На правах рукописи ТОРОПОВА Ирина Александровна
реклама
На правах рукописи ТОРОПОВА Ирина Александровна ОСТЕОМЫ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ). 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском университете дружбы народов Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна доктор медицинских наук Кирасирова Елена Анатольевна Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Защита диссертации состоится «25» октября 2007 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 850.003.01 при Государственном учреждении здравоохранения «Московский Научно-Практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 125284, г. Москва, 2-ой Боткинский пр., д.5, корп. 22. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ Автореферат разослан «__» ________ 2007 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Опухоли носа и околоносовых пазух среди новообразований ЛОР-органов по частоте занимают одно из первых мест, уступая по частоте поражения только гортани (В.С. Погосов, Н.К. Санжаровская, 1987; В.С. Погосов и соавт., 1988). Остеома – опухоль костной ткани, относится к малоизученным доброкачественным опухолям. Большинство работ, посвященных этой опухоли основаны на опыте лечения и обследования довольно ограниченного контингента больных. Эти работы освещают отдельные стороны проблемы, а нередко представляют описание казуистических наблюдений. Этиология остеом неизвестна. Имеются единичные работы, в которых высказываются различные, порой противоречивые мысли о факторах, способствующих возникновению остеом. Возможно, что возникновение ее каким-то образом связано с нарушениями минерального обмена. Этот вопрос совершенно не изучен. Также, противоречивы мнения, касающиеся локализации опухоли, частоты этого заболевания и его зависимости от возраста и пола. Крайне затруднительна дифференциальная диагностика экзостозов, гиперостозов и остеом. Недостаточно изучены вопросы взаимосвязи величины и топики остеом околоносовых пазух с их клиническими проявлениями, которые нередко могут угрожать жизнеопасными осложнениями. Дискутабельными также являются вопросы, связанные с диагностикой и лечением опухолей. Нет четких данных о диагностической значимости при остеоме околоносовых пазух таких современных методов исследования как КТ, МРТ, ультразвуковая биолокация. Нет единой точки зрения на тактику хирургического лечения при остеомах носа и околоносовых пазух в зависимости от размеров и локализации опухоли. Все вышеизложенное и, в первую очередь, рост числа больных с остеомами носа и околоносовых пазух, отсутствие выраженной ранней симптоматики и, как следствие, поздняя их выявляемость, свидетельствуют об актуальности проблемы. 4 Повысить эффективность лечения больных с остеомами носа и околоносовых пазух на основании выявления факторов, способствующих их возникновению, ранних диагностических признаков этого заболевания и разработки тактики лечения этого контингента больных. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. На основании анализа анамнестических данных и сопоставления их с результатами исследования больных определить факторы, способствующие возникновению остеом носа и околоносовых пазух. 2. Изучить состояние минерального, углеводного и белкового обмена у больных с остеомами носа и околоносовых пазух, оценить функциональное состояние печени. 3. Определить ранние признаки остеом в зависимости от их первичной локализации и распространенности. 4. Определить диагностическую ценность существующих методов диагностики, их информативность, последовательность применения у больных с остеомами околоносовых пазух. 5. Разработать клиническую классификацию остеом носа и околоносовых пазух. 6. Дать оценку существующим методам хирургического вмешательства и разработать новые, эффективные способы операций при остеомах носа и околоносовых пазух. 7. Разработать тактику врача при случайно выявленных, протекающих бессимптомно остеомах носа и околоносовых пазух с учетом величины опухоли, скорости её роста, а также состояния и возраста больного. 8. Разработать метод прогнозирования (определить возможности) результатов лечения при остеомах данной локализации. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Детально изучено состояние минерального, углеводного и белкового обмена у больных с остеомами носа и околоносовых пазух. 5 Проанализированы изменения показателей обмена в связи с наличием опухоли. 2. Изучено функциональное состояние печени у больных с остеомами носа и околоносовых пазух. Выявлены значимые изменения изоферментного спектра ЩФ и ЛДГ при данной патологии. 3. Выявлена возможность сочетания воспалительных процессов околоносовых пазух с развитием в них остеомы и изучены клинические особенности этих заболеваний. 4. Установлен необходимый минимальный комплекс современных методов исследования, включающий фиброскопию, рентгенографию, ультразвуковую эхолокацию и компьютерную томографию для определения характера заболевания и объема поражения (границ опухоли). 5. Впервые разработана клиническая классификация остеом носа и околоносовых пазух, которая ориентирует врачаоториноларинголога на проведение адекватного лечения. 6. Впервые разработаны методы прогнозирования результатов лечения больных с остеомами носа и околоносовых пазух на основании степени распространенности опухоли. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Работа направлена в основном на удовлетворение потребностей практического здравоохранения. В работе даны научно обоснованные рекомендации по выбору тактики диагностики и лечения при остеомах околоносовых пазух, в том числе и при случайно выявленных «немых» остеомах. Большое практическое значение имеют исследования, направленные на выбор хирургического доступа к опухоли и метода хирургического вмешательства. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ЛОР-отделений ГКБ №67 и №4 г.Москвы, а также в процесс преподавания оториноларингологии студентам РУДН и МГУ им. Ломоносова, в процесс последипломного обучения врачей. Разработанные комплексные методы обследования, хирургического лечения, профилактики и прогнозирования результатов лечения 6 могут быть использованы в практической работе ЛОР-отделений районных, областных и краевых больниц; клиниках крупных медицинских заведений. Они (основные положения работы) окажутся полезными при составлении программ преподавания оториноларингологии в ВУЗах и институтах последипломного образования. ОСНОВНЫЕ ЗАЩИТУ. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА 1. Фоновыми процессами и состояниями при возникновении остеом носа и околоносовых пазух могут быть последствия механической травмы и хронический воспалительный процесс. 2. При остеомах носа и околоносовых пазух наблюдаются изменения в белковом и минеральном обмене: выявлена тенденция к сохранению в пределах верхней границы нормы общего белка за счет увеличения содержания белков острой фазы, а также повышение содержания натрия и железа и снижение уровня калия в сыворотке крови больных. Повышение общей активности ЩФ с увеличением относительного содержания костного изофермента. 3. Основным методом лечения при остеомах носа и околоносовых пазух является хирургический. 4. Неотложному удалению подлежат даже небольшие остеомы околоносовых пазух, локализующиеся в области естественных соустий и сопровождающиеся функциональными нарушениями со стороны носа. 5. При случайно выявленных «бессимптомных» остеомах показано наблюдение. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения работы и выводы диссертации обсуждались на совместных научнопрактических конференциях кафедры ЛОР-болезней Российского Университета дружбы народов, ЛОР-отделениий московских городских клинических больниц №67 и №4, консультативного центра при больнице и поликлинического ЛОР-отделения, на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов, на научнопрактической конференции в ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ. 7 ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, отражающих основное содержание работы, из них две в центральной печати. Список опубликованных работ приведен в конце автореферата диссертации. СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Текст диссертации изложен на 137 страницах ЭВМ; состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 203 библиографических источника, из них 167 отечественных и 36 зарубежных авторов. Цифровой материал исследования представлен 10 таблицами. Работа иллюстрирована 28 фотографиями и диаграммами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Наша работа основана на анализе результатов обследования и лечения 56 больных с остеомами носа и околоносовых пазух. (табл.1). Таблица 1 Распределение больных с остеомами носа и околоносовых пазух в зависимости от возраста и пола.(n=56) пол возраст в годах <20 21-30 31-40 41-50 51-60 всего 61-70 >70 мужской 3 9 9 5 9 2 1 38 женский 1 всего 4 3 12 3 12 2 7 4 13 3 5 2 3 18 56 Определенный интерес представляет топическая характеристика остеомы. Лобная пазуха была местом первичной локализации остеомы у 35(62%) больных. В клетках решетчатого лабиринта 8 опухоль локализовалась в 4(7%) наблюдениях, в верхнечелюстной пазухе – в 1(2%) в основной –в 2(4%), кости носа являлись местом исходной локализации в 1(2%) наблюдении. Распространенные остеомы, место исходной локализации которых определить не удалось – у 9(16%) больных, множественные –у 4(7%).(рис.1). распределение больных с остеомой носа и околоносовых пазух в лобная зависимости от исходной локализации 16 % верхнечелюстная пазуха 7% 62 % 7% 4% 2% решетчатый лабиринт 2% основная пазуха остеома, занимающая несколько пазух множественные кости носа Рис.1 Распределение больных с остеомой в зависимости от исходной локализации. Несмотря на то, что остеома растет медленно, она может достигать больших размеров. Вследствие давления она вызывает деструкцию окружающих тканей, может проникать в глазницу, полость носа, черепа. Признаки поражения глазницы и распространения остеомы в полость черепа отмечены нами у 14(25%) из 56 больных. (табл.2) Таблица 2 Распределение обследованных больных в зависимости от локализации и распространенности остеом околоносовых пазух(n=56) Распространение Исходное место опухоли Все го Лобная Решет чатый лабиринт Верхнечелю На другие пазухи Основ Верхне Решетчатую челюстную ную На глазницу В полость черепа В полость носа Лобн ую 35 5 4 - - 6 - - 4 3 2 2 4 - 1 1 1 - - 1 - - - - 9 стная пазуха Основная пазуха Всего 2 - - - - 1 - - 42 8 6 3 4 7 1 1 В 10(17,8%) наблюдениях при поступлении в клинику остеома занимала лобную пазуху и решетчатый лабиринт, его передние клетки. Нужно отметить, что в этих 10 наблюдениях установить, где первично возникла опухоль – в лобной или решетчатой пазухе, нам не удалось. Следовательно, не удалось достоверно определить направление ее роста. Можно лишь предполагать, что у 6(10,7%) больных опухоль в решетчатый лабиринт проникла из лобной пазухи, поскольку основная масса новообразования находилась в лобной пазухе. Основная пазуха оказалась местом развития остеомы лишь в 2 (3,7%) наблюдениях. В одном из этих наблюдений опухоль занимала более половины передне-нижней части основной пазухи и часть клеток решетчатого лабиринта. Во втором наблюдении новообразование выявлено случайно, на рентгенограмме носа и околоносовых пазух, выполненной по поводу острого воспаления верхнечелюстной пазухи после перенесенной ОРВИ. Тень костной плотности локализовалась в передне-нижнем углу пазухи. Диаметр тени около 1 см. Через год после выявления остеомы произведена контрольная рентгенография. Тень не изменилась, не увеличилась, каких-либо признаков воспалительного процесса как и симптомов остеомы не было. Учитывая это и возраст больной (72 года), ограничились наблюдением. В 5(8,9%) наблюдениях мы имели дело с гигантскими остеомами. У одного больного обе лобные пазухи, больше справа, клетки решетчатого лабиринта справа заняты опухолью, распространяющейся в полость орбиты, со смещением глазного яблока, в полость носа. Кроме того была смещена и задне-верхняя стенка лобной пазухи, деформированы надбровные дуги. Аналогичные поражения имели место и в 2 других наблюдениях, однако изменения локализовались в основном слева. Остеома занимала лобную пазуху, клетки решетчатого лабиринта, сзади доходила почти до основной пазухи, деформировала глазницу. 10 Многие авторы утверждают, что причиной остеомы может быть травма. Мы уделили внимание этому вопросу. Травма головы отмечена в анамнезе у 18 (32,1%) больных, причем 6(10,7%) из них сами считали, что причиной остеомы была травма, поскольку ее признаки выявились вскоре после перенесенной травмы (в период от 2 до 18 месяцев). В 7(12,5%) наблюдениях травма головы имела место намного раньше, чем появились первые признаки опухолевого поражения околоносовых пазух. У всех этих 7 больных промежуток между травмой и установкой диагноза остеомы превышал 5 лет. У 3(5,4%) больных остеома лобной пазухи выявлена через 20 лет после травмы. У 5 пациентов мы отметили сочетание травмы и воспалительного заболевания околоносовых пазух. Вероятно, травма играет роль стимулирующего агента «дремлющих» эмбриональных клеток к бластоматозному росту. В 25(44,6%) наблюдениях появлению (или, скорее, выявлению) остеом предшествовали хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух. Это были, как правило, гнойно-полипозные риносинуситы. Не исключено, что воспалительный процесс в пазухах возник вследствие остеомы. (табл.3) Таблица 3 Распределение больных с остеомой носа и околоносовых пазух в зависимости от исходной локализации и предшествующего воспаления околоносовых пазух или травмы.(n=56) Предшествовавшие Локализация новообразования Лобная пазуха Решетчатый лабиринт Верхнечелюстная пазуха Травмы Хронические воспалительные заболевания Травмы и воспаления 9 2 16 1 4 - Выявленные случайно, без травм и воспалительных заболеваний в анамнезе 6 1 - - - 1 Всего 35 4 1 11 Основная пазуха Остеома, распространяющаяся на несколько пазух. Гигантская остеома (исходная локализация не определена) Кости носа Множественные остеомы Всего 1 - 1 6 1 2 2 9 1 - 1 - 3 1 4 13 25 5 13 56 Между воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и остеомами можно проследить причинно-следственную связь. Скорее всего, остеома – это фактор, способствующий появлению вторичных воспалительных процессов, хотя можно предположить, что при хроническом воспалении меняется обмен веществ, что может служить пусковым моментом к возникновению новообразования.(табл.4) Таблица 4 Структура сопутствующих заболеваний в зависимости от локализации остеомы.(n=56) Локализация остеомы Сопутствующие заболевания Полипозный этмоидит Хронический риносинусит Мукоцеле Пиоцеле Лобная пазуха РешетВерхнечелюстная Основная чатый пазуха пазуха лабиринт Другие: гигантские, множественные, костей носа 2 Всего 3 1 - 1 7 12 - - - 6 18 1 1 - - - - 1 1 12 Кисты в/ч пазух Хронический тонзиллит Кохлеарный неврит Острые заболевания ЛОР-органов (острый синусит) Сахарный диабет Бронхолегочные заболевания Сердечнососудистые заболевания Кисты головного мозга Всего 8 6 2 1 - - - 9 8 2 - - - - 2 4 1 - 1 - 6 4 - - - - 4 5 3 - - - 8 8 2 - 1 - 11 1 - - 1 - 2 55 9 1 4 8 77 Гистологическое исследование удаленных остеом произведено у 40(71,4%) больных. В 5(8,9%) наблюдениях лишь констатировано наличие остеомы и нет детального описания гистологической структуры новообразования. (табл.5). Таблица 5 Распределение больных в зависимости от локализации и гистологической структуры остеомы.(n=35) локализация лобная пазуха решетчатый лабиринт верхнечелюстная пазуха основная пазуха гигантские (исходная локализация не определена) множественные кости носа всего гистологическая структура остеоидкомпактная спонгиозная остеома 8 10 1 всего смешанная 5 24 1 3 - - 4 - 1 1 - - 1 1 1 2 - - 3 1 1 12 17 1 5 1 1 35 13 По гистологической структуре выделяют компактные, спонгиозные и смешанные формы строения, а также остеоидостеомы. Мы сочли возможным выделить 2 вида строения смешанных остеом: дискомплексированный и слоистый. Наибольший удельный вес в гистологической структуре остеом околоносовых пазух принадлежит спонгиозной форме. (рис 2). У 11 из 18 больных с травмой в анамнезе она имела компактное строение. Возможно, травма способствует развитию компактной остеомы. Рис.2.Удельный вес гистологических структур остеом носа и околоносовых пазух. (%). Всем больным проводили клиническое обследование, включающее анамнез, осмотр (риноскопия – передняя и задняя) и специальные методы исследования. Заднюю риноскопию проводили с помощью фиброскопа. При осмотре мы обращали внимание на форму носа больного, изменения костей лицевого черепа, их деформацию. Передняя и задняя риноскопия в случае остеомы каких-либо дополнительных сведений, как правило, не давала. Выявленные изменения соответствовали тем, которые имеют место при хронических воспалительных заболеваниях. Рентгенографию околоносовых пазух в 2-х проекциях мы проводили всем нашим больным. Считаем, что данный метод остается основным и достаточно информативным. 14 Компьютерная томография произведена у 40 больных. Для проведения этого исследования мы применяли аппарат «Соматом-2» с минимальной толщиной среза и шириной шага, равной 2 мм. Диафаноскопия проведена нами 10 больным с острым гнойным воспалением верхнечелюстных пазух и у 5 – с хроническим полипозно-гнойным воспалением верхнечелюстной пазухи, а также 20 больным с остеомой лобной пазухи. В качестве источника света мы использовали эндоскопический осветитель ОС-150-01-М. Контрольная группа составила 15 практически здоровых людей. Остеома определяется в виде интенсивной тени на фоне светящейся пазухи. Односторонний хронический гнойный процесс ведет к менее интенсивному гомогенному затемнению пазухи; полипы дают негомогенную пятнистую тень. Ультразвуковая эхолокация применена нами у 10 больных с помощью аппарата «Краниоскоп 3-ЛОР». Остеома передней и задней стенок дополнительных сигналов не давала, относительно четкое изображение остеомы нам удалось получить лишь при локализации опухоли на межпазушной перегородке лобных пазух. МРТ мы применили только у 2 больных с кистами полушария головного мозга и таламической области в сочетании с остеомой пазухи для уточнения диагноза. Таким образом, основным методом исследования при остеомах околоносовых пазух и носа является рентгенография. Рентгенограммы в 2-х проекциях дают представление о локализации, границах и размерах опухоли. Как и при любом заболевании не теряют своей значимости сбор анамнеза, пальпация, наружный осмотр, эндоскопия. Диафаноскопия может дать ряд ценных сведений о состоянии околоносовых пазух; учитывая его простоту и доступность, рекомендуем метод исследования, как вспомогательный. Компьютерная томография играет важную роль для уточнения степени распространенности и вовлечения в процесс прилегающих 15 структур, дает возможность разработать оптимальный вариант лечения. В результате проведенных исследований мы смогли убедиться, что такие методы, как термография, ультразвуковая эхолокация, радионуклидная визуализация, а также ядерно-магнитно-резонансная томография в диагностике остеом околоносовых пазух имеют только вспомогательное значение. Основными признаками остеом околоносовых пазух являются головная боль и функциональные нарушения со стороны носа. Порядок появления симптомов зависит от исходной локализации и направления роста опухоли. Сравнительно рано проявляются опухоли, локализующиеся в области естественных соустий пазух. У 40 больных с остеомами головная боль локализовалась в области лба (71,4%) и была односторонней, у 10 пациентов (17,9%) боль иррадиировала в затылочную область. Односторонние гнойные выделения из носа имели место в 85% наблюдений; 3 больных отмечали ощущения онемения и покалывания кожи в области лба над пораженной пазухой. Нарушение носового дыхания, гипосмия, частые насморки отмечались преимущественно у больных с сопутствующими воспалительными процессами в околоносовых пазухах. Снижение обоняния носило респираторный характер, ни в одном из наблюдений мы не отметили эссенциальной гипо- или аносмии. По мере роста остеомы появлялась деформация лица, слезотечение, смещение и ограничение подвижности глазного яблока, диплопия, очаговая и общемозговая симптоматика. Нами предложена классификация остеом носа и околоносовых пазух, основанная на степени распространенности опухоли. Анатомическую область – нос мы поделили на три отдела: наружный нос, полость носа, околоносовые пазухи. Каждый отдел, в свою очередь, состоит из фрагментов. Наружный нос: правый костный, правый хрящевой, левый костный, левый хрящевой фрагменты. Полость носа: хрящевая и костная части носовой перегородки, дно полости носа, нижний носовой ход с нижней носовой раковиной, средний носовой ход со средней носовой раковиной, верхний носовой ход с верхней носовой раковиной, свод полости носа. Околоносовые пазухи: каждая из этих пазух – это отдельный фрагмент. 16 Определение степени распространенности остеом носа и околоносовых пазух. I ст – опухоль в пределах одного фрагмента, без разрушения кости. II ст – опухоль выходит за пределы фрагмента, но ограничена одним отделом (может занимать несколько фрагментов в пределах отдела) III cт – опухоль может разрушать кость, прилежащие структуры, занимает несколько отделов, но не выходит за пределы анатомической области. IV ст – опухоль разрушает прилегающие костные структуры, выходит за пределы носа, проникает в глазницу, носоглотку или полость черепа. Подавляющее большинство больных (43 чел.) осмотрено нами в I (48%) и IV (29%) степенях развития процесса, во II и III мы наблюдали 13 человек(23%). (рис.3). На основании определения и учета степени распространенности остеомы околоносовых пазух можно планировать лечение, определить объем вмешательства, прогнозировать результаты лечения, сопоставлять результаты лечения, полученные разными хирургами. Рис.3 Распределение больных распространенности остеомы. в зависимости от степени 17 Биохимическая характеристика некоторых форм обмена у больных с опухолями костной ткани до настоящего времени не изучена. В связи с этим нами были определены некоторые показатели белкового, углеводного и минерального обмена. Обследовано 20 больных с остеомой лобной пазухи (15), решетчатого лабиринта (4), верхнечелюстной пазухи (1). Больные были обследованы до операции по удалению остеомы и через 20 дней после нее, изучены 17 тестов, характеризующих различные стороны обмена. Всего произведено 680 биохимических исследований. (табл.6). В качестве контрольной группы были использованы показатели 15 практически здоровых людей. Таблица 6 Биохимические показатели сыворотки крови больных с остеомой до и после операции. 18 Вид исследования Норма Глюкоза ммоль/л До После операции операции Достовер ность между показател ями до и после операции 4,5±0,09 4,25±0,08 4,41±0,10 6 Мочевина ммоль/л 5,0±0,30 4,06±0,24 4,62±0,25 Р < 0.05* Билирубин 20.5±1,5 7.09±0.38 7.81±0.41 мкмоль/л Общий белок г/л 78,3±0,3 79,1±1,13 76,7±1,16 4 Альбумины г/л 43,2±0,3 45,2±0,8 44,5±0,75 5 С – реактивный 15,0±5 54±30 348±75 белок мг/л Аланинаминотранс 21,5±1,5 34,0±1,48 34,0±1,01 фераза ЕД/л Аспартатаминотра 27,3±1,5 26,0±1,34 26,0±0,9 нсфераза ЕД/л Лактатдегидрогена 245,3±1 261,0±13, 353,0±15, Р< 0.001 за ЕД/л 7,3 1 1 Щелочная 36,0±2,6 50,0±1,91 51,0±2,01 фосфотаза ЕД/Л 140±0,6 143,3±0,5 Натрий ммоль/л 7 4 140,0±0,8 Р<0.001 4,81±0,09 Калий ммоль/л 5,0±0,10 8 5,13±0,10 Р<0.02 2,5±0,02 2,43±0,02 Кальций ммоль/л 7 5 2,53±0,03 Железо мкмоль/л 20,8±2,3 22,2±0,43 20,6±0,43 Р<0.01 *Для статистической обработки полученных результатов мы применили параметрический метод анализа (t -критерий Стьюдента). 19 Показатели общего белка, альбумина, мочевины, глюкозы, билирубина, калия, кальция, натрия, фосфора, активность АЛТ, АСТ и ЩФ определяли на селективном анализаторе «Cormay multi» (Польша). Изоферментные спектры ЛДГ и ЩФ исследовали методом электрофореза в агаровом геле, соответственно 1% и 0,65% с последующей гистохимической окраской, специфической для каждого фермента, и оценивали денситометрически, выражая результаты в процентах.(табл.7) Таблица 7 Изоферментные спектры ЛГД и ЩФ и содержание молочной и пировиноградной кислот больных с остеомой до и после операции . № Вид исследования 1 Изоферменты ЛДГ в % ЛДГ-1 ЛДГ-2 ЛДГ-3 ЛДГ-4 Норма До операции После операции 35,3±0,75 34,0±0,72 33,6±0,68 50,1±0,71 50,4±1,02 48,1±0,92 11,6±0,67 12,2±0,75 14,1±0,71 2,4±0,28 2,5±0,36 2,9±0,35 0,6±0,13 0,8±0,23 1,3±0,17 ЛДГ-5 2 Изоферменты ЩФ в % Печеночный 70-100 59,8±0,81 Костный 0-30 40,2±68 Кишечный 0-30 0 3 Молочная кислота, ммоль/л 1,1-1,65 1,03-1,6 68,6±0,77 37,4±0,51 0 0,94-1,5 20 4 Пировиноградная кислота, ммоль/л 0,05-0,06 0,035-0,064 0,043-0,063 Анализируя результаты исследования сыворотки крови больных до и после удаления остеомы, мы отмечали определенные изменения биохимического статуса. (рис4). некоторые биохимические показатели сыворотки крови больных с остеомой до и после операции 400 мочевина 350 общий белок 300 250 лактатдегидро геназа 200 натрий 150 калий 100 железо 50 щелочная фосфотаза 0 норма до операции после операции Рис.4 Динамика изменений биохимических показателей сыворотки крови больных с остеомой . У больных с остеомой околоносовых пазух до операции наблюдалась тенденция к сохранению в пределах верхней границы, а в некоторых случаях и к увеличению содержания общего белка, вероятно за счет перераспределения в сторону острофазных белков(С-реактивного белка, α-2 глобулинов, гаптоглобина, церулоплазмина, ингибиторов протеаз); повышение общей активности ЩФ с увеличением относительного содержания костного 21 изофермента, изменения в минеральном обмене, заключающиеся в повышении содержания натрия и железа и снижении уровня калия. Активность ЛДГ и соотношение ее изоферментов, активность АЛТ и АСТ находились в пределах нормы. Не изменялось содержание молочной и пировиноградной кислот; содержание глюкозы, мочевины и билирубина также находились в пределах нормы. Нормальная общая активность и отсутствие изменений со стороны изоферментного спектра ЛДГ, АЛТ,АСТ и билирубина сыворотки крови больных с остеомой указывают на отсутствие патологии со стороны печени у этой группы обследованных больных. Исследование изоферментного спектра ЩФ дает возможность выяснить причину повышения общей активности этого фермента, т.к.повышение каждой из фракций указывает на патологию того органа, представителем которой она является. Таким образом повышение общей активности обусловлено увеличением содержания костного изофермента, источником которого может служить остеома. Вместе с тем уменьшение относительного содержания печеночной фракции свидетельствует об отсутствии патологии со стороны печени. Ни у одного из обследованных больных с остеомой в сыворотке крови не были обнаружены изоферменты, свойственные злокачественным опухолям, т.е. ЛДГ-5 фракция, плацентарноподобные изоформы и малоподвижная фракция ЩФ. Это подтверждает доброкачественную природу остеомы,что может быть использовано в дифференциальной диагностике. После удаления остеомы отмечено снижение содержания общего белка, причем в содержании альбуминов изменений не обнаружено. уменьшение относительного содержания костного изофермента ЩФ (рис.5) с сохранением повышенной общей активности фермента,что вероятно связано с процессами костной регенерации, как и выраженное повышение ЛДГ (на 35% по сравнению с дооперационным периодом) при нормальном соотношении ее изоферментов; нормализация показателей минерального обмена (снижение содержания натрия и железа, повышение содержания калия). Активность АЛТ и АСТ, а также 22 содержание молочной и пировиноградной кислот, глюкозы, мочевины и билирубина не изменялись и соответствовали норме. Вероятно, исследования показателей минерального и других видов обмена, могут иметь значение в дифференциальной диагностике остеом, злокачественных опухолей, гиперостозов и экзостозов, а возможно и для определения активности (скорости роста) самой остеомы. Рис.5 Изменения изоферментного спектра ЩФ сыворотки крови больных с остеомой Основным и единственным методом лечения при остеомах околоносовых пазух и носа является хирургический. Составляя план лечения мы учитывали величину, локализацию, скорость роста опухоли, влияние ее на функцию носа, а также возраст больного и сопутствующие заболевания. С учётом данной тактики из 56 больных было оперировано 40(71%) человек. Удельный вес 23 оперированных больных в зависимости от распространенности новообразования представлен на рис.6. степени При небольших остеомах, выявленных случайно, локализующихся вдали от выводных отверстий околоносовых пазух, не нарушающих функций носа, а также в пожилом возрасте больного мы ограничивались наблюдением с обязательным проведением контрольной рентгенографии 1 раз в год. При остеомах, вызывающих нарушение носового дыхания, частые насморки, выраженную головную боль, сопровождающихся хроническими воспалительными процессами, а также при больших размерах и склонности к ускоренному росту мы проводили хирургическое лечение сразу после выявления опухоли. неопериров анные 29% IV 9% I-II 42% III 20% Рис.6 Доля оперированных больных в зависимости от степени распространенности новообразования. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Мы применили только наружный доступ. Этот доступ обеспечивает широкий подход и позволяет радикально удалить опухоль. Виды хирургических вмешательств в зависимости от распространенности остеомы представлены в таблице 8. При новообразованиях, занимающих лобную пазуху и передние клетки решетчатого лабиринта фронтотомию дополняли боковой 24 ринотомией, что давало хороший доступ к передней группе клеток решетчатого лабиринта. Рассечение костей проводили с помощью ультразвукового дезинтегратора, а чаще – фрезы. Остеомы, занимающие передние группы клеток решетчатого лабиринта, удаляли, используя доступ по Денкеру. В качестве доступа при операции по поводу остеомы основной пазухи мы использовали операцию по Денкеру с мобилизацией и отведением в сторону перегородки носа. Опухоль удалена фрагментарно. В 3(7,5%) наблюдениях, при проникновении остеомы в полость черепа операции проводились совместно с нейрохирургами с последующей пластикой послеоперационного дефекта протакрилом. В 5(12,5%) случаях произведено одно из самых обширных хирургических вмешательств на околоносовых пазухах. Операцию с доступом по Муру без рассечения верхней губы с предварительной перевязкой наружной сонной артерии мы применяли при гигантских остеомах. Опухоль удаляли фрагментарно. Формировали носо-лобное соустье. Производили тампонаду послеоперационной раны по Микуличу с введением антибиотиков в рану. У 5(12,5%) больных при вскрытии лобной пазухи сформирован костно-надкостничный пластический лоскут. Создание такого лоскута позволяет избежать косметического дефекта. У 2(5%) больных передняя стенка пазухи была истончена, деформирована и частично разрушена. В этих случаях нам не удалось сформировать костно-надкостничный лоскут. У больных с вторичными полипозными риносинуситами мы предварительно или одномоментно производили и полипотомию. По экстренным показаниям была выполнена операция у больного с остеомой лобной пазухи, осложнившейся флегмоной орбиты. Также мы наблюдали в 1 случае субпериостальный абсцесс лобной области у больного после ранее проведенной фронтотомии по поводу остеомы с пластикой послеоперационного дефекта протакрилом. При реоперации была удалена пластинка размерами 3,5х3,5 см. 25 Дифференцированно решали и вопрос о создании носового соустья. У тех больных, у которых опухоль не сопровождалась вторичным воспалением и слизистая оболочка в области выводного протока пазухи оставалась нормальной, мы искусственного соустья не создавали. Рану зашивали наглухо. Оставляли в качестве дренажа тонкий подключичный катетер сроком от 2 до 5 дней. Таким образом выполнено 5 фронтотомий. Своевременно проведенное, с учетом всех показаний, хирургическое лечение остеом дает хорошие результаты. Рецидивы опухолей отмечаются крайне редко(5%). Причиной рецидива, как правило, является неполное удаление новообразования. Рецидив остеомы имел место лишь у 2 больных. Оба больных поступили к нам по поводу рецидива. У обоих опухоль локализовалась в лобной пазухе и была удалена по месту жительства нерадикально. Функциональные результаты хирургического лечения больных с остеомами носа и околоносовых пазух можно квалифицировать как хорошие. У больных с остеомой I и II степени распространенности после Таблица 8 Виды хирургических вмешательств в зависимости от распространенности новообразования (n=40). вид хирургического вмешательства фронтотомия фронтотомия расширенная (с мобилизацией боковой стенки носа) доступ по Денкеру доступ по Муру, расширенная операция (без рассечения решетч верхнечелюс тная пазуха с лобная атый пазуха 18 распростране лабирин нием в т полость носа локализация лобная пазуха и основная гигантски кости Всего решетчат е остеомы носа пазуха ый лабиринт - - - - - - - - 4 - - 1 - - - - 10 - - 10(25%) 18(45%) 1 - - - 6(15%) - - 5 - 5(12,5%) 26 верхней губы) V-образный разрез в области спинки носа всего 18 4 - 1 - 1 10 - 1 1(2,5%) 5 1 40 операции прекращалась головная боль, восстанавливалось носовое дыхание, деформации лица не было (55%). (табл.9). Наблюдается 20 больных без признаков рецидива в течение периода от 2 до 10лет. Таблица 9 Результаты лечения больных с остеомами носа и околоносовых пазух. (n=40). Результат лечения I Степень распространенности II III I Всего V Выздоровление (восстановление носового дыхания, прекращение головной боли, отсутствие деформаций лица) 13 9 - - 22(5 5%) Рецидив - 2 - - 2(5% ) Осложнения: Повышенная кровоточивость - - - 3 Атрофический ринит - - 11 5 Заращение носолобного соустья - - 3(7,5 %) 16(4 0%) 5(12, 5%) Флегмона орбиты - - 1 - Субпериостальный абсцесс лобной области - 1 - - Косметический дефект - - - 5 13 1 12 18 Всего 5 1(2,5 %) 1(2,5 %) 5(12, 5%) 55 2 Атрофический ринит, заращение носо-лобного соустья, косметический дефект развились после обширных хирургических вмешательств с удалением боковой стенки носа по поводу остеом III – IV степеней распространенности. Признаков продолжения 27 опухолевого роста удовлетворительные. у них нет. Результаты оценены как Очевидно, что прогноз и результаты лечения напрямую зависят как от степени распространенности, опухоли, так и от своевременности хирургического вмешательства. ВЫВОДЫ. 1. Возникновению и развитию остеом носа и околоносовых пазух, как правило, предшествуют механические травмы.(32,1%). 2. Остеома носа и околоносовых пазух, как правило, сопровождается воспалительными заболеваниями, на течение которых оказывает отрицательное воздействие наличие самой опухоли.(44,6%). 3. Хронические гнойные воспалительные процессы, сопутствующие остеомам ведут к орбитальным и внутричерепным осложнениям. (5,3%) 4. Наиболее информативным дополнительным методом исследования при диагностике остеом носа и околоносовых пазух является компьютерная томография. Однако в большинстве случаев диагноз можно поставить без применения дорогостоящих методов исследования на основании результатов рентгенографии и диафаноскопии. Магнитно-резонансная томография, термография, ультразвуковая эхолокация и радионуклидная диагностика при остеомах малоинформативны. 5. При остеомах ЛОР-органов выявлена тенденция к сохранению в пределах верхней границы нормы общего белка за счет перераспределения в сторону увеличения содержания белков острой фазы; а также тенденция к изменению в минеральном обмене, заключающемся в повышении содержания натрия и железа и снижении содержания уровня калия. Изменения функционального состояния печени характеризуются повышением общей активности ЩФ с увеличением относительного содержания костного изофермента, при этом уровень АЛТ, АСТ и билирубина остается в норме, что указывает на отсутствие патологии со стороны печени. 6. Лечение при остеомах носа и околоносовых пазух – хирургическое. При случайно выявленных «беcсимптомных» 28 остеомах оправдана выжидательная тактика. Показано наблюдение с обязательной рентгенографией не реже 1 раза в год. 7. Остеомы после хирургического вмешательства, произведенного радикально и по показаниям, рецидивируют крайне редко.(5%). Отдаленные результаты лечения отличаются высокой эффективностью. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Детальное описание клиники остеом носа и околоносовых пазух имеет значение в их ранней диагностике и в выборе тактики дальнейшего лечения. 2. Хирургическому удалению сразу после их выявления подлежат крупные остеомы и небольшие, в случае нарушения функции околоносовых пазух. 3. При выявлении «бессимптомных» остеом показано динамическое наблюдение с обязательной контрольной рентгенографией не реже 1 раза в год. 4. Для уточнения степени распространенности опухоли, целесообразно применять компьютерную томографию, как наиболее информативный дополнительный метод исследования. 5. При распространении процесса на соседние области необходимо использовать широкие наружные доступы хирургических вмешательств. 6. По мере возможности следует применять пластику с целью предупреждения косметического дефекта (при распространенности процесса в полость черепа) 7. Необходимо применять дифференцированный подход к решению вопроса о создании носового соустья. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Антонив В.Ф., Торопова И.А., Иванина Т.А., Мусатенко Л.Ю. Биохимический статус больных с остеомами околоносовых пазух.- Медицинская помощь.-2006.-№3.-С.26-28. 2. Торопова И.А. К вопросу об остеомах околоносовых пазух.Вестник оториноларингологии.Материалы Российской конференции оториноларингологов.- 2004.- С.106. 29 3. Торопова И.А. Клиника остеом околоносовых пазух.- Вестник РУДН.-2005.-№1(28).-С.95-97.
