П Р И К А З - Областная клиническая больница

ГОСУДАРСВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
П Р И К А З
«25» января 2012 г
№ 29
Об организации деятельности
по клинической экспертизе
летальных исходов в ГБУЗВО «ОКБ»
В целях соблюдения стандартов качества оказания медицинской помощи
населению, профилактики дефектов ее оказания, повышения квалификации
персонала больницы, усиления контроля качества медицинской помощи в ОКБ,
во исполнение статьи 67 "Проведение патологоанатомических вскрытий",
Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", приказа Минздравмедпрома РФ N 82 от
29.04.1994 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий", приказа
МЗ РФ и Федерального ФОМС N 363/77 от 24.10.1996 "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению РФ" п р и к а з ы в а ю:
1.
Утвердить Порядок организации деятельности по клинической
экспертизе летальных исходов в Государственном бюджетном
учреждении здравоохранения Владимирской области «Областная
клиническая больница» (далее – ГБУЗВО «ОКБ»),
согласно
приложению 1.
2.
Утвердить комиссию по исследованию летальных исходов в
ГБУЗВО «ОКБ» в составе, согласно приложению 2.
3.
Утвердить Положение о комиссии по исследованию летальных
исходов (далее – КИЛИ) в ГБУЗВО «ОКБ», согласно приложению 3.
4.
Утвердить Положение о клинико-анатомических конференциях
(далее – КАК) в ГБУЗВО «ОКБ», согласно приложению 4.
5.
Утвердить форму «Карты разбора истории болезни» (приложение
№ 3) и «Карты рецензента», согласно приложению 5.
6.
Считать утратившим силу приказ ОКБ от 19.01.2011 г. №15 «Об
организации деятельности по клинической экспертизе летальных
исходов в ОКБ».
7.
Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
Подгорнова Д.В. заместителя главного врача.
Директор ОКБ
И.А.Одинцова
Приложение 1
к приказу № 29
от «25» 01 2012г.
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ЛЕТАЛЬНЫХ
ИСХОДОВ В ГБУЗВО «ОКБ»
1. Настоящий Порядок предназначен для организации деятельности по
клинической экспертизе летальных исходов в ГБУЗВО «ОКБ».
2. Клиническая экспертиза летальных исходов проводится с целью изучения
своевременности и правильности лечебно-диагностических мероприятий
на всех этапах заболевания, выявления дефектов и ошибок в диагностике
и лечении пациента, установления причин допущенных дефектов в
диагностике и лечении умершего.
3. Для проведения клинической экспертизы летальных исходов в больнице
создается Комиссия по исследованию летальных исходов (далее – КИЛИ).
Структура КИЛИ является профильной (хирургической, терапевтической,
поликлинической и акушерско-гинекологической) и утверждается
приказом директора ГБУЗВО «ОКБ».
4. Председателями профильных КИЛИ являются заместители главного
врача, ответственные за организацию лечебно-диагностической работы.
5. Секретарями профильных КИЛИ являются врачи из числа наиболее
опытных клиницистов.
6. Постоянные члены КИЛИ – заведующие профильными отделениями.
7. Заседания КИЛИ проводятся в соответствии с планом-графиком,
утвержденным главным врачом ГБУЗВО «ОКБ». Внеплановые заседания
проводятся по решению председателя КИЛИ, согласованному с главным
врачом ГБУЗВО «ОКБ».
8. Решение КИЛИ считается принятым, если его поддержало большинство
членов КИЛИ из числа присутствующих на заседании. Решение КИЛИ
вносится в первичные медицинские документы
в виде клиникоанатомического эпикриза.
9. По итогам каждого заседания КИЛИ заполняется Журнал учета КИЛИ и
выписка из него, предоставляемая заместителю главного врача по КЭР,
председателю врачебной комиссии.
10. По решению КИЛИ случай летального исхода может быть представлен
для дальнейшего анализа на Клинико-анатомическую конференцию (далее
- КАК) или Лечебно-контрольную комиссию (далее - ЛКК).
11. На КАК представляются случаи летальных исходов, представляющей
научно-практический интерес,
11.1. клинико-анатомические конференции проводятся в соответствии с
планом-графиком, утвержденным главным врачом ГБУЗВО
«ОКБ».
11.2. случай летального исхода может быть представлен по решению
КИЛИ на профильные или общебольничную клиникоанатомические конференции.
11.3. непосредственное
руководство
заседанием
клиникоанатомической конференции
осуществляется двумя сопредседателями: главным врачом или его заместителем,
ответственным за организацию лечебно-диагностической работы
по профилю рассматриваемой патологии, и заведующим патологоанатомическим отделением.
11.4. проведение клинико-анатомической конференции отражается в
протоколе конференции в журнале КАК.
12. На ЛКК представляются случаи летальных исходов при наличии
диагностических ошибок 3 категории, возникновении витально-опасных
осложнений
лечебно-диагностических
мероприятий,
выявлении
ятрогенных осложнений, в случаях внутрибольничного инфицирования и
при наличии жалоб родственников умершего.
12.1. лечебно-контрольные комиссии проводятся по решению клиникоэкспертной (врачебной) комиссии ГБУЗВО «ОКБ»
12.2. проведение ЛКК регламентируется приказом директора ГБУЗВО
«ОКБ»
12.3. председателем ЛКК является главный врач ГБУЗВО «ОКБ»
12.4. решение ЛКК принимается простым большинством голосов,
заносится в протокол заседания ЛКК в "Журнале ЛКК"
Приложение 2
к приказу № 29
от «25» 01 2012г.
Состав профильных комиссий по исследованию летальных исходов (КИЛИ)
1. Хирургическая КИЛИ
Председатель: Фридман В.Л.., заместитель главного врача по медицинской
части (хирургическая служба)
Секретарь КИЛИ: Гоголицина А.М. - заведующая офтальмологическим
отделением
Члены КИЛИ:
Малашенко П.А. - заведующий хирургическим отделением
Стариков П.А. - заведующий хирургическим торакальным отделением
Никитин Н.Г. - заведующий нейрохирургическим отделением
Аникин С.А. - заведующий отделением сосудистой хирургии
Басуров Д.В. – заведующий колопроктологическим отделением
Данилин А.П. – заведующий урологическим отделением
Адаменко А.Н. - заведующий травматолого-ортопедическим отделением
Волков С.В. – заведующий отоларингологическим отделением
Назаров С.С. - заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии
Щанников А.В. – заведующий патологоанатомическим отделением
2. Терапевтическая КИЛИ
Председатель: Кулюткин В.А., заместитель главного врача по медицинской
части (терапевтическая служба).
Секретарь: Крюкова Е.В. – заведующая кардиологическим отделением
Члены КИЛИ:
Кудрявцева С.В. – заведующая отделением для больных с ОНМК
Игошин В.Ю. – заведующий пульмологическим отделением
Васильева О.В. –заведующая отделением гастроэнтерологии и гепатологии
Пульчев П.В. – заведующий неврологическим отделением
Никуленкова Н.Е. – заведующая ревматологическим отделением
Алтуфьев С.Д. – и.о. заведующего гематологическим отделением
Сагирова С.С. - заведующая эндокринологическим отделением
Шергина Н.В. – заведующая нефрологическим отделением
Щанников А.В. – заведующий патологоанатомическим отделением
3. Акушерско-гинекологическая КИЛИ
Председатель: Лекишвили Н.В., заместитель главного врача по медицинской
части (акушерско-гинекологической служба)
Секретарь: Крылов М.В. – врач акушер-гинеколог
Члены КИЛИ:
Казанцева Н.А. – заведующая акушерским отделением патологии №1
Денисова Н.М. - заведующая акушерским отделением патологии №2
Сахарова О.Е. - заведующая акушерским физиологическим отделением
4. Поликлиническая КИЛИ
Председатель: Власова И.Е. – заведующая поликлиникой;
Секретарь: Булко В.С.- врач терапевт участковый
Члены КИЛИ:
Королева Г.К. – врач терапевт участковый
Плетнева Л.В. – врач терапевт участковый
Щанников А.В. – заведующий патологоанатомическим отделением
Приложение 3
к приказу № 29
от «25» 01 2012г.
ПОЛОЖЕНИЕ О КОМИССИИ
ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)
1. Общие положения
1.1. Комиссия по исследованию летальных исходов (КИЛИ) создается в
ОКБ в соответствии с приказом директора ГБУЗВО «ОКБ» «Об
организации деятельности по клинической экспертизе летальных
исходов.
1.2. КИЛИ является экспертным органом ГБУЗВО «ОКБ». Ее состав и
порядок организации деятельности утверждается директором ГБУЗВО
«ОКБ».
1.3. Экспертизе подлежат все случаи летальных исходов в ГБУЗВО
«ОКБ».
1.4. При комиссионном рассмотрении и проведении экспертной оценки
работы специалистов или подразделений присутствие проверяемых
лиц и руководителей подразделений обязательно.
2. Задачи
2.1. Изучение своевременности и правильности лечебно-диагностических
мероприятий на всех этапах заболевания, соблюдения медицинских
стандартов качества оказания медицинской помощи.
2.2. Выявление дефектов и ошибок в диагностике и лечении пациентов.
2.3. Установление причин допущенных дефектов в диагностике и лечении
умершего.
3. Структура и организация работы КИЛИ
3.1. Структура КИЛИ ГБУЗВО «ОКБ» утверждается директором
больницы и является профильной: хирургической, терапевтической,
поликлинической и акушерско-гинекологической
3.2. Состав КИЛИ утверждается приказом директора. В него входят:
3.2.1. Председатель – заместитель главного врача ответственный за
организацию лечебно-диагностической работы, заведующая
поликлиникой.
3.2.2. Секретарь (постоянный) – из числа наиболее опытных
клиницистов.
3.2.3. Постоянные члены КИЛИ – заведующие профильными
отделениями.
3.2.4. Непостоянные члены КИЛИ – лечащие врачи и рецензенты по
обсуждаемым случаям, консультанты, работники параклинических
служб – привлекаются председателем КИЛИ для анализа
конкретных случаев.
3.3. Функции председателя КИЛИ:
3.3.1. Назначать внешнего (для данного отделения) рецензента случая
летального исхода.
3.3.2. Организовать привлечение дополнительных специалистов при
необходимости их участия в исследовании конкретных случаев
летальных исходов.
3.3.3. Информировать
членов
КИЛИ
о
мерах,
принятых
администрацией
ГБУЗВО «ОКБ» на основании материалов
предыдущего заседания КИЛИ
3.4. Секретарь КИЛИ обязан:
3.4.1. своевременно оповещать участников КИЛИ о времени ее
работы.
3.4.2. передавать истории болезни умерших для анализа не позднее,
чем за 10 дней до заседания комиссии, заведующим отделениями, в
которых умерли пациенты для оформления “Карты разбора истории
болезни” (приложение № 3).
3.4.3. передавать истории болезни умерших с заполненной “Картой
разбора истории болезни” для анализа не позднее, чем за неделю до
заседания комиссии, внешнему (для данного отделения) рецензенту
для оформления “Карты рецензента” (приложение № 4).
3.4.4. вести протокол заседания, Журнал учета КИЛИ, по результатам
заседания КИЛИ и контролировать правильность оформления “Карты
разбора истории болезни”, “Карты рецензента” .
3.5. Постоянные члены КИЛИ – заведующие профильными отделениями
обязаны проводить разбор случаев смерти в отделениях с
заполнением “Карты разбора истории болезни” в течение 3-х дней
после получения истории болезни от секретаря КИЛИ для передачи ее
рецензенту.
3.6. Изучению на КИЛИ подлежат:
3.6.1. все случаи летального исхода в стационаре при проведении
патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования.
3.6.2. случаи летального исхода на дому, если поликлиникой
оформлялось направление труппа на патолого-анатомическое или
судебно-медицинское исследование.
3.6.3. случаи летального исхода в других ЛПУ, если при проведении
КИЛИ в других учреждениях были выявлены дефекты ведения
больных в ОКБ.
3.7. На заседание КИЛИ докладывают последовательно: лечащий врач,
патологоанатом, рецензент.
3.8. Порядок принятия решения КИЛИ:
3.8.1. при совпадении точки зрения рецензента и патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения,
при отсутствии у членов КИЛИ аргументированных возражений
обсуждение случая завершается оформлением принятого решения в
журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
3.8.2. при наличии научно-практического интереса, выявленного в
результате исследования летального исхода, случай может быть
представлен на клинико-анатомическую конференцию.
3.8.3. при несовпадении точки зрения рецензента и патологоанатомического отделения и наличии аргументированных возражений
членов КИЛИ могут иметь место следующие варианты действия:
- более детальное изучение клинических и патолого-анатомических
материалов проводится на этом же заседании КИЛИ, а в случае
достижения согласия решение фиксируется в журнале КИЛИ и
клинико-анатомическом эпикризе.
- спорный случай передается на повторное изучение в патологоанатомическое отделение и вновь рассматривается на следующем
заседании КИЛИ.
- рассмотрение всех материалов переносится на лечебноконтрольную комиссию.
3.9. При выявлении диагностических ошибок 3 категории, возникновении
витально-опасных
осложнений
лечебно-диагностических
мероприятий, выявлении ятрогенных осложнений, в случаях
внутрибольничного инфицирования и при наличии жалоб
родственников умершего случай должен быть рассмотрен на ЛКК.
3.10. При выявлении в процессе рецензирования дефектов, врачебных
ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и
повлекших за собой снижение качества и эффективности
медицинской помощи, приведших к смерти больного, допущенных на
этапе оказания медицинской помощи до госпитализации или
обращения в ОКБ, информируются (письменно) главные специалисты
(по направлениям) ДЗАВО и руководители тех учреждений, где были
совершены ошибки.
4. Учет и отчетность
4.1. В медицинскую карту стационарного больного вклеиваются “Карта
разбора случая летального исхода”, “Карта рецензента”.
4.2. В журнале КИЛИ фиксируются: дата заседания, состав участников по
каждому случаю летального исхода, паспортные данные умершего,
номер истории болезни, диагноз, заключение протокола вскрытия,
выступления докладчиков, рецензентов, членов КИЛИ, заключение
КИЛИ.
4.3. Заместителю главного врача по КЭР, председателю клиникоэкспертной (врачебной) комиссии предоставляется выписка из журнала
КИЛИ после каждого заседания с указанием даты заседания, числа
участников, паспортных данных умершего, номера истории болезни,
окончательного диагноза и выводов КИЛИ в срок до 15 числа,
следующего за отчетным периодом месяца.
4.4. Отчет о работе КИЛИ предоставляется ежеквартально и в конце года с
регистрацией числа проведенных заседаний, даты их проведения,
количества разобранных случаев, их характеристикой, выводов КИЛИ
и их анализа.
4.5. При направлении случая летального исхода на ЛКК председатели
КИЛИ вносят свои предложения по назначению докладчиков и
оппонентов заместителю главного врача по клинико-экспертной работе
в письменном виде (служебная записка).
4.6. Журналы КИЛИ заполняются с начала календарного года.
4.7. Журналы КИЛИ хранятся в течение 3-х лет в кабинете председателя
КИЛИ, далее сдаются в архив, где они хранятся в соответствии со
сроками хранения первичной медицинской документации.
5. Права
5.1. Председателю КИЛИ рецензентов для анализа историй болезни
умерших в других отделениях из числа наиболее опытных сотрудников
своих отделений.
5.2. Комиссия по исследованию летальных исходов имеет право направлять
материалы исследования на повторный анализ в патологоанатомическое отделением в спорных случаях при отсутствии согласия
сторон или рекомендовать рассмотрение материалов исследования на
ЛКК, клинико-анатомических конференциях.
6. Ответственность
КИЛИ несет ответственность за достоверность, обоснованность и
объективность результатов
проводимой экспертизы в порядке,
установленном действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение 4
к приказу № 29
от «25» 01 2012г.
ПОЛОЖЕНИЕ
О КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
1. Общие положения
1.1. Клинико-анатомические конференции проводятся в ГБУЗВО «ОКБ» в
соответствии с приказом директора больницы «Об организации
деятельности по клинической экспертизе летальных исходов в ОКБ».
1.2. КАК является экспертным органом ГБУЗВО «ОКБ». Порядок ее
организации и проведения утверждается директором ГБУЗВО «ОКБ».
1.3. На
клинико-патологоанатомических
конференциях
обязаны
присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического
учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических
учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении
больного на предыдущих этапах.
1.4. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании
материалов, выводов и предложений клинико-анатомических
конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по
предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных
в организации и оказании медицинской помощи больным.
2. Задачи
2.1. Повышение квалификации врачей лечебно-профилактических
учреждений и улучшение качества клинической диагностики и
лечения больных путем совместного обсуждения и анализа
клинических и секционных данных.
2.2. Выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на
всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного
характера, выявление недостатков в работе параклинических служб.
3. Структура и организация работы
3.1. Для
обсуждения на клинико-анатомические конференции
представляются:
3.1.1. случаи летального исхода, представляющие научный и
практический интерес для широкого круга врачей клиницистов
ОКБ, вне зависимости от того, насколько правильно это
заболевание было диагностировано при жизни;
3.1.2. проблемы, касающиеся наиболее актуальных для ГБУЗВО
«ОКБ» вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти, при
определенных нозоологических формах (т.е. конференции должны
иметь преимущественно тематический характер);
3.1.3. из случаев ошибочной прижизненной диагностики - случаи с
наиболее систематически повторяющимися (типичными для
ГБУЗВО «ОКБ») дефектами диагностики, спорные случаи,
оставшиеся недостаточно ясными после обсуждения на заседаниях
КИЛИ;
3.1.4. обобщенные за определенный временной период материалы по
актуальным проблемам ургентной патологии, установленных при
патолого-анатомическом исследовании;
3.2. Клинико-анатомические конференции могут быть профильными
(терапевтическими, хирургическими и др.) и общебольничными.
3.3. Клинико-патологоанатомические конференции проводятся по плану,
утвержденному директором ГБУЗВО «ОКБ».
3.4. Профильные КАК проводятся 4 раза в год по каждому профилю.
3.5. Общебольничные КАК проводятся 2 раза в год.
3.6. Повестка профильных КАК определяется по решению профильных
КИЛИ, общебольничных КАК - по решению ВК ГБУЗВО «ОКБ».
3.7. Одна из общебольничных конференций должна быть посвящена
анализу деятельности патолого-анатомического отделения за
предшествовавший год с обсуждением сводных данных о больничной
летальности и анализом качества клинической диагностики и дефектов
медицинской помощи на всех этапах лечения пациентов.
3.8. Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить
категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов,
руководствуясь при этом следующими положениями:
3.8.1. I - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в
данном лечебно-профилактическом установление правильного
диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного,
распространенности патологического процесса, кратковременности
пребывания больного в данном учреждении.
3.8.2. II - заболевание не было распознано в данном лечебном
учреждении в связи с недостатками в обследовании больного,
отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом
следует учитывать, что правильная диагностика не оказала бы
решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз
мог и должен был быть поставлен;
3.8.3. III - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную
врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном
исходе.
3.8.4. При выявлении I-й категория расхождения диагнозов
информируются
(письменно)
главные
специалисты
(по
направлениям) ДЗО и руководители тех учреждений, где были
совершены ошибки.
3.9. Повестка дня КАК определяется совместно заместителями главного
врача, ответственными за организацию лечебно-диагностической
работы, и заведующим патолого-анатомическим отделением,
утверждается главным врачом ГБУЗВО «ОКБ» и доводится до
сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее, чем за
семь дней до дня проведения конференции.
3.10.
Непосредственное
руководство
заседанием
клиникоанатомической
конференции
осуществляется
двумя
сопредседателями: главным врачом или его заместителем,
ответственным за организацию лечебно-диагностической работы, и
заведующим патолого-анатомическим отделением.
3.11.
Клиническая часть обсуждаемого материала докладывается
лечащими врачами.
3.12.
Патолого-анатомические данные докладываются врачомпатологоанатомом, производившим данное вскрытие.
3.13.
Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных
в данной проблеме
врачей-клиницистов по предложению
заместителей главного врача, ответственных за организацию лечебнодиагностической работы, представляет свое суждение о течении
болезни, своевременности и полноценности ее диагностики,
адекватности лечения, качестве медицинской документации,
представляет обзора современной литературы по анализируемой
проблеме.
4. Учет и отчетность
4.1. Доклады должны быть подготовлены в письменном виде.
4.2. Протокол конференции ведется секретарем профильной КИЛИ в
журнале регистрации КАК.
4.3. По завершении заседания конференции ее протокол визируется
сопредседателями.
4.4. Журнал регистрации клинико-анатомических конференций и
представленные доклады (тезисы) хранятся у заведующего патологоанатомическим отделением в течение 3-х лет, далее сдаются в архив,
где они хранятся в соответствии со сроками хранения первичной
медицинской документации.
4.5. Секретарь профильной КИЛИ вносит запись в историю болезни
умершего о результатах проведенной КАК.
4.6. Заведующий патолого-анатомическим отделением предоставляет
заместителю главного врача по экспертной работе отчет о
проведенных конференциях по итогам года.
Приложение 5
к приказу № 29
от «25» 01 2012г.
КАРТА РАЗБОРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ)
УМЕРШЕГО
№ истории болезни _________________________________________________
ФИО _____________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Дата смерти _____________________
Диагноз при поступлении (взятии на амбулаторное наблюдение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Патолого-анатомический диагноз______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
«___»___________________ 200_ г. проведен
разбор данного случая
летального исхода в отделении _______________________________________
Заключение: (отразить время постановки диагноза, обоснование диагноза,
адекватность лечения, адекватность хирургической тактики, ранние и
поздние послеоперационные осложнения, допущенные ошибки, недостатки
ведения медицинской документации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
Рецензент ____________________________________________/ ___________/.
Дата:
КАРТА РЕЦЕНЗЕНТА
Стандартная карта рецензента КИЛИ
ОКБ
№ протокола разбора
Дата разбора
Ф.И.О.
№ и/б
№ протокола вскрытия
Отделение
Лечащий врач
Поликлиника
Дата поступления
Дата смерти
Койко-дней
Дата установления клинического диагноза в стационаре
_______________________________
Дата установления заключительного диагноза
_________________________________________
1. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов:
Расхождением считается несовпадение основного, фонового, одного из
конкурирующих или сочетанных заболеваний (если имеет место
комбинированное основное заболевание) по нозологии, локализации
патологического процесса, а также поздняя диагностика.
Диагноз основного заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
СОВПАДЕНИЕ/РАСХОЖДЕНИЕ категория ошибки / __ /
Смертельное осложнение:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
СОВПАДЕНИЕ/РАСХОЖДЕНИЕ категория ошибки / __ /
Основные дефекты ведения больного и клинические ошибки диагностики
№
№
Вид дефекта
1 Неполноценный сбор анамнеза
2 Несвоевременность обследования
3 Недостаточность обследования
Наличие Категор
Дефекта
ия
(ДА/НЕТ) ошибки
(I,II,III)
Причина
ошибки
(А\Б)
4 Неправильная оценка клинических
данных
5 Ошибка аппаратного исследования
А. Ошибка ЭКГ
Б. Ошибка УЗИ
В. Ошибка эндоскопии
Г. Ошибка рентгенолога
Д. Ошибка радиоизотопного анализа
Е. Ошибка другого аппаратного
анализа
Ж. Ошибка клинической лаборатории
6 Неправильная оценка параклинических
исследований
7 Осложнения диагностического
процесса
8 Несвоевременность лечения
9 Неадекватность выбора лечения
10 Осложнения лечебных пособий
11 Дефекты техники лечебных пособий
12 Дефекты диагностики и лечения
осложнений диагностических лечебных
мероприятий
13 Дефекты медицинской документации
А. Оформление титульного листа
Б. Информативность дневниковых
записей
В. Отсутствие плана обследования и
лечения
Г. Отсутствие и неинформативность
записей зав. отделением
Д. Отсутствие этапных эпикризов
Е. Отсутствие предоперационной
концепции
И. Дефекты записей консультантов
К. Дефекты документации
инструментального обследования
14 Тяжесть состояния больного
15 Кратковременность пребывания в
стационаре
16 Объективная невозможность
диагностики иной причины
17 Отсутствие необходимых условий
диагностики (аппаратуры, методик и
др.)
А
А
А
А
18 Неправильное построение диагноза
19 Другие причины и сочетанные ошибки
Классификация причин расхождения клинического и
патологоанатомического диагнозов, клинических ошибок диагностики.
(Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г.)
I.
II.
III.
Диагностика в данном стационаре невозможна по объективной
причине. Шифры с 14 по 17
Диагностика возможна, но ошибка диагностики не повлияла на
судьбу больного
Диагностика возможна, ошибка диагностики привела к
неправильному лечению и определила летальный исход
Причины ошибок:
А. Объективные причины:
- Кратковременное пребывание (до 3 суток, однако решается в
зависимости от конкретного заболевания и обстоятельств летального
исхода);
- Тяжесть состояния больного (обследование больного невозможно из-за
риска летального исхода);
- Трудность диагностики (проведены все возможные и необходимые
исследования)
Б. Субъективные причины:
- Недостаточное обследование;
- Недоучет анамнестических данных;
- Недоучет и недооценка данных лабораторных, рентгенологических и
других дополнительных методов исследования;
- Недоучет и переоценка данных консультантов
- Неправильное построение и оформление диагноза
Краткое заключение рецензента
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________
Рецензент
________________________________________________________________
_
Дата _________________ Подпись _____________________________
Заключение и рекомендации КИЛИ
1. Данный случай представляет научно-практический интерес и должен
быть представлен на клинико-анатомическую конференцию.
2. Спорный случай передается на повторное изучение в патологоанатомическое отделение и вновь рассматривается на следующем
заседании КИЛИ.
3. Рассмотрение всех материалов переносится на лечебно-контрольную
комиссию.
4. Данный случай разбору не подлежит.
Председатель КИЛИ
Секретарь КИЛИ
Исполнитель:
Заместитель главного Подгорнов Д.В.
врача
Завизировано:
Главный врач
Рябова Э.Н.
С приказом ознакомлены:
Заместитель главного
врача
Заместитель главного
врача
Заместитель главного
врача
Зав. поликлиникой
Фридман В.Л.
Зав. ОМО
Прескенис А.И.
Кулюткин В.А.
Лекишвили Н.В.
Власова И.Е.