Служба педиатрической скорой помощи.

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
Раздел 4. Содержание работы врача неотложной и скорой помощи.
Тема 21. Служба неотложной помощи детям.
Обсуждена на заседании кафедры
«27»_августа 2013 г.
протокол № _____________
Методическая разработка составлена
Доцентом, к.м.н., Н.В. Зарытовской.
Ставрополь,2013
1. Раздел 4. Содержание работы врача неотложной и скорой помощи.
Тема 21. Служба неотложной помощи детям.
2.Актуальность темы. Поставленная задача перед педиатрами повысить эффективность мер по
дальнейшему снижению смертности на дому, досуточной летальности и младенческой смертности, с
обеспечением больным детям полного объема медицинской помощи, в том числе и на догоспитальном
этапе, остается приоритетной и на сегодняшний день. Решить эту задачу, в первую очередь, призваны
педиатры службы скорой и неотложной помощи. В настоящее время создан единый методический
подход по экстренной помощи детям на догоспитальном этапе. Возможности оказания помощи
постоянно расширяются. Бригады скорой и неотложной помощи пополняются новым оборудованием.
Все это способствует успешному лечению на начальном этапе при угрожающих состояниях, и влияет на
дальнейшее лечение в условиях реанимационного отделения.
3. Учебная цель, задачи - понять необходимость оказания первой врачебной помощи на
догоспитальном этапе.
-ознакомиться с организацией помощи детям на дому при неотложных и угрожающих
состояниях
-изучить общие принципы диагностики и лечебно-тактических мероприятий на догоспитальном
этапе
4.Схема интегративных связей.
Кафедра пропедевтики детских болезней.
-АФО детей раннего и младшего возраста
-Методы объективного исследования ребенка
5.Вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов во внеучебное время.
Вопрос
1. Принципы организации
неотложной помощи.
Установочная инструкция
скорой
и 1. Необходимо понять, в чем существенная разница в
организации скорой и неотложной помощи и какова их
единая задача.
2. Возрастные особенности анатомии и 2. Усвойте суть особенностей каждой системы у детей
физиологии ребенка раннего и младшего раннего и младшего возраста, предрасполагающие к
возраста.
быстрому развитию угрожающих состояний.
3. Возможные клинические проявления при 3. Обозначьте клинику, определяющую своеобразие
угрожающих состояниях, связанных с АФО течения патологического процесса той или иной системы
у детей.
при угрожающих состояниях.
4. Особенности физикального обследования 4. Надлежит научиться выявлять прогностически
и диагностики у детей при угрожающих неблагоприятные симптомы, уметь объединить их в
состояниях.
синдромы для оценки тяжести состояния и определения
приоритетности синдрома. При оказании первой помощи
обратить внимание на этапы лечебно-диагностических
тестов.
5. Варианты выбора тактических решений.
5. Продумать комплекс организационных мероприятий по
дальнейшему лечению больного после оказания лечебной
помощи.
6.Рекомендуемая литература для студентов.
Основная
1. Лекционный материал.
2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. - Москва,
«ГЭОТАР-Медиа». – 2009.
3
3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – Изд. 3-е,
переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
Дополнительная
1.
Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой истории болезни.
Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. Рек. УМО по мед. и
фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.- 2011.
2.
Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских вузов.
Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону, изд. «Феникс». - 2006.
3.
Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-на-Дону, изд.
«Феникс». - 2009.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб, 1999.
5. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей (методические рекомендации). Ставрополь, СГМА, 2002.
6. Быков В.О., Обедин А.Н. Рекомендации по оптимизации интенсивной терапии у детей. –
Ставрополь, 2003.
7. Цыбулькин Э.Г. - Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. Санкт-Петербург,
1999 г.
7.Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время.
1. Задачи, объем работы врача неотложной помощи.
2. Анатомическая и функциональная незрелость дыхательных путей
3. Связь АФО дыхания с возникающей патологией, требующих неотложных мероприятий
4. АФО сердечно-сосудистой системы у детей. Повышенная склонность к декомпенсации.
5. АФО нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста.
6. Выбор тактических мероприятий при угрожающих состояниях у детей.
7. Диагностика и методы реанимации при угрожающих и терминальных состояниях у детей
на догоспитальном этапе.
8. Общие принципы оказания первой врачебной помощи на догоспитальном этапе.
8.(Аннотация прилагается).
9.Контроль результатов усвоения темы:
-тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний, разделы 14,23 (типовые
тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных
заведений по специальности 0400200 « Педиатрия ». ГОУ ВУНМЦ., М., 2006г.).
-ситуационные задачи (Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации
выпускников высших медицинских заведений по специальности 0400200 «педиатрия» ГОУВЦНМЦ, М.,
2006 г.)
10.Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки.
10.1.Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки
10.2.Востановите приобретенные на кафедре ПДБ знания.
10.3.Усвойте основную терминологию и понятия касающиеся темы занятия.
10.4.Уясните как пользоваться предоставленными схемами.
10.5.Проанализируйте проделанную работу и выполните контрольные задания.
4
8. Аннотация.
Организация скорой и неотложной помощи в городах.
1. Служба неотложной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе включает
соответствующие отделения детской поликлиники, ее организуют из расчета одна
круглосуточная бригада на 13500 детского населения. Медицинский персонал должен пройти
специализацию по неотложной помощи.
Отделение неотложной помощи ДП оказывает помощь детям на дому, в ДДУ и школах,
выполняет в вечернее и ночное время повторное наблюдение, активы за тяжелобольными по
назначению участкового педиатра, бригад скорой помощи или врачей других специальностей.
Задача педиатра состоит в лечении угрожающих состояний (УС), не сопровождающихся острой
декомпенсацией функций жизненно-важных органов и систем, но он не выдает больничные
листы или справки по уходу. Педиатр может выписать рецепт или оставить медикаменты из
своей сумки на 1-2 приема. При необходимости госпитализации врач вызывает санитарный
транспорт или скорую в зависимости от тяжести состояния и оставляет направление в
соответствующее отделение. При наличии у больного декомпенсации педиатр неотложной
помощи должен начать первичную терапию и одновременно вызвать бригаду СП, чтобы
передать ребенка «из рук в руки». В случае отсутствия отделения неотложной помощи в
структуре поликлиники обязанности возлагаются на дежурного врача в течение рабочего
времени детской поликлиники, а в ночное время с 19 часов обслуживание передается на ССП.
Обязанности дежурного врача по поликлинике остаются теми же
Служба педиатрической скорой помощи.
Педиатрическая бригада, как правило, входит в соответствующие специализированные
бригады городской станции скорой и неотложной помощи. Расчет: 1 круглосуточная бригада на
40000 детского населения, но это зависит от распределения вызовов между двумя службами
скорой, более дорогостоящей и неотложной о чем мы говорили выше.
Медицинский персонал педиатрических бригад комплектуют из врачей, прошедших
интернатуру. Высокая квалификация и оборудованная машина позволяет обеспечить даже
реанимационную помощь в любой момент и в любом месте.
Функции этой бригады.
1.Первая врачебная помощь при несчастных случаях, где бы они не произошли.
2.Экстренная терапия больных детей, если родители формулируют повод к вызову как
«умирает», «посинел», «задыхается», «потерял сознание», «судороги», температуру тела выше
39,5 градусов у детей раннего и младшего возраста.
3.В помощь врачу-педиатру при острых декомпенсированных состояниях органов и
систем.
Кроме того, осуществляет госпитализацию больных по направлению врача-педиатра при
необходимом сопровождении врача. В крупных городах имеется скорая педиатрическая
специализированная помощь, которая выполняет экстренные лечебно-консультативные
мероприятия, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационаров, родильных домов.
Эти бригады вызываются:
1.В помощь врачу-педиатру скорой помощи на догоспитальном этапе при УС,
обусловленными специифическими причинами (инородное тело).
2.Оказание специализированной реанимационной помощи в родильных домах и
педиатрических стационарах, лишенных этой службы.
5
При обслуживании ребенка на дому педиатр прежде всего должен определить тяжесть
угрожающего состояния (УС) и ведущий патологический синдром (ВПС). Основная цель
терапии на догоспитальном этапе - «оказание минимально достаточного объема помощи», то
есть, проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больного остается под угрозой.
Врач не должен «подменять» госпитальный этап, иначе нарушается преемственность в лечении
больного и происходит потеря времени, необходимого для окончательной ликвидации
патологического процесса.
Угрожающее состояние - это патологический процесс, возникающий в результате
заболевания или несчастного случая, развитие которого может привести к гибели или
инвалидизации ребенка.
Суть диагностики УС на догоспитальном этапе в следующем:
1.Выявление прогоностически неблагоприятных симптомов и объединение их в синдромы.
2.Оценка степени тяжести последних.
3.Выполнение лечебно-тактических мероприятий в необходимом порядке.
Сбор анамнеза в экстремальных ситуациях очень сложен и сводится к получению
следующей информации:
1. Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.
2. В чем проявилось ухудшение.
3. Сколько времени прошло с этого момента.
Из анамнеза жизни ребенка прежде всего необходимо уточнить факторы, влияющие на
тяжесть и генез УС, что делается в процессе обследования. Особенности обследования больного
на догоспитальном этапе обусловлены отсутствием дополнительных методов исследования и
ограниченным временем для принятия решений. В связи с этим первичный осмотр больного
должен решать 3 основные задачи:
1.Первая - оценка адекватности дыхания.
На его адекватность, помимо его отсутствия, указывают признаки «распада дыхательного
центра» и другие типы патологического дыхания, парадокс вдоха либо чрезмерная одышка в
сочетании с бледно цианостичной окраской кожи.
Оценка адекватности дыхания состоит в выявлении острой дыхательной недостаточности
(ОДН), которая возникает в тех случаях, когда нормальная функция дыхания не способна
поддерживать адекватный газообмен в организме, вследствие чего появляется заметное
усиление работы аппарата внешнего дыхания. В случае возникновения ОДН необходимо
определиться в отношении УС с вероятностью летального исхода в зависимости от времени.
Так, внезапные остановки и декомпенсации дыхания представляют собой УС, при которых
остро возникает гипоксия, гиперкапния, смешанный ацидоз. Вторично развиваются
гемодинамические расстройства с последующей остановкой сердца и смертью мозга.
Продолжительность жизни определяется величиной функциональной остаточной емкости
легких. Ребенку запаса кислорода хватает на 2-3 минуты, отсюда внезапные нарушения дыхания
требуют экстренной терапии, так как приводят к смерти в течение короткого времени.
При проведении реанимации следует придерживаться определенной последовательности,
предложенной П.Сафаром. Вся реанимация состоит из трех фаз:
1.Восстановление проходимости дыхательных путей: 1.Положить пациента на спину на
твердую поверхность. 2.Туалет полости рта, содержимое очищают механически пальцем с
влажной салфеткой и с помощью отсоса. 3.Выпрямление дыхательных путей за счет
затылочного сгибания головы (подкладывание валика под плечи и выдвижение нижней
челюсти больного). 4.Начать восстановление дыхания: ИВЛ и оксигенация с помощью
дыхательного мешка Амбу и, реже, методом искусственного дыхания «изо рта в рот».
6
5.Восстановление кровообращения ЗМС или внутрисердечное введение адреналина до
получения эффекта.
2. Доступ к вене и введение необходимых медикаментов, при необходимости дефибрилляция.
3. Терапия по длительному поддержанию жизнедеятельности на догоспитальном этапе:
1.Поддежание среднего АД. 2.По показаниям введение долпамина, нитропруссида и т.д.
3.Поддержание газообмена с помощью ИВЛ до госпитализации в реанимацию, в том числе в
пути.
II. Оценка кровообращения.
Ориентировочное представление о центральной гемодинамике дает пальпация пульса, а
окраска кожи косвенно отражает состояние периферического кровотока. В окраске кожи при
первичном ориентировочном осмотре необходимо искать такие прогностически
неблагоприятные признаки, как мраморность кожи, цианоз и гипостазы. Диагностическую
информацию имеют проведение ритма и частоты сердечных сокращений на периферическую
систему сосудов. Сравнительная пальпация пульса на лучевой и сонной артериях позволяет
приблизительно определить уровень артериального давления: пульс на лучевой артерии
исчезает при снижении АД ниже 60 мм рт.ст., на сонной артерии - ниже 30 мм рт.ст.
Частота пульса - достаточно информативный показатель тяжести состояния больного.
Необходимо учитывать, что чем более выражена гипоксия, тем с большей вероятностью
тахикардия сменяется брадикардией, аритмией. Если есть пульс на локтевой артерии и степень
дыхательной недостаточности не требует немедленных реанимационных мероприятий, то
ориентировочную оценку уровня артериального давления подтверждают его непосредственным
измерением. При оценке кровообращения у пострадавших с травмой нужно обязательно
осмотреть место повреждения, чтобы исключить артериальное кровотечение и, при
возможности, его остановить.
III. Третья - выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС (расстройство сознания,
судороги, мышечный тонус). У детей старше 1 года определение степени утраты сознания не
представляет трудности. Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно
первых 2- месяцев жизни. В этих случаях ориентиром для оценки сознания могут служить
реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздражения) и эмоциональный ответ на
положительные и отрицательные воздействия (мать,рожок, пошлепывание по щекам и др.).
Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие их
реакции на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению - один из
симптомов угнетения ЦНС. У таких больных обязательно нужно проверить реакцию на боль и
рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы по Глазго и, затем,
условия транспортировки. Если сознание сохранено, то надо обратить внимание, насколько
ребенок заторможен или возбужден, так как эти симптомы могут быть признаками
интоксикации и гипоксии ЦНС.
При судорогах учитывают их сочетания с расстройствами дыхания, состоянием
мышечного тонуса (гипер- или гипотония) и характер судорожного синдрома (преобладание
клонического или тонического компонента). О стволовых расстройствах чаще всего
свидетельствуют отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог.
После оценки этих систем и проведения необходимых мероприятий повторный осмотр
проводится более детально по анатомическим областям. Осмотр завершается формулировкой
диагноза, включающего характеристику заболевания по нозологии и по степени тяжести.
Однако, в условиях экстренной диагностики догоспитального этапа на первое место выходит
определение тяжести УС и ВПС. При диагностике тяжести ВПС могут быть ошибки:
7
1.Недооценка тяжести состояния, что ведет к недостаточному уровню помощи.
2.Перестраховочная гипердиагностика тяжести, что приводит к нерациональному расходованию
ресурсов.
Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы
врача на следующие вопросы: 1.Показана ли больному госпитализация .
2. Требуется ли больному госпитализация в реанимационное отделение.
3. Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к
транспортировке.
4. Необходимые условия транспортировки (см. приложение).
Общие показания к госпитализации в реанимационное отделение.
1. Наличие у больного прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и
синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств.
2. Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточности
функции жизненно важных органов и систем.
3. Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние (более точно: при
использовании ФИБ).
Т. о.: диагностический процесс в условиях оказания 1 помощи состоит из 5 этапов.
1.Предварительный первичный осмотр для выявления признаков декомпенсации
витальных функций.
2.Первичные необходимые реанимационные мероприятия.
3.Повторный осмотр пациента + дополнительные возможные обследования.
4.Суммарная оценка тяжести состояния и формулировка первичного диагноза. План
тактических и лечебных мероприятий.
5.Начало стабилизации и определения необходимости транспортировки (см. приложение).
8
Приложение 1
Степень риска транспортировки
Степень
риска
Контингент больных
Мероприятия по подготовке
Подготовка
(пострадавших)
к транспортировке
машина
Лечение в
пути
Госпитализаци
я
1
Больные с компенсацией Не требуется
витальных
функция.
Госпитализация по бытовым,
эридемиологическим
показаниям
или
для
специализированной
помощи.
Не требуется
Не требуется
Соматическое,
инфекционное,
специализирован
ное отделение
II
Больные
с
ОРВИ,
лихорадкой, однократными
судорогами, с ДН I – II.
Пострадавшие с травмами,
ожогами, отравлениями без
нарушения
витальных
функций.
Эффект
от
проведенной
терапии
–
положительный.
Парентеральное введение (в\м,
в\в)
лекарственных
препаратов. Зондирование и
промывание желудка
Обеспечить
Не требуется
возможность
инъекций,
санации
рта и глотки.
Соматическое,
инфекционное,
специализирован
ное отделение
Больные
с
теми
же
синдромами,
но
без
положительного эффекта от
терапии. Больные в коме,
судорожном. Астматическом
статусе. Стеноз гортани I-III.
Шок любой этиологии.
Постоянный доступ к вене,
респираторная
поддержка
(санация
ТБД,
интубация
трахеи,
ИВЛ).Активная
инфузионная и инотропная
терапия.
III
IV
Оксигенотерапия
Больные или пострадавшие СЛР
на улице в терминальном
состоянии.
Обеспечить
продолжение
респираторной
и
инфузионной терапии,
монитори-нг
витальных функций.
Готовность к СЛР
Кислород, ИВЛ,
Обеспечить
СЛР
ОРИТ
инфуззионнаяи
сосудоактивная
терапия
ОРИТ
продолжение СЛР
9
Приложение 2
Диагностический процесс при угрожающих состояниях у детей
Первичный осмотр
Дыхательные пути:
Дыхание:
Циркуляция:
очистить рот и глотку,
выпрямить
дыхательные
пути,
выдвинуть
нижнюю
челюсть, предупредить
аспирацию
100%-ный кислород,
«экспираторный»
вдох, ИВЛ мешком
с маской, оценить
адекватность
газообмена
остановить наружное
кровотечение.
ЗМС,
ЭКГ + дефибрилляция,
доступ
к
вене,
«стартовая» инфузия
Контроль:
витальные признаки,
диурез,
температура
тела, ЦВД, анализ
крови и мочи
Вторичный осмотр
Полный физикальный
осмотр
Рентген и
лабораторное
обследование:
рентгенограммы
черепа,
грудной
клетки, живота, костей.
КОС,
газы
крови.
Коагулограмма. Rh- и
группа
крови.
Бактериология
Специальное обследование:
КТ, УЗД, рентгенконтраст.
Эндоскопия.
Функциональная
диагностика
Суммарная оценка
Тяжесть УС (тактика)
Приоритетность синдромов
(план первой помощи)
Терапия периода
стабилизации
состояния
10