Клиника, диагностика и основные принципы
advertisement
1 МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ Методические рекомендации г. Балашиха 2006 год 2 КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ (Методическое пособие) Составлено в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России Составители: заслуженный врач РФ В.М. Джафаров, кандидат медицинских наук Ю.Е. Кошель. Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК внутренних войск МВД России, кандидата медицинских наук, Заслуженного врача России, генерал-майора медицинской службы Ю.В. Сабанина. Диагностика и лечение внутричерепных кровоизлияний до настоящего времени представляет значительные трудности. Высок процент диагностических и лечебных ошибок. Не всегда правильно выбираются и применяются дополнительные методы исследования, методы интенсивной терапии и нейрохирургического лечения. В методических рекомендациях отражено современное состояние вопроса, алгоритм диагностики и оказания помощи больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями на различных этапах оказания медицинской помощи. Предназначено для врачей МП, ОМедБ, лазаретов и военных госпиталей. 3 ВВЕДЕНИЕ Нетравматические внутричерепные кровоизлияния являются одной из наиболее распространенных церебральных патологий в неврологии и нейрохирургии. Классификация нетравматических внутричерепных кровоизлияний По этиологии 1. Первичные: вследствие разрыва артериальной аневризмы, вследствие разрыва артериовенозной мальформаций, вследствие гипертонической болезни. 2. Вторичные: при коагулопатиях, при васкулопатиях, кровоизлияние в опухоль, при болезни Мойя-Мойя. По анатомической форме 1. Субарахноидальное. 2. Субарахноидально-паренхиматозное. 3. Субарахноидально-вентрикулярное. 4. Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное. 5. Любое из перечисленных в сочетании с субдуральной гематомой. 6. Любое из перечисленных в сочетании с дислокационным синдромом. 7. Любое из перечисленных в сочетании с окклюзионным синдромом. 4 По темпу клинического течения 1. Острое 2. Подострое 3. Хроническое По клиническим вариантам 1. Типичное 2. Атипичное Особенности развития, клинической манифестации, закономерности формирования основных патогенетических путей предопределяют ряд специфических особенностей. Подсчитано, что в крупных индустриальных городах ежегодно страдают от САК 56 человек на 10 000 населения. И, несмотря на высокий уровень диагностической техники, хирургического обеспечения, современные технологии лечения, исходы заболевания остаются неудовлетворительными, так как погибают около 25%, при этом 12% — до оказания им специализированной помощи, а из всего количества выживших приблизительно 50% остаются глубокими инвалидами. И хотя подсчитано, что женщины подвержены САК несколько чаще, а частота инцидентов увеличивается с возрастом (средний возраст пострадавших составляет 50 лет), наиболее важно то, что в большинстве случаев поражается наиболее активная и трудоспособная часть населения. В табл. № 1 приведены основные причины летальности и инвалидизации при аневризматических острых САК. 5 Таблица № 1 Причины летальных исходов у больных с аневризматическим САК Летальные исходы Инвалиди- Всего % зация,% % 7.0 3.6 10.6 7.2 6.3 13.5 6.7 0.8 7.5 Острая гидроцефалия 0.3 1.4 1.7 Другие осложнения 1.3 1.0 2.3 1.7 2.3 4.0 0.7 0.1 0.8 Причины Прямое воздействие крови В азоспазм Повторное кровоизлияние Хирургические осложнения Осложнения в ходе лечения Все это обусловило тот значительный интерес и усилия, которые были приложены в последнее десятилетие для решения данной проблемы. Результатом явилось проведение большого числа многоцентровых исследований широкомасштабных, в различных странах рандомизированных мира, позволивших сформулировать основные критерии диагностики и принципы лечения в остром периоде САК. Изложенные в форме протоколов эти принципы легли в основу так называемых стандартов лечения больных с САК, получивших повсеместное распространение. Опираясь на обобщенный клинический опыт, подкрепленный данными научных исследований, стандарты ведения больных с САК в настоящее 6 время являются той основой, на которой возможны дальнейшие поиски путей улучшения результатов лечения. Стандарты являются постоянно развивающимися благодаря вновь полученным данным, определяющим действия больного окончания до практическим персонала острого от руководством, момента периода поступления САК, включая необходимость хирургического вмешательства. Нейрохирургические особенности Наиболее часто аневризматическая болезнь сосудов головного мозга манифестирует спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями. Диагноз подтверждается рядом диагностических исследований, среди которых ведущими являются МР-ангиография и церебральная селективная ангиография. Обнаружение сосудистой патологии цереброваскулярного показанием для вмешательство русла хирургической предусматривает собственно коррекции выключение является Оперативное аневризмы из кровотока с помощью клиппирования (артериальные мешотчатые аневризмы) или мальформации). посредством В некоторых удаления случая (артерио-венозные имеется возможность внутрисосудистого включения аневризмы с помощью заполнения микроспиралью или гистакрилом. Варианты атипичного течения субарахноидального кровоизлияния 1. Ложногипертонический. Встречается у 9% больных. Эти пациенты страдают гипертонической болезнью или в момент начала заболевания давления, который у них отмечался трактуется как подъем признак артериального гипертонической болезни. Острая головная боль возникает на фоне привычных головных болей, без нарушения сознания. Менингеальный синдром слабо выражен или появляется на 2-3-е сутки позже. Клиническая 7 картина склоняет врача к диагнозу «гипертонический криз», с которым больного госпитализируют в терапевтическое отделение. 2. Ложновоспалительный. Встречается у 6% больных. Острая головная боль в 90% случаев не сопровождается утратой сознания, часто развивается на фоне подъема температуры тела. Возникновение менингеального синдрома на фоне гипертермии ошибочно трактуется как «менингит», с которым больного госпитализируют в инфекционное отделение. 3. Мигренеподобный. Встречается у 7% пациентов. Для него характерно внезапное возникновение головной боли без утраты сознания и рвоты. Общее состояние остается удовлетворительным. Артериальное давление нормальное или незначительно повышено. Возможна продолжают субфебрильная работать температура. или лечатся Пациенты амбулаторно по иногда поводу вегетативной дистонии или респираторной инфекции. Только появление менингеального синдрома на фоне стойкой головной боли заставляет врача госпитализировать больного в инфекционное или терапевтическое отделение. 4. Ложнорадикулярный. Пациенты чаще средних Встречается или пожилых у 2% лет, больных. страдающие остеохондрозом, предъявляют жалобы на боли в пояснице или шее (проявление менингеального синдрома). И только при тщательном расспросе удается выяснить, что заболевание началось с головной боли, которая в течение суток исчезла, уменьшилась или отступила на второй план. 5. Ложнопсихотический. Встречается у 2% больных. Наиболее часто встречается при разрыве аневризмы передней соединительной артерии. В клинической картине преобладают нарушения поведения в виде дезориентации, делириозного состояния, психомоторного возбуждения. Менингеальный синдром 8 либо невозможно выявить в связи с возбуждением больного, либо его не пытаются выявить, настолько «ясной» представляется клиническая картина, особенно если пациент злоупотребляет алкоголем. Больного госпитализируют в психиатрическое у 2% отделение с диагнозом «острый психоз». 6. Ложнотоксический. Наблюдается пациентов. Кровоизлияние проявляется в виде головной боли и неукротимой рвоты при сохраненном сознании и отсутствии гипертонии. Заболевание появление связывают с менингеального пищевым отравлением, синдрома заставляет и только произвести поясничную пункцию. Определение геморрагического инсульта Геморрагический инсульт (гипертоническое, гипертензивное внутримозговое кровоизлияние) нозологическая форма характеризующаяся полиэтиологическая - нетравматического преимущественно генеза, паренхиматозным кровоизлиянием. Морфологические формы геморрагического инсульта 1. Субкортикальное (лобарное) кровоизлияние — произошедшее под корой, в пределах одной доли мозга. 2. Путаменальное (латеральное) кровоизлияние — произошедшее в области чечевицеобразного ядра, латеральное внутренней капсулы. 3. Таламическое произошедшее в (медиальное) области таламуса, кровоизлияние медиальнее — внутренней капсулы. 4. Мостовое (стволовое) кровоизлияние — произошедшее в области варолиева моста (реже — среднего или продолговатого мозга). 9 5. Мозжечковое кровоизлияние — произошедшее в полушариях и/или черве мозжечка. 6. Диагностика нетравматических внутричерепных кровоизлияний состоит из последовательных этапов, изложенных в «Схеме ориентировочной основы действий». 10 СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ Патоморфологи Последовательность Проведите расспрос больного, выясните жалобы действий Симптомы и синдромы заболевания ческое и патофизиологическое обоснование симптомов и сидромов На острую, «жгучую» Гипертзонный головную боль во всей синдром голове, головокружение, сонливость, тошноту или рвоту, мелькание «мушек» перед глазами Обусловлен повышением внутричерепного давления в результате кровоизлияния, последующего отека мозга вследствие окклюзионной гидроцефалии Головная боль, светобоязнь, резь в глазах, боль в шее или пояснице, подъем температуры Обусловлен раздражением кровью мозговых оболочек и внутричерепных нервов Менингеальный синдром 11 Нарушение движений в Очаговые руках и ногах, неврологичеснарушение речи и кие симптомы письма, выпадение полей зрения, нарушение координации движений, нарушения движения глазных яблок, нарушение чувствительности, обоняния, вкуса и т. д. Обусловлены поражением вещества полушарий мозга, мозжечка или ствола гематомой, ишемией мозга вследствие спазма сосудов при разрыве аневризмы На эпизоды потери Судорожный сознания, судорожные синдром приступы до или после начала заболевания Формирование судорожного синдрома возможно при локализации кровоизлияния в эпилептогенной зоне, а также вследствие хронической ишемии этих зон при артериовенозных мальформациях Появление и нарастание Дислокационсонливости, тошноты ный синдром рвоты, икоты в сочетании с вышеперечисленными жалобами Обусловлен сдавлением ствола мозга или мозолистого тела Соберите анамнез заболевания 12 Наиболее часто имеет место острое начало заболевания среди полного здоровья, на фоне подъема артериального давления, физической или психоэмоциональной нагрузки. Возникает резкая головная боль по типу удара, тошнота, рвота, головокружение, потеря сознания, нарушение движений. Нередко больные при этом падают, теряют сознание, находясь за рулем автомобиля, и получают травму. В связи с этим необходимо точно выяснить последовательность возникновения симптомов заболевания и получения травмы. Возможно развитие заболевания по одному из нетипичных вариантов (ложновоспалительному, ложнопсихотическому и т.д.) 13 Наличие судорожного припадка до или после появления головной боли Эписиндром Время появления головной боли, нарушений движений в руках и ногах, нарушений речи и чувствительности Соберите анамнез заболевания Время появления головной боли, нарушений движений в руках и ногах, нарушений речи и чувствительности Очаговая симптоматика Возможно вследствие формирования гематомы или при разрыве АВМ, для которых характерно наличие эпиприпадков в доапоплексическом периоде. Горметония характерна для вентрикулярного кровоизлияния и сдавления ствола мозга Одновременное появление общемозговой и очаговой симптоматики обусловлено, как правило, формированием внутримозговой гематомы, в то время как отсроченное развитие очаговых симптомов характерно для ишемии мозга вследствие ангиоспазма, развития отека и дислокации мозга 14 Время и темп развития Дислокационнарушения сознания, ный синдром появление рвоты, икоты Обусловлен сдавлением и дислокацией ствола мозга гематомой, а также вследствие окклюзионной гидроцефалии Наличие гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, перенесенных нарушений мозгового кровообращения, злоупотребление алкоголем Факторы риска развития геморрагическо го инсульта Наличие микро- и макроангиопатии способствует возникновению кровоизлияния Перенесенные Характерны для нетравматические кро- кровоизлияний воизлияния, подобные из заболевания у близких артериальных родственников, аневризм и патология соАВМ единительной ткани (поликистоз почек, болезнь Марфана и др.), молодой возраст больных, патология сосудов других органов, внешние стигмы Генетически обусловленные дефекты соединительной ткани приводят к слабости сосудистой стенки 15 Эпиприпадки в анамнезе, наличие установленной опухоли мозга или другого органа. Наличие в анамнезе симптомов, характерных для новообразования Характерны для АВМ или кровоизлияния в опухоль Раздражение участков мозга патологической тканью, кровью или при хронической ишемии Наличие коагулопатии (заболевания крови, длительный прием лекарств, цирроз печени), васкулопатии (амилоидная, септическая или бактериальная) Характерны для вторичных паренхиматозн ых кровоизлияний Обусловлено повышенной кровоточивостью тканей Проведите осмотр больного Наличие следов травмы Ожирение, гиперемия и Диэнцефальный Диэнцефальный сальность кожи, синдром синдром кровоизлияние в склеры характерен для кровоизлияния в желудочки 16 Кровоизлияния мягких тканей при отсутствии травмы, венозный рисунок кожи живота и груди, иктеричность кожи и слизистых оболочек, сосудистые звездочки и т.д. Настороженность в отношении коагулопатии Коагулопатия как самостоятельное заболевание или следствие заболевания печени Сосудистые пороки кожи Могут Врожденные сочетаться с аномалии сосудистыми развития сосудов пороками мозга Истощение, послеоперационные рубцы Настороженнос ть в отношении опухолевого заболевания 17 Проведите физикальное обследование Оценка деятельности сердечно-сосудистой системы Цереброкардиа Развитие льный синдром рефлекторной брадикардии может быть 1.Определение частоты обусловлено сердечных сокращений. раздражением У больных с диэнцефальногипо внутричерепной таламической гематомой и области при САК субарахноидальным или ядер кровоизлиянием блуждающего вследствие разрыва нерва при артериальной дислокации ствола аневризмы (АА) возможно наличие Рефлекторное брадикардии и других повышение АД форм нарушения ритма возникает для сердечной деятельности улучшения перфузии мозга в 2. Определение условиях системного артеривнутричерепной ального давления. В гипертензии стадии компенсации оно, как правило, повышено и снижается в фазе декомпенсации 18 Проведите оценку неврологического статуса больного Проведите физикальное обследование Оценка деятельности дыхательной системы Дислокационный синдром 1.Определение частоты дыхательных движений, глубины и ритма дыхания (возможно выявление неритмичного дыхания, тахипноэ, брадипноэ) 2.Выявление признаков аспирации рвотными массами. Необходимо выявить и немедленно устранить любые препятствия доступу кислорода в легкие 1. Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго Развитие нарушения ритма дыхания может быть связано с поражением дыхательных центров ствола мозга при его дислокации или при массивном кровоизлиянии в IV желудочек Уровень Снижение или бодрствования утрата функций активирующей ретикулярной формации 2. Наличие или Менингеальотсутствие менингеаль- ный синдром ной симптоматики Указывает на наличие субарахноидально го кровоизлияния 19 3. Оценка функций черепных нервов 3.1. Оценка диаметра зрачков и выявление анизокории 3.2. Оценка фотореакции зрачков и корнеальных рефлексов. 3.3. Оценка положения глазных яблок по вертикали и горизонтали Наличие симптома Гертвига — Мажанди 3.4. Выявление асимметрии лица, девиации языка, бульварного синдрома Дислокационны й синдром Очаговая симптоматика Зрачок на стороне гематомы имеет больший диаметр за счет сдавления глазного двигательного нерва на стороне процесса. Изолированное поражение III нерва характерно для разрыва АА внутренней сонной артерии Отсутствие или снижение фотореакции и корнеальных рефлексов, наличие разностояния глазных яблок по вертикали указывает на развитие дислокации на уровне среднего мозга и моста Проведите оценку неврологического статуса больного 20 4. Наличие спонтанного Симптом нистагма и его очагового направление поражения ствола мозга Выявление вертикального, диагонального и ротаторного нистагма указывает на поражение образований задней черепной ямки (ствол, мозжечок). Конвергирующий нистагм характерен для поражения среднего мозга 5. Выявление парезов, расстройств чувствительности Обусловлено поражением внутренней капсулы при гематомах, расположенных около подкорковых ядер или препостцентральн ых извилин Очаговая симптоматика 21 6. Оценка мышечного тонуса Очаговая симптоматика Снижение тонуса характерно для острой стадии центрального паралича и поражения мозжечка 7. Оценка кожных, сухожильных и периостальных рефлексов, выявление патологических рефлексов Очаговая симптоматика Угнетение физиологических рефлексов на парализованной конечности в остром периоде заболевания, появление патологических рефлексов 8. Оценка повеления больного Очаговая симптоматика Нарушение поведения характерно для поражения лобных долей 9. Оценка вегетативной Очаговая иннервации (гиперемия, симптоматика повышенное потоотделение, гипертермия) Характерно для поражения диэнцефалъных образований. Часто встречается при кровоизлиянии в III и боковые желудочки 22 Лабораторные данные и инструментальные методы исследования 1. Хоэнцефалюскопия. Метод позволяет выявить смешение срединных структур головного мозга и косвенно судить о наличии объемного образования Дислокационный синдром 2. Рентгенография черепа в прямой и боковой проекции. Позволяет исключить повреждения черепа при неясном анамнезе заболевания Кровоизлияние может иметь травматическую этиологию 3. Компьютерная томография головного мозга. Позволяет неинвазивно выявить внутричерепное кровоизлияние, определить его локализацию, давность, объем. Позволяет оценить наличие и степень дислокации мозга, размеры желудочков мозга. КТангиография позволяет в трехмерном пространстве соотносить структуры основания черепа и сосуды мозга Кровоизлияние хорошо визуализируется с первых часов от начала заболевания (появления в очаге свободного гемоглобина) 23 Лабораторные данные и инструментальные методы исследования 4. Магнитнорезонансная томография. Уступает КТ по чувствительности в первые несколько суток после кровоизлияния, однако превосходит в отношении выявления опухолей, сосудистых мальформаций 5. Церебральная ангиография. Позволяет исследовать сосудистую систему мозга, выявить артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, сосудистые опухоли и другие сосудистые образования, а также определить отношение объемных образований сосудов 6. Магнитнорезонансная ангиография. Неинвазивное исследование сосудов головного мозга, однако по чувствительности несколько уступает церебральной ангиографии Кровоизлияние хорошо визуализируется при наличии в очаге дезокси- и метгемоглобина (с 2—3-х суток от начала заболевания) 24 Лабораторные данные и инструментальные методы исследования 7. Поясничная пункция. Позволяет выявить субарахноидальное кровоизлияние при отсутствии КТ или сомнительных ее данных. Выполняется при отсутствии противопоказаний. Противопоказаниями являются нестабильная гемодинамика (АД СИСТ < <90мм рт. ст.), дислокация мозга по данным эхоэнцефалоскопии или КТ, клинические признаки объемного процесса в задней черепной ямке, окклюзионная гидроцефалия Ксантохромия ликвора Геморрагичес кий ликвор 8. Допплерография Сосудистый сосудов головного спазм и ишемия мозга. Позволяет мозга оценить особенности церебрального кровотока, определить наличие артериального спазма, характерного для разрыва аневризм мозга. Трехмерное сканирование позволяет оценить гемодинамику АВМ, иногда визуализировать аневризму Кровь при разрыве аневризмы попадает в подпаутинное пространство, смешиваясь с ЦСЖ Возникает вследствие снижения объемного мозгового кровотока по стеноэированным сосудам 25 9. ЭКГ. Позволяет исключить изменения сердечной деятельности, которые могут быть противопоказанием к хирургическому лечению (инфаркт, грубые нарушения ритма) Цереброкардиа Нарушения ритма льный синдром и блокады могут быть при субарахноидально м кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы. Гипертрофия миокарда характерна для гипертонической болезни 10. Эхокардиография (при изменениях ЭКГ). Позволяет исключить наличие зон гипокинезии сердечной мышцы и определить параметры сердечного выброса Зоны гипокинезии свидетельствуют об ишемическом поражении миокарда, а нарушение сердечного выброса сердечной недостаточности 11. Рентгенография грудной клетки. Позволяет исключить изменения легких и средостения, которые могут быть противопоказанием к хирургическому лечению (отек, пневмония, опухоль, гидро и пневмоторакс, туберкулез, ателектаз, инфаркт легкого, аневризма аорты) Увеличение размеров сердца характерно для гипертонической болезни Лабораторные данные и инструментальные методы исследования 26 12. Коагулограмма, количество тромбоцитов, время кровотечения. Определяют нарушения свертываемости, характерные для геморрагических диатезов. Выраженное нарушение свертываемости крови является противопоказанием к хирургическому лечению Коагулопатия Нарушения коагулограммы, количества тромбоцитов и увеличение времени кровотечения характерны для вторичных кровоизлияний в мозг 13. Биохимический анализ крови Гипергликемия, гиперазотемия, дисметаболический синдром Сахарный диабет является фактором риска геморрагического инсульта. При рвоте, нарушении дыхания и сердечно-сосудистой деятельности возможны водноэлектролитные нарушения. Почечная недостаточность является противопоказанием для использования контрастных веществ, некоторых антибиотиков 27 14. Клинический анализ крови. Выраженная анемия и тромбоцитопения являются противопоказанием к хирургическому вмешательству Анемия, тромбоцитопения и изменения формулы белой крови характерны для заболеваний, сопровождающихс я вторичными церебральными геморрагиями ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА ДЕЙСТВИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ Патогенетически обоснованными направлениями интенсивной терапии при субарахноидальных кровоизлияниях являются профилактика повторных кровоизлияний, поддержание саногенных реакций ликвора, медикаментозная терапия, региональные вазосимпатические блокады. Учитывая особенности организации медицинской помощи в войсках целесообразно стандартизировать перечень необходимых лечебных мероприятий в зависимости от этапа, на котором находится больной. Первый (базовый) уровень соответствует этапу доврачебной и первой врачебной помощи. Терапия первого уровня (базовый) реанимационный комплекс. 1. Возвышенное поступлении больного положение назначается головного конца. постельный режим При с возвышенным головным концом постоянно. Подъем головного конца на 30° приводит к снижению внутричерепного давления, не оказывая отрицательного влияния на церебральное перфузионное 28 давление и мозговой кровоток. Кроме того, возвышенное положение головы улучшает венозный дренаж, и отток ЦСЖ из черепа, а также служит мерой профилактики аспирационного синдрома. 2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. При бессознательном состоянии больного необходимо выявить и устранить все возможные препятствия доступу кислорода в верхние дыхательные пути (рвотные массы, запавший язык). При этом следует предпринять меры для предотвращения дальнейших обструктивных правильное положение нарушений головы и дыхания, обеспечить туловища, устранить переразгибание головы. Угнетение сознания до сопора и комы является показание адекватной к интубации оксигенации и трахеи для профилактики обеспечения аспирационной пневмонии. 3. Обеспечение доступа кислорода в легкие. Показано вдыхание обогащенной кислородом дыхательной смеси, особенно если есть указания на аспирацию или длительный эпизод гипоксии. Оксигенацию необходимо поддерживать на уровне рО 2 > 100 мм рт. ст. 4. Сопутствующие манипуляции. При наличии на данном этапе квалифицированного анестезиолога-реаниматолога необходимо обеспечить доступ к любой центральной вене с целью объективизации центрального венозного давления и его коррекции с помощью инфузионной терапии. При наличии сторонности в неврологическом статусе центральный катетер устанавливается на стороне противоположной стороне пареза или паралича для профилактики тромбоэмболических нутритивной поддержки осложнений. организма при С целью отсутствии самостоятельного глотания показана установка желудочного зонда. 29 5. Обеспечение адекватной гемодинамики. У больных с нетравматическим внутричерепным внутричерепной гипертензией кровоизлиянием необходимо и поддерживать нормальное артериальное давление и ОЦК, что предотвращает развитие вторичных ишемических повреждений головного мозга. Если у больного необходимо отмечаются экстренно гипотензия повышать и системное низкий ОЦК, АД ОЦК и (инфузионная терапия, введение вазопрессоров). Рекомендуемый уровень АД — нормальные цифры + 30—40%, так как у больных имеется внутричерепная гипертензия (ВЧД > 20 мм рт. ст.). Необходимо учитывать, что церебральное перфузионное давление должно быть не ниже 70 мм рт. ст. 6. Дегидратационная терапия. Для купирования отечного синдрома и дислокационных процессов в настоящее время используются маннитол, лазикс, глицерин (глицерол). Маннитол (0,25—1,0 г/кг) притягивает избыток воды из интерстиция в сосудистое русло. Он также уменьшает вязкость крови, что приводит к сужению сосудов и уменьшению внутричерепного объема крови. При проведении антигипертензивной терапии маннитолом должна поддерживаться нормоволемия. Введение маннита должно осуществляться только болюсно и только под контролем ВЧД. Глицерин назначается внутрь 1- 1,5 мл/кг/сут. из расчета 3-х разового введения. Лазикс в основном используется для экстренной коррекции отечного синдрома. 7. Инфузионная терапия. составляется по Гемогидробаланс рассчитывается Инфузионная программа общереанимационным из ориентира принципам. на суточную нормоволемию по объему и обеспечение суточных потребностей по белкам, жирам, углеводам и электролитам. С учетом проведения раннего энтерального питания внутривенно в основном назначают 30 корригирующие растворы и медикаменты. Осмоляльность должна поддерживаться на уровне не менее 320 мОсм. Для этого из инфузионной программы должны быть исключены растворы глюкозы. При возможности, после проведения терапии первого уровня, больной должен быть эвакуирован на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи для проведения специфических мероприятий в положении лежа в сопровождении врача. Терапия второго уровня (специфические мероприятия). 1. Ранее проводимые мероприятия проводятся в том же объеме. 2. Гипотермия. Является средством агрессивного лечения и предотвращения вредных эффектов гипертермии. Необходимо поддержание нормальной температуры тела. 3. 4Н-терапия. 4Н-терапия(hemodilucion, hypertension, hypervolemia, hyperoxia). Гемодилюция обеспечивается введением солевых и растворов гидроксиэтилкрахмала, СЗП, альбумина. Объем инфузионной терапии должен составлять не менее 40—45 мл/кг/сут с учетом энтерального питания. При неэффективной инфузионной терапии умеренную гипертензию поддерживают за счет применения вазопрессоров для обеспечения церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. Гиперволемия реализуется в коллоидных растворов с кровеносном русле способности проникать Гипероксия поддерживается основном учетом более счет способности длительное в за время интерстициальное довольно введения находится и в отсутствием пространство. высоким уровнем 31 перфузионного давления и нормальными показателями оксигенации. Уровень напряжения кислорода в артериальной крови (рО 2 арт.) должен составлять более 150— 200 мм рт. ст. 4. Поддержание оптимального уровня ВЧД. В качестве основных способов лечебного контроля ВЧД необходимо назвать: респираторную терапию, применение фармакологических препаратов, дегидратационную терапию, оптимизацию инфузионно-трансфузионной терапии, хирургическое вмешательство, использование ликворных дренажей. Респираторную терапию проводят при бессознательном состоянии больного и неэффективности инфузионной и дегидратационной терапии. Терапия ВЧГ строится предпочтительности исходя выбора из целесообразности компонента или интракраниального содержимого, на которое предполагается оказать воздействие, а именно объем мозгового вещества, ЦСЖ и ВОК. 5. Специфическая медикаментозная терапия. Данные мероприятия проводятся при наличии квалифицированных специалистов неврологического и реаниматологического профиля с учетом наличия, как показаний, так и методов лабораторного и мониторного контроля. В случае выраженного болевого синдрома обязательно купирование головной боли, вплоть до применения наркотических анальгетиков. При наличии у пациента гипертонической болезни рассматривают состоятельность проводимой ранее гипотензивной терапии и при необходимости осуществляют ее коррекцию. В этих целях назначают клофелин, ингибиторы АПФ (энап, миоприл). Дополнение гипотензивной терапии не должно приводить к гиповолемии и гемоконцентрации. При выборе средств медикаментозной терапии предпочтение отдается церебральному антагонисту кальциевых каналов 32 – нимодипину исследования (нимотоп). показали Проведенные значимую рандомизированные эффективность препарата при субарахноидальных кровоизлияниях, как средства снижения частоты вторичных ишемических нарушений. Назначается препарат внутривенно капельно через дозатор из расчета 1 мг/ч стартовая терапия и при хорошей переносимости доза увеличивается до 2 мг/ч. Рекомендуемая длительность инфузии составляет 10-14 дней с последующим переходом на таблетированную форму. Гемостатическая терапия проводится по общеизвестным принципам под контролем ВСК. Субарахноидальное кровоизлияние является относительным показанием для назначения антибактериальной терапии. Выбор эмпирической химиотерапии основывается на целесообразности назначения препаратов с широким спектром действия. Как правило это цефалоспорины II – III поколения. Нейротропная лекарственная терапия при интенсивном лечении используется с целью сократить зону вторичного повреждения, закономерно увеличивающуюся на фоне патологического процесса. Благоприятный эффект оказывают ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс), препараты улучшающие трофические процессы мозга (актовегин, церебролизин, пирацетам). Весьма эффективным является включение в комплекс ИТ гипербарической оксигенации. По завершению острых изменений следует рассмотреть вопрос о включении в схему лекарственной терапии нейромедиаторных препаратов. Реализация других компонентов интенсивной терапии осуществляется по общим принципам. 6. Хирургическое лечение. Данный вид помощи проводится при неэффективности мероприятий интенсивной терапии в виде удаления внутричерепной гематомы, дренирования желудочковой системы для устранения компрессии и дислокации мозга. Выключение из кровотока артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации для предотвращения повторного, фатального кровоизлияния. Хирургическое 33 лечение направлено на устранение субстрата заболевания, поэтому наиболее эффективно. Дренаж осуществляется путем проведения наружного вентрикулярного дренирования. В остром периоде кровоизлияния метод часто применяется при развитии окклюзионной гидроцефалии и гемотампонаде желудочков в сочетании с мониторированием ВЧД как единственный, позволяющий сохранить жизнь больного. Декомпрессивная краниотомия применяется только в тех случаях, когда все другие методы лечения внутричерепной гипертензии исчерпаны. Профилактику повторных кровоизлияний осуществляют за счет мероприятий, направленных на контроль уровня АД, назначения прокоагулянтов (этамзилат, трансамин). Уровень поддержания АД соизмеряют с возрастной нормой. Важно предотвращать выраженное (кризовое) повышение АД. Оптимальным является стабилизация его на уровне 10-15% превышающем обычное. Другое направление контроля АД определяется профилактикой экстракраниальных осложнений, провоцирующих прессорную реакцию (стресс, болевые раздражители, кашель, значительное повышение внутрибрюшного давления, гипоксия и т.д.). Наиболее радикальным методом профилактики является селективная ангиография, которая выполняется, как правило, в холодном периоде с целью объективизации причины вызвавшей субарахноидальное кровоизлияние и решения вопроса (в случае необходимости) о клипировании аневризматически измененного сосуда. 34 АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ Бригада СМП Удовлетворительное состояние больного Состояние средней тяжести Приемное отделение Тяжелое состояние больного Терапия первого уровня Реанимационное отделение Клинико-неврологический осмотр Терапия первого уровня ЭхоЭС, ЭКГ Введение осмодиуретиков Рентгенография черепа и Гипотермия грудной клетки 4Н-терапия Консультация терапевта, невролога КТ, МР-ангиография головного Консультация нейрохирурга Церебральная ангиография Нейрохирургическое отделение или неврологическое отделение Операционная Реанимационное отделение Терапия первого уровня Введение осмодиуретиков Гипетермия 4 Н-терапия Дренаж цереброспинальной жидкости Мониторирование ВЧД 35 В этой связи, основные пути оптимизации хирургической и реаниматологической помощи заключаются в максимально раннем применении методов диагностики и ИТ, позволяющих обеспечить адекватную изменившимся условиям регионарную (головной мозг) и системную перфузию (своевременное восполнение ОЦК, инотропная поддержка), предупреждению формирования дополнительных внутричерепных механизмов повреждения ЦНС (вентрикулостомия), и профилактике развития системных нарушений, чреватых системной гипоксемией, гиперкапнией и гиподинамией (ранняя энтеральная гидратация и нутритивная поддержка, респираторная рациональная антибактериальная терапия и т.д.). терапия, 36 ЛИТЕРАТУРА 1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. – С-Пб ., 2002г. 2. Гайдар Б.В. Руководство по военной нейрохирургии. – С-Пб., 2003. – 540 с. 3. Зилъбер А. П. Дыхательная недостаточность. - М., 1989. – 231 с. 4. Кассиль В. Л., Лескин Г. С., Выжигина М. А. Респираторная поддержка. - М., 1997. – 189 с. 5. В.В. Крылов, С.В Царенко. Диагностика и принципы лечения вторичных повреждений головного мозга // Нейрохирургия. – 2005. - № 1. – С 4-8. 6. В.В. Крылов, С.В Царенко. В.Г. Дашьян. Клиника, диагностика и основные принципы лечения нетравматических и опухолей головного мозга // Методические рекомендации. – Москва. – 2005. - 43 с. 7. Лебедев В.А., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. – М.: Медицина. – 2000 г. 8. Полушин Ю.С. Анестезиология и рениматология. – С-Пб., 2004. – 720 с. 9. АССР Consensus Conference, Mechanical Ventilation // Respir. Care. - 1993. - Vol. 38. - P. 1389-1417. 10.Bouma G. J., Muizelaar J. P. Cerebral blood flow in severe clinical head injury // New Horiz.: Sci. Pract. Acute Med. - 1995. - Vol. 3. - P. 384394. 11. Rosner M. J., Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury // J. Trauma. - 1990. - Vol. 30. - P. 933-941. 12. Valery C. R. Physiology of blood transfusion // Surgical Intensive Care / Eds P. S. Barie, G. T. Shires. - Boston, 1993. - P. 681-722.
