анкету нужно
advertisement
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (анкета). 1. Фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2. Место жительства ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3. Дата и год рождения______________________ год. Возраст _____________ лет. 4. Телефон дом. ___________________ Сотовый ___________________________ 5. E-mail _____________________________________ 6. Рост ____________см. Вес______________ кг. 7. Для назначения лечения нам, нужно знать точный диагноз и результаты обследований, иногда эта информация оказывается полезной. Если у Вас есть эти данные, то запишите их. 8. Диагноз. С какого времени заболевание, подробные признаки, все обследования, проведенные до настоящего времени, включая рентген, ультразвук или другие исследования______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 9. Дополнительные исследования и их результаты ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 10. Лекарства, которые Вы принимаете (с указанием дозировки и длительности приема) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 11. Есть или были аллергические реакции, какого происхождения, от простых химических веществ (бром, йод), от сложных (белки, полисахариды, сочетания тех и других между собой), попадающие в организм извне (экзогенные), образуются в самом организме (эндогенные или аутоаллергенные), экзогенные неинфекционного происхождения (бытовая пыль, шерсть животных, лекарственные препараты, химические вещества, пыльца, растений, животные и растительные пищевые продукты) и инфекционными (бактерии, вирусы, грибки и продукты их жизнедеятельности), пчелиный яд или другие виды. ____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 12. Какие вредные привычки Вы имеете? (курение, злоупотребление алкоголем, чаем и т.п.) Насколько они сильны? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 13. Какие заболевания Вы перенесли в прошлом? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 14. Какие серьезные заболевания были или есть у Ваших родственников? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 15. Как проявляется Ваше нынешнее заболевание? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 16. Под влиянием, каких факторов эти проявления уменьшаются или усиливаются (время года, время суток, погода, положение тела, холод, тепло, определенные занятия, движения, прием пищи, мочеиспускание, стул, половые сношения, психо-эмоциональные переживания и т.д. и т.п.)? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 17. Какие блюда, продукты Вам особенно нравятся? Какие Вы не можете употреблять? Если у Вас когда-либо была потребность, есть мел, известняк, графит и т.п., отметьте это. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 18. Страдаете ли Вы нарушениями: А) Пищеварения (тошнота, изжога, боли в животе, поносы, запоры, газы и т.п.)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Б) Мочеиспускания (болезненное, затрудненное, непроизвольное, неприятный запах мочи и т.п.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ В) Потоотделения (повышенное, пониженное, на каких участках тела, оставляет ли пот пятна на одежде, имеет ли специфический запах и т.п.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Г) У женщин гинекологический анамнез. Менструаций (болезненные, длительные, частые, обильные; зуд, жжение в промежутках между менструациями и т.п.) начало менструации, с какого возраста интимные отношения, количество родов и абортов, использование гормональных контрацепции. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Д) Если есть проблемы, связанные с сексуальной сферой, опишите их __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Е) Если у Вас есть другие проблемы со здоровьем, опишите их (головокружения, обмороки, головные боли, проблемы со зрением, слухом, обонянием, со спиной, конечностями, суставами, кожей и т.д.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 19. Какие факторы и как влияют на Ваше общее состояние (время года, время суток, погода, положение тела, холод, тепло, определенные занятия, движения, прием пищи, мочеиспускание, стул, половые сношения, психо-эмоциональные переживания и т.д. и т.п.)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 20. Опишите сны, которые Вам снятся. Особенно важны повторяющиеся сны и те, которые оставили впечатление. Если сны не снятся, то укажите примерно, с какого времени. Опишите детский сон, который Вы помните. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 21. Откуда Вы узнали о нас? Я - постоянный клиент От друзей, знакомых, родственников Из газет Телевидение Радио Буклет Увидел информацию на улице Шел мимо решил зайти Малейшие неточности или скрывание необходимой информации отражающей состояние здоровья больного, может привести к самым не предсказуемым последствиям. Лицо, заполнившее анкету, несет полную ответственность, за достоверность информации. Дата _______________________ Подпись ______________________________________
