Паспортная часть: ФИО: ####### Возраст: 67 лет. Место жительства

Паспортная часть:
ФИО: #######
Возраст: 67 лет.
Место жительства: г. Москва.
Место работы: пенсионер.
Инвалидность: нет.
Дата поступления: 21.10.10 14:30.
Жалобы:
– периодически возникающий длительный влажный кашель, больше утром, с
выделением умеренного количества сероватой, желтоватой или зеленоватой
мокроты;
– одышку и чувство удушья, периодически возникающие при умеренной
физической нагрузке (подъем по лестнице на один этаж или менее),
сопровождающиеся резкой слабостью, чувством тяжести в левом подреберье,
проходящие после нескольких минут покоя в лежачем положении;
– отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру, уменьшающиеся после ночного
сна с приподнятыми нижними конечностями;
– периодически возникающее чувство тяжести в правом подреберье, не
связанное с приемом пищи.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 56-57 летнего возраста, когда после переохлаждения
и ОРЗ возник длительный кашель с выделением умеренных количеств
желтоватой мокроты, приступ сильной одышки при физической нагрузке,
сопровождающийся слабостью, подъемом систолического АД до 200 мм рт.
ст. Был госпитализирован, поставлен диагноз астматического бронхита. 3-4
года назад возникли и стали быстро нарастать отеки на ногах,
госпитализирован, диагноз – сердечно-легочная недостаточность. Терапия:
беродуал, карведилол, престариум, препараты принимал нерегулярно.
Периодически приступы повышения АД, САД до 170-200 мм рт.ст.
Последние годы приступы одышки, сопровождающиеся резкой слабостью,
потерей равновесия, ощущением тяжести в левом подреберье, возникают при
подъеме по лестнице на несколько ступенек. В августе 2010 г. после
незначительной
физической
нагрузки
возник
приступ
одышки,
сопровождавшейся нарушением сознания, субфебрильной лихорадкой,
подъемом САД до 200 мм рт.ст. Настоящему обострению предшествовало
простудное заболевание, лихорадка, озноб, кашель. К врачу не обращался,
лечился самостоятельно. Затем быстро возникли и стали нарастать отеки на
ногах, появилась одышка, лихорадка до 39-40, подъем САД до 200 мм.рт.ст.
Госпитализирован бригадой СМП.
Anamnesis vitae:
Рос и развивался нормально. Получил высшее образование, инженер.
Занимался спортом. Работал инженером, научным работником, охранником,
строителем. Курение “с молодости“, до 2,5 пачек в день. Прием алкоголя
(водка, пиво). Диеты не соблюдает.
Перенесенные операции: аппендэктомия, тонзиллэктомия.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ в детстве, неясный олигоартрит
суставов рук без последующих изменений (“в молодости”), в 25 лет острый
вторичный пиелонефрит на фоне обострения мочекаменной болезни,
хронический тонзиллит (проведена тонзиллэктомия).
Сопутствующие заболевания: диагностирован хронический гастрит около 50
лет назад без последующих жалоб, мочекаменная болезнь, 3 года назад
поставлен диагноз сахарного диабета.
Семейный анамнез – не отягощен.
Аллергические реакции и реакции непереносимости лекарственных
препаратов отрицает.
Status praesense:
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реагирует адекватно, интеллект
не снижен, на контакт идет охотно, многословен, к своему состоянию
относится некритично. Телосложение гиперстеническое.
Рост 170 см, вес 80 кг, ИМТ = 27,7 – повышенная масса тела (возможно
вследствие отеков). Диффузный цианоз на конечностях, носогубном
треугольнике, багрово-цианотичная окраска и шелушение кожи нижней
части голеней и ступней. Выраженные отеки на голенях и ступнях. Признаки
деформации пальцев рук по типу “барабанных палочек”, признаки
деформации ногтей на пальцах рук по типу “часовых стекол”. Голос
хриплый. Грудная клетка расширена в нижних отделах, межреберные
промежутки сглажены. Перкуторный звук с коробочным оттенком над всей
поверхностью легких. Голосовое дрожание не изменено. Аускультативно:
ослабленное везикулярное дыхание, при форсированном выдохе
выслушиваются отдельные свистящие хрипы. При задержке дыхания
визуально отмечается пульсация в эпигастральной области. Верхушечный
толчок не определяется. Левая граница сердца перкуторно на 2,5 см кнаружи
левой средне-ключичной линии, верхняя в III межреберье, правая
определяется по правой окологрудинной линии. Верхушечный толчок при
пальпации не определяется. Сердечные тона выслушиваются с трудом,
шумов нет. Размеры печени 15см×8см×6см. Край печени не пальпируется.
Селезенка 10см×8см.
АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС 84/мин. ЧДД 26/мин.
Предварительный диагноз:
ХОБЛ в фазе обострения, хроническое легочное сердце, ХСН
(правожелудочковая) IIА стадии, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая
болезнь II стадии под вопросом, алкогольная болезнь печени под вопросом.
План обследования:
1. Исследование функции внешнего дыхания. Цель: определить тип
нарушения дыхания и степень тяжести ХОБЛ. Тест с вентолином для
определения обратимости бронхиальной обструкции
(дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой).
2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Цель: оценка
легочной ткани, бронхиального и сосудистого рисунка (для
подтверждения диагноза ХОБЛ), размеров различных отделов сердца,
размеров легочной артерии и аорты, расположения диафрагмы
(критерий степени гиперинфляции легочной ткани), исключения
пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота как
причин утяжеления состояния пациента.
3. ЭКГ. Цель: для подтверждения или исключения диагноза ХЛС,
гипертрофии левого желудочка (подтверждение диагноза АГ),
дифференциальной диагностики с ХСН вследствие постинфарктного
кардиосклероза.
4. Эхо-КГ. Цель: определение сократительной способности миокарда,
оценка давления в легочной артерии, размеров камер, толщины стенок
различных отделов сердца, верификация диагноза ХЛС.
5. Общий анализ крови. Цель: для выявления вторичного эритроцитоза,
неспецифических признаков воспаления (выявление признаков
активного гнойного процесса как причины обострения ХОБЛ).
6. Анализ мокроты. Цель: дифференциальный диагноз с бронхиальной
астмой, выявление признаков активного гнойного процесса в
дыхательных путях как причины обострения ХОБЛ.
7. Биохимический анализ крови. Цель: исключить или подтвердить
наличие цитолитического синдрома поражения печени как причины
увеличения размеров печени (АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок),
определить факторы риска ИБС (общий холестерин), степень
компенсации СД (глюкоза).
8. Консультация окулиста, исследование глазного дна. Цель: подтвердить
или исключить наличие характерных для АГ II стадии изменений
сосудов.
Данные дополнительных методов обследования:
Цифровая флюорография от 29.10.10:
Легочные поля эмфизематозны с явлениями пневмосклероза. Корни
расширены, тяжисты, с кальцинатами. Синусы свободные, диафрагма
уплощена. Сердце с увеличенным левым желудочком. Аорта удлинена,
уплотнена.
ФВД от 02.11.10:
Резкое снижение вентиляционной способности легких вследствие
вентиляционный
нарушений
обструктивно-рестриктивного
типа.
Бронхиальная обструкция резко выраженная, генерализованная. Вероятно
снижение эластических свойств легких. ЖЕЛ значительно снижена. ФЖЕЛ
выд. – 37,55% от должной. ОФВ1 выд. – 20,23% от должного. Проба с
вентолином не проводилась.
Заключение: ХОБЛ 3 ст. – крайне-тяжелой степени.
Анализ крови на глюкозу натощак от 03.11.10:
Глюкоза – 12,3 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 28.10.10:
Показатель
Общий белок
Креатинин
Мочевина
Общий билирубин
АЛТ
АСТ
Общий холестерин
Глюкоза
Результат
70,0
92,0
8,3
8,3
21
31
3,9
10,2
Норма
66-87
80-130
2,5-8,3
<20,5
<41
<41
3,0-6,0
3,89-5,83
Единицы измерения
г/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
Ед/л
Ед/л
моль/л
ммоль/л
Заключение: гипергликемия, остальные показатели в пределах нормы.
Общий анализ крови от 28.10.10:
Показатель
Лейкоциты
Эритроциты
Гемоглобин
HCT, Гематокрит
Тромбоциты
MCV
MCH
MCHC
Лимфоциты
Моноциты
Гранулоциты
Результат
7,7
6,02
167 (↑)
0,491
257
82
27,9
341
17,9
7,1
75,0
Норма
4,0-8,8
4,2-6,1
130-160
0,370-0,520
130-400
80-100
27-32
330-370
17-48
4-10
43-76
Заключение: небольшое повышение
показатели в пределах нормы.
уровня
Единицы измерения
109/л
1012/л
г/л
‰
109/л
фл
пг
г/л
%
%
%
гемоглобина,
остальные
Анализ мокроты от 29.10.10:
Цвет – сероватая.
Характер – слизистая.
Консистенция – вязкая.
Эпителий – малое количество.
Лейкоциты – единицы в поле зрения.
Туберкулезные палочки – отрицательно.
Других патологических включений не обнаружено.
Анализ мочи от 28.10.10:
Цвет – соломенно-желтая.
Прозрачность – полная.
Удельный вес – 1014.
Реакция – кислая.
Белок – 0,26 г/л.
Глюкоза – отрицательно.
Плоский эпителий – мало.
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Гиалиновые цилиндры – единицы в поле зрения.
Эритроциты – 0-1 в поле зрения.
Заключение: протеинурия, незначительная лейкоцитурия.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 08.11.10:
Печень: увеличена, правая доля 160 мм (норма до 125 мм), левая доля 70 мм,
(норма до 70 мм), эхогенность повышена, контуры ровные, структура
однородная, очаговых изменений эхогенности нет. Протоки не расширены.
Желчный пузырь не увеличен, не утолщен, содержит конкремент около 18
мм.
Воротная вена, общий желчный проток не расширены.
Поджелудочная железа: эхогенность повышена, контуры неровные,
структура диффузно неоднородная.
Почки нормальных размеров, с ровными контурами, нормальной толщиной
паренхимы и размерами лоханок, без конкрементов.
Заключение: гепатомегалия, конкремент в желчном пузыре, эхокартина
хронического панкреатита.
ЭКГ от 28.10.10 (параметры: 10mm/mV, 25mm/s):
Ритм синусовый, ЧСС 100/мин, интервал P-Q 0,15, интервал QRS 0,07,
вольтаж RIII>RII>RI, зубец Р присутствует в I, II и III отведениях, комплекс
QRS не деформирован, сегмент S-T изоэлектричен, продолжительность
систолы QRST 0,32, экстрасистол не наблюдается.
Заключение: Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо. Блокада
задней ветви ЛНПГ. Гипертрофия правого предсердия и правого желудочка.
Клинический диагноз:
Хроническая обструктивная болезнь легких крайне-тяжелой степени
тяжести, в фазе обострения, хроническое легочное сердце, НК IIА стадии.
Декомпенсированный сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия
под вопросом. Хронический панкреатит под вопросом. Желчно-каменная
болезнь, крупный одиночный конкремент.
Обоснование диагноза:
1.
Диагноз “Хроническая обструктивная болезнь легких” поставлен на
основании: Жалоб пациента на периодически возникающий длительный
влажный кашель, больше утром, с выделением умеренного количества
сероватой, желтоватой или зеленоватой мокроты; одышку и чувство
удушья, периодически возникающие при умеренной физической нагрузке
(подъем по лестнице на один этаж или менее), сопровождающиеся резкой
слабостью,
проходящие после нескольких минут покоя в лежачем
положении. Данных анамнеза – обострение заболевания после
переохлаждения, ОРЗ, сопровождающееся лихорадкой; длительный стаж
курения. Данных объективного обследования – признаки деформации
пальцев рук по типу “барабанных палочек”, признаки деформации ногтей на
пальцах рук по типу “часовых стекол”; признаки эмфиземы легких –
расширенная в нижних отделах грудная клетка, сглаженные межреберные
промежутки, коробочный оттенок перкуторного звука над всей
поверхностью легких, ослабленное везикулярное дыхание при
аускультации; признаки обструкции бронхов – увеличение ЧДД до 26/мин,
отдельные сухие хрипы, выслушиваемые при форсированном выдохе.
Данных инструментальных методов обследования – изменения легких на
флюорограмме
(Легочные
поля
эмфизематозны
с
явлениями
пневмосклероза. Корни расширены, тяжисты, с кальцинатами. Синусы
свободные, диафрагма уплощена), данные ФВД (Резкое снижение
вентиляционной способности легких вследствие вентиляционных
нарушений обструктивно-рестриктивного типа. Бронхиальная обструкция
резко выраженная, генерализованная. Вероятно снижение эластических
свойств легких. ЖЕЛ значительно снижена. ФЖЕЛ выд. – 37,55% от
должной.).
2.
Диагноз “крайне-тяжелая степень ХОБЛ” поставлен на основании
данных ФВД – снижение ФЖЕЛ выд. до 37,55% (<70%) от должной, ОФВ1
выд. до 20,23% от должного (<30%).
3.
Диагноз “хроническое легочное сердце, ХСН IIА стадии” поставлен на
основании: Жалоб пациента на отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру,
уменьшающиеся после ночного сна с приподнятыми нижними
конечностями; периодически возникающее чувство тяжести в правом
подреберье, не связанное с приемом пищи. Данных анамнеза –
присоединение отеков на фоне ранее возникшей ХОБЛ.
Данных
объективного обследования – признаки застоя в большом круге
кровообращения – диффузный цианоз на конечностях, носогубном
треугольнике, багрово-цианотичная окраска и шелушение кожи нижней
части голеней и ступней, выраженные отеки на голенях и ступнях,
увеличение печени до 15см×8см×6см по Курлову, появляющиеся в покое,
что, учитывая отсутствие признаков застоя в левом круге, свидетельствует о
IIA стадии ХСН; признак увеличения правого желудочка – пульсация в
эпигастральной области. Данных ЭКГ – отклонение ЭОС вправо, признаки
гипертрофии правого предсердия и правого желудочка (P-pulmonale,
RIII>RII>RI, депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец T в правых
грудных отведениях). Для окончательного подтверждения диагноза
требуется проведение Эхо-КГ.
4.
Диагноз “Декомпенсированный сахарный диабет 2 типа” поставлен на
основании: данных анамнеза об установлении ранее диагноза сахарного
диабета, не соблюдении пациентом диеты, отсутствии терапии этого
заболевания и данных лабораторного исследования – выявление
гипергликемии 10,2 ммоль/л при случайном исследовании, и гипергликемии
12,3 ммоль/л при определении глюкозы крови натощак. Диагноз
“диабетическая нефропатия” заподозрен на основании выявления
протеинурии 0,26 г/л. Требуется консультация эндокринолога.
5.
Диагноз “Хронический панкреатит” подозревается на основании
жалоб пациента на периодически возникающее чувство тяжести в левом
подреберье, данных анамнеза о злоупотреблении алкоголем, выявлении при
УЗИ органов брюшной полости типичной эхокартины.
6.
Диагноз “Желчно-каменная болезнь, крупный одиночный конкремент”
поставлен на основании данных УЗИ органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз:
1.
Артериальная гипертензия II-III стадии, кризового
течения, осложненный гипертонический криз с симптомами сердечной
недостаточности. Предположение о наличии данного заболевания
выдвигается на основании наличия у пациента факторов риска – возраст
старше 60 лет, мужской пол, длительный стаж курения; данных анамнеза о
повышении АД во время обострения заболевания; выявления при
объективном обследовании расширения границы сердечной тупости влево;
выявления на флюорограмме увеличения левых отделов сердца, уплотнения
аорты; при этом необходимо учитывать возможность патогенетической связи
или коморбидности АГ и ХОБЛ. Против данного диагноза: отсутствие
признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ, что ставит под сомнение
наличие II-III стадий АГ и, таким образом, возможность развития
осложненных гипертонических кризов. Для окончательного исключения
данного диагноза необходимо проведение Эхо-КГ и исследования глазного
дна.
2.
ИБС,
постинфарктный/мелкоочаговый
кардиосклероз, ХСН IIB стадии.
Предположение о наличии данного заболевания выдвигается на основании
наличия у пациента факторов риска (см. выше), данных анамнеза – одышка в
начале заболевания, затем присоединение отеков, что можно
интерпретировать как развитие сначала лево-, а затем и правожелудочковой
недостаточности; выявления на ЭКГ признаков нарушения проводимости –
блокады задней ветви ЛНПГ. Несмотря на отсутствие жалоб пациента на
ангинозные боли, необходимо учитывать возможность безболевой ишемии
миокарда вследствие наличия у пациента нелеченого СД, и, возможно,
диабетической нейропатии. Также возможна коморбидность ХОБЛ и ИБС.
Против данного диагноза: данные анамнеза о дебюте заболевания с
длительного кашля с выделением гнойной мокроты, отсутствие ортопноэ при
одышке, большая длительность заболевания с момента возникновения
одышки, отсутствие данных на ЭКГ за перенесенный инфаркт миокарда,
низкий уровень общего холестерина в крови пациента, отсутствие типичных
для длительной левожелудочковой недостаточности элементов в мокроте.
Для окончательного исключения данного диагноза необходимо проведение
Эхо-КГ.
Принципы лечения ХОБЛ и ХЛС:
Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения:
1. Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его
уменьшение при ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы, как правило,
невозможно.
2. Медикаментозная терапия используется для предупреждения и уменьшения
выраженности симптомов, осложнений, частоты и тяжести обострений,
повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни
больных.
3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темп снижения
бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
4. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они
уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти
средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
5. Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом
течении ХОБЛ – ОФВ1 менее 50% от должного, частые (как правило, более 3 за
последние 3 года или 1–2 обострения за 1 год) обострениями, для лечения
которых используются пероральные стероиды и антибиотики. Эти препараты
назначаются при отсутствии эффекта от правильно подобранной
бронхолитической терапии.
6. Комбинированное лечение ингаляционными глюкокортикоидами и b2–
адреномиметиками
длительного
действия
оказывает
существенный
дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по
сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на
частоту обострений и качество жизни получено у больных ХОБЛ с ОФВ1<50%
от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в виде ингалятора,
содержащего их фиксированные комбинации (формотерол/будесонид,
сальметерол/флутиказон пропионат).
7. Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не
рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
8. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические
тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и
уменьшающие выраженность одышки и утомления.
9. Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с
дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.
Оценка эффективности лечения должна осуществляться с учетом его влияния на
бронхиальную
проходимость,
симптомы
болезни,
физическую
работоспособность и качество жизни больного.
Лечение собственно легочного сердца направлено главным образом на
уменьшение легочной гипертензии, а при развитии декомпенсации включает
коррекцию сердечной недостаточности. Легочная гипертензия уменьшается при
использовании антагонистов кальция – нифедипина в дозе 40–180 мг в сутки
(предпочтительно использование длительно действующих форм препарата),
дилтиазема в дозе 120–360 мг в сутки, а также амлодипина в дозе 10 мг в сутки.
Эффект от терапии антагонистами кальция проявляется обычно через 3–4
недели. Показано, что снижение легочного давления на фоне терапии
антагонистами кальция значительно улучшает прогноз этих больных, однако
только треть пациентов отвечает на терапию антагонистами кальция подобным
образом. Пациенты с тяжелой правожелудочковой недостаточностью обычно
плохо реагируют на терапию антагонистами кальция.
Реабилитация — к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение.
Легочная реабилитация должна назначаться при ХОБЛ средней тяжести,
тяжелого и крайне тяжелого течения. Оптимальны занятия с больными в
небольших (6–8 человек) группах с участием специалистов различного профиля
в течение 6–8 нед.
Рациональное питание, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или
> 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у
больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам
должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием
белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим
действием.
Хирургическое лечение – обсуждаются возможности использования
буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации
легких.
Лечение тяжелых обострений ХОБЛ в отделении неотложной терапии [7–9]
предусматривает следующие ступени: оксигенотерапия, вентиляционная
поддержка, бронхолитики. b2-адреномиметик короткого действия и/или
ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого
объема, два вдоха каждые 2–4 ч или через небулайзер, глюкокортикоиды –
преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. При невозможности
перорального приема — эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней),
обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через
дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения
системными стероидами), антибиотики (по показаниям).
Учитывая высокую вероятность тромбоэмболических осложнений при
сердечной недостаточности и необходимости активной диуретической терапии,
длительном постельном режиме, появлении признаков флеботромбоза показана
профилактическая антикоагулянтная терапия (обычно – подкожное введение
гепарина по 5000 ЕД 2 раза в сутки или низкомолекулярного гепарина 1 раз в
сутки).
План лечения:
1. Режим полупостельный, при улучшении состояния палатный.
2. Диета – стол №10, с уменьшением углеводов до 200 г/сут.
3. Оксигенотерапия – неинвазивная вентиляция легких 15 ч/сут, со скоростью
потока газа 2 л/мин, кислородо-воздушной смеси с 30–40% О2, под
контролем газов крови через каждые 2 часа.
4. Беродуал ингаляционно через небулайзер по 2,5 мл 2 раза в сутки.
5. Амлодипин внутрь по 5мг 2 раза в сутки.
6. Лизиноприл внутрь 10 мг 1 раз в сутки.
7. Верошпирон внутрь по 50 мг 2 раза в сутки.
8. Преднизолон внутрь 30 мг 1раз в сутки в течение 10 дней.
9. N-ацетилцистеин внутрь 600 мг 1 раз в сутки.
10. Гепарин подкожно по 5000 ЕД 2 раза в сутки.
Прогноз.
Прогноз
в
отношении
выздоровления
неблагоприятен.
Болезнь
характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Возможно
достижение лишь частичной ремиссии.
Список литературы:
1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. М.: “Медицина”, 2005 г.
2. Бокарев И.Н. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение.
М.: “Медицинское информационное агенство”, 2009г.
3. Демихова О. В., Дегтярева С. А. Хроническое легочное сердце: применение
ингибиторов АПФ. Лечащий врач, 07.2000 г.
4. Емельянов А. В. Современная терапия хронической обструктивной болезни
легких. Лечащий врач, 08.2004 г.
5. Желнов В.В., Петровская Н.В., Комарова И.С., Дворецкий Л.И. Современные
пролонгированные антагонисты кальция в клинической практике. РМЖ, 02
апреля 2008 г, том 16, № 7.
6. Овчаренко С.И. Обострение хронической обструктивной болезни легких:
алгоритм лечения на амбулаторном этапе. Consilium-medicum, Участковый
терапевт №5 / 2008 .
7. Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В. Пожилой больной хронической обструктивной
болезнью легких и ассоциированная сердечно-сосудистая патология.
Consilium-medicum, Справочник поликлинического врача Том 04/N 9/2006.