Сведения о предстоящей защите диссертации Щетинкиной Елены Сергеевны
advertisement
Сведения о предстоящей защите диссертации Щетинкиной Елены Сергеевны Тема: «Прогноз и профилактика осложнений после операции кесарева сечения» Шифр: медицинские науки 14.00.01–акушерство и гинекология Код совета: К 208.008.01 Волгоградский государственный медицинский университет Адрес: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1 Телефон совета: 8 (8442)–33–45–56 E–mail: Valery, Zaytsev, @ mail. Com Предполагаемая дата защиты 19 декабря 2006г. 2 На правах рукописи ЩЕТИНКИНА Елена Сергеевна ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ 14. 00. 01. – акушерство и гинекология 3 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2006 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Иванян Александр Николаевич Ведущая организация Курский государственный медицинский университет Защита состоится « » –––––––––– 2006г. в диссертационного совета К 208. 008. часов на заседании 01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. 4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « » ––––––––––– 2006г. Ученый секретарь диссертационного совета доцент, к.м.н. Селихова М.С. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Высокий процент кесарева сечения обусловлен увеличением акушерской и экстрагенитальной патологии (В.И. Кулаков, 1998; В.И. Краснопольский, 1999). В нашей стране этот показатель составляет 17-18% (Е.А. Чернуха, 2003). В стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии частота операции, влияющая на перинатальные показатели, составляет 28-30% (Л.М. Комиссарова, 1998). Анализируя процент абдоминального родоразрешения, необходимо учитывать риск возможных послеоперационных осложнений, представляющих собой важную медицинскую и социальную проблему, так как в настоящее время они являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности Исследования, посвященные данной проблеме, направлены не только на решение вопросов, связанных с оптимизацией самой операции кесарева сечения, совершенствованием техники наложения шва на матку, выбора шовного материала, но также на поиск новых методов прогнозирования исходов абдоминального родоразрешения, применения рациональных схем антибиотикопрофилактики инфекционно-воспалительных осложнений. Внедрение полученных результатов в практическое акушерство привело к снижению числа послеоперационных осложнений, но процент их все еще остается высоким (В.И. Кулаков, 1998; Е.В. Чернуха, Л.М. Комисарова, 1994; Б.Л. Гуртовой, 1996). До настоящего времени отсутствуют надежные критерии прогнозирования возможных осложнений после операции кесарева сечения, позволяющие провести дифференцированную их профилактику (О.Р. Баев, 5 2002; Е.Н. Зарубина, 2001). Имеющиеся клинико–лабораторные критерии многочисленны, однако каждый из них не может претендовать на универсальность. Перспективным направлением научного поиска представляется разработка новых, более информативных критериев, необходимых для оценки степени риска развития осложнений и прогноза течения послеоперационного периода. Данному требованию может соответствовать определение показателей системы гомеостаза беременных, включающих в себя результаты исследования эндогенной интоксикации и адаптационных резервов организма. Определение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, претерпевающей характерные изменения во время беременности, легло в основу оценки адаптационных реакций. В данном случае снижение адаптационных возможностей свидетельствует о предрасположенности к заболеваниям и выступает в качестве фактора риска (Р.М. Баевский, 1997; К.Ю. Смирнов, 2000). Характеристика сердечного ритма содержит информацию о балансе между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (вегетативном гомеостазе). Изучению синдрома эндогенной интоксикации посвящены работы многих отечественных и зарубежных исследователей. Накопленный материал позволяет говорить о том, что воздействие патологических, стрессорных факторов на организм неизбежно приводит к образованию промежуточных продуктов протеолиза, часть из которых обладает высокой функциональной активностью и при соответствующих условиях может выступать в роли токсически активных факторов (А.Я. Хайменов, 2000; В.В. Спас, 1998). Определяемые в плазме крови, эритроцитах, моче данные вещества представляют собой новые биохимические критерии и позволяют оценить как меру здоровья, так и степень патологии (М.Я. Малахова, 2000). Всестороннее исследование состояния внутренней среды организма беременных, основанное на определении показателей эндогенной интоксикации наряду с анализом сердечного ритма, как индикатора адаптационных реакций целостного организма, является актуальным и своевременным в плане прогноза развития осложнений после операции кесарева сечения, что определило цели и задачи настоящей работы. Цель научного исследования Разработка новых прогностических алгоритмов обследования беременных, планирующихся на абдоминальное родоразрешение, на основе определения уровней адаптации с помощью системы «Динамика-100» и показателей эндогенной интоксикации для выявления групп риска по развитию послеоперационных осложнений. Задачи исследования 6 1. Разработать дополнительные критерии прогноза осложнений после плановой операции кесарева сечения на основании определения уровней адаптации с помощью программно–аппаратного комплекса «Динамика100» и показателей эндогенной интоксикации. 2. Изучить функциональные возможности адаптации организма беременных при различной степени риска развития послеоперационных осложнений. 3. Определить прогностические критерии развития осложнений среди показателей эндогенной интоксикации у беременных с различным риском по их возникновению. 4. Провести сравнение информативности предложенной методики предоперационного обследования пациенток с общепринятым алгоритмом клинико-лабораторного исследования. 5. Использовать рациональную антибиотикопрофилактику гнойно– септических осложнений в зависимости от прогнозируемого риска, определенного с помощью предложенных критериев. 6. Изучить особенности течения послеоперационного периода в исследуемых группах. Научная новизна исследования Впервые проведена оценка адаптационно-приспособительной деятельности организма беременных с использованием технологии фрактальной нейродинамики в соответствии со степенью риска возможных осложнений. Доказана прогностическая значимость показателей эндотоксикоза во время беременности в определении вероятности развития осложнений. Установлены дополнительные диагностические и прогностические параметры определения степени риска развития послеоперационных осложнений. Впервые показана возможность дифференцированного подхода к профилактике гнойно-септических осложнений на основании данных, полученных при использовании цифрового анализатора биоритмов «Динамика - 100». Обоснована возможность использования короткого курса антибиотикопрофилактики с учетом прогнозируемого риска, определенного при изучении функциональных резервов организма. Практическая значимость работы. Определены количественные, наиболее информативные, критерии, позволяющие выделять группы риска развития осложнений (в том числе и гнойно-септических) у родильниц после операции кесарева сечения. Предложены конкретные цифровые значения для определения наибольшей вероятности возникновения состояний, осложняющих течение 7 послеоперационного периода, в их числе: нарушения сократительной способности матки; воспалительные заболевания; замедление процессов репарации и становления лактации и др. Доказана высокая информационная значимость некоторых параметров адаптации организма во время беременности вместе с критериями степени эндогенной интоксикации. Установлен благоприятный эффект дифференцированного подхода к профилактическому применению антибиотиков. Так, в подгруппе пациенток с прогнозируемым низким риском гнойно-воспалительных осложнений, время первого прикладывания к груди приходилось в среднем на 2-е сутки послеоперационного периода по сравнению с родильницами, получавшими традиционные дозы антибиотикопрофилактики, где прикладывание осуществлялось в среднем на 3-4-е сутки. Также, у данных пациенток процессы инволюции и заживления проходили без замедления. Использование нами новых методов прогнозирования осложнений позволило сократить пребывание пациенток в стационаре в среднем на 3 койко-дня. Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования, а также практические рекомендации внедрены в работу Воронежского клинического родильного дома и Воронежского областного центра планирования семьи. Положения и выводы диссертации используются в лекциях и практических занятиях с врачами ФУВ и студентами Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко. Апробация работы Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях областного общества акушеров-гинекологов (2004 г.), научно-практической конференции молодых ученых ВГМА им. Н. Н. Бурденко «Новые технологии в биологии и медицине» (г. Воронеж, май, 2004г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Основные положения, выносимые на защиту 1. 2. 3. Показатели состояния адаптационных механизмов организма при определении возможного риска развития осложнений после операции кесарево сечение имеют прогностическое значение; Для прогноза степени риска осложнений наиболее надежными являются количественные критерии оценки эндогенной интоксикации; Изменения состояния гомеостаза организма беременных, формирующиеся в ответ на стрессовые факторы внешней и внутренней среды в группах различного риска развития осложнений разнонаправлены; 8 4. Прогноз риска развития гнойно-септических осложнений позволяет реализовать преимущества дифференцированного подхода к антибиотикопрофилактике. Структура и объем работы Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, содержит выводы, практические рекомендации, иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 214 отечественных и 73 иностранных источников. По теме диссертации оформлено 1 рационализаторское предложение № 5041 под наименованием: «Способы прогнозирования осложнений после абдоминального родоразрешения беременных с различной степенью риска». СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования Исследование было выполнено в условиях Областного клинического родильного дома г. Воронежа. Под наблюдением находились 125 беременных женщин, которым проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование. В состав основной и контрольной групп исследования вошло 70 и 55 пациенток соответственно. Принимая во внимание, особенности соматического и специального статуса, течение настоящей беременности, высокий инфекционный риск вначале определялся у 80% пациенток основной группы, что предполагало использование интенсивной схемы антибиотикопрофилактики, вследствие чего осложнялись процессы адаптации после родов, а также становление лактации. После уточнения характера дородового состояния беременных с использованием аппарата «Динамика -100» наряду с определением степеней эндогенной интоксикации, которые определяли уровень адаптационных возможностей организма отдельно взятой пациентки, появлялась возможность перевода беременных в подгруппу низкого риска. Таким образом, в основной группе окончательное разделение беременных с высоким (подгруппа А – 40 пациенток) и низким риском (подгруппа Б – 30 пациенток) развития послеоперационных осложнений происходило с учетом адаптационных показателей и индексов эндогенной интоксикации, подтверждая или, наоборот, опровергая прогноз традиционных методов. Обозначение вероятного риска развития осложнений послужило основой дифференцированной антибиотикопрофилактики – усиление в подгруппе А, снижение в подгруппе Б. В группе контроля (в основном здоровые беременные женщины) ведение послеоперационного периода осуществлялось по унифицированной схеме без учета различных степеней риска осложнений. Возрастной состав большинства пациенток находился в пределах от 18 до 38 лет. Всем женщинам предстояло оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по различным сочетанным показаниям. 9 При анализе генеративной функции оказалось, что во всех изучаемых группах превалировали повторнобеременные повторнородящие женщины. Так, в подгруппе А таких пациенток оказалось 21 (52,5%), в подгруппе Б и контрольной группе данные показатели составили: 15 (30%) и 20 (36,4%) соответственно. Многорожавшие были отнесены к высокой степени риска развития осложнений послеоперационного периода, число их составило в подгруппе А 5 (12,5%), в состав двух других групп таковые не вошли. Рассмотрение перенесенных пациентками гинекологических заболеваний в изучаемых группах показало наличие большого числа воспалительных заболеваний в основной подгруппе А, где частота сальпингоофоритов составила 17 (42,5%), эрозия шейки матки отмечена у 20 (50%), т.е. в каждом втором случае, бактериоскопия влагалищных мазков свидетельствовала о наличии кольпита у 13 (32,5%) беременных. В контрольной группе и подгруппе низкого риска процент воспаления придатков матки составил 16,4%, т.е. в 9-ти случаях и 6-ти (20%), эрозия в 5 (9,1%) и (16,7%) случаях, воспаление слизистой оболочки влагалища наблюдались у семи (12,7%) и четырех (13,3%) пациенток соответственно. Бесплодие смешанного генеза отмечалось в двух случаях как в группе контроля, так и в подгруппе Б - 4% и 6,7% случаев соответственно. В подгруппе А данный показатель встречался у 6 - ти (15%) пациенток. Нарушение менструального цикла прослежено у 18 – ти (45%) беременных с высоким риском осложнений, у 7 (23%) с низким риском. В группе контроля НМЦ наблюдалось у 10- ти (18,2%) обследованных женщин. Самопроизвольных выкидышей и искусственных абортов в основной подгруппе А было более, чем в два раза больше по сравнению с основной подгруппой Б и группой контроля (52,5% и 47,5% против 23,3%;20% и 20% и 18,2% соответственно). При изучении перенесенных заболеваний выявлено, что в подгруппе А отмечалась высокая частота ОРВИ, а также имелся в анамнезе хронический пиелонефрит – у каждой 3–й пациентки (37,5% и 35%). В подгруппе Б и контрольной группе данные соматические заболеваний встречались реже, только у каждой 4-5-ой беременной (23,3% и 20% против 17% и 12,7%). Хроническим бронхитом чаще болели пациентки подгруппы А – 17,5% против 7% в подгруппе Б и 7,3% группы контроля. Заболевания сердечно-сосудистой системы и ЖКТ в исследуемых группах наблюдались одинаково редко. У беременных основных подгрупп (А и Б) отмечалось большее число осложнений во время настоящей беременности – это токсикоз первой половины беременности: 45% и 40% против 32,7%; ОПГ – гестозы средней степени тяжести (48% и 27% против 23,6%), угроза прерывания 45% против 9,1% и 7%, анемия – 48%, 16,7% и 12,7% соответственно. Сроки родоразрешения были идентичны в исследуемых группах. Традиционное лабораторное обследование перед операцией включало в себя общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, изучение изостазиограммы, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, бактериоскопию влагалищных мазков, кроме того, учитывались некоторые параметры иммунного статуса. Всем беременным проводилось УЗИ 10 – исследование плода, в послеоперационном периоде исследовались ультразвуковые показатели темпов инволюции матки. Повышение эффективности прогностических и профилактических мероприятий осуществлялось с помощью оценки показателей эндогенной интоксикации и адаптационных резервов организма беременных. Предложенная схема обследования включала два этапа. На первом этапе у всех беременных определялись показатели адаптационных возможностей организма на основе анализа сердечного ритма. С помощью цифрового анализатора биоритмов «Динамика-100» проводился математический и нейродинамический анализ ЭКГ – сигнала. Автоматически рассчитывался ряд количественных показателей (уровень адаптации, показатели вегетативной и центральной регуляции, показатель психоэмоционального состояния, интегральный показатель здоровья), отражающих состояние пациенток на момент исследования. На втором этапе для оценки степени эндогенной интоксикации определялась концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептидов (ОП) в эритроцитах, плазме, моче. Исследование проводилось спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ 46 (М.Я. Малахова, 1995). Олигопептиды определялись по методу Лоури. Исходя из полученных данных, рассчитывались коэффициенты интоксикации – интегральный индекс эндогенной интоксикации (ИИ), объединяющий оба маркера эндотоксикоза, вычислялся с учетом содержания токсических веществ в плазме и эритроцитах; коэффициенты интоксикации К2 и К3, отражающие элиминационную функцию почек. Определение среднего значения выборки и ошибки средней величины входили в статистическую обработку результатов исследования. Достоверность различий результатов оценивалась с помощью вычисления критерия Стьюдента, при этом различия считались достоверными при t >2 и при уровне значимости р <0,05. Обработка результатов исследования была проведена с помощью ЭВМ на базе процессора Pentium – 4 с использованием программы «Microsoft Excel 7,0». Результаты исследования и их обсуждение Анализ структуры показаний к абдоминальному родоразрешению показал, что наиболее частой причиной оперативного родоразрешения в основной подгруппе А послужил один и более рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, что наблюдалось у 12 (30%) пациенток. При сравнении данного процента в остальных группах выяснилось, что оперированная матка послужила показанием для оперативного родоразрешения в контрольной группе – 10 (18,2%), в подгруппе Б - в 5-ти (16,7%) случаях. На втором месте в структуре показаний в подгруппе А находились в равном числе выраженная 11 хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание плода, возраст первородящей в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом – 6 (15%), в подгруппе Б и группе контроля данные показания встречались соответственно 10% и 21,8%; 20% и 20%; 13,3% и 16,4%. Эти результаты согласуются с данными В.И. Кулакова (1998) о наиболее частых показаний к операции кесарева сечения в плановом порядке. Проводимый анализ рассматриваемых нами факторов показал, что во всех изучаемых группах имелись предпосылки для развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, не прослеживалось четкого разделения на низкий и высокий инфекционный риск. Это послужило поводом для поиска достоверных прогностических критериев возникновения возможных осложнений и установления индивидуальной степени риска. При оценке уровней адаптации выяснилось, что высокий инфекционный риск сопровождается снижением данного показателя вдвое (32,8±0,5%) по сравнению с таковым в подгруппе пациенток низкого риска и группы контроля (67,7±0,7% и 69,7±0,8%). Следовательно, высокий инфекционный риск сопровождается ранними нейрохимическими и физиологическими стрессорными изменениях в гипоталамо-гипофизарном отделе нервной системы (Р.М. Баевский, 1997). Ключевая роль полученных с этого уровня данных обусловлена пересечением и координацией двух потоков информации о вегетативной и эндокринной регуляции (рис. 1). 70% 69,7% 67,7% 60% 50% 40% 30% 32,8% 20% 10% 0% Контрольная группа Основная подгруппа А Основная подгруппа Б Уровень адаптации Рис. 1 Уровень адаптации организма беременных изучаемых групп. Не менее значимым в прогнозировании осложнений оказалось изучение показателя вегетативной регуляции, включающего в себя соотношение симпатических и парасимпатических влияний на уровне выше периферического и до центров вегетативной иннервации в продолговатом мозге. В подгруппе А значение его было в 2,2 раза меньше - (24,4±2,3 %), чем в подгруппе Б – 53,7±2,4%, в группе контроля – 54,4±2,0%. При изучении особенностей центральной регуляции было установлено, что среднее значение этого показателя в подгруппе высокого риска было примерно 12 в 2,5 раза ниже (23,7±2,3%), чем в случае низкого риска (58,8±2,7%) и в 2 раза меньше, чем в группе контроля (53,2±2,1%). Снижение показателей, полученное со всех уровней регуляции у беременных подгруппы А, свидетельствует о перенапряжении и нарушении процессов адаптации, что может выступить в качестве фактора риска при развитии последующих осложнений. Накануне родоразрешения определялся показатель психоэмоционального состояния пациенток обеих групп. Выяснилось, что в подгруппе А этот показатель (27,4±1,2%) был в двое меньше по сравнению со значениями его в группах с невысоким риском развития осложнений и группы контроля, у которых не наблюдались признаки нервного перенапряжения, а психоэмоциональное состояние соответствовало фазе нормальной активации (в подгруппе Б – 56,2±1,2%, в группе контроля – 59,0±1,1%). Полученные в ходе нашего исследования вышеизложенные значения уровней регуляции нашли свое отражение в величинах интегрального показателя здоровья. (рис. 2). Наименьшая средняя величина которого, регистрировалась в подгруппе высокого риска (34,7±1,2%). При низком предполагаемом риске развития п/о осложнений (беременные контрольной группы и подгруппы Б) отмечалось увеличение его почти в два раза (60,0±0,8%, 59,2±0,9% соответственно). 60,0% 60% 59,2% 50% 40% 34,7% 30% 20% 10% 0% Контрольная группа Основная подгруппа А Основная подгруппа Б Интегральный показатель здоровья Рис. 2 Значение интегрального показателя здоровья у обследованных пациенток. Таким образом, установлено, что снижение показателя здоровья происходит по мере возрастания влияния стрессовых факторов в условиях сниженного адаптационного потенциала организма беременных, что прослеживалось в подгруппе высокого риска. Изучение функционального состояния ВНС обнаружило разнонаправленные изменения вегетативного равновесия в зависимости от прогнозируемого риска. Так, по мере возрастания вероятности осложнений, прослеживалось четкое смещение в сторону симпатикотонии, что наблюдалось практически у двух третьих беременных подгруппы А (62,5%), меньшая доля 13 приходилась на ваготонию – 27,5%, а также на нормотонию, которая составила всего лишь 10%. По – видимому, такое распределение вегетативной иннервации связано с наибольшим количеством пациенток с акушерской и соматической патологией в данной подгруппе. В подгруппе Б нормотония прослеживалась более, чем у половины обследованных (56,7%), реже встречались ваготонические и симпатические влияния. Данные были сопоставимы с группой контроля. При анализе вторичных временных показателей кардиоритма выявлены достоверные различия в исследуемых группах среди значений индекса вегетативной регуляции (ИВР) и индекса напряжения (ИН) (р<0,05), оценивающих соотношение симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности (рис. 3). Максимальные значения данных показателей регистрировались в случае прогнозируемого высокого риска (245,3±16,2 усл. ед. и 408,1±27,1 усл. ед.), что оказалось более чем в 2,5 раза выше таковых в сравниваемых группах и также свидетельствовало в пользу симпатикотонии. Снижение активности симпатического отдела ВНС прослеживалось у беременных подгруппы Б и группы контроля, значения которых находились в пределах нормы (144,4±12,7 усл. ед. и 154,3±13,2 усл. ед.; 140,3±13,4 усл. ед. и 150,9±13,0 усл. ед. соответственно). 144,4 Основная подгруппа Б 154,3 408,1 245,3 Основная подгруппа А 140,3 150,9 Контрольная группа 0 100 200 300 400 500 600 700 усл. ед. Индекс вегетативного равновесия Индекс напряжения Рис. 3 Вторичные временные показатели кардиоритма пациенток изучаемых групп. В ходе нейродинамического анализа ритмограмм сердца автоматически осуществлялся перенос результатов в область частот альфа ритма мозговой активности. Возрастание риска развития осложнений, нашедшее свое отражение в централизации управления сердечным ритмом и истощении резервов автономной регуляции сопровождалось незначительным вкладом высокочастотных HF волн наряду с возрастанием доли VLF (низкочастотных) волн в общую мощность спектра. Так, среднее значение данного показателя у беременных подгруппы А явилось наибольшим результатом и составило 14 (26,7±0,8%), у беременных подгруппы Б средний результат был равен 19,2±0,7%, в группе контроля – 17,4±0,9% (р<0,05). Таким образом, беременность сопровождается изменениями показателей адаптационных резервов, выраженность которых, зависит от наличия и характера факторов риска. При различной его степени имеются статистически достоверные различия в показателях уровня адаптации, вегетативной и центральной регуляции, а также показателя здоровья. Физиологические оценки степени адаптации были спроецированы на клинику. В подгруппе А менее половины пациенток (47,5%) имели заключение «условно здорова», при котором состояние организма не соответствует норме и рекомендуется дополнительное обследование, у 22,5% беременных выявлено предболезненное состояние, а также признаки патологических изменений, оставшиеся 30% имели оптимальный уровень адаптации. Заключение «практически здорова» и «функциональное состояние в норме» имелось более чем у 80% пациенток подгруппы Б и контрольной группы. По мнению О.И. Юркевич и соавт. (1987), а также В.В. Леванович с соавт. (1987) наиболее информативным критерием прогноза патологических процессов выступает уровень ВН и СММ в плазме крови беременных. Данный показатель использовался во многих работах для диагностики гестоза второй половины беременности. Как показали проведенные исследования, уровень ВН и СММ в плазме крови у таких беременных четко коррелирует с тяжестью состояния. Не менее объективным тестом в оценке эндотоксикоза является концентрации ВН и СММ и ОП в крови и моче пациенток. При дальнейшем анализе спектрограмм беременных женщин выяснялся характер распределения ВН и СММ между плазмой и эритроцитами, который поддерживается в организме на постоянном и индивидуальном уровне, зависящем от наследуемых признаков и особенностей метаболизма (рис. 4). Так, в подгруппе А установлены наибольшее их содержание в плазме крови (12,8±0,2 усл. ед.) по сравнению со значением в контрольной группе – 9,7±0,4 усл. ед. (р<0,05). Установленный прирост сопровождался накоплением их на мембранах эритроцитов (21,7±0,3 усл. ед.), что свидетельствует об увеличении сорбционной емкости и снижении проницаемости мембран гликокаликса. Достоверно ниже концентрация данных веществ определялась в эритроцитах пациенток подгруппы Б – 19,4±0,2 усл. ед. и в группе контроля – 20,7±0,3 усл. ед (р<0,05). Однако в моче беременных высокого инфекционного риска прослеживалось наименьшее содержание эндотоксинов 27,1±0,32 усл. ед. по сравнению с контрольной группой, где значения ВН и СММ оказались равными 34,4±0,2 усл. ед., которые были сопоставимы с данными в подгруппе низкого прогнозируемого риска – 32,8±0,19 усл. ед. (р<0,05). 15 40 Концентрация, усл. ед. 35 34,4 32,8 30 27,1 25 20 20,7 19,4 15 10 Эритроциты Плазма Моча 21,7 12,8 10,9 9,7 5 0 Контрольная Основная группа подгруппа А Основная подгруппа Б Рис. 4 Концентрация ВН и СММ в различных средах организма обследованных беременных. Аналогичный характер распределения в основной подгруппе А наблюдался и при определении ОП в указанных средах (рис. 5). У беременных данной подгруппы выявлен рост ОП на мембранах эритроцитов с параллельным приростом их в плазме крови, что было достоверно выше по сравнению с другими изучаемыми группами. Между тем у беременных подгруппы Б количество ОП в плазме и эритроцитах (0,63±0,03 г/л и 0,65±0,01 г/л) соответствовало их количеству у беременных группы контроля (0,61±0,02 г/л и 0,62±0,02 г/л соответственно). Факт сниженной элиминации продуктов деградации плазменных и тканевых белков у пациенток с прогнозом высокого риска развития послеоперационных осложнений подтверждается концентрацией ОП в моче, равным 0,74±0,03 г/л, оказавшей минимальной по 16 сравнению со средними значениями их в подгруппе Б – 0,79±0,02 г/л и контрольной группе – 0,8±0,01 г/л. 0,8 0,8 0,7 0,62 0,6 0,5 г/л 0,4 0,3 0,61 0,2 0,1 0 Контрольная группа Эритроциты 0,68 0,79 0,74 0,65 0,72 0,63 Основная подгруппа А Основная подгруппа Б Плазма Моча Рис. 5 Содержание ОП в средах организма обследованных беременных. Таким образом, высокая вероятность возникновения инфекционных осложнений сопровождалась накоплением ВН и СММ, а также ОП на мембранах эритроцитов и приростом данных веществ в плазме крови на фоне пониженного содержания их в моче, что также характеризовалось повышением значения интегрального индекса эндогенной интоксикации. Результат вычисления ИИ подтверждал вероятность высокого риска развития возможных осложнений (среднее значение – 24,0±0,8) и был достоверно выше по сравнению со значениями в контрольной группе (18,8±0,2). При предполагаемом низком риске осложнений ИИ соответствовал нормальным величинам (19,5±0,32) и в целом приближался к таковому у практически здоровых беременных, входящих в состав группы контроля. Значения К2 в группе контроля и подгруппе низкого риска оказались достоверно выше, чем в подгруппе пациенток с высоким риском осложнений: 1,13±0,01 и 1,08±0,02; 0,8±0,01 соответственно (р<0,05). Следовательно, у беременных с исходно невысоким риском возникновения послеоперационных осложнений более высокий метаболический потенциал. Недостаточную элиминацию ОП и собственно почечную деградацию олигопептидов подтверждало достоверное снижение коэффициента элиминации (К3) в подгруппе высокого риска по сравнению с двумя другими группами. В подгруппе А – 0,53±0,01, в подгруппе Б – 0,62±0,03, не существенно отличался от такового в группе контроля – 0,65±0,02, где выявлено наибольшее его значение (р<0,05). Однако, полученные результаты значений коэффициентов К2 и К3 во всех изучаемых группах в большинстве случаев свидетельствовали о достаточной элиминационно - выделительной функции почек (рис. 6). 17 1,13 1,2 1,08 1 0,8 0,8 0,65 0,53 0,6 0,62 К2 К3 0,4 0,2 0 Контрольная группа Основная подгруппа А Основная подгруппа Б Рис. 6 Значения коэффициентов элиминации ВН и СММ и ОП у пациенток изучаемых групп. У большинства беременных группы контроля (82%) и основной подгруппы Б (80%) с предполагаемым низким риском возникновения послеоперационных осложнений, а также у 27,5% пациенток основной подгруппы А диагностирована фаза компенсации, при которой наблюдается достаточная элиминация поступающих токсинов из очага агрессии и образующихся в организме, что подтверждалось отсутствием гнойносептических осложнений у обследованных родильниц. В подгруппе высокого риска осложнений в 72,5% случаев регистрировалась фаза накопления промежуточных метаболитов на мембранах эритроцитов, что может осложнить течение послеоперационного периода и требует усиления антибиотикопрофилактики. Проведенный двухэтапный объем исследования позволил составить достаточное представление об адаптационных резервах организма беременных к моменту родоразрешения и дифференцированно подойти к профилактике воспалительных осложнений. 18 Традиционная профилактика проводилась в подгруппе А, группе контроля и включала: антианемические препараты по показаниям; коррекцию нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови; санацию очагов инфекции перед операцией; использование синтетического рассасывающегося шовного материала; парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия после пережатия пуповины и в последующие двое суток послеоперационного периода; утеротоники для уменьшения кровопотери во время операции и улучшения сокращения матки в послеродовом периоде; инфузионно - трансфузионную терапию, включающую коллоидные и кристаллоидные растворы, гемо- и плазмотрансфузию по показаниям. Высокие адаптационные резервы организма беременных, выявленные в подгруппе Б позволили ограничить антибиотикопрофилактику только интраоперационным введением 2,0г цефотаксима внутривенно капельно или местным введением под круглые связки матки. Однократное использование антибактериальных препаратов сочеталось с наложением непрерывного однорядного шва с использованием синтетической рассасывающейся нити «Полигликолид». Анализируя исходы абдоминального родоразрешения необходимо было учитывать технические особенности в ходе выполнения кесарева сечения, в послеоперационном периоде – темпы сокращения матки, характер выделений из полости матки, скорость заживления раны на передней брюшной стенке. Гладкое течение послеоперационного периода наблюдалось у 92,7 % родильниц контрольной группы, в 93,4 % пациенток подгруппы с низким прогнозируемым рискоми у 75% родильниц подгруппы высокого послеоперационного риска. Следует отметить, что общее число послеоперационных осложнений в обеих группах является незначительным. Случаев перитонита и эндометрита у исследуемых пациенток не наблюдалось. Одинаково редко встречались такие осложнения как раннее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, патология шва на передней брюшной стенке. Наибольший процент осложнений прослежен у пациенток подгруппы высокого риска. Обращало на себя внимание, что у 4-х родильниц в подгруппе А новорожденные имели клинику ВУИ (везикулопустулез). Изучение становления лактационной функции у обследованных пациенток в полной мере доказывало преимущества дифференцированного подхода к антибиотикопрофилактике и заключалось в более раннем прикладывании новорожденных к груди (в основной подгруппе А – исход 3-х, в подгруппе Б – на 2-е сутки), более плавном становлении лактации. 19 1. 2. 3. 4. 5. 6. Выводы Для прогнозирования различных степеней инфекционного риска после операции кесарева сечения доказана эффективность дополнительных методов обследования, включающих определение уровней адаптации с помощью системы «Динамика-100» и показателей эндогенной интоксикации. В случае высокого риска возникновения послеоперационных осложнений регистрируется снижение уровня адаптации <33%. При низком риске развития осложнений адаптационные возможности находится на уровне >65%. Высокий риск осложнений подтверждается также напряжением и перенапряжением всех уровней регуляции организма, а итогом является снижение интегрального показателя здоровья <35%, при низком риске осложнений данный показатель составляет >55%. Прогностическими признаками высокого риска осложненного течения послеоперационного периода являются: повышенное содержание ВН и СММ в плазме крови (>12,5 усл. ед.); накопление этих веществ на мембранах эритроцитов (>21 усл. ед.); пониженное содержание их в моче беременных (<30 усл. ед.); увеличение интегрального индекса эндогенной интоксикации >24. Использование предложенного 2-х этапного метода обследования позволяет индивидуализировать прогноз появления послеоперационных осложнений. Предложенные нами критерии различных степеней риска развития осложнений после абдоминального родоразрешения позволяют провести дифференцированную антибиотикопрофилактику. В случае низкого риска - только интраоперационное введение антибиотика, высокого риска – обоснованное использование стандартной схемы профилактики ГСО. Дифференцированный подход к профилактике инфекционных осложнений в подгруппе низкого риска позволил снизить их количество до 6,6%, прикладывание новорожденных к груди было возможным на 2-е сутки после операции, сроки пребывания родильниц в стационаре сократились в среднем на 3 койко–дня. Практические рекомендации 1) Для выявления среди беременных групп по возникновению осложнений после операции кесарева сечения целесообразно использовать следующие критерии высокого и низкого риска. Для высокого риска характерно: Повышение содержания ВН и СММ в плазме крови ≥13 усл. ед. Снижения концентрации ВН и СММ в моче ≤27 усл. ед. Повышение интегрального индекса эндогенной интоксикации ≥ 24 Понижение уровня адаптации - ≤33% 20 Повышение значений показателей, оценивающих степень централизации управления сердечным ритмом и отражающих активность механизмов симпатической регуляции (ИВР ≥245 усл.ед., ИН ≥400 усл.ед.) Понижение значения интегрального показателя здоровья ≤35%. О низком риске развития осложнений свидетельствуют: Содержание ВН и СММ в плазме крови ≤11 усл. ед. Повышение концентрации ВН и СММ в моче ≥32 усл. ед. Значение интегрального индекса эндогенной интоксикации ≤20 Уровень адаптации ≥65% Значения ИВР≤140 усл. ед., ИН ≤150 усл. ед. Интегральный показатель здоровья ≥55%. 2) С учетом выявленных степеней инфекционного риска рекомендуем следующие рациональные схемы применения антибиотиков при кесаревом сечении: а) при высоком риске – парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия после пережатия пуповины и в первые двое суток послеоперационного периода, а именно из цефалоспоринов третьего поколения – цефотаксима натриевая соль 2 г внутривенно капельно в растворе хлорида натрия 0,9%–400 мл или местно под круглые связки матки (2 г растворяют в 10 мл стерильной воды для инъекций) затем через 6, 12 и 24 часа с момента операции внутримышечно в той же дозе; б) при низком риске– только интраоперационное введение 2г цефотаксима в растворе хлорида натрия 0,9%–400 мл внутривенно капельно или введение той же дозы под круглые связки матки. в) для воздействия на анаэробную микрофлору введение цефотаксима во время операции или на следующие сутки после родоразрешения целесообразно сочетать с внутривенной капельной инфузией 100,0 мл метрогила. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Определение степени эндогенной интоксикации при прогнозировании послеоперационных осложнений у беременных женщин, планирующихся на абдоминальное родоразрешение / И.Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, Л.Н. Мазуренко // Сборник молодых ученых ВГМА им. Н.Н. Бурденко. – Воронеж, 2004. – № 5. – С. 24-25. 2. Использование цифрового анализатора биоритмов «Динамика-100» в качестве нового подхода при обследовании беременных женщин, планирующихся на абдоминальное родоразрешение / И.Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, Л.Н. Мазуренко, Э.В. Ходасевич // Актуальные 21 3. 4. 5. 6. 7. 8. проблемы современной биологии, медицины, химии и экологии : сб. тр. – Томск, 2004. – С. 16. К вопросу о прогнозе осложнений при абдоминальном родоразрешении / И.Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, Э.В. Ходасевич, Л.Н. Мазуренко // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщины: матиралы IX Поволжской науч.-практ. конф. – Волгоград, 2004. – С.34-35. Использование некоторых показателей эндогенной интоксикации при оценке риска инфекционных осложнений после операции кесарево сечение / И.Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, Л.Н. Мазуренко // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской области. – 2005. – № 1. – С. 56. Некоторые критерии предрасположенности к развитию осложнений после операции кесарева сечения / И.Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, Э.В. Ходасевич, Л.Н. Мазуренко // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: материалы X юбилейной Поволжской науч. - практ. конф. – 2005. –С.34-35. К вопросу о новых методах прогнозирования инфекционных осложнений после абдоминального родоразрешения / И.Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, Н.В. Наумов, Э.В. Ходасевич // Инновационные технологии в медицине : Политематический сборник научных работ ВГМА им. Н.Н. Бурденко. – Воронеж, 2005. – С. 15-16. Показатели адаптации организма беременных и использование их при прогнозе развития возможных осложнений после абдоминального родоразрешения / И.Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, Н.В. Наумов, Э.В. Ходасевич // Научно – практический журнал «Системный анализ и управление в биомедицинских системах». – Москва, 2006. – Т. 5. – № 2. – С. 254–257. Роль математического анализа сердечного ритма в оценке риска развития осложнений после кесарева сечения / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, Е.С. Щетинкина // Мать и дитя: материалы VIII Всероссийского научного форума. – М., 2006. – С. 120–121. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВГМА – Воронежская государственная медицинская академия ВН и СММ – вещества низкой и средней молекулярной массы ВНС – вегетативная нервная система ВОКБ №1 – Воронежская областная клиническая больница №1 ГСО – гнойно-септические осложнения ИВР – индекс вегетативного равновесия IgA – иммуноглобулин А IgG – иммуноглобулин G IgM – иммуноглобулин М ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации 22 ИН – индекс напряжения К2 – коэффициент элиминации веществ низкой и средней молекулярной массы почками К3 – коэффициент элиминации олигопептидов почками ОП - олигопептиды ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТФУ субпопуляция - теофиллинустойчивая субпопуляция (Т-хелперы) ТФЧ субпопуляция – теофиллинчувствительная субпопуляция (Т-супрессоры) УЗИ – ультразвуковое исследование ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
