Главному врачу учреждения здравоохранения «10

Главному врачу учреждения
здравоохранения «10-я
городская детская
клиническая поликлиника»
Бомберовой Л.А.
от гражданина (Ф.И.О.)
_________________________________
проживающего по адресу:
_________________________________
тел.______________________________
паспорт серия ____ №______________
кем и когда выдан _________________
Заявление
Прошу осуществить административную процедуру - предоставить
выписку из медицинских документов моего( ей) сына ( дочери)
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Адрес проживания_________________________________________________
для предоставления в (для)__________________________________________
за период с______________по________________________________________
Указать сведения, необходимые для подготовки выписки:
Консультации врачей-специалистов___________________________________
Данные лабораторного обследования __________________________________
Данные инструментального обследования ______________________________
Данные анамнеза ( травмы, судороги, операции, стац.лечение и др.)_________
Данные прививочного статуса__________________________________________
Другие данные ______________________________________________________
«_____ » ________________ 20 _____ г.
________
/подпись/
*При получении ответа заявитель обязан предъявить паспорт.
* Максимальный срок ответа со дня подачи заявления - 5 рабочих дней, согласно
Перечню административных процедур, осуществляемых государственными органами
и иными организациями по заявлению граждан, утвержденному Указом Президента
Республики Беларусь от 26.04.2010 №200.
* Выписку можно получить в столе справок поликлиники.