2013г. Оценка результатов определения тропонинов разными

УДК 616.1
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРОПОНИНОВ
РАЗНЫМИ МЕТОДАМИ И ВОЗНИКАЮЩИЕ С НИМИ ПРОБЛЕМЫ
Республиканский кардиологический диспансер, Чебоксары, Россия
Е.В. ЮРЬЕВА
В.Н.МИХАЙЛОВ
Т.Н. МИЗУРОВА
Т.А. ТАРАБАН
Аннотация
В статье рассматриваются вопросы, возникающие при сравнении
результатов
определений
кардиоспецифических
тестов
тропонина
Т
качественным бесприборным методом и тропонина I проведенных на разных
анализаторах с разным уровнем нижнего предела определения и проблемы их
трактовки на практике.
Ключевые слова. Тропонины, методы определения, кардиоспецифические
тесты, чувствительность.
Введение. В настоящее время количественное определение тропонинов,
наряду с другими биохимическими маркерами ОКС,
входит во все
рекомендации по диагностике острого коронарного синдрома (ОКС) и инфаркта
миокарда
(ИМ).
В
клинико-диагностической
лаборатории
(КДЛ)
2
Республиканского кардиологического диспансера определение тропонина Т
(сТнТ)
бесприборным методом началось
с 2000 года, количественное
определение тропонина I (сTnI) проводится с 2009 года и с 2013 году проводится
определение высокочувствительного тропонина I (hs-сTnI). Однако, по мере
внедрения более современных методов появляются новые вопросы и проблемы
использования тропонинов в диагностике ИМ и ОКС. Повышенный уровень
тропонинов отражает некроз клеток миокарда, хотя вопрос о возможности утечки
тропонинов из ишемически обратимо поврежденных
клеток нельзя считать
окончательно решенным. В то же время, в литературе представляются
заболевания и состояния, при которых отмечается гипертропонинемия, не
связанная и не обусловленная ОКС, как кардиального генеза, так и
«внесердечного»
генеза.
В
частности,
гипертропонинемии,
различными манипуляциями на сердечной мышце
связанные
с
(кардиохирургические
вмешательства, стентирование, кардиоверсия, травмы сердца), заболеваниями
сердца (застойная сердечная недостаточность, миокардиты, кардиомиопатии,
гипертензия с выраженной дистрофией левого желудочка, фибрилляция
предсердий, суправентрикулярная тахикардия, хроническим ревматическим
болезнью сердца (ХРБС)), ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией
напряжения (СН) разного функционального класса (ФК)
и «внесердечными»
заболеваниями, при которых гипертропонинемии могут быть обусловлены
повреждением миокарда скорее токсического, уремического генеза (ХПН –
3
терминальная стадия, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), мультиорганная
недостаточность, химиотерапия, рабдомиолиз, токсическое воздействие – укус
скорпиона, передозировка наркотиков, тяжелая физическая нагрузка и др.).
Механизм данных повреждений, как правило, неишемического характера и
может быть связано гибелью кардиомиоцитов как через некроз, так и через
апоптоз [3, 4].
Есть также проблема, связанная с методами определения тропонинов.
Количественное
определение
тропонинов
базируется
на
моноклональных
антителах к различным эпитопам сTnI , которые циркулируют в крови как
свободный сTnI, бинарный комплекс сTnI- сTnС, как тройной комплекс сTnIсTnC-сTnT, как фосфорилированные и окисленные производные как свободного
сTnI, так и его комплексов, от наличия интерферирующих гетерогенных антител и
аутоантител и т.д. [1, 2]. В связи с чем, тропониновые тесты различных
производителей
отличаются
по
чувствительности,
и
в
реальности,
по
специфичности к разным эпитопам.
Цель и задачи. Проанализировать возможные коррелятивные связи между
бесприборным качественным тестом сТнТ и количественным определением сTnI
и сходимость и корреляцию между количественным определением сTnI и hs-сTnI
системами разных производителей.
Материалы и методы. Были проанализированы результаты исследования
сыворотки крови больных (n=153) за 5 месяцев 2011 года с определением в
4
крови сТнТ бесприборным методом тест-системами второй генерации «Троп Т
сенситив» с нижним пределом чувствительности 0,06 нг/мл в венозной крови
(производитель COBAS) у которых одновременно разницей времени не более 1
часа определяли в сыворотке крови (сTnI) методом хемилюминесцентного
иммунного анализа на иммунохимической системе Access 2 (производитель
BECMAN CULTER) с нижним пределом определения (НПО) 0,01 нг/мл (99
перцентилем здоровых людей 0,05 нг/мл) – всего 153 пациента без ИМ, у которых
в последующем не было нарастания уровня сTnI.
Отдельно были проанализированы результаты исследования сыворотки
крови пациентов (n=35), которым одновременно определили количественно сTnI
и hs-сTnI методом хемилюминесцентного иммунного анализа на анализаторе
PATHFAST (производитель Mitsubishi Chtmical Medience Corporation) с НПО
0,001 нг/мл (99 перцентилем здоровых людей 0,02 нг/мл).
Были выделены следующие группы по выявлению сТнТ и уровня сTnI:
группа А («тропонин-негативные»), группа В («тропонин-позитивные»). Группы
А и В были поделены на подгруппы в зависимости от уровня сTnI:
- А1 (n=109) - не превышающие 99 перцентиль (0,00-0,05 нг/мл);
- А2 (n=18) – не превышающие 2-кратно 99 перцентиль (0,05-0,10 нг/мл);
- А3 (n=13) - не превышающие 99,9 перцентиль (0,11-0,5 нг/мл);
- А4 (n=4) - не превышающая 20 кратного увеличения от верхнего предела
референсной нормы (0,51-1,0 нг/мл);
5
- А5 (n=1) - превышающие верхний предел референсной нормы более 20
кратно (выше 1,01 нг/мл);
- В1 (n=0) - не превышающие 99 перцентиль (0,00-0,05 нг/мл) - случаев не
было;
- В2 (n=4) – не превышающие 2-кратно 99 перцентиль (0,05-0,10 нг/мл);
- В3 (n=4) - не превышающие 99,9 перцентиль (0,11-0,5 нг/мл);
В группе В с положительным результатом сТнТ не было случаев сTnI
превышающих 99,9 перцентиль (более 0,51 нг/мл) (таблица 1).
Отдельно были проанализированы исследования крови больных вне
зависимости от патологии количественно сTnI и hs-сTnI и были сформированы
следующие группы (кровь для исследования забиралась одномоментно):
- С (n=23) - hs-сTnI не превышающие 99 перцентиль 0,02 нг/мл;
- Д (n=10) - hs-сTnI превышающий
99 перцентиль
10-кратно (0,02-0,2
нг/мл);
- Е (n=2) - hs-сTnI превышающий 99 перцентиль более 100-кратно 0,2 нг/мл
(таблица 2).
Результаты и обсуждение. Как показывают результаты исследований, при
отрицательном тесте на сТнТ уровень сTnI, определенный количественно,
варьирует в достаточно широких пределах (от 0,00 до 1,21 нг/мл) и в нашем
случае, повышенный уровень сTnI в группе А2 выявлялся у больных с ИБС СН
ФК II-III - 12 случаев, оперированное сердце по поводу ХРБС – 1,
6
постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – 5; в группе А3 – ИБС полная АВблокада - 7, ПИКС – 3, дилятационная кардиомиопатия – 2, ТЭЛА – 1; в группе
А4 – ИБС ПИКС -3, послеоперационное состояние по поводу протезирования
митрального клапана (МК) и трикуспидального клапана (ТК) – 1; в группе А5 –
ИБС СН ФК III ПИКС – 1 (таблица 1). Кажущееся несоответствие повышения
уровня сTnI и отрицательный тест на сТнТ в группах А2-А5 может быть связано
недостаточной чувствительностью тест-систем и моноклональных антител к
различным эпитопам тропонинов. Выявление сТнТ и повышение уровня сTnI у
больных без ИМ
полностью согласуется с литературными данными о
возможности повышения тропонинов без нарушения целостности кардиомиоцита
[1].
Анализ проведенных исследований сTnI и hs-сTnI (таблица 2) показал, что
уровень тропонина I определенный на разных анализаторах, отличается более
чем в 2 раза при наличии достоверной корреляции, более выраженной при
повышенных уровнях.
Выводы и заключение. Для оценки выраженности повышения кардиальных
тропонинов необходимо использование не абсолютного значения, а его
относительного повышения относительно 99 перцентиля, который у разных
производителей может отличаться значительно и даже в несколько раз, что
согласуется с данными авторов [1, 2]. Повышение уровня тропонинов вне ИМ, в
нашем случае были кардиального генеза, связанные с болезнями сердца и
7
манипуляциями на сердце. Более низкий уровень hs-сTnI по сравнению с сTnI, с
большей долей вероятности, необходимо отнести к особенностям технологии,
заложенной
в
метод
определения
производителем
и
учитывать
при
необходимости сравнения аналитических характеристик тестов.
Таблица 1
Уровни тропонина сTnI в зависимости от обнаружения сТнТ
Группа
n
Уровень сTnI, нг/мл
Частота выявления, %
«тропонин-отрицательные»
А1
109
0,023±0,005; (0,00-0,05)
71,2
А2
18
0,076±0,003; (0,06-0,10)
11,8
8
А3
13
0,212±0,024; (0,11-0,50)
8,5
А4
4
0,765±0,087; (0,51-1,0)
2,6
А5
1
1,21
0,7
«тропонин-положительные»
В2
4
0,078±0,006; (0,06-0,10)
2,6
В3
4
0,235±0,035; (0,11-0,50)
2,6
Таблица 2
Взаимосвязь тропонинов hs-сTnI и сTnI
Группа
n
hs-сTnI, нг/мл
сTnI, нг/мл
r
С
23
0,0055±0,0008
0,0348±0,0096
0,432
(Р*=0,0199)
(Р**=0,0039)
9
Д
10
Е
0,0504±0,0102
2
11,7-39,2
0,1180±0,0248
0,973
(Р*=0,021)
(Р**=1,15)
32,32-95,0
где Р* - достоверность разницы между уровнем hs-сTnI и сTnI;
Р** - достоверность коэффициента корреляции r между hs-сTnI и сTnI.
Список литературы
1. Вельков В.В. Революция в кардиологии – высокочувствительное определение
кардиальных тропонинов – «тропонин-отрицательных» больше нет. Клиниколабораторный консилиум. Научно-практический журнал, 2011; 4 (40),С. 24-43
2. Вельков В.В. Высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: тест,
который
спасает
жизни.
Клинико-лабораторный
консилиум,
Научно-
практический журнал 2012; № 1 (41), С. 47-52.
3. Сапрыкин Д.Б. Гипертропонинемии, не обусловленные повреждением
миокарда, при остром коронарном синдроме. Лабораторная медицина, Журнал
Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, 2005; 7, С 25-28.
10
4. Сапрыкин Д.Б. Современный статус применения миокардиальных маркеров
некроза при остром коронарном синдроме. Лабораторная медицина, Журнал
Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, 2009; 10, С 3538.
СВДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Юрьева Елизавета Васильевна, заведующая клинико-диагностической
лаборатории
БУ
«Республиканский
кардиологический
диспансер»
Минздравсоцразвития Чувашии, кандидат биологических наук, Заслуженный
работник здравоохранения Чувашской Республики;
Михайлов Владимир Николаевич, заведующий отделением реанимации и
интенсивной терапии БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Минздравсоцразвития Чувашии;
Мизурова Татьяна Николаевна, главный врач БУ «Республиканский
кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, Залуженный врач
Чувашской Республики;
Тарабан
Татьяна
«Республиканский
Александровна,
кардиологический
заместитель
главного
диспансер»
Минздравсоцразвития
Чувашии, Заслуженный врач Чувашской Республики.
Адрес: г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 29А
Тел. 554245
врача
БУ
11
Email: ipkard_2@medinform.su, rkd-omo-002@med.cap.ru