B- ХПН: нутритивные нарушения B

B- ХПН: нутритивные нарушения
B- ХПН: гематологические осложнения
F- 07: Кровотечения на гемодиализе
Основанный на доказательствах обзор, посвященный желудочнокишечным кровотечениям у пациентов с хронической болезнью
почек
Richard S. Kalman1,* и Marcos C. Pedrosa2
Журнал: Seminars in Dialysis
Год: 2015 / Месяц: Январь–Февраль
Том: 28
Стр.: 68–74, 2015
DOI: 10.1111/sdi.12301
РЕЗЮМЕ
У пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) повышена вероятность
развития заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе кровотечений из
верхних и нижних отделов ЖКТ. Язвенная болезнь – наиболее частая причина кровотечения из
верхних отделов ЖКТ, и хотя в литературе существуют некоторые противоречия относительно
того, действительно ли частота язвенной болезни у пациентов с заболеваниями почек
повышена, четко установлено, что исходы у больных с нарушением функции почек хуже.
Ангиоэктазии могут обнаруживаться на протяжении ЖКТ и являются другой распространенной
причиной кровотечения. Лечение подразделяется на местную эндоскопическую терапию,
системную гормональную терапию и в рефрактерных случаях – хирургическое вмешательство.
Наиболее частыми причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ в этой популяции, помимо
ангиоэктазий, являются дивертикулы, геморрой и ишемический колит.
КОММЕНТАРИИ
Растет число доказательств того, что частота поражения ЖКТ у пациентов с ТПН повышена.
Выраженность анемии как диагностического признака желудочно-кишечного (ЖК) кровотечения
у пациентов с ХБП ограничена, поскольку она является свидетельством дефицита железа, в
частности у диализных больных, получающих в плановом порядке в/в препараты железа.
Однако у пациентов с явными признаками кровопотери из ЖКТ, быстрым изменением уровня
гемоглобина или отсутствием восстановления запасов железа, несмотря на адекватную
заместительную терапию, следует проводить дальнейшее обследование, в том числе
эндоскопию.
В этом обзоре описаны причины ЖК кровотечений у пациентов с ХБП, а также
соответствующие методы лечения этой распространенной проблемы.
Патофизиологические механизмы кровотечений их верхних отделов ЖКТ у пациентов с ХБП
часто связаны со многими факторами. Исторически, нарушение функции тромбоцитов
вследствие уремии позволяло отнести больных в группу высокого риска развития
кровотечения, но в литературе отсутствовали сообщения о специфической связи между ЖК
кровотечениями и дисфункцией тромбоцитов при уремии. Кровотечения их верхних отделов
ЖКТ у пациентов с ХБП можно классифицировать в зависимости от этиологии на
обусловленные язвенным или эрозивным поражением (включая гастриты и эзофагиты),
проявлениями портальной гипертензии (такими как варикозное расширение вен пищевода или
портальная гастропатия), сосудистыми мальформациями (артериовенозные мальформации),
опухолями и травматическим повреждением (разрывы при синдроме Меллори-Вейсса).
Факторы, которые предрасполагают пациентов с ХБП к повышенному риску кровотечений из
верхних отделов ЖКТ, также обусловливают риск кровотечений их отделов, расположенных
дистальнее связки Трейца, классифицируемых как кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
Данных о причинах кровотечений из нижних отделов ЖКТ у пациентов с ХБП меньше, и в
большинстве случаев они действительно спонтанно прекращаются, но проблемой остается
рецидивирование, следовательно, установление причины имеет большое значение.
Таким образом, в популяции пациентов с ХБП повышен риск кровотечений из верхних и нижних
отделов ЖКТ, имеющих различную анатомическую локализацию и обусловленных разными
механизмами. Важно, чтобы все лица, вовлеченные в оказание помощи пациентам с ХБП,
своевременно распознавали ЖК кровотечение и проводили соответствующее обследование.
Особый подход к ускоренному диагностическому поиску следует обсуждать у пациентов с
явными признаками кровопотери из ЖКТ, быстрым снижением уровня гемоглобина или
отсутствием восстановления запасов железа, несмотря на адекватную заместительную
терапию. У пациентов с ХБП наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ
является язвенная болезнь, а из нижних – ангиоэктазии.
В заключение, чем больше программ эффективного диализа, тем меньше частота
кровотечений.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии