Зотов П.П. - Московский государственный медико

На правах рукописи
ЗОТОВ Павел Павлович
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИЙ
ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ
14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России).
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич
Официальные оппоненты:
МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич - доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства РФ», профессор кафедры стоматологии и имплантологии.
АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович - заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук, профессор
ГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России,
заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии.
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Казанский государственный
медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская
д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России (127206 Москва ул. Вучетича д.10а).
Автореферат разослан _____ ________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Гиоева Ю.А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Стоматологические
заболевания
широко
распространены.
Среди
взрослого населения они составляют 9596%. В возрастных группах старше
35 лет потребность в протезировании достигает 60100% [Кузьмина Э.М. и
соавт., 2009; Шестаков В.Т., 2009; Hickel R., Manhart J., 2001].
Большое значение приобретают не только кариес и его осложнения, но и
изменения
пародонта,
некариозные
поражения
зубов,
требующие
стоматологического лечения [Максимовский Ю.М., 2000, 2004; Боровский
Е.В. и соавт., 2006; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2011; Jedynakiewicz N., Martin
N., 2001].
Исследования, проведенные в нашей стране под эгидой ВОЗ, выявили
большую частоту кариеса у населения в возрасте 3544 лет. В возрастной
группе 65 лет и старше в среднем установлено 18,26 удаленных зубов
[Бахарева А.Е., 2000; Кицул И.С., 2002; ВОЗ, 2009].
Степень разрушения коронок зубов определяет объем вмешательства,
выбор конструкции, технологии реставрации и конструкционного материала
[Артамонова Г.В., 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Roulette J.F., 2000],
специализацию врача-стоматолога [Михайлов С.М., 2001; Джандубаев А.Р.,
2002; Rufenacht C.R., 2000; Fridman G., 2001; Douglass C. et al., 2002].
Уровень стоматологической помощи населению остается актуальной и
социально значимой проблемой, т.к. непосредственно связан с качеством
жизни пациентов [Абрамович А.М., 2005; Макаревич А.А., 2009; Грачев
Д.И., 2010; Арутюнов С.Д. и соавт., 2005; Yoshida M. et al., 2001; Friedlander
A.H. et al., 2001; Mandel I.D., 2002; Warren J J. et al., 2002].
В сфере контроля и обеспечения качества стоматологической помощи
накоплен значительный опыт, как в России, так и за рубежом [Миргазизов
М.З. и соавт., 1998; Леонтьев В.К., 2002; Шестаков В.Т., 2008; Bateman D.N.,
1996; Hegarty A.M. et al., 2002; Warren J.J. et al., 2002].
3
Проведено большое количество исследований, направленных на разработку критериев, показателей и систем оценки качества оказания стоматологической помощи [Петраков Д.С., 2008; Семёнов З.К., 2010; Haselton D. et al.,
2000; Awadi M.A. et al., 2000; Levin R.P., 2000; Anderson C., 2001].
Однако бессистемность в данном вопросе по-прежнему порождает множество проблем, основные из которых: подготовка медицинских кадров стоматологического профиля способных использовать современные технологии
лечения; разный уровень качества стоматологических помощи в клиниках
различных форм собственности, не сопоставимых по ресурсному обеспечению [Комов Е.В., 2005; Брусов И.Е., 2006] отсутствие единых требований к
профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний [Малый А.Ю., 2001; Михайлова Н.В., 2005; Жеребцов А.Ю., 2011].
В организационном аспекте в управлении качеством преобладает контролирующая функция, подменяющая позитивную деятельность администрирующего звена [Кисин Г.Б., 2003; Бокучава Э.Г., 2009; Грачев Д.И., 2010;
Диханова В.Г., 2011; Freukel D.A., Lurie Y., 2002; Heydecke G., 2002].
Однако,
современное
развитие
стоматологических
технологий,
появление инновационных композиционных, полимерных, керамических
конструкционных материалов и сплавов требуют более четких и конкретных
показаний к их выбору, который будет определяться многими факторами:
предпочтениями
врача-стоматолога,
влиянием
фирм-производителей,
материально-техническим оснащением, разнообразием клинических школ с
разными теоретическими и научными взглядами [Леонтьев В.К., 2002; Holt
R.D., 2002]. На практике ошибки выбора технологии восстановления
разрушенных
зубов
ведут
к
повторному
лечению,
потере
зуба,
дополнительным затратам и связанным с этим конфликтным ситуациям, а
нередко к судебным разбирательствам [Тангиева Т.А., 2004; Лошкарев В.П.,
2006; Ayad M., 2002]. Таким образом, адекватный выбор метода
4
реконструкции зубов чрезвычайно важен, что послужило основанием для
проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение качества лечения и эффективности подходов к выбору
технологий восстановления разрушенных зубов.
Задачи исследования
1. На основе экспертного анализа предложить критерии качества
восстановления
разрушенных
зубов
современными
стоматологическими технологиями.
2. Дать ретроспективную оценку качества проведенного лечения
разрушенных зубов, частоты и характера системных ошибок, выявить
ведущие факторы, их определяющие.
3. Выделить информативные диагностические признаки, влияющие на
тактику восстановления разрушенных зубов.
4. Разработать методические подходы к выбору технологий реставраций
на основе математических моделей оптимального прогноза лечения.
5. Изучить
эффективность
врачебных
мероприятий
на
основе
показателей качества жизни пациентов.
Научная новизна исследования
Впервые проведен экспертный анализ факторов, влияющих на выбор
технологий восстановления разрушенных зубов врачами-стоматологами.
Осуществлены экспертный анализ критериев и ретроспективная оценка
качества лечения. На основе углубленного клинического обследования
пациентов
с
математических
патологией
твердых
моделей
выделены
тканей
зубов
информативные
и
использования
диагностические
признаки, определяющие выбор технологии лечения зуба.
5
Оценена эффективность адекватного стоматологического лечения с
позиции его влияния на качество жизни пациента после врачебного
вмешательства.
Практическая значимость работы
По результатам исследования сформирован перечень информативнодиагностических признаков с учетом исходного состояния разрушенных
зубов, а также разработаны соответствующие математические модели,
которые легли в основу специальной компьютерной программы по выбору
врачом-стоматологом
технологии
восстановления
зуба
в
конкретной
клинической ситуации (заявка на свидетельство об отраслевой регистрации
электронного ресурса).
Предлагаемые методические подходы и компьютерная программа могут
быть полезны в деятельности различных стоматологических организаций как
доступный, простой в использовании и информационный диагностический
комплекс.
Результаты исследовании могут применяться при подготовке врачейстоматологов на до- и последипломном уровнях, а также контролирующими
органами для оценки обоснованности выбора технологии восстановления
разрушенных зубов в конкретном клиническом случае.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Адекватный выбор современных методик лечения разрушенных зубов
является одним из ведущих факторов качества и эффективности.
2. Выбор технологий должен базироваться на диагностических признаках,
связанных с групповой принадлежностью зубов, степенью их разрушения, а также на оценке качества предыдущих врачебных вмешательств.
3. Разработанные математические модели и универсальная компьютерная
программа способствуют адекватному выбору технологий восстановления разрушенных зубов, повышению эффективности стоматологиче6
ского лечения, удовлетворенности пациентов результатами врачебных
вмешательств и качеством жизни.
Личный вклад автора
Автор разработал методику исследования и организовал его проведение,
лично осмотрел более 646 пациентов, из них отобрал 193 больных, которых
обследовал с использованием разработанного классификатора из 127 клинических признаков, составленного на основании мета-анализа литературных
источников. Автор организовал сбор материалы для экспертизы результатов
проведенного лечения и оценки качества жизни пациентов, осуществил статистическую обработку данных. Материал, представленный в диссертации и
автореферате, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на
кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников
ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, в деятельность отделения профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, стоматологические поликлиники
№4, №5 и №7 г. Москвы. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, государственная регистрация №01200700513.
Апробация диссертации
Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых
ученых (Москва, 2009/2010); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здоро7
вого образа жизни» (Иркутск, 2010) и «Актуальные вопросы стоматологии» к
55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники (Самара, 2010), совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО,
микробиологии, вирусологии, иммунологии и лаборатории НИМСИ МГМСУ
(протокол №32 от 27.05.2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том
числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ, получен 1 патент РФ на полезную
модель.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех
глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических
рекомендаций, указателя литературы, включающего 171 отечественных и 82
зарубежных источников и 4 приложения. Диссертация изложена на 169
страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 42 таблицы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обсуждается актуальность темы, определены цель и задачи
исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава диссертации посвящена обзору современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам использования традиционных и
инновационных технологий лечения разрушенных зубов с последующим мета-анализом. Изучены сведения о существующих подходах к выполнению
реставраций зубов. Показана противоречивость клинических показаний при
выборе технологий восстановления разрушенных зубов.
8
Во второй главе представлены материалы и методики проведенных исследований. В работе использован специально разработанный комплекс методов: клиническое стоматологическое обследование, математическое моделирование, социологический опрос, изучение качества жизни, метод экспертных оценок, статистический и сравнительный анализ. Обследовано 646
пациентов, из которых с учетом критериев включения, не включения и исключения были отобраны 193 чел (67 мужчин и 126 женщин) в возрасте
2060 лет. При рентгенодиагностике использовали внутриротовые дентальные снимки и ортопантомограммы.
Обследование пациентов проводили по 127 клиническим признакам, которые были сформированы нами в виде классификатора. Пациентов делили
на 6 групп в зависимости от состояния и расположения зубов: нелеченый зуб
(передняя и боковая группы); ранее леченный зуб по поводу кариеса (передняя и боковая группы); ранее леченный зуб по поводу осложнений кариеса
(передняя и боковая группы).
Для восстановления разрушенных зубов нами использованы (как объекты выбора): прямая композитная реставрация, керамический винир, вкладка,
коронка и штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой. При этом разрабатывались критерии качества. С этой целью нами применена методология
отбора, систематизации и выделения клинически значимых сообщений, разработанная Флетчером Р. и соавт. (1998).
Далее был проведен мета-анализ источников литературы с выделением
необходимых для исследования критериев качества реставрации. Каждый
критерий оценивался с позиции его клинической значимости, информативности и целесообразности с использованием специального экспертного протокола. Последний перед проведением исследования был подвергнут верификации. При этом использовался метод многоступенчатой экспертной оценки.
Согласованность мнений экспертов оценивалась с помощью коэффициента
конкордации [Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980]. На основании экспертного
9
протокола осуществлялась ретроспективная оценка качества проведенного
восстановления разрушенных зубов, определялась правильность выбора технологий и оценивались факторы, влияющие на выбор в каждом конкретном
клиническом случае.
Кроме того, учитывались данные опросов пациентов, врачей и показатели качества жизни пациентов. Опросы производились по специально составленным нами анкетам. Для оценки качества жизни пациентов был применен
специальный универсальный опросник, разработанный Абрамовичем А.М.
(2005).
Собранный клинический материал, систематизированный в рабочей
матрице, подвергался статистическому анализу. При этом решались 2 ключевые задачи: выделение информативных признаков (симптомов), определяющих формирование и отнесение каждого случая к конкретной технологии
восстановления разрушенного зуба, и разработка математических моделей, а
на их основе компьютерной программы, позволяющей определить нужный
метод с учетом исходной клинической ситуации. Для этих целей был применен дискриминантный анализ, который производился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA-6 [Боровиков В.П., 2001]. Последовательно осуществляли следующие статистические расчеты: информативность признаков, включенных и не включенных в линейные дискриминантные функции; коэффициенты линейных классификационных (дискриминантных) функций (ЛДФ); коэффициенты канонических функций (КЛДФ); квадрат расстояний Махалонобиса.
Информативность признаков оценивали на основе расчета лямбды ()
Уилкса (интервал от 0 до 1). При значении данного параметра, близком к 0,
мощность дискриминации считается высокой. Информативность определяли,
также по F-критерию Фишера. При формировании диагностических моделей
рассчитывали квадрат расстояния Махалонобиса. Этот параметр являлся мерой расстояния между векторами случайных величин и позволял оценить
10
удаленность групп друг от друга. Решающие правила, то есть уравнения, которые позволяют отнести пациента к конкретной группе (технологии восстановления разрушенного зуба), были представлены в виде линейных дискриминантных функций, которые были заложены в основу разработанной нами
компьютерной программы.
Третья глава диссертации посвящена влиянию выбора медицинских
технологий на качество реставрации. На начальном этапе нами проведен мета-анализ наиболее значимых литературных данных о критериях качества и
показаниях к выбору метода. Путем многоступенчатого отбора систематизировано 147 источников, из которых были отобраны критерии по каждой из
пяти изучаемых технологий. Далее методом экспертных оценок (после трех
туров анонимной экспертизы) с расчетом коэффициентов конкордации были
окончательно определены критерии качества восстановления разрушенного
зуба: для композитной реставрации их число составило – 16, для винира – 14,
для вкладки – 14, для коронки – 12 и для штифтовой культевой вкладки с покрытием коронкой – 15. Степень пригодности критериев оценивалась экспертами в баллах. На конечном этапе были отобраны только те критерии, которые имели от 8 баллов и выше (при максимальном значении 10).
Окончательный перечень критериев по каждой технологии был включен
в экспертный протокол, по которому мы провели ретроспективную экспертизу качества реставраций разрушенных зубов. Экспертному анализу было
подвергнуто 267 случаев: композитная реставрация – 62, винир – 43, вкладка
– 59, коронка – 68, штифтовая культевая вкладка (с покрытием коронкой) –
35. Такой объем наблюдений был достаточен с позиции параметрической
статистики, где методическим требованием является n>30 [Крамер Г., 1975].
Коэффициент качества проведенного восстановления разрушенного зуба
рассчитывали по следующей формуле:
КТ 
 Бф , где
 Б max
11
КТ – коэффициент качества для конкретной технологии,
∑Бф - сумма набранных баллов по данному экспертному случаю,
∑max – максимальное количество баллов по данной технологии.
После анализа экспертных протоколов вычисляли индивидуальный коэффициент качества для каждого случая и его средние значения для технологии реставрации. Эталонное значение коэффициента составляет 1,0. В результате данного исследования выявили следующее: качественная композитная реставрация регистрировалась в 67,4% случаев (КТКР – 0,62±0,07), винир
– в 71,1% (КТВР – 0,57+0,13), вкладка – в 69,3% (КТВ – 0,51±0,09), коронка – в
54,1% (КТВ – 0,48±0,04) и штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой –
в 49,6% (КТШ – 0,59±0,07). Значения средних ошибок свидетельствуют о достоверности полученных коэффициентов. Результаты показывают, что процент ранее некачественно проведенного восстановления разрушенных зубов
составил 49,671,1 по разным технологиям. При этом средние коэффициенты качества имеют достоверно неблагоприятные значения.
В ходе ретроспективного исследования эксперты выясняли правильность выбора медицинских технологий и их соблюдение.
По данным табл. 1, неправильный выбор метода (несоответствие клинической ситуации) составил от 15,5% при реставрации коронкой до 25,9% при
восстановлении культевой штифтовой вкладкой, покрытой коронкой.
Таблица 1.
Экспертная оценка правильности выбора и соблюдения технологий восстановления
разрушенных зубов (на 100 пациентов)
Критерии выбора и соблюдения технологий
Технологии
Выбор
Технология
Правильный Неправильный Соблюдена Не соблюдена
Композитная реставрация
81,4
18,6
67,4
32,6
Винир
79,7
20,3
71,1
28,9
Вкладка
83,2
16,8
69,3
30,7
Коронка
84,5
15,5
54,1
45,9
Культевая штифтовая
74,1
25,9
49,6
50,4
вкладка, покрытая коронкой
12
В тех ситуациях, когда технология выбрана правильно, примерно в трети и более случаях она не соблюдалась, что приводило к некачественному
лечения и неблагоприятному результату. Поэтому адекватность выбора и соблюдение технологий крайне важны.
В четвертой главе отражены результаты математического моделирования критериев выбора врачом-стоматологом технологий восстановления разрушенных зубов. Методом дискриминантного анализа выявлялись информативные диагностические признаки. Суть дискриминации состояла в получении классифицирующих признаков, которые зависели от значений переменных таким образом, что позволяли относить каждый клинический случай к
одной из пяти групп. Полученные репрезентативные значения переменных
величин в каждой группе представляли информативные (диагностические)
признаки, на основе которых клинический случай ассоциирует с конкретной
технологией восстановления разрушенного зуба.
Фрагмент дискриминантного анализа проиллюстрируем на примере
группы пациентов с зубами боковой группы, ранее леченными по поводу
осложнений кариеса.
В табл. 2 приводятся информативные диагностические признаки как переменные значения, а также показатели, отражающие качество проведенного
дискриминантного анализа. Подобный анализ был проведен по всем шести
группам пациентов, включенных в исследование.
Таблица 2.
Качество функций дискриминантного анализа при обследовании пациентов с ранее
лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов
Переменные параметры
Лямбда Уилкса
F-критерий
Уровень значимости (p)
ЛОК-3
0,035964
2,49571
0,046043
КПЗ -36
0,036031
2,55986
0,041681
КПН-37
0,036615
3,12009
0,017346
ЧС1-83
0,038619
5,04193
0,000833
НКО-99
0,040455
6,80346
0,000054
НКТ-100
0,042528
8,79143
0,000003
УС-33
0,044780
10,95194
0,000000
13
ЧС3-85
СКО -45
СКД-44
0,044989
0,045731
0,072784
11,15255
11,86421
37,81213
0,000000
0,000000
0,000000
Были определены следующие информативные признаки: факт ранее
проведенного лечения зуба по поводу осложнения кариеса (ЛОК-3), соответствие и прецизионность линии уступ/конструкция (УС-33), краевое прилегание реставрации/конструкции нарушено и может быть устранено (КП3-36),
краевое прилегание реставрации/конструкции нарушено и не может быть
устранено (КПН-37), сохранены 2 контактных пункта твердых тканей зуба
(СКД-44), отсутствует 1 контактный пункт твердых тканей зуба (СКО-45),
наличие одной стенки сохраненных твердых тканей зуба (ЧС1-83), наличие
трех стенок сохраненных твердых тканей зуба (ЧС3-85), отсутствие нависающих краев реставрации (НКО-99) и травма краевого пародонта нависающими краями реставрации (НКТ-100). Точность или достоверность переменных функций дискриминантного анализа определена показателями, представленными выше (табл. 2). Значения коэффициентов λ Уилкса, F-критерия
Фишера и уровня значимости (р) свидетельствуют о высокой дискриминации
и достоверности полученных информативных признаков.
Далее производили расчет показателей квадрата расстояний Махалонобиса как расстояние между точками, представляющими средние значения для
всех переменных в многомерном пространстве (табл. 3).
Таблица 3.
Квадрат расстояний Мahalonobis между сравниваемыми группами у пациентов
с ранее лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов
Группы
Классификация функций по группам
1
2
3
4
5
1
0,00000
3,85848
7,96652
27,14331
22,28123
2
3,85848
0,00000
13,56969
23,92987
20,75848
3
7,96652
13,56969
0,00000
24,88204
23,96258
4
27,14331
23,92987
24,88204
0,00000
14,16811
5
22,28123
20,75848
23,96258
14,16811
0,00000
Примечание: группы больных, которым показаны: 1 – прямая композитная реставрация;
2 – керамический винир; 3 – вкладка; 4 – коронка; 5 – штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой.
14
Оценка квадрата расстояний Махалонобиса предполагает многомерное
графическое изображение групп пациентов для визуального представления
их расположения. Из табл. 3 следует, что отдельные группы находятся близко друг от друга, что объясняется совпадением клинических признаков.
Наиболее близко расположены 1-я и 2-я группы (композитная реставрация и
керамический винир). Очевидно, у пациентов этих групп данные технологии
могут носить альтернативный характер, так как клинические признаки во
многом аналогичны. При такой ситуации информированное добровольное
согласие пациента и его финансовые возможности будут являться определяющими.
Однако преобладание каких-то признаков в клиническом случае может
обусловить четкие показания к выбору конкретном технологии. Для этого
необходимы индивидуальные расчеты линейных уравнений, которые заложены в основу разработанной нами компьютерной программы. Плоскостное
моделирование на основе расчета КЛДФ и построения диаграммы рассеивания отражает плотность расположения единиц наблюдения относительно
каноническая переменная 2
друг друга (рис. 1).
каноническая переменная 1
15
Рис.1. Канонические линейные дискриминантные функции у пациентов
с лечеными зубами по поводу осложнений кариеса (боковая группа зубов)
Четко выделяются 4-я и 5-я группы; 1-я, 2-я и 3-я группы расположены
рядом по средним значениям КЛДФ (близость клинических показаний).
Далее для отнесения каждого клинического случая, к определенной
группе технологий восстановления разрушенного зуба рассчитывали ЛДФ
как наиболее точный способ классификации (табл. 4).
Таблица 4.
Коэффициенты линейных дискриминантах функций при обследовании пациентов
с лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов
Классификация функций (технологий)
Переменные
величины
1
2
3
4
5
ЛОК-3
2,0408
1,9670
2,2780
0,1449
0,1723
УС-33
13,1856
14,7779
12,2809
22,5506
13,6455
КПЗ -36
1,0726
4,8409
-0,4534
3,4826
1,2195
КПН-37
7,0938
7,7571
4,5053
6,1083
10,1957
СКД-44
24,8141
24,2733
19,0914
4,7622
6,8363
СКО -45
18,7813
17,4237
14,4415
2,7112
8,1496
ЧС1-83
1,8009
1,6326
1,7975
0,4868
7,4210
ЧС3-85
4,9836
3,4878
4,3748
0,8449
6,6711
НКО-99
43,2969
44,0791
33,8782
49,3144
46,1894
НКТ-100
40,8410
47,6860
33,7125
54,8878
48,1236
Постоянная
34,2726
39,7111
25,7837
35,8429
31,7239
На следующем этапе полученный материал и решающие уравнения были использованы для построения системы, позволяющей производить адекватный выбор. В тех случаях, когда при моделировании признаки в группах
были близки, потребовалась разработка чувствительных методов определения показаний к выбору технологии реконструкции зуба индивидуально для
конкретного пациента.
Каждый из информативных признаков в 5 группах пациентов имеет разную частоту, комбинация этих признаков дает уникальное решение, позволяющее с высокой достоверностью определить тактику восстановления разрушенного зуба. В доказательство этому мы провели расчеты U-критерия
МаннаУитни [Гланц С., 1999] для оценки различий параметров в малых
16
выборках. Данные о частоте распределения признаков, их различиях и чувствительности позволили нам на достоверной основе разработать систему
математического распознавания показаний к выбору технологии реставрации
зуба с учетом исходной индивидуальной клинической картины.
ЛДФ рассчитывали по следующим формулам:
F1=  34,27–0,14 х Х1+13,18 х Х2+1,07 х Х3……..+40,84 х Х10
F2=  39,71+2,04 х Х1+14,77 х Х2+8,84 х Х3……..+47,68 х Х10
F3=  25,78+1,96 х Х1+12,28 х Х2-0,45 х Х3 ……..+33,71 х Х10
F4=  35,84+2,27 х Х1+22,55 х Х2+3,48 х Х3 …….+54,88 х Х10
F5=  31,72–0,17 х Х1+13,64 х Х2+1,21 х Х3 …….+48,12 х Х10
где, Х1, Х2, Х3…..Хк – фактические переменные значения конкретного объекта (в нашем
случае – 1 или 0).
Рассчитав указанные уравнения по каждой модели, получали цифровые
значения классификационных функций (F1, F2, F3, F4 и F5). Уравнение с
максимальным значением является решающим, оно указывает на ту технологию, которая показана в конкретном случае. Соответственно: F1 – композитная реставрация, F2 – винир, F3 – вкладка, F4 – коронка, F5 – штифтовая
культевая вкладка, покрытая коронкой.
На практике эти вычисления являются трудоемким процессом, требующим много времени, что послужило основанием для разработки компьютерной программы, которая в автоматическом режиме осуществляет расчет указанных уравнений. Сама программа с достаточно простым интерфейсом позволяет врачу-стоматологу определить наличие или отсутствие соответствующих информативных признаков при осмотре пациента и получить рекомендацию по выбору технологии восстановления разрушенного зуба в каждом
конкретном клиническом случае.
Проведенное исследование и анализ большого материала позволили нам
разработать математические модели оптимального прогноза лечения. Компьютерная программа является простым и удобным диагностическим ин17
струментом, помогающим значительно уменьшить врачебные ошибки на
этапе выбора тактики лечения разрушенных зубов.
Пятая глава диссертации посвящена оценке эффективности разработанных нами методических подходов к выбору технологий восстановления разрушенных зубов. Оценку производили на основании: опросов, с помощью
специальной анкеты, 483 больных об удовлетворенности результатами лечения, врачей-стоматологов о разработанных нами критериях и компьютерной
программе, а также показателей качества жизни пациентов.
На начальном этапе было опрошено 483 пациента с помощью специальной анкеты на предмет удовлетворенности ранее проведенного лечения [Решетников А.В., 2002]. Опрос выявил, что 286 пациентов не были удовлетворены результатами. Из них исключили тех, кого не устроили бытовые, гигиенические, психологические и экономические аспекты лечения. В результате
остались 157 пациентов, которые были недовольны эстетическими и функциональными результатами лечения. Эта группа изъявила желание осуществить
перелечивание с использованием разработанной нами компьютерной программы для выбора технологии восстановления разрушенного зуба. Эти же
пациенты потом были включены в исследование качества их жизни (КЖ).
После перелечивания им задали 3 вопроса: об информации о лечении, о его
стоимости и об удовлетворенности результатами. Большинство респондентов
(92,3%) были полностью удовлетворены полученной информацией о лечении. По мнению пациентов, врач-стоматолог был убедителен и предоставлял
информацию в доступной форме, что позволило им сделать осознанный выбор. Компьютерная программа повышала доверие пациентов. 86,7% опрошенных пациентов считали стоимость предстоящего лечения оправданной,
так как она была объективно обоснована. Большинство пациентов, принявших участие в опросе (96,2%), были полностью удовлетворены результатами
лечения. Эти данные позволили сделать вывод о том, что разработанные
нами подходы способствуют повышению доверия пациентов и сбалансиро18
ванному выбору технологии лечения разрушенных зубов, в том числе с учетом экономических интересов.
Перед опросом врачей-стоматологов оценивался их выбор метода реконструкции зубов по клиническим случаям. Данные этих случаев заносили в
компьютерную программу и сопоставляли результаты. В исследование
включили 25 врачей-стоматологов государственного сектора и 25 частного.
Совпадение результатов выбора врачей-стоматологов и компьютерной программы было отмечено в 87,2% случаев среди врачей частного сектора стоматологии и в 76,4% государственных и муниципальных структур. В среднем
совпадение составило 81,8% случаев. Далее 28 врачам было предложено использование компьютерной программы, на практике и спустя месяц был
произведен их опрос. Последний показал следующие преимущества программы (частота ответов на 100 опрошенных): «программа делает более объективной и наглядной процедуру информированного добровольного согласия
на лечение» (93,4); «упрощается процесс принятия решения в спорных клинических ситуациях» (87,5); «простота в использовании и незначительные
затраты времени при работе с программой» (96,7); «объективность информации для согласования стоимости лечения с пациентом» (84,3).
Как указывалось выше, оценку КЖ производили у 157 пациентов, согласившихся на перелечивание некачественно проведенных реставраций. При
этом была выдвинута гипотеза, что правильный выбор и соблюдение технологии восстановления разрушенных зубов повышают качество и результативность лечения и могут сказываться на параметрах КЖ. Пациенты были
распределены в 5 примерно одинаковых по численности групп соответственно применяемым технологиям. Использовали специальный опросник на трех
этапах: до начала лечения, спустя неделю после его завершения и через месяц. Во всех случаях перед началом лечения применяли разработанную нами
компьютерную программу. Рассчитывали показали КЖ по шкалам специаль19
ного опросника, а также интегральные профили КЖ по точкам исследования
(табл. 5).
Таблица 5.
Интегральные профили КЖ пациентов с разрушенными зубами, восстановленными разными технологиями в динамике по точкам исследования (баллы)
Технологии
Прямая композитная реставрация
Керамический винир
Вкладка
Коронка
Культевая штифтовая вкладка, покрытая коронкой
Этапы (точки) исследования
1
2
3
262,2
307,3
307,5
272,4
309,1
308,2
284,1
310,5
312,6
289,3
308,6
315,7
274,5
309,8
314,1
Установлены существенные различия в интегральных профилях КЖ во
всех группах пациентов между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й точками исследования.
Учитывая тот факт, что в исследование были включены пациенты, изначально сориентированные на эстетические и функциональные результаты лечения и имевшие подобный опыт, показатели КЖ по опроснику подтверждают
эффективность предлагаемых нами методических подходов. Степень разрушения зубов влияет на КЖ пациентов. Для них наиболее важны качество лечения и удовлетворенность его результатами, которые могут быть достигнуты, в том числе благодаря сбалансированному выбору метода восстановления разрушенного зуба.
В заключении обобщаются результаты и подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении всех поставленных
задач и достижении цели диссертационной работы.
ВЫВОДЫ
1. На основе мета-анализа литературных данных и экспертных оценок
разработаны репрезентативные критерии и
позволяющие
разрушенных
объективно
зубов
с
оценивать
помощью
экспертный протокол,
качество
современных
восстановления
стоматологических
технологий.
20
2. Результаты ретроспективной оценки качества леченых зубов на репрезентативном фактическом материале демонстрируют актуальность проблемы: качественная композитная реставрация регистрировалась лишь в
67,4% случаев (КТКР – 0,62±0,07), винир – в 71,1% (КТВР – 0,57+0,13),
вкладка – в 69,3% (КТВ – 0,51±0,09), коронка – в 54,1% (КТВ –
0,48±0,04), штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой – в 49,6%
(КТШ – 0,59±0,07).
3. Ошибки выбора технологий восстановления разрушенных зубов регистрируются при композитной реставрации в 18,6% случаев, реставрации
виниром – в 20,3%, вкладкой – в 16,8%, коронкой – в 15,5% и культевой
штифтовой вкладкой, покрытой коронкой, в 25,9%.
4. Дискриминантный анализ выявил информационные диагностические
признаки, являющиеся критериями выбора врачом-стоматологом технологий восстановления разрушенных зубов. Признаки статистически значимо дифференцируются (p<0,001) в зависимости от групповой принадлежности зуба (передняя, боковая), наличия или отсутствия ранее проведенного лечения и его повода.
5. Информационные признаки и соответствующие им линейные дискриминантные функции стали основой математических моделей и разработанной диагностической компьютерной программы, повышающей эффективность, доверие и удовлетворенность пациентов, способствующей сбалансированному выбору технологии лечения разрушенных зубов, в том
числе с учетом экономических интересов.
6. Объективность выбора метода лечения пациентов, имеющих разрушенные зубы, на основе разработанных нами подходов подтверждается результатами изучения качества жизни. Интегральные профили качества
жизни во всех группах пациентов достоверно повышаются после лечения
в сравнении с показателями до него.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанные в исследовании методические подходы, базирующиеся на
информативных диагностических признаках, математических моделях и
соответствующей компьютерной программе, могут быть использованы в
качестве эффективного диагностического и прогностического инструмента в работе врачей-стоматологов.
2. Созданную нами компьютерную диагностическую программу можно
применять в учебных целях при подготовке врачей-стоматологов на до- и
последипломном уровнях при изучении проблем связанных с восстановлением разрушенных зубов.
3. Предлагаемые методические подходы могут быть использованы в работе
стоматологических организаций любых организационно-правовых форм
как механизмы повышения качества и эффективности лечения разрушенных зубов.
4. Результаты исследования могут служить в качестве практических инструментов оказания медицинской стоматологической помощи взрослому
населению при стоматологических заболеваниях.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Зотов П.П., Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Вартанов Т.О. Опыт использования экспертных оценок при разработке критериев качества реставрации
разрушенных зубов //Сибирский медицинский журнал – Иркутск, –
2009. – Том 97. – №6. – С.169-170.
2. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Ониашвили М.Н., Зотов П.П., Диханова В.Г.,
Бокучава Э.Г. Разработка критериев качества прямой реставрации зубов. //
Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, – 2009. – Т.97. – № 7(часть
2).– С. 157-159.
22
3. Зотов П.П., Арутюнов А.С. CAD-CAM фрезерованная керамическая культевая штифтовая вкладка.// Сборник трудов XXXI Итоговой конференции
молодых ученых МГМСУ. – М.: МГМСУ. – 2009. – С.128-129.
4. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Вартанов Т.О., Зотов П.П. Разработка критериев качества реставрации разрушенных коронок зубов на основе экспертных оценок. // Сборник научных статей «Актуальные вопросы развития
профилактической медицины и формирования здорового образа жизни».
Т.2. / Под редакцией А.Е. Агапитова – Иркутск: РИО ИГИУВА, – 2010. –
С. 151-157.
5. Зотов П.П. Научное обоснование и разработка организационной технологии оценки качества техники непрямой эстетической реставрации зубов.
«Актуальные вопросы стоматологии»: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. – Самара: Рядовой бланк, 2010. – С.136-138.
6. Зотов П.П., Ониашвили М.Н. Критерии качества замещения дефектов зубов конструкционными материалами с учетом функциональных и эстетических компонентов. «Актуальные вопросы стоматологии»: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической
стоматологической поликлиники. – Самара: Рядовой бланк, – 2010. – С.
274-275.
7. Зотов П.П., Ониашвили М.Н., Бокучава Э.Г., Арутюнов Д.С. О критериях
качества реставрации разрушенных зубов. //Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых (15-22 марта 2010 г.) – М., 2010. – С.133-134.
8. Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Бокучава Э.Г., Зотов П.П., Ониашвили М.Н.
Методические подходы к оценке качества реставрации разрушенных коронок зубов. // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, – 2009. – №
7(часть 2). Т.90. – С.148-150.
9. Ониашвили М.Н., Зотов П.П., Арутюнов Д.С. Основные направления в
оценке качества реставрации разрушенных зубов. //Труды XXXII Итоговой
23
конференции молодых ученых (15-22 марта 2010 г.) – М., – 2010. – С.305307.
10.Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Перевезенцева А.А., Арутюнов Д.С.,
Лебеденко А.И., Золотницкий И.В., Зотов П.П. Временный мостовидный
зубной протез // Патент РФ на полезную модель №98123 от 05.03.2010
БИПМ №28/2010 том 3. – С.721.
24