Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Кафедра

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Кафедра оториноларинголгии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила: студентка 5 к
Проверил: Авербух В.М.
Москва 2009 г
Общие сведения о больном.
1.ФИО: Александр
2.Возраст: 23 лет.
3.Образование: высшее.
4.Профессия: юрист.
5.Место жительства: г.Одинцово, Можайское шоссе д.28.
6. Дата поступления в стационар: 17 сентября 2009 года.
7. Кем направлен больной: районная поликлиника.
8. Диагноз направляющего учреждения: искривление перегородки носа.
Жалобы больной на:
 постоянную заложенность носа с левой стороны, независящую от положения тела и
не проходящую после приема сосудосуживающих препаратов;
 при проведении пальцем по спинке носа, немного левее возникает ощущение
инородного тела;
Анамнез заболевания:
В ноябре 2000 года, после падения на коньках, повредила нос. Через неделю отек и
гиперемия спала и осталась заложенность левой половины носа. Ко врачу не
обращалась. В мае 2001 года обратилась в районную поликлинику с жалобой на
заложенность носа с левой стороны, откуда была направлена в нашу клинику.
Анамнез жизни:
Родилась 15 апреля 1972 года в г. Одинцово. Росла и развивалась нормально,
перенесла детские инфекции.
В 1974 году переболела воспалением легких.
Образование высшее. Условия жизни нормальные. Ангины, грипп, простудные
заболевания бывают редко.
Вредных привычек нет.
Аллергию ни на что не отмечает.
Гинекологический анамнез: менструация с 15 лет, через 30 дней, продолжительностью
6 дней.
Настоящее состояние больного:
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа
нормальной влажности, тургор в норме.
Подкожно-жировая клетчатка развита
умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски.
Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер
с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с
близлежащими тканями. При пальпации безболезненны.
Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей,
хруста в области суставов нет.
Щитовидная железа не визуализируется.
Сердечно- сосудистая система: жалоб нет.
Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок в 5 межреберье по
передней подмышечной линии. ЧСС 74, АД 110-89. При перкуссии границы сердца в
пределах нормы. При аускультации сердечные тоны нормальной звучности, ритм
правильный.
Органы дыхания: жалоба на заложенность носа с левой стороны.
Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин. При аускультации
определяется нормальной везикулярное дыхание. Границы легких в пределах нормы,
подвижность нижнего края легких не изменена.
Органы пищеварения: жалоб нет.
Мочеполовая система: жалоб нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет.
ЛОР - статус.
1. При наружном осмотре спинка носа ровная, при пальпации в области середины
спинки носа несколько слева отмечается наличие плотного безболезненного
образования - неровность. При проведении пальцем по этой неровности возникает
неприятное ощущение (щекотание). Левая ноздря несколько меньше правой. При
пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепномозговых нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено в левой
половине носа. Отмечается постоянная заложенность с этой стороны, независящая
от положения тела и приема сосудосуживающих препаратов. С правой стороны
дыхание свободное. Обоняние сохранено.
При передней риноскопии видно отклонение перегородки носа немного влево с
гребнеобразным образованием на ней. Общий носовой ход с этой стороны сужен.
Слизистая оболочка полости носа бледно-розовой окраски, без признаков
воспаления. При передней риноскопии правой половины носа отмечается некоторое
расширение общего носового хода, за счет отклонения перегородки влево, слизистая
оболочка бледно-розовой окраски, без признаков воспаления. На дне нижних
носовых раковин (справа и слева) отмечается незначительное количество
прозрачного секрета.
2. При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, на спинке
языка имеет место белый налет, кариозные зубы отсутствуют. При фарингоскопии
мягкое небо, небные дужки розовой окраски, нормального размера. Небные
миндалины без признаков воспаления, немного выступают из-за небных дужек
(размер около 1см), мягко-эластичной консистенции, поверхность рыхлая, пробки и
налет отсутствуют, при надавливании на область передних дужек отделяемое из
лакун отсутствует. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет
отсутствует.
Шейные лимфатические узлы не пальпируются. При задней
риноскопии носовая часть глотки нормальной окраски, хоаны свободны
одинакового размера с двух сторон, глоточные миндалины не визуализируются,
устья слуховых труб без патологических проявлений. Гортанная часть глотки без
признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет
отсутствует. Слизистая оболочка валекул, надгортанника, грушевидных синусов
нормальной окраски, ровная, патологических образований нет. Валекула и
грушевидные синусы свободны, надгортанник без патологических образований.
3. Голос не изменен, дыхание свободное. При наружном осмотре кожа в области
хрящей гортани нормальной окраски, отеки и выбухания отсутствуют. Гортань
смещается в обе стороны свободно и отмечается крепитация хрящей гортани. При
непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани бледно-розовой окраски.
Черпаловидные
хрящи
нормальной
формы,
симметричны,
подвижны;
межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки нормальной формы,
без патологических образований. Преддверные и голосовые складки симметричны,
обычной окраски, при фонации голосовые связки смещаются симметрично, ширина
голосовой щели 19 мм. В подголосовом отделе патологических образований не
выявлено.
4. Ушные раковины нормальных размеров, прижаты к голове, кожа нормальной
окраски, деформации отсутствуют. Область сосцевидного отростка при пальпации
безболезненна, припухлость и деформации отсутствуют. Наружный слуховой
проход проходим ( имеет место незначительное количество ушной серы), размером 7
мм, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка голубовато-беловатого цвета,
на ней определяются: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, латеральный
отросток молоточка, передняя и задняя складки молоточка. Перфорация отсутствует.
Слуховая труба проходима, полипов, грануляций нет.
Слуховой паспорт.
Шум в ухе
Шепотная речь
Разговорная речь
Громкая речь
Опыт Рине
Опыт Швабаха
Опыт Желе
Опыт Федериччи
Опыт Вебера
С128
Правое ухо
——
6м
20м
Левое ухо
—6м
20м
+
норма
+
+
+
норма
+
+
В-33, К-17
В-33, К-17
Исследование вестибулярного аппарата:
Жалоб нет.
Спонтанного головокружения не отмечает, тошноты, рвоты, потери равновесия нет.
Спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовая проба, пальце-пальцевая проба (с
открытыми и с закрытыми глазами): мимопопадания отсутствуют. Поза Ромберга устойчив, не отклоняется. Проба на адиадохокинез отрицательная. Фистульная проба отрицательная. Прямая и фланговая походка -НОРМА.
Выводы: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено.
Дополнительные исследования:
Общий анализ крови.
Эритроциты 5.9 * 106 /л N 3.9-4.7 * 1012 /л
Гемоглобин 120 г/л N 120.0-140.0 г/л
Лейкоциты 7,34 * 109 /л N 4.0-9.0 * 109 /л
Нейтрофилы 46,5%
Эозинофилы 5,9% N 0.5-5%
Базофилы 0.58 N 0-1%
Лимфоциты 40,8% N 19-37%
Моноциты 6,2% N 3-11%
тромбоциты 272*103 /л
Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных
гепатитов) : антитела к ВИЧ не обнаружены, RW – отрицательная, маркеров вирусных
гепатитов не обгаружено.
Общий анализ мочи
относительная плотность 1011
реакция кислая
цвет сол-жёлтый
прозрачность неполная
белок --сахар --желчные пигменты --эпителий в неб. количествах
лейкоциты 0-1 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения
ураты --оксалаты --цилиндры --Для исключения перелома костей носа (в результате травмы в 2000 году) требуется
произвести Рентгенографию костей носа в прямой и боковой проекции.
Исследование вестибулярного аппарата.
Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет,
пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез
отсутствует, походка фланговая и прямая в норме.
Дополнительные методы исследования:
1. Общий анализ крови в норме.
2. БХ анализ крови в норме.
3. Рентген.
Клинический диагноз: Искривление перегородки носа.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании: 1) характерных жалоб больной: заложенность носа с
левой стороны, независящая от положения тела и закапывания сосудосуживающих
препаратов; 2) Анамнеза заболевания: после падения на коньках повредила нос, когда
отек и гиперемия ушли осталась непроходящая заложенность носа в течении
нескольких месяцев; 3) наружного осмотра носа: пальпируется плотное образование
слева от середины спинки носа, при надавливании на которое возникают неприятные
ощущения ( щекотание);
4) передней риноскопии: сужение левого общего
носового хода за счет смещения перегородки носа влево и образования на ней
гребневидного образования;
Дифференциальный диагноз проводится с:
1. Хроническим катаральным ринитом: периодическая заложенность то одной, то
другой половины носа, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают
сосудосуживающие препараты;
2. Хроническим гиперпластическим ринитом: периодическая заложенность то одной,
то другой половины носа, увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек
слизистой оболочки;
3. Хроническим гипертрофическим ринитом:
равномерной увеличение объема
носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают
сосудосуживающие препараты;
4. Хроническим атрофическим ринитом: чувство сухости, жжения в носу,
образование корок;
5. Полипозным риносинуситом: обнаружение полипов в полости носа;
План лечения:
Хирургическое лечение: Операция на перегородке носа (подслизистая резекция).
Показания: значительное нарушение дыхательной функции носа, хронический
катаральный ринит.
Консервативное лечение: Терапия, направленная на уменьшение проницаемости
сосудистой стенки и гипосенсибилизацию: димедрол, пипольфен, кальция хлорид.
Местное лечение: 1% инталовая мазь, аэрозоль бекотида, физотерапия: общее У/Ф
облучение, электрофорез 1% р-ра димедрола, 1% р-ра интала, ультрафонофорез
суспензии
гидрокортизона,
аэроионотерапия,
облучение
полости
носа
расфокусированным пучком гелий - неонового лазера. Акупунктура, электропунктура.
Прогноз для жизни и профессии благоприятный.