Кузнецова Т.Е. - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК:616.314-089.23
Кузнецова Татьяна Евгеньевна
Оценка состояния окклюзионныхконтактов у пациентов с дистальной
окклюзией при нарушениях осанки
14.01.14 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университетимени
А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. ЕвдокимоваМинздрава России)
Научный руководитель:
Персин Леонид Семенович - член-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
ОспановаГульсараБекеевна– научный сотрудник, доктор медицинских наук
(ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии Минздрава России»)
Алимова Марина Яковлевна- доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университетимени А.И. ЕвдокимоваМинздрава России»,кафедра
клинической стоматологии №3 стоматологического факультета)
Ведущее учреждение:
ФГБУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агенства Российской Федерации»
Защита состоится «____» ___________ 2013г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени
А.И. ЕвдокимоваМинздрава России по адресу: 127006 Москва ул.
Долгоруковская д. 4.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1
С
диссертацией
государственного
можно
ознакомиться
в
медико-стоматологического
библиотеке
Московского
университетаимени
А.И.
Евдокимова Минздрава России» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Ю.А. Гиоева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
3
АКТУАЛЬНОСТЬ
На сегодняшний день дистальная окклюзия является наиболее часто
встречающейся аномалией окклюзии зубных рядов (Хорошилкина Ф.Я.,
Персин Л.С., Окушко-Калашникова В.П., 2005). Вопросы диагностики и
лечения
дистальной
окклюзией
зубных
рядов
изучались
многими
отечественными и зарубежными авторами. (Персин Л.С., Ханукай А.Р.,
Оспанова Г.Б., 2000, Frankel, 1986).Характерным для данной аномалии
окклюзии является изменение функционального состояния жевательной
мускулатуры, сопровождающееся гипертонусом жевательных мышц в покое
и снижением их сократительной способности (Костур Б.А., 1972, Персин
Л.С., 1974).
Дистальная окклюзия является полиэтиологичной аномалией. Одной из
причин возникновения и усугубления степени выраженности данной
аномалии окклюзии являются нарушения осанки в сагиттальной плоскости. В
частности, при наличии поясничного лордоза или грудного кифоза
происходит смещение центра тяжести тела, и пациент для сохранения
баланса туловища относительно вертикальной оси рефлекторно смещает
голову кпереди. Привычное изменение положения головы приводит к
формированию аномалий окклюзии в сагиттальной плоскости (Гиоева Ю.А.,
Персин Л.С., 2008, Хорошилкина Ф.Я., 2010).
Возможна и обратная тенденция. Наличие дистальной окклюзии у
растущих
пациентов
влияет
на
усугубление
нарушений
осанки
в
сагиттальной плоскости (Проффит У.Р., 2008, Balters,1964, PolanoD.,
MolinariG., CapellettoM., 1994).
При нормализации осанки происходит улучшение координации и
миодинамическогоравновесия как скелетной мускулатуры, так и мышц
челюстно-лицевой области, что позволяет улучшить адаптацию пациента к
изменению окклюзии в ходе ортодонтического лечения и стабильность
достигнутых результатов (Цимбалистов А.В., Худоногова Е.Я., 2005).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
4
Совершенствование методов диагностики зубочелюстных аномалий путем
оценки окклюзионных контактов и тонуса жевательной мускулатуры у
пациентов с дистальной окклюзией и нарушениями осанки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить окклюзионные контакты и тонус жевательной мускулатуры
лиц с физиологической окклюзией зубных рядов.
2. Изучить окклюзионные контакты и тонус жевательной мускулатуры
пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и нарушениями
осанки.
3. Изучить окклюзионные контакты и тонус жевательной мускулатуры у
пациентов
с
дистальной
окклюзией
после
курса
лечебно-
профилактических мероприятий по нормализации осанки.
4. Сравнить результаты, полученные у различных групп обследованных.
5. Оценить влияние улучшения осанки на функциональное состояние
зубочелюстной системы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые выявлено достоверное снижение сократительной способности
и нарушение миодинамического равновесия жевательных мышц у пациентов
с дистальной окклюзией и нарушениями осанки, а также зависимость
показателей тонуса жевательных мышц от типа роста лицевого скелета.
Впервые
выявлен
статистически
достоверный
окклюзионный
дисбаланс между передними и боковыми сегментами зубного ряда, а также
пролонгирование
времени
достижения
множественной
окклюзии
у
пациентов с дистальной окклюзией и нарушениями осанки.
Впервые статически достоверно доказано улучшение сократительной
способности и миодинамического равновесия жевательных мышц у
пациентов с дистальной окклюзией и нарушениями осанки после курса
мягкотканной мануальной терапии, направленной на нормализацию осанки.
5
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Апробировано
применение
миотонометра
“mioton
1.02b”
для
измерения тонуса жевательных мышц. Выявлены особенности состояния
окклюзионных контактов и тонуса жевательных мышц у пациентов с
дистальной окклюзией зубных рядов и нарушениями осанки. Выявлено
влияние мягкотканной мануальной терапии, направленной на нормализацию
осанки, на улучшение функционального состояния жевательных мышц у
пациентов с дистальной окклюзией и нарушениями осанки. Выявлена
зависимость показателей тонуса жевательных мышц от типа роста лицевого
скелета.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Для пациентов с дистальной окклюзией
и нарушениями осанки
характереноклюзионный дисбаланс между передними и боковыми
сегментами
зубного ряда, а также пролонгирование времени
формирования множественной окклюзии.
2. Диагносцированное
жевательных
изменение
мышц
у
пациентов
функционального
с
дистальной
состояния
окклюзией
и
нарушениями осанки улучшается после мягкотканной мануальной
терапии, направленной на нормализацию осанки.
3. Тонус жевательных мышц при относительном физиологическом покое
нижней челюсти и при первичном смыкании зубных рядов у пациентов
с дистальной окклюзией зависит от типа роста лицевого скелета.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную работу
ортодонтического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. ЕвдокимоваМинздравсоцразвития
России,
используются
клиническими
в
педагогическом
ординаторами,
аспирантами
процессе
кафедры
со
студентами,
госпитальной
6
ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова
Минздрава России.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены
и одобрены наXXXIV итоговой конференции молодых ученых МГМСУ
(Москва, 12 марта 2012);XXXVитоговойконференции молодых ученых
МГМСУ(Москва, 15 марта 2013),X Всероссийской стоматологической
конференции "Образование, наука и практика в стоматологии", DentalReview
2013 (Москва, 13 февраля 2013).
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА
Автором освоены и применены методы диагностики окклюзионных
контактов аппаратом T-ScanIII, мионометрии посредством миотонометра
«mioton 1.02b» и обседования пациентов на компьютерном оптическом
топографе ТОДП.
Выполнено клиническое обследование 78человек с
физиологической и дистальной окклюзией. Проведена оценка результатов по
показателям компьютерной окклюзиографии у 60 человек с физиологической
и дистальной окклюзией,миотонометрииу 78 человек с физиологической и
дистальной окклюзией и компьютерной оптической топографии у 39человек
дистальной окклюзией и нарушениями осанки. Проведена статистическая
обработка,
полученных
в
ходе
исследования
цифровых
данных.
Самостоятельно написана и оформлена диссертационная работа и статьи по
теме диссертации.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, 7 из
них в ВАК изданиях.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и
состоит
из
введения,
обзора
литературы,
двух
глав
собственных
исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка
литературы. Указатель литературы включает 175 источников, из них 126работ
7
отечественных и 49 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23
таблицами, 50 рисунками и 31 диаграммой.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В первой главе представлен критический анализ литературных данных
отечественных
и
зарубежных
авторов
по
вопросамфункционального
состояния зубочелюстной системы и его изменения при нарушениях осанки.
В
начале
главы
рассматривается
роль
окклюзии
в
формировании
зубочелюстных аномалий и подробно разбираются различные методики
оценки окклюзионных контактов.Вторая часть представляет собой обзор
методов
изучения
мускулатуры.В
функциональных
заключительной
части
характеристик
жевательной
рассматриваетсявзаимовлияние
окклюзии зубных рядов, функциональногосостояния мышц челюстнолицевой области и состояния осанки.
Материалы и методы исследований
В соответствии с поставленными задачами, с 2010 года по 2013 год в
клинике кафедры ортодонтии МГМСУ, было проведено комплексное
обследование 78человек в возрасте от 18 до 25 лет,из них 30 - с
физиологической окклюзией (контрольная группа), 48 – с дистальной
окклюзией и нарушениями осанки (группа сравнения).30 пациентов из
группы сравнения проходили курс мягкотканной мануальной терапии с
целью улучшения состояния осанки, в связи с чем были обследованы до и
после прохождения курса мягкотканной мануальной терапии.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст 18-25 лет;
наличие информационного согласия на исследование; наличие всех
комплектных зубов (за исключением третьих моляров); правильное
смыкание зубных рядов, отсутствие суперконтактов (физиологическая
окклюзия) и отсутствие функциональных и эстетических жалоб; гнатическая
форма дистальной окклюзии, обусловленная
верхней макрогнатией в
сочетании с нижней микрогнатией (сагиттальная щель в пределах 5 мм) и
наличие нарушений осанки.
8
Критерии не включения пациентов в исследование: отсутствие
информационного согласия, лица других возрастных групп; отсутствие
каких-либо комплектных зубов (за исключением третьих моляров), пациенты
с другими видами смыкания зубных рядов и другими формами дистальной
окклюзии, пациенты с дистальной окклюзией, не имеющие нарушений
осанки.
Количество
проведенных
исследований
и
методы исследования,
использованные в работе, пердставлены в таблице 1.
Таблица 1
Количество проведенных исследований.
Методы исследования
Физиологическая
окклюзия
Телерентгенография
Оценка окклюзионных
контактов
Миотонометрия
Компьютерная
оптическая топография
Дистальная окклюзия
Итого
0
30
до ММТ
48
30
после ММТ
0
30
48
90
30
0
48
39
30
30
108
69
Было проведено клиническое обследование и анализ окклюзионных
контактов с использованием аппарата T-Scan III, полученные данные
обработаны
компьютерной
программой.
Проведено
исследование
функционального состояния жевательных мышц челюстно-лицевой области
методом миотонометрии. Пациентам с дистальной окклюзией также
проводилась телерентгенография головы в боковой проекции и обследование
состояния
осанки
методом
компьютерной
оптической
топографии.
Полученные данные обработаны статистически.
При оценке смыкания зубных рядов производился анализ времени,
необходимого для достижения множественной окклюзии, максимальных
значений
результирующей
силы
общей
окклюзионной
нагрузки,
расположения и формы вектора суммарной нагрузки, распределения
окклюзионной нагрузки по зубному ряду (рис. 1.).
9
Рис.1. Параметры, интерпретируемые на окклюзиограммах.
При проведениимиотонометрии жевательных мышц прозводился
анализ показателей тонуса при относительном физиологическом покое
нижней челюсти, при первичном смыкании зубных рядов без усилия и при
максимальном
сокращенной
сокращении
и
мышц.
расслабленной
Вычислялась
мышцы
для
разность
оценки
тонуса
сократительной
способности жевательных мышц, а также разность тонуса правой и левой
жевательных мышц для оценки миодинамического равновесия при каждом
режиме исследования.
С
помощью
компьютерной
оптической
топографииосуществляласьоценка распространенности различных видов
нарушений осанки у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов,
оценка
степени
выраженности
нарушений
осанки
и
деформаций
позвоночника по группам здоровья, взаимосвязь нарушений осанки с
показателями
тонуса
жевательной
мускулатуры
и
распределением
окклюзионных контактов по зубной дуге, а также взаимосвязь нарушений
осанки со строением лицевого отдела черепа по данным телерентгенографии.
Интерпретация параметров лицевого скелета путем анализа боковых
телерентгенограмм пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов
10
позволила определить обусловленность аномалии и выявить взаимосвязь
между типом роста лицевого скелета и тонусом жевательных мышц.
Результаты собственных исследований
При оценке смыкания зубных рядов нами было отмечено отсутствие
суперконтактов у лиц в контрольной группе и наличие множественных
суперконтактов различной локализации в группе пациентов с дистальной
окклюзией как до, так и после мягкотканной мануальной терапии.
Оценивалось время достижения множественной окклюзии у лиц с
физиологической окклюзией (0,27±0,02с) и у пациентов с дистальной
окклюзией до (0,89±0,06с) и после мягкотканной мануальной терапии
(0,76±0,04с). Различия между временем формирования множественной
окклюзии у лиц с физиологической окклюзией и у пациентов с дистальной
окклюзией как до, так и после мягкотканной мануальной терапии достоверны
(Р<0,001). Следует отметить, что увеличение времени, необходимого для
достижения множественной окклюзии, наблюдавшееся в группе пациентов с
дистальной
окклюзией
после
мягкотканной
мануальной
терапии
существенно не изменилось, различия не достоверны (Р>0,05).Максимальные
значения результирующей силы общей окклюзионной нагрузки были близки
к 100%: у лиц с физиологической окклюзией(99,8%±0,1), у пациентов с
дистальной окклюзией до мягкотканной мануальной терапии (99,3%±0,3),
после мягкотканной мануальной терапии (99,7%±0,1). Различия междувсеми
группами были не достоверны (Р>0,05).
Оценивалось расположение и форма вектора суммарной нагрузки. У
лиц с физиологической окклюзией он был относительно прямолинеен, имел
направление спереди назад и находился в пределах мишени или начинался
кпереди от нее. У лиц с дистальной окклюзией расположение и форма
вектора были вариабельными, что обусловлено дисбалансом окклюзионной
нагрузки между правой и левой половинами зубного ряда у отдельных
пациентов, окклюзионным дисбалансом между передними и боковыми
11
сегментами, а также аномалиями положения отдельных зубов и наличием
суперконтактов (рис.2.).
Рис.2. Окклюзиограммы при физиологической окклюзии (слева) и при
дистальной окклюзии (справа).
После проведения мягкотканной мануальной терапии у 16 пациентов
произошли
изменения
формы
и
расположения
вектора,
вероятно
обусловленные улучшением окклюзионного баланса правой и левой
сторонами зубного ряда у отдельных пациентов, у 13 пациентов (43%),
имевших зигзагообразную форму вектора изменений не произошло, так как
для синхронизации смыкания одноименных зубов правой и левой сторон
необходимо биомеханическое перемещение зубов.
При
оценке
физиологической
распределения
окклюзией
окклюзионной
достоверных
нагрузки
различий
у
между
лиц
с
долей
окклюзионной нагрузки, приходящейся на правую и левуюстороны зубного
ряда, выявлено не было (51% справа, 49% слева, Р>0,05).Максимальные
значения
разности распределения окклюзионной нагрузки
в группе
составили 8%. В группе пациентов с дистальной окклюзией различия в
распределении окклюзионной нагрузки между правой и левой половинами
зубного ряда также были не достоверны (Р>0,05), однако максимальные
значения разности распределения окклюзионной нагрузки у отдельных
пациентов достигали 32%. Учитывая эту особенность, пациенты данной
группы были разделены на 2 подгруппы: с преобладанием окклюзионных
контактов справа - 16 человек, и с преобладанием окклюзионных контактов
слева - 14 человек.
12
В подгруппе пациентов с преобладанием окклюзионных контактов
справа распределение окклюзионной нагрузки между правой и левой
сторонами зубного ряда составило 58,6%±1,3 и 41,4%±1,3 соответственно
(табл.2.).
Таблица 2.
Распределение окклюзионной нагрузки в контрольной группе и
подгруппе с преобладанием окклюзионных контактов справа в %.
Контрольная
группа
До мануальной
терапии
После
мануальной
терапии
Правая
сторона
Левая
сторона
49,2±0,6
Разность
(среднее
значение)
4,8±0,6
Разность
(максимальная
в группе)
8
50,8±0,6
58,6±1,3
41,4±1,3
17,2±2,6
32
55,8±1,8
44,2±2,0
11,6±4,0
24
В подгруппе пациентов с преобладанием окклюзионных контактов
слева также распределение окклюзионной нагрузки между правой и левой
было 42,8%±1,2 и 57,2%±1,2 соответственно (табл. 3).
Таблица 3.
Распределение окклюзионной нагрузки в контрольной группе и
подгруппе с преобладанием окклюзионных контактов слевав %.
Контрольная
группа
До мануальной
терапии
После
мануальной
терапии
Правая
сторона
Левая
сторона
49,2±0,6
Разность
(среднее
значение)
4,8±0,6
Разность
(максимальная
в группе)
8
50,8±0,6
42,8±1,2
57,2±1,2
14,4±2,4
22
46,2±1,8
53,9±1,8
7,7±3,6
14
13
После проведения мягкотканной мануальной терапииокклюзионный
баланс в обеих подгруппах несколько улучшился, различия до и после
проведения мануальной терапии не достоверны (Р>0,05).
При оценке распределения окклюзионной нагрузки между передними и
боковыми сегментами зубного ряда было выявлено, что у лиц с
физиологической окклюзией на передние сегменты зубного ряда приходится
26% окклюзионной нагрузки, на боковые - 74%.
У пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с глубокой резцовой
окклюзией (n=8) на передние сегменты зубного ряда приходилось 37%
окклюзионной нагрузки, на боковые - 63%, что свидетельствует о перегрузке
передней группы зубов, которая сохраняется после проведения курса
мягкотканной мануальной терапии (35% и 65% соответственно).
У
пациентов
с
дистальной
окклюзией
в
сочетании
с
дизокклюзиейпередних зубов(n=22) на передние сегменты зубного ряда
приходится 11% окклюзионной нагрузки, на боковые
свидетельствует
о
перегрузке
боковых
сегментов.
- 89%, что
Распределение
окклюзионной нагрузки по сегментам после проведения мягкотканной
мануальной
терапиисущественно
не
изменилось
(12%
и
88%
соответственно), так как нормализация распределения окклюзионных
контактов по зубной дуге требует биомеханического перемещения зубов
(табл. 4.).
Таблица 4.
Распределение окклюзионной нагрузки по сегментам в %.
Группа
ММТ Передний
сегмент
Физиологическая
окклюзия
Глубокая
до
резцовая
после
окклюзия
Дизокклюзия
до
передних зубов после
Боковые
сегменты
Разность
Разность
(среднее (максимальная
значение)
в группе)
47,4±2,6
49,9
26,3±1,2
73,7±1,4
36,6±2,2
34,5±2,7
63,4±2,3
65,5±2,5
26,8±4,2
30,0±4,8
30,1
33,4
11,0±2,0
12,1±3,0
89,0±1,0
87,9±3,0
78,0±2,5
75,8±5,0
97,4
93,6
14
Различия между передними и боковыми сегментами достоверны у всех
групп
обследованных
(Р<0,001).
Различия
разности
распределения
окклюзионной нагрузки между передними и боковыми сегментами у лиц с
физиологической окклюзией, а также у пациентов с глубокой резцовой
окклюзией (Р<0,001) и дизокклюзией передних зубов (Р <0,001) до курса
мягкотканной мануальной терапии достоверны.
Различия разности распределения окклюзионной нагрузки между
передними и боковыми сегментами у лиц с физиологической окклюзией, а
также у пациентов с глубокой резцовой окклюзией (Р<0,01) идизокклюзией
передних зубов (Р<0,001) после курса мягкотканной мануальной терапии
также достоверны, что свидетельствует об окклюзионном дисбалансе между
передними и боковыми сегментами у обеих групп пациентов с дистальной
окклюзией.
При оценке распределения окклюзионной нагрузки по зубам было
выявлено, что в контрольной группе наибольшая окклюзионная нагрузка
приходилась на первые моляры (14-15%), а в группе с дистальной окклюзией
(как до мануальной терапии, так и после) – на вторые моляры, что связано с
изменением направления окклюзионной плоскости у данной группы
пациентов.
В ходе проведения миотонометрии жевательных мышц были выявлены
достоверные различия между тонусом мышц в покое(66,5±1,9) и при
максимальном сокращении (90,6±0,9) у лиц с физиологической окклюзией
(Р<0,001) (табл. 5.).
15
Таблица 5.
Сравнительная
характеристика
сократительной
способности
жевательных мышц у различных групп обледованных.
Физиологическая
окклюзия
Дистальная
окклюзия
до ММТ
Дистальная
окклюзия
после ММТ
Состояние покоя
66,5±1,9
66,6±1,3
67,3±1,1
Первичное смыкание
зубных рядов
Максимальное
сокращение
Сократительная
способность
68,0±1,7
67,3±1,3
68,7±1,0
90,6±0,9
78,3±1,3
86,2±1,2
24,1±1,7
11,7±1,5
18,1±1,1
Режим исследования
Сократительная способность жевательных мышц, характеризуемая
разностью тонуса сокращенной и расслабленной мышцы в данной группе
составила 24,1±1,7 миотон.
При оценке разности тонуса правой и левой жевательных мышц при
каждом
режиме
было(Р>0,05),
что
исследования
достоверных
свидетельствует
о
различий
выявлено
миодинамическом
не
равновесии
жевательных мышц у лиц с физиологической окклюзией.
У пациентов с дистальной окклюзией (n=30) были выявлены
достоверные различия между тонусом мышц в покое(66,6±1,3) и при
максимальном сокращении (78,3±1,3) (Р<0,001), несмотря на более низкую
сократительную способность, чем в контрольной группе (11,7±1,5).
При оценке разности тонуса правой и левой жевательных мышц у
данной группы пациентов достоверные различия были выявлены при
максимальном сокращении (Р<0,001).
После курса мягкотканной мануальной терапии средние показатели
тонуса жевательных мышц в покое составили 67,3±1,1миотон, а при
максимальном сокращении – 86,2±1,2 (Р<0,001). Произошло достоверное
увеличение сократительной способности жевательных мышц – 18,1±1,1
16
миотон (Р<0,001). При оценке разности тонуса правой и левой жевательных
мышц при каждом режиме исследования достоверных различий выявлено не
было, что свидетельствует обулучшении миодинамического равновесия
жевательных мышц у пациентов после мягкотканной мануальной терапии
(Р>0,05).
При сравнительной оценке данных миотонометрии у обследованных
различных групп выявлено, что показатели тонуса жевательных мышц при
относительном физиологическом покое нижней челюсти и первичном
смыкании зубных рядов не имели достоверных различий между у пациентов
всех обследованных групп (Р>0,05). Тонус жевательных мышц при
максимальном сокращении у пациентов с дистальной окклюзией до курса
мягкотканной мануальной терапии достоверно ниже, чем в контрольной
группе (Р<0,001). После курса мягкотканной мануальной терапии тонус
жевательных мышц при максимальном сокращении у пациентов с
дистальной окклюзией существенно увеличился (Р<0,001) (рис.3).
Рис.3.Показатели тонуса в миотонах у различных групп обследованных.
17
Разность
показателей
тонуса
сокращенной
и
расслабленной
жевательной мышцы характеризует ее сократительную способность. Были
выявлены достоверные различия между сократительной способностью у лиц
в контрольной группе и пациентов с дистальной окклюзией до мягкотканной
мануальной терапии (Р<0,001). При сравнении данных у пациентов до и
после мягкотканной мануальной терапии было определено достоверное
увеличение сократительной способности жевательных мышц (Р<0,01). У
пациентов после мягкотканной мануальной терапии и лиц с физиологической
окклюзией окклюзией данные значения также имели достоверные различия
(Р<0,01), что свидетельствует о более высокой сократительной способности
жевательных мышц у лиц в контрольной группе. Таким образом, после
проведения мягкотканной мануальной терапии произошло улучшение
сократительной способности жевательных мышц у пациентов с дистальной
окклюзией, что приблизо показатели тонуса жевательных мышц при
максимальном сокращении к нормальным величинам.
Различия между разностью тонуса жевательных мышц правой и левой
сторон при относительном физиологическом покое нижней челюсти и
первичном смыкании зубных рядов не достоверны между всеми группами
(Р>0,05) (табл.6.).
Таблица 6.
Сравнительная
характеристика
миодинамического
равновесия
жевательных мышц у различных групп обследованных.
Режим
исследования
Состояние
покоя
Первичное
смыкание
зубных рядов
Максимальное
сокращение
Разность в миотонах (средняя в группе)
Физиологическая
Дистальная
Дистальная окклюзия
окклюзия
окклюзия до
после ММТ
ММТ
5,6±1,5
8,3±0,9
5,3±1,5
7,3±1,5
8,9±1,1
6,3±1,8
4,7±0,9
10,8±1,2
6,4±1,6
18
Различия между разностью тонуса правой и левой жевательных мышц
при максимальном сокращении достоверны у лиц с физиологической и
дистальной окклюзией до мягкотканной мануальной терапии достоверны
(Р<0,001), что свидетельствует о нарушении миодинамического равновесия у
данной группы пациентов.
Также были получены достоверные различия разности тонуса правой и
левой жевательных мышц до и после мягкотканной мануальной терапии
(Р<0,05), то есть произошло улучшение миодинамического равновесия.
Различия данного показателя у лиц с физиологической окклюзией и
пациентов после мягкотканной мануальной терапии не достоверны (Р>0,05).
Таким образом, в ходе курса мягкотканной мануальной терапии была
достигнута не только положительная динамика в отношении расслабления
жевательной мускулатуры при относительном физиологическом покое
нижней челюсти и увеличения сократительной способности во время
функции, но и в отношении более гармоничной работы жевательных мышц
правой и левой сторон.
Сопоставление
данных
миотонометрии
с
параметрами,
характеризующими рост лицевого скелета,проводилось у 48 пациентов с
дистальной окклюзией зубных рядов (у 31 пациентов был горизонтальный
тип роста лицевого скелета, у 17 – вертикальный).
Выявлено
наличие
взаимосвязи
между
типом
лицевого
роста
(<SGn/FH) и показателями тонуса жевательных мышц при максимальном
сокращении (r= -0,62).
У пациентов с горизонтальным типом роста лицевого скелета средние
показатели тонуса жевательных мышц были выше, чем у пациентов с
вертикальным типом роста при всех режимах исследования (табл.7.).
19
Таблица 7.
Тонус
жевательных
мышц
у
пациентов
с
горизонтальным
и
вертикальным типом роста лицевого скелета.
Режим
исследования
Тип строения
лицевого
скелета
горизонтальный
Правая
сторона
Левая
сторона
Среднее
значение
71,1±2,0
67,6±1,6
69,3±1,5
вертикальный
горизонтальный
63,1±2,4
72,1±2,1
63,0±2,2
69,5±1,7
63,0±1,9
70,8±1,5
вертикальный
горизонтальный
63,9±2,0
85,0±2,2
63,4±2,6
74,9±1,9
63,6±2,0
79,9±1,6
вертикальный
82,8±1,9
75,0±2,6
78,9±2,0
Состояние покоя
Первичное
смыкание зубных
рядов
Максимальное
сокращение
При относительном физиологическом покое нижней челюсти (Р<0,05)
и первичном смыкании зубных рядов (Р<0,01) различия между данными
показателями была достоверны, что указывает на зависимость тонуса
жевательных мышц от типа роста лицевого скелета при данных режимах
исследования. При максимальном сокращении различия не достоверны
(Р>0,05).
Определена
жевательных
взаимосвязь
мышц
и
между
окклюзионным
миодинамическимравновесием
балансом:
выявлены
средние
корреляционные связи между тонусом правой жевательной мышцы при
максимальном сокращении и долей окклюзионной нагрузки, приходящейся
на правую (r= +0,31) илевую сторону зубного ряда (r= -0,31).
Оценка состояния осанки у пациентов с дистальной окклюзией зубных
рядов позволила выявить нарушения осанки в различных плоскостях: во
фронтальной плоскости у 95% обследованных, в горизонтальной плоскости у77%. У 85% пациентов отмечались нарушения осанки в сагиттальной
плоскости, при этом у 52% пациентов были выявлены такие нарушения
осанки как грудной кифоз и поясничный лордоз, а у 54% обследованных
имелись сочетанные нарушения осанки в нескольких плоскостях.
20
Нами было выявлено наличие взаимосвязи между показателями тонуса
жевательной мускулатуры, распределением окклюзионной нагрузки по
зубной дуге и различными параметрами, характеризующими ориентацию
туловища в пространстве и положение позвоночного столба.
Средние положительные корреляции отмечались между разностью
тонуса правой и левой жевательных мышц при максимальном сокращении и
интегральным индексом нарушения ориентации и формы туловища во
фронталньой плоскости (r= +0,31), а также между распределением
окклюзионной нагрузки между передними и боковыми сегментами зубного
ряда и балансом туловища в сагиттальной плоскости (r= +0,46).
Также проводилось сопоставление данных, полученных в ходе
компьютерной оптической топографии, и параметров, характеризующих
строение лицевого скелета, изученных посредством анализа боковых
телерентгенограмм.Была выявлена взаимосвязь между длиной основания
верхней челюсти (А'-Snp)и отклонением отвертикали вершины кифоза
относительно крестца (r= -0,43), суммой углов, характеризующих тип роста
лицевого скелета (Sum.Bjork), и положением вершины дуги поясничного
лордоза относительно физиологического (r= +0,53), значением числаWits и
высотой дуги грудного кифоза (r= +0,71).
После проведения мягкотканной мануальной терапии была выявлена
взаимосвязь между рядом показателей: разностью показателей тонуса правой
и левой жевательных мышц при максимальном сокращении и высотой углов
лопаток от уровня остистых отростков (r= +0,47), распределением
окклюзионной нагрузки между передними и боковыми сегментами зубного
ряда и наклоном таза относительно вертикали кпереди в сагиттальной
плоскости (r= +0,57).Все вышеперечисленное указывает на взаимосвязь
между нарушениями осанки и функциональным состоянием зубочелюстной
системы.
21
ВЫВОДЫ
1. У
пациентов
с
дистальной
окклюзией
время
формирования
множественной окклюзии достоверно больше (0,89±0,06с), чем в
контрольной
группе
(0,27±0,01с)(Р<0,001),
мягкотканной
мануальной
терапии
после
достоверных
проведения
изменений
не
произошло (0,76±0,04с)(Р>0,05).
2. Вектор суммарной нагрузки у лиц с физиологической окклюзией
относительно прямолинеен и направлен спереди назад, у пациентов с
дистальной окклюзией расположение и форма вектора суммарной
нагрузки вариабельны. У 43% пациентов с дистальной окклюзией он
имел зигзагообразную форму и не изменялся
после мягкотканной
мануальной терапии.
3. У пациентов с дистальной окклюзией и дизокклюзией передних зубов
отмечаетсявыраженная
перегрузка
боковых
сегментов:
имеются
достоверные различия между разностью окклюзионной нагрузки,
приходящейся на передние (11%) и боковые (89%) сегменты зубного
ряда, по сравнению с таковой у лиц с физиологической окклюзией
(26% и 74% соответственно), как до, так и после мягкотканной
мануальной терапии достоверны (Р<0,001). У пациентов с дистальной
окклюзией и глубокой резцовой окклюзиейотмечается перегрузка
переднего сегмента: имеются достоверные различия с контрольной
группой между разностью окклюзионной нагрузки, приходящейся на
передние (37%) и боковые (63%) сегменты зубного ряда (Р<0,001).
4. Достоверных различий распределения окклюзионной нагрузки между
правой и левой сторонами зубного ряда как у лиц с физиологической,
так и у пациентов с дистальной окклюзией выявлено не было (Р>0,05),
однако максимальные значения разности распределения окклюзионной
нагрузки между правой и левой сторонами зубного ряда в группе
пациентов с дистальной окклюзией составили 32%, а у лиц с
физиологической окклюзией не превышало 8%.
22
5. У пациентов с дистальной окклюзией и горизонтальным типом роста
лицевого скелета тонус жевательных мышц был достоверно выше
(69,3±1,5 миотон), чем у пациентов с дистальной окклюзией и
вертикальным типом роста лицевого скелета при относительном
физиологическом покое нижней челюсти (63,0±1,9 миотон) (Р<0,05) и
при первичном смыкании зубных рядов (Р<0,01).
6. Сократительная способность жевательных мышц у пациентов с
дистальной окклюзией зубных рядов достоверно ниже (11,7±1,5
миотон), чем в контрольной группе (24,1±1,7 миотон)(Р<0,001). После
проведения
мягкотканной
мануальной
терапии
она
достоверно
увеличивается (18,1 миотон)(Р<0,01).
7. Выявлено достоверныеразличия показателей разности тонуса правой и
левой жевательных мышц при их максимальном сокращении у лиц с
дистальной
окклюзией
(10,8±1,2
миотон)и
физиологической
окклюзией(4,7±0,9 миотон)(Р<0,001), после проведения мягкотканной
мануальной
терапии
миодинамического
происходит
равновесия
достоверное
жевательных
улучшение
мышц
(6,4±1,6
миотон)(Р<0,05).
8. У пациентов с дистальной окклюзией нарушения осанки отмечались во
фронтальной плоскости у 95% обследованных, в горизонтальной
плоскостиу77%, в сагиттальной плоскостиу 85%, при этом
у 54%
обследованных имелись сочетанные нарушения осанки в нескольких
плоскостях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуем проведение оценки окклюзионных контактов при
комплексной
диагностике
состояния пациентов
с
дистальной
окклюзией и нарушением осанки; при проведении исследования и
интерпретации полученных параметров необходимо учитывать вид
окклюзии в переднем отделе зубного ряда.
23
2. Рекомендуем
проведение
миотонометрического
исследования
пациентам с дистальной окклюзией и нарушениями осанки для
своевременной диагностики снижения сократительной способности и
нарушения миодинамического равновесияжевательных мышц.
3. Значения, полученные примиотонометрии жевательных мышц у
пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, необходимо
интерпретировать, учитывая тип роста лицевого скелета.
4. В плане лечения пациентов с дистальной окклюзией и нарушениями
осанки необходимо учесть проведение курса мягкотканной мануальной
терапии, направленной на нормализацию осанкииспособствующей
увеличению
сократительной
способностии
улучшению
миодинамического равновесия жевательных мышц.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кузнецова Т.Е., Огир Е.С., Пронина К.С. Функциональная характеристика
жевательных мышц у лиц с физиологической и дистальной окклюзией
зубных рядов// DentalForum / XXXI итоговая научная конференция молодых
ученых МГМСУ.- 2012.- №3.-С.57
2. Огир Е.С., Кузнецова Т.Е., Колесов М.А., Пронина К.С. Влияние
окклюзионных контактов на биопотенциалы мышц челюстно-лицевой
области в период смены зубов// DentalForum / XXXI итоговая научная
конференция молодых ученых МГМСУ.- 2012.- №3.- С.75
3. Пронина К.С., Родивилова И.Б., Кузнецова Т.Е., Огир Е.С. Оценка
окклюзионных контактов обследуемого с помощью автоматизированной
системы «T-Scan»// DentalForum / XXXI итоговая научная конференция
молодых ученых МГМСУ, №3, 2012.- С.84-85
4. Кузнецова Т.Е., Кузнецова Г.В., Пронина К.С. Функциональная
характеристика жевательных мышц у лиц с физиологической и дистальной
окклюзией зубных рядов// Материалы XIV Международного конгресса
“Здоровье и образование в XXI веке» / «Гипертензия, рациональное питание,
24
безопасная
фармакология,
инновационные
подходы
в
современной
стоматологии и хирургии, фундаментальные исследования в медицине». –
М., 2012. №14 – С. 19
5. Кузнецова Т.Е, Пронина К.С., Огир Е.С. Анализ взаимосвязи тонуса
жевательной мускулатуры, окклюзионных контактов и состояния осанки у
пациентов с дистальной окклюзией // Dental forum / XXXV итоговая научная
конференция молодых ученых МГМСУ. – 2013.- №3.- С. 58-59
6.
Огир
Е.С.,
Кузнецова
Т.Е,
Пронина
К.С.
Анализ
взаимосвязи
окклюзионных взаимоотношений и биоэлектрической активности мышц
челюстно-лицевой
области//
Dental forum
/
XXXV итоговая
научная
конференция молодых ученых МГМСУ. – 2013.-№3.- С. 72-73
7.
КузнецоваТ.Е.,
КузнецоваГ.В.,
ПронинаК.С.
Functionalcharacteristicsofmassetermusclesinnormalsanddistoocclusalpatients
(Функциональнаяхарактеристикажевательноймускулатурыулицсфизиологиче
скойокклюзиейипациентовсдистальнойокклюзией).
–
Scientificposter,
89thCongressoftheEuropeanOrthodonticSociety. – Reykjavik (Рейкьявик), 2013
8.
ПронинаК.С.,
КузнецоваГ.В.,
КузнецоваТ.Е.
Scanmoviesindistoocclusalpatientsandnormals
полученныхспомощьюсистемыТ-Скан,
окклюзиейилицфизиологической
у
ExaminationofT-
(Анализокклюзиограмм,
пациентов
окклюзией).
–
с
дистальной
Scientificposter,
89thCongressoftheEuropeanOrthodonticSociety. – Reykjavik (Рейкьявик), 2013
9. Кузнецова Т.Е., Персин Л.С., Кузнецова Г.В., Пронина К.С., Огир Е.С.
Оценка влияния мягкотканной мануальной терапии на изменение тонуса
жевательной мускулатуры и окклюзионных контактов у пациентов с
дистальной окклюзией зубных рядов и нарушениями осанки // Ортодонтия.2013.- №3- С. 32-36
10. Огир Е.С., Персин Л.С., Панкратова Н.В., Кузнецова Т.Е., Пронина К.С.
Значения биопотенциалов височных и жевательных мышц при различных
видах окклюзионной нагрузки у детей 7-12 лет с физиологической и
дистальной окклюзией // Ортодонтия.- 2013.- №3.- С. 19-25.
Словарь сокращений:ММТ – мягкотканная мануальная терапия