланчук, О.С. Воловар, І.Ю.Гарляускайте та ін. – К.: ЛОГОС, 2011. ст. 135-150. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев, 2002. Ст. 48-57 Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 томах. Т.2 // Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г. Робустовой. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. Ст..98-102 Лекции кафедри Дополнительная: Хирургическая стоматология. Под редакцией Т.Г.Робустовой. М . Медицина 1990 год. Ст.22-28 9. Темы рефератов для самостоятельной работы студентов к модулю №1. (Подчеркнуто в тематике) № п.п. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ТЕМА Количество Вид контроля часов Модуль : Обезболивание в хирургической стоматологии Организация кабинета хирургической 4 Текущий контроль на стоматологии в амбулатории. практических занятиях Асептика та антисептика в хирургической 3 Текущий контроль на стоматологии. практических занятиях Общие осложнения местного обезболивания. 4 Текущий контроль на практических занятиях Местные осложнения местного 3 Текущий контроль на обезболивания. практических занятиях Интенсивная терапия, сердечно-легочная 4 Текущий контроль на реанимация в челюстно-лицевой хирургии. практических занятиях Ренгендиагностика стоматологических 3 Текущий контроль на заболеваний. практических занятиях Патофизиологические основы клинического 4 Текущий контроль на течения воспалительных заболеваний ЧЛО. практических занятиях Патофизиологические основы лечения 4 Текущий контроль на воспалительных заболеваний ЧЛО. практических занятиях Физиотерапевтические методы лечения 3 Текущий контроль на стоматологических заболеваний. практических занятиях Деонтология в стоматологии 23
