Концепция оптимальности в перинатологии

Концепция оптимальности в перинатологии и неонатальной неврологии
Пальчик А.Б.
Кафедра психоневрологии ФПК и ПП
Государственной педиатрической медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия
Одной из основных задач неонатальной неврологии как неврологии развития
является распознавание различных феноменов нервной системы новорожденного
ребенка и отнесение этих феноменов как к признакам оптимальным или
субоптимальным так и явной патологии, а также разработка методов коррекции этих
расстройств.
Многолетние
рутинные
исследования
(с
использованием
сбора
акушерско-гинекологического анамнеза, классического неврологического осмотра
новорожденного
и
ребенка,
а
также
методов
параметрической
статистики)
приблизительно 1500 новорожденных не позволили выявить четких закономерностей
между характером течения беременности и родов, неврологическим статусом
новорожденного и последующим его психомоторным развитием. В ряде случаев
обнаружено, что дети, родившиеся от тяжело протекавших беременности и/или родов,
имеют такое же неврологическое состояние или более благоприятное неврологическое
состояние, чем новорожденные от беременности и родов, протекавших без
осложнений. Часть проблемы состоит в неясности границ между нормальными
течением беременности и родов, неврологическим статусом и психомоторным
развитием младенца и отличными от нормы показателями. В связи с этим H.F.R.Prechtl
(1980) предложил вместо доминирующего в медицине, вообще, и в неврологии, в
частности, рассмотрению клинического явления как нормальное/патологическое или
нормальное/ненормальное дихотомию оптимальное/субоптимальное. Для отнесения
явления к оптимальному или субоптимальному разрабатываются шкалы (листы)
оптимальности,
субоптимальные
показатели
оцениваются
с
точки
зрения
куммулятивного риска, при этом суммарная оценка должна иметь числовое значение.
Оптимальность представляет собой более узкое понятие, чем нормальность. Так,
H.F.R.Prechtl (1980) приводит пример, что рождение от первой беременности является
нормальным показателем, но субоптимальным, так как смертность при рождении от
первой беременности выше, чем при второй или третьей. Принцип оптимальности
позволяет использовать гибкие шкалы (листы) оптимальности в зависимости целей и
задач, стоящих перед врачом и исследователем (А.Б.Пальчик, 2002; 2007).
Данная доктрина имеет конкретные приложения в практической перинатологии и
неонатальной неврологии.
Первым приложением служит оценка неврологического статуса новорожденного
ребенка. Принцип оптимальности положен в основу трех стандартных шкал – шкалы
Н.F.R.Prechtl (1977), проформы Royal Hammersmith Hospital (L.M.S.Dubowitz и соавт.,
1999), Профиля угнетения - раздражения (А.Б.Пальчик, 1995). В серии исследований
было показано, что неврологический осмотр новорожденного ребенка не обладает
высокой прогностической ценностью (Н.F.R.Prechtl и соавт., 1993, G.Cioni и соавт.,
1997). Однако собственные исследования свидетельствуют о том, что при
сопоставлении рутинного неврологического осмотра, основанного на дихотомиях
нормальный/ненормальный,
нормальный/патологический,
с
неврологическим
осмотром, основанным на дихотомии оптимальный/субоптимальный прогностическая
ценность последнего выше вдвое (A.B.Palchik и соавт., 2001, 2002, 2003). При
достаточно высокой чувствительности клинического неврологического осмотра
новорожденного, основанного на любой из упомянутых доктрин, специфичность его
невысока, однако использование Профиля угнетения-раздражения позволило повысить
специфичность осмотра новорожденного до 95% (то есть 152 из 160 детей, признанные
по Профилю нормальные, демонстрировали нормальное психомоторное развитие к
году)(А.Б.Пальчик, 2007).
Во-вторых, использование принципа оптимальности, позволило выделить в
рамках периода новорожденности транзиторные адаптационные состояния нервной
системы, которые не влияют негативно на дальнейшее психомоторное развитие
ребенка.
Условно
назвав
данные
состояния
транзиторной
неврологической
дисфункцией новорожденного, мы описали их в виде «преходящего косоглазии или
эпизодически плавающих движениях глаз, снижении реакции на осмотр, нестойком
треморе и незначительном изменении амплитуды глубоких рефлексов, незначительном
повышении более физиологического гипертонуса или снижении мышечного тонуса,
снижении рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры, рассеянных очаговых знаках
(не более двух) в первые четверо суток жизни при наличии соответствующей
динамики: преобладание симптомов угнетения в 1-е сутки жизни с нарастанием
угнетения на 2-е сутки и наименьшими проявлениями угнетения к 4-м суткам; и
исчезающих в конце периода новорожденности (к 4-м неделям жизни)». Как правило,
при транзиторной неврологической дисфункции присутствуют не более двух из
перечисленных признаков (А.Б.Пальчик, 1998). Однако их кумуляция (три признака и
более) и другая динамика во времени свидетельствует о возможно легком, но
поражении нервной системы у младенца.
Представления об оптимальности и нормальности позволяют более корректно
отнестись к конкретным неврологическим синдромам периода новорожденности.
Явление jitteriness, описываемое как «стойкий тремор постоянной амплитуды вокруг
фиксированной оси, ассоциированный с высокими мышечным тонусом и глубокими
рефлексами и стойкими рефлексами новорожденных»(J.J.Volpe, 1974), представляет
собой адаптационный симпатико-адреналовый криз новорожденного и встречается у
44% здоровых доношенных детей. Однако это же состояние может быть следствием
гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, наркотического абстинентного
синдрома, эксикоза, сепсиса, гипоксически-ишемической энцефалопатии I cтепени,
внутричерепных
кровоизлияний.
Восприятие
этого
состояния
как
заведомо
патологического непродуктивно, поскольку у половины новорожденных оно является
адаптационным, а в случае даже если оно является следствием заболевания, то само по
себе мало влияет на дальнейшее психомоторное развитие младенца (U.Kramer
и
соавт., 1994). Понимание явления jitteriness как субоптимального состояния,
требующего
деликатной
диагностики,
и
редко
медикаментозного,
но
целенаправленного вмешательства, спасает ребенка от многомесячной неадекватной
лекарственной агрессии.
Представление о симптоме «заходящего солнца» как патологическом знаке
закономерно приводит к тотальной гипердиагностике синдрома внутричерепной
гипертензии. При рассмотрении этого симптома как субоптимального, который может
быть как признаком синдрома внутричерепной гипертензии, так и физиологическим
явлением у недоношенного ребенка, ребенка с задержкой внутриутробного развития,
у доношенного младенца в качестве индивидуальной особенности глазодвигательной
иннервации
(Л.Т.Журба
и
соавт.,
1981),
позволяет
искать
дополнительные
субоптимальные признаки для доказательства наличия этого синдрома (летаргия,
рвота, зевание, нерегулярное дыхание, эпизоды апноэ, брадикардия)(C.Amiel-Tison и
соавт., 1986).
Принцип оптимальности H.F.R.Prechtl имеет много общего с общеэволюционным
принципом бинарности, который сформулирован Н.Луманом (2005). В соответствии с
ним, механизм варьирования, лежащий в основе эволюции систем и подсистем,
определяется
посредством
бинарного
кодирования,
а
именно,
кодирования
функционально-специфических операций с помощью таких различений, как то:
истинное/неистинное;
правовое/неправовое;
согласованное/несогласованное;
красивое/некрасивое и т.д.
Таким образом, концепция оптимальности представляет собой фундаментальную
естественно-научную и гуманитарную доктрину, которая оказалась актуальной и
продуктивной в рассмотрении раннего развития младенца.