Л.№5- Травматол.2013

Тема: Судебно-медицинская травматология
Повреждение – это нарушение анатомической структуры и функции органов,
тканей под воздействием внешних факторов. Нарушение структуры и функции
органов, тканей под воздействием внутренних факторов называется болезнью.
Повреждающие факторы могут быть в виде предметов (нож, топор, труба,
кирпич и т.д.), веществ (вода, песок, газы), явлений (электрический ток, высокая
температура, повышенное давление).
Всего различают четыре вида повреждающих факторов. Физический фактор
подразделяется на подвиды.
По действию повреждающих факторов различают простые (действует один
фактор) и комбинированные (действуют два и более факторов – например, травма
в салоне автомобиля с последующим возгоранием) повреждения.
По локализации различают изолированные (одна анатомическая часть тела или
один сегмент опорно-двигательного аппарата) и сочетанные (в двух и более
анатомических частях тела или сегментах опорно-двигательного аппарата , или
их сочетание).
По числу повреждений различают единичные (одно повреждение) и
множественные (два и более повреждений).
Единичные повреждения могут быть изолированными (колотая рана живота) и
сочетанными (колотая рана груди и живота). Множественные повреждения также
могут быть изолированными (ссадины лица) и сочетанными (ссадины лица и
груди).
Структура и функция органов, тканей всегда взаимосвязаны, поэтому
нарушение одной приводит к нарушению другой. Вместе с тем, условно
разливают преимущественно анатомические повреждения (на первый план
выходит нарушение структуры) и преимущественно функциональные
повреждения (более выражены функциональные нарушения).
Травма зависит от вида, числа и времени воздействия, организма (общая и
местная сопротивляемость), оказания медицинской помощи и факторов
окружающей среды. Вышеуказанное влияет на прижизненное течение
повреждения и его посмертные изменения.
Одним из важных вопросов является установление прижизненности
повреждений, то есть отличить повреждения причиненные при жизни от
полученных после смерти.
Самым частым видом повреждений являются механические повреждения. Они
составляют более половины случаев насильственной смерти и более 90% всех
телесных повреждений у живых лиц.
Обязательным условием причинения механических повреждений является
наличие движения, т.е. кинетической энергии. Выраженность механических
повреждений зависит от массы движущегося тела или предмета и скорости
движения. Чем они больше, тем серьезнее повреждения.
Механические повреждения разделяют на три группы. Из группы
повреждений, причиненных тупыми предметами с учетом особенностей
возникновения и исследования условно выделяют отдельно транспортную травму
и повреждения, полученные при падении с высоты. По этой же причине в группе
огнестрельных повреждений отдельно выделяют взрывную травму.
Различают первичные (приводят к смерти вскоре после травмы) и вторичные
(приводят к смерти через некоторое время после травмы) причины смерти.
Повреждения, несовместимые с жизнью – например: отрыв сердца,
размозжение головы, расчленение туловища.
Ушибы жизненно важных органов – это прежде всего ушиб головного мозга.
Шок – часто встречается сочетание травматического и геморрагического шока.
Острая массивная кровопотеря. В этих случаях трупные пятна скудные,
внутренние органы малокровны, под эндокардом левого желудочка сердца могут
быть полосчатые кровоизлияния (пятна Минакова).
Сдавление органов – эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематомы,
гемо -, пневмоторакс, тампонада сердца при гемоперикарде.
Эмболия – воздушная, жировая, тканевая, инородным телом.
Асфиксия – аспирация кровью при повреждении дыхательных путей.
Инфекционные осложнение – например: перитонит, остеомиелит с развитием
сепсиса.
Интоксикация – Синдром травматического токсикоза при массивных
повреждениях мышечной ткани, смерть наступает от острой почечной
недостаточности в результате токсического миоглобинурийного нефроза.
Самую большую группу механических повреждений составляют повреждения,
причиненные тупыми предметами. При этом подразумевается действие какойлибо поверхности. Даже при причинении раны, в отличии от острых повреждений
первичным является сдавление ткани, разъединение ткани является вторичным.
При острых повреждениях первичным является разъединение тканей.
Различают тупые предметы с ограниченной и широкой поверхностью. Данное
деление является условным и зависит от соотношения размеров ударной и
повреждающейся поверхностей. При превалировании ударяющейся поверхности
считаются предметы с широкой поверхностью, Если размеры повреждаемой
поверхности больше, чем ударная поверхность, считаются предметы с
ограниченной поверхностью.
При ударах предметом с ограниченной поверхностью форма и размеры
повреждения определяются в основном формой и размерами травмирующей
поверхности.
При ударах предметом с широкой поверхностью форма и размеры
повреждения зависят прежде всего от свойств поврежденной части тела.
Грань – плоская поверхность, ограниченная со всех сторон. Ребро – линия
схождения двух граней. Вершина – точка схождения трех и более граней, ребер.
В одном предмете могут быть свойства различных поверхностей. Например:
деревянная доска – ограниченная, широкая, двухгранным и трехгранным углами;
гантели – плоская, сферическая и цилиндрическая.
В зависимости от локализации зон воздействия и причинения повреждения
различают прямые (повреждение возникает в области воздействия) и непрямые
(повреждение возникает в другом месте). Например: Падение на ягодицы –
переломы костей таза (прямые повреждения), перелом костей основания черепа
(непрямые повреждение.). Непрямой массаж сердца – перелом грудины (прямое
повреждение), переломы ребер по боковым линиям (непрямые повреждения).
Различают 6 видов механизма действия тупых предметов.
Удар (или соударение) – одностороннее, кратковременное воздействие, могут
быть прямые и непрямые повреждения.
Сдавление – двухстороннее - центростремительное, относительно длительное
воздействие, могут быть прямые и непрямые повреждения. При этом роль одной
силы могут играть неподвижные предметы (сдавление между автомобилем и
стеной).
Растяжение – двухстороннее – центробежное, относительно длительное
воздействие. Более выражены непрямые повреждения.
Кручение – двухстороннее вращательное (по часовой стрелке и против
часовой стрелки), относительно длительное воздействие. Более выражены
непрямые повреждения. При растяжении и кручении роль одной силы могут
играть сила тяжести тела.
Трение – одностороннее, длительное воздействие под углом. Возникают
только прямые повреждения.
Сотрясение – при действии большой силы (падение с высоты, автомобильная
травма), характерны повреждения внутренних органов, особенно связочного
аппарата (корень легкого, брыжейка кишечника, связки печени и т.д.).
Отдельные виды преступлений имеют характерное расположение
повреждений. Например: овально-округлые кровоподтеки, полулунной формы
ссадины при удавлении руками на шее, при изнасиловании – на внутренней
поверхности бедер.
Каждый вид острых повреждений имеет свои характерные особенности.
В частности, резаные раны имеет ровные грая, острые концы. Дно раны
неодинаковой глубины. Оно более глубокое у входного конца или в ее середине.
На хрящах, надкостнице и губчатых костях режущий предмет может оставлять
след в виде щелевидных надрезов. На неровной поверхности (нос, скула, щека,
кисть) от однократного воздействия могут образоваться несколько ран,
расположенных на одной линии. При действии тупого лезвия с зазубринами
возникают раны с неровными краями с лоскутообразными надрезами,
прерывистое тонкое осаднение по краям, умеренно выраженные кровоизлияния в
стенках раны.
Колотые раны – имеют небольшой размер снаружи, раневой канал (слепой
или сквозной), стенки раны ровные, циркулярно или сегментарно осаднены.
Форма входного отверстия зависит от формы поперечного сечения клинка.
Незначительное наружное и обильное внутреннее кровотечение. На плоских
костях могут быть дырчатые переломы, где дефект наружной пластинки кости
повторяет форму и размер поперечного сечения клинка.
Колото-резаные раны – комбинация вышеуказанных двух видов ран. При
действии предмета с односторонней заточкой один конец раны острый, другой –
закруглен, «П»- образный. При действии предмета с двухсторонней заточкой оба
конца раны острые.
Рубящие предметы – имеют более или менее острое лезвие и сравнительно
большую массу. При ударе лезвие рассекает ткани, а боковая часть топора
раздвигает края и стенки раны. Если лезвие топора острое, края раны ровные, без
осаднения. Если лезвие топора тупое, края раны зазубрены, мелкофестончатые.
При прямом ударе – рана щелевидной формы. При ударе под острым углом –
рана дугообразная. По мере приближения к дну раны признаки размозжения
ткани более явные. Концы раны зависят от характера погружения лезвия топора.
Очень часто наблюдаются повреждения костей.
При повреждениях острыми предметами могут возникнуть повреждения на
теле жертвы, характерные для самообороны. Они чаще располагаются на
предплечьях, кистях рук.
Нередко в распоряжение эксперта предоставляется возможное орудие
преступления, изъятое с места происшествия. В этих случаях эксперт исследует
орудие (нож, топор), сопоставляет его повреждениями на трупе. В некоторых
случаях проводятся экспериментальные повреждения на одежде, воске.
В отдельных случаях проводится следственный эксперимент для решения
вопроса о возможности причинения повреждения в конкретных обстоятельствах.