Автореферат диссертации - Саратовский государственный
advertisement
1 На правах рукописи Гамбердова Раиса Уматгиреевна ДИНАМИКА КЛИНИКО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТВЕТА ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.00.13-нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов-2007 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук Воскресенская Ольга Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Нинель Вячеслав Григорьевич; кандидат медицинских наук, доцент Колоколов Олег Владимирович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Росздрава. государственный медицинский университет» Защита состоится « 13 » ноября 2007г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья,112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Автореферат разослан «_____» ________________________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено их большой распространенностью в различных возрастных периодах (Вейн А.М., 1998, 2000). Синдром вегетативной дистонии (СВД) – наиболее частая патология, встречающаяся у 50% детей и подростков. При дополнительном объективном обследовании признаки вегетативной дистонии обнаруживаются у 64% подростков. Установлено, что количество случаев СВД увеличивается за период обучения в начальной школе; только 14-20% детей имеют полное равновесие различных отделов автономной нервной системы (Шварков С.Б., 1993). В популяции школьников вегетативная дисфункция у девочек встречается в 2,5 раза чаще, чем у мальчиков. Актуальность проблемы СВД определяется нарастающим темпом жизни современных детей и подростков в условиях постоянно повышающейся компьютеризации общества и увеличения объема усваиваемой информации. Осознание необходимости качественного образования и предпрофессиональной подготовки стимулирует родителей и самих детей на интенсивные занятия, приводящие зачастую к истощению психоэмоциональных ресурсов организма, снижению стрессоустойчивости в условиях дефицита времени и избытка информации. Нарушение вегетативного баланса в сочетании с личностными особенностями часто формирует психосоматические заболевания. Это связано с тем, что длительное напряжение механизмов центральной адаптации приводит к истощению процессов регуляции и управления, развитию состояний перенапряжения и астенизации с последующим переходом в предболезнь и заболевание (Губачев Ю.М., 1981; Карлов В.А., 1981; Сафронова А.И., 2001). СВД у детей и подростков необходимо рассматривать как социально значимую проблему, так как в настоящее время установлена возможность перехода СВД в такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др. (Хайкин А., 2001), а поиск эффективных мер лечения и профилактики – важное направление деятельности практической медицины (Северный А.А., Киреева И.П., 2000). При лечении СВД используются многие немедикаментозные и медикаментозные средства. Большое практическое значение в лечении СВД различной этиологии имеют лекарственные средства, обладающие сочетанным действием на центральную и церебральную гемодинамику, реологические свойства крови, микроциркуляцию, регуляторные механизмы высших вегетативных центров (Артеменко А.Р., Окнин В.Ю., 2000; Соловьева А.Д., 2003). Однако однозначного мнения о целесообразности использования данных препаратов не существует. Одни авторы считают обоснованным применение ноотропных препаратов (Северный А.А., Киреева И.П.. 2000); другие – вазоактивных (Вейн А.М., 1998; Гусев Е.И., 1998), третьи считают неэффективным использование лекарственных средств указанных групп 4 (Воробьева О.В, 2004). В диагностике СВД существует две взаимопротивоположные тенденции. С одной стороны, в повседневной врачебной практике не используются широко доступные и простые в применении методы объективизации вегетативной дисфункции. С другой стороны, скудность специфических параметров диагностики приводит к нагромождению плана обследования данной категории больных многочисленными лабораторными и инструментальными методами, зачастую не имеющими никакой диагностической ценности. Таким образом, в настоящее время отсутствует многоуровневый подход к диагностике и лечению СВД, позволяющий определить степень нейропсихологической адаптации, прогнозировать течение заболевания, его клинический и возрастной полиморфизм, эффективность проводимого лечения. Цель работы Улучшить результаты лечения вегетативной дисфункции у детей и подростков на основе использования комбинированной терапии и определить комплекс информативных методов диагностики синдрома вегетативной дистонии. 1. 2. 3. 4. 5. Задачи исследования Изучить особенности клинических проявлений СВД различного генеза. Определить показатели вегетативного функционирования, церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга, толерантности к физической нагрузке, нейропсихологических проявлений при СВД различного генеза и выявить их особенности в зависимости от предполагаемого этиологического фактора. Установить информативность использованных методов обследования в верификации диагноза и количественной оценке проявлений надсегментарной вегетативной дисфункции. Выявить динамику клинических проявлений, показателей вегетативного функционирования, церебрального кровотока, биоэлектрической активности головного мозга, толерантности к физической нагрузке, нейропсихологических проявлений при СВД различного генеза на фоне применения комбинированного препарата «Фезам». Установить прогностическую значимость ряда клинических и инструментальных показателей в оценке формирования терапевтического ответа при применении комбинированной терапии у детей и подростков с вегетативной дисфункцией. Научная новизна 1. Выявлены особенности клинических проявлений, состояния церебральной гемодинамики, толерантности к физической нагрузке в зависимости от этиологического фактора СВД. Определён комплекс информативных методов диагностики. 5 Проведено сравнительное исследование применения комбинированного препарата «Фезам» у детей и подростков с СВД различного генеза. 3. Установлена зависимость терапевтического ответа при использовании комбинированной терапии от ведущего этиологического фактора СВД, сроков терапии. 4. Установлена прогностическая значимость ряда клинических и инструментальных показателей терапевтического ответа при использовании различных видов лечения. 2. Практическая значимость работы На основании проведенных исследований получены достоверные статистические данные, позволяющие определить эффективность применения комбинированной терапии, выделить показатели прогноза терапевтического ответа, улучшить результаты и уменьшить сроки лечения больных с СВД различного генеза, сократить объём обследования данной категории больных. Основные положения, выносимые на защиту 1. Комбинированная терапия с использованием препарата "Фезам" приводит к значительному регрессу основных клинических проявлений вегетативной дисфункции и является патогенетически обоснованным методом лечения детей и подростков с синдромом вегетативной дистонии различного генеза. 2. Для верификации диагноза СВД и количественных оценок различных проявлений надсегментарной вегетативной дисфункции показано комплексное обследование пациентов с использованием баллированных анкет наличия и выраженности клинических проявлений, оценки вегетативного и нейропсихологического функционирования, определением показателей церебральной гемодинамики. Внедрение результатов исследования Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Результаты исследований внедрены в диагностический и лечебный процессы Клинической больницы № 3 СГМУ; областной клинической больницы. Апробация работы Материалы диссертации доложены на Саратовской областной научнопрактической конференции неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2005); на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006). Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. 6 Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 146 отечественных и 74 зарубежных источника. Текст диссертации изложен на 141 странице, содержит 25 таблиц, 6 рисунков. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и метод исследования Данное исследование было проведено на базе детского неврологического отделения КБ №3 Саратовского государственного медицинского университета. Критериями включения в исследование были дети и подростки в возрасте от 10 до 16 лет с СВД различного генеза, с наличием в клинической картине симптомов психовегетативного характера. Исключение составляли пациенты с органическими заболеваниями нервной системы (НС), эндокринными, гематологическими, онкологическими, заболеваниями желудочно – кишечного тракта и почек. Обследованы 145 детей, средний возраст составил 13,7 ± 0,45 года. Среди всех обследованных отмечено преобладание мальчиков (58,2%) и пациентов в возрасте от 13 до 16 лет. Клинические наблюдения, исследование вегетативного функционирования, биоэлектрической активности головного мозга, состояния церебральной гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, нейропсихологических проявлений проведены в динамике у 130 детей и подростков с синдромом вегетативной дистонии различного генеза. Основная группа пациентов составила 90 детей, которые получали препарат Фезам по 1 капсуле (400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина) два раза в день в течение 2 месяцев. Группу сравнения составили 40 детей с СВД различного генеза аналогичного возраста, получавшие препарат Глицин по 1 таблетке (100 мг) три раза в день в течение 2 месяцев. Глицин также обладает ноотропным, антистрессовым, седативным действием и как регулятор метаболических процессов в головном мозге широко используется при СВД. Группа контроля составляла 15 здоровых детей, не предъявляющих каких-либо жалоб. За время пребывания в стационаре все пациенты дополнительно получали: гальванический воротник по Щербаку, массаж воротниковой зоны и лечебную гимнастику. Основную группу из 90 пациентов составляли 30 детей с СВД препубертатного и пубертатного периодов; 30 пациентов с СВД в промежуточный период закрытой травмы черепа с сотрясением головного мозга (СГМ); 7 30 детей с СВД в рамках минимальной мозговой дисфункции (ММД). Состояние пациентов оценивали до лечения, на 14-й день лечения в стационаре, 30-й день и по окончании курса лечения. За всеми пациентами осуществлялось наблюдение в течение курса лечения с оценкой динамики и анализом реакций на проводимую терапию. В соответствии с поставленными задачами в настоящей работе обследование больных было комплексным: анамнестические сведения; общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика изучалась общепринятыми в неврологической практике методами. С целью оценки функционального состояния центров вегетативной регуляции наряду с общеклиническими исследованиями проводилось объективное клинико-функциональное обследование, включающее исследование вегетативного тонуса (опросники, разработанные А.М. Вейном и адаптированные для детей и подростков), вегетативной реактивности (глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера, Тома-Ру), вегетативного обеспечения деятельности (ортоклиностатическая проба и велоэргометрия). Проводилось нейропсихологическое исследование с применением баллированных анкет, разработанных в Отделе патологии ВНС ММА им. И.М. Сеченова: анкета астенических проявлений (МFI 20), анкета качества сна, тест Спилбергера – реактивная (РТ) и личностная (ЛТ) тревожность. Для оценки состояния церебральной гемодинамики проводили транскраниальную ультразвуковую допплерографию (ТКДГ) экстра - и интракраниальных сосудов (аппарат «Пионер» производства ФРГ, 1994); реоэнцефалографию (РЭГ). Использовали общепринятую методику РЭГ (реоэнцефалограф, 1985) с применением стандартных отведений (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). ЭХО-ЭС, КТ или МРТ проводились при наличии показаний однократно с целью исключения других заболеваний нервной системы (25% от общего количества обследованных). Для оценки функциональной активности головного мозга, в частности диэнцефального его отдела, всем пациентам была выполнена электроэнцефалография (ЭЭГ) (16-канальный аппаратно - программный комплекс «Нейрокартограф» (версия 3) научно – медицинской фирмы МВN, 1995 и «Энцефалан» 103, 2005). Нейроофтальмологическое и электрокардиографическое исследования проводились дважды, до и после курса лечения. Результаты клинических, инструментальных методов исследования заносились в специально разработанную карту обследования больного с синдромом вегетативной дистонии. Полученные результаты обрабатывались при помощи программы Statistica 99 Edition. Математическая обработка производилась методами описательной статистики, определялся t-критерий для независимых выборок, использовались корреляционный и множественный регрессионный анализы. По каждой группе указывались средние арифметические значения и ошибки 8 среднего (М ±m); во всех процедурах статистического анализа принимался уровень значимости р<0,05. Градация: 0 – норма; 2 – наличие патологической симптоматики; 1 – улучшение состояния, т.е. патологическая симптоматика выражена в меньшей степени; 3 – ухудшение состояния, т.е. усиление выраженности существующих патологических симптомов или появление ранее отсутствующих признаков заболевания. Результаты исследования и их обсуждение 1. Клинические проявления и данные параклинических методов обследования при СВД различного генеза у детей и подростков Тщательный анализ жалоб, данные анамнеза, параклинических методов обследования, объективного осмотра позволили констатировать следующую структуру клинических проявлений у больных с СВД различного генеза. Наиболее часто дети жаловались на головную боль, обычно средней интенсивности, локализовавшуюся преимущественно в лобной и височных областях, иногда диффузную, усиливающуюся во второй половине дня. В группе пациентов с СВД пре- и пубертатного генеза головные боли возникали и усиливались в большинстве случаев после умственных и физических нагрузок, а также психо-эмоционального напряжения, во второй группе детей с СВД посттравматического генеза - чаще беспокоили при умственном и психо-эмоциональном перенапряжении. В группе детей с СВД на фоне ММД головные боли возникали в любое время дня и чаще всего были связаны с переменой атмосферного давления. Цефалгии носили тупой либо давящий, монотонный характер, иногда становились пульсирующими с акцентом на одной стороне (чаще височные и лобные). Реже отмечались распирающие головные боли, сопровождающиеся тошнотой, но без рвоты. Частота головных болей составляла -от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю, длительность - от несколько минут до несколько часов. Неустойчивость настроения и снижение работоспособности у детей в период головной боли отмечались во всех исследуемых группах. Все пациенты с СВД пре- и пубертатного периодов предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость и невозможность сосредоточиться при умственном напряжении. В группе пациентов с СВД посттравматического генеза чаще встречались головные боли с головокружением несистемного характера, расстройством сна, повышенной утомляемостью, снижением памяти; в период головной боли отмечались потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, тошнота и пошатывание при ходьбе. В группе детей с СВД на фоне ММД выявлялись в большинстве случаев раздражительность, плаксивость, снижение успеваемости и невозможность сосредоточиться; во время головной боли возникал шум в ушах или голове. Нередко цефалгии во всех трех группах сопровождались головокружением в 9 виде чувства дурноты или ощущением неустойчивости, появляющимся при смене положения тела и продолжавшимся от нескольких секунд до нескольких минут. Достаточно высокую распространенность имели жалобы на периодические колющие боли и ощущение дискомфорта в области сердца, без иррадиации, возникающие после эмоционального напряжения или без видимой причины; чаще данные жалобы предъявляли пациенты с СВД посттравматического и пубертатного генеза. Нередко отмечались такие проявления, как непереносимость транспорта и душных помещений, общая слабость и чувство нехватки воздуха. При неврологическом обследовании признаки пирамидной недостаточности отмечались у большинства больных в виде оживления сухожильных и периостальных рефлексов, преимущественно в группе пациентов с СВД на фоне ММД. Во всех обследованных группах в 50% случаев отмечался тремор пальцев вытянутых рук, и лишь у больных с СВД на фоне ММД выявлялись слабость аккомодации и конвергенции, асимметрия носогубных складок, установочный нистагмоид при краевых отведениях глазных яблок и легкая неустойчивость в позе Ромберга. Распространенными симптомами были дистальный гипергидроз, наиболее выраженный у больных с СВД посттравматического генеза и на фоне ММД. Понижение температуры кистей и стоп чаще отмечали пациенты с СВД пре- и пубертатного периодов. У всех обследованных больных с СВД отмечались патологические изменения дермографизма. Таким образом, проявления расстройства деятельности ВНС выявлялись у всех обследованных детей и подростков с СВД различного генеза. Вышеуказанные клинические проявления коррелировали с выраженностью синдрома вегетативной дистонии (коэффициент корреляции 0,68). 2. Показатели вегетативного обеспечения, тонуса и реактивности. В разных группах больных исходное соотношение частоты встречаемости разных вариантов вегетативного тонуса было примерно одинаковым. Таблица 1 Выраженность СВД у обследованных больных. Признаки СВД пре и СВД СВД на Группа вегетативной пубертатного посттравматич фоне ММД контролядистонии периода еского генеза (п = 44) здоровые (балл) (п = 42) (п = 44) (п=15) 28,8 ± 7,4* 39,06 ± 7,2 * 37,6± 10,2* 15,0 ± 1,9 Примечание * - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой Количественная оценка признаков вегетативной дистонии у пациентов с СВД по сравнению с практически здоровыми детьми намного превышала вариант нормы до 15 баллов и соответственно можно говорить о наличии СВД в исследуемых группах (коэффициент корреляции 0,46). 10 В группе СВД посттравматического генеза и СВД на фоне ММД выявлялось наибольшее количество жалоб, определяющих наличие вегетативных изменений и их выраженность. При исследовании рефлекса Даньини-Ашнера и Тома, Ру у 50% исследованных детей с СВД отмечалась количественно нормальная реакция: урежение сердечных сокращений (ЧСС) на 6-12 уд/мин. В то же время у 29% больных отмечалось отсутствие замедления – извращенная вегетативная реактивность (симпатическая реакция), и у 21% пациентов выявлялась вагальная реакция т.е урежение ЧСС более чем на 12 уд/мин. У 60% наших больных при проведении ортостатической пробы отмечалось учащение пульса на 6-24 уд/мин и подъем систолического давления до 20 мм рт. ст. Эту реакцию мы расценивали как нормальное вегетативное обеспечение. Около 26% больных реагировали увеличением частоты пульса более чем на 24 уд/мин и подъемом систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. Этот ответ рассматривался нами как избыточное вегетативное обеспечение. У 14% пациентов при проведении данной пробы регистрировалась слабая реакция: учащение сердцебиений менее чем на 6 уд/мин, что расценивалось нами как проявление недостаточного вегетативного обеспечения. Аналогичные результаты мы получили и при проведении клиностатической пробы. В этом случае за нормальное вегетативное обеспечение мы принимали замедление ЧСС на 6-24 уд/мин. Согласно этому критерию, 47% наших пациентов имели нормальное вегетативное обеспечение. Недостаточное вегетативное обеспечение (брадикардия менее чем на 6 уд/мин) отмечалось у 30% пациентов, избыточное вегетативное обеспечение, т.е. замедление пульса более чем на 24 уд/мин, – у 23% обследованных. В контрольной группе здоровых лиц при проведении данных вегетативных проб изменения реагирования ВНС укладывались в интервалы физиологических норм. Данные, полученные при исследовании времени нормализации ЧСС после проведения ортоклиностатической пробы при возвращении в исходное положение во всех группах пациентов с СВД, также не имели достоверной разницы. При исследовании вегетативного обеспечения велоэргометрия позволяет строго дозировать нагрузку, задавать ее адекватно физической тренированности обследуемого и проводить в широком диапазоне – от минимальной до максимально переносимой. У детей с СВД отмечаются закономерные, хотя и нерезко выраженные, изменения вегетативного обеспечения функций по сравнению со здоровыми детьми (коэффициент корреляции 0,27). Пороговая мощность нагрузки значительно ниже в группе пациентов с СВД на фоне ММД, а коэффициент выносливости снижен у больных с СВД посттравматического генеза. В 80,8% случаев отмечали дистонический тип реакции ССС на физическую нагрузку; восстановление показателей ЧСС и АД после прекращения пробы было замедлено. 11 Показатели субъективной шкалы оценки астении и визуальной аналоговой шкалы оценки астении (ВАШ) представлены в таблице 2. Итоговые баллы в данной таблице указывают на проявление астении во всех исследуемых группах детей с СВД по сравнению со здоровыми детьми такого же возраста. Статистически достоверных различий между группами детей с СВД выявлено не было. Таблица 2 Показатели оценки астении у детей с СВД различного генеза Шкала (баллы) Основная группа п = 130 Контрольная п =15 Общая астения 17,5 ± 0,23* 10,1 ± 0,6 Физическая астения 17,02 ± 0,25* 11,7 ± 1,0 Пониженная активность 17,0 ± 0,24* 11,1 ± 1,08 Снижение мотивации 17,1 ± 0,25* 10,0 ± 0,2 Психическая астения 17,4 ± 0,24* 9,5 ± 1,1 Аналоговая шкала астении 5,3 ± 0,13 3,8 ± 0,11 Примечание * - р < 0,05 по сравнению со здоровыми. У больных с СВД во всех обследованных группах по сравнению со здоровыми детьми выявлялись реактивная и личностная тревожность высокой степени. Максимальные значения выраженности тревоги отмечались в группе пациентов с СВД посттравматического генеза. Анкетированная оценка сна с определением качества сна, пробуждения, времени засыпания и продолжительности сна, анализом ночных пробуждений и сновидений дала возможность с суммарным выведением баллов говорить о том, что сон у детей нарушен во всех группах с СВД, но в меньшей степени у детей с СВД пре- и пубертатного периодов. 3. Показатели церебральной гемодинамики. У больных с СВД имеются изменения основных показателей РЭГ по сравнению со значениями группы контроля. В группе пациентов с СВД пре- и пубертатного периодов наблюдается значительная асимметрия кровенаполнения в бассейне сонных и позвоночных артерий по сравнению с группой больных с СВД посттравматического генеза. Имеются достоверные различия коэффициента асимметрии в системе сонных артерий между группой пациентов с СВД посттравматического генеза и группой пациентов с СВД на фоне ММД. В группе детей с СВД на фоне ММД выявлено максимальное значение α /Т в системе позвоночных артерий, имелись достоверные различия между группой пациентов с СВД пре- и пубертатного периодов, что свидетельствует о более значительном повышении тонуса сосудов в данном бассейне у детей с СВД на фоне ММД. Качественный анализ реографической кривой у обследованных больных 12 свидетельствует о выраженной сосудистой дистонии, снижении пульсового кровенаполнения, затруднении венозного оттока и повышении венозного полнокровия. Методом транскраниальной допплерографии оценивали функциональное состояние системы мозгового кровообращения и резерва ауторегуляции у 80 детей, страдающих СВД. При первичном обследовании у большинства детей выявлены изменения при расчете количественных и полуколичественных показателей: определялось повышение ЛСК по мозговым сосудам с нарастанием индекса периферического сопротивления (ИПС) выше возрастной нормы. На экстракраниальном уровне ЛСК в ОСА снижалась с повышением ИПС. Расчет диастолической ЛСК и ИПС в системе ОСА с обеих сторон использовали для оценки мозгового кровотока и выявления синдрома «затрудненной перфузии». Нами фиксировалось изменение этих показателей у всех детей, независимо от степени выраженности клинических проявлений. Исследования показали, что практически у всех пациентов с СВД отмечалось увеличение ЛСК по магистральным артериям головы выше средневозрастных норм, что было расценено как проявление периферического ангиоспазма (коэффициент корреляции 0,5). Однако грубых отклонений от возрастных показателей нормы нами зарегистрировано не было, и статистически достоверной разницы между группами пациентов с СВД различного генеза не выявлено. 4. Показатели биоэлектрической активности головного мозга. Визуальная оценка ЭЭГ показала, что у детей с СВД отсутствовали очаговые изменения. Биоэлектрическая активность характеризовалась общемозговыми нарушениями различной выраженности. Общемозговые изменения легкой степени отмечались практически у всех детей с СВД. На ЭЭГ над обоими полушариями регистрировалась диффузная альфа-активность с частотой 8-11 Гц, амплитудой 50-90 ± 2,2 мкВ. Альфа-ритм характеризовался нерегулярностью, наличием дистантной синхронизации; на этом фоне отмечалось нарушение формирования зональных отличий на ЭЭГ. У значительной части здоровых детей также отмечались дизрегуляторные изменения на ЭЭГ, что свидетельствует об отсутствии четких специфических изменений биоэлектрической активности головного мозга. Достоверной разницы показателей бета-активности у обследованных также не зафиксировано, частота бета-ритма колебалась от 12,6 ± 0,1 до 15,8 ± 4,0 Гц, средней амплитуды до 24 мкВ ± 1,0, индекс от 46,6% ± 2,3 до 53% ± 3,4. В целом общая картина биоэлектрической активности головного мозга имела дизритмичный характер на ЭЭГ. При нейроофтальмологическом обследовании в большинстве случаев выявлены сосудистые нарушения. У 67% пациентов имелись дистонические сосудистые нарушения; у 5% больных отмечали спазм аккомодации и конвергенции, у 6% пациентов была выявлена миопия слабой степени. 13 При анализе данных ЭКГ установлено, что у всех обследованных больных имелись незначительные изменения в виде нарушения процессов реполяризации. В группе пациентов с СВД пре- и пубертатного периодов изменения выявлены у 77% больных; в группе детей с СВД посттравматического генеза нарушения процессов реполяризации определяли у 84%, и в группе больных с СВД на фоне ММД - у 38%. Данные изменения могут быть связаны с несовершенством нейровегетативного контроля за электрической активацией сердца. Динамика клинико-инструментальных показателей и прогнозирование терапевтического ответа при комбинированной терапии вегетативной дисфункции у детей и подростков При оценке терапевтической эффективности препарата «Фезам» в комплексном лечении больных с СВД различного генеза все обследованные были разделены на 2 группы: 1. Основная группа - пациенты, получавшие препарат «Фезам» по 1 капсуле (425 мг) два раза в день в течение двух месяцев в комплексе с традиционными процедурами 2. Группа сравнения - пациенты, получавшие препарат «Глицин» по 1 таблетке (100 мг) три раза в день в течение аналогичного времени с идентичным комплексом процедур. В каждой из групп пациенты разделены на 3 группы с учетом этиологического фактора возникновения СВД. Группу сравнения составили 40 пациентов, из них 12 детей с СВД пре- и пубертатного периодов, 14 детей - с СВД посттравматического генеза, 14 детей - с СВД на фоне ММД. Все пациенты хорошо переносили препараты, у трети пациентов в группе сравнения отмечалась некоторая сонливость в первой половине курса. Наиболее выраженная положительная динамика клинических симптомов после проведенного лечения наблюдалась в основной группе больных на фоне применения комбинированной терапии. В первую очередь, купировались такие жалобы, как головные боли, головокружения несистемного характера при перемене положения тела, раздражительность, плаксивость, повышенная утомляемость и общая слабость, расстройство памяти и невозможность сосредоточиться. Аналогичная тенденция наблюдалась по всем другим клиническим проявлениям. Повышалась умственная работоспособность, нормализовался сон, исчезли неприятные ощущения со стороны сердца и внутренних органов, пошатывание при ходьбе, шум в ушах или в голове (рис.1). 14 До лечения После лечения 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 До лечения После лечения Гол о вн ые Гол б О бщ ово кр уже оли а ние я с лаб Рас с о т сть ройс Раз д т во с н раж и Неу а те Повы стойчиво льнос ть с ть н шенн Рас с а а с я тр т рой уто м Нево ство л яем о ения зм ож па мя ос ть Пош нос т ти атыв ь сос Сниж ание ред о ение прих точи одьб у спе ться ваем е ости Рис.1.Динамика клинических проявлений в основной группе пациентов ( в баллах) Оценивая результаты лечения на фоне применения комбинированной терапии, мы заметили, что в зависимости от генеза СВД выявлялась различная скорость купирования основных клинических проявлений: в группе с СВД пре- и пубертатного периодов - с 10-14-го дня; в группе с СВД посттравматического генеза - к 2-3-й неделе, с дальнейшим улучшением в ходе лечения. Дети становились более уравновешенными, целенаправленными, улучшалась их память, внимание, поведение в семье, обществе. При лечении детей с СВД на фоне ММД субъективные проявления уменьшались ближе к окончанию курса лечения. К концу курса отмечалось улучшение успеваемости, жалоб на расстройство памяти дети не предъявляли, нормализовался сон. Клинический анализ результатов лечения СВД у детей 10–16 лет показал, что включение в комплекс терапевтических мероприятий комбинированного препарата «Фезам» позволило значительно улучшить результаты лечения и способствовать регрессу клинических проявлений вегетативной дистонии. Выраженность признаков вегетативной дистонии после лечения комбинированным препаратом у пациентов с СВД различного генеза в основной группе по сравнению с группой сравнения значительно уменьшилась и не превышала показателей группы контроля. Достоверных изменений средних значений показателя вегетативной реактивности при исследовании рефлекса Даньини-Ашнера и Тома, Ру, ортоклиностатической пробы у пациентов всех групп не выявлено. Однако в группе больных, получавших лечение комбинированным препаратом, 15 выявлялось значительное уменьшение выраженности колебаний показателей вегетативной реактивности, при этом они сгруппировались в пределах близких значений, чего не отмечалось до курса лечения. Со стороны показателей велоэргометрии (вегетативного обеспечения) отмечались выраженные изменения вегетативного обеспечения функций в виде увеличения пороговой мощности нагрузки и значения показателя двойного произведения, что указывает на то, что переносимость физической нагрузки в основной группе пациентов достоверно улучшилась. Если у 90% пациентов в основной группе до лечения отмечался дистонический тип реакции на дозируемую физическую нагрузку, то после лечения выявлены нормализация реагирования ССС на нагрузку у 63% пациентов и быстрое восстановление показателей ЧСС и АД после прекращения пробы. Выраженность астенических проявлений значительно уменьшилась. При оценке астении у пациентов в зависимости от этиологического фактора отмечена наиболее выраженная положительная динамика в группе с СВД посттравматического генеза; после лечения показатели общей астении составили 5,5 ± 0,15, значения пониженной активности - 5,8 ± 0,3, в группе пациентов СВД пре- и пубертатного периодов показатели общей астении - 6,6 ± 0,11, пониженной активности - 7,1± 0,14 балла. При интерпретации показателей оценки тревожности нами обнаружено, что в основной группе пациентов, принимавших препарат Фезам, исходно высокие показатели тревожности снизились до умеренной и низкой тревожности. Достоверных различий в выраженности реактивной и личностной тревожности между группами обследованных в зависимости от этиологического фактора выявлено не было. Сон на фоне применения комбинированного препарата восстановился у всех пациентов. Со стороны показателей церебральной гемодинамики в основной группе пациентов зафиксированы достоверное снижение артериального тонуса, периферического сосудистого сопротивления и улучшение венозного оттока по сравнению с исходным уровнем (реографический индекс составил 0,13 ± 0,04 и 0,11± 0,08 в сравниваемых группах соответственно), с достоверной межгрупповой разницей. Значения КА достоверно снизились по сравнению с исходными показателями - с 23,5 2,5 в КБ до 12,9 1,9 % и в ВББ - с 38,5 4,2 до 16,1 2,4 %. По данным ультразвуковой допплерографии, после проведения лечения в основной группе пациентов уменьшились проявления ангиоспазма. Отмечалось снижение ИПС, т.е. наблюдались нормализация механизмов ауторегуляции сосудистого тонуса и, как следствие, увеличение цереброваскулярного резерва. 16 У пациентов в основной группе после лечения отмечалось улучшение зонального распределения альфа-ритма в соответствующих областях коры. Достоверной разницы показателей бета-активности у обследованных не зафиксировано, но в основной группе пациентов после лечения отмечалась положительная динамика в виде регистрации бета- ритма в области передних центральных извилин, распространяющегося на задние и лобные извилины, что соответствует картине ЭЭГ у здоровых. При нейроофтальмологическом обследовании детей с СВД различного генеза после лечения комбинированной терапией выявлено уменьшение количества пациентов с выраженными дистоническими проявлениями со стороны сосудов глазного дна (на 50%), с проявлениями спазма аккомодации и нарушениями конвергенции (на 20%). По результатам данных ЭКГ, отмечено благоприятное воздействие комбинированной терапии на вегетативное обеспечение ССС. В группе сравнения у пациентов зарегистрирован менее выраженный регресс клинических проявлений. Уменьшились жалобы на головную боль и раздражительность; объективная симптоматика сохранялась, но была менее выражена. Частичный регресс субъективных проявлений заболевания в группе сравнения выражался в уменьшении частоты и интенсивности жалоб либо в сохранении одной из них при купировании остальных. Более ¾ пациентов продолжали жаловаться на головные боли, головокружение, повышенную утомляемость, раздражительность, неустойчивость настроения, снижение успеваемости и невозможность сосредоточиться. В группе сравнения в меньшей степени удалось добиться субъективного улучшения, особенно полного регресса жалоб (рис.2). До лечения После лечения 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 До лечения После лечения Гол о вн ые Гол б О бщ ово кр уже оли а ние я с лаб Рас с о т сть ройс Раз д т в раж и о с на Неу те Повы стойчиво льнос ть с ть н шенн Рас с астро а я т у то мл ройс Нево тво п яемо ения зм ож а мят с ть Пош нос т и атыв ь сос Сниж ание ред о ение прих точи одьб у спе т ься ваем е ости Рис.2. Динамика клинических симптомов у пациентов в группе сравнения 17 Пациенты, получавшие препарат Глицин начинали отмечать положительный эффект терапии, как правило, с 21 – 30-го дня от начала приема. Достоверно улучшилось качество сна, но показатели балльной оценки не достигали нормативных значений. Показатели тревожности имели незначительную тенденцию к снижению - от 50,1± 1,1 балла до 46,2 ± 0,8 - при значениях реактивной тревожности, и от 50,4 ± 0,8 до 47,4 ±0,9 балла - личностной. Достоверно уменьшились проявления общей астении. Достоверной динамики со стороны показателей церебрального кровотока, биоэлектрической активности головного мозга выявлено не было. Лечение вегетативной дисфункции с помощью препарата Глицин у детей и подростков менее эффективно, и его целесообразно назначать при незначительных изменениях деятельности вегетативной НС. В результате математической обработки полученных данных при помощи множественного регрессионного анализа зарегистрированы следующие клинико-инструментальные параметры прогноза терапевтического ответа при применении комбинированной терапии: 1.Жалобы на головные боли, раздражительность, головокружение, повышенную утомляемость после умственных нагрузок 2.Показатели активности, мотиваций, общей физической и психической астении по субъективной шкале оценки астении (МFI-20). 3.Балльная оценка выраженности вегетативной дисфункции по опроснику вегетативных изменений. 4.Показатели церебральной гемодинамики: КА, ДИ, ДКИ в системе внутренних сонных и вертебральных артерий, РИ и /Т в системе вертебральных артерий. 5.Индекс периферического сопротивления в системе общей сонной и средне-мозговой артерий по данным транскраниальной допплерографии. В группе сравнения параметрами прогноза явились: 1. Жалобы на головные боли, раздражительность. 2. Показатели общей астении. Таким образом, положительная динамика на фоне применения комбинированной терапии обусловлена нормализацией церебрального кровотока и вегетативного функционирования, уменьшением проявлений астении, что сопровождается регрессом головной боли, раздражительности, головокружения, повышенной утомляемости после умственных нагрузок, то есть при наличии вышеперечисленных жалоб, патологических изменений со стороны параметров церебральной гемодинамики, выраженности вегетативных изменений и астении по соответствующим опросникам, пациентам показано проведение комбинированной терапии. В группе сравнения выявленная положительная динамика обусловлена регрессом проявлений общей астении, что сопровождалось уменьшением жалоб на головные боли и раздражительность, то есть при выраженных вегетативных нарушениях, 18 изменениях церебральной целесообразно. гемодинамики назначение Глицина не- ВЫВОДЫ 1. Особенностями клинических проявлений СВД пре- и пубертатного периодов являются: наличие жалоб на головную боль при умственной и физической нагрузке, общую слабость, похолодание кистей и стоп, неприятные ощущения со стороны внутренних органов. СВД посттравматического генеза характеризуется преобладанием жалоб на головную боль при умственном напряжении, головокружение, расстройства сна, повышенную утомляемость, нарушение памяти, потемнение и мелькание мушек перед глазами, тошноту в период головной боли, пошатывание при ходьбе. СВД на фоне ММД проявляется жалобами на общую слабость, раздражительность, плаксивость, неустойчивость настроения, шум в ушах и голове, невозможность сосредоточиться, снижение успеваемости. Объективно выявляются: акрогипергидроз, нистагмоид при краевых отведениях глазных яблок, неуверенность при выполнении координаторных проб. 2. При СВД различного генеза выявлены нарушения деятельности вегетативной нервной системы, лабильность состояния церебральной гемодинамики, дизрегуляторные изменения биоэлектрической активности головного мозга, снижение адаптационных возможностей организма, повышенные показатели личностной, реактивной тревожности и астении, нарушения сна. Особенностями СВД пре- и пубертатного периода являлись: наименее выраженные патологические изменения вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения, значительное нарушение качества сна, гипотонические изменения сосудистой стенки, асимметрия кровенаполнения и нарушения венозного оттока из полости черепа в вертебро-базиллярном бассейне. Особенностями СВД посттравматического генеза являлись: выраженные нарушения вегетативного тонуса, снижение приспособительноадаптационных возможностей организма, высокий уровень личностной и реактивной тревожности, значительное затруднение венозного оттока в полушарных отведениях, минимальная асимметрия кровенаполнения в каротидном бассейне, гипотонические изменения сосудистой стенки в ВББ. Особенностями СВД на фоне ММД являлись: самые низкие показатели пороговой мощности нагрузки и гипертонические изменения сосудистой стенки в каротидных бассейнах. 3. В верификации диагноза и количественной оценке проявлений надсегментарной вегетативной дисфункции наиболее информативными являются следующие методы обследования: баллированные анкеты наличия и выраженности вегетативных нарушений, велоэргометрия, РЭГ, УЗДГ, нейропсихологическое тестирование. 19 4. На фоне применения комбинированной терапии отмечался выраженный регресс клинических проявлений на 10-14-й день в группе больных с СВД пре- и пубертатного и посттравматического генеза, в группе с СВД на фоне ММД – к концу курса лечения, что сопровождалось нормализацией показателей вегетативного и нейропсихологического функционирования, церебральной гемодинамики, улучшением зонального распределения амплитудных характеристик регистрируемых ритмов в соответствующих областях головного мозга. 5. Прогностически значимыми показателями формирования терапевтического ответа при применении комбинированного препарата "Фезам" у детей и подростков с СВД различного генеза являлись: жалобы на головную боль, раздражительность, головокружение, повышенную утомляемость после умственных нагрузок по опроснику субъективных ощущений, показатели активности, мотиваций, общей, физической и психической астении по субъективной шкале оценки астении, балльной оценки выраженности вегетативной дисфункции по анкете, показатели церебральной гемодинамики: КА, ДИ, ДКИ в системе внутренних сонных и вертебральных артерий, РИ и /Т в системе вертебральных артерий по данным РЭГ, индекс периферического сопротивления и линейная скорость кровотока в системе общей сонной, средне-мозговой и позвоночной артерий по данным транскраниальной допплерографии. При применении препарата "Глицин" параметрами прогноза являлись: жалобы на головную боль, раздражительность, показатели общей астении. 1. 2. 3. 4. 5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В качестве одного из патогенетических методов лечения СВД различного генеза у детей и подростков показано применение комбинированной терапии, включающей ноотропные и вазоактивные препараты. Больным с СВД пре- и пубертатного и посттравматического генеза возможно проведение курса лечения препаратом "Фезам" в течение одного месяца. Больным с СВД на фоне ММД показан двухмесячный курс в средних терапевтических дозах по 425 мг 2 раза в день. В течение первых 10 дней лечения показано сочетание комбинированной терапии со следующим комплексом процедур: гальванический воротник по Щербаку, массаж воротниковой зоны, лечебная гимнастика. Для оценки эффективности проводимой терапии возможно использование выявленных показателей прогноза формирования терапевтического ответа. Для верификации и количественной оценки вегетативной дисфункции показано использование баллированных анкет клинических проявлений, субъективной и визуальной аналоговой шкалы оценки астении, опросника вегетативных изменений, анкеты качества сна, теста Спилбергера, РЭГ, УЗДГ. При анализе ЭЭГ диагностически значимых критериев не было выявлено, что делает возможным не включать данный метод в план обследования детей и подростков с СВД. 20 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Гамбердова, Р.У. Синдром вегетативной дистонии детского и подросткового возраста. Терапевтические возможности препарата «Фезам» / Р.У. Гамбердова, А.В.Лобачева, В.А. Галашевский // Русский медицинский журнал. -2005.- Т.13. - №12. – С. 794-796. 2. Гамбердова, Р.У. Комбинированная терапия вегетативной дисфункции у детей и подростков / Р.У. Гамбердова, А.В.Лобачева // Саратовский научномедицинский журнал.-2005. - №3.- С. 10-15. 3. Гамбердова, Р.У. Вегетативные параметры и показатели церебральной гемодинамики как маркеры различной степени адаптации в отдаленном периоде сотрясения головного мозга / С.В. Терещенко, Р.У. Гамбердова // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии: Сборник научных трудов, посв.60-летию СНИИТО. - 2005, С.36-37. 4. Гамбердова, Р.У. Комбинированная терапия при синдроме вегетативной дистонии в детской неврологической практике./ Р.У. Гамбердова, О.Н. Воскресенская // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3. – Саратов, 2006.- С. 53-55. 5. Гамбердова, Р.У. Лечение синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков в неврологической практике / Р.У. Гамбердова, О.Н. Воскресенская // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов, 2006.- С. 128. 6. Гамбердова, Р.У. Методы коррекции синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков / Р.У. Гамбердова, О.Н. Воскресенская // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С.43-44. 7. Гамбердова, Р.У. Комбинированное лечение вегетативной дистонии у детей и подростков/ Р.У. Гамбердова О.Н. Воскресенская // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Материалы научнопрактической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55летию научно-педагогической деятельности проф. Н.Н.Соловых. - Саратов, 2007. - С. 30-32. 8. Гамбердова, Р.У. Фезам при лечении синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков / Р.У. Гамбердова, О.Н. Воскресенская // Современные аспекты нейрореабилитации: Материалы конференции. - М., 2007. - С. 128. 9. Гамбердова, Р.У. Терапевтическая тактика при психовегетативном синдроме в детской неврологической практике / Р.У. Гамбердова, О.Н. Воскресенская // Врач. – М., - 2007. - №8.- С. 29-32. 10.Гамбердова, Р.У. Синдром вегетативной дистонии у детей и подростков и его коррекция в неврологии / Р.У. Гамбердова, О.Н. Воскресенская // Цереброваскулярная патология и инсульт: Материалы II Российского международного конгресса: - СПб., 2007.- С.378. 21 Подписано к печати 5.10.2007г. Объем – 1 печатный лист. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии: ООО «Техно-Декор», 410012, г. Саратов, ул. Московская 160.
