На правах рукописи ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ

На правах рукописи
Супова Марина Валентиновна
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ И ВАКУУМНЫЙ МАССАЖ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ
14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная
физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011 г.
2
Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Свистушкин Валерий Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Куликов Александр Геннадьевич
доктор медицинских наук, профессор Агасаров Лев Георгиевич
Ведущее
учреждение:
ФГУ
«Российский
научный
центр
восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития
России
Защита состоится «14» июня 2011 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного
совета
Д
208.072.07
при
Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Российский государственный медицинский университет» Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 117997,
Москва, ул. Островитянова, дом 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
Государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва,
ул. Островитянова, дом 1.
Автореферат разослан «12» мая 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
В.В. Полунина
3
Актуальность исследования. Снижение слуха и глухота, шум в ушах
являются серьезной социальной проблемой, от которой страдает от 2% до
6% населения земли (до 278 млн. человек), из них от 65 до 93% по причине
сенсоневральной тугоухости (СНТ)
(Загорянская M. E. с соавт., 2006;
Левина Ю.В., 2008; Пальчун В.Т. с соавт., 2006; Suckfull M., 2002). В
Московской области частота заболевания СНТ составляет 72% от общего
числа больных с патологией слуха (Пальчун В.Т., Магомедов М.М.,
Лучихин Л.А., 2002).
Существует два основных метода лечения СНТ: консервативный и
хирургический. Слухопротезирование имеет ряд противопоказаний и
малодоступно широкому кругу населения (Альтман Я.А. и соавт., 2003;
Бабияк В.И. и соавт., 2002; Таварткиладзе Г.А., 2006). Многие
лекарственные
препараты
не
достигают
ушного
лабиринта
при
пероральном и парентеральном путях введения (Дайхес и соавт., 2003;
Моренко В.М., 2002; Суханова Ю.В., 2003; Conlin A. E., 2007; Raymundo I.
T. et al., 2010; Suckfull M., 2009). В настоящее время отдается
предпочтение комплексному использованию физических методов, которые
способны
мобилизовать
собственные
внутренние
саногенетические
механизмы и повысить действие назначаемых лекарственных препаратов
(Боголюбов В.М., 2010; Моренко В.М., 2003, 2007; Улащик B.C., 2005).
Низкоинтенсивное
лазерное
излучение
(НИЛИ)
при
СНТ
способствует нормализации обменных процессов и микроциркуляции во
внутреннем ухе (Буйлин В.А. с соавт. 2000; Рогачевой Г.И. и соавт. 2002,
2004). Вакуумный массаж создает активную оксигенацию и гиперемию
тканей (Михайличенко П.П., 2005; Москвин С.В., Горбани Н . А.., 2006),
увеличивает содержание в них воды, что способствует более интенсивному
поглощению лазерного излучения (Горбани Н.А. и соавт., 2009).
4
Цель исследования - разработка и научное обоснование применения
низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и вакуумного
массажа в комплексном лечении больных с
острой и хронической
сенсоневральной тугоухостью.
Задачи:
1. Выявить особенности клинико-функционального состояния больных
при острой и хронической сенсоневральной тугоухости по данным
клинических, функциональных методов обследования (вегетативного
тонуса,
состояния
церебральной
гемодинамики,
локальной
микроциркуляции крови).
2. Изучить динамику основных клинических проявлений заболевания,
слуховой функции у больных с острой и хронической сенсоневральной
тугоухостью при применении лазерной терапии и в сочетании с
вакуумным массажем.
3. Установить влияние лазерного облучения и вакуумной терапии на
состояние вегетативного тонуса, церебральной гемодинамики и локальной
микроциркуляции у больных с острой и хронической сенсоневральной
тугоухостью.
4. По данным непосредственных и отдаленных результатов оценить
клинико-функциональную эффективность лазерной терапии
монометода и в сочетании с
в виде
вакуумным массажем в комплексной
реабилитации больных с сенсоневральной тугоухостью.
5. Определить показания и противопоказания к назначению лазерной
терапии и вакуумного массажа у больных с острой и хронической
сенсоневральной тугоухостью.
Научная новизна.
Впервые установлено, что у больных с сенсоневральной тугоухостью
лазерная терапия и вакуумный массаж вызывает регресс клинических
проявлений заболевания: уменьшение или исчезновение субъективного
5
ушного шума, улучшение остроты слуха, снижение порогов воздушной и
костной проводимости. Выявлено, что лазерная и вакуумная терапия
корригирует нарушения гемодинамики и микроциркуляции, увеличивает
показатели уровня объемного капиллярного кровенаполнения и сатурации
кислорода, а так же нормализует артериолярный тонус при острой
сенсоневральной тугоухости и уменьшает спазм мелких церебральных
сосудов с улучшением венозного оттока в вертебробазилярном отделе
головного мозга
при хроническом течении. Лазерное облучение и
вакуумный массаж влияет на механизмы регуляции вегетативной нервной
системы,
что
имеет
определяющее
значение
в
реализации
вазопротекторного эффекта. По данным лазерной спектрофотометрии
установлена
целесообразность
проведения
укороченных
курсов
физиолечения в связи с возможностью снижения репаративных процессов
в зоне звуковоспринимающего аппарата.
Практическая значимость.
Лазерную терапию и вакуумный массаж на фоне медикаментозной
терапии можно применять при сенсоневральной тугоухости независимо от
длительности течения заболевания. Выявлена необходимость проведения
курса из 5-7 процедур лазерной терапии больным острой сенсоневральной
тугоухостью, и комплексного лечения при хроническом течении с
наличием
выраженных
нарушений
церебральной
гемодинамики
и
микроциркуляции. Пролонгация полученного лечебного эффекта (12-14
месяцев) позволяет рассматривать лазерную терапию и вакуумный массаж
как метод вторичной профилактической направленности. Установлены
показания и противопоказания к каждому методу физиотерапевтического
лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение лазерной терапии и вакуумного массажа позволяет
уменьшить
степень
клинических
проявлений
и
снизить
пороги
6
звуковосприятия по воздушной и костной проводимости у больных
сенсоневральной тугоухостью.
2. У больных с сенсоневральной тугоухостью лазерная терапия и
вакуумный массаж способствуют коррекции нарушений гемодинамики,
микроциркуляции и кислородозависимых процессов во внутреннем ухе,
устранению дисфункции вегетативной нервной системы.
Внедрение
результатов
исследования.
Основные положения
диссертационного исследования используются в
клинической практике
отделения физиотерапии и реабилитации ГУ МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского
центральная
и
отделения
районная
физиотерапии
больница». Включены
МУЗ
«Коломенская
в лекционный курс
кафедры физиотерапии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация диссертации. Материалы проведенных исследований по
теме диссертации доложены и обсуждены на VIII Московской ассамблеи
«Здоровье столицы» (г. Москва, 2009), Всероссийском форуме «Развитие
санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской
реабилитации»
(г.
Москва,
2010),
VII
Международном
конгрессе
«Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (г. Москва, 2010), VII
Российском
научно-образовательном
форуме
«Мир
людей
с
инвалидностью» (г. Москва, 2010). Диссертация апробирована на
совместном заседании отделения физиотерапии и реабилитации, отделения
оториноларингологии, кафедр физиотерапии и оториноларингологии ГУ
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (протокол № 4/2 от 11 апреля 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том
числе 2 статьи в журналах из перечня ВАК РФ, получено 2 патента.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 161 странице
машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав
результатов
собственных
исследований,
заключения,
выводов
и
практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами,
7
37 рисунками. Список литературы включает 204 источников (158
отечественных и 46 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы исследования. Нами были проведены исследования 110
больных с сенсоневральной тугоухостью и 20 добровольцев – здоровых
лиц, аналогичного возраста, результаты исследования, которых брались за
физиологическую
норму.
Больные
были
распределены:
острая
сенсоневральная тугоухость (ОСНТ) – 58 (52,7 %) пациентов, из них 27
мужчин и 31 женщина, в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст
44,3±1,5); хроническая (ХСНТ) – 52 (47,3 %) человека, из них 30 мужчин и
22 женщины, в возрасте от 35 до 69 лет (средний возраст 49,8±2,1).
Ведущее место среди этиологических факторов у пациентов с ОСНТ и
ХСНТ занимали инфекционные заболевания (33,6 %), сосудистый (34,6%),
травматический (10,9 %) и токсический (9,1 %) факторы, в 11,8 % случаев
причину заболевания выяснить не удалось.
Одностороннее поражение слуховой функции имело место у 64
(58,2%) пациентов. Двустороннее симметричное повышение слуховых
порогов преимущественно в области высоких частот или на всех
фиксированных частотах (от 125 до 8000 Гц), было выявлено у 46 (41,8 %)
больных, а тугоухость колебалась в диапазоне от I до IV степени.
Больные с острой и хронической СНТ в зависимости от способа
лечения методом рандомизации были подразделены на 3 группы. Все
пациенты получали стандартное медикаментозное лечение.
1-я группа (контрольная) – 16 больных (с ОСНТ) и 14 больных (с
ХСНТ), получавших плацебо-лазерную терапию.
2-я группа (сравнения) – 21 больной (с ОСНТ) и 18 больных (с
ХСНТ) проводилась лазерная терапия локально и на рефлексогенные зоны;
8
3-я группа (основная) – 21 больной с (ОСНТ) и 20 больных с (ХСНТ)
назначалась лазерная терапия и вакуумный массаж локально и на
рефлексогенные зоны.
Методы исследования. Всем больным проводили общеклиническое
обследование (клинические анализы крови и мочи, ЭКГ) и специальные
методы исследования: акуметрические (исследование слуха шепотной и
разговорной речью, камертональные исследования – камертоны С 128 и С
512) и аудиометрические (тональная пороговая аудиометрия на аппарате
«AC 33» фирма «Interacustics» (Дания), акустическая импедансометрия на
аппарате «GSI 38» фирма «GSI» (США)) – для определения остроты слуха
и его качественной характеристики (нарушение звуковосприятия или
звукопроведения). Исследования вариабильности сердечного ритма (ВСР)
– для определения состояния центральной регуляции, тонуса вегетативной
нервной
системы
и
церебральной
гемодинамики
–
по
данным
реоэнцефалографии (РЭГ), осуществлялись на аппаратно-программном
комплексе «Редион 504» (Россия). Проведение неинвазивной лазерной
спектрофотометрии (ЛСФМ) позволяло получить косвенные сведения о
состоянии
локального
микроциркуляторного
кровообращения
и
кислородного обмена у больных с СНТ на аппарате «Спектротест»
(Россия). Изучение динамики функционального состояния организма
проводилось с помощью комплекса «АЗОР ТДК-Хронос» (Россия).
Методики лечения.
Медикаментозная терапия: 1) в/в
- трентал 5,0 мл; кавинтон 5мл;
актовегин 5,0 мл; маннитол 200 мл (панангин 5,0 мл); мексидол 4,0 мл;
дексаметазон (при ОСНТ – в течение 3 дней – 16 мг, 8 мг, 4 мг) - 1 раз в
день, № 10; 2) в/м – но-шпа 2,0 мл -1 раз в день, № 10; мильгамма 2,0 мл 1 раз в день, № 5.
Лазерная терапия (аппарат «Стандарт») проводилась матричным
излучателем, который устанавливался на два поля: 1-ое поле – область
9
пораженного уха с захватом козелка уха и зоны сосцевидного отростка и 2ое поле – шейный отдел позвоночника; на три поля – если были поражены
два уха. Частота следования импульсов – 80 Гц – на ухо (при хронической
сенсоневральной тугоухости) и на шейный отдел позвоночника, и 1000 Гц
- при острой СНТ, время воздействия – 5 минут на поле,
лазерного излучения –
10 мВт. На курс 10 процедур,
мощность
проводимых
ежедневно. Доза лазерного воздействия на процедуру при частоте 80Гц –
25,2 мДж, при частоте 1000 Гц – 315 мДж.
При вакуумном массаже (аппарат «Этон – ВМ» (Россия))
предварительно проводился классический (ручной) массаж воротниковой
области с захватом волосистой части головы. Затем назначался вакуумный
массаж: в точках проекции выхода ствола тройничного (перед козелком)
и большого затылочного нервов, VI шейного позвонка с двух сторон; со
стороны поражения – в области ладьевидной ямки и мочки ушной
раковины, ушных и височной мышц. Разряжение давления 5-10 кПа.
Методика стабильная, время воздействия на одну точку 3 с, воздействие
повторяли по 4 раза, общее время процедуры 10 мин. На курс 10 процедур,
проводимых ежедневно.
Методы статической обработки материала. Полученные в ходе
исследования данные и материалы были обработаны и проанализированы с
помощью стандартных статистических комплексов в Microsoft Excel
(2003). При статистических расчетах использовали критерий χ2, метод
Манна-Уитни - при сравнении групп и критерий знаков - для сравнения
групп в динамике.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все больные при поступлении предъявляли жалобы на снижение
слуха и субъективный шум в ухе (ушах) различной интенсивности,
вестибулярная
симптоматика,
проявляющаяся
головокружением,
отмечалась у 32,7% пациентов с ХСНТ. Из общих жалоб при ОСНТ
10
преобладали головные боли (65,5%), повышенная утомляемость (75,9%),
бессонница (41,4%), общая слабость (22,4%), чувство заложенности в ухе
(32,7%).
У
пациентов
функциональных
с
ХСНТ
расстройств
помимо
(51,9%;
выше
78,8%;
перечисленных
51,9%;
40,3%
соответственно), присутствовали жалобы на боли в области сердца
(34,6%), и в связи с хронизацией процесса отсутствовали жалобы на
чувство заложенности в ушах.
Пациенты с ОСНТ после проведенной терапии отмечали регресс
жалоб и субъективных проявлений заболевания. Уменьшилась головная
боль (1-я группа – 18,7%; 2-я группа – 23,8%; 3-я группа- 38,1%),
повышенная
утомляемость
(50%;
56,1%;
57,2%
соответственно),
бессонница (18,8%; 19,1% и 28,6%), чувство заложенности в ухе (6,3%;
19,1%; 23,8%), кохлеарные нарушения сохранялись лишь у 14,3% больных
3-й группы, у 33,3%
2-й группы и у 56,3% человек после плацебо-
лазерной терапии.
При хронической сенсоневральной тугоухости после лазерной
терапии и вакуумного массажа у 90% больных уменьшился ушной шум, и
у 30% головная боль, у 40% раздражительность. Снизилось количество
жалоб на боли в области сердца у 15% больных, у 30% – исчезло
ощущение общей слабости, и у 25% улучшился сон и нивелировались
приступы головокружения. После курса лазерной терапии уменьшилась
выраженность ушного шума у 38,9% (при плацебо-лазерной терапии
только у 21,4%), исчезла раздражительность и повышенная утомляемость у
33,3% (1-я группа – 28,6%), купировалось головокружение у 22,1% (1-я
группа – 14,3%).
Оценка слухового восприятия речи, определяющая возможность
социального контакта больного, показала, что у пациентов с ОСНТ и
ХСНТ до лечения отмечается значительное снижение восприятия
шепотной и разговорной речи. Исследование слуха шепотной речью,
11
проведенное после курса лечения выявило, что у 56,2% больных с острой
СНТ 1-й группы, у 57, 1% пациентов 2-й группы, и у 76,2% пациентов 3-й
группы улучшилось ее восприятие до 3 метров (рис. 1).
А
Б
40
контроль
%
лазер
лазер и массаж
30
100
20
80
15
% контроль
лазер
лазер и массаж
80
60
60
10
20
40
40
у уха
у уха
до 1 м
2-3 м
6 мес
12 мес
после
до
6 мес
12 мес
до
после
6 мес
0
до
0
отсут. у уха
В
60
20
12 мес
6 мес
до
1,5-3 м
после
6 мес
до 1,5 м
12 мес
до
после
6 мес
12 мес
до
0
после
0
5
12 мес
20
после
10
100
3-6 м
Г
%
контроль
лазер
%
лазер и массаж
50
60
контроль
лазер
лазер и массаж
60
40
40
30
40
40
20
20
0
0
20
20
у уха
до 1,5 м
1,5-3 м
отсут. у уха
у уха
до 1 м
2-3 м
12 мес
6 мес
после
до
6 мес
12 мес
после
до
12 мес
6 мес
до
12 мес
6 мес
после
до
12 мес
6 мес
после
до
12 мес
6 мес
после
0
до
0
после
10
3-6 м
А - шепотной речи у больных с острой сенсоневральной тугоухостью
Б - разговорной речи у больных с острой сенсоневральной тугоухостью
В - шепотной речи у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью
Г - разговорной речи у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью
Рис. 1. Динамика слухового восприятия речи у больных с сенсоневральной
тугоухостью
Определение
восприятия
разговорной
речи,
диагностировало
улучшение ее слышимости до 6 метров: у 56,2%; 61,9% и у 80,9%
12
соответственно. После лечения восприятие шепотной речи у ушной
раковины было выявлено у 50% больных с хронической СНТ 3-й группы, у
44,4% 2-й группы и у 28,5% 1-й группы, слышимость у ушной раковины не
воспринималась: у 10%; 22,2% и 35,7% соответственно. У больных с
ХСНТ улучшение восприятия разговорной речи до 1 метра произошло у
40% больных 3-й группы и 38,4% пациентов 2-й группы, у ушной
раковины – у 10% и 16,3% соответственно. Так, в 1-й группе после
лечения существенных изменений в остроте слуха не произошло.
Анализ показателей тональной пороговой аудиометрии подтвердил
нарушение преимущественно восприятия высоких тонов у больных с
ОСНТ и на всех частотах у пациентов с ХСНТ. У двух больных с ХСНТ 2й группы и трех пациентов 3-й группы на частотах от 4000 до 8000 Гц
наблюдался обрыв порогов воздушной и костной проводимости. Оценка
результатов определения порогов восприятия звуков разной частоты как
при их воздушном так и костном проведении выявила более значимое
(р<0,05) снижение слуховых порогов у пациентов с острой и хронической
СНТ, получавших лазерную терапию и вакуумный массаж. Улучшение
слуха при ОСНТ отмечено в 1-й группе у 56,3%, во 2-й группе – у 71,4% и
в 3-й группе – у 90,5% больных. Прирост слуха после курса лазерной
терапии и вакуумного массажа по воздушной проводимости составил
24,01±2,16 дБ и 18,15±1,19 дБ – по костной. У отдельных пациентов
снижение слуховых порогов на высоких частотах достигало более
значительных величин – 25-55 дБ. Величина прироста слуха у больных с
применением
плацебо-лазерной
терапии,
составила
по
воздушной
проводимости –10,71±2,23 дБ и по костной –9.37±3,41 дБ, а после курса
лазерной терапии – 15,81±1,04 дБ и 11,08±2,42 дБ соответственно (рис. 1).
По
динамике
значений
тональной
пороговой
аудиометрии
установлено, что прирост слуха после курса лечения у пациентов с ХСНТ
3-й группы по воздушной проводимости составил 11,13±1,02 дБ и
13
8,17±0,95 дБ по костной. У отдельных больных снижение слуховых
порогов на отдельных частотах достигало более значительных величин –
20-35 дБ. При наличии «провалов» на частотах от 4000 до 8000 Гц до
лечения, слух появился на уровне от 80 до 50 дБ.
воздушная проводимость
костная проводимость
25
20
15
10
лазер и массаж
лазер
контрольная
лазер и массаж
лазер
контрольная
ОСНТ
0
ХСНТ
5
Рис.1. Прирост слуха у больных с острой и хронической сенсоневральной
тугоухостью под влиянием различных методов лечения.
У больных с ХСНТ 1-й и 2-й групп выявлены более низкие цифры
прироста слуха, как по воздушной, так и по костной проводимости и
составляли 6,02±2,24 дБ; 4,16±2,12 дБ и 7,35±2,31 дБ; 5,62±1,47 дБ
соответственно. После курса лазерной терапии появился слух на уровне от
85 до 70 дБ при первоначальном «провале» на высоких частотах. При
хронической сенсоневральной тугоухости улучшение слуха выявлено у
85% больных в 3-й группе, у 61,1% во 2-й и только у 35,7% в 1-й группе.
Одним из
репаративных
значимых
процессов
и
параметров, определяющим активность
эффективность
лечебных
мероприятий
является наличие вегетативных изменений в виде симпатикотонии,
выявленной у 87,9% больных с ОСНТ. На фоне достоверно сниженного
(p<0,05) значения мощности волн высокой частоты (HF) на 27,6±1,2%, от
общей
мощности
спектра
(Р),
отражающей
активность
14
парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга,
отмечалось увеличение мощности волн низкой частоты (LF) на 12,3±0,6% ,
характеризующих активность симпатических центров продолговатого
мозга и мощности волн очень низкой частоты (VLF) на 18,1±1,2%,
отражающих активность высших центральных эрготропных и гуморальнометаболических
механизмов
регуляции
сердечного
ритма.
Индекс
вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) был выше нормы в 1,5±0,2
раза.
Определялось
снижение
относительно
нормы
показателей
временного анализа: среднего квадратичного отклонения (SDNN) в
среднем в 2,7±0,3 раза и показателя активности парасимпатического звена
вегетативной регуляции (RMSSD) в 3,5±0,3 раза. Анализ параметров
вариационной пульсометрии выявил повышение амплитуды моды (АМо),
отражающей эффект централизации управления ритмом сердца в 2,2±0,2
раза, а индекс напряжения регуляторных систем (SI), характеризующий
активность механизмов симпатической регуляции – в 4,2±0,4 раз, при
снижении показателя вариационного размаха (MxDMn) в 2,0±0,1 раза.
Только у 12,1 % пациентов, со стажем заболевания не больше 1 недели,
отсутствовали изменения в функциональном состоянии вегетативной
нервной системы, о чем свидетельствовало соответствие всех показателей
ВСР значениям вегетативного гомеостаза (эйтонии).
Оценка результатов ВСР у больных с ХСНТ до лечения в 90,4%
показала преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, что
подтверждалось снижением таких показателей, как LF и VLF (на
36,5±1,2% и 28,3±0,8% соответственно), LF/HF (в 4,8±0,1 раза), АМо (в
1,8±0,2 раза), SI (в 2,6±0,2 раз) и повышением HF (на 45,6±1,5%), MxDMn
(в 2,3±0,1 раза), SDNN и RMSSD (в 2,5±0,2 раза). У 9,6% больных со
стажем заболевания не больше 1,5 месяца и отсутствием в анамнезе
сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы,
показатели ВСР соответствовали значениям вегетативного равновесия.
15
По результатам ВСР, после курса лечения у 89,5% больных 3-й
группы, у 66,7% 2-й группы и у 57,1% 1-й группы пациентов с ОСНТ было
выявлено
существенное
улучшение
баланса
взаимодействия
симпатической и парасимпатической системы (таб.1).
Таблица 1
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с
острой сенсоневральной тугоухостью в зависимости от вида лечения
Изучаемые
показатели
Здоровые
добровольцы
ЧССср
(уд./мин)
67±1,3
SDNN (mc)
53,8±1,6
RMSSD (mc)
36,4±2,1
MxDMn
(mc)
HF (%)
LF (%)
VLF (%)
225,6±15,4
17,4±1,3
32,6±2,4
42,1±1,2
P (mc2)
3216,5±
101,8
AMo (%)
40,4±3,8
SI (ед)
115,4±7,3
LF /HF (ед)
1,9±0,1
До
лечения
81,5±3,3
*
20,1±3,1
*
10,4±3,0
*
113,2±10,6
*
12,6±1,1 *
37,2±1,2
51,4±1,8
2056,0±
121,9
*
90,5±5,4 *
484,7±7,3
*
2,9±0,2 *
После лечения
3 группа
2 группа
(основная) (сравнения)
68,8±4,1
71,4±3,5
**
**
53,6±3,7
38,7±1,5
**
* ** ***
37,3±4,1
30,3±2,8
**
**
230,4±13,3
195,5±14,6
**
** ***
16,7±0,3
17,3±0,7
32,7±0,7
33,6±1,5
42,2±0,8
50,1±1,7
3168,6±
3002,5±
109,3
131,2
**
**
40,6±3.2 ** 44,3±2,7 **
113,8±6,6
131,3±5,6
**
** ***
2,0±0,1
1,9±0,1
1 группа
(контроль)
73,3±4,2
35,1±4,1
* ***
20,7±2,3
* ** ***
165,7±10,3
* ** ***
14,6±0,6
35,2±1,2
51,1±1,4
2781,8±
110,5
* ** ***
50,4±4,2 **
152,6±6,1
* ** ***
2,5±0,1 *
P< 0,05 по сравнению *- с нормой; **- до и после лечения; *** -с основной группой.
Наиболее выраженная коррекция вегетативного нарушения в виде
устранения
явлений
активности
симпатической
нервной
системы
отмечалась у больных основной группы.
После курса лечения, увеличение симпатических влияний и
снижение парасимпатического звена вегетативной регуляции произошло у
83,3% 3-й группы, у 50% – 2-й группы и у 30,8% – 1-й группы больных с
хронической СНТ (таб. 2). Так же установлено, как и при ОСНТ,
преимущественное влияние лазерной терапии и вакуумного массажа на
восстановление
вегетативного
статуса.
У
пациентов
с
исходным
16
равновесием
симпатической
и
парасимпатической
нервной
систем
достоверных изменений не получено.
Таблица 2
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с
хронической сенсоневральной тугоухостью в зависимости от вида лечения
Изучаемые
показатели
ЧССср
(уд./мин)
SDNN
(mc)
RMSSD
(mc)
MxDMn
(mc)
HF (%)
LF (%)
VLF (%)
P (mc2)
После лечения
2-я группа
1-я группа
(сравнения)
(контроль)
Здоровые
добровольцы
До
лечения
67±1,3
55±2,5 *
71,6±3,3 **
61,4±4,2
58,3±1,6 ***
53,8±1,6
149,3±12,1
*
63,3±4,2
* **
75,3±4,1
* ** ***
138,4±8,4
* ** ***
36,4±2,1
97,5±5,1
*
50,2±3,6
* **
71,2±3,8
* ** ***
91,2±5,5
* ***
384,7±13,1
* ** ***
40,1±1,2
25,4±1,5
35,6±1,3
2989,7±109,2
** ***
31,3±4,2
59,4±3,3
* ** ***
501,4±10,4
* ** ***
48,3±1,6
20,5±0,4
32,7±1,3
3105,1±104,8
***
26,5±4,5 * ***
45,6±3,3
* ***
0,6±0,2 * ***
0,4±0,1 * ***
225,6±15,4
17,4±1,3
32,6±2,4
42,1±1,2
3216,5±101,8
AMo (%)
40,4±3,8
SI (ед)
115,4±7,3
LF /HF
(ед)
1,9±0,1
3-я группа
(основная)
511,8±16,3
*
50,6±1,3 *
20,7±0,8 *
30,2±1,6 *
230,8±11,6
* **
25,4±1,3 **
36,5±1,2 **
39,3±1,1
2337,7±124,
3454,3±11,3
5 * **
22,4±1,9 * 37,3±1,3 **
43,6±3,7
82,1±2,4
*
* **
0,4±0.2 *
1,4±0,2
P< 0,05 по сравнению *- с нормой; **- до и после лечения; *** - с основной группой.
По данным реоэнцеалографии (РЭГ) у 91,4% больных с ОСНТ
прослеживался
гемодинамики,
ангиоспастический
что
подтверждалось,
тип
нарушения
уменьшением
мозговой
артериального
кровенаполнения мозга (А=0,06±0,003 Ом, при норме 0,1-0,25 Ом),
значительным увеличением показателя В/А (В/А>140% при норме 5080%), характеризующего тонус мелких церебральных (артериальных)
сосудов без выраженного нарушения венозного оттока (ВО в норме = 0 –
30%).
Исходное
избыточное
повышение
артериолярного
тонуса
коррелирует с симпатикотонией. У 5 пациентов с эйтонией патологии на
РЭГ не выявлено. У пациентов с отрой сенсоневральной тугоухостью
17
после лечения в основной группе было выявлено достоверное (p<0,01)
снижение параметра В/А со стороны левого и правого полушария на
51,6±2,3% и 53,9±1,4%, т.е. данный показатель находился в пределах
нормы. После плацебо-лазеротерапии показатель В/А снизился на
37,8±1,3% и 40,1±1,5% соответственно, а после курса лазерной терапии
на 43,0±1,6% и 44,7±2,1%.
При хронической сенсоневральной тугоухости количественная и
визуальная
оценка
реоэнцефалограмм
нарушения
церебральной
гемодинамики,
показала
о
чем
смешанный
тип
свидетельствовало
снижение объемного кровенаполнения (А<0,06 Ом), повышение тонуса
мелких церебральных сосудов (В/А>100%), менее выраженным, чем у
больных с ОСНТ (В/А>140%) и дилатация (низкий тонус) мозговых вен
(ВО>30%). Это выражалось в снижении артериального притока и
затруднении венозного оттока в вертебробазилярном отделе головного
мозга, следовательно, в лабиринтной артерии (содружественная реакция),
единственной артерии участвующей в кровоснабжение внутреннего уха
(Бабияк и соавт., 2002). По данным РЭГ у больных с ХСНТ, смешанный
тип церебральной гемодинамики обусловлен длительным течением
заболевания (хронизация патологического процесса), с истощением
регуляторных
систем
(по
показателям
ВСР),
контролирующих
трофические процессы в организме. После проведенного курса лазерной
терапии и вакуумного массажа отмечалось достоверное (p<0,05) снижение
показателей В/А со стороны левого и правого полушария на 28,7±1,1% и
26,3±0,8%, а ВО – на 32,7±1,2% и 34,6±1,2% соответственно, что
сопровождалось уменьшением спазма сосудов и улучшением венозного
оттока в вертебробазилярном отделе головного мозга. После курса
лазеротерапии показатели В/А и ВО снизились со стороны левого
полушария – на 16,8±0,6% и на 13,0±1,4%; со стороны правого полушария
– на 15,7±0,8% и на 14,8±0,6%, а после плацебо-лазерной терапии В/А – на
18
6,4±0,3%
и 3,9±0,1%, ВО – на 7,3±0,4% и 6,5±0,2% соответственно
(р>0,05).
По данным неинвазивной лазерной спектрофотометрии установлено,
что
до
лечения
91,4%
больных
с
острой
СНТ
на
стороне
заинтересованного уха – в зоне перед козелком и в области сосцевидного
отростка – по сравнению с нормой достоверно (p<0,05) снижены
параметры объемного капиллярного кровенаполнения (Vкр) на 38,8±1,2%
и сатурации кислорода (SO2) на 45,3±1,5% , что характерно для явлений
гипоксии и отека во внутреннем ухе. На интактной стороне наблюдалось
снижение показателей Vкр и SO2. на 20,0±1,6% и на 5,0±0,3%
соответственно (р>0,05). После плацебо-лазерной терапии отмечалось
недостоверное повышение Vкр на стороне заинтересованного уха, при
этом у 50% пациентов SO2 был ниже нормальных показателей, что
указывало на сохранение застойных явлений во внутреннем ухе (рис.2).
После проведения 5-7 процедур лазерной терапии у 52,6% пациентов во
всех обследуемых областях отмечалось повышение показателя Vкр
(0,16±0,01 у.е.) при сохранении сниженных значений SО2 (0,60±0,02 у.е.), а
после 10 процедур - в 68,4% случаев отмечалось увеличение параметров
Vкр и SО2 до нормы. Это косвенно указывало на восстановление обменных
процессов в исследуемых тканях, что коррелировало с данными тональной
пороговой аудиометрии. Особо следует отметить, что у 31,6% больных на
фоне
выраженных
нарушений
церебральной
гемодинамики
и
микроциркуляции наблюдалось чрезмерное снижение показателя SO2 (на
37,1±1,4%), что может служить указанием на необходимость проведения
короткого курса лазеротерапии (5-7 процедур). После лазерной терапии и
вакуумного массажа выявлена нормализация показателей ЛСФМ у 89,5%
больных, так
после 5-7 процедур улучшение объема кровотока
происходило на фоне повышения параметра сатурации кислорода выше
19
нормы (до 0,85±0,03 у.е.), что, по-видимому, свидетельствовало об
увеличении просвета сосудов с открытием анастомозов.
А
Б
0,3
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0,2
0,1
0
норма
до лечения
ОСНТ
0,3
1
0,8
0,2
0,6
0,4
0,1
0,2
до лечения
ХСНТ
0
0
норма
В
до лечения
5 процедур 10 процедур
1 год
Г
0,3
1
0,3
1
0,8
0,8
0,2
0,6
0,4
0,1
0,2
0,6
0,4
0,1
0,2
0
0,2
0
норма
до лечения
5 процедур 10 процедур
0
1 год
0
норма
Д
до лечения
5 процедур 10 процедур
1 год
Е
0,3
1
0,3
1
0,8
0,8
0,2
0,6
0,4
0,1
0,2
0,6
0,4
0,1
0,2
0
0
норма
до лечения
5 процедур
10 процедур
1 год
0,2
0
0
норма
до лечения
5 процедур 10 процедур
1 год
20
Ж
0,3
1
0,8
0,2
0,6
0,4
0,1
0,2
0
0
норма
до лечения
5 процедур
Vкр заинтересованное ухо
SO2 заинтересованное ухо
10 процедур
1 год
Vкр интактная сторона
SO2 интактная сторона
А – острая и хроническая сенсоневральная
тугоухость до лечения (ОСНТ, ХСНТ)
Б – при плацебо-лазерной терапии у больных с
ОСНТ
В – при лазерной терапии у больных с ОСНТ
Г – при лазерной терапии и вакуумном массаже
у больных с ОСНТ
Д – при плацебо-лазерной терапии у больных с
ХСНТ
Е – при лазерной терапии у больных с ХСНТ
Ж – при лазерной терапии и вакуумном
массаже у больных с ХСНТ
Рис. 2. Динамика показателей микроциркуляции у больных с острой и
хронической сенсоневральной тугоухостью в зависимости от курса лечения.
Повышение Vкр и SО2 на интактной стороне отражало, повидимому,
подключение
в
процессы
восстановления
центральных
механизмов регуляции кровотока во внутреннем ухе. После 10 процедур
Vкр возрастал до 0,21±0,01 у.е. и со снижением показателя сатурации
кислорода в микроциркуляторном русле до нормы (0,75±0,01 у.е.). Это
подтверждало
усиление
активности
репаративных
процессов
в
рецепторном аппарате улитки и служило указанием на необходимость
курса из 10 процедур.
При хронической СНТ у 84,6% пациентов отмечено достоверное
(p<0,05) снижение показателей SO2 на 32,0±1,5% и Vкр на 27,8±1,2%, что
косвенно указывало на нарушение микроциркуляции и кислородного
обмена в зоне звуковоспринимающего аппарата, на интактной стороне – на
21,7±1,2% и 40,0±1,4% соответственно. Это характеризует компенсаторное
приспособление микроциркуляторного русла к длительному течению
патологического процесса. После курса плацебо-лазеротерапии только у
28,6% больных на стороне заинтересованного уха отмечалось повышение
показателей Vкр на 23,3±1,4% и SО2 на 22,7±1,1%, что соответствует
данным тональной пороговой аудиометрии. После лазерной терапии уже к
5-7 процедуре наблюдалось тенденция к повышению показателей Vкр и
SО2, а после 10 процедур - на стороне заинтересованного уха улучшение
21
показателей микроциркуляции: повышение Vкр – на 24,0±1,5% и SО2 – на
28,7±1,2%, что подтверждает необходимость пролонгированных курсов
лазерной терапии. В курсе лазерной терапии и вакуумного массажа на
стороне заинтересованного уха отмечалось улучшение показателей
спектрофотометрии до нижних границ нормы (Vкр до 0,17±0,01 у.е. и SО2
до 0,73±0,01 у.е.), с недостоверным повышением значений Vкр и SО2 с
интактной стороны. Особо следует отметить, что после 10 процедур на
стороне заинтересованного уха у 15% больных с выраженными
нарушениями
церебральной
гемодинамики
и
микроциркуляции
наблюдалось снижение Vкр до 0,14±0,02 у.е. и SО2 до 0,55±0,03 у.е.,
указывающее на истощение механизмов адаптации на фоне длительно
текущего патологического процесса, и обосновывает целесообразность
более короткого курса комплексного физиолечения (5-7 процедур).
Результаты
экспресс
диагностики
текущего
функционального
состояния организма («АЗОР-Хронос») свидетельствуют о высокой
эффективности
лазерной
восстановительном
лечении
терапии
больных
и
вакуумного
с
острой
и
массажа
в
хронической
сенсоневральной тугоухостью.
Общая терапевтическая эффективность непосредственно после курса
лазерной терапии и вакуумного массажа составила: при острой СНТ–
85,7%, при хронической – 85%; после лазерной терапии: 66,7% и 55,6%
соответственно. В группе контроля не значительное улучшение отмечено у
8 больных с ОСНТ и у 4 – с ХСНТ.
Отдаленные результаты прослежены у 110 больных. После курса
лазерной терапии и вакуумного массажа ремиссия в течение 12-14 месяцев
отмечалась у 81% больных с ОСНТ и у 75% с ХСНТ (у 33,3% – до 14
месяцев), после лазерной терапии до 12 месяцев – у 33% с ОСНТ и у
11,1% с ХСНТ, до 6 месяцев – у 52% и у 38,9% соответственно, а в группе,
получавших плацебо-лазерную терапию – в течение 6 месяцев – у 50% с
22
ОСНТ и у 28,6% с ХСНТ, в течение 12 месяцев – у 25% с ОСНТ и к году
при хронической СНТ наблюдалась дестабилизация слуховой функции.
ВЫВОДЫ
1. Выявлено наличие субъективного ушного шума, значительное
снижение
восприятия
шепотной
и
разговорной
речи,
нарушение
воздушной и костной проводимости с повышением слуховых порогов при
хронической сенсоневральной тугоухостью на всех частотах, и при острой
- в области высоких частот,
изменение объемного кровотока и
кислородного обмена на фоне симпатикотонии и ангиоспастического типа
церебральной гемодинамики (В/А>140%) при острой, и ваготонии со
смешанным типом кровообращения (В/А>100% и ВО>30%)
при
хронической сенсоневральной тугоухости.
2. При острой сенсоневральной тугоухости лазерная терапия снижает
проявления субъективного ушного шума и повышает остроту слуха за счет
прироста по воздушной (15,81±1,04 дБ) и костной проводимости
(11,08±2,42
дБ)
с
уменьшением
симпатикотонии
и
улучшением
церебрального кровообращение (В/А с 149,4±5,4% до 83,9±4,1%),
увеличением локального объемного капиллярного кровенаполнения (Vкр с
0,11±0,01 у.е. до 0,19±0,02 у.е.) и сатурации кислорода (SО2 с 0,41±0,02 у.е.
до 0,75±0,02 у.е.).
3. Применение лазерной терапии и вакуумного массажа при острой
сенсоневральной
тугоухости
приводит
к
регрессу
клинических
проявлений, в том числе, ушного шума, улучшению восприятия шепотной
и разговорной речи со снижением слуховых порогов по воздушной и
костной проводимости (на 24,01±2,16 дБ и 18,15±1,19 дБ соответственно),
восстановлению регуляторных механизмов вегетативной нервной системы
(снижение в 4,2±0,3 раза индекса напряжения, повышение среднего
квадратичного отклонения в 2,5±0,2 раза и показателя активности
23
парасимпатического звена вегетативной регуляции в 3,7±0,2 раза),
активизацией церебрального кровообращения (В/А с 149,5±5,2% до
70,6±2,8%) с нормализацией объемного кровотока и насыщения крови
кислородом в зоне слухового анализатора у больных с острой
сенсоневральной тугоухостью.
4.
При хронической сенсоневральной тугоухости
инфракрасное
лазерное облучение способствует субъективному повышению слуха и
уменьшению ушного шума, активизации микроциркуляции на стороне
заинтересованного уха (Vкр – на 24,0±1,5% и SО2 – на 28,7 ±1,2%) со
снижением вегетативной парасимпатикотонии за счет повышения стрессиндекса (SI с 43,6±3,7 до 59,4±3,3 ед) и снижения показателя активности
парасимпатического звена вегетативной регуляции (RMSSD c 97,5±5,1 до
71,2±3,8 mc).
5. Назначение лазерной и вакуумной терапии при хронической
сенсоневральной тугоухости обуславливает субъективное нивелирование
ушного шума и головокружения с приростом слуха по воздушной и
костной проводимости (на 11,13±1,02 дБ и на 8,17±0,95 дБ соответственно)
с корригирующей динамикой стресс-индекса (SI с 43,6±3,7 до 82,1±2,4 ед),
мощности волн высокой (HF с 50,6±1,3 до 25,4±1,3% ) и низкой частоты
(LF с 20,7±0,8 до 36,5±1,2%), индекса вагосимпатического взаимодействия
(LF/HF
с
0,4±0,2
до
1,4±0.02
ед
при
норме
1,9±0,1
ед)
и
среднеквадратичного отклонения (SDNN с 149,3±12,1 до 63,3±4,2 mc при
норме 53,8±1,6 mc), мозгового кровотока за счет повышения венозного
оттока в системе позвоночных и основной артерий (снижение ВО на
33,7±1,1%) с уменьшением спазма артериолярных сосудов (В/А на
27,5±0,7%), и тенденцией к улучшению параметров микроциркуляции в
ухе (Vкр с 0,13±0,01 до 0,17±0,02 у.е. и SО2 с 0,51±0,02 до 0,74±0,01 у.е.).
6. Выявлена целесообразность проведения коротких курсов (5-7
процедур) лазерного облучения больным с острой и лазерной терапии с
24
вакуумным
массажем
пациентам
с
хронической
сенсоневральной
тугоухостью на фоне сопутствующих значимых нарушений церебральной
и локальной гемодинамики, пролонгация до 10 процедур способствует
снижению сатурации кислорода на 37,1±1,4% и 24,7±1,5%, соответственно,
что
характерно
потенциала
для
и
дисбаланса
окислительно-восстановительного
кислородозависимых
звуковоспринимающего
аппарата
по
процессов
результатам
в
зоне
лазерной
спектрофотометрии.
7. Ремиссия сохраняется до 12 месяцев у 81% больных с ОСНТ и у 75%
пациентов с ХСНТ после курса лазерной и вакуумной терапии, и только у
33% больных с ОСНТ и у 11,1% с ХСНТ после
курса лазерного
облучения, что диктует необходимость проведения поддерживающих
курсов медицинской реабилитации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лазерная терапия и вакуумный массаж показаны больным с острой и
хронической сенсоневральной тугоухостью.
2. Инфракрасное
лазерное
облучение
проводится
матричным
излучателем в области пораженного уха и шейного отдела позвоночника
по 5 минут на поле, мощность лазерного излучения 10 мВт, при
хронической сенсоневральной тугоухости частотой 80 Гц, а при острой 1000 Гц. Курс 10 процедур, ежедневно.
3. Вакуумный массаж осуществляется в точках проекциях выхода
ствола тройничного (перед козелком) и большого затылочного нервов, VI
шейного позвонка с двух сторон; а так же со стороны поражения в области
ладьевидной ямки и мочки ушной раковины, ушных и височной мышц по
стабильной методике, суммарное время 10 мин, 10 процедур, ежедневно.
4. Для
профилактики
рецидивов
заболевания
у
больных
с
сенсоневральной тугоуохостью необходимо проводить лазерную терапию
25
и вакуумный массаж 1 раз, а курс лазерного облучения повторять 2 раза в
год.
5. Целесообразно проводить короткие курсы лазерной терапии (5-7
процедур) с острой и лазерной терапии и вакуумного массажа (5-7
процедур) пациентам с хронической сенсоневральной тугоухостью со
значительными
сдвигами
в
системе
церебральной
и
локальной
гемодинамики.
6. Противопоказания к низкоинтенсивному лазерному излучению –
общие противопоказания для физиотерапии и для вакуумного массажа –
воспалительные процессы на коже, сердечно-сосудистая недостаточность
II – III степени.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Лазаренко Н.Н., Супова М.В., Кокарева С.А., Герасименко М.Ю.
Вариабельность медленных ритмов центральной гемодинамики у
больных с тугоухостью //«Физиотерапия, бальнеология и
реабилитация», - 2008, №4, - с. 6-9.
2. Супова М.В., Лазаренко Н.Н., Кокорева С.А. Новая медицинская
технология в реабилитации больных с острой сенсоневральной
тугоухостью – Материалы Всероссийского Научного Форума по
восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии,
спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008», Москва, 2008, - с. 256.
3. Супова М.В. Физические факторы в восстановительном лечении
больных с хронической сенсоневральной тугоухостью – Материалы VIII
Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, - 2009, - с. 120-121.
4. Лазаренко Н.Н., Супова М.В., Кокорева С.А., Герасименко М.Ю.
Физические факторы в комплексной программе реабилитации
больных
с
сенсоневральной
тугоухостью
//«Российская
оториноларингология», - 2009, №2 (39), - с. 116-118.
5. Супова М.В., Лазаренко Н.Н., Герасименко М.Ю. Значение
медленных ритмов гемодинамики в комплексной терапии больных с
нарушением слуха //«Медицина и качество жизни», - 2009, №2, - с. 42.
6. Супова М.В. Медленные ритмы церебральной гемодинамики у
больных с патологией слуха – Материалы III научно-практической
конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа
26
Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии», Москва, 2009, - с. 216-217.
7. Лазаренко Н.Н., Супова М.В., Кокорева С.Н., Свистушкин В.М.,
Герасименко М.Ю. Биоимпендансный метод реографии в исследовании
больных с тугоухостью – Материалы 3-го Национального конгресса
аудиологов 7-го Международного симпозиума «Современные проблемы
физиологии и патологии слуха», Суздаль, - 2009, - с. 136-137.
8. Супова М.В. Реабилитация больных с патологией слуха – Материалы
6-й медицинской специализированной выставки-форум «Мир людей с
ограниченными возможностями здоровья», М., - 2009, - с. 37-38.
9. Супова М.В. Физические факторы в реабилитации больных с
патологией слуха – Материалы Всероссийского форума «Развитие
санаторно-курортной
помощи,
восстановительного
лечения
и
медицинской реабилитации», Москва, - 2010, - с.478-481.
10. Супова М.В., Лазаренко Н.Н. Физические факторы в лечении
нейросенсорной тугоухости – Материалы VII Международного конгресса
«Восстановительная медицина и реабилитация 2010», Москва, -2010, с.118.
11. Супова М.В., Лазаренко Н.Н. Лазерная терапия и вакуумный массаж
в восстановительном лечении больных с хронической сенсоневральной
тугоухостью – В сб. трудов: «Современная медицина. Теория и
практика», Москва, - выпуск 3, - с. 77-78.
12. Супова М.В. Комплексная реабилитация больных с нарушением
звуковосприятия – Материалы VIII научно-практической конференции
Центрального
Федерального
округа
Российской
Федерации
«Современные технологии медицинской реабилитации больных и
инвалидов», Москва, - 2009, - с. 138-139.
13. Лазаренко Н.Н., Супова М.В., Кокорева С.А., Герасименко М.Ю.,
Зенгер В.Г. Патент на изобретение «Способ комплексного лечения
нейросенсорной тугоухости» № 2360709, Бюл. № 19 опубликовано:
10.07.2009.
14. Супова М.В. Комплексный подход в лечении больных с нарушением
звуковосприятия
–
Материалы
7-го
Российского
научнообразовательного форума «Мир людей с инвалидностью», Москва, 2010, - с. 50-51.
15. Супова М.В., Лазаренко Н.Н., Кокорева С.А. Физиотерапия в
комплексном лечении сенсоневральной тугоухости //Учебное пособие
для врачей, Москва, - 2010, - 11 с.
16.Лазаренко Н.Н., Супова М.В., Кокорева С.А., Герасименко М.Ю.,
Свистушкин В.М. Патент на изобретение «Способ лечения больных
с тугоухостью» № 2393838, Бюл. № 19,опубликовано: 10.07.2010.