Форма Заявки на проведение испытаний

ООО "НПО ИМПУЛЬС"
наименование организации
ул. 11-я Парковая, д.46, г. Москва, 105215, тел. (495) 380-35-29, факс (495) 380-35-29.
ОГРН: 1077761424730
адрес, телефон, факс
ЗАЯВКА НА ИСПЫТАНИЯ
№
от
.201
г.
Заявитель
наименование организации-изготовителя, продавца или индивидуального предпринимателя
юридический адрес, телефон, факс
банковские реквизиты
в лице
должность, фамилия, имя, отчество руководителя
просит провести испытания продукции
наименование и вид продукции, включая торговую марку, сведения о продукции, обеспечивающие её идентификацию
дата изготовления:
количество отобранных образцов:
вид упаковки:
срок годности и условия хранения:
выпускаемой изготовителем
наименование изготовителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя
адрес изготовителя
наименование и обозначение документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец-эталон)
Цель испытаний:
Производственный контроль
Прочее:.
Оценка соответствия
На соответствие требованиям:
Наименование нормативного документа
индекс (пункт), таблица
СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и
пищевой ценности пищевых продуктов»
Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические
требования к товарам, подлежащим санитарноэпидемиологическому надзору (контролю), утверждены Решением
Комиссии Таможенного союза от 28.05.2010 № 299
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 021/2011
«О безопасности пищевой продукции», утвержден Решением
Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 года, № 880
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 023/2011
«Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и
овощей», утвержден Решением Комиссии Таможенного союза от
9 декабря 2011 года, № 882
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 024/2011
«Технический регламент на масложировую продукцию»,
утвержден Решением Комиссии Таможенного союза от 9 декабря
2011 года № 883
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 027/2012
«О безопасности отдельных видов специализированной пищевой
продукции, в том числе диетического, лечебного и диетического
профилактического питания», утвержден Решением Совета
Евразийский экономической комиссии от 15 июня 2012 года № 34
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 029/2012
«Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и
технологнических вспомогательных средств», утвержден
Решением Совета Евразийский экономической комиссии от 20
июля 2012 года № 58
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 033/2013
«О безопасности молока и молочной продукции», утвержден
Решением Совета Евразийский экономической комиссии от
9 октября 2013 года № 67
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 034/2013
«О безопасности мяса и мясной продукции», утвержден
Решением Совета Евразийский экономической комиссии от
9 октября 2013 года № 68
Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 005/2011
«О безопасности пищевой продукции», утвержден Решением
Комиссии Таможенного союза от 16 августа 2011 года, № 769
Наименование испытательного центра:
ИЦ ООО «НПО ИМПУЛЬС», рег. № РОСС RU.0001.21АВ39 от 23.12.2010 до 23.12.2015,
адрес: ул. Иркутская, д. 11/17, корп. 1-3, г. Москва, 107497, Россия
ИЦ Сергиево-Посадского филиала ФГУ «Менделеевский ЦСМ», рег. № РОСС RU.0001.21АЮ22,
адрес: пр. Красной Армии, д. 212/4, г. Сергиев-Посад, Московская область, 141300, Россия
Номенклатура показателей:
Токсичные элементы
Proteus
Антибиотики
свинец
левомицетин (хлорамфеникол)
B. cereus
мышьяк
тетрациклиновая группа
Пестициды
кадмий
пенициллины
ртуть
стрептомицин
ГХЦГ (α, β, γ - изомеры)
ДДТ и его метаболиты
Микробиологические показатели
хром
олово
БГКП (колиформы)
Гексахлорбензол
патогенные, в т.ч. сальмонеллы
медь
ртутьорганические пестициды
Вредные примеси
стафилококки S.aureus
Загрязненность и зараженность
вредителями хлебных запасов
(насекомые, клещи)
Листерии L.monocytogenes
Радионуклиды
дрожжи
Цезий-137
афлатоксин М1
плесени
Стронций-90
зеараленон
Бифидобактерии и (или) др.
пробиотические
микроорганизмы
Бенз(а)пирен
Т-2 токсин
E.coli
охратоксин А
сульфитредуцирующие
клостридии
Микотоксины
дезоксиниваленол
афлатоксин В1
Нитрозамины: Сумма НДМА и НДЭА
Нитраты
промстерильность
патулин
Оксиметилфурфурол
группа _______
Прочие показатели: ______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Оплата работ по проведению испытаний гарантируется.
Заявитель не возражает против списания образцов без его участия.
Пробы отобраны в соответствии с ____________________________ Время отбора проб: ___________
Заявитель
подпись
инициалы, фамилия
подпись
инициалы, фамилия
Ответственный за прием образцов