Опухоли спинного мозга
advertisement
22 ГЛАВА ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА За более чем столетнюю историю нейрохирургии накоплен значительный опыт в диагностике опухолей спинного мозга и лечении больных с этими патологическими состояниями. Однако прижизненная диагностика опухолей спинного мозга на ранних этапах развития учения о них не представлялась возможной, как правило, опухоли спинного мозга в то время верифицировали во время аутопсии. Значительную роль в развитии учения об опухолях спинного мозга сыграли работы К.Броун-Секара, Ч.Шеррингтона, Дж.Бабин-ского, в которых рассмотрены неврологические и физиологические аспекты данной проблемы. Позднее неоценимую роль в диагностике опухолей сыграли работы Х.Квинке, Х.Квеккен-штедта, Л.Г.Стуккея, М.Нонне, посвященные исследованию СМЖ и нарушению ликвороди-намики при объемных образованиях в спинном мозге и позвоночном канале. Отечественные и зарубежные рентгенологи внесли немалый вклад в развитие современных методик исследования позвоночника (спондилография, томография, миелография, веноспондилография, радионуклидное сканирование, КТ и МРТ и др.). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Под опухолью спинного мозга понимают не только опухоли, развивающиеся в веществе спинного мозга, но и другие новообразования, встречающиеся в позвоночном канале, происходящие из корешков и оболочек спинного мозга, эпидуральной клетчатки и позвоночника. Если брать статистику неврологических или нейрохирургических стационаров, то частота опухолей спинного мозга возрастает до 3—4% за счет улучшения диагностики и увеличения обращаемости в эти учреждения. Соотношение опухолей спинного и головного мозга составляет 1:9. Опухоли спинного мозга одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин; в возрасте от 10 до 15 лет — 4—5% случаев, до 10 лет и старше 70 лет— 11,5% случаев, наиболее часто они встречаются в возрасте 30—40 лет — 19—20%. КЛАССИФИКАЦИЯ Имеющиеся на сегодняшний день классификации опухолей спинного мозга основаны на трех основных признаках: — локализация опухоли по отношению к спинному мозгу, оболочкам и позвоночнику; — гистологическое строение опухоли; — уровень локализации опухоли по длиннику спинного мозга. По отношению к спинному мозгу опухоли делят на две основные группы: 1) интрамедуллярные, располагающиеся внутри вещества спинного мозга; 2) экстрамедуллярные, растущие вне спинного мозга, но вызывающие компрессию как спинного мозга, так и его корешков. Экстрамедуллярные опухоли могут быть: а) интрадуральными; б) экстрадуральными (эпидуральными); в) интраэкстрадуральными; Экстрадуральные новообразования могут распространяться экстравертебрально — опухоли типа «песочных часов». В зависимости от уровня локализации объемного образования по оси позвоночника, степени компрессии спинного мозга во многом определяются неврологические нарушения, поэтому выделяют: — опухоли верхнешейной локализации(С,-С 4 ); — опухоли нижнешейной локализации (С5—Thi); — опухоли грудной локализации (Th?—ТЬю); — опухоли пояснично-грудной локализации (Th2—L,); — опухоли конского хвоста (La—85). По отношению к стороне спинного мозга все экстрамедуллярные опухоли подразделяют на дорсальные, дорсолатеральные, латеральные, вентролатеральные, вентральные. Дорсальные и дорсолатеральные опухоли составляют 60%, остальные — 20% от общего числа опухолей спинного мозга. Более половины всех экстрамедуллярных опухолей составляют невриномы и менингиомы, они имеют четкие границы, хорошо выраженную капсулу, отграничены от спинного мозга,относятся к доброкачественным новообразованиям. Невриномы часто располагаются дорсально или дорсолатерально. Довольно редко встречаются фибромы и нейрофибромы как проявление болезни Реклингхаузена. Следующая группа новообразований — ангиомы и гемангиомы, составляющие 6—13% от числа всех опухолей спинного мозга, вероятнее всего, в свете современных данных, это АВМ спинного мозга, которые стали изучать в последние три десятилетия. Сосудистая сеть этих новообразований располагается интраме-дуллярно, субпиально, суб- и эпидурально. Эти новообразования, как правило, проявляются спонтанными интрамедуллярными кровоизлияниями и компрессией спинного мозга, они нередко сочетаются с другими аномалиями сосудов в сетчатке, мозжечке, на коже (ангио-матоз Гиппеля — Линдау). Среди интрамедуллярных опухолей наиболее часто встречаются эпендимомы, составляющие 11—12% от общего числа новообразований спинного мозга, локализующиеся на всех его уровнях. К экстрамедуллярной локализации относятся эпендимомы конечной нити и конского хвоста. Реже встречаются глиомы: астроцито-мы, олигодендроглиомы, глиобластомы, спон-гиобластомы. На долю этих опухолей приходится 3—4%. Небольшую группу оставляют нейроэпителиомы и медуллобластомы, злокачественные, быстро растущие опухоли, часто являющиеся метастазами после удаления новообразований IV желудочка и мозжечка. Редко встречаются дермоидные и эпидермоидные опухоли (холестеатомы), как правило, экстрамедуллярной локализации. В 1,4% случаев встречаются липомы, которые могут быть как экстра-, так и интрадуральными. «Излюбленная» локализация липом — шейный и поясничный отделы позвоночного канала. К числу редких опухолей относятся хордомы, они развиваются из остатков хорды, часто разрушают позвонки, мета-стазируют во внутренние органы. Метастазы рака в позвоночный канал наблюдаются в 2,5—4,8% случаев, расположение их преимущественно экстрадуральное, но описаны варианты субдуральной локализации. Саркомы в полости позвоночного канала составляют 3,2—8,8%, в отличие от рака, они могут быть первичными (из эпидуральной клетчатки), но чаще всего они врастают в позвоночный канал из окружающих тканей. В зависимости от гистологического строения опухоли имеются определенные закономерности появления и развития неврологических симптомов. Для большинства экстрамедуллярных опухолей характерно медленно прогрессирующее развитие симптомов на протяжении нескольких месяцев. При интрамедуллярных новообразованиях неврологические расстройства появляются несколько быстрее, чем при экстрамедуллярных. Нередко неврологические нарушения развиваются остро, особенно при новообразованиях, локализующихся в грудном отделе позвоночника, где размеры позвоночного канала меньше, чем в других отделах позвоночника. В патогенезе такого развития играет роль нарушение гемодинамики в спинном мозге, вследствие чего развивается его ишемия. В ряде случаев острое начало связано с кровоизлиянием в опухоль. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА Опухоли верхнешейного отдела (Ci—С4). Частота опухолей этой локализации составляет 2,5— 5,6%. Они получили название краниовертебральных опухолей (спиномедуллярные, бульбомедуллярные). Г.Кушинг по отношению к большому затылочному отверстию выделял две группы опухолей этой локализации: супрафо-раминальные и субфораминальные. Д.К.Богородинский, впервые описавший неврологическую симптоматику опухолей этой локализации, предложил термин «краниоспинальная опухоль», который имеет большее распространение и в настоящее время. Топографоанатомический признак этих новообразований в том, что они распространяются в сторону как ЗЧЯ, так и позвоночного канала. По отношению к спинному мозгу эти новообразования чаще располагаются экстрамедуллярно, локализуются дор-сально или дорсолатерально. Одним из первых симптомов при опухолях этой локализации является корешковая боль в затылке или по задней поверхности шеи. Боль носит приступообразный характер, зависит от положения тела и головы, она настолько интенсивна, что больные избегают любых движений головой. Тонус мышц шеи повышен. Сравнительно рано возникают парестезии, чувство онемения, холода, жжения в пальцах рук, в предплечье, плече. В начале заболевания эти симптомы появляются с одной стороны, реже выявляется двусторонняя симптоматика. Часть больных начинают отмечать слабость в конечностях, чаще в верхних. Постепенно развиваются явления спастического тетрапареза, причем в руках может быть смешанный парез с гипотрофией мышц кистей и плечевого пояса. Значительно позже появляются парестезии проводникового характера, иногда по типу синдрома Броун-Секара. В редких случаях появляются расстройства мочеиспускания. Часто нарушено стереогностическое чувство. Нередко нарушается функция XI пары черепных нервов при латеральном расположении опухоли вследствие компрессии их корешков. Функция других черепных нервов, как правило, не нарушается. У многих пациентов выявляется горизонтальный нистагм, вероятно, за счет воздействия опухоли на проводники преддверного нерва. Сравнительно редко встречается нарушение координации, а также «спастическая» и «атак-сическая» походка. У ряда больных вследствие окклюзии ликворосодержащих пространств возникает синдром ВЧГ (застойные диски зрительных нервов, характерные изменения на кранио-граммах). С разной частотой описывают нарушения функции тазовых органов. Кроме описанных симптомов, при опухолях высокой локализации встречается нарушение функции диафрагмы в виде расстройства дыхания и икоты. Обзорные спондилограммы малоинформативны при объемных образованиях этой локализации. В СМЖ, полученной при люмбальной пункции, выявляют изменения, характерные для опухолей спинного мозга (белково-клеточная диссоциация, частичная блокада субарахноидального пространства). Окончательный диагноз устанавливают с помощью специальных методов диагностики (миелография, КТ-миело-графия, МРТ). Опухоли нижнешейного отдела спинного мозга (Cs—Thi). Опухоли этой локализации составляют 17—18% от числа всех новообразований спинного мозга. Менингиомы и невриномы встречаются в 57—59%, а интрамедуллярные опухоли — в 25—28% случаев. Начальным симптомом заболевания, как правило, является боль в руке или шее. Некоторые пациенты отмечают боль в поясничной области и стопах. Наряду с болью многие пациенты отмечают парестезии в этих местах. Боль и парестезии носят корешковый характер, они характерны как для интрамедул-лярных, так и для экстрамедуллярных новообразований. С появлением проводниковых симптомов интенсивность корешковых болей уменьшается и они даже исчезают. У ряда пациентов заболевание начинается без болевого синдрома и парестезии, а с появления слабости в руке на стороне новообразования или в одной или в обеих ногах. В отдельных наблюдениях выявляется гемипарез, а также нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочи. Через 2'/2—3 года от начала заболевания выявляется тетра- или трипарез спастического характера, хотя на руках видна гипотрофия отдельных групп мышц. У некоторых больных в области гипотрофии мышц кистей могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Следует отметить, что расстройства движений в конечностях очень разнообразны и зависят от локализации опухоли, темпов ее роста и гистологической структуры. Расстройства чувствительности проводникового типа в виде гипестезии или анестезии обнаруживаются у всех больных, довольно часто выявляются нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, встречаются элементы диссоциированного расстройства чувствительности. У ряда больных при относительно сохранной чувствительности обнаруживается астереогноз в руке на стороне опухоли, иногда в обеих руках. В начальной стадии расстройства поверхностной чувствительности могут быть на противоположной от опухоли стороне (синдром Броун-Секара). При новообразованиях, локализующихся в нижнешейном отделе позвоночника, нередко встречается синдром Горнера (сужение глазной щели, миоз, энофтальм), он может расцениваться как местный, очаговый симптом. Затруднения мочеиспускания и императивные позывы отмечаются у половины пациентов, что указывает на длительное и постепенное сдавление спинного мозга. Иногда в надключичной области пальпируется опухоль, чаще это интраэкстравертебральная невринома типа «песочных часов». Клиническая картина внутримозговых опухолей (эпендимом) этой локализации почти ничем не отличается от симптоматики экстрамедуллярных новообразований. Лучевые методы исследования с контрастированием, МРТ и КТ-миелография позволяют более точно установить топографоанатомиче-ский диагноз. Опухоли грудного отдела спинного мозга (Th2—Thio). Опухоли грудного отдела спинного мозга занимают первое место, составляя 50% от общего числа новообразований спинного мозга, что объясняется наибольшей протяженностью грудного отдела спинного мозга (рис. 147). Более половины опухолей составляют невриномы и менингиомы. На этом уровне часто встречаются и АВМ, которые раньше трактовали как экстраинтрамедуллярные геман-гиомы. Опухоли грудного отдела характеризуются более коротким периодом развития от первых симптомов до выраженных клинических проявлений. Объясняется это тем, что диаметр позвоночного канала в грудном отделе наименьший, резервные пространства практически отсутствуют, поэтому компрессия спинного мозга и его сосудов развивается довольно быстро. Начальным признаком опухолей грудного отдела спинного мозга является развитие слабости в ногах, в большей степени на стороне локализации опухоли, как при экстра-, так и при интрамедуллярных новообразованиях. Нередко слабость в ногах сопровождается паре-стезиями, которые начинаются с дистальных отделов ног (пальцы, стопа). Восходящий тип нарушений движений и чувствительности встречаются чаще при экстрамедуллярных новообразованиях. Лишь 25% больных указывают на корешковые боли, которые возникают за много месяцев и даже лет до синдрома компрессии мозга. К моменту компрессии спинного мозга корешковые боли стихают или исчезают. У некоторых больных развитие опухоли начинается с болей в поясничной области. При злокачественных новообразованиях спинного мозга вместо спастического паралича в ногах выявляется вялая параплегия. Соответственно двигательным нарушениям определяются расстройства чувствительности в виде двустороннего понижения или полной утраты поверхностной чувствительности по проводниковому типу, с четкой верхней границей, соответствующей локализации опухоли. Иногда верхний уровень расстройств чувствительности выявляется на 4—6 сегментов ниже опухоли, особенно при экстрамедуллярных арахноидэндотелиомах, что нередко является причиной диагностических ошибок. Односторонний тип нарушений чувствительности, как и движений, чаще встречается на ранних стадиях развития новообразования. Диссоциированный характер нарушений чувствительности выявляют редко. Нарушения функции тазовых органов при опухолях спинного мозга, локализующихся в грудном отделе, возникают на ранней стадии заболевания и очень быстро прогрессируют. Когда утрачивается тонус мышц в ногах и параличи становятся вялыми (в запущенных случаях и при злокачественных новообразованиях), появляются трофические нарушения в мягких тканях пояснич-но-крестцовой области. Опухоли пояснично-грудного отдела позвоночника (Thn—Li) (конус и эпиконус спинного мозга). Новообразования в этом отделе спинного мозга встречаются с частотой от 4,4% [Шефер Д.Г., 1964] до 12,4% [Бабчин И.С., 1972]. Клинические проявления опухолей этой локализации отличаются от симптоматики новообразований грудного отдела позвоночника и имеют некоторое сходство с проявлениями новообразований, локализующихся в области конского хвоста. В этой области позвоночника чаще всего встречаются невриномы. Первым симптомом опухолей этой локализации, как правило, является боль в поясничной области, которая носит корешковый характер и иррадиирует в ягодицу или бедро, напоминая ишиалгию. Однако довольно скоро к боли присоединяется слабость мышц одной или обеих ног. В некоторых случаях к боли в поясничной области присоединяются нарушения мочеиспускания, указывающее на нарушение функции спинного мозга в раннем периоде заболевания. Известны случаи раннего присоединения трофических расстройств в виде незаживающих язв на стопах. У некоторых пациентов, обычно при интрамедуллярных новообразованиях, нарастающая слабость мышц в ногах развивается без предшествующих болей. Со временем боль в пояснице постепенно стихает, что не характерно для новообразований конского хвоста. У многих больных развивается нижний парапарез или параплегия вялого или смешанного характера, отмечаются атрофии мышц ягодиц и бедер. Атрофии мышц наблюдаются и при спастических парезах с клонусами стоп, высокими рефлексами и патологическими стопными знаками. Практически у всех пациентов к моменту развития парезов в ногах определяются расстройства чувствительности в виде гипестезии или анестезии в ногах и промежности, при этом страдают все виды чувствительности. Нарушения мочеиспускания в начальных стадиях развития опухоли представлены в виде задержки, а в более поздней стадии — по типу недержания. При опухолях этой локализации довольно быстро возникают трофические изменения мягких тканей пояснично-крестцовой области. Опухоли конского хвоста и конечной нити (Lz—Ss). Опухоли этой локализации составляют 16— 17% от числа всех внутрипозвоночных новообразований. Эпендимомы и невриномы составляют 2/з, остальную треть составляют менингиомы, ангиоретикулемы, хордомы, карциномы и пр. Большинство опухолей этой локализации располагаются субдурально. В связи с преобладанием новообразований доброкачественного характера, их медленным ростом и достаточными резервными возможностями позвоночного канала на этом уровне у 40% больных до установления диагноза опухоли проходит 5 лет и более. При злокачественных новообразованиях этот период значительно короче. Начальным симптомом при опухолях этой локализации является корешковая боль, отличающаяся выраженной интенсивностью. Больные страдают не столько от боли в ногах, сколько от боли и парестезии в области промежности. Некоторые больные совершенно не могут лежать, в течение многих дней и недель все время проводят на ногах и даже спят в вертикальном положении. Наркотические анальгетики купируют болевой синдром на несколько часов. При опухолях в нижнем отделе крестцового канала, где корешков меньше, боли могут носить приступообразный характер. У большинства больных выявляется симптомы Ласега, Кернига, Нери, нередко определяется ригидность затылочных и поясничных мышц, что является основной причиной диагностических ошибок, поскольку эти симптомы расценивают как проявления менингита или радикулита. При невриномах и эпендимомах больших размеров, сопровождающихся атрофией и истончением дужек позвонков, отмечается боль при давлении на остистые отростки в зоне опухоли. Двигательные нарушения в виде слабости мышц в ногах появляются очень поздно, спустя много лет от начала заболевания. Чаще всего выявляется асимметрия рефлексов. Независимо от уровня локализации опухоли в большей степени и чаще выявляется слабость разгибателей стоп. Выраженный парапарез наблюдается у '/4 больных, чаще при расположении опухоли в верхней части конского хвоста. Расстройства чувствительности корешкового характера встречаются часто, при этом наиболее выраженные изменения отмечаются в дис-тальной части дерматома. Грубые нарушения чувствительности в виде анестезии, чаще в сакральных дерматомах, встречаются при злокачественных опухолях и при очень больших доброкачественных новообразованиях. Нарушение функции тазовых органов возникает позже расстройств движений и чувствительности. В редких наблюдениях нарушение мочеиспускания проявляется как первый симптом, без расстройств движений и чувствительности. Обычно же на ранних стадиях развития опухоли конского хвоста функция тазовых органов не нарушена. Трофические нарушения в пояснич-но-крестцовой области наблюдаются крайне редко. Диагностические затруднения разрешают лучевые методы исследования с контрастированием, КТ, КТ-миелография и МРТ. ДИАГНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА В развитии клинических симптомов внутри-позвоночных опухолей различают три последовательные стадии. Начальная, или корешковая, стадия характеризуется появлением боли или парестезии по корешковому типу, в строго определенном участке тела, в зоне иннервации корешка, соответственно уровню локализации опухоли, раздражающей задний корешок. Корешковые боли вначале непостоянны и появляются при кашле, натуживании. В дальнейшем они становятся постоянными, интенсивными, часто двусторонними. В последующем гиперестезия сменяется гипестезией и даже анестезией. Болевой синдром длится годами. Корешковый синдром характерен для экстрамедуллярных опухолей, особенно при локализации новообразований в шейном отделе позвоночника и конском хвосте. При экстрадуральных новообразованиях боль является следствием раздражения ТМО, при этом нередко выявляется локальная болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника. Корешковые боли могут быть спровоцированы диагностической люмбальной пункцией и эвакуацией СМЖ, при этом нередко нарастают нарушения проводимости спинного мозга. Вышеуказанные симптомы появляются вследствие смещения опухоли, натяжения корешка и сдав-ления спинного мозга. Симптом «ликворного толчка» возникает при проведении пробы Квек-кенштедта — появляется корешковая боль. Усиление боли в горизонтальном положении и уменьшение ее интенсивности в вертикальном характерны для субдуральных экстрамедуллярных опухолей. Вторая стадия (стадия броун-секаровского паралича). Половинное сдавление спинного мозга объясняется асимметрией расположения опухоли по отношению к спинному мозгу. Порядок появления симптомов зависит не только от уровня локализации опухоли, но и от интра- или экстрамедуллярного ее расположения. Продолжительность стадии зависит от природы опухоли, темпов ее роста. Диагностика новообразований спинного мозга в этой стадии трудностей обычно не вызывает. Третья стадия (параплегическая). В этой стадии происходит полное нарушение проводимости спинного мозга вследствие его поперечного сдавления на уровне новообразования. Развивается двусторонний парез в ногах либо руках, выявляются нарушения чувствительности по проводниковому типу, характерны нарушения функции тазовых органов. В конечной стадии параличи становятся полными, гипертония мышц сменяется атонией, наступает анестезия, появляются пролежни. В паралитической стадии ведущую роль в возникновении неврологических симптомов играют как сдавление спинного мозга, так и компрессия его сосудов, вызывающая ишемию значительной части мозга. Кроме поперечного сдавления спинного мозга, большое значение имеет и распространение опухоли вдоль него. По механизму развития выделяют два типа параличей: восходящие и нисходящие. При восходящем типе нарушения функции спинного мозга нарушения движений и чувствительности начинаются с дистальных отделов конечностей и постепенно распространяются вверх, что говорит о постепенном сдавлении проводящих путей с наружных отделов спинного мозга, что характерно для экстрамедуллярных новообразований. Нисходящий тип характеризуется обратным распространением неврологических расстройств, характерен для интрамедуллярных опухолей. При экстрамедуллярных опухолях на фоне проводниковой анестезии сохраняется чувствительность в зоне сакральных сегментов, тогда как при интрамедуллярных опухолях в этих сегментах выявляется анестезия. Определение уровня расположения опухоли важно при планировании оперативного вмешательства. В типичных случаях на верхнюю границу опухоли указывают корешковый синдром, сегментарные и проводниковые расстройства движений и чувствительности. Существует несколько специальных приемов для выявления локальных симптомов: проба Элсберга — локальная болезненность при перкуссии остистого отростка; проба Нери — появление локальной боли при форсированном и пассивном наклоне головы; проба И.Я.Раздольского, или проба ликворного толчка; проба Фея — пиломоторные и вазомоторные реакции; проба Минора — нарушение потоотделения на уровне опухоли. Несмотря на достаточное количество изученных симптомов, характерных для опухолей спинного мозга, все же окончательный диагноз устанавливают с помощью современных лучевых методов диагностики. При люмбальной пункции проводят ликво-родинамические пробы с регистрацией ликвор-ного давления манометром, цифровой и графической записью показателей исходного давления, при пробах Пуссепа, Квеккенштедта, Стуккея, конечного давления, скорости подъема СМЖ в манометре и падения давления при проведении и прекращении проб. Это исследование позволяет решить вопрос о наличии или отсутствии блокады субарахноидального пространства опухолью. В исследуемой СМЖ определяются белково-клеточная диссоциация и ксантохромия за счет высокого содержания белка. Интенсивность белково-клеточной диссоциации наиболее выражена при низком расположении новообразования в позвоночном канале, а также нарастает по мере выраженности блокады субарахноидального пространства. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Комплексное лучевое обследование больных с использованием традиционной рентгенографии, МГ, КТ, КТ-миелографии, МРТ является наиболее эффективным методом диагностики опухолей спинного мозга, определения их размеров, локализации, распространенности, гистологической структуры и оценки состояния спинного мозга. При подозрении на опухоль целесообразно придерживаться такой последовательности проведения диагностических мероприятий: 1) клиниконеврологическое обследование больного с уточнением топической локализации поражения; 2) по возможности — проведение МРТ; 3) при отсутствии МРТ — спондилография, затем позитивная миелогра-фия; 4) для уточнения морфологической структуры опухолей и их васкуляризации показаны КТ, КТ-миелография. Традиционная рентгенодиагностика. Опухоли спинного мозга, развиваясь в весьма ограниченном пространстве, достигнув определенного размера, оказывают воздействие не только на содержимое, но нередко и на стенки позвоночного канала, вызывая атрофию, а в некоторых случаях и деструкцию его. На рентгенограммах в зависимости от локализации можно выделить несколько симптомов атрофии от сдавления: увеличение фронтального диаметра позвоночного канала за счет атрофии корней дуг (симптом Элсберга — Дайка); укорочение корня дуги; расширение межпозвоночного отверстия, углубление (экскавация) задних поверхностей тел позвонков. Симптом углубления дорсальной поверхности тела позвонка оценивают по боковой рентгенограмме: если в норме задние контуры тел почти прямые, то при атрофии этот контур изогнут выпуклостью кпереди. При симптоме Элсберга — Дайка отмечается сужение корня дуги, внутренний контур его уплощается или становится изогнутым выпуклостью кнаружи, истончается. При этом расстояние между корнями дуг — фронтальный размер позвоночного канала — увеличивается. При укорочении корня дуги на прямой спондилограмме вертикальный размер ее с одной стороны меньше, чем с другой. Для изменений типа атрофии от сдавления характерны четкость и сохранность замыкающей пластинки измененного участка. Расширение межпозвоночных отверстий характерно для опухолей типа «песочных часов», либо растущих из позвоночного канала через это отверстие паравертебрально, либо врастающих в канал. Чаще к таким опухолям относятся невриномы, исходящие из спинномозговых корешков. Важно отметить тот факт, что при подозрении на эти опухоли необходимо, помимо рентгенограмм в двух стандартных проекциях, выполнить спондилограммы в косой проекции. Как показывает наш опыт, опухоли типа «песочных часов» без рентгенограмм в косой проекции нередко не выявляют, особенно в нижнешейном отделе позвоночника, из-за наслаивания на их изображение костей плечевого пояса. Встречающиеся в различных сочетаниях отмеченные изменения не являются патогномоничными только для доброкачественных опухолей спинного мозга, они свидетельствуют об обусловленном патологическим образованием повышении давления в позвоночном канале, в межпозвоночном отверстии, что является ценным в установлении уровня компрессии спинного мозга. Необходимо помнить о том, что в некоторых случаях нормальные варианты (редко встречающееся врожденное отсутствие корня дуги, врожденное расширение межпозвоночных отверстий) могут стать причиной диагностических ошибок. Изменения костной структуры тела или дуги позвонка могут быть представлены в виде участка склероза, прилегающего к опухоли, в частности при менингиоме; в виде деструкции при злокачественных опухолях, а также локального остеопороза. Для участков деструкции на спондилограммах характерно отсутствие четких границ, замыкательной пластинки измененного участка. Изменение структуры кости имеет место и при первичных, и при вторичных опухолях позвоночника, при воспалительных поражениях и др. Роль спондилографии в дифференцировании опухолей спинного мозга от заболеваний, вторично приведших к компрессии спинного мозга (первичные опухоли позвоночника, метастазы, миеломная болезнь, воспалительные процессы), является ведущей наряду с КТ. Обызвествление — прямой признак опухоли (наиболее характерный для менингиомы) — на спондилограммах определяется редко, хотя, по данным гистологического исследования, менингиомы спинного мозга содержат обызвествления в 80,7% случаев. Спондилография, по данным клиники нейрохирургии ВМедА (что совпадает с опубликованными данными), позволяет выявить изменения при опухолях спинного мозга в 30,3% случаев. Таким образом, спондилография остается ценной методикой, с которой следует начинать рентгенологическое обследование при подозрении на опухоль спинного мозга при отсутствии МРТ. Она остается наиболее доступной и распространенной, в том числе в амбулаторных условиях. Значение же ее для дифференциальной диагностики опухолей спинного мозга с заболеваниями позвоночника, вторично приведшими к сдавлению содержимого канала, трудно переоценить. Миелографическое исследование. При предоперационной подготовке у больных с опухолями спинного мозга обязательным является выполнение миелографии или КТ-миелографии. С их помощью оценивают проходимость суб-арахноидального пространства. Деформация, выраженная в различной степени, смещение, изменение размеров, полная или частичная блокада субарахноидального пространства позволяют судить о наличии опухоли. При КТ-миелографии на фоне контрастированного субарахноидального пространства четко визуализируются контуры спинного мозга, представляется возможным оценить величину его диаметра, положение в позвоночном канале. С помощью этих методик возможна дифференциальная диагностика вне- и внутримозговых опухолей. Рентгеновская КТ. Опухоли позвоночника и спинного мозга по традиции подразделяют на три основные группы: экстрамедуллярные, экс-трамедуллярно-интрадуральные и интрадураль-ные. Хотя эта классификация, основанная на анатомическом принципе, и не отражает всех аспектов локализации опухолей, тем не менее ее использование унифицирует подход к оценке новообразований спинного мозга и позвоночника. Э к с т ра д ур а л ь н ые о пух о л и . О с о б е н ностями экстрадуральных опухолей, по сравнению с субдурально расположенными, являются их гистологическое разнообразие, большие размеры, преобладание злокачественных форм и выраженные изменения позвонков. Они составляют 31% от всех опухолей спинного мозга [Elsberg Т., 1925] и подразделяются на первичные, возникающие из тканей самого позвонка, и вторичные, или метастатические. При этом последние составляют большинство экстрамедуллярных новообразований, встречаясь в 3-раза чаще первичных опухолей позвоночника. П е р в и ч н ы е э к с т р а м е д у л л я р н ы е опухоли. Гемапгиома. Гемангиомы позвонков относятся к группе доброкачественных сосудистых опухолей позвоночника. По данным аутопсий, их встречаемость колеблется от 8,9% до 12,5%. Из них 66% определяются как солитарные образования, а 34% — как множественные. Поражается преимущественно грудной отдел позвоночника (60%), затем поясничный (29%), а на другие отделы приходится 11%. КТ-признаками этого патологического состояния являются: — утолщение трабекул с расширением межтрабекулярных пространств («картина кулис» на MPR-реконструкциях и «ткань в горошек» на аксиальных «срезах») при кавернозной форме, иногда захватывает дужки и отростки позвонков; — истончение или прорыв коркового слоя («вздутие») при капиллярной форме. Гемангиоэндотелиома склонна к литическому росту. Создавая литическую структуру тела, дужки позвонка, вызывает деструкцию с предварительным «вздутием» и имеет склонность к экспансивному росту. Признаками прогрессирования опухоли считаются экспансивный рост с разрушением коркового слоя позвонка и вовлечением в патологический процесс прилежащих структур; изменение структуры не только в теле, но и в задних его отделах; симптомом «вздутия» или исчезновение «талии» позвонка, картина компрессионного патологического перелома. О п у х о л и р е т и к у л я р н о й п р и р о д ы . К ним относятся как истинно доброкачественные опухоли ангиоэндотелиального строения, так и злокачественные — ретикуло- и лимфоэндотелиомы, саркомы, гемангиоперицитомы. Заболеваниям этой группы свойственны литиче-ский тип деструкции и склонность к метаста-зированию в другие отделы позвоночника. Гемангиоперицитома встречается редко. Поражается в основном шейный отдел спинного мозга. Заболевание наиболее часто встречается у молодых людей, хотя может наблюдаться в любом возрасте. Опухоль характеризуется медленным ростом и достигает больших размеров, сохраняя при этом четкие контуры. При КТ отмечается выраженный мягкотканный компонент. Вследствие высокой васкуляризации после введения контрастирующего вещества имеет место неоднородное его накопление опухолью. Всегда присутствует «лизис кости». Злокачественная форма дает метастазы в позвоночник. Остеохондрома. Из всех костных опухолей в позвоночнике она встречается в 3—7% случаев [Twersky J., 1978], локализуется в задних структурах позвонка, чаще в остистом отростке. Отмечается хрящевая кайма или хрящевые включения с последующим воздействием на структуры позвоночного канала. Ocmeoud-остеома составляет 10% от других локализаций этого типа опухоли. Чаще поражаются поясничный (60%) и шейный (27%) отделы позвоночника. В 75% случаев остеоидостеома локализуется в задних отделах позвонков. При КТ опухоль имеет небольшие размеры, округлую форму, зону пониженной плотности, чаще с участками кальцификации. В прилежащих к опухоли костных структурах определяются зоны склеротических изменений. Остеобластами. Редкая доброкачественная опухоль (1%), встречается в позвоночнике в 50% случаев. Локализуется в задних отделах. Имеет тенденцию к экспансивному росту с истончением окружающего коркового слоя. Внутри опухоли может быть менее плотная ткань, или она может содержать оссификаты. Вокруг нее, как правило, выявляется склеротическая реакция, а паравертебрально — мягко-тканный компонент. Гигантоклеточная опухоль составляет 5% от всех первичных опухолей, 21% которых имеют доброкачественное течение. При КТ отмечается деструкция кости с выраженным мягкотканным компонентом. Хордома. Примерно в 50% случаев локализуется в крестце, в 15—20% — в телах позвонков. Характеризуется участками деструкции при наличии аморфных петрификатов. Не исключается паравертебральный компонент опухоли. Нейробластома. В 65% случаев выявляется по ходу парасимпатических ганглиев с распространением в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие. Дополнительно выявляются экскавация тела позвонка, эрозия ножки и расширение позвоночного канала. Паравертебральный компонент всегда больших размеров, распространяется в позвоночный канал, иногда на нескольких уровнях. Структура этого компонента неоднородная за счет наличия в опухоли разных компонентов: петрификатов, кист, кровоизлияний. Остеосаркома редко поражает позвоночник. Встречается в молодом возрасте. При КТ отмечается наличие как остеобластической, так и остеолитической деструкции. Структура неоднородная за счет таких компонентов, как костная, хрящевая, фиброзная ткань. Хондросаркома — первичная злокачественная опухоль, исходящая из хрящевой ткани. Редко поражает позвоночник. Встречается чаще у пожилых пациентов. Структура неоднородная. Выражен экстравертебральный мягкоткан-ный компонент. В т о р и ч н ы е э к с т р а д у р а л ь н ы е опухоли. Метастазы. Наиболее часто выявляют распространенные формы опухолей позвоночника. При этом позвоночник имеет второе место после головного мозга по частоте локализации метастатического поражения ЦНС. Метастазы в позвоночник дают миелома, рак молочной железы, легкого, рак предстательной железы и желудка, лимфома, меланома, опухоли мочевого пузыря и почек, щитовидной и поджелудочной желез. Метастазы чаще встречаются у людей 60 лет. Грудной отдел поражается у 68% [Gilbert R., 1978]. Так, опухоли желудочно-кишечного тракта чаще метастазируют в пояснично-крестцовый отдел, а опухоли молочной железы — в грудной отдел позвоночника. При КТ выявляют деструктивное, остеолитиче-ское, реже — остеобластическое поражение. Следует всегда выявлять объем и распространенность процесса, наличие деструкции коркового слоя, распространенность в паравертебральные ткани и эпидуральное пространство. При этом межпозвоночный диск, как правило, в патологический процесс не вовлекается. После введения контрастирующего вещества плотность метастатической ткани повышается, что помогает лучше оценить степень инвазии окружающих тканей. Для тщательного изучения возможного сдавления спинного мозга или конского хвоста можно выполнять КТ-миелографию. Э к с т ра м е д ул л я р н о -и н т р а д ур а л ь н ы е опухоли составляют 53—68,5% от всех опухолей интрадурального расположения. Из них невриномы и менингиомы встречаются приблизительно одинаково — 30—40% и 25% соответственно. Опухоли другой гистологической природы (ангиомы, липомы, метастазы) наблюдаются значительно реже. Для большинства опухолей данной локализации типична хорошая отграниченность от окружающих мозговых структур. Симптом «песочных часов» или «гантели» — это неспецифический признак какого-либо отдельного заболевания. Он одинаково часто может определяться при менингиомах, невриномах, нейрофибромах и ряде других поражений. Невринома. Локализуются невриномы корешков спинномозговых нервов преимущественно в шейном и грудном отделах. Как правило, опухоль является инкапсулированным и хорошо отграниченным новообразованием, иногда содержит кистозныи компонент и может сочетаться с нейрофиброматозом. В 15—25% случаев она может распространяться экстраду-рально через межпозвоночные отверстия. У пациентов с нейрофиброматозом такие опухоли обычно имеют множественный характер. Менингиома. Это доброкачественная медленно растущая опухоль, первично расположенная интрадурально, однако может быть чисто экс-традуральной или экстра-интрадуральной. Чаще располагается в грудном отделе позвоночника. Большинство опухолей имеют удлиненную форму, однородную структуру. Заболевание развивается преимущественно в 50 лет и встречается в 80% случаев у женщин. При КТ образование плотное (35—45 HU), иногда может содержать мелкие кальцинаты. После введения контрастирующего вещества плотность менингиомы повышается на 10—20 HU. Метастатические опухоли. В основном это метастазы опухолей интракраниальной локализации (медуллобластома, анапластическая эпен-димома, глиобластома), как правило, множественные. Интрадуральное метастазирование наблюдается также при меланоме, раке легкого, молочной железы и лейкемии. Дизэмбриогенетические опухоли. К ним относятся липомы, эпидермоиды, тератомы; частота опухолей этого вида составляет 2% от всех опухолей спинного мозга, они чаще располагаются в поясничном отделе позвоночного канала. Каждый гистологический вид опухоли имеет характерные признаки (жировая ткань, хрящевая с костными включениями, кисты различных размеров). И н т р а м е д у л л я р н ы е о п у х о л и . О т общего числа опухолей спинного мозга они составляют 10—18%. Основная масса (95%) новообразований представлена опухолями гли-ального ряда (эпендимомы, астроцитомы, глио-бластомы, олигодендроглиомы и др.). Эпендимомы. Наиболее часто наблюдаются интрамедуллярные опухоли, составляющие 13% от всех опухолей спинного мозга и 65% от всех глиальных интрамедуллярных новообразований у взрослых. В 50—60% наблюдений эпендимомы располагаются на уровне конуса спинного мозга и корешков конского хвоста. В шейном и грудном отделах спинного мозга опухоль вызывает утолщение спинного мозга, тогда как на уровне конуса и корешков она приобретает все свойства экстрамедуллярной опухоли. Иногда опухоли занимают весь позвоночный канал, достигая максимальной протяженности 4— 8 см. Они имеют обильное кровоснабжение, что позволяет хорошо визуализировать опухоль после введения контрастирующего вещества. В 45% наблюдений эпендимомы содержат кистоз-ный компонент. В результате кровоизлияний при исследовании без контрастирования можно в изоденситной ткани опухоли визуализировать участки скопления крови, петрификаты. При небольших размерах эпендимомы КТ-миелография позволяет выявить утолщение спинного мозга и отграничить солидный участок опухоли от кистозного. Астроцитома у взрослых составляет 20—30% от всех интрамедуллярных опухолей. Наиболее часто встречается в возрасте 20—40 лет. В 75% случаев астроцитомы представлены доброкачественными формами и в 25% — злокачественными. Локализуются они чаще в грудном и шейном отделах спинного мозга, поражают, как правило, несколько сегментов мозга с тенденцией захватывать весь длинник спинного мозга. Треть астроцитом могут содержать кисты различных размеров. На КТ-изображениях при значительных размерах опухоли можно видеть расширение спинного мозга. Введение контрастирующего вещества позволяет определять неоднородное повышение плотности при гетерогенной структуре опухоли. КТ-миелография имеет больше возможности визуализировать фузиформное расширение спинного мозга. Гемангиобластома составляет 1,6—4% от всех опухолей спинного мозга. Встречается в любом возрасте, но чаще до 30 лет. Локализуется в грудном (50%) и шейном (40%) отделах спинного мозга. Хорошо васкуляризована. В большинстве наблюдений гемангиобластома является солитарным образованием, и только в 20% случаев отмечается множественность образований, особенно при болезни Гиппеля — Линдау. В 43—60% случаев эти опухоли имеют кисты, но при этом всегда имеется солидный узел. КТ позволяет выявлять увеличение объема спинного мозга, неоднородность структуры образования, а после введения контрастирующего вещества визуализировать солидную часть опухоли. Метастатическое поражение спинного мозга наблюдается очень редко (не более 5% от всех метастатических процессов в ЦНС). Магнитно-резонансная томография. МРТ-ди-агностика опухолей спинного мозга основана на выявлении патологических образований с различной интенсивностью МР-сигнала в просвете позвоночного канала. МРТ позволяет установить истинные границы и распространенность опухолей спинного мозга. На МР-то-мограммах в сагиттальной и фронтальной (корональной) плоскостях визуализируются верхний и нижний полюсы опухолей. Распространение опухоли в переднезаднем направлении лучше визуализируется на томограммах в аксиальной плоскости. И н т р а м е д у л л я р н ы е о п у х о л и . П о гистологической картине чаще встречаются астроцитомы и эпендимомы. Реже наблюдаются лимфомы, метастазы. При МРТ отчетливо выявляется расширение или вздутие спинного мозга, обусловленное наличием патологического образования. Астроцитомы характеризуются изо- или гипоинтенсивным сигналом на Ti-взвешенных томограммах и гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях. При использовании методики контрастирования в случае наличия узла опухоли отмечается накопление контрастирующего вещества, узел приобретает гиперинтенсивный сигнал на Ti-взвешенных изображениях. Для астроцитом характерно наличие паратуморозных кист, которые располагаются выше и(или) ниже узла. Интенсивность МР-сигнала от них не изменяется при введении парамагнитного контрастирующего вещества. При астроцитомах могут наблюдаться очаги некроза, которые накапливают контрастирующее вещество по периферии. На Т2-взвешенных томограммах визуализируется и отек спинного мозга. Контрастирование позволяет не только визуализировать новообразование, но и уточнить экстраили интрамедуллярное распростра нение, дифференцировать кистозные опухоли и кисты неопухолевого происхождения. Эпендимома чаще локализуется в области конуса и корешков конского хвоста. Как и при большинстве интрамедуллярных опухолей, увеличивается объем спинного мозга. В 50% случаев эпендимома содержит кисты. На Т|-взвешенных изображениях — изоинтенсивна, на Тз-взвешенных — гиперинтенсивна. Образование нечетко отграничивается от спинного мозга и может иметь многоузловую структуру. Часто встречаются очаги кровоизлияния, располагающиеся по полюсам опухоли, которые в острой и подострой стадиях характеризуются повышенным МР-сигналом на Ti-взвешенных томограммах. Типичным признаком ранее перенесенного кровоизлияния является наличие ободка снижения интенсивности МР-сигнала по периферии опухоли на Т2-взвешенных томограммах, обусловленного отложением гемоси-дерина. Характерно интенсивное гомогенное накопление контрастирующего вещества опухолевой тканью, что облегчает определение границ опухоли по длиннику спинного мозга. При значительных размерах эпендимома может вызывать экскавацию задних отделов тел позвонков, прилежащих к опухоли. При злокачественных формах эпендимом могут наблюдаться метастазы по субарахноидальному пространству спинного мозга, которые визуализируются в виде множественных экстрамедуллярных узлов различного размера. Гемангиобластомы могут иметь как интра-, так и экстрамедуллярную локализацию. Примерно в трети случаев отмечается сочетание опухоли с признаками болезни Гиппеля — Линдау, для которой характерна множественность поражения. Чаще поражается грудной отдел (50%), реже — шейный (40%). При МРТ визуализируется опухолевый узел, имеющий гипо- или изоинтенсивный сигнал на Ti-взве-шенных томограммах и повышенный — на Тг-взвешенных изображениях. Часто при геман-гиобластомах наблюдаются кистозные полости, характеризующиеся гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных томограммах. Характерно образование больших кистозных полостей с маленьким солидным узлом. На Тз-взвешен-ных томограммах иногда визуализируются расширенные извитые сосуды, располагающиеся в субарахноидальном пространстве. Гемангиобластомы интенсивно накапливают внутривенно введенное контрастирующее вещество, вследствие чего более четко выявляется узел опухоли. Э к с т р а м е д у л л я р н ы е и н т р а д у - ральные опухоли. Характерным призна ком опухолей этой группы является сдавление спинного мозга с расширением субарахноидаль-ного пространства выше и(или) ниже опухоли.Наиболее часто наблюдаются невриномы и менингиомы. Невриномы. Это доброкачественные инкапсулированные опухоли округлой или овальной формы. Невриномы располагаются на заднела-теральной поверхности спинного мозга. В 15— 20% случаев невриномы распространяются через межпозвоночное отверстие экстрадураль-но (невринома по типу «песочных часов»), особенно это характерно для шейного отдела. МРТ является ведущим методом диагностики неврином корешков спинномозговых нервов. Невриномы имеют округлую форму и четкие контуры (рис. 148). На Ti-взвешенных томограммах они характеризуются изоинтенсивным сигналом, вследствие чего не отличаются от спинного мозга. При этом отмечаются компрессия и смещение спинного мозга к противоположной стенке позвоночного канала. На Та-взвешенных томограммах невриномы имеют гиперинтенсивное изображение по сравнению со спинным мозгом. Для уточнения распространенности неврином необходимо выполнять МР-томограммы в трех плоскостях: сагиттальной, корональной и аксиальной. Томограммы в аксиальной и фронтальной плоскостях дают важную дополнительную информацию о направлении роста, степени компрессии или смещения спинного мозга. Сагиттальные и фронтальные изображения несут информацию о распространении опухоли по длиннику позвоночного канала, на этих изображениях визуализируются верхний и нижний полюсы новообразования. Распространение опухоли в переднезаднем направлении четко визуализируется на томограммах в сагиттальной и аксиальной плоскостях. При невриномах типа «песочных часов» на МР-томограммах определяется два опухолевых узла, один из которых располагается в позвоночном канале, а другой — за его пределами, паравертеб-рально. При этом размеры узла, располагающегося в позвоночном канале, могут быть значительно меньше, чем в паравертебральной области. Невриномы накапливают введенное внутривенно контрастирующее вещество, что значительно улучшает визуализацию структуры опухолевого узла и распространенность новообразования. Множественные узлы, расположенные как внутри позвоночного канала, так и вне его, могут являться признаком нейрофиброматоза (болезнь Реклингхаузена). Менингиомы имеют широкое основание, прикрепляясь к ТМО, хорошо васкуляризованы, часто содержат очаги обызвествления. Чаще всего (80%) располагаются в грудном отделе позвоночника. В отличие от неврином, располагаются на любой поверхности позвоночного канала. Имеют солидное строение. Характерными признаками менингиом являются наличие в ткани опухоли петрификатов и развитие гиперостоза. На Ti-взвешенных томограммах менингио-мы изоинтенсивны по отношению к спинному мозгу. На Та-взвешенных изображениях эти опухоли характеризуются МР-сигналом, близким по интенсивности к сигналу от спинного мозга. При этом фибробластные менингиомы, как правило, дают гипоинтенсивный сигнал, вследствие чего ткань опухоли хорошо контра-стируется на фоне повышенной интенсивности МР-сигнала от СМЖ, Другие гистологические формы менингиом характеризуются умеренно повышенным гиперинтенсивным сигналом. После введения контрастирующего вещества отмечается интенсивное и гомогенное усиление МРсигнала. В некоторых случаях отмечается усиление интенсивности МР-сигнала от прилежащей ТМО, что свидетельствует о матриксе опухоли — симптом «дурального хвоста». Дизэмбриогенетические опухоли (липомы, тератомы, дермоиды, эпидермоиды) чаще локализуются в поясничном отделе позвоночного канала. Характерно их сочетание с другими пороками развития позвоночника и спинного мозга (незаращение дужек, утолщение конечной нити, расщепление спинного мозга). Наиболее типичные признаки при МРТ имеют липомы. На Ti-взвешенных томограммах липомы имеют выраженное гиперинтенсивное изображение. На Та-взвешенных изображениях они также гиперинтенсивны, но в меньшей мере («жировой МР-сигнал»). Имеют глобулярное строение. Эпидермоиды и дермоиды могут быть как интра-, так и экстрадуральными. Как и тератомы, они характеризуются вариабельностью МР-сигнала при МРТ. Чаще МР-сигнал от эпидеромоидов — ликворной интенсивности. После введения контрастирующего вещества может отмечаться повышение интенсивности МР-сигнала по периферии образования. Интрадуральные э к с т р а м е д у л лярные (лептоменингеальные) метастазы наблюдаются при злокачественных опухолях ЦНС, распространяясь с током СМЖ. К этим опухолям относятся медуллобластомы, эпенди-момы, олигодендроглиомы, реже глиобластомы и астроцитомы. Кроме того, может наблюдаться метастазирование меланомы, рака легкого и молочной железы. Более чем в 70% случаев лептоменингеальные метастазы локализуются в поясничном отделе позвоночного канала. МРТ-диагностика метастазов затруднительна вследствие практически одинаковой интенсивности МР-сигнала от опухоли и от спинного мозга. При этом на Ti-взвешенных томограммах метастазы имеют изоинтенсивный, а на Т2-взвешенных — гиперинтенсивный сигнал. Особенно сложна диагностика метастазов на уровне шейного и грудного отделов позвоночного канала. Значительно облегчает диагностику методика контрастирования, при использовании которой удается не только выявить множественные метастазы, но и определить карциноматоз оболочек спинного мозга. Э к с т р а д у р а л ь н ы е о п у х о л и х а р а к теризуются разнообразием форм и преобладанием злокачественных форм, вызывающих значительные изменения костных структур позвоночника. Большинство экстрадуральных опухолей — метастатические с первичным поражением позвонков. Из мягкотканных опухолей чаще встречаются нейробластома (симпатобла-стома), ганглионеврома. Нейробластома (симпатобластома) растет из крупных симпатических узлов. При распространении по эпидуральному пространству может вызывать компрессию спинного мозга, может проникать в межпозвоночное отверстие, вызывая его расширение. МРТ позволяет выявить смещение дураль-ного мешка и оценить степень сдавления спинного мозга. Вследствие наличия в ткани опухоли участков некроза, кровоизлияний или обызвествлений МР-сигнал от симпатобласто-мы неоднородный. После внутривенного введения контрастирующего вещества отмечается его накопление, вследствие чего на Ti-взвешен-ных томограммах опухоль приобретает гиперинтенсивный сигнал. Однако характер накопления неоднородный вследствие содержания очагов некроза или обызвествлений. П е р и н е в р а л ь н ы е к и с т ы п р о и с х о д я т из паутинной оболочки и развиваются в месте соединения заднего корешка и ганглия. Чаще встречаются на уровне крестцовых позвонков. При МРТ они имеют типичную интенсивность МР-сигнала, характеризующуюся выраженным гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешен-ных томограммах и гипоинтенсивным — на Ti-взвешенных изображениях. Форма — круглая или овальная, контуры четкие и ровные. ЛЕЧЕНИЕ Хирургические методы лечения. Установление диагноза опухоли спинного мозга в настоящее время в большинстве случаев служит показанием к операции. Удаление опухоли, даже в стадии выраженных параличей, часто приводит к восстановлению функции спинного мозга. Современные методы обезболивания, микрохирургическая техника оперативных вмешательств с использованием микроинструментов и эндоскопической аппаратуры позволяют удалять опухоли спинного мозга на всех уровнях. Оперативное лечение может быть противопоказано только при тяжелом состоянии пациента, когда нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем вообще исключают возможность выполнения хирургического вмешательства. Общие принципы оперативных вмешательств при удалении опухолей спинного мозга. Операция удаления опухоли спинного мозга состоит из двух этапов: доступа к спинному мозгу и удаления опухоли. Доступ к спинному мозгу осуществляют путем ламинэктомии либо гемиламинэктомии и редко прибегают к резекции тела позвонка при локализации опухоли в передних отделах позвоночного канала и при экстра-интрапозвоночных новообразованиях. Техника ламинэктомии разработана достаточно хорошо. Современные методы нейровизуализа-ции позволяют достаточно точно определить уровень локализации новообразования, его топографоанатомические особенности, что позволяет ограничиться минимальным числом резецированных дужек, а применение современных микрохирургических инструментов и дезинтеграторов позволяет экономно резецировать сами дужки. При удалении опухоли краниовертебральной локализации больных оперируют в положении сидя. При локализации опухолей в нижнешейном, грудном и поясничном отделах позвоночника оперативные вмешательства выполняют в положении на боку, при этом предпочтительнее создавать такие условия, чтобы спинной мозг находился книзу от опухоли. Такое положение выгодно при экстрамедуллярных опухолях, поскольку меньше травмируется спинной мозг, лучше видны взаимоотношения тканей. Ламинэктомию необходимо производить в пределах опухоли спинного мозга, дополнительно удалять дужки желательно до вскрытия ТМО. Тщательный гемостаз следует осуществлять на всех этапах операции и особенно в эпи- и субдуральном пространстве. Боковое смещение спинного мозга и повороты его следует производить за пересеченную зубовидную связку. Тракция корешка может привести к размягчению спинного мозга. При выделении опухоли независимо от ее расположения все движения хирурга должна быть направлены в сторону опухоли и костной стенки, а не в сторону спинного мозга. Небольшие опухоли, имеющие капсулу, можно удалять целиком. Новообразования больших размеров удаляют интракапсулярно с применением УЗ-дезинтегратора, с последующим удалением капсулы опухоли. Во время оперативного вмешательства применяют биполярную коагуляцию, микрохирургический инструментарий и эндовидеомони-торинг. Операцию заканчивают герметичным зашиванием раны ТМО, а при наличии дефекта выполняют ее пластику. В качестве трансплантата могут быть использованы фрагмент широкой фасции бедра либо искусственная ТМО. При ламинэктомии трех позвонков и более выполняют заднюю стабилизацию с применением металлоконструкций. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием эпиду-рального пространства на протяжении суток. Техника удаления экстрадуральных опухолей спинного мозга. В экстрадуральном пространстве позвоночного канала встречаются различные по гистоструктуре опухоли. В большинстве случаев даже злокачественные опухоли отграничены от ТМО и не прорастают ее. Исключение составляют невриномы больших размеров, в форме песочных часов, поэтому ламин-эктомия при экстрадуральных опухолях может быть атипичной. При скелетировании остистых отростков и дужек следует проявлять осторожность, так как они могут быть истончены или разрушены опухолью. После скелетирования задних структур нужно внимательно осмотреть их, скусить щипцами Листона остистые отростки и приступить к ламинэктомии. Если часть дужки разрушена опухолью, то от ее дефекта узкими «пистолетными» кусачками или ламин-эктомом постепенно резецируют дужки, расширяют операционное поле. В других случаях ламинэктомию приходится начинать с основания остистого отростка, тогда применяют кусачки Егорова. Рука хирурга в процессе ламинэктомии должна быть фиксирована вместе с кусачками к ранорасширителям или туловищу больного, в противном случае при резекции кости, кусачки могут соскользнуть с костных структур и травмировать спинной мозг. На весу руки с инструментом не держать! — таково правило при ламинэктомии. Опухоли в шейном и поясничном отделах нередко достигают больших размеров, в грудном отделе размеры новообразования обычно меньше. Удаление опухоли производят путем осторожного освобождения ее из окружающих спаек начиная с полюсов. Для выделения опухоли применяют микролопаточки, диссекторы, микроножницы. Для удобства тракции опухоль больших размеров можно прошить нитью-держалкой. При выделении неврином малых и средних размеров после пересечения центральной части корешка опухоль свободно вывихивается в рану, после чего отсекают периферическую часть корешка. Во избежание кровотечения корешок лучше коагулировать, а затем пересекать. При удалении менингиом приходится тщательно препаровать опухоль от корешков и ТМО, при этом применяют микрохирургическую технику. При больших нев-риномах, невриномах типа «песочных часов» целесообразно удалять опухоль интракапсулярно УЗ-дезинтегратором, после чего удаляют экстрадуральную и экстравертебральную часть капсулы, а субдуральную часть опухоли удаляют после пересечения корешка и резекции части ТМО вокруг опухоли. Если опухоль расположена по передней поверхности позвоночного канала, то ее трудно удалить из бокового доступа без тракции спинного мозга. В таких случаях опухоль удаляют трансдурально: ТМО рассекают по средней линии, пересекают 2—3 пары зубовидных связок и спинной мозг осторожно отодвигают в сторону. Опухоль удаляют с соблюдением принципов микрохирургии. После удаления опухоли рану ТМО зашивают наглухо либо выполняют пластику дефекта ТМО одним из известных материалов (широкая фасция бедра, апоневроз, искусственная ТМО, иногда используют ТахоКомб). В последние годы при удалении опухолей передней локализации широко применяют эндоскопическую технику, позволяющую избегать излишней травматизации спинного мозга. К счастью, такая локализация опухолей встречается крайне редко. Удаление субдуральных экстрамедуллярных опухолей. После ламинэктомии двух-трех дужек осматривают ТМО. В месте локализации новообразования эпидуральная клетчатка обычно отсутствует. Через истонченную ТМО нередко определяется участок более темного цвета, указывающий на опухоль. ТМО вскрывают по средней линии, паутинную оболочку по возможности сохраняют. Опухоль, расположенная по задней поверхности или сбоку от спинного мозга, хорошо визуализируется. По внешнему виду можно ориентировочно определить природу опухоли: овоидная форма и гладкая поверхность характерны для невриномы; бугристая, более плоская, удлиненная форма опухоли, прочно связанной с ТМО, характерна для менингиом. Почти все субдуральные опухоли имеют сращения с ТМО и спинным мозгом. В месте давления опухоли на спиной мозг почти всегда имеется его экскавация. Арахноидальные сращения постепенно рассекают микроножницами, с помощью микролопаточек освобождают поверхность опухоли, причем манипуляции желательно выполнять начиная с полюса новообразования. Затем, захватив опухоль зубчатым пинцетом, постепенно выделяют ее из спаек с мозгом и ТМО, вывихивают на поверхность и иссекают. Невриномы достаточно легко вывихиваются в рану, удерживаясь на корешке, который «входит» в опухоль и «выходит» из нее. После отсечения корешка опухоль удаляют. Матрикс менингиом чаще всего находится на ТМО, поэтому отделить ее от ТМО довольно сложно, в таких случаях приходится или расщеплять ТМО на два слоя, или резецировать матрикс опухоли вместе с ТМО с последующей пластикой ТМО одним из известных способов. В трудно доступном месте (при передней локализации новообразования), когда не удается сделать и этого, матрикс новообразования, располагающийся на ТМО, коагулируют. При больших новообразованиях срединно-боковой локализации необходимо пересекать 1—2 зубовидные связки для исключения травмирования спинного мозга при удалении опухоли. В пояснично-крестцовом отделе встречаются очень большие опухоли, чаще всего это невриномы и эпендимомы конечной нити. Неврино-мы конского хвоста растут, не встречая сопротивления, вдоль позвоночного канала, оттесняя к периферии другие корешки конского хвоста. Большие невриномы конского хвоста часто кистозно перерождаются, и тогда корешки как бы распластываются по периферии кистозной стенки опухоли и их выделение довольно сложно. От обычных неврином корешки отделяются свободно, препаровку корешков начинают от нижнего полюса новообразования, который чаще всего остается свободным от них. Другое положение создается при эпенди-моме конечной нити, поскольку рост новообразования начинается от уровня конуса спинного мозга и оно как бы спускается по конечной нити, а из вершины опухоли выходит истонченный кончик конечной нити. Таким образом, невриномы и эпендимомы конечной нити, будучи инкапсулированными, не прорастают другие корешки, а только оттесняют их. Довольно редко эпендимомы растут в виде рыхлой, мягкой массы, обрастающей корешки спинного мозга. По ходу корешков опухоль врастает в межпозвоночные отверстия и крестец, ТМО истончается, и опухоль оказывается покрытой такой же тонкой паутинной оболочкой. Такая опухоль легко отделяется от корешков и удаляется УЗ-дезинтегратором. При удалении опухоли необходимо бережное отношение к корешкам конского хвоста. Эпендимомы спинного мозга чувствительны к лучевой терапии, поэтому если после операции где-то и остаются опухолевые клетки, то применение в последующем комбинированного лечения с лучевой терапией дает хороший результат. Эндовидеомониторинг в хирургии экстрамедуллярных опухолей. Известно, что наиболее значительные технические трудности возникают при удалении экстрамедуллярных опухолей спинного мозга передней и переднебоковой локализации. Частота вентрально расположенных опухолей колеблется от 28 до 40% от числа всех экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала [Окладников Г.И., 1968; Ромоданов А.П. и др., 1976; Лившиц А.В., 1990; Скоромец А.А. и др., 1998; Huk W. et al., 1990]. Удаление этих опухолей из заднего доступа характеризуется высокой травматичностью, низкой эффективностью и летальностью (4— 6%) [Харитонова К.И., Окладников Г.И., 1983, 1987]. Анализ опубликованных данных свидетельствует о все возрастающем значении видеоэндоскопического метода в хирургии позвоночника и спинного мозга, обеспечивающего минимальную инвазивность и высокую радикальность вмешательств. Методика интраоперационного эндоскопического видеомониторинга для оптимизации удаления экстрамедуллярных опухолей разработана в клинике нейрохирургии Российской Военномедицинской академии. Использование видеоэндоскопии оказалось весьма полезным и высокоэффективным при удалении опухолей спинного мозга, расположенных на его передней и переднебоковой поверхностях. При этом манипуляции осуществляются с минимальной тракцией спинного мозга благодаря боковой и полипроекционной визуализации соотношений анатомических образований в зоне оперативного вмешательства. Последовательное использование эндоскопов с углом бокового обзора 30° и 70° позволяет осматривать переднюю и переднебоковую поверхности спинного мозга с его минимальной тракцией или без нее через узкие щелевидные пространства между мозгом, опухолью и стенками позвоночного канала. При этом хорошо визуализируются полюса опухоли, фиксирующие ее арахноидальные спайки и их взаимоотношения со спинным мозгом и его сосудами. При использовании изогнутых микроинструментов возможны манипуляции в зоне, недоступной прямому осмотру, путем получения видеоинформации на экране монитора. Кроме того, интраоперационная видеоэндоскопия позволяет оценить качество гемостаза и радикальность удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга передней и переднебоковой локализации, что весьма затруднительно, а порой невозможно без его дополнительной и весьма нежелательной тракции при отсутствии эндоскопа. Общеизвестно, что наиболее трудными в плане анатомической доступности и удаления, а также не менее опасными по последствиям хирургических вмешательств являются опухоли, локализующиеся в шейном отделе спинного мозга, особенно на его передней и переднебоковой поверхностях.Применение интраоперационной видеоэндоскопии позволяет добиться полного удаления экстрамедуллярных опухолей в 93% случаев и снизить число вмешательств, при которых выполнено лишь частичное их удаление, до 7%. Ближайшие исходы хирургического лечения при использовании видеоэндоскопии также более предпочтительны: не отмечается ухудшения неврологического статуса и смертельных исходов, число выздоровевшиз пациентов и со значительным улучшением состояния увеличивается почти в 2 раза. Таким образом, анализ результатов хирургического лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями свидетельствует о целесообразности применения новых видеоэндоскопических технологий и при этом сложном заболевании. Применение интраоперационного эндоскопического видеомониторинга наиболее оправданно при локализации опухолевых узлов на переднебоковой и передней поверхностях спинного мозга, поскольку существенно оптимизирует действия нейрохирурга, способствует предупреждению интра- и послеоперационных осложнений и улучшению функциональных результатов хирургического лечения. Техника удаления вентральных опухолей спинного мозга. Эти опухоли располагаются вен-трально от спинного мозга, удаление их значительно затруднено. При осмотре спинного мозга в такой ситуации обычно видно некоторое его выпячивание кзади, на боковой поверхности обычно имеются арахноидальные сращения, в некоторых случаях спинной мозг над новообразованием несколько бледнее. Важным этапом удаления вентральной опухоли является максимальное и вместе с тем щадящее смещение спинного мозга. Такое смещение удается осуществить после пересечения зубовидной связки и тракцией спинного мозга за нее. При всех затруднениях нужно тщательно оберегать от операционной травмы спинной мозг, выполнять гемостаз. Иногда приходится осматривать переднюю поверхность спинного мозга с двух сторон, шире мобилизовывать спинной мозг путем пересечения нескольких пар зубовидных связок. Для удаления вентральных новообразований спинного мозга достаточно хорошо разработаны передний и заднебоковой доступы для любого отдела позвоночника. Техника удаления интрамедуллярных опухолей. Удаление опухолей этой локализации стало возможным с применением эндоскопической техники, микрохирургического инструментария и УЗдезинтегратора. Спинной мозг на уровне интрамедуллярных опухолей, как правило, явно утолщен. При кистозных новообразованиях на месте утолщения определяется баллотирование в месте локализации кисты. Некоторые интра-медуллярные эпендимомы просвечивают сквозь истонченные задние столбы в виде темноокра-шенного участка, как бы пролабирующего под паутинную оболочку. Мягкую мозговую оболочку над задними столбами рассекают, опухоль удаляют УЗ-дезинтегратором. При инфильтративно растущей внутримозговой опухоли оперативное вмешательство носит характер паллиативной деком-прессивной ламинэктомии и заканчивается биопсией новообразования, так как даже современные микроскопы и микрохирургический метод не позволяют выполнить радикальное оперативное вмешательство. В конце операции для декомпрессии выполняют пластику ТМО по типу «расширяющей заплаты» на случай отека и продолженного роста. В послеоперационном периоде назначают лучевую либо химиотерапию, При отграниченных опухолях некоторые авторы рекомендуют рассечь мягкую оболочку над опухолью между задними столбами, взять кусочек опухоли для гистологического исследования, а второй этап удаления опухоли отложить на 7—8 дней, полагая, что за это время под влиянием повышенного внутриспи-нального давления опухоль «вытеснится» из спинного мозга. Другие авторы пользуются одномоментным способом, удаляя новообразование с помощью УЗдезинтегратора в пределах видимых границ опухоли. Во время операции нужно стремиться сохранять собственные сосуды спинного мозга, заднюю спинномозговую артерию. При удалении опухолей шейного отдела спинного мозга в послеоперационном периоде может развиться восходящий отек спинного мозга с нарушением функции ствола головного мозга. В таких случаях требуется длительное применение ИВЛ. Радикальность при операциях по поводу интрамедуллярных опухолей, кроме эпендимой, часто приводит к глубокой утрате всех функций спинного мозга в ближайшем послеоперационном периоде, а возникающие в связи с этим трофопаралитические осложнения (пневмонии, пролежни, инфекция мочевыводящей системы, нагноение раны и др.) отягощают течение заболевания с неблагоприятным прогнозом. Результаты хирургического лечения опухолей спинного мозга. Результаты хирургического лечения опухолей спинного мозга зависят от радикальности операции и от гистологического строения опухоли. Кроме того, они зависят от локализации опухоли, ее доступности во время операции, от степени компрессии спинного мозга перед операцией, от выраженности нарушений гемодинамики в спинном мозге. Нев-риномы и арахноидэндотелиомы удаляют в 95—92,7% случаев, а опухоли глиозного ряда — в 2—2,5 раза реже. Среди внутримозговых новообразований эпендимомы удаляют радикально в 43% случаев, остальные глиомы (глиобластомы, астроцитомы) радикально практически не удаляют. Результаты операции наиболее благоприятны после удаления неврином: 60% больных выздоравливают в ближайшее время после операции, у 31,6% функция спинного мозга восстанавливается спустя несколько месяцев после операции. Лишь у небольшой группы больных, после частичного удаления неврином, состояние не улучшается. Это происходит, как правило, при больших новообразованиях и при низкой технике оперативных вмешательств на спинном мозге. После удаления менингиом выздоровление в ближайшее время наступает у '/з больных, т. е. в 2 раза реже, чем при невриномах. Это связано с тем, что менингиомы более интимно сращены с оболочками и спинным мозгом, нередко располагаются на вентральной поверхности спинного мозга, поэтому вероятность травматизации спинного мозга значительно возрастает. После хирургического лечения эпенди-мом, кистозных новообразований, холестеатом 60% больных выздоравливают или состояние их улучшается. Исходы лечения диффузных глиом спинного мозга, карцином и сарком в общем нельзя признать удовлетворительными. Некоторое улучшение после декомпрессивной ламинэк-томии непродолжительно. Однако это не может служить основанием для отказа от операции, которая в ряде случаев избавляет пациентов от мучительных болей, продлевает жизнь на несколько лет. Таким образом, исходы хирургического лечения опухолей спинного мозга лучше при их экстрамедуллярной локализации, в отличие от опухолей, локализующихся интрамедуллярно. При утрате функции спинного мозга в дооперационном периоде на 25% восстановление его функции происходит через 3 мес после удаления опухоли, при утрате на 50% — от 6 до 12 мес, при утрате на 75% — свыше 11 мес и при полной утрате — до 2 лет (если нарушение функции спинного мозга не стало необратимым). Отдаленные результаты хирургического лечения опухолей спинного мозга, по данным института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, следующие: выздоровление — в 43%, улучшение — в 19%, послеоперационная и отдаленная летальность—"16%7 без изменений — в" 7%, рецидивы — в 5% случаев. Лучевая терапия опухолей спинного мозга. Лучевая терапия опухолей спинного мозга показана только после их оперативного удаления или преследует симптоматические цели. В качестве самостоятельного вида лечения облучение проводят при неходжкинских лимфомах, лимфогранулематозе, эндотелиомах, ангиомах и других процессах, отличающихся чувствительностью к облучению. Проводят дистанционное облучение на высокоэнергетических источниках — гамма-аппаратах и линейных ускорителях электронов. Лучевую терапию осуществляют в статическом или подвижном режиме. При статической лучевой терапии облучение проводят с двух паравертебральных полей с наклоном к продольной оси на 15—20°. Разовая поглощенная доза — 2 Гр, суммарная поглощенная доза зависит от гистологического варианта опухоли, ее размеров и составляет от 40 до 60 Гр. Ротационное облучение проводят в виде маятникового с углом качания 120°. Разовые поглощенные дозы также составляют 2 Гр, а суммарные в зависимости от вида опухоли варьируют от 40 до 60 Гр. Следует помнить о том, что толерантные дозы применительно к у-облучению составляют 57 Гр при облучении участка спинного мозга длиной 20 см и 30 Гр при высоте поля облучения более 20 см. Для статической и ротационной лучевой терапии больных с опухолями головного и спинного мозга используют различные источники ионизирующего излучения. Дистанционное облучение проводят на высокоэнергетических источниках — гамма-терапевтических аппаратах серии АГАТ и РОКУС, в которых источником излучения является б°Со с периодом полураспада 5,24 года и энергией излучения 1,25 МэВ, а также на линейных (ЛУЭ) и циклических (бетатрон и микротрон) ускорителях электронов с энергией 15—25 МэВ. Аппараты для дистанционного облучения имеют излучатель с коллиматором для регуляции размеров полей, световой центратор и много дополнительных съемных частей и приспособлений, позволяющих формировать поля сложной конфигурации. Внутритканевое облучение с использованием закрытых источников осуществляют, вводя в опухоль радиоактивные источники, помещенные в трубчатые проводники. Подготовку больных к облучению осуществляют на специальных рентгеновских установках, имитирующих терапевтическое облучение и называющихся симуляторами. С помощью симулятора выбирают центр и границы полей облучения, обозначают плоскость центральной оси пучка излучения. Для изготовления поперечных «срезов» используют данные КТ и МРТ. На радиочувствительность клеток влияет содержание кислорода. Феномен зависимости радиочувствительности от концентрации кислорода называется кислородным эффектом. В зависимости от физиологических механизмов различают три типа опухолевой гипоксии — хроническую, острую и развивающуюся вследствие анемии. Для злокачественных опухолей головного мозга характерна выраженная гипоксия опухолевых клеток. При облучении погибают хорошо оксигенированные клетки, находящиеся вблизи от капилляров, при этом процент гипоксических клеток в популяции увеличивается. Правда, по мере удаления погибших опухолевых клеток происходит реокси-генация клеток, что оправдывает применение длительного фракционированного облучения. Для увеличения радиочувствительности опухолевых клеток применяют радиосенсибилизаторы, например электрон-акцепторные соединения, модифицирующие насыщение клеток кислородом, локальную СВЧ-гипертермию в сочетании с гипергликемией, которая повышает термочувствительность опухолевых клеток путем снижения внутриклеточного рН, ингибиру-ет процессы пострадиационного восстановления. Таким образом, современная лучевая терапия проводится с использованием полирадио-модификаторов. Используют различные режимы фракционирования дозы с учетом времени репарации нормальных и опухолевых клеток. Для большинства опухолей интервала в 6 ч бывает достаточно для начала репарационных процессов, поэтому обоснованно мультифракциониро-вание дозы, т. е. облучение 2 раза в день с интервалом в 6 ч. Исследования кинетики пролиферации клеток привели к применению непрерывного гиперфракционированного ускоренного облучения— 12 дней без выходных с дроблением ежедневной дозы на 3 фракции, разделенные интервалом в 6 ч. Выраженность лучевого патоморфоза зависит от поглощенных доз. Облучение в дозах до 0,5 Гр не влияет на пролиферацию астро-цитарной глии. Через 3—4 нед после облучения в дозе до 5 Гр обнаруживаются дегенеративные изменения в глиальных клетках. После облучения в дозах, превышающих 60 Гр, в течение 3—6 мес возможен тотальный некроз. АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ СПИННОГО МОЗГА СМ спинного мозга являются гетерогенной группой врожденных аномалий, включающей в себя как простые дуральные артериовенозные фистулы, так и сложные СМ, вовлекающие в патологический процесс спинной мозг, позвоночник и паравертебральные структуры. Несмотря на относительную редкость, АВМ спинного мозга представляют собой излечимую причину прогрессирующей миелопатии, в связи с чем вопросы диагностики и лечения являются актуальными. Хирургическое лечение АВМ спинного мозга является одной из сложных проблем нейрохирургии. Среди сосудистых заболеваний ЦНС АВМ спинного мозга изучены еще недостаточно, и, несмотря на то, что их в настоящее время уже нельзя отнести к разряду казуистики, диагностика представляет определенные трудности. Внедрение в диагностику методов позитивной миелографии, селективной спинальной ангиографии, МРТ и МР-ангиогра-фии, КТ и СКТангиографии позволило расширить возможности диагностики АВМ спинного мозга в раннем периоде заболевания. Микрохирургический метод операции резко улучшил результаты лечения данного патологического состояния. Эпидемиология, патология, классификация. Понимание патофизиологии и основ лечения СМ спинного мозга невозможно без изучения анатомии его сосудистой системы. Спинной мозг снабжается кровью по двум независимым артериальным системам: непарной передней спинномозговой артерией и парными задними спинномозговыми артериями. Передняя спинномозговая артерия формируется за счет слияния ветвей позвоночных артерий на уровне цервикомедуллярного перехода и залегает в передней срединной борозде спинного мозга. Передняя спинномозговая артерия получает сегментарное питание из радикуломедуллярных артерий, являющихся ветвями позвоночных артерий, реберно-шейного и щитошейного стволов, межреберных, поясничных и крестцовых артерий. Парные задние медуллярные артерии проходят продольно вдоль заднебоковых отделов спинного мозга позади зоны входа задних корешков. Так же как и передняя, задние спинномозговые артерии получают сегментарное питание из радикуломедуллярных артерий. Передняя медуллярная артерия снабжает кровью передние две трети спинного мозга; задние — задние столбы и часть боковых столбов спинного мозга. Передняя и задние медуллярные артерии анастомозируют на уровне конуса. В результате анатомических исследований выявлены три наиболее постоянных отдела кровоснабжения спинного мозга: 1) шейный и верхнегрудной отделы спинного мозга (сегменты Ci—ТЬз) получают кровь из корешковых артерий, отходящих от позвоночной артерии, ветвей подключичных артерий; 2) среднегрудной отдел (сегменты Th4—g) получает кровь из корешковых артерий, отхо дящих от межреберных артерий и грудного отдела аорты; 3) нижнегрудной и поясничный отделы (сегменты Thg—85) получают кровь от артерии Адамкевича — ветви межреберной артерии, отходящей от аорты на уровне позвонков Thix—хп. В кровоснабжении конуса и эпиконуса спинного мозга в 15—20% случаев принимает участие восходящая корешковая артерия (arteria conus medullaris). Магистральные артерии, от которых отходят корешковые артерии, чаще всего являются левосторонними. Отток венозной крови происходит по мелким радиальным венам, проникающим через паренхиму и впадающим в корональное венозное сплетение, покрывающее поверхность спинного мозга. Сегментарное слияние сплетения формирует медуллярные вены, исходящие в составе корешков спинного мозга. АВМ спинного мозга относятся к врожденным порокам развития его сосудов. Совсем недавно их относили к опухолям спинного мозга и в их структуре, по данным разных авторов, они занимали от 6 до 12%. Если принять во внимание, что опухоли спинного мозга встречаются в 1,06% от всех патолого-анатомических вскрытий, то АВМ спинного мозга являются относительно редким заболеванием. АВМ спинного мозга в большинстве своем макроскопически выглядят как клубок патологически измененных сосудов разного диаметра, ярко-розового цвета из-за наличия артериальной крови в дренирующих венах. В клубке сосудов часто можно различить приводящие артериальные сосуды и гладкие тонкостенные венозные сосуды, они располагаются как на поверхности, так и в глубине спинного мозга, по всей его окружности или по части окружности, а по высоте спинного мозга могут занимать участок на протяжении 3—7 см и более. Приводящие артериальные сосуды гипертрофированы, подходят к спинному мозгу вместе с его корешками с одной или с двух сторон и делятся на несколько более мелких ветвей, одни из которых погружаются в спинной мозг, другие рассыпаются по поверхности спинного мозга и образуют поверхностную мелкопетлистую сеть. Вследствие отсутствия капиллярной сети артерии сразу переходят в вены, которые под влиянием внутрисосудистого артериального давления расширяются, из-за истонченной стенки вены выглядят более розовыми и блестящими. Если на приводящий сосуд временно наложить клипс, то моментально спадаются часть сосудов АВМ, изменяется окраска участка спинного мозга. На некоторых участках дренирующие вены имеют значительное расширение в виде лакун, в результате самопроизвольного тромбирования в лакуне образуются очень плотные организовавшиеся тромбы овоидной формы, которые своим давлением на спинной мозг образуют грубую экскавацию в нем, вызывая гибель проводящих путей и сегментарного аппарата спинного мозга. Дренирующие вены АВМ также покидают спинной мозг с его корешками и впадают в вены эпидурального сплетения, которые имеют многочисленные анастомозы. Спинной мозг в зоне АВМ выглядит несколько утолщенным, а после многочисленных кровоизлияний он атрофичен, паутинная оболочка рубцово-изменена, плотна и непрозрачна, сращена с мягкой мозговой оболочкой и сосудами АВМ, вследствие чего субарахноидальное пространство оказывается практически полностью непроходимым. Между паутинной и твердой мозговой оболочкой сращения на уровне АВМ довольно рыхлые, легко разделяются. ТМО на уровне АВМ обычно не изменена или слегка гиперемирована. Вены эпидурального пространства в этой зоне, как и дренирующие корешковые вены, резко расширены. Патогенез заболевания связан с особенностями гемодинамики в спинном мозге при наличии АВМ. Установлено, что магистральными сосудами, принимающими участие в кровоснабжении спинного мозга и АВМ, являются корешково-спинномозговые артерии определенного бассейна и разделяются они вскоре при подходе к спинному мозгу на артерии, участвующие в кровоснабжении собственно спинного мозга (одна система), и на артерии, снабжающие кровью АВМ (вторая система), но так как во второй системе отсутствует капиллярная часть сосудистого русла, то артериальный кровоток АВМ, не встречая сопротивления, шунтируется беспрепятственно в вены АВМ, что приводит к обкрадыванию соседних участков нормального сосудистого русла, гипоксии участка мозга. Приводящие сосуды АВМ гипертрофируются и достигают нескольких миллиметров в диаметре. Далее шунтирующаяся артериальная кровь АВМ под высоким давлением растягивает стенку вены АВМ, иногда до степени образования крупных лакун. Наличие высокого давления в венозной системе АВМ также затрудняет венозный отток из собственной венозной системы спинного мозга и приводит к гипоксии данного участка спинного мозга. Наконец, фактор компрессии корешков и вещества спинного мозга расширенными артериальными и венозными сосудами АВМ может прямо и опосредованно приводить к нарушению функции сегментарного и проводящего аппарата спинного мозга. Главным в патогенезе АВМ является разрыв стенки вены и возникновение интрамедуллярного и субарахноидаль-ного кровоизлияния, в результате которого разрушается морфологическая структура спинного мозга в месте кровоизлияния, остается невосполнимым неврологический дефицит функции спинного мозга, который при повторных кровоизлияниях каждый раз углубляется. К неврологическим нарушениям приводит также компрессия спинного мозга организовавшимися в лакунах тромбами. Перечисленные факторы патогенеза при АВМ в основном и определяют клиническую картину данного заболевания. Согласно патологоанатомическим исследованиям А.П.Милованова (1978), артериовеноз-ные дисплазии следует разделять на две группы. К первой группе относятся врожденные макрофистулы: прямоствольные свищи, АВМ и ар-териовенозные сплетения сосудов. К второй группе отнесены множественные микрофистулы, включающие в себя тип прямых микрофистул, артериоловенулярные дисплазии. По классификации A.Saito и K.Sano (1973), выделяют 5 типов ангиом спинного мозга: 1) рацемозная артериовенозная ангиома; 2) артериовенозный шунт; 3) рацемозная венозная ангиома; 4) телеангиэктазии; 5) гемангиобластома. По этой классификации первые две формы могут быть отнесены к АВМ, а остальные три — к сосудистым опухолям. Современная классификация АВМ спинного мозга [Зозуля Ю.А., 1998] предусматривает выделение четырех видов АВМ. A. Дуральная артериовенозная фистула. B. Перимедуллярная артериовенозная фистула: 1)среднего объема; 2)крупная; 3)гигантская. C. Внутримозговые АВМ. D.Кавернозные ангиомы. Для дуральных фистул (тип А) характерно наличие расширенной радикуломенингеальной артерии с медленным кровотоком. Спинномозговые артерии участия в кровоснабжении фистулы не принимают. Дренаж осуществляется в расширенные спинномозговые вены. Скорость кровотока в фистуле низкая. Клубок диспла-стических сосудов отсутствует. Локализуется в листке ТМО спинномозгового корешка. Перимедуллярные фистулы снабжаются кровью в зависимости от размера одной или несколькими расширенными спинномозговыми артериями. Дренирующие сосуды — спинномозговые вены. Нередко отмечается варикоз дренирующих вен. Скорость кровотока варьирует от низкой до высокой. Клубок сосудов отсутствует. Фистула расположена в мягкой мозговой оболочке. Для интрамедуллярных АВМ характерно наличие клубка диспластических сосудов в веществе спинного мозга, снабжаемого кровью по нескольким спинномозговым артериям. Дренаж осуществляется через спинномозговые вены. Скорость кровотока высокая. Кавернозная ангиома характеризуется компактным клубком диспластических сосудов, формирующих лакуны с низкоскоростным кровотоком. Питание осуществляется артериями малого калибра. Прямое шунтирование крови отсутствует. По уровню расположения АВМ классифицируют на мальформации шейного, грудного (верхнего, среднего, нижнего) и поясничного отделов спинного мозга. Клиническая картина. Клиническая картина АВМ спинного мозга весьма разнообразна. По данным Н.Я.Васина (1974), в начальных стадиях чаще всего проявляется корешковый синдром различной выраженности. Боли и парестезии могут захватывать проекцию зоны иннервации нескольких соседних корешков, но могут быть и рассеянными, и возникновение их связано с компрессией и раздражением корешков расширенными сосудами АВМ, а также сопутствующим арахноидитом. Объективные признаки расстройств движений и чувствительности носят сегментарно-корешковый характер — снижение рефлексов, иногда гипотрофия мышц и гипестезия в соответствующих дерматомах. С возрастом, в более поздних периодах жизни больного, могут появиться проводниковые расстройства движений и чувствительности и присоединиться расстройства функции тазовых органов. По данным H.Pia (1984), выпадения движений встречаются в 40% случаев, расстройства чувствительности в 35%, боли радикуляр-ного характера в 30%, а фуникулярного — также в 30% случаев, менингеальные симптомы отмечены всего у 5% больных. Провоцирующими факторами появления сегментарных и проводниковых расстройств, особенно преходящего характера, свойственных заболеваниям сосудистой этиологии, могут быть большая физическая нагрузка, закрытая травма позвоночника, беременность и роды, пребывание в жаркой бане и особенно в парной, реже причиной может быть переохлаждение, иногда причина провокации неизвестна. При всем разнообразии клинических проявлений АВМ О.П.Выровлянская (1974) выделила 4 основных характерных синдрома АВМ спинного мозга: 1) синдром миелопатии; 2) псевдотуморозный синдром; 3) корешковый синдром; 4) синдром спинномозгового интрамедуллярно-субарахноидального и субарахноидального кровоизлияния. АВМ может протекать в апоплексической или ремиттирующей форме. По данным H.Pia (1984), первая встречается в 60% случаев. Ремиттирующее течение часто является причиной для постановки ошибочного диагноза рассеянного склероза, а при прогредиентном течении часто ставят диагноз опухоли спинного мозга. Частоту симптомов, встречавшихся при анализе клинических проявлений АВМ спинного мозга, приводит H.Pia (1984): 1) боли радикулярные — 30%: — фуникулярные — 30% — менингеальные — 50% 2) выпадения движений: — спастические — 40% — атрофические — 40% 3) выпадения чувствительности диссоциированные — 35% 4) кровоизлияния — 50% 5) болезнь маскируется под хронические болезни (рассеянный склероз) — 60% 6) болезнь маскируется под опухоль спинного мозга — 20% 7) болезнь маскируется под церебральные атрофии — 20% 8) патологические изменения СМЖ — 70% 9) повышение содержания белка в СМЖ — 70% 10) плеоцитоз в СМЖ — 20% 11) положительный тест Квеккенштедта — 50% Диагностика. Большое значение в диагностике АВМ спинного мозга следует придавать оценке клинического течения заболевания, анамнезу, формам проявления, неврологическим методам исследования, разумной настороженности к возможности сосудистого заболевания спинного мозга. Специальные методы лучевой диагностики позволяют дифференцировать и уточнять детали данного патологического состояния, формировать планы и тактику лечебных мероприятий. Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеют лучевые: КТ, КТангиография, КТ-миелография, МРТ, МР-ан-гиография, миелография и спинальная ангиография. Возможности методов в выявлении отдельных сегментов АВМ приведены в табл. 21. Таким образом, методами выбора неинвазивной диагностики АВМ спинного мозга являются МРТ спинного мозга и МР-ангиография. Спинальная ангиография показана при необходимости принять решение об операбель ТАБЛИЦА 21. Диагностическая ценность лучевых методов в выявлении АВМ спинного мозга •а Метод =я S 3 s 2 £• ^CQ ?л Ьй Ь ID s И1* Ь ex с" КТ КТ-ангиография МРТ МР-ангиография Миелография Ангиография И S 0 S 8,3 I ? m 8. ч и S 5§ S§ l& s + ± — ± — +++ + + + ± ++ + + + ± + — + + ± ности АВМ или выполнить внутрисосудистое вмешательство — эмболизацию питающих сосудов АВМ. Применять ангиографию в качестве скринингового метода ввиду ее травматичности нецелесообразно. Лечение. Целью оперативного лечения АВМ спинного мозга являются: — ликвидация артериовенозного шунтирования, синдрома обкрадывания; — устранение компрессии корешков и спинного мозга расширенными сосудами АВМ; — предупреждение субарахноидального и спинального кровоизлияния. Методом выбора является прямое вмешательство на АВМ с ее экстирпацией. При планировании операции необходимо учитывать особенности ангиоархитектоники АВМ, источники артериального притока, пути дренирования, чтобы при устранении питания АВМ не нарушить кровоснабжение спинного мозга. Экстирпация АВМ ведет к нормализации гемодинамики в спинном мозге, уменьшению калибра расширенных вен, сдавливающих спинной мозг. Несмотря на кажущееся единство сосудов спинного мозга и АВМ, удаление сосудов АВМ и коагуляция крупных дренирующих ее вен не вызывают неврологических расстройств после операции. При неврологических расстройствах, вызванных перенесенными интрамедуллярными кровоизлияниями, удаление патологических сосудов АВМ нередко приводит к значительному восстановлению утраченной функции спинного мозга, так как устраняется фактор компрессии, нормализуется крово- и ликвородинамика. Операции по поводу АВМ производят под общей анестезией с применением микрохирургической техники. Лучше использовать операционный микроскоп. В крайнем случае используют бинокулярную лупу, обеспечивающую увеличение в 2,5—3,3 раза. Необходимо иметь надежный аспиратор и биполярные пинцеты для диатермии, клипсы, микроинструментарий. При локализации АВМ в шейном отделе операцию предпочтительно выполнять в положении больного сидя, в грудопоясничном отделе — на боку. Ламинэктомию производят в пределах распространения АВМ, чаще всего удаляют 3 дужки. ТМО рассекают по средней линии, почти всегда обнаруживается полная блокада субарахноидального пространства. Паутинная оболочка в области основного клубка сосудов АВМ и по ходу дренирующих вен утолщена, белесовата, с трудом отделяется от сосудов, местами имеет ржавую пигментацию, которая переходит на мягкую мозговую оболочку. Спинной мозг утолщен, а после повторных кровоизлияний нередко атрофирован, как после повреждения аксонов. Выделение АВМ начинают с клипирования съемным клипсом корешкового приводящего артериального сосуда с последующей микропрепаровкой основного клубка АВМ дисталь-нее отрезка питающего сосуда. Выделенные сосуды коагулируют и иссекают. После клипирования артериального сосуда сразу спадает напряжение в дренирующих венах, которые препаруют, коагулируют и иссекают. Если АВМ переходит на боковую или переднюю поверхность спинного мозга, то пересекают 2—3 зубовидные связки, за которые производят поворот спинного мозга, после чего выделяют, коагулируют и иссекают сосуды АВМ. Допустима препаровка сосудов АВМ, которые с поверхности погружаются в мозг. Обычно ткань мозга вокруг сосуда теряет структуру, размягчена вследствие некроза, а после кровоизлияний остаются следы распадающейся крови и детрита. Патологические массы отмывают струей изотонического раствора натрия хлорида. Коагулируют крупные дренирующие вены по ходу спинномозговых корешков и вены эпидураль-ного пространства, в которые впадают дренирующие вены. После экстирпации сосудов АВМ проводят контроль гемостаза и на наличие инородных тел. Рану ТМО зашивают наглухо или замещают лоскутом пластического материала. Рану послойно зашивают наглухо, дренируя на 1 сут. Кроме прямых вмешательств на АВМ, применяют эмболизацию ее сосудов, обоснование и показания к проведению которой даны M.Djindjian (1975). В качестве эмболов применяют гемостатическую губку, частицы поливинилацетата, Ивалона. Целью эмболизации АВМ спинного мозга являются: 1) выключение АВМ из кровообращения; 2) уменьшение объема АВМ перед ее прямым удалением. Прогноз. Прогноз течения АВМ спинного мозга зависит от многих факторов: от типа АВМ, места, протяженности и главное — от степени нарушения функции спинного мозга. H.Pia (1982) выделяет 5 степеней нарушения функции спинного мозга: 1 — нарушения отсутствуют; 2 — легкие выпадения функций с хорошей функцией ходьбы; 3 — выпадения функций средней степени с плохой способностью ходить; 4 — тяжелые выпадения функции спинного мозга, ходьба возможна с посторонней помощью, 5 — больной не может стоять и ходить, нуждается в постороннем уходе. Хирургическое лечение при 1 -и и 2-й степени ведет к излечению, значительное улучшение может быть получено при 3-й степени. При 4-й и 5-й степени результаты лечения неудовлетворительны. Таким образом, АВМ спинного мозга являются трудно диагностируемым и относительно редким патологическим состоянием. Оптимальными методами диагностики при обследовании больных являются МРТ спинного мозга и спинальная селективная ангиография соответствующего сосудистого бассейна. Воздействие АВМ на спинной мозг — многофакторное, ведущим является фактор компрессии клубком сосудов АВМ, а также венозной лакуной и организовавшимися в ней тромбами, нарушение гемодинамики в спинном мозге. Хирургическое вмешательство с экстирпацией сосудов АВМ является эффективной операцией и при отсутствии интрамедуллярного кровоизлияния дает хорошие результаты. Даже при больших по объему АВМ в сложных анатомических областях микрохирургический метод дает хорошие результаты. Эффективность хирургического лечения тем выше, чем раньше выявлена АВМ и меньше выражен неврологический дефицит, так как длительное существование АВМ вызывает необратимые изменения в спинном мозге, что снижает вероятность восстановления утраченной функции. 23 ГЛАВА ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске и переходящий на тела позвонков, межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 20—30 лет, а в возрасте 50 лет и более частота этого заболевания составляет 90%. Остеохондроз чаще наблюдается у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА Позвонки соединяются друг с другом в трех точках: спереди телами опосредованно через межпозвоночные диски, сзади — двумя межпозвоночными (дугоотростчатыми) суставами. Располагаясь один над другим, они образуют позвоночный столб. Позади тел из дужек и дугоотростчатых суставов позвонков образуется позвоночный спинномозговой канал. Известно, что в шейном отделе позвоночника из семи шейных позвонков особым строением отличаются I (атлант) и II (осевой позвонок). Основная функция парных суставов между I и II шейными позвонками и непарного (между передней дугой Ci и зубом Си — срединный атлантоосевой сустав) заключается во вращении атланта вместе с головой вокруг вертикальной оси. Кроме того, атлант опирается площадкой нижнего суставного отростка через менискоид на суставную площадку верхнего суставного отростка осевого позвонка. Необходимо помнить, что на этом уровне находится переход ствола головного мозга в спинной мозг. Нижняя граница ствола мозга соответствует нижней границе перекреста пирамид и прилежит к верхней части передней дужки и срединного атлантоосевого сустава. На этом уровне выходят первые шейные корешки, которые покидают дуральный мешок под прямым углом, прободая ТМО, заднюю атлантозатылочную мембрану, и располагаются над задней дугой атланта в борозде позвоночной артерии. Остальные 5 шейных позвонков, грудные и поясничные позвонки более или менее однотипны. Два смежных позвонка, соединяясь между собой связочным аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру (рис. 153, а). Этот анатомический комплекс называется по-звоночно-двигательным сегментом (ПДС) (рис. 153, б). Подвижность и упругость ПДС, позволяющая выдержать значительные нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает: 1) соединение позвонков; 2) подвижность позвоночника; 3) амортизацию толчков. Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыкательным пластинам тел смежных позвонков, а также из пульпозного ядра и фиброзного кольца. Фиброзное кольцо эмбриогенетически связано с сосудами надкостницы. Оно состоит из внутреннего и наружного слоев крестообразно пересекающихся волокон, которые своими концами (прободающими волокнами) проникают в вещество краевой каемки тела позвонка. Гиалиновые пластинки прикрывают замыкательные пластинки тел позвонков и как бы вправлены (как часовые стекла) в краевые каемки (лимбусы) прилегающих тел позвонков. Через эти пластинки путем диффузии происходит питание студенистого ядра. Ядро образуется из остатков хорды и представляет собой эллипсоидное бессосудистое образование эластической консистенции. Размер ядра на нижнешейном уровне не превышает величины ягоды красной смородины. Ядро состоит из отдельных хрящевых и соединительнотканных клеток, а также межуточного вещества. В состав последнего входят протеины и мукополисахариды, в том числе гиалуроновая кислота. Полисахариды обладают высокой способностью связывать воду, благодаря чему ядро становится эластичным. Передние и боковые отделы диска слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового канала и, рыхло соединяясь с телами позвонков, срастается на задней поверхности диска. Наружные отделы фиброзного кольца получают иннервацию за счет так называемого синувертебрального нерва, состоящего из симпатических и соматических нервных волокон. 13 15 16 10 3 4 5 6 153. Связочный аппарат позвоночника в горизонтальном сечении (а, по В.П.Воробьву, 1946) и позвоночно-двигатепьный сегмент (б). 1 — межпозвоночное отверстие; 2 — спинномозговой нерв; 3 — задняя продольная связка; 4 — пульпозное ядро; 5 — гиалиновая пластинка; 6 — волокна фиброзного кольца; 7 — передняя продольная связка; 8 — лимбус; 9 — тело позвонка; 10 — замыкательная пластинка; 11 —межпозвоночный сустав; 12 — межостистая связка; 13 — надостистая связка; 14 — желтая связка; 15 — капсула межпозвоночного сустава; 16 — фиброзное кольцо. Статическая функция позвоночника — амортизация толчков (рис. 154, а). Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет эластических свойств диска, и в частности пульпозного ядра. Обычно пульпозное ядро стремится расправиться, в результате чего давление распределяется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Эластичность ядра, раздвигающего смежные позвонки, уравновешивается напряжением фиброзного кольца. Понятно, что при сохранности эластических свойств пульпозного ядра и фиксирующей способности фиброзного кольца этот процесс сбалансирован. При движении позвоночника ядро диска перемещается в противоположную сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в сторону выпуклости, т. е. кзади, при разгибании — кпереди. Позвоночный столб имеет 4 физиологических изгиба (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и удерживается в правильном положении активной функцией сгибателей и разгибателей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков. При движении позвоночника в работу всей кинематической цепи включаются мышцы, связки и межпозвоночные диски, благодаря которым возможно движение по трем осям: поперечной (сгибание, разгибание), сагиттальной (наклоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).В большинстве случаев остеохондроз локализуется в нижнем шейном и нижнем поясничном отделах позвоночника, которые несут большую физическую нагрузку. Шейный отдел позвоночника — менее мощный и более подвижный, чем поясничный, и подвергается меньшим нагрузкам. Однако нагрузка на 1 см 2 диска шейного отдела позвоночника оказывается не меньше, а даже несколько больше, чем на ту же площадь поясничного отдела. Анатомо-физиологическими предпосылками более раннего и частого поражения межпозвоночных дисков нижних сегментов позвоночника являются наибольшая подвижность IV поясничного позвонка и неполное соответствие переднезаднего размера V поясничного и I крестцового позвонков (разница может варьировать в пределах 1,5— 6 мм), что, наряду с максимальной статической и динамической нагрузкой на тела этих позвонков, приводит к частой травматизации соответствующих межпозвоночных дисков. Измерение давления в области межпозвоночного диска Lv— Si показало, что при поднятии тяжести в положении стоя нагрузка возрастает до 200%, а при сгибании сидя — до 250% и более. Кроме того, передняя часть фиброзного кольца в 1,5—2 раза толще задней, а ширина задней продольной связки в каудальном направлении уменьшается. Задняя продольная связка, в отличие от передней, интимно связана с наружными отделами фиброзного кольца межпозвоночного диска. Пульпозное ядро располагается на границе средней и задней третей фиброзного кольца. При локальной перегрузке ПДС дегенеративно-измененное мякотное ядро «выдавливается» из своего ложа через дегенеративно-измененное фиброзное кольцо в сторону наименьшего сопротивления, а именно — в направлении позвоночного канала. Избирательная локализация наиболее выраженного поражения в зоне межпозвоночных дисков LIV/V и Lv/Si обусловлена диссоциацией между максималь 154. Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике по Н.С.Косинской. а — распределение вертикальной нагрузки; 6 — начальные изменения: в — выраженный остеохондроз; г — резко выраженный остеохондроз. ными величинами предельной нагрузки и минимальными показателями прочности дисков. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соединенных спереди грудиной, в совокупности образующих грудную клетку, способствует меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника способствует распределению веса верхней половины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз развивается преимущественно в переднем отделе. Остеофиты тел позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям, почему остеохондроз грудного отдела протекает преимущественно бессимптомно. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОХОНДРОЗА Этиология. Остеохондроз — полиэтиологич-ное заболевание. До начала прошлого века болевые синдромы связывали с поражением периферических нервных стволов. Лишь в 1914 г. J.Dejerine впервые доказал, что боли обусловлены корешковым процессом. Причиной поражения корешков долго считали различные острые и хронические инфекции. Однако при тщательных патологоанатомиче-ских исследованиях корешков изменений, характерных для инфекционного процесса, не выявили, обнаруживая лишь явления отека. Кроме того, для инфекционного поражения нервной системы характерны диффузные поли-радикулярные изменения. При обычных же радикулопатиях в 80—90% случаев поражается всего один корешок. У таких больных крайне редко выявляются основные признаки воспалительного процесса: гипертермия тела, изменения крови и СМЖ. Истинные радикулопатии инфекционной этиологии или возникшие на почве интоксикации обычно являются симптомом основного заболевания (сифилис нервной системы, менингиты) и протекают по типу полирадикулита. Следует отметить, что переохлаждение не является этиологическим фактором дискогенного радикулита. Частое возникновение обострений заболевания после переохлаждения обусловлено дисциркуляторными процессами в корешке, которые могут привести к усугублению диско-радикулярного конфликта при уже имеющемся остеохондрозе. Особое место занимает ревматоидная теория остеохондроза, сторонники которой отождествляют процессы, протекающие в межпозвоночных суставах, с процессами, происходящими в суставах при ревматоидных артритах. Однако при обострении остеохондроза ревматоидный фактор, представляющий собой сывороточный глобулин из группы IgM, выделяется крайне редко. Заслуживает внимание аутоиммунная теория этиологии и патогенеза остеохондроза. В основе этой теории лежит представление о том, что причина дегенеративно-дистрофических изменений в тканях, прилежащих к пораженному диску (эпидуральной клетчатке, ТМО, корешке спинномозгового нерва, задней продольной и желтой связках), заключается в аутоиммунном характере реактивного рубцово-спаечного процесса. Коллаген II типа, входящий в состав пульпозного ядра и в норме изолированный от иммунной системы организма, при разрыве диска, контактируя с указанными тканями, вызывает образование на них иммунных комплексов. Перекрестная аутоагрессия к тканям, близким к дискул по антигенным свойствам, ведет к распространению дистрофии на окружающие его ткани. Серологические обследования больных с остеохондрозом показывают, что в их организме циркулируют специфически взаимодействующие с антигенами ткани диска антитела, титр которых в среднем составляет 1 : 32 (в контрольной группе 1 : 2). Остеохондроз сопровождается выраженными изменениями иммунологической реактивности. Изучение иммунного статуса показало, что у больных с рефлекторными синдромами развивается первичная иммунная реакция: увеличение в крови содержания IgA и IgM. При возникновении корешкового синдрома происходит увеличение концентрации IgG и снижение IgA. Определенную роль в этиологии остеохондроза, могут играть аномалии развития позвоночника. Нарушая нормальную ось движения и ведя к неравномерной нагрузке на диски, снижая тем самым статическую выносливость позвоночника, некоторые аномалии могут играть косвенную роль в развитии остеохондроза. Наиболее клинически значимыми, с точки зрения предрасположенности к развитию остеохондроза являются сакрализация, люмбализа-ция, нарушение суставного тропизма в позвоночном сегменте Lv—Si, длинные и короткие суставные отростки поясничных позвонков, spina bifida и первичный стеноз позвоночного канала. При люмбализации складываются неблагоприятные условия фиксации поперечных отростков позвонка LIV- Подвздошно-поясничные связки между этими отростками и подвздошной костью фиксируют поясничный отдел. При наличии позвонка LVI эти связки удлинены и менее прочны. Гипермобильность, развивающаяся на фоне физической нагрузки, приводит к микротравматизации мягких тканей и раздражению нервных окончаний. Компенсаторными реакциями на избыточную подвижность в пояснично-крестцовом отделе являются гиперплазия суставных отростков, увеличение площади дисковертебрального контакта за счет циркулярного выпячивания диска и образования разрастаний тела позвонка. У больных с нарушением тропизма дугоот-ростчатых суставов механизм возникновения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника аналогичен. Движения в аномальном суставе, сопровождающиеся асимметрией нагрузки на парные дугоотростчатые суставы, приводят к трансформации костной ткани, дегенеративным изменениям в коротких связках и мышцах позвоночника, а также косвенным образом к дегенеративным изменениям в межпозвоночных дисках. При чрезмерно длинных суставных отростках движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника сопровождаются постоянной травматизацией желтой связки самими отростками. При коротких суставных отростках желтая связка травмируется при подвывихе последних. Роль механического фактора как части травматической теории остеохондроза в настоящее время признана всеми. Подтверждением правоты данной теории являются следующие факты: — наиболее частая локализация остеохондроза — нижнешейные и нижнепоясничные от делы позвоночника, т. е. сегменты, несущие наибольшую нагрузку; — частая манифестация остеохондроза после однократной травмы; — наибольшая распространенность остеохондроза среди занимающихся тяжелым физическим трудом, совершающих однотипные движения в позвоночнике и подвергающихся час тым вибрационным воздействиям; — остеохондроз часто развивается при статодинамических нарушениях, ведущих к нерав номерной нагрузке на диски; — возможность при помощи механических факторов воспроизведения морфологических изменений позвоночника в эксперименте. Патогенез. В основе патогенеза остеохондроза лежат изменения структуры и физико-химических свойств кислых и нейтральных муко-полисахаридов, мукополипептидов и других компонентов основного вещества соединительной ткани межпозвоночных дисков. Пульпоз-ные ядра межпозвоночных дисков в процессе онтогенеза проходят 4 стадии развития: студенистую (от рождения до 5 лет), студенисто-волокнистую (от 5 до 15 лет), волокнисто-хрящевую (от 15 до 25 лет) и фиброзно-хрящевую (после 25 лет). Первые 3 стадии характерны для периода роста, 4-я — для инволюции. Фиброзное кольцо в своем развитии также претерпевает ряд изменений: переплетение волокон становится более сложным, сами волокна — набухшими, более рыхлыми и менее эластичными. Дегенеративно-дистрофические процессы в диске, составляющие сущность старения, более интенсивно протекают при постоянной физической нагрузке на фоне гормональных и обменных нарушений, а также при инфекционных и аллергических процессах, склонных поражать соединительнотканные образования. Данное положение подтверждает правомочность инволюционной теории развития остеохондроза. Вначале изменяется субстанция ядра, утрачивается его компактность. Параллельно происходят изменения в коллагеновых волокнах фиброзного кольца, в нем возникают трещины и разрывы. При продолжающейся физической нагрузке на позвоночник деформированное ядро проникает сквозь трещины за пределы фиброзного кольца. Выдавливание ядра из диска возможно по вертикали, тогда происходят разрывы гиалиновой пластинки, содержимое ядра, проходя сквозь нее, повреждает замыка-тельную пластинку (хрящевую поверхность позвонка) и входит в губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемую внутритело-вую грыжу Шморля. Измененное мякотное ядро на фоне локальной перегрузки ПДС может внедряться в радиальные трещины фиброзного кольца, элементы которого выпячиваются в просвет позвоночного канала. Таким образом начинается процесс интраканального грыжеоб-разования, характеризующийся постепенным снижением высоты межпозвоночного диска. Различают 4 вида грыж межпозвоночных дисков. Эластическая (эластичная) протрузия межпозвоночного диска — это выпячивание содержимого диска в сторону истонченного участка фиброзного кольца. Секвестрированная протрузия — ущемление фрагмента ядра диска в грубой трещине фиброзного кольца. Выпадение диска в просвет позвоночного канала носит название «пролапс диска». При прогрессирова-нии процесса нарушается целость фиброзного кольца и в просвет позвоночного канала через отверстие в фиброзном кольце может частично (частичный пролапс) или целиком (полный пролапс) выпасть измененное мякотное ядро. Полный пролапс межпозвоночного диска характеризуется нахождением секвестра за пределами фиброзного кольца. При целой задней продольной связке говорят о подсвязочном расположении секвестра. При выходе секвестра за пределы поврежденной задней продольной связки секвестр может располагаться как эпи-дурально, так и интрадурально. Иногда часть мякотного ядра секвестрируется с фрагментом задней части фиброзного кольца и гиалиновой пластинки. С началом дегенеративных изменений в межпозвоночном диске возникают клинические проявления остеохондроза, важнейшим из которых является болевой синдром. Схематически формирование болевого синдрома при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника выглядит следующим образом. Внут-ридисковое перемещение пульпозного ядра, ущемление его фрагментов в трещинах наружных отделов фиброзного кольца или за его пределами (под задней продольной связкой) приводят к ирритации окончаний синувертеб-рального нерва. Нерв иннервирует ТМО, наружные слои фиброзного кольца, надкостницу тел и дужек позвонков, связочный аппарат, сосуды и имеет в своем составе не только соматические, но и вегетативные волокна (рис. 155). При раздражении синувертебрального нерва возникает некорешковый или рефлекторный болевой синдром, сопровождающийся распространенной и сегментарной миофиксацией. В его генезе играют роль также асептическая воспалительная реакция на разрыв фиброзного кольца, изменения суставов позвонков и околосуставных тканей. Параллельно со снижением высоты межпозвоночных дисков происходит инклинация суставных отростков позвонков, развивается реактивный синовит, дегенерация суставного хряща, формируется артроз дугоотростчатых суставов, приводящие к уменьшению и деформации межпозвоночных отверстий (см. рис. 154, б — г). Указанные изменения могут привести к ирритации окончаний веточек задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующего сустав, или раздражению корешкового нерва в межпозвоночном отверстии. Патологические изменения 155. Иннервация позвоночника. Система синувертебрального нерва (по А.А.Отелину). 1 — задняя ветвь спинномозгового нерва и ветви от нее к отросткам позвонка; 2 — ветви от симпатического узла к поперечному отростку; 3 — ветви от симпатического ствола к телу позвонка; 4 — симпатический ствол; 5 — симпатический корешок к менин-геальной ветви; 6 — корешок от сплетения на сосудах менинге-альной ветви; 7 — менингеальная ветвь. в межпозвоночном диске и дугоотростчатых суставах приводят к нарушению фиксационной способности ПДС — к его нестабильности. Избыточная подвижность в сегменте приводит к компенсаторному образованию краевых остеофитов, реактивным изменениям задней продольной и желтой связок, возникновению реактивно-воспалительного процесса с развитием перирадикулярного и эпидурального фиброза и венозного застоя на уровне пораженного межпозвоночного диска. Возникают условия, при которых локальная перегрузка ПДС ведет к протрузии или пролабированию межпозвоночного диска в просвет позвоночного канала с компрессией корешков конского хвоста и его сосудов. Клиническим проявлением прогрессирования заболевания является развитие компрессионных корешковых или компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов. Нейрофизиологические механизмы формирования болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника. Нейрофизиологическая структура корешкового болевого синдрома изучена пока недостаточно. Из экспериментальных данных известно, что механическое раздражение или сдавление здоровых корешков спинномозговых нервов не вызывает корешковой боли, типичной для компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника. Корешковый характер болей возникает только при воздействии на гиперал-гезированные корешки спинномозговых нервов. В зоне поражения нерва изменяется химизм тканей, что способствует превращению адекватной химической сигнализации в сигнализацию болевую, проводимую через измененные осевые цилиндры. Предварительная ранимость корешка обусловлена постоянной микротрав-матизацией его на фоне статико-динамических нагрузок, вследствие чего нарушается изоляция аксонов в корешке. После обобщения опубликованных данных нейрофизиологические механизмы формирования болевого синдрома представляются в настоящее время следующим образом. Болевыми рецепторами (ноцицепторами) являются свободные окончания тонких миелино-вых А-8- и безмиелиновых С-волокон, отличительной особенностью которых является их высокая химиочувствительность. В качестве химических агентов, активирующих свободные нервные окончания, рассматривают не идентифицированные до конца вещества или продукты разрушения тканей, образующихся при сильных повреждающих воздействиях, воспалении, локальной гипоксии. Эти вещества в субноцицеп-тивных концентрациях способны активизировать и полимодальные ноцицепторы. Свободные нервные окончания возбуждаются также при интенсивных механических воздействиях, вызывающих их деформацию, обусловленную сжатием тканей. Существует зависимость субъективной оценки болевого ощущения от времени раздражения. При длительном ноцицептивном воздействии в С-афферентах наблюдается феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время резко снижается порог раздражения С-волокон и возрастает интенсивность болевого ощущения. Эти данные свидетельствуют о том, что временная суммация импульсов, приходящих по С-афферентам в головной мозг, играет важную роль в формировании хронической боли. Выделены два типа болевых ощущений — первичная боль (светлая, коротколатентная, хорошо локализованная) и вторичная (темная, длиннолатентная, тупая, плохо локализованная). При афферентной импульсации в А-8-во-локнах возникает «первичная» боль, а при раздражении Сволокон — «вторичная» боль, причем в случае нарушения проведения по миелиновым волокнам из-за сдавления или гипоксии «первичная» боль ослабляется, а «вторичная» может даже усиливаться. Первым центральным звеном, воспринимающим ноцицептивную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга, где после интеграции сенсорных сигналов формируется поток восходящей импульсации нового качества. При преимущественной активации А-5-афферентов информация передается в основном по неоспин-но-таламическому тракту и частично — по системе дорсолатеральных и дорсальных лемни-сковых проекций и через вентролатеральный отдел таламуса достигает в основном сомато-сенсорной зоны коры головного мозга. Благодаря быстрой передаче информации через эту систему обеспечивается точная локализация боли, ее сенсорная дискриминация. «Вторичная» (хроническая) боль, обусловленная проведением ноцицептивной информации по С-афферентам, передается по спиноре-тикулоталамическому, спиномезэнцефалотала-мическому путям, а также по проприоспиналь-ной системе. Ноцицептивные импульсы активируют ретикулярную формацию, гипоталамус, лимбическую и стриопаллидарную системы, а затем через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса достигают различных областей коры головного мозга. Эта система обеспечивает ощущение малодифференцированной по качеству и локализации боли, ее висцеромоторные, эмоционально-аффективные проявления и психическую оценку боли. Таким образом, болевой синдром как психофизиологический феномен формируется не только в качестве чувствительного образа, но включает в себя, на основании интеграции различных ноцицептивных систем и механизмов головного мозга, эмоции, ощущения и психические переживания. КЛАССИФИКАЦИЯ До настоящего времени вопрос о классификации остеохондроза, с точки зрения распространенности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике (в телах позвонков, дисках, суставах и связках), остается дискута-бельным. Большинство авторов склоняются к мнению о том, что любой локальный дистрофический процесс в ПДС является остеохондрозом. В телах позвонков морфологическим субстратом остеохондроза являются краевые костные разрастания вдоль диска, выпятившегося за пределы тел смежных позвонков, а также остеосклеротическая перестройка костной структуры в субхондральной зоне. В диске дегенеративно-дистрофические изменения проявляются потерей нормального тургора, снижением эластических свойств, уменьшением высоты, появлением борозд и трещин, а также постепенным замещением пульпозного ядра и хрящевых элементов фиброзного кольца сначала рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью с ее возможной оссификацией. Нетравматические грыжи межпозвоночных дисков также являются признаками остеохондроза данного сегмента позвоночника. Морфологические изменения межпозвоночных суставов в виде сужения суставных щелей со склерозом суставных поверхностей, гипертрофия суставных отростков с возможными костными разрастаниями, уплотнение и обызвествление суставов, объединенные термином «деформирующий артроз», а также гипертрофия и оссификация продольных связок относятся к проявлениям остеохондроза. По степени распространенности дегенеративно-дистрофических изменений в сегментах позвоночника различают остеохондроз шейного, грудного и пояснично-крестцового его отделов. При сочетанном поражении двух и более позвоночных сегментов говорят о распространенном остеохондрозе позвоночника. Клинические проявления остеохондроза позвоночника с учетом локализации дегенеративнодистрофических изменений в его сегментах объединены в классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы. Согласно принятой классификации, при поражении шейного отдела позвоночника выделяют: 1) рефлекторные синдромы: — цервикалгия; — цервикокраниалгия; — цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и(или) нейродистрофическими проявлениями; 2) корешковые синдромы (с указанием поражения каких именно корешков); 3) сосудистые корешково-спинальные синдромы: — радикулоишемия; — радикуломиелоишемия, миелоишемия —преходящая, острая (с указанием пораженного бассейна спинномозговых артерий), хроническая с указанием преимущественной локализа ции ишемического поражения спинного мозга (передних рогов, боковых столбов, синдром бокового амиотрофического склероза и др.). Помимо указанных синдромов, частым проявлением остеохондроза шейного отдела позвоночника является синдром позвоночной артерии. Для остеохондроза грудного отдела позвоночника выделяют: 1) рефлекторные синдромы: — торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-висцеральными или нейродистрофическими проявлениями; 2) корешковые синдромы (с указанием поражения каких именно корешков). При поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника выделяют: 1) рефлекторные синдромы: — люмбаго (прострел); — люмбалгия; — люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями; 2) корешковые синдромы (с указанием поражения каких именно корешков, включая синдром конского хвоста); 3) сосудистые корешково-спинальные синдромы: — радикулоишемия; — радикуломиелоишемия, миелоишемия — преходящая, острая (инсульт), хроническая. При постановке диагноза вертеброгенных заболеваний нервной системы следует указать: — течение (прогрессирующее; стационарное;рецидивирующее — часто, редко; регресси рующее); — стадию (при рецидивирующем течении) — обострения, регресса, ремиссии (полной, не полной); — выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, выражен ный, резко выраженный). Из всего сказанного следует, что в поле зрения нейрохирурга попадают различные вертеброгенные заболевания нервной системы, обусловленные осложненным течением остеохондроза позвоночника. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Современные методы нейровизуализации в ходе предоперационного обследования больных с вертеброгенными компрессионными синдромами остеохондроза позвоночника имеют целью определить пораженный диск и сторону поражения; выявить степень дегенерации диска и расположение грыжи в горизонтальной плоскости по отношению к содержимому позвоночного канала (срединная, срединнобоковая, зад-небоковая, боковая) и длиннику позвоночного канала (направление и степень миграции); уточнить величину грыжевого выпячивания, признаки секвестрации диска, степень компрессии невральных и сосудистых структур и сужения позвоночного и(или) корешкового канала грыжей диска; верифицировать сочетание грыжи со стенозом позвоночного канала и выявить причины стеноза. Традиционная спондилография. Информативность спондилографии при дискогенных поражениях нервной системы, по опубликованным сведениям, составляет от 46 до 80%. В отношении дискогенных радикулитов, по современным представлениям, решающее значение имеют дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночных дисков, чаще грыжи дисков LIV/V, Lv/Si, CIV/YI. На спондилограммах и функциональных рентгенограммах при этом могут быть выявлены нарушение статики в виде уплощения поясничного лордоза, переходящего иногда в кифоз; сколиоза, а также сочетание лордоза со сколиозом, как реакция организма на болевой синдром; изменение высоты и конфигурации межпозвоночных дисков со склерозом замыка-тельных пластинок; наличие передних, задних или заднебоковых краевых костных разрастаний — остеофитов; ограничение физиологической подвижности в ПДС либо смещение одного позвонка по отношению к другому (патологическая подвижность, спондилолистез), обызвествление выпавшей части диска. Уменьшение высоты дисков оценивают как на основании сравнительного анализа высоты соседних дисков, так и на основании соотношения высоты диска и высоты тела прилежащего позвонка, которая составляет в зоне Ьц_у ]/з высоты тела. Что же касается диска Lv/Si, то его высота вариабельна, отклонение в ту или иную сторону составляет у взрослых до 2 мм. Изменение конфигурации и уменьшение высоты диска может быть представлено в виде симптома «параллелизации», заключающегося в выравнивании высоты передних и задних отделов диска (вместо нормального преобладания первого), а также симптома распорки. Этот симптом выражается в снижении высоты диска в переднем отделе в сравнении с задним. Неравномерное уменьшение высоты диска во фронтальной плоскости, как и предыдущие симптомы, отражает в большинстве случаев уменьшение буферных свойств, объема ткани диска, а также изменение в виде реакции мышечно-связочного аппарата, приводящего к сколиозу. Как показывает наш опыт, эти симптомы (снижения высоты, изменения конфигурации диска без сочетания их со склерозом замыкательных пластинок и остеофитами) нередко просматривают при анализе, и рентгенограммы больных с грыжей диска ошибочно оценивают как спондилограммы без патологических изменений. Именно эти симптомы (снижение высоты, изменение конфигурации дисков, а также наличие задних остеофитов) являются наиболее часто косвенными симптомами грыж диска. Для исключения нестабильности выполняют функциональные спондилограммы — в положении максимального сгибания и максимального разгибания позвоночника. Нестабильность НДС диагностируют, если при рентгенометрии функциональных спондилограмм выявляется смещение позвонка вперед или назад более чем на 4 мм. Смещение позвонка вперед или назад на величину от 2 до 4 мм является признаком патологической подвижности. В шейном отделе позвоночника множественные смещения позвонков, если их амплитуда не превышает 2—3 мм, считаются физиологической нормой. О нестабильности в шейном отделе позвоночника говорят при констатации нестабильного смещения в одном сегменте. Помимо выявления признаков остеохондроза и в известном смысле патогномоничных для грыж межпозвоночных дисков рентгенографических признаков, спон-дилография без контрастирования позволяет заподозрить опухолевый генез компрессии корешков, обнаружить наличие переходных позвонков при вариантах «люмбализации» или «сакрализации», а также выявить другие варианты врожденных аномалий (незаращения дужек позвонков, нарушения тропизма суставных отростков, узость позвоночного канала). Рентгенометрическую оценку спондилограмм при подозрении на стеноз позвоночного канала или стеноз межпозвоночного отверстия осуществляют по методикам H.Verbiest (1995) и К.Я.Оглезнева и соавт. (1984). В соответствии с рекомендациями этих авторов, стеноз позвоночного канала (центральный стеноз) считают относительным при сагиттальном диаметре (переднезаднем его размере) до 12 мм и абсолютным при диаметре 10 мм и менее. О стенозе межпозвоночного отверстия (латеральном стенозе) судят при уменьшении «коэффициента корешкового канала» (ККК) менее 0,22 или «коэффициента сосудистого канала» (КСК) менее 0,14. Расчет указанных коэффициентов производят по формулам: ККК = Dh / L; КСК = Dh / L, где Dh — верхний горизонтальный диаметр «корешковой» части межпозвоночного отверстия; D1 — нижний горизонтальный диаметр «сосудистой» части межпозвоночного отверстия; L — сагиттальный размер тела позвонка. Естественно, данных, полученных при спон-дилографии, недостаточно для уточнения наличия, размеров грыжи диска, ее распространения. При отсутствии MPT, KT показано проведение позитивной миелографии. Позитивная миелография. Для визуализации уровня, локализации и степени компрессии невральных структур при дискогенных радикулитах (преимущественно пояснично-крестцовой и грудной локализации) выполняют позитивную миелографию с водорастворимыми контрасти рующими веществами — омнипаком (300 мг/мл) или ультравистом-300. Контрасти рующее вещество вводят эндолюмбально в количестве 8—10 мл после пункции конечной цистерны в межостистом промежутке Lm/Liv, выполнения ликвородинамических проб и эва куации 8—10 мл СМЖ. В зависимости от причины, уровня, локализации и степени ком прессии невральных структур выделяют следующие разновидности миелографической семио тики: 1) дефект наполнения дурального мешка,верифицируемый на снимках в прямой (фронтальной) и(или) боковой (сагиттальной) проекции; 2) двухконтурность дефекта наполнения; 3) симптом «ампутации» корешка; 4) симптом компрессии (оттеснения) корешка и(или) дурального мешка; 5) полная или неполная блокада контрастирования дурального мешка. Диагностические возможности миелографии напрямую зависят от соблюдения методики исследования и правильной интерпретации результатов. На миелограммах при срединной грыже диска определяется смещение кзади передних камер субарахноидального пространства. Деформация боковых отделов дурального мешка и ампутация «кармана» спинномозгового корешка на соответствующем уровне характерны для срединно-боковой грыжи диска. Для выявления срединно-боковых и боковых грыж межпозвоночных дисков LUI—Si, помимо прямой и боковой проекции, необходимы миело-граммы в косых проекциях, так как только на миелограммах в косой проекции можно четко подтвердить наличие деформации и ампутации «кармана» спинномозгового корешка и уточнить деформацию боковой стенки дурального мешка. При крупных, секвестрированных грыжах диска на миелограммах определяется полная блокада субарахноидального пространства. Сочетание миелографии с КТ или МРТ позволяет увеличить информативность данного метода исследования. Рентгеновская компьютерная томография. Применение КТ, особенно при использовании компьютерного томографа со спиральным режимом сканирования, существенно дополняет возможности диагностики. Обследование проводят послойно в обычном или в спиральном режиме. При послойном режиме толщина «среза» и шаг его составляют 2 мм в плоскости, параллельной обследуемому диску. В спиральном режиме сканированию подвергается или один ПДС, или 2—3 ПДС («блок»), в этом случае толщина «среза» может быть 2, 3, 5 мм при шаге стола 3, 4,5 и 7,5 мм соответственно. В зависимости от толщины «среза», скорости сканирования и силы тока область обследования составляет от 5 до 35 см. При обследовании какого-либо отдела позвоночника «блоком» дополнительную информацию о структурах позвоночного столба, паравертебраль-ных тканях получают путем построения качественных реконструкций: MPR — многоплоскостных (включая криволинейные) и SSD — объемно-поверхностных. КТ-признаки остеохондроза: — снижение высоты диска в результате уменьшения его плотности, неоднородной структуры и как следствие этого появление «вакуум-феномена»; — уплотнение замыкательных пластин, неровные их контуры; — склероз субхондрального слоя, иногда имеющий большую распространенность на губ чатую ткань позвонка; — грыжи Шморля и(или) грыжи Поммера. КТ-признаками грыжи межпозвоночного диска являются: — высокоплотное образование (70—ПО HU), выходящее за пределы замыкающих пластин; — масс-эффект, приводящий к нарушению взаимоотношения структур позвоночного кана ла (чаще всего масс-эффект обусловлен развитием эпидурального фиброза); — снижение (отсутствие) дифференцировки эпидурального жира; — дислокация нервных корешков и сдавление дурального мешка. Эпидуральный фиброз — это мягкотканный компонент (25—60 HU) в эпидуральном пространстве, образовавшийся в результате асептической реакции на дегенеративный процесс (эпидурит, повреждение задней продольной связки) или пропитанная сосудами грыжа, возможно, с соединениями кальция. В ряде случаев этот мягкотканный компонент бывает представлен расширенными венами. В том и другом случае дифференцировать фиброз от грыжи диска позволяет внутривенное введение контрастирующего вещества (верографин, тра-зограф, ультравист и др.). К одному из недостатков КТ, а точнее ограниченной возможности визуализации, относится трудность в визуализации задней продольной связки. Однако при некоторых патологических состояниях КТ-визуализация ее возможна, особенно при дегенеративных изменениях. В этом случае задняя продольная связка уплотнена или имеет частичную, грубую каль-цификацию. Прямыми КТ-признаками разрыва задней продольной связки являются: — перерыв длинника уплотненной, утолщенной связки на уровне выпячивания диска; — затекание контрастирующего вещества из эпидурального пространства в подсвязочное пространство, неровный наружный контур переднего эпидурального пространства при КТэпидурографии. Косвенные признаки разрыва задней продольной связки: — выпячивание диска горизонтально более 5 мм; — вакуум-феномен в эпидуральном пространстве; — смещение нервного корешка к дужке позвонка или желтой связке; — деформация дурального мешка диском на '/з при узком позвоночном канале или компрессия дурального мешка при обычном позвоночном канале. Помимо выявления поражений межпозвоночных дисков, КТ позволяет визуализировать связанные с ними дегенеративно-дистрофические изменения в телах позвонков, продольных связках и межпозвоночных суставах. Деформирующий спондилез характеризуется разрастанием костной ткани в телах позвонков и их связках от мелких остеофитов до значительных клювовидных оссификатов с формированием «скобок» или костного блока (неоартроз) вдоль продольных связок. Подобные изменения зачастую приводят к нарушению анатомического соотношения: торсии позвонков, листезу, деформации позвоночного столба (центральный и латеральный стенозы). Деформирующий артроз суставов позвоночника (спондилоартроз) вызывает поражение сочленений дужек. Наиболее выраженные деформации суставных отростков наблюдаются в переходном пояснично-крестцовом отделе (Liv—v), верхнегрудном и среднегрудном, а также в шейном (Civ—vn) отделах позвоночника. При этом немаловажную роль играют артрозы унковертебральных сочленений, которые за счет сдавления позвоночной артерии вызывают целый комплекс сосудистых изменений в головном мозге. КТ-признаками артроза являются сужение суставной щели (менее 2 мм) со склерозом суставных поверхностей, гипертрофия суставных отростков с возможными костными разрастаниями, уплотнение или обызвествление суставов. При выраженном процессе подобные изменения могут не только привести к ограничению подвижности определенных сегментов, но и вызвать более тяжелые изменения — стенозирование позвоночного или корешкового канала с компрессией сосудов и нервных образований (рис. 156). Помимо визуальной констатации факта сте-нозирования позвоночного канала, КТ позволяет оценить степень сужения последнего. Для этого, применяя программу «статистика», вычисляют площадь самого канала и площадь, занимаемую в нем грыжей диска, после чего вычисляют площадь некомпримированной части позвоночного канала. По нашим данным, при сужении грыжей диска (изолированно или в совокупности с остеофитами и/или гипертрофированными связками) площади позвоночного канала более чем на !/2 показано оперативное лечение. Для повышения диагностической значимости КТ-исследования применяют внутривенное введение контрастирующего вещества (тразо-граф, ультравист) фракционно или болюсно, а также эндолюмбально (омнипак, ультравист). Болюсное введение контрастирующего вещества позволяет визуализировать наличие крупных радикуломедуллярных артерий поясничного утолщения и проследить их проходимость (рис. 157). При болюсном введении после нативного СКТ-исследования внутривенно одномоментно за 18—20 с вводят 80—100 мл контрастирующего вещества с последующим отсроченным сканированием через 90—120 с. Фракционное внутривенное контрастирование производят путем пролонгированного, в течение 3—5 мин, введения 40 мл контрастирующего вещества, после чего сразу начинают сканирование. Фракционное контрастирование позволяет дифференцировать острые выпадения межпозвоночных дисков от рубцовых эпиду-ральных напластований, а в случаях застарелых грыж межпозвоночных дисков визуализировать степень участия последних в формировании фиброзного конгломерата, компримирующего невральные структуры (рис. 158, а). Существенно расширяет диагностические возможности метода проведение КТ с эндолюмбальным контрастированием — КТМГ. Магнитно-резонансная томография. Новым современным методом нейровизуализации является МРТ, позволяющая получать изображения в двух плоскостях — сагиттальной и поперечной (трансверзальной) на уровнях поражения с получением изображений в TV и Т2-взвешен ной импульсной последовательности. Неоспоримым преимуществом МРТ является возможность визуализации всего исследуемого отдела позвоночника на сагиттальных томограммах, а при необходимости — и смежных с ним. При исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника правилом является обязательная визуализация как его самого, так и нижнегрудного (до позвонков Thviii—ix), а также сакрального отдела (до межпозвоночного диска Sn/ш). Как отмечено выше, дегенеративные и возрастные изменения приводят к постепенной дегидратации межпозвоночного диска и потере им эластичности, а следовательно, к потере протонов водорода. Одновременно с дегидратацией в наружной части фиброзного кольца появляются микротрещины, разрывы. Постепенно они распространяются на глубокие от делы фиброзного кольца. При этом через поврежденное фиброзное кольцо выходит разрушенное пульпозное ядро. На более поздней стадии дегидратации происходят расплющивание диска и выбухание волокон фиброзного кольца за пределы межпозвоночного пространства. Следствием дегидратации и фиброзных изменений является также снижение высоты межпозвоночного диска. Данные изменения визуализируются на МР-томограммах в виде различной степени снижения высоты и интенсивности МР-сигнала от диска, особенно на Т2-взвешенных томограммах в сагиттальной плоскости (рис. 158, б). Вследствие развития склеротических изменений замыкательные пластинки тел позвонков при МРТ дают гипоинтенсивный сигнал. Изменяется и интенсивность сигнала от костного мозга. При этом могут наблюдаться три типа изменений: асептический спондилодисцит, жировая дегенерация или склероз. Асептический спондилодисцит характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Ti- и гиперинтенсивным — на Т2-взвешенных томограммах. Жировая дегенерация проявляется гиперинтенсивным сигналом на Ti-взвешенных томограммах и изо- или гиперинтенсивным — на Тз-взвешенных изображениях. При склеротическом поражении МР-сигнал гипоинтенсив-ный на TI и на Т2-взвешенных томограммах. Исследование начинают с Т2-взвешенной импульсной последовательности, стандартной спин-эхо (SE) или ее ускоренного варианта. Толщина «срезов» — 4 мм без зазоров между ними. Благодаря радикулографическому эффекту четко визуализируются секвестры и их смещения. Градиентные Т2взвешенные последовательности применяют для верификации остеофитов. При необходимости получить изображение дурального мешка используют MIP-обработку полученных изображений. Для дифференциальной диагностики дискогенной компрессии, опухолевых поражений корешков конского хвоста и периневральных кист также выполняют TI- и Т2-взвешенные томограммы в сагиттальной плоскости. Помимо радиочастотных импульсных последовательностей, используют и градиентные последовательности типа 3D с тонкими (не более 2 мм) «срезами» с реконструированием изображений в разных плоскостях. Для выявления компрессии корешков выполняют стандартные трансверзальные TIвзвешенные SE-томо-граммы. При этом угол наклона «среза» должен быть параллельным плоскости исследуемого диска. Радикулографический эффект получается естественным контрастированием корешка жиром в позвоночном канале и канале корешка. Если эпидуральный жир не развит, то дополнительно выполняют Т2-взвешенные поперечные томограммы (рис. 158, в). ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Частота остеохондроза шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (женщин 52%, мужчин 48%, возраст — от 31 года до 60 лет). Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями. Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в рефлекторных (вегетативных, нейродистрофических), корешковых и сосудистых корешково-спинальных расстройствах. По данным Г.С.Юмашева (1984), на первом месте по частоте встречаемости стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистрофические (рефлекторные), на третьем — корешково-спинальные. В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистрофического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска Сп/щ боль локализуется в шее, проявляются симптомы поражения языко-глоточного нерва. При изменении диска Cm/iv боль локализуется в области надплечья, сердца; определяется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска Qv/v вызывает боль в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наружной поверхности плеча. Изменения в диске Cv/vi (корешок Се) сопровождаются болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I и II пальцу кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Боль в точках Эрба (болезненные точки на уровне передней поверхности поперечного отростка) Су—vi и в области прикрепления дельтовидной мышцы. Поражение диска CVI/VH вызывает распространение боли по наружной и задней поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в двух зонах, гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, боль в точках Эрба Cvi—vn, а также выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга — Сковилля (сужение межпозвоночного отверстия). При остеохондрозе диска Cvn/Thi боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV и V пальцу, отмечаются гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы, приводящей I палец кисти, и длинного сгибателя I пальца кисти. Выявляются положительный синдром Шпурлинга — Сковилля и боль в точках Эрба. Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровождается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии. Корешковые синдромы при грыжах шейных межпозвоночных дисков представлены в табл. При рентгенологическом обследовании шейного отдела позвоночника выявляют сужение межпозвоночного отверстия. К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения, такие как ишемическая миелопатия, кардиаль-ный синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вызванным давлением на них остеофитов, а также нарушением венозного оттока, приводящим к венозному стазу. ТАБЛИЦА 22. Корешковые синдромы при грыжах шейных межпозвоночных дисков Симптом Диск Сдавленный корешок Локализация болей и парестезии Мышечная слабость Нарушение флексов ре- СШЛУ Civ/V Cv/vi С4 С5 С« Боковая поверхШея, плечо, передЛатеральная поность шеи до верх- няя, верхняя поверх- верхность плеча и них отделов плеча ность предплечья тыльная поверхность предплечья, парестезии в I пальце Полостная, двуП ле че луч е вая Диафрагма главая, плечелучевая мышца мышцы С двуглавой мышцы С двуглавой мышцы С трехглавой мышцы Cvi/vn С, Cvn/Thi С8 Тыльная поверх- Внутренняя поность предплечья, II верхность плеча и и III пальцы предплечья Трехглавая мыш- Межко стные ца, супинатор и про- мышцы кисти натор кисти, разгибатель пальцев Одним из ранних синдромов миелопатии являются ощущения дискомфорта и слабость в верхних конечностях, повышение бицепс-рефлекса, затем нарастают слабость в руках и нарушения походки, возникает двусторонний симптом Бабинского, при этом болевой синдром отсутствует или слабо выражен. При остеохондрозе с патологическим процессом в дисках, унковертебральных сочленениях, желтой связке нестабильность позвоночного сегмента является отягощающим фактором. Это способствует компрессии спинного мозга, его корешков и сосудов. Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартрозом, синдромом плечо — кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной стенокардией». Цервикальная дискапгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, определяются сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска. При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса. Плечелонаточный периартроз при остеохондрозе встречается в 23% случаев. Он проявляется ноющими болями, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы. Синдром плечо — кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным пери-артритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече. Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости. Синдром позвоночной артерии описан Дж.Барре в 1925 г. при шейном остеохондрозе. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание крючковидных отростков в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков Civ/v и Cv/vi, и сужение этих отверстий. При этом происходит компрессия позвоночного симпатического сплетения и сте-нозирование или окклюзия позвоночной артерии. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности. Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника составляет 26,6% (рис. 159). Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и 159. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе. а — унковертебральными экзостозами; б — суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка; в — экзостозом суставного отростка; г — спазмированной передней лестничной мышцей при боковом расположении устья позвоночной артерии; д — боковыми грыжами диска. усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются кохлеовестибулярными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах, синхронного с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу; возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у пожилых людей. Нередко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нарушение кровообращения и оттока СМЖ, дают симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни. Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардио-генного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызываются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу, кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии. Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения электроэнцефалограммы, температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда, оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при стенокардии. При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения — 90° в каждую сторону, наклон головы в стороны — до 45°, разгибание шеи — до 40°, сгибание — до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону. Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы. Проба Шпурлинга — Сковилля — возникновение болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии, при надавливании рукой на голову, наклоненную в больную сторону. Проба Берчи — увеличение просвета межпозвоночного отверстия при вытяжении петлей Глиссона на специальном стуле грузом 5 кг в течение 10— 15 мин, при этом уменьшаются и корешковый болевой синдром, и церебральные проявления. У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно определить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при длительном заболевании снижается. В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные мышцы. Пальпатор-но отмечается боль при давлении на остистые отростки дегенеративно-измененных позвонков, а также в точках Эрба при давлении на поперечные отростки позвонка Суп- Определяются расстройства чувствительности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к классической схеме Кигана. ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Поражения межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника встречаются редко, что обусловлено анатомо-функциональными особенностями данного сегмента позвоночника. Грыжи дисков грудного отдела позвоночника составляют 0,5% от всех выпячиваний дисков на других уровнях. В грудном отделе грыжи, как правило, развиваются после травмы и чаще встречаются на нижнегрудном уровне. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются редко. Как говорилось ранее, дегенеративно-дистрофическое поражение дисков приводит к развитию спондилеза тел позвонков, а затем к спондилоартрозу позво-ночно-реберных и поперечно-реберных сочленений, что, естественно, суживает межпозвоночные отверстия, вызывая сдавление передних корешков спинного мозга и симпатических волокон, идущих рядом. Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значительным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетативным и трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов. Клиническая картина остеохондроза грудного отдела позвоночника зависит от уровня поражения. Верхний грудной уровень представлен ПДС Thi—ш. Как и верхнешейные, верхние грудные корешки компримируются редко. В сегментах Суш и Thi замыкается симпатическая дуга зрачкового рефлекса. Начиная с С» и Tha корешки содержат собственные симпатические волокна. Раздражение корешков Cg и Thi сопровождается жгучими болями в руке и верхнем квадранте тела. Длительная компрессия этих корешков сочетается с явлениям выпадения всех видов чувствительности, атрофическими парезами на руке и синдромом Горнера. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможны выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и пяточного (ахиллова) рефлексов. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от Thi до Thxii. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизуриче-ские и половые расстройства. Нередко как острое, так и латентное развитие клинической картины компрессии спинного мозга или его корешка не отражает истинной степени компрессии и обусловлено не столько компрессией дисков, сколько комплексом патологических процессов (спазм сосудов спинного мозга, вызванный болью, отек корешка и оболочек, контрактура мышц спины). Неврологические нарушения в виде парестезии и снижения активности сухожильных рефлексов, уменьшения мышечной силы в конечностях, нарушения функций тазовых органов имеют преходящий характер. Однако восстановление функций и ликвидация неврологических симптомов занимают от нескольких дней до нескольких месяцев. Именно в этот период необходима точная диагностика для предупреждения, с одной стороны, поспешной и необдуманной операции, не ликвидирующей основного нейродистрофического процесса в позвоночнике, а, наоборот, вызывающей его дестабилизацию, а с другой — потери времени при истинной компрессии диском нервных образований позвоночного канала. В этих случаях КТ и миелография с водорастворимыми контрастирующими веществами позволяют составить картину компрессии, кроме того, в последнее время более широко стали применять МРТ. Этот метод исследования позволяет более точно определить структуру мягкотканных факторов компрессии и в сочетании с КТ и позитивной миелографией наиболее точно определить истинную картину патологического процесса в позвоночнике. Данные упомянутых методов обследования необходимо сопоставлять с клинической картиной, и только при абсолютно неэффективном консервативном лечении, нарастании или стабилизации патологической неврологической картины следует выполнять операцию. ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и поражения нервной системы, обусловленные дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, объединены в повседневной врачебной практике в понятие «хронический пояснично-крестцовый радикулит». Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника обусловлена рядом причин. Как известно, на остеохондроз позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, приходится от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности. По материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли, который состоялся в Ванкувере в 1996 г., боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации после респираторных заболеваний. В США боли в спине ежегодно испытывают 21 млн человек и до 80% взрослых жителей страны когда-либо страдали ими в течение жизни. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48—52%, занимая первое место, в том числе и по числу дней нетрудоспособности. Временная утрата трудоспособности при 40% неврологических заболеваний обусловлена люмбоишиалгическими синдромами. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4%. Показатель инвалиди-зации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10 000 жителей. Среди инвалидов с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата это патологическое состояние занимает первое место по частоте встречаемости, причем у 2/з больных трудоспособность утрачивается полностью. В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу. Начинаясь в межпозвоночном диске, патологический процесс неминуемо затрагивает тела смежных позвонков, межпозвоночные суставы и связочный аппарат, приводя к возникновению хронического вертеброгенного болевого синдрома и развитию необратимых морфологических изменений в позвоночнике, которые, в свою очередь, усугубляют тяжесть клинических проявлений заболевания. А.И.Осна различает четыре основных варианта (периода) течения остеохондроза пояснич-нокрестцового отдела позвоночника. / период — бессимптомное течение. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра, обусловленное начальными явлениями его дегенерации. Клиническими проявлениями заболевания в данный период будут ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника, чувство утомления и неприятные ощущения в пояснице. Под влиянием патологической импульсации от рецепторов пораженного сегмента возможно развитие асимметричного напряжения поясничных мышц с формированием локального сколиоза позвоночника. Диагностика заболевания в данный период основывается преимущественно на рентгенологических признаках поясничного остеохондроза. К ним относятся выпрямление и сглаженность поясничного лордоза (симптом струны или свечи), снижение высоты межпозвоночного диска (в нормальных условиях самым высоким является диск между позвонками LIV и LV), склероз замыкательных пластинок противостоящих тел позвонков, краевые разрастания в виде остеофитов, исходящих из лимбуса, располагающихся перпендикулярно к длинной оси позвоночника. Большое значение в этом периоде имеет функциональная спондилография, позволяющая выявить снижение или выпадение амортизационной функции диска, заключающееся в отсутствии свойственного нормальному диску снижения высоты его, соответственно в передних и задних отделах при выполнении функциональных проб. При этом могут наблюдаться признаки нестабильности в пораженном ПДС. // период остеохондроза — период нестабильности позвоночного сегмента. Период характеризуется дальнейшим прогрессированием дегенеративных изменений в пораженном диске, сопровождающихся болевым синдромом с локальными болями в поясничной области, т. е. без поражения корешков конского хвоста или с начальными признаками его поражения. Боль может иррадиировать по миосклеротомному типу, нарушения чувствительности неотчетливые и локализуются в зонах вегетативной иннервации. Клинические проявления остеохондроза в данном периоде его развития обусловлены раздражением окончаний синувертебраль-ного нерва. Рентгенологические признаки данной стадии заболевания соответствуют таковым в первом периоде, однако, как правило, больше выражены. Обращаемость больных за медицинской помощью в данный период развития заболевания возрастает. III период остеохондроза обусловлен полным разрывом диска, вслед за которым происходит выпячивание и(или) секвестрация мякотного ядра диска (возможно, с фрагментами фиброз ного кольца и гиалиновых пластинок). Период характеризуется клиническими проявлениями дискорадикулярного конфликта (развитие компрессионных корешковых синдромов) или дискорадикуловаскулярного конфликта (развитие компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов). Вследствие местных нарушений ликворо- и гемодинамики, развития рубцово-спаечных процессов и статических нарушений в процесс могут вовлекаться и сосед ние спинномозговые корешки. В связи с отраженными импульсами по ходу синувертебрального нерва могут возникать и отдаленные болевые синдромы в верхнепоясничных и даже нижнегрудных сегментах. Восходящая радикуломиелоишемия может приводить к страданию конуса и эпиконуса спинного мозга на фоне угасания выраженности болевого синдрома. В последнем случае возникают нарушения функции тазовых органов и полирадикулярные нарушения чувствительности и движений. IV период остеохондроза характеризуется прогрессивным дистрофическим поражением других элементов ПДС (суставов и связок). Неврологические проявления поясничного остеохондроза наиболее часто встречающаяся хроническая болезнь человека. Согласно международной «Классификации хронической боли» (1996), хронический дискогенный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника — это совокупность клинических признаков раздражения или сдавления корешков спинномозговых нервов и окончаний синувертебральных нервов, вызванных поражением межпозвоночного диска. Синдром характеризуется существующей свыше 3 мес болью с разнообразными висцеромотор-ными, эмоционально-аффективными проявлениями и психическими переживаниями, на фоне которых возникают невральные, вертебральные, мышечные и нейрососудистые нарушения, приводящие к нетрудоспособности пациента. Клиническая картина и диагностика дискоген-ных синдромов пояснично-крестцового остеохондроза. Задачи, стоящие перед нейрохирургом при лечении больных с осложненным течением остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, следующие: — наиболее точное определение характера болевого синдрома (согласно принятой классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы); — постановка топического диагноза поражения; — верификация характера и локализации морфологического субстрата локальной ком прессии спинного мозга; — устранение причин компрессии спинного мозга путем применения оптимального операционного доступа, позволяющего достичь декомпрессии содержимого позвоночного канала с минимальной дестабилизацией позвоночника. Комплексное обследование больных должно включать в себя детальное выяснение жалоб и анамнестических данных, общеклиническое, неврологическое, клинико-лабораторное обследование, а также применение различных методов нейровизуализации — рентгенологическое и(или) МРТ-обследование. Общеклиническое обследование осуществляют для оценки состояния внутренних органов и систем, исключения травматических повреждений, первичных онкологических процессов во внутренних органах с метастатическим поражением позвоночника и спинного мозга, первичного онкологического поражения позвоночника и спинного мозга, а также специфических воспалительных процессов и системных заболеваний с поражением позвоночника, приводящих к компрессии невральных структур. При выяснении жалоб и анамнеза следует обращать внимание на болевые ощущения пациентов, уточнять характер и интенсивность боли, ее локализацию и распространение по дерматомам или миосклеротомам, определять зависимость усиления или уменьшения болевого синдрома от положения туловища и конечностей. В ходе анализа жалоб и анамнеза особое внимание уделяют динамике болевых ощущений, наличию или отсутствию нарушений чувствительности и движений и их выраженности, а также состоянию функции тазовых органов с момента возникновения последнего обострения. Степень интенсивности болевого синдрома оценивают по выраженности рефлекторно-тонических синдромов (ограничение объема активных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, напряжение мышц поясничной области, сглаженность поясничного лордоза, появление сколиоза, кифоза, симптомы натяжения). Наиболее информативными симптомами натяжения у больных данной категории являются симптомы Ласега, Нери, Вассер-мана и Мацкевича. Чаще всего из симптомов натяжения регистрируется симптом Ласега, оцениваемый как резко положительный, если боль по ходу корешка (в зоне иннервируемого дерматома) появляется при поднятии ноги до угла 30°, выраженный — при поднятии до угла 45° и слабо выраженный — при поднятии до угла 60°. Резко выраженный болевой синдром характеризуется постоянными болевыми ощущениями, в том числе и в покое. Больные не могут самостоятельно передвигаться, принимая вынужденное положение в постели. Топическая неврологическая диагностика дискогенных рефлекторных, компрессионных корешковых и компрессионных сосудистых ко-решково-спинальных синдромов основывается на анализе локализации болевых ощущений, на выявлении расстройств чувствительности, рефлексов и движений, вегетативно-трофических и вазомоторных, нарушении функции тазовых органов, статики и биомеханики позвоночника. Объективное неврологическое обследование больных начинают с визуальной оценки конфигурации позвоночника в покое и при движениях. К диагностически значимым нарушениям статики и динамики позвоночника относятся сглаженность поясничного лордоза, появление кифоза или гиперлордоза при наклоне вперед, степень ограничения сгибательно-раз-гибательных движений в поясничном отделе позвоночника в различных плоскостях, наличие сколиотической деформации, ее вид. Сторону искривления позвоночника или форму сколиоза определяют, согласно принятой в ортопедии классификации, по стороне выпуклости искривления в поясничном отделе позвоночника. По отношению выпуклости сколиоза к пораженной стороне (стороне корешкового синдрома) выделяют гомолатеральные, гетеролатеральные и альтернирующие сколиотические деформации поясничного отдела позвоночника. При гомо-латеральном сколиозе выпуклость дуги позвоночника обращена в сторону болевого синдрома, гетеролатеральным считается сколиоз, выпуклость которого направлена в противоположную сторону. Альтернирующий характер сколиоза чаще всего свидетельствует о срединном выпадении межпозвоночных дисков LHI / IV или LIV/V. Диагностика рефлекторного характера болевого синдрома основана на следующих клинических признаках: — иррадиация боли по зонам склеротомов и миотомов (миосклеротомные боли); — характер алгических ощущений («ноющие», «ломящие», «грызущие» боли), интенсив ность боли, усиливающейся при движениях и уменьшающейся в горизонтальном положении пациента или при иммобилизации пораженного отдела позвоночника; — изменчивость вертебрального синдрома, мышечно-тонических нарушений в зависимости от вертикального или горизонтального положения больного; — легкие вегетативные расстройства. Для дискогенных компрессионных болевых синдромов характерны: — локализация болевых ощущений в зоне иннервации определенных дерматомов; — «тянущий», «простреливающий» характерболи, в остром периоде мало зависящий от положения пациента или иммобилизации пораженного отдела позвоночника; при этом интен сивность болевых ощущений и условия их возникновения через несколько недель после обост рения заболевания могут измениться, но иррадиация боли по дерматомам остается прежней; — стойкость вертебрального синдрома, мышечно-тонических нарушений при вертикаль ном и горизонтальном положении больного; — положительные симптомы «кашлевого толчка», «звонка»; — нарушения движений в соответствующих миотомах; при явлениях сдавления корешков — выпадение рефлексов, снижение силы мышц,гипотония; в случаях раздражения — гиперреф лексия, гипертония мышц; — расстройства чувствительности в зонах дерматомов, причем для сдавления корешков спинномозговых нервов более характерно развитие гипалгезии, а для ирритации — гипер естезии. Наиболее информативными, позволяющими поставить топический диагноз поражения корешков и предположительно определить его уровень и локализацию, являются монорадику-лярные компрессионные корешковые и компрессионные корешково-сосудистые синдромы. Синдром изолированного поражения корешка L4 патогномоничен для поражения межпозвоночного диска LHI/LIV. При этом боль из поясничной области иррадиирует в ягодицу, затем по передневнутренней поверхности бедра и голени в область внутренней лодыжки, захватывая внутреннюю поверхность стопы. Коленный рефлекс снижается или исчезает при выпадении функции корешка, а при его ирритации отмечается оживление коленного рефлекса. Нарушения чувствительности в указанном дерматоме в стадии раздражения носят характер парестезии в виде «ползания мурашек» на передней поверхности бедра, а при дальнейшем нарастании компрессии корешка выявляется гипестезия с гиперпатическим оттенком, особенно на бедре. В случаях длительной компрессии корешка L4 развиваются гипотония, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Рефлекс с пяточного сухожилия при изолированном поражении корешка L4 не нарушается. Синдром поражения корешка LS типичен для поражения межпозвоночного диска LIV/V. При этом боли локализуются в верхнеягодичной области, затем распространяются на наружную поверхность бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, I—IV пальцы стопы. В этой же зоне развиваются нарушения чувствительности от парестезии до гипестезий или анестезий. Раньше всего страдает чувствительность на передненаружной поверхности голени. На фоне некоторой слабости пероне-альной группы мышц, нередко сопровождающейся атрофией, заметно ослабляется тыльное сгибание I пальца стопы. Коленный и пяточный (ахиллов) рефлексы при изолированном поражении корешка LS сохраняются. При вовлечении в процесс межпозвоночного диска Lv/Si отмечается монорадикулярное поражение корешка Si. В этих случаях пациенты локализуют боль и расстройства чувствитель ности в среднеягодичной области, по заднена-ружной поверхности бедра, голени и пятки, наружному краю стопы и в области V пальца. В случае ирритации корешка Si рефлекс с пяточного сухожилия оживляется, а нарушения чувствительности с парестезиями вначале локализуются по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и V пальца. В дальнейшем, по мере прогрессирования компрессии корешка, постепенно развиваются нарушения движений. В начале развивается парез ягодичной мышцы на стороне поражения, что клинически проявляется дряблостью и гипотрофией мышцы, сглаженностью либо исчезновением ягодичной складки. Затем снижается сила икроножной мышцы и сгибателей пальцев стопы, особенно I, пяточный (ахиллов) и подошвенный рефлексы снижаются или выпадают, а нарушения чувствительности распространяются на всю зону дерматома Si. Топическая диагностика уровня и стороны поражения межпозвоночного диска при бирадикулярных расстройствах основывается на выявлении наиболее «заинтересованного» корешка, поражение которого является ведущим в клинической картине заболевания. При этом в первую очередь учитывают зону иррадиации боли по соответствующему дерматому, а затем степень выпадения функций пораженных корешков. Синдром множественного поражения корешков конского хвоста характеризуется резко выраженными одно- или двусторонними болями, иррадиирующими по зонам дерматомов Si, L4 и LS, в сочетании с грубыми нарушениями чувствительности в области иннервации корешков S2—5Помимо этого, развиваются нарушения функции тазовых органов и расстройства движений в виде парезов стоп, мышц бедер, снижения или отсутствия пяточных и коленных рефлексов. Диагностика уровня поражения межпозвоночного диска у больных данной категории основывается на определении верхнего уровня корешковых расстройств. Из локальных симптомов при грыже межпозвоночного диска обнаруживают болезненные паравертебральные точки в соответствующих межпозвоночных промежутках с иррадиацией болевых ощущений при надавливании в зону иннервации компримированного корешка — симптом «звонка». Аналогично при повышении ликворного давления (при кашле или натужи-вании) возникают боли в зоне компримированного грыжей корешка. К локальным симптомам относятся также одно- или двустороннее напряжение длинных мышц спины защитно-рефлекторного характера (симптом вожжей) и резкое ограничение объема сгибательно-разги-бательных движений в поясничном отделе позвоночника. Следует помнить о возможности острой ишемии каудальных отделов спинного мозга (в области конуса и эпиконуса) вследствие сдав-ления дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож — Готтерона, идущей к конусу спинного мозга в сопровождении корешков LS или Si. Магистральный тип кровоснабжения конуса спинного мозга посредством нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии встречается лишь у 9% больных. Однако компрессия ее может вызвать инфаркт каудальных отделов спинного мозга протяженностью в несколько сегментов. Симптомы спинального инсульта развиваются довольно быстро на фоне жестокого обострения корешковых болей. Гипералгический криз при ишемическом инфаркте спинного мозга заканчивается исчезновением болевого синдрома, грубым нарушением функции тазовых органов и параличом мышц одной или обеих конечностей. В зависимости от протяженности зоны васкуляриза-ции спинного мозга дополнительной нижней радикуломедуллярной артерией могут наблюдаться также проводниковые или смешанные нарушения движений и чувствительности. При ишемии эпиконуса парез имеется как в проксимальных, так и в дистальных группах мышц, а нарушения движений преобладают над нарушениями чувствительности. Радикулоконусный синдром (поражение трех нижних крестцовых сегментов) отличается отсутствием параличей. Характерными клиническими признаками данного синдрома являются выпадение чувствительности в зоне промежности, парестезии в аногенитальной области и нарушения функции тазовых органов периферического типа. При обследовании больных выявляются диссоциированная анестезия в сакральных сегментах, сохранность пяточных (ахилловых) и подошвенных рефлексов, нормальные данные ликвородинамических проб и нормальный состав СМЖ. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение компрессионных вер-теброгенных синдромов. Хирургическое леч е н и е ш е й н о г о и г р у д н о г о о с т е о хондроза. Основным показанием к хирургическому лечению шейного остеохондроза является компрессия шейных корешков спинного мозга грыжей межпозвоночного диска или остеофитом с возникновением и нарастанием радикуломиелопатических симптомов при наличии или отсутствии нестабильности ПДС. При дискогенной миелопатии или компрессии корешков на шейном уровне основной остается передняя декомпримирующая операция по Кловарду. Передняя декомпрессия в зависимости от характера и распространенности патологического процесса может быть расширена на несколько уровней с удалением нескольких позвонков и последующими корпородезом и фиксацией передними пластинами. В редких случаях причиной компрессии спинного мозга являются не диски, а образования, расположенные в задней части спинного мозга (гипертрофия желтой связки, фиброзный, локальный арахноидит и др.), У таких больных показана ламинэктомия. Для корпородеза наиболее часто используют аутотрансшшнтаты, которые, перестраиваясь, замещаются новообразованной костной тканью из ложа реципиента. Возможно использование различных имплантатов, в частности биситалла. При грыжах диска на одном или нескольких уровнях можно ограничиться простой дискэкгомией с замещением удаленного диска ауто-трансплантатом или имплантатом (рис. 160). Кроме того, возможны хорошие результаты при грыжах межпозвоночного диска на шейном уровне без последующего спондилодеза. Однако после дискэктомии без спондилодеза возрастает нагрузка на смежные с удаленным межпозвоночные диски, что нередко вызывает в них дегенеративные изменения. При компрессии спинного мозга грыжей диска в грудном отделе эффект оперативного лечения хуже, чем после удаления экстрадуральной опухоли в этом отделе, вызывающей подобную компрессию мозга. Это обусловлено сосудистой недостаточностью и без того скудно снабжаемого кровью грудного отдела спинного мозга, которая в условиях дискогенной компрессии развивается более интенсивно, чем при постепенной и длительной компрессии опухолью. Результаты хирургического лечения про-трузий диска в грудном отделе улучшились благодаря использованию переднебоковых трансплевральных и боковых экстраплевральных доступов. Удаление грыжи диска грудной локализации из заднего доступа ухудшает результаты, способствует большей травматизации спинного мозга, нарушению его кровоснабжения. Тр ад иц ио нны е мето ды х ир ур г и ческого лечения дискогенных п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в ы х р а д и к у л и т о в . История хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника отражает эволюцию взглядов нейрохирургов и ортопедов на этиологию и патогенез болевых синдромов при этом заболевании. Ныне сформировалось шесть основных направлений нейрохирургического лечения дискогенных болевых синдромов поясничного остеохондроза: задние декомпрессирующие операции, задние декомпрессирующие и стабилизирующие операции, передние декомпрессирующие и стабилизирующие операции, пластические операции на межпозвоночных дисках, пункционные операции и эндоскопические вмешательства. Наиболее распространенными из перечисленных вмешательств являются задние декомпрессирующие операции, различающиеся между собой объемом операционного доступа. К ним относятся ламинэктомия (удаление грыжи диска путем резекции дужки поясничного позвонка); гемиламинэктомия (удаление половины дужки позвонка с одной стороны); задний интерламинарный или транслигаментозный доступ — удаление грыжи диска между дужками соседних позвонков после удаления желтой связки (флав-эктомии) и расширенный интерламинарный (транслигаментозный) доступ с аркотомией (частичная резекция одного или обоих краев смежных дуг). Показаниями к оперативным вмешательствам при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах являются: — наличие стойкого дискогенного болевого синдрома с нарушением статики и биомеханики позвоночника, не поддающегося консервативному лечению в течение 1—2 мес после разви тия последнего обострения заболевания; — наличие дискогенной пояснично-крестцовой радикулоишемии и(или) радикуломиелоишемии, включая синдром компрессии конского хвоста; — рецидив стойкого болевого синдрома или усугубление неврологических расстройств после ранее проведенной операции. Оперативные вмешательства по удалению грыж межпозвоночных дисков осуществляют под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи в положении больного на «здоровом» боку с приведенными к животу бедрами. Данное положение позволяет достичь максимального увеличения расстояния между остистыми отростками и дугами смежных позвонков. В последнее десятилетие все нейрохирургические вмешательства осуществляют с применением микрохирургической техники. Она обеспечивается применением бинокулярной лупы или операционного микроскопа, проведением оперативного пособия с использованием микроинструментария, позволяющего обеспечить минимальную травматизацию мягких тканей и костных структур. Предпочтение отдают микрохирургическим доступам, к которым из перечисленных выше относятся транслигаментозный (интерламинарный) и расширенный транслигаментозный доступ с аркотомией, а также (в исключительных случаях) гемиламинэктомия. Анализ исходов хирургических вмешательств, а также накопленный опыт пред- и интраоперационной диагностики позволили сформулировать показания к дифференцированному выбору хирургического доступа при срединных, парамедианных, заднебоковых, фора-минальных грыжах. С учетом микрохирургической анатомии позвоночного канала и возникающих пространственных взаимоотношений грыж межпозвоночных дисков с нервно-сосудистым комплексом объем хирургической декомпрессии и манипуляций различен. При грыже диска срединной локализации происходит выраженная компрессия дурального мешка с корешками конского хвоста, спинномозгового корешка в области его выхода из ТМО со сдавлением передней и задней продольных эпидуральных вен. Это обстоятельство требует максимального удаления желтой связки до суставных отростков, резекции смежных краев каудальной и краниальной дужек до их середин, иногда вплоть до гемиламинэктомии, со смещением задней продольной вены и спинномозгового корешка в верхнелатеральном направлении, смещения передней продольной вены с секвестра и удаления выпавших фрагментов диска. При грыже диска парамедианной локализации происходит компрессия спинномозгового корешка в области корешково-дурального угла медиальной поверхности дурального мешка, корешковых и продольных эпидуральных вен. В этой ситуации требуется выполнить максимальное удаление желтой связки, «высокую» краевую резекцию краниальной дужки, особенно в области перехода в суставной отросток. Тракцию спинномозгового корешка начинают от суставного отростка медиально вниз, постепенно смещаясь к корешково-дуральному углу, проявляя осторожность при манипуляции с «корешковой манжеткой» и «угловым венозным сплетением». Вместе со спинномозговым корешком медиально смещают обе продольные вены. При заднебоковой грыже происходит сдав-ление спинномозгового корешка и части ганглия на входе в межпозвоночное отверстие. Кроме того, компримированной оказывается часть корешковой и задней продольных вен. В этих случаях выполняют тотальное удаление желтой связки в междужковом промежутке и в области входа в межпозвоночное отверстие, резекцию нижнего края краниальной дужки с освобождением корешково-дурального угла. Тракцию корешка начинают в области корешковой манжетки, постепенно перемещаясь к межпозвоночному отверстию, смещая медиально и вниз спинномозговой корешок и обе продольные вены. Основным этапом при удалении фораминаль-ной грыжи является декомпрессия межпозвоночного отверстия, его задней стенки. Для этого выполняют тотальное удаление желтой связки, включая фораминальную порцию, резекцию нижнего края краниальной дужки, резекцию нижнего суставного отростка краниально расположенного позвонка. Необходимо проявлять осторожность при манипуляции с ганглием (фиксирован фиброзными тяжами к задневерхней стенке отверстия), задними корешковыми венами, а также с артериями, лежащими на передней поверхности спинномозгового ганглия. Сочетание компрессии спинномозгового корешка и ганглия в позвоночном канале грыжей межпозвоночного диска и в межпозвоночном отверстии требует адекватного доступа в междуж-ковый промежуток и межпозвоночное отверстие. Операцию выполняют из моносегментарного срединного интерламинарного доступа с широкой резекцией смежных краев краниальной и каудаль-ной дужек, тотальным иссечением желтой связки и тем или иным объемом фораминотомии. Возможности и эффективность микрохирургических вмешательств существенно расширяются при использовании интраоперационного эндовидеомониторинга. Эндовидеомониторинг в хирургии грыж поясничных межпозвоночных дисков. До 50% всех оперативных вмешательств в нейрохирургических стационарах выполняют по поводу протрузий и пролапсов поясничных межпозвоночных дисков, а частота повторных операций при рецидивах неврологических синдромов поясничного остеохондроза составляет от 1,3% до 25% [Истрелов А.К., 1998; Брехов А.Н., 1999; Hoffmann R. et al., 1993; Messing Junger A., Bock W., 1995]. Отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков свидетельствуют о неудовлетворительных исходах в 28,3—53% наблюдений. Попытки нейрохирургов уменьшить трав-матичность дискэктомии, число интра- и послеоперационных осложнений, а также количество рецидивов заболевания способствовали внедрению видеоэндоскопической техники для оптимизации хода операции. Подавляющее большинство методик этого вида предусматривают применение пункционной перкутанной спинальной эндоскопии: перкутанная эндоскопическая дискэктомия, трансфораминальная эндоскопическая микродискэктомия, лапароскопическая дискэктомия трансперитонеальным и ретроперитонеальным способами. Сложность пункционной чрескожной спинальной эндоскопии, ограничение показаний, диагностических и манипуляционных возможностей, а также весьма широкий спектр противопоказаний и высокий процент осложнений не позволили пункционному методу найти широкое применение в клинической практике. Все более существенное значение приобретает выполняемая в процессе открытых микродиск-эктомий интраоперационная видеоэндоскопия, значительно улучшающая визуализацию участков раны, не доступных осмотру с помощью микроскопа или бинокулярной лупы. Известно, что улучшение методики открытых оперативных вмешательств может быть достигнуто с учетом выполнения следующих требований [Шустин В.А., 1985]: 1) определение точного уровня грыжи диска с возможностью выхода на нужный междужковый промежуток; 2) минимальное повреждение мягких тканей при доступе к собственно зоне хирургических манипуляций; 3) возможно лучший обзор в глубине раны, улучшение манипуляций на корешке, дуральном мешке и тканях пораженного диска. Оптимальная реализация двух последних требований наилучшим образом достигается с помощью микрохирургической техники в сочетании с интраоперационным применением нейроэндоскопов и видеосистем, а также операционного микроскопа с фокусным расстоянием 320— 350 мм или бинокулярной лупы. В 1977 г. M.Apuzzo и соавт. сообщили о возможности интраоперационной эндоскопии межпозвоночных промежутков в ходе открытого вмешательства и удаления протрузий диска. Общеизвестно, что возникновению рецидива болевого синдрома и неврологических расстройств способствуют: 1) избыточная, продолжительная тракция дурального мешка и корешков в условиях затрудненной визуализации и дифференцировки анатомических образований в операционной ране; 2) довольно частое в подобной ситуации повреждение эпидуральных вен с последующим кровотечением; 3) поиски, коагуляция или тампонада предполагаемой зоны расположения источника кро вотечения, зачастую проводимые вслепую. Все эти факторы так или иначе связаны с неадекватной визуализацией глубоко расположенных и далеко не всегда доступных непосредственному осмотру анатомических структур, топографические взаимоотношения которых изменены из-за наличия компримирующих патологических образований. Таким образом, неудовлетворительные результаты операции зачастую обусловлены техническими погрешностями, связанными с отсутствием адекватного визуального контроля на наиболее ответственных этапах вмешательства. В клинике нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии с 1996 г. осуществляют удаление грыж межпозвоночных дисков с интраоперационным эндоскопическим видеомониторингом с использованием жестких эндоскопов длиной 18 см, диаметром 4 мм и углами направления наблюдения соответственно 0°, 30° и 70°. Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в процессе дискэктомии проводят по разработанной в клинике следующей методике. После фенестрации межпозвоночного промежутка, аркотомии или гемиламинэктомии торец трубки жесткого эндоскопа подводят на расстояние 10—15 мм к области предполагаемой локализации грыжи диска. Осуществляют минимальную (до 3—5 мм) тракцию дурального мешка для визуализации щелевидного эпи-дурального пространства и выявления с помощью эндоскопа локализации компримирован-ного корешка. Этот этап видеоэндоскопии является достаточно важным, так как он определяет дальнейший ход операции. С помощью видеоэндоскопии на начальном этапе вмешательства удается визуализировать сдавленный и деформированный корешок, дифференцировать окружающие его ткани (эпиду-ральный фиброз, варикознорасширенные вены, свободно лежащий или спаянный с окружающими структурами секвестр и степень его миграции в подсвязочное, эпидуральное или субдуральное пространство, характер изменений дурального мешка, его целость и наличие ликвореи). Благодаря применению видеоэндоскопии удается уже на начальном этапе операции четко визуализировать взаимоотношения грыжи диска с корешком и отказаться от неоправданного расширения доступа. На рис. 161, а, представлены результаты интраоперационной видеоэндоскопии при удалении секвестрированной грыжи межпозвоночного диска LIV/V слева на начальном этапе вмешательства: после минимальной тракции дурального мешка (3) к средней линии на экране монитора хорошо визуализируются мигрировавший и свободно лежащий в эпидуральном пространстве секвестр межпозвоночного диска (1), сдавливающий и оттесняющий кзади корешок LS (2). Технические особенности жесткого эндоскопа (диаметр 4 мм, длина 18 см, интенсивное «холодное» освещение, эффект эндомикроско-пии, возможность боковой визуализации за счет 30- и 70-градусного направления наблюдения) в сочетании с динамичностью и полипроекци-онностью исследования позволяют осуществлять качественный обзор зоны вмешательства без сужения угла операционного действия при минимальной тракции дурального мешка и корешков. Адекватную по силе и минимальную по продолжительности тракцию дурального мешка и особенно корешков, быструю и правильную ориентировку в топографоанатомических взаимоотношениях в ране и хирургическую коррекцию (полноценную дискэктомию и эффективный гемостаз) следует считать одними из самых важных факторов предупреждения послеоперационных неврологических расстройств. Ведь ошибки в оценке топографоанатомических взаимоотношений в ране чреваты тем, что грыжу межпозвоночного диска обнаруживают далеко не всегда. Чрезмерная и продолжительная тракция корешков в условиях неадекватной визуализации нейроанатомических структур при традиционной дискэктомии, выполняемой без применения интраоперационной видеоэндоскопии, как правило, способствует развитию в послеоперационном периоде корешковых расстройств чувствительности. Возвращаясь к описанию методики видеоэндоскопии, следует отметить, что дальнейшие манипуляции осуществляют в условиях эндоскопического видеомониторинга, что позволяет во всех случаях объективно оценить характер и размеры протрузии диска, ее взаимоотношения с дуральным мешком, корешком и его сосудами. Эффект эндомикроскопии обеспечивает своевременную визуализацию и сохранение эпидуральных вен, а также радикулярных и радикуломедуллярных сосудов, зачастую являющихся источником интраоперационного кровотечения и неврологического дефицита, развивающегося вследствие нарушения гемодинамики в спинном мозге. Исключительно важным является точное интраоперационное определение взаимоотношений грыжи межпозвоночного диска, дурального мешка и корешка с его сосудами, а также с сосудами эпидурального пространства. Ведь зачастую оперативному вмешательству подвергают пациентов с дискогенными радикуломие-лоишемическими нарушениями, лечение которых — всегда серьезная проблема. В ходе ревизии на начальном этапе вмешательства при удалении секвестрированной грыжи межпозвоночного диска LIV/V слева благодаря полипроекционной прицельной видеоэндоскопии в ране дифференцированы (рис. 161, б, в, г): секвестр диска (1), оттесненные им кзади корешок LS (2), корешковая артерия (4), расположенная на переднелатеральной поверхности влагалища корешка, более полнокровная темно-вишневого цвета корешковая вена (5), 162. Схема эндоскопического исследования межпозвоночного промежутка в процессе удаления грыжи диска. Через отверстие в задней продольной связке в межпозвоночный промежуток введен эндоскоп, с помощью которого оценивают качество дискэктомии (по M.Apuzzo и соавт., 1977). сопровождающая корешок по его заднемеди-альной поверхности, и край оттесненного ретрактором дурального мешка (3). Дополнительная интраоперационная травма эпидуральных вен, а также радикулярных и радикуломедуллярных сосудов чревата усугублением спинальных ишемических расстройств. Применение эндовидеомониторинга позволяет предупредить подобные весьма серьезные осложнения. Формирование же послеоперационных эпидуральных гематом чревато развитием эпидурального фиброзного процесса или так называемого рубцово-спаечного эпидурита, являющегося причиной стойкого болевого синдрома с неврологическими нарушениями и поводом для повторных, зачастую малоэффективных оперативных вмешательств. Следует особо подчеркнуть, что применение видеоэндоскопии позволяет дифференцировать корешковые артерии, располагающиеся, как правило, на переднелатеральной, латеральной и задней поверхностях влагалища корешка, от вен, сопровождающих корешок по заднемедиальной поверхности его влагалища. При кровотечении из недоступных для непосредственного осмотра эпидуральных вен принципиально важно осуществлять их селективную коагуляцию под видеоэндоскопическим контролем, что способствует предупреждению ятрогенного термического повреждения дурального мешка, корешков спинного мозга, а также радикулярных и радикуломедуллярных артерий. Видеоэндоскопия имеет особое значение и на этапах рассечения задней продольной связки и дискэктомии, способствуя предохранению ТМО и корешков от ятрогенного повреждения. Кроме того, применение конхотомов и ложек для удаления межпозвоночного диска сопряжено с такими небезопасными приемами, как захват и тракция, а также срезание фрагментов хрящевой ткани посредством вращательных и возвратно-поступательных движений, каждое из которых без должного видеоэндоскопического контроля чревато травматизацией важных анатомических образований. В ходе операции необходимо осуществлять захват, тракцию и удаление секвестра межпозвоночного диска под непрерывным видеоэндоскопическим контролем, что позволяет избежать опасных осложнений. Одним из наиболее важных этапов интра-операционной видеоэндоскопии является исследование межпозвоночного промежутка, схема проведения которого представлена на рис. 162. После завершения дискэктомии осуществляют наружный панорамный осмотр межпозвоночного промежутка для правильной ориентации эндоскопа и беспрепятственного введения дистального конца его трубки в сформированный в задней продольной связке дефект. Убедившись в правильной ориентации оси наблюдения, под непрерывным визуальным контролем эндоскоп вводят в межпозвоночное пространство на глубину 3—15 мм, что позволяет оценить качество кюретажа и эффективность гемостаза, а также исключает возможность оставления неудаленных секвестров. Исследование межпозвоночного пространства осуществляют следующим образом. Вначале производят внутренний панорамный осмотр на предмет наличия неудаленных секвестров и продолжающегося кровотечения. Затем путем вращения вокруг собственной оси, возвратно-поступательных и боковых движений дистального конца эндоскопа прицельно осматривают передние отделы полости со стороны внутренней поверхности фиброзного кольца с остатками ткани диска. После этого, поворачивая эндоскоп в диапазоне 12—6 часов условного циферблата с одной стороны против, а с другой — по часовой стрелке, последовательно прицельно осматривают замыкательные пластинки смежных позвонков для исключения их механического ятрогенного повреждения и кровотечения из костной ткани тел позвонков. В последнюю очередь проводят осмотр нижнего этажа межпозвоночного пространства после предварительной аспирации из него геморрагического содержимого. Качество кюретажа при видеоэндоскопическом контроле определяют, в первую очередь, по отсутствию свободно лежащих и подвижных едва фиксированных фрагментов межпозвоночного диска, имеющих тенденцию к миграции как в самом межпозвоночном пространстве, так и за его пределы. Следует избегать избыточно радикального удаления межпозвоночного диска, так как это способствует возобновлению болевого синдрома и возникновению контра-латеральной неврологической симптоматики. Благодаря применению видеоэндоскопии подобных осложнений удается избежать. Кроме того, при проведении эндовидеомо-ниторинга межпозвоночного пространства всегда следует обращать внимание на сохранность замыкательных пластинок. Ведь излишняя активность при проведении кюретажа, как правило, приводит к их повреждению, что подтверждается характерным эндоскопическим симптомом «костной ячеистости и кровоточивости» стенок межпозвоночного пространства, образованных замыкательными пластинками смежных позвонков. Пример видеоэндоскопического исследования межпозвоночного пространства после удаления грыжи диска представлен на рис. 163. Методичное проведение видеоэндоскопии межпозвоночного промежутка позволяет вы явить и удалить остаточные секвестры, а также своевременно констатировать ятрогенное повреждение замыкательных пластинок смежных позвонков и оценить эффективность гемостаза. На завершающем этапе операции необходимо осуществить видеоэндоскопический контроль подсвязочного пространства для выявления мигрировавших под заднюю продольную связку секвестров разрушенного межпозвоночного диска (рис. 164). Оставление подсвязочных секвестров неминуемо приводит к рецидиву болевого синдрома и неврологическим нарушениям. Адекватный осмотр подсвязочного пространства возможен только благодаря боковой и ретроградной визуализации, обеспеченной эндоскопами с углами направления наблюдения, составляющими 30° и 70°. На рис. 165 представлен этап видеоэндоскопического исследования подсвязочного пространства, который проводят следующим образом. В ходе панорамного осмотра сформированного в задней продольной связке дефекта (см. рис. 165, а) обращают внимание на степень зияния подсвязочного пространства. Убедившись в его наличии, под непрерывным визуальным контролем эндоскоп подводят к этому пространству на расстояние 3—5 мм, и на экране монитора видят зияющую щеле-видную полость (см. рис. 165, б, в). В процессе прицельного исследования подсвязочного пространства с использованием эндоскопов с углом направления наблюдения 0°, 30° и 70° из него извлекают мигрировавшие туда остаточные секвестры (см. рис. 165, г). В конце операции устранение компрессии корешка и дурального мешка, а также восстановление их нормальных топографоанатомиче-ских взаимоотношений фиксируют эндоскопической видеосъемкой. Сравнение результатов лечения больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, оперированных без применения интраопе-рационной видеоэндоскопии и с ее помощью, подтверждает преимущество последнего способа, позволяющего уменьшить число рецидивов почти в 3 раза. Следует отметить, что Эндовидеомониторинг особенно полезен в более сложных ситуациях с применением расширенного интерламинарного доступа, гемиламинэктомии и лами-нэктомии. Таким образом, интраоперационный эндо-видеомониторинг, во-первых, объективизирует топографоанатомические взаимоотношения грыжи межпозвоночного диска, дурального мешка, корешков спинного мозга и их сосудов до и после дискэктомии; во-вторых, способствует выбору адекватного способа удаления грыжи межпозвоночного диска; в-третьих, позволяет визуализировать замыкательные пластинки смежных позвонков, полноту и качество кюретажа, наличие остаточных секвестров, а также оценить эффективность гемостаза в межпозвоночном пространстве при нуклеоскопии. Эти преимущества определяют существенное улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвоночных дисков. Принципы консервативного лечения дискоген-ных болевых синдромов при остеохондрозе позвоночника. Консервативные методы лечения являются основными в лечении дискогенных болевых синдромов при остеохондрозе позвоночника. Оперативные пособия являются методом выбора только при неэффективности консервативного лечения и при развитии компрессион ных сосудистых корешково-спинальных синдромов. Весь комплекс лечебных мер можно условно разделить на медикаментозные, рефлекторные, вертеброневрологические и местно-анестезирующие методы. Помимо упомянутых методов, в комплекс до- и послеоперационного лечения больных с хроническими болевыми синдромами остеохондроза позвоночника входят ГБО и санаторнокурортное лечение. Проведение ГБО показано при корешково-сосудистых и сосудистых корешково-спинальных синдромах (радикулоишемиях, радикуло-миелоишемиях). Применяют 10—12 сеансов давлением до 1 ати, обычно в сочетании с антиоксидантами и средствами, улучшающими микроциркуляцию и реологические показатели крови. Санаторно-курортное лечение больных с остеохондрозом позвоночника основано на применении бальнеотерапии. Бальнеотерапия показана при всех синдромах в хронической стадии для ликвидации остаточных явлений и профилактики обострений. Рекомендуют грязевые, озокеритовые аппликации, рапные грязи и торфолечение, которые можно чередовать с приемом радоновых ванн. Назначают сероводородные, хлоридно-на-триевые, йодобромные гипертермальные ванны. В подострой стадии болеутоляюще действуют радоновые ванны. В послеоперационном периоде в связи с развитием рубцовых процессов, нарушениями гемодинамики в спинном мозге применяют чередование сероводородных ванн с грязевыми аппликациями. Следует учитывать все общие противопоказания к курортному лечению. Тем больным, которым цельные грязи противопоказаны из-за сердечно-сосудистых и вегетативных расстройств, можно проводить лечение грязевыми препаратами — растворами, экстрактами — с помощью электрофореза. Санаторно-курортное лечение осуществляется в здравницах Сочи, Пятигорска, Нальчика, Хилово, Петрозаводска и Старой Руссы. Консервативное лечение при остеохондрозе позвоночника направлено на снижение выраженности его основных проявлений (болевого синдрома, статических и динамических нарушений), а также на профилактику осложнений вертеброгенной компрессии невральных и сосудистых структур. Следовательно, основой адекватной тактики консервативного лечения служат выявление основных патогенетических вариантов вертеб-рогенных синдромов — рефлекторных (включая миоадаптивные — перегрузочные), компрессионных, компрессионных корешково-сосудистых — и визуальная верификация варианта дискоген-ной компрессии. Медикаментозное лечение. К медикаментозным методам относят комплексное применение нестероидных противовоспалительных средств, использование вазоактивных препаратов (нормализуют кровообращение и лимфоотток), де-гидратационную и десенсибилизирующую терапию, применение стимуляторов репаративных процессов, а также нейростимулирующих средств и иммунокорригирующей терапии. Нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, ортофен, реопирин, ибупрофен, пироксикам и др.) влияют на аутоиммунный и асептический воспалительный компоненты заболевания, стимулируя восстановительные процессы, эффективны у больных с частичным выпадением межпозвоночного диска, секвестрированной и эластической протрузией диска, в меньшей степени — у пациентов с полным пролапсом межпозвоночного диска, а также при нестабильности ПДС после выпадения или выпячивания диска; малоэффективны — при нестабильности ПДС после простого разрыва фиброзного кольца межпозвоночного диска. Средства, нормализующие кровообращение и лимфоотток (компламин, кавинтон, эуфиллин, троксевазин и др.) используют при вегетативно-сосудистых синдромах заболевания, наличии дисгемических расстройств в зоне измененного ПДС. Эти препараты незначительно влияют на выраженность хронического дискогенного болевого синдрома при всех патогенетических ситуациях. Дегидратационная терапия (диакарб, фуросе-мид, урегит и др.) применяется для устранения отека пораженного межпозвоночного диска и корешка спинномозгового нерва. Этим достигается определенная декомпрессия в позвоночном канале или узком межпозвоночном отверстии. Целесообразно назначение этих средств у больных с частичным пролапсом и выпячиванием межпозвоночного диска. При нестабильности ПДС положительного эффекта от лечения не отмечается. Десенсибилизирующие препараты (тавегил, пи-польфен и др.) используют для воздействия на реактивно-измененные ткани в зоне пораженного ПДС. Эффективно назначение этих средств больным с нестабильностью ПДС, в меньшей степени — пациентам с пролапсом и протрузией межпозвоночных дисков. Стимуляторы репаративных процессов (рума-лон, алоэ, плазмол и др.) способствуют органической фиксации дегенеративно-измененных межпозвоночных дисков. Их назначение целесообразно больным с нестабильностью ПДС. При выпадениях и выпячиваниях межпозвоночных дисков использование стимуляторов репаративных процессов неэффективно. Нейростимулирующие средства (ноотропил, пирацетам, прозерин, витамины группы В, АТФ и др.) целесообразно назначать больным с корешковыми нарушениями при пролапсе, про трузии межпозвоночного диска либо при нестабильности ПДС после указанных ситуаций. Не показано назначение препаратов пациентам с нестабильностью ПДС после простого разрыва фиброзного кольца диска. Иммунокорригирующая терапия (тималин, тактивин и др.) восстанавливает иммунодефи-цитное состояние у больных с длительно текущими болевыми синдромами. Препараты можно дополнительно применять у пациентов с частичным выпадением или выпячиванием межпозвоночных дисков, а также при нестабильности ПДС. Рефлекторная терапия. Воздействия через кожные, подкожные, мышечные или другие рецепторы с помощью физио- и бальнеотерапии, тепловых процедур, раздражающих мазей, равно как и лечение массажем, ЛФК, являются средствами рефлекторной терапии. Акупунктура. Лечебное воздействие основано на рефлекторных реакциях, возникающих в ответ на введение иглы в зоны максимального скопления рецепторов кожи (точки акупунктуры) или в очаги нейроостеофиброза. Доказано как непосредственно рефлекторное, так и рефлекторногуморальное влияние акупунктуры, особенно в связи с современной теорией образования морфиноподобных эндогенных пептидов (энкефалинов, эндорфинов). Отмечено влияние акупунктуры на тонус кровеносных сосудов с нормализацией гемодинамики в тканях, на тонус поперечнополосатых мышц, на зоны нейроостеофиброза. Это воздействие производят различными путями, в частности путем изменения порога болевой чувствительности в различных отделах нервной системы. В коре создается доминанта в результате блокирования патологических импульсов с периферии. Метод наиболее эффективен при рефлекторных синдромах, болезненных зонах нейроостеофиброза, может использоваться также как суггестивная методика при различных функциональных нарушениях нервной системы. Метод акупунктуры наиболее эффективен у пациентов с протрузией МД и нестабильностью ПДС. Физиотерапия. Неспецифическое действие физических факторов направлено на стимуляцию защитных рефлекторных реакций. Реализация неспецифических реакций осуществляется нейрогуморальным путем с участием всех уровней регуляции начиная от высших корковых и кончая спинальными и периферическими аппаратами. Физиотерапевтические методы нецелесообразны при полном выпадении межпозвоночного диска, малоэффективны при хронических дис-когенных болевых синдромах, обусловленных частичным пролапсом, но показаны и эффективны у больных с выпячиваниями дисков и нестабильностью ПДС. Применяют следующие физиотерапевтические методы: 1) диадинамические токи; 2) индуктотерапия; 3) электрофорез; 4) ультразвук; 5) фонофорез; 6) лазеротерапия; 7) чрескожная электростимуляция; 8) тепловые процедуры. Диадинамическ ие токи — это два пульсирующих одно- и двухтактных тока полусинусоидальной формы. Двухтактный ток обладает меньшим раздражающим свойством, поэтому его применяют в начале процедуры (в течение 30—60 с), чтобы подготовить пациента к воздействию однотакт-ными токами, сначала модулированными короткими, а затем длинными периодами. Происходят вибрация и ритмичное сокращение мышц, а затем их расслабление. Обезболивающий эффект диадинамотерапии можно усилить путем диадинамофореза новокаина или смеси кокаина и дикаина. Диадина-мотерапию можно сочетать с амплипульстера-пией, но можно использовать последнюю и как самостоятельный метод. Импульсные токи подводят отдельными порциями, разделенными паузами. Благодаря кратковременности импульса применяют ток большой силы. Это обеспечивает возможность воздействия и на глубоко расположенные нервные образования, включая очаги нейроостеофиброза. Индуктотерапия (переменное электромагнитное поле высокой частоты 3—30 МГц) обеспечивает равномерное прогревание тканей. Метод особенно показан при плечелопаточном периартрозе и других экстравертебральных очагах нейроостеофиброза. Длительность процедуры 20 мин, напряженность поля — до ощущения тепла. Электрофорез обеспечивает введение электрическим током через неповрежденную кожу неорганических частиц из водных растворов. Назначают электрофорез 4% раствора новокаина или ганглиоблокирующих смесей, которые вводят с анода при силе тока 10—20 мА в течение 20 мин: димедрола (0,52 г), пахикар-пина (0,82 г), платифиллина (0,06 г). Назначают также электрофорез 4% раствора мумие или лидазы. Лечение лидазой и другими рассасывающими препаратами показано при асептическом эпидурите, при застарелой органической фиксации позвоночника в позе кифолордоза и гиперлордоза. В последние годы широко используют со-четанные методы физиолечения, с применением двух физических факторов и более. К ним относятся новокаин-диадинамофорез, флюктуо-форез анальгина, анальгин-электродрегинг синусоидальными модулированными токами, вакуумдарсонвализация, диадинамогрязелечение, пунктурная и акупунктурная физиотерапия и др. Ультразвук — механические колебания с частотой 0,8—1 МГц, воздействуют на ткани как своеобразный микромассаж. УЗ используют в клинической практике в небольших дозах (десятые доли ватта на квадратный сантиметр), при кратковременных локальных экспозициях (3—5 мин на поле), на небольшие поверхности кожи в течение 8—10 дней. Для таких малых интенсивностей УЗ характерны длительное последействие и кратковременность или отсутствие негативного эффекта. Метод оказывает противовоспалительное, рассасывающее, десенсибилизирующее и обезболивающее действие. Фонофорез лекарственных веществ — метод сочетанного воздействия УЗ и наносимых на поверхность кожи (через электроды) растворов, эмульсий или мазей. Применяют фонофорез ганглиоблокаторов, в частности 50% раствора анальгина, а также гидрокортизона, 0,05% раствора прозерина, 4% раствора мумие, пчелиного яда, каргана (смесь 0,5% раствора гидрокортизона и 12,5% раствора анальгина); 5% мази анестезина. Повысить эффективность электро- и фонофореза удается путем предварительного усиления проницаемости кожи с помощью переменного магнитного поля. Лазеротерапия — низкоинтенсивное лазерное излучение с помощью гелий-неоновых лазеров на паравертебральные зоны и дерма-томы «заинтересованных» корешков. Оказывает аналгезирующее и противовоспалительное действие. Облучение проводят с расстояния 50 см на 6—7 полей. Продолжительность воздействия — по 2 мин на каждое поле, общая длительность процедуры — 12—14 мин. Ч р е с к о ж н а я э л е к т р о с т и м у л я ц и я усиливает поток афферентных импульсов по толстым волокнам при соответствующем подавлении тонких. Пользуются стимулятором, генерирующим биполярные импульсы напряжением до 100 В (нагрузка 5 кОм), длительностью 0,1— 0,5 мс, частотой 20—120 Гц. Электроды накладывают над проекциями на кожу определенных нервов и над паравертебральной зоной соответственно уровню пораженного сегмента. После включения стимулятора интенсивность раздражения плавно усиливают до неболезненного ощущения вибрации и на этом уровне поддерживают раздражение в течение минут и многих часов (до 10 ч). Боль обычно исчезает в течение 1—2 мин. Электростимуляцию паравертебральных мышц на поясничном уровне проводят в течение 15—20 мин с надпороговой силой тока 40— 60 мА, частотой 20 Гц, прерывистой продолжительностью импульсов 3 с. Тепловые процедуры. Можно рассла бить контрактурно напряженную мышцу и воздействовать на зону нейроостеофиброза с помощью высокой температуры. На растягиваемую мышцу направляют струю горячей воды. Применяют этот физический фактор и без сочетания с растяжением, в форме «регионарной финской бани» — сухого жара. При относительно продолжительном воздействии жара следует учитывать как рефлекторные влияния через кожу, так и биохимические изменения, вызываемые согреванием тканей. Лечение сухим жаром неврологических проявлений поясничного остеохондроза проводят в брезентовой камере, снабженной замками-молниями. Обнаженный больной ложится на живот в камеру, голова и туловище до середины грудной клетки остаются вне камеры. После окончания сеанса лечения больного доставляют на каталке в палату, и он остается в постели 1'/2—2 ч. Лечение проводят при температуре 80...90°С в течение 25—30 мин. Гипертермия в мышце по данной методике сохраняется в течение 28—34 мин — условие, необходимое для нормализации метаболических процессов. Процедуры повторяют через день, курс лечения 2—3 нед. Сегментарный массаж оказывает механическое и рефлекторное влияние на кровообращение, лимфоотток, сердечную деятельность, тонус сосудистой стенки и мышц. Наиболее эффективно воздействует на болезненные мышечные узелки и гипертонусы так называемое осязательное давление (ишемизи-рующее разминание). Согласно первоначальной методике негрубыми ощупывающими движениями как бы обводят зону узелка. Затем подушечки пальцев массажист все больше приближает к эпицентру узелка, наращивая разминающие усилия. В течение первой минуты боль начинает притупляться, а затем, к 4—5-й минуте, она стихает. За 8—10 ежедневных сеансов уплотнение обычно исчезает. Непосредственное воздействие на позвоночные сегменты возможно с помощью «приема пилы». Раздвинутые I и II пальцы обеих кистей помещают по бокам остистых отростков так, чтобы между пальцами образовался кожный валик. Его смещают пилящими движениями обеих рук в противоположных направлениях. Таким путем массируют поверхность от сегмента к сегменту снизу вверх. Основные показания к сегментарному массажу — рефлекторные расстройства (мышечно-тонические, нейро-дистрофические). Противопоказаниями к массажу являются острые внутренние болезни, опухоли, острые гнойные заболевания. Лечебная физкультура (ЛФК) применяется для укрепления мышечного корсета, улучшения 166. Комплекс упражнений, рекомендуемый при хронических болевых синдромах поясничного остеохондроза (по А.Дзяку, 1981). кровообращения в пораженных мышечных, фиброзных и нервных элементах. Важнейшей целью метода является создание оптимальных двигательных стереотипов. ЛФК должна обеспечить последовательное воздействие на разнообразные группы мышц. Сначала сеансы проводят с наращиванием и снижением нагрузок в течение не более 10— 15 мин, затем время занятия увеличивают до 40 мин. Каждое упражнение следует повторять 4—6 раз. Выдох приурочивают к моменту наибольшего усилия. В промежутках между основными упражнениями проводят специальные дыхательные упражнения. Приступать к ЛФК следует сразу же по прекращении острых болей. Ранняя мобилизация мускулатуры — лучшее средство ускорения саногенеза. Это особенно касается лиц пожилого возраста, а также страдающих ожирением, людей с недостаточно развитой мускулатурой, физически мало тренированных. Противопоказания к ЛФК — тяжелая сердечная декомпенсация и другие серьезные соматические расстройства. ЛФК может оказаться малоэффективной или даже вредной в случае применения неадекватных приемов и доз. Во время выполнения упражнений больной не должен испытывать боли, следует добиваться положительной эмоциональной окраски занятий. ЛФК при хронических болевых синдромах шейного остеохондроза. В течение всего курса лечения рекомендуется ношение воротника Шанца. Занятие начинают с обучения расслаблению мышц сначала «здоровой» руки, затем шеи, затем «больной» руки. В начале курса больному, который лежит поочередно на спине, на животе, на боку, предлагают на 1—3 см 167. Упражнения, противопоказанные при хронических болевых синдромах поясничного остеохондроза (по А.Дзяку. 1981). отрывать голову от низкой подушки и удерживать ее в этом положении несколько секунд, а к концу курса (15—20 занятий) — до 1 мин. С первых же процедур используют статическую гимнастику для мышц шеи — упражнения на сопротивление сгибанию, разгибанию шеи и наклонам головы. Сопротивление инструктора ЛФК этим движениям возрастает от упражнения к упражнению. К концу курса больной оказывает сопротивление самостоятельно. При плечелопаточном периартрозе по мере стихания боли включают элементарные гимнастические упражнения с использованием ротации плеча наружу и затем внутрь. Восстановление функции отведения тоже начинают с осторожных маховых движений в горизонтальной плоскости. Эти движения выполняют при максимальном расслаблении мышц пояса верхних конечностей. При достижении безболезненного сгибания плеча в пределах 50—60° гимнастические упражнения проводят в исходном положении предплечье на столе. Если рука, поднятая вверх, удерживается с трудом, то тренировку этих движений следует начинать «от стола». После достижения безболезненного сгибания плеча на 90—100° и отведения его на 30—40° упражнения выполняют в положении стоя. Добавляют упражнения типа закладывания руки за спину, а также упражнения на растяжение мышц пораженной руки и пояса верхних конечностей. Включают упражнения с палками у гимнастической стенки, упражнения типа смешанных висов. При компрессионных корешковых синдромах назначают упражнения для ослабленных мышечных групп. ЛФК при хронических болевых синдромах поясничного остеохондроза. Применяют для укрепления мышц спины, брюшного пресса и конечностей, устранения нарушения осанки. Для исключения осевой нагрузки на позвоночник используют упражнения лежа (на спине, на боку, на животе) и стоя на четвереньках. Применяют изометрические упражнения, позволяющие укреплять мышцы без увеличения подвижности (рис. 166). Для растяжения позвоночника назначают смешанные висы у гимнастической стенки. Для этого же используют и гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол. У пациентов с сохраняющимися болями в конечности производят сгибания ноги в тазобедренном и коленном суставах с последующим выпрямлением. Упражнения выполняют лежа, сидя, стоя, но только с опорой о спинку стула, гимнастическую стенку. В последующем включают упражнения, требующие большого мышечного напряжения (с усилием, сопротивлением) и способствующие укреплению гипотро-фичной мускулатуры. Следует стремиться к развитию опорной функции, особенно к обучению ходьбе без палки и с усложнением: ходьба по линии, изменение направления, перешагивание через предметы, восхождение по лестнице. Противопоказаны упражнения с наклоном туловища вперед. Недопустимы поднимание прямых ног в положении лежа и сидя, резкие повороты туловища. Все эти движения могут усилить локальную перегрузку пораженного ПДС (рис. 167). С осторожностью следует назначать упражнения на растяжение мышц и фиброзных тканей больной ноги при нейроостеофиброзе этих тканей. Во время выполнения упражнений больной не должен испытывать боли. ЛФК эффективна у больных с эластичным выпячиванием межпозвоночного диска и нестабильностью ПДС, малоэффективна при секвестрированной протрузии диска и не дает результата у пациентов с пролапсом межпозвоночного диска. Вертеброневрологические методы лечения. К данным методам относят иммобилизацию позвоночника, тракционные воздействия и мануальную терапию. И м м о б и л и з а ц и я п о з в о н о ч н и к а . Так как все хронические болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза обусловлены травмирующим воздействием позвоночных структур на нервные элементы, почти любое движение в соответствующем отделе позвоночника может лишь усугубить болевой синдром. Универсальным лечебным средством, как в остром периоде, так и при длительном течении заболевания, остается положение больного на полужесткой постели. В большинстве случаев оно способствует постепенному рубцеванию разрывов фиброзного кольца, предотвращает дальнейшую травматизацию элементов пораженного ПДС и способствует уменьшению боли. Пациент должен спать, положив под голову небольшую подушку, оставляя плечо на матраце, чтобы не создавать сколиотической позы. Применение мягкого ватно-марлевого воротника Шанца, укрепленного бинтом, или стеганого воротника целесообразно у больных с корешковыми болевыми синдромами, обусловленными эластичной протрузией межпозвоночного диска, или рефлекторными болями вследствие нестабильности ПДС на шейном уровне. Ношение ортопедического пояса или корсета рекомендуется больным с хроническим дискогенным болевым синдромом поясничного остеохондроза, обусловленным эластичным выпячиванием диска и нестабильностью ПДС. Малоэффективно применение этих средств при секвестрированной протрузии и пролапсе межпозвоночного диска. Тракционная терапия. Лечебное воз действие данного метода обусловлено увеличением высоты межпозвоночного диска, уменьшением внутридискового давления, обратной миграцией фрагментов пульпозного ядра в полость диска при целости или незначительных разрывах фиброзного кольца и задней продольной связки. Наблюдается также деблокирование сустава (восстановление нормального положения менискоида). Соответственно увеличивается и высота межпозвоночного отверстия. Тракция положительно влияет на состояние фиброзных и мышечных тканей. Раздражение растягиваемых мышечных рецепторов вызывает ирритацию соответствующих спи-нальных центров, восстановление их работоспособности, особенно после утомления. Снижается исходно повышенная биоэлектрическая активность растягиваемых паравертебральных мышц. Рефлекторным путем изменяется и просвет сосудов конечности: увеличивается или (на фоне мышечно-тонического напряжения) уменьшается. Растяжение больше при прерывистой тяге. При растяжении чрезмерно большими грузами защитная реакция мышц препятствует дальнейшему увеличению расстояния между позвонками, и оно начинает уменьшаться. Методика растяжения шейного отдела позвоночника. Растяжение шейного отдела необходимо проводить с учетом соответствующего патологического процесса. Тягу осуществляют для коррекции гиперлордоза: голова должна быть чуть наклонена вперед. Можно проводить ручное растяжение в течение 3 мин или на тракционном стуле по 3—10 мин. Тяга не должна превышать 5—8 кг, груз увеличивают и уменьшают постепенно; на курс лечения — 5—15 сеансов. Методика растяжения поясничного отдела позвоночника. При длительно текущих болевых синдромах используют тракцию на горизонтальной плоскости. Дополнительная разгрузка задних отделов диска может осуществляться сгибанием ног больного в тазобедренных и коленных суставах на 20°. Процедура начинается с прикрепления лифа к грудной клетке и пояса к поясничной области и тазу больного. Возможна фиксация тазового пояса к подвижной подставке тракционного стола, что облегчает процедуру вытяжения. Применяют максимальные грузы, равные примерно '/з массы тела пациента. Тягу в течение 3 мин увеличивают до 20—40 кгс. Через 30—40 мин процедуру постепенно заканчивают. Всего за курс проводят 10—15 сеансов. Наиболее эффективна тракционная терапия у больных с эластичным выпячиванием межпозвоночного диска, менее эффективна — при секвестрированных протрузиях и нестабильности ПДС после выпадения или выпячивания диска. Противопоказаниями к тракции являются секвестрированные грыжи, сдавление конского хвоста, нестабильность позвоночника, цервико-и люмбопериартроз, фиксированный гиперлордоз, явления нейроостеофиброза или грубые мышечно-тонические синдромы до устранения контрактур в соответствующих мышцах. Противопоказанием к растяжению с применением грудного лифа являются сердечно-легочная декомпенсация, острые воспалительные процессы и др. Проведение данного вида лечения должно быть безболезненно для больного. М а н у а л ь н а я т е р а п и я в н а с т о я щ е е время представляет отдельную область медицины, имеющую свои приемы диагностики, лечения и меры профилактики. Мануальная терапия направлена на деблокирование позвоночных и других суставов, заклиненных (блокированных) в результате ущемления менискоидов. Этот метод позволяет добиться релаксации мышц, снятия мышечных контрактур в ПДС и суставах, смежных с пораженными, что ведет к превращению распространенной миофиксации в локальную. Следует учесть, что попытка лечения с помощью манипуляций без глубокого знания вертеброневрологии и без специальной подготовки — опасная профанация. Оптимальная последовательность технических приемов при компрессионных синдромах остеохондроза позвоночника следующая: 1) пунктурная аналгезия болезненных и триггерных пунктов; 2) тракционная мобилизация пораженного ПДС; 3) миотерапия (прессура) пораженных мышц. На этапе стационарного течения включают приемы по релаксации локальной и регионарной мускулатуры, возможна позиционная мобилизация пораженного ПДС. При рефлекторных синдромах мануальную терапию применяют в полном объеме в зависимости от ведущего патологического механизма. Противопоказанием к этому виду лечения при хронических дискогенных синдромах являются случаи пролапса межпозвоночного диска и нестабильности ПДС после простого разрыва диска. Наиболее эффективна мануальная терапия у больных с эластичным выпячиванием диска, менее эффективна — при секвестрированных про-трузиях и нестабильности ПДС после выпадения или выпячивания межпозвоночного диска. Местноанестезирующая терапия. Местноане-стезирующее лечение осуществляют посредством новокаиновых блокад и аппликаций лекарственных средств с димексидом. Новокаиновые блокады при хронических дискогенных болевых синдромах временно выключают из дуги болевого рефлекса одно из звеньев, что позволяет разорвать порочный круг боль — спазм мышц, ишемия и дистрофия тканей — боль. Осуществляют инфильтрацию новокаином и другими препаратами мышечных курковых точек и рефлекторно-спазмированных мышц. При этом блокируются и двигательные окончания, расслабляются локальные гипертонусы. Использование новокаина обусловлено его антигистаминными и десенсибилизирующими свойствами, позволяющими достигать уменьшения или прекращения болей, улучшения микроциркуляции, снятия отека тканей и спазма мышц. В упорных случаях в раствор новокаина добавляют 15—25 мл эмульсии гидрокортизона, смесь вводят через 1—2 дня, всего 2—3 раза. При хронических дискогенных болевых синдромах шейного остеохондроза осуществляют блокады нижней косой мышцы головы, позвоночной артерии, передней лестничной мышцы, субдельтовидной мышцы, а также болезненных очагов нейроостеофиброза. В лечении хронических дискогенных болевых синдромов пояс-нично-крестцового остеохондроза наиболее часто используют блокаду грушевидной мышцы и перидуральные блокады. Можно вводить новокаин и другие медикаменты (глюкокортикоидные гормоны, АТФ, витамины группы В, глутаминовую кислоту) в зоны нейроостеофиброза без инъекций, в смеси с димексидом (диметилсульфоксид — ДМСО). Димексид обладает выраженным противовоспалительным и аналгезирующим свойством, а также является «средством доставки» лекарственных препаратов в глубь тканей. 2% раствор новокаина с лекарственными препаратами смешивают в соотношении 1:1 или 2:1 с димексидом.
